Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář

Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb.
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu
nejméně 20 % objemových nebo více
1c. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině uvedené na trh v České republice, která byla vyrobena mimo území
České republiky
Provozovatel potravinářského podniku
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
Stock Plzeň-Božkov s.r.o.
IČO:
27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) :
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec:
Plzeň
Ulice/č.p.:
Palírenská 641/2
PSČ:
32600
Tel.:
378081111
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
likér
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
Sídlo (u právnických osob):
Garrone Bitter
Velikost spotřebitelského balení
% alkoholu
1
21
09/01/2012 - 28/08/2012
3168
Země původu lihoviny: Itálie
665,3
Dodavatel: Romanian Drink Service S.r.l., Ilfov, Rumunsko
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku:
Jméno a příjmení:
Ing. Václav Šitner
Datum:
27.IX.12
E-mail:
[email protected]
Otisk razítka:
Tel:
378 081 278
Mobil:
602 102 727
Podpis:
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku
Provozovatel potravinářského podniku
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
viz níže
IČO:
viz níže
Místo podnikání (u fyzických osob):
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
viz níže
viz níže
viz níže
Tel.:
viz níže
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže:
Garrone Bitter
likér
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
Sídlo (u právnických osob):
Velikost spotřebitelského balení
% alkoholu
1
21
09/01/2012 - 28/08/2012
168
35,3
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku:
Jméno a příjmení:
E-mail:
Datum:
Otisk razítka:
Tel:
Mobil:
Podpis:
Provozovatel potravinářského
podniku
IČO
Obec, Ulice, PSČ
Zodpovědná
osoba
E-mail
Telefon
Jona Doksy, s.r.o.
27298035
Lesní 776, Doksy, 472 01
Jan Jonák
[email protected]
724057360
Nápoje U Lukáše, s.r.o.
25493523
J.Š. Baara 786, Děčín,405 02
Jiří Sedláček
[email protected]
602470324
Heineken
45148066
U Pivovaru 1, 270 53 Krušovice
Vilém Barák
AGROHOBBY s.r.o.
25609840
Šafaříkova 2650, 276 01 , Mělník Petr Proksch
BENECENTRUM s.r.o.
25649361
BOXSERVIS s.r.o.
26497930
Vodičkova 26, Praha 1, 110 00
Nezamyslova 1370, Kladno
27201
CREDUM spol. s r.o.
315721855
Ovocný trh 572/11, Praha 1
FANY Gastroservis s.r.o.
27086437
Jiří Voříšek
41485106
Miloš Jedlička
61225045
PILIS velkoobchod nápoji s.r.o.
26366011
RATIO SPOL. S R.O.
41692993
ROJAL spol. s r.o.
16361296
S.M.V. s.r.o.
25010964
TEKO, spol. s r.o.
18055591
TRON, spol. s r.o.
42340730
[email protected] 721519931
[email protected]
731427368
Lukáš Ježek
[email protected]
608323845
Aleš Hučík
[email protected]
731481732
Karel Fučík
Pavel
Průmyslová 536, Vestec, 252 42 Faiereisl
[email protected]
731155039
[email protected]
603508810
[email protected]
777337866
Husova 7, Poděbrady, 290 01
Na Úvoze 1789, Hradec Králové,
500 08
Závodu Míru 175/58, Karlovy
Vary,360 17
Jiří Voříšek
Miloš
Jedlička
Roman Pilous
[email protected]
Daniel
Jungmannova 8, Praha 1 ,110 00 Rajchrt
[email protected]
Jaroslav
Stolařská 2338, Uherský brod
Habarta
688 01
[email protected]
Československé armády
1221/30,Lysá nad Labem,289 22 Martin Janiš
[email protected]
Petr
Čapkova 13, Český Těšín, 737 01 Tesarczyk
Mirsad
Nábřežní 388/10, Teplice, 415
Avdibegovič
[email protected]
01
777250540
603331111
777724402
736540570
603444087