CT - Výukový portál 1.LF UK

Zobrazovací metody v ORL
Radiodiagnostická klinika 1.LF UK
FN Na Bulovce, Praha
Zuzana Ryznarová
Základní zobrazovací techniky
•
•
•
•
•
•
Prostý snímek
Kontrastní vyšetření
Ultrasonografie
Výpočetní tomografie
Magnetická rezonance
Intervenční metody
• I. Spánková kost
• II. Paranasální dutiny, obličejový skelet
• III. Dutina ústní a orofarynx, dutina nosní,
nasofarynx
• IV. Slinné žlázy
• V. Larynx
• VI. Krk, štítná žláza a příštítná tělíska
I.
Spánková kost
• prostý snímek
• vždy snímky obou skalních kostí
• hodnotíme pneumatický systém spánkových kostí (tj.
transparence, kontury a tloušťku mezisklípkových sept)
posuzujeme šířku vnitřních zvukovodů, destrukci a
osteolytická ložiska, linie lomu
• prosté snímky mají screeningovou hodnotu, mnohem
podrobnější zobrazení spánkových kostí na CT
PROJEKCE
• Schüllerova projekce (bočná, CP kaudálně 25°)
• Stenversova projekce (poloaxiální, CP kraniálně 10-15°)
• Rossmannova projekce u dětí
I. Spánková kost - anatomie
•
•
Meatus acusticus internus et externus (promítají se do sebe)
Horní kontura spánkové kosti
•
Antrum mastoideum
•
Sklípkový systém
v proc. styloideus
•
Sulcus sigmoideus
•
Hlavička mandibuly
Schüllerova projekce - normální nález
• CT (HRCT)
scany 1-2 mm
rovina
axiální
koronární
topogram
•CT
•posouzení pneumatizace a vzdušnosti sklípkového systému,
zvukovodů, středoušní dutiny – posouzení sluchových kůstek,
kochley
I. Spánková kost – CT anatomie
•
Sinus sphenoidalis
•
Hrot pyramidy
•
Vnitřní zvukovod
•
Zevní zvukovod
•
Kochlea
•
Středoušní dutina
+ sluchové kůstky
•
Sklípkový systém
v proc. mastoideus
Patologie
•
Vývojové anomalie
• atrézie zevního zvukovodů, méně časté jsou anomalie vnitřního ucha
•
Traumatické změny
• příčné a podélné fraktury pyramidy
•
Záněty
• Otitis media acuata a mastoiditis acuta – zastření sklípkového
systému na prostém snímku (zvýšení denzity na CT) způsobeno
zduřením sliznice a výpotkem, později dekalcinace ztenčení stěn
sklípků
• Komplikace: osteomyelitis, meningoencephalitis, intrakraniální
absces, tromboflebitida splavů
• Otitis media chronica a mastoiditis chronica – sklerotizace kostní
tkáně a sklípků se zmenšením prostornosti sklípkového systému
• Komplikace: cholesteatom (dlaždicobuněčný epitel ze zevního
zvukovodu vrůstá do středoušní dutiny perforovaným bubínkem)
•
Nádory
• neurinom (expanze v oblasti vnitnřího zvukovodu)
• chemodektom (hypervaskularizovaný tumor s lokálně destruktivním
růstem)
• karcinom (destruktivní změny na skeletu)
Fraktura squama temporalis vpravo u dítěte
•
Podélná fraktura pyramidy zasahující do středoušní dutiny
a do zedního zvukovodu, prokrvácení středoušní dutiny
•
Lymfom
axiální scany
osteolýza klivu
s tumorozními
hmotami, kompletní
zastření sklípkového
systému
•
Cholesteatom
koronární scany
osteolýza v tegmen
tympani
• MR
•
•
•
zobrazení vnitřních zvukovodů a jimi procházejících nervů včetně
jejich patologií
zobrazení kochley
kostěné části pyramidy nelze na MR hodnotit – mají stejnou intenzitu
signálu jako sklípkový systém
neurinom
II.
Paranasální dutiny, obličejový skelet
• prostý snímek
speciální projekce paranasálních dutin - projekce poloaxiální Watersova
- vzdušné dutiny mají transparenci srovnatelnou s transparencí orbit
Indikace:
zánět (ztluštělá sliznice, hladiny sekretu)
nádor (destrukce skeletu)
trauma
speciální projekce na obličejový skelet
nejčastěji bočný
snímek nosních kůstek
a snímek orbit
Fraktura nosních kůstek
II.
Paranasální dutiny, obličejový skelet - anatomie
Snímek v poloaxiální projekci
•
Sinus frontalis
•
Sinus ethmoidalis
•
Sinus maxillaris
•
Os zygomaticum
Patologie
•
Traumata
• fraktury obličejového skeletu, může být přítomen haemosinus
(hladina krve v dutině), pneumocephalus (fraktury pronikající
paranasálními dutinami intrakraniálně), pneumoorbita (vzduch v
orbitě – nepřímá známka fraktury orbity)
•
Záněty
• sinusitis acuta, chronica (zastření paranazální dutiny zánětlivě
ztluštělou sliznicí, u akutní sinusitidy syté hmogenní zastření nebo
hladina sekretu)
•
Mukózní cysta (v čelistní dutině konvexně ohraničené zastření)
•
Mukokéla (cystická degenerace výstelky s následným uzávěrem vývodu
•
Nádory (zastření dutiny s destrukcí skeletu, nejčastěji karcinom, z benigních
příslušné dutiny)
nádorů osteomy)
Fraktura levé orbity
Sinusitis maxillaris acuta l. sin.
s hladinou sekreru
•
Sinusitis maxillaris acuta bilat.
vlevo: kompletně zastřená levá maxilární dutina, vpravo hladina
sekretu
vpravo: hladiny sekretu v obou maxilárních dutinách
•
-vyšetření v koronární
CT
scany 3mm
nebo v axiální rovině
rovina koronární
-u spirálních multislice
přístrojů je možno
vyšetřovat v jedné
- CT má dnes základní
axiální rovině s
význam v diagnostice dutinových
následnou rekonstrukcí
onemocnění a patologií obličejového skeletu
řezů v ostatních
rovinách
Fraktura spodiny P orbity
Fibrozní dysplazie
Kazuistika
•
Muž 22 let přichází pro bolesti hlavy, v anamnéze úraz v oblasti
paranasálních dutin před rokem
Pansinusitis bilat., ve frontálních dutinách
hladiny sekretu oboustranně,
postraumatické změny pravé maxilární
dutiny, pneumocephalus
CT
•
CT - pansinusitis bilat., epidurální absces na CT mozku vlevo frontálně,
záněltivé změny ve frontálním laloku oboustranně
Rozsáhlé poranění obličejového skeletu,
linie lomu procházelá přes frontální sinus
do přední jámy lební, došlo ke
komunikaci frontální dutina s
intrakraniálním prostorem a následně k
šíření infekce z paranasálních dutin
intrakraniálně
III. Dutina ústní, orofarynx,
dutina nosní, nasofarynx
•
Vyšetřovací metody klinicky těžko dostupná oblast
– CT
(tumorozní expanze, rozsah jejich šíření)
– MR
(měkkotkáňové expanze, rozsah, event. šíření
intrakraniálně)
– UZ
(měkké tkáně spodiny dutiny ústní a přilehlého krku,
potvrzení cystických lézí)
– prostý snímek
(omezená výpovědní hodnota)
Tu kořene jazyka
metastaticky
postižená uzlina
(žlutá šipka)
Patologie
•
Flegmóna
• neohraničená infiltrace šířící se řídkým pojivem mezi jednotlivými
strukturami na krku
•
Absces
• v retrofaryngeálním a parafaryngeálním prostoru
• rozšíření prevertebrálních měkkých tkání na prostém snímku, DG: CT, MR
•
•
Adenoidní vegetace faryngeální tonsily
Benigní nádory
• Lymfangiom (kořen jazyka)
• Hemangiom (dutina ústní, farynx)
• Nasofaryngeální juvenilní angiofibrom (benigní hypervaskularizovaný tumor
v nasofaryngu, většinou chlapci, výskyt mezi 10.-25. Rokem)
• Paragangliom (vycházející z glomus caroticum nebo glomus vagale
hypervaskularizovaný tumor)
•
Maligní nádory
• Karcinom (jazyka, hltanu), lymfomy ( v orofaciální oblasti nejčastěji
postiženy patrové tonsily)
IV.
•
Slinné žlázy
Vyšetřovací techniky
– UZ
(strukturální změny a expanze související se slinnou
žlázou – sialolithiasis, sialoadenitis, tumory)
– sialografie, digitální subtrakní sialografie
(sialoektazie po zánětech,
defekty a amputace vývodů u tumorů, sialografie byla nahrazena
moderními postupy)
– MR sialografie, MR (posouzení rozsahu tumorů )
– prostý snímek
(nemá význam)
Chronická sialoedenitida
příušní žlázy
- nepravidelný průsvit a
rozšíření vývodů
(sialografie)
Patologie
•
Sialodenitidy (akutní i chronické)
normální žláza má na UZ jemně zrnitou hyperechogenní strukturu
Akutní zánět - dochází ke snížení echogenity fokálního či difuzního charakteru,
zvětšení žlázy, v parenchymu gl. parotis často zvětšené lymfatické uzliny
komplikace : absces, flegmona krku, mediastinitida
(v této lokalizaci možná i TBC.rozpadové kaverny, aktinomykoza – nepravidelné
píštěle)
Chronický zánět - dochází k zmenšení žlázy, rozšíření vývodů a vazivově
cystické přestavbě žlázy, možné kalcifikace
Systémová onemocnění – Sjögrenův syndrom
•
DG : UZ, CT, MR
Tumory (pleomorfní adenom, karcinom, lymfom)
nejčastěji v glandula parotis
DG : UZ – hypoechogenní, maligní často neostře ohraničené, nehomogenní
struktury, vždy nutná histologická verifikace tumoru (cílená punkce pod UZ
kontrolou)
CT a MR – rozsah šíření tumoru především do parafaryngeálního prostoru
•
Sialolithiasa většinou solitární konkrement s dilatací vývodu (UZ, CT)
V.
Larynx
•
CT (zobrazení glottis a supraglotické části laryngu 2-3 mm scany)
•
MR (výhodou možnost zobrazení laryngu v koronární rovině)
•
laryngografie – dnes se již prakticky neprovádí
Tumor laryngu
V.
Larynx - anatomie
•
•
•
•
Larynx
Hlasivkové vazy
Chrupavka štítná
Arytenoidní chrupavky
•
•
•
A. carotis communis
V. jugularis interna
A. vertebralis
•
M. sternocleidomastoideus
Patologie
•
•
Kongenitální divertikly
Poranění (hltanu, hrtanu)
• rozšíření prevertebrálního prostoru na prostém snímku, intersticiální
emfysém při perforaci, fraktury chrupavčitého skeletu laryngu
•
Benigní nádory
• zpěvácký uzlík (nodulární zesílení hlasového vazu)
•
Maligní nádory
• karcinom
• karcinoid (semimaligní endoluminálně rostoucí tumor)
VI.
Krk, štítná žláza, příštítná tělíska
• prostý snímek
– snímek krku v bočné projekci
– zobrazení cizího těleso, kalcifikace ve štítné žláze, retrofaryngeální
absces, krční žebro, patologie skeletu
•normální snímek
•metastáza s destrukcí
dentu, dislokace C1-2,
propagace
tumorozních hmot do
nasofaryngu
VI. Krk, štítná žláza, příštítná tělíska
•UZ – diagnostika uzlinových a neuzlinových expanzí na krku, štítné
žlázy, příštítných tělísek, možnost cílené punkce pod UZ kontrolou
•CT, MR - rozsah šíření tumoru, vztah k velkým cévám
Fraktura chrupavky štítné
hematom v okolí
Tumor štítné žlázy dislokující tracheu a velké cévy,
vlevo rekonstrukce v koronární rovině
• Normální sonografie štítné žlázy
Isthmus (štítné žlázy)
Štítná žláza
Trachea
A. carotis communis
V. jugularis interna
Patologie
•
•
Štítná žláza
Difuzní postižení
• struma diffusa (netoxická difuzní struma, tyreotoxikoza -Gravesbasedovova choroba, lymfoidní tyroiditida), struma nodosa (zvětšení
žlázy s uzlovitou přestavbou- adenomatozní degenerativní uzly hyper
i hypoechogenní)
•
Ložiskové postižení
• cysty, posthemoragické pseudocysty, cysticky degenerované uzly,
adenomatozní uzly, adenom, karcinom – hyper, izo i hypoechogenní,
hypoechogenní ložisko ve štítné žláze bývá častěji maligní, pouze
sonograficky nelze karcinom, adenom či adenomatozní uzel rozlišit –
nutná cílená punkce ložiska pod UZ kontrolou
DG : UZ, CT a MR – rozsah šíření tumoru, vztah k velkým cévám a
vaskularizace tumoru
•
•
Příštítná tělíska
adenomy, karcinomy, DG: UZ, CT
Ostatní patologie na krku
•
Uzlinové syndromy
• Virové a bakteriální lymfadenitidy
samostatně nebo provází flegmonozní a abscedující záněty v oblasti
hlavy a krku
• Metastatické postižení uzlin na krku
DG :UZ dle vzhledu uzlin lze do jisté míry odhadnou , zda
jde o zánětlivé či metastatické postižení
•
Neuzlinové expanze
• Mediální a laterální krční cysty
DG: UZ
• Chemodektom
typická lokalizace v karotické bifurkaci, hypervaskularizovaný tumor,
zvyšuje denzitu po k.l. v CT obraze
DG : UZ, CT, event. MR, angiografie