Sekundární farmakologická prevence recidivy

Sekundární farmakologická
prevence recidivy nekardioembolických CMP/TIA
Z.Kalita
Spolek lékařů Uherské Hradiště, Vsetín, Kroměříž a Zlín 16.12.2010
Proč farmakologická prevence?
• Riziko recidivy po CMP/TIA 5‐15%/ rok
• 30% ischemických CMP za rok jsou recidivy
• Zahájení farmakologické sekundární
prevence po TIA do 24 h. sníží riziko o 80% (studie EXPRESS)
asymptomatické onemocnění karotid
3,8%
1,4%
TIA
2,2%
3,7%
malý iktus
3,1%
velký iktus
symptomatická karotická stenóza nad 70%
0,0%
vaskulární smrt
iktus
6,0%
3,9%
9,0%
2,1%
5,0%
15,4%
10,0% 15,0% 20,0%
roční riziko (%)
Důsledná kontrola rizikových faktorů iktu
Léčbou ovlivnitelné primární
rizikové faktory • HYPERTENZE
• DIABETES MELLITUS
• DYSLIPIDEMIE
Úprava životního stylu
• KOUŘENÍ
• ALKOHOL
• OBEZITA
• FYZICKÁ AKTIVITA
Farmakologická sekundární prevence
• U nekardioembolických CMP:
‐ protidestičkové léky (antiagregancia)
‐ případně + CEA • U kardioembolických CMP
‐ antikoagulancia
PROTIDESTIČKOVÁ LÉČBA
• Obecně: ↓RRR o 28% pro nefatální a
o 16% pro fatální ikty
ƒ Možnosti:
¾Aspirin
¾Dipyridamol+ASA (Aggrenox®)
¾Ticlopidin
¾Clopidogrel
Hlavní charakteristiky protidestičkových léků I.
• ASA:
¾Účinnější u manifestní aterosklerózy, Î CRP
¾Nejvíce výskyt nefatálních příhod
¾RRR 13 – 25%
Hlavní charakteristiky protidestičkových léků II.
• Kombinace ASA +dipyridamolu(Aggrenox)
¾ nejúčinnější (37%) :ESPS 2, ESPRIT
PRoFESS – The prevention regimen for effectively avoiding second strokes
• Selhání matematické logiky, že kombinace ASA+ER‐DP ↓ o 14% RRR proti clopidogrelu
• Účinnost ASA, ASA+ER‐DP a clopidogrelu je prakticky shodná.
• Prokázala mírně lepší účinnost clopidogrelu i ASA+ER‐DP než ASA
Hlavní charakteristiky protidestičkových léků III.
• Clopidogrel (Plavix®,Tombex®aj.):
¾ účinnější než ASA (studie CAPRI,MATCH, CHARISMA): ↑8,7%
Kombinace s ASA nevhodná
Indikace: nesnášenlivost ASA
(dipyridamolu), u vysoce rizikových
pacientů, s kardiální komorbiditou (IM,
nestabilní AP), s periferním okluzivním
onemocněním.
Současné České doporučení a doporučení ESO 2009
• Kombinace ASA a clopidogrelu není
doporučena (studie MATCH, CHARISMA)
• Je doporučena antiagregační léčba clopidogrel, případně ASA+ER‐DP, alternativou je samotná ASA
• Antikoagulancia nejsou u nekardioembolického iktu indikována
Jiná antitrombotika
• TRIFLUSAL
• CILOSTAZOL
Perspektivy antiagregancií I
¾ Cangrelor
¾ AZD6140
Třetí generace thienopyridinů
¾ Prasugrel (dávka 10mg/d, účinek 72 h, ireverzibilní
blokátor receptoru P2Y12, spolehlivější účinek, jeho konverze je méně ovlivnitelná interakcemi a polymorfismy CYP, RRR ↓ o 19% proti klopidogrelu (ARR o 2,2%) Î riziko krvácení
Cangrelor • Non‐thienopyridinový blokátor (nepotřebuje konverzi)
• Reverzibilní
• Rychle působící (minuty)
• Inhibuje oba základní typy ADP receptorů
AZD6140‐ticagrelor
• Ze skupiny cyklopentyl‐triazolo‐pyrimidinů
• Per os
• Reverzibilní antagonista P2Y12
• Studie PLATO • Výhody:
Î účinnost než clopidogrel
reverzibilní efekt
PRASUGREL
• Thienopyriridinový derivát
• Proléčivo, není inaktivován esterázami
• Polymorfismus CYP jen zpomalí
biotransformaci = spolehlivější
protidestičkový účinek
• Rychlý nástup účinku
• První indikace: koronární angioplastika
Perspektiva antiagregancií II.
• Blokáda tromboxanových receptorů
(terutroban), PERFORM • antagonisté destičkových trombinových receptorů (typ PAR‐1), TRA 20P ‐TIMI 50
TERUTROBAN (S 18886)
•
•
•
•
Antagonista receptorů TXA2 a PGG2‐PGH2
Protisklerotické účinky
Protivazokonstrikční
V dávce 30 mg účinnější než ASA 100 mg
• Studie PERFORM
Antagonista trombinových receptorů
SCH 530348
• Inhibitor PAR‐1
• Studie TRA 20P‐TIMI 50
Vývojový diagram 1: Schéma návrhu organizace a diferencované péče CMP
RZP
Příznaky iktu
Neurochirurgie,
Radiointervenční
oddělení
Subarachnoideální
hemoragie
Nemocnice s Iktovou jednotkou
CT
Hemoragický
iktus
?
Iktová
jednotka
Ischemický
iktus
Do 3 hod
Nad 3 hod
Trombolýza
Jiná antitrombotická
léčba
Praktický lékař
Dlouhodobá sekundární prevence:
¾ Antiagregační
¾ Antikoagulační
¾ Chirurgická a endovaskulární
¾ Léčba rizikových faktorů
(hypertenze, lipidy, DM, kouření)
Rehabilitace