odborná studie

ODBORNÁ STUDIE
- Koncentrace peroxihydrátu močoviny zřejmě nemá vliv na účinnost bělení.
- Zuby bělené in vitro nejsou více náchylné k erozi kyselinami.
- Zuby bělené in vitro nejsou více náchylné ke vzniku zubního kazu.
- Tyto výsledky jsou povzbudivé, jak pro poskytovatele, tak pro příjemce služeb v oblasti bělení zubů.
Vliv bělení na citlivost skloviny vůči erozi
kyselinami a demineralizaci
I. A. Pretty,1 W. M. Edgar2 a S. M. Higham3
Úvod. Účelem této studie in vitro bylo určit, zda sklovina, která byla podrobena bělení pomocí
gelu peroxihydrátu močoviny (CPG), vykazuje vyšší riziko eroze kyselinami nebo
demineralizace (vznik zubního kazu) v porovnání se sklovinou, která bělena nebyla.
Metoda: Byly použity lidské řezáky. Vzorky byly náhodně rozděleny do jedné ze 4 skupin, které
byly běleny následujícími přípravky: a) 10% CPG, b) 16% CPG, c) 22% CPG a d) 10% CPG s
xylitolem, fluoridem a draslíkem. Každý vzorek byl zvlhčen slinami a příslušným přípravkem na
dobu 2 hodin, přičemž celková expozice činila 40 hodin. Aby bylo zajištěno, že bělení skutečně
proběhlo, byly sledovány odstíny zubů s použitím zařízení k určování barvy zubů (Shade-Eye).
Po provedeném bělení byla jedna polovina vzorku vystavena erozivnímu působení a druhá
polovina působení demineralizačního systému, přičemž polovina každého vzorku byla ponechána
pro kontrolu bez bělení. Vzorky byly postupně vyhodnocovány pomocí kvantitativní světlem
indukované fluorescence (QLF) a v závěru studie také pomocí transverzní mikroradiografie
(TMR)
Výsledky: Eroze byla zjištěna na všech vzorcích (∆Q 126±23,4), jak na bělených tak na
nebělených plochách. Statisticky nebyl žádný rozdíl mezi bělenými a nebělenými plochami, a to
ani v rámci skupin bělených stejným postupem ani mezi nimi. Na všech vzorcích byly nalezeny
poškození podobné zubnímu kazu; metoda TMR odhalila podpovrchová poškození na všech
zubech a údaje z QLF tato zjištění podpořily (∆Q 89±18,9). Na základě statistické analýzy nebyly
zjištěny žádné rozdíly mezi bělenými a nebělenými plochami, ani mezi různými koncentracemi
bělících roztoků.
Závěr. Tyto výsledky naznačují, že bělení zubů peroxihydrátem močoviny (s využitím komerčně
dostupných koncentrací) nezvyšuje citlivost skloviny vůči erozi kyselinami a zubnímu kazu.
1*Přednášející v oboru rekonstrukční stomatologie, University of Manchester,
2Emeritní profesor stomatologie, University of Liverpool, katedra klinického zubního lékařství,
3Profesor orální biologie, University of Liverpool, katedra klinického zubního lékařství
*Korespondenční adresa: I. A. Pretty, Unit of Prosthodontics, Department of Restorative
Dentistry, Turner Dental School, The University of Manchester, Higher Cambridge Street,
Manchester M15 6FH
Email: [email protected]
Recenzovaná přednáška
doi: 10.1038/sj.bdj.4812126
© British Dental Journal 2005; 198: 285–290
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
ÚVOD
S poklesem výskytu zubních kazů u populace v západních zemích stoupl zájem o poskytování
služeb v oblasti estetické stomatologie. Jednou z často požadovaných procedur, které provádějí
nespecializovaní zubní lékaři, je bělení zubů, ke kterému se obvykle používají gely peroxidu
vodíku.1 Zatímco ve Velké Británii probíhá debata o zákonnosti tohoto postupu, zběžný pohled
do odborného a obecného tisku ukazuje, že nabídka těchto služeb je široká a velmi využívaná.
Obecně je přijímána představa, že proces bělení živých zubů probíhá ve dvou hlavních stupních;
v prvním stupni se odstraní vnější skvrny způsobené například čajem, kávou a tabákem, zatímco
ve druhém se redukují vnitřní skvrny uvnitř dentinu.2
Výzkum v této oblasti se soustřeďuje především na účinnost různých roztoků peroxidu vodíku,
např. ve formě peroxihydrátu močoviny, gelů, na vlivy koncentrace a působení takových systémů
na různé rekonstrukční materiály.1,3-5
Řada studií se zabývala vlivem bělení zubů na mikrotvrdost skloviny a vstřebávání fluoridů a
ukázalo se, že přes určité rozdíly v číselných údajích mezi bělenými a nebělenými vzorky
neexistuje žádný statistický rozdíl.6-8
Studie pomocí SEM ukázaly, že bělení zubů způsobuje přehnané periferie skloviny obsahující
prizmata (hranolky) a určitou ztrátu jádra hranolků (která byla popsána jako mírná až střední).9
Jen málo studií se zabývalo dopadem bělení zubů na citlivost skloviny k zubnímu kazu nebo k
erozi, přičemž se většinou soustředily na specifické značkové výrobky, ke kterým byla přidávána
činidla působící proti zubnímu kazu.9
Účelem této studie bylo zjistit vliv různých koncentrací gelu peroxihydrátu močoviny na citlivost
skloviny vůči erozi a demineralizaci a zjistit vliv přídavku xylitolu, fluoridu a draslíku k tomuto
gelu a jeho bělící účinky. Studie se zaměřila na maximálně autentický postup odpovídající situaci
in vivo.
METODY A MATERIÁLY
Celkem bylo vybráno 24 lidských řezáků na základě minimálního výskytu kazu, eroze,
rekonstrukce, prasklin a dalších anomálií v zubní sklovině.
Každý zub byl jemně obroušen pemzou a vyleštěn vlhkým a následně suchým brusným papírem.
Odstín zubu byl určen pomocí kolorimetru Shade-Eye (od japonské firmy Shofu) a byl
zaznamenán jeho Vita odstín. Následně byl na povrch zubu nanesen průsvitný, nefluorescenční
lak odolný proti kyselině (MaxFactor, Procter & Gamble, Velká Británie), a to buď na to
polovinu gingivální nebo incisální. Aplikace byla provedena náhodně tak, aby v každé skupině
šesti zubů mělo 50% pokrytu lakem gingivální polovinu.
Zuby byly uspořádány do skupin po šesti a byly následně náhodně rozděleny do jedné
z následujících skupin podle bělícího činidla:
A
10% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH)
B
16% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH)
C
22% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH)
D
10% gel peroxihydrátu močoviny s Xylitolem, fluoridem a draslíkem (Biocosmetics
Laboratories, Španělsko)
Pro každou skupinu ošetření byl gel nanesen na příslušnou plochu zubu zvlhčenou slinami, a to
na dobu 2 hodin, a následně pečlivě odstraněn opláchnutím vodou. Gel byl nanesen po celé ploše
zubu v rovnoměrné vrstvě asi 5 mm. Zvlhčení slinami je nutné proto, aby se zajistila aktivace
gelu a aby se umožnila rekonverze peroxihydrátu močoviny na peroxid vodíku. Sliny k tomuto
účelu byly získány od jedné osoby po žvýkání bloku parafinového vosku a do okamžiku použití
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
byly ponechány zmrazené. Každý zub byl potom upevněn do zařízení na automatické čištění
zubů a jemně vyčištěn (na hlavu kartáčku působila síla 105 g) po dobu dvou minut (kartáček
Aquafresh, SmithKline Beecham, Velká Británie). Potom byly zuby vyjmuty, byla provedena
kontrola poškození laku, pomocí přístroje Shade-Eye byl stanoven Vita odstín a proces se
opakoval. Celková doba expozice bělícímu činidlu byla 40 hodin ve 20 cyklech. Hodnoty odstínů
Vita byly pro účely této studie uspořádány v následujícím pořadí, přičemž každé tabulce byla
přidělena číselná hodnota od 1 do 16.
B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3.5, B4, C3, A4, C4
Byly rovněž vyhodnoceny hodnoty pH jednotlivých bělících produktů pomocí kalibrovaného
(pufr, pH 4) digitálního pH metru (Orion Instruments, Velká Británie). Po ukončení bělícího
cyklu byl lak na nehty odstraněn pomocí acetonu a zuby byly jemně očištěny pemzou. Zuby byly
následně ve středu rozříznuty na mesiální a distální poloviny. Každý z těchto nových vzorků byl
opatřen kódem tak, aby tyto dvojice bylo možné později porovnat. Opět byl nanesen lak a na
povrchu bylo vždy ponecháno malé „okénko“ vybělené a nevybělené skloviny. Na bukání povrch
byla provedena malá značka, která označovala hranici mezi dvěma povrchy.
Jedna polovina zubu byla použita ke studii eroze a druhá ke studii demineralizace, přičemž
přidělení vzorků k testům bylo náhodné tak, aby se zajistilo, že v každé skupině bude stejný počet
mesiálních a distálních půlek (stratifikovaná randomizace). Na obrázku 1 jsou metody bělení, na
obrázku 2 je příklad výstupu z kolorimetru ShadeEye. Na obrázku 3 je příklad preparace zubu
před testem eroze a demineralizace.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Obrázek 1 Materiály a metody použité v rámci studie při bělení
a. Automatický zubní kartáček
b. Vzorek zubu v zařízení na
čištění
d. Kolorimetr Shade-eye
e. Neznačkové bělící gely
f. Výrobek Biocosmetics
peroxihydrátu močoviny, které Laboratories s přídavkem
mají k dispozici dentisté ve
xylitolu, draslíku a fluoridu
Velké Británii
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
c. Příklad vzorku v průběhu
bělení, v tomto případě
incisální polovina
Tyto výsledky byly získány z jednoho zubu, který byl vybělen pomocí gelu 22% peroxihydrátu
močoviny. Zub měl původně odstín A3, hodnota 9 a po bělení A1, hodnota 2, což znamená
změnu o 7 odstínů.
Obrázek 2 Příklad výstupu ze systému Shade-Eye. Jedná se o kolorimetr s integrálním paprskem,
který je možné používat k určení Vita odstínů, a to jak u přírodních tak u porcelánových zubů.
a. Vzorek celého zubu podrobený bělení
b. Zub rozříznutý na polovinu, oblast v rámečku ukazuje exponovanou sklovinu a značka na
pravé straně označuje rozhraní mezi bělenou nebělenou sklovinou.
Obrázek 3 Příklad preparace před demineralizací a erozí.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Zkouška eroze
Zuby byly ponořeny do kyseliny citrónové (0,1%) za mírného míchání (pH 2,74) při 37oC. Zuby
byly následně z lázně vyjímány v hodinových intervalech, osušeny na vzduchu a byly provedeny
QLF snímky za podmínek ASA Třída I v podmínkách temné komory a následně vráceny zpět do
roztoku. Vzorky byly erozivnímu působení vystaveny celkem 14 hodin. Všechny QLF snímky
byly analyzovány anonymně s využitím předem stanovených pravidel. Získané údaje byly ∆F (%
fluorescenční ztráta na korodovaném povrchu v porovnání se zdravou sklovinou) a ∆Q (F x
plocha poškození v mm2). Jednotlivé hodnoty byly zadány do SPSS, a to jak pro bělené tak pro
nebělené plochy.
Po ukončení studie eroze byl každý jednotlivý zub rozříznut nejprve podél značky mezi bělenou a
nebělenou sklovinou. Následně byly z každé části odříznuty dvě destičky ze skloviny (asi 250
µm) pomocí vodou chlazené diamantové pily (Well, Walter Ebner, Švýcarsko) takže vznikly čtyři
kusy řezů na každý erodovaný vzorek. Tyto řezy byly instalovány do speciální bronzové
podložky s lakem a vyleštěny pomocí diamantového kotouče tak, aby vznikly planparalelní
vzorky o tloušťce 100 µm. Tyto tenké řezy byly následně umístěny do držáku
mikroradiografického zařízení pomocí hliníkového stupňového klínku (25 µm stupně). Byly
použity desky Kodak s vysokým rozlišením (typ 1A) a expozice po dobu 15 minut s využitím
zdroje rtg. záření Cu(Kα) (Philips B.V., Holandsko) při 25 kV a 10 mA v ohniskové vzdálenosti
vzorku 30 cm.
Desky byly vyvinuty pomocí značkových materiálů Kodak podle pokynů výrobce.
Vzniklé mikroradiografy byly analyzovány pomocí mikroskopu Leica DMRB (Leica, Německo),
kde byl vzniklý obrázek zachycen pomocí CCD videokamery (Sony, Japonsko) připojené k PC.
TMRW v.1.22 (Inspektor Research Systems BV, Holandsko) byl použit k určení celkové ztráty
minerálů (vol%µm), hloubky (µm) a šířky (µm) poškození, pomocí dvoustupňové analýzy (∆Z).
Hodnoty ∆Z pro bělené a nebělené vzorky byly zaznamenány a zadány do SPSS.
Zkouška demineralizace
Zuby byly ponořeny do mírně míchaného demineralizačního roztoku (2,2 mM KH2PO4, 50 mM
kyselina octová, 2,2 mM 1 M CaCl2, 0,5 ppm fluoridu při pH 4,5) při 37oC. Zuby byly z roztoku
vyjímány ve 24 hodinových intervalech, ponechány oschnout na vzduchu a poté byly provedeny
QLF snímky podle výše uvedeného postupu. Po celkem 10 dnech demineralizace byly jednotlivé
zuby nařezány stejně jako v případě zkoušek eroze a podrobeny příčné mikroradiografii (TMR)
pomocí standardního systému analýzy. Hodnoty ∆Z pro bělené a nebělené vzorky byly
zaznamenány a zadány do SPSS.
Statistické vyhodnocení
Po dokončení všech postupů byla provedena analýza rozdílů mezi bělenými a nebělenými vzorky
a také mezi různými postupy bělení. Ke zjištění rozdílů mezi výsledky získanými v časových
intervalech v průběhu studie byla rovněž použita ANOVA a údaje o odstínu Vita z kolorimetru
Shade-Eye. Statistické rozdíly byly dále zkoumány pomocí zkoušky následných t-testů a hodnota
α byla nastavena na 95%.
VÝSLEDKY
Výsledky z analýz pH jednotlivých bělících produktů jsou uvedeny v tabulce 1. Jedna z námitek
vznášených proti předcházejícím studiím bělení zněla, že nebyly prezentovány důkazy o tom, že
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
k vybělení skutečně došlo. Obrázek 4 znázorňuje údaje získané z přístroje Shade-Eye po 20 a 40
hodinách expozice bělícímu přípravku.
Tabulka 1 Výsledky měření pH jednotlivých bělících produktů (3 měření na vzorek)
Vzorek
% peroxidu vodíku
pH
Standardní odchylka
10% peroxihydrát močoviny
3,651
6,52 0,12
16% peroxihydrát močoviny
5.842
6,51 0,21
22% peroxihydrát močoviny
8,033
6,50 0,11
10% peroxihydrát močoviny s xylitolem, 3,651
6,97 0,32
Obrázek 4 Výsledky z hodnocení bělení pomocí Shade-Eye
40 hodin
20 hodin
Osa y: Změna odstínu Vita
Osa x: Mechanismus bělení
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Údaje z erozních zkoušek
Pomocí QLF byla zjištěna eroze na všech analyzovaných vzorcích se střední hodnotou ∆F =
12,15 (∆1,03) a ∆Q = 153,2 (∆23,2) po 14 hodinách expozice na bělené sklovině a ∆F = 11,7
(∆1,4) a ∆Q = 183,2 (∆19,4) na nebělených vzorcích. Zařízení zjišťovalo erozi na všech vzorcích
po 2 hodinách expozice a sledovalo její nárůst v čase. Obrázek 5 znázorňuje údaje získané na
erodovaných vzorcích. Ve skupině bělené 16% CPG, byly dvě destičky skloviny zničeny při
procesu broušení a další tři byly zničeny ze skupiny bělené 10% CPG s přídavkem xylitolu.
Střední hodnota ztráty minerálů (Obj.%µm, ∆Z) v případě bělených vzorků byla 5,452.75
(∆297,3) a v případě nebělených vzorků 5,366 (∆467.2) Statistická analýza jak uvnitř skupin tak
mezi nimi neukázala žádné významné rozdíly ani v údajích QLF v průběhu celého časového
intervalu ani v údajích TMR při dokončení studie.
Údaje z demineralizace
Pomocí metody QLF byla zjištěna demineralizace na všech analyzovaných vzorcích se střední
hodnotou ∆F = 12,09 (∆2,4) a ∆Q = 78,3 (∆33,4) po 10 dnech demineralizace na bělené sklovině
a ∆F = 11,8 (∆2,5) a ∆Q = 112,4 (∆28,6) na nebělených vzorcích.
Metodou QLF byla zjišťována demineralizace na všech vzorcích po 6 dnech expozice a byl
sledován její nárůst v čase. U mineralizace byl zjištěn v čase lineární nárůst. U TMR bylo
zjištěno ∆Z = 3,823 (∆285,2) pro bělené a ∆Z = 3,923 (∆504.7) pro nebělené plochy. Statistická
analýza jak uvnitř skupin tak mezi nimi neukázala žádné významné rozdíly ani při použití údajů z
QLF (v libovolném časovém bodě) ani z TMR (v jediném bodě sběru dat). Viz obrázek 6. TMR
zobrazení prokázalo přítomnost počínajících podpovrchových poškození na všech zubech.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Bělené
Nebělené
Osa y: Ztráta minerálů
Osa x: Mechanismus bělení
Obrázek 5 Údaje z QLF (a) a TMR (b) z testu eroze
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Obrázek 6 Údaje z QLF (a) a TMR (b) z testu demineralizace
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
DISKUSE
Účinnost bělení
Kritika na adresu předchozích studií, které se zabývaly bělením zubů, se týkala nedostatečných
údajů o tom, že k vybělení skutečně došlo, a to na základě měření změny barvy.3 Bez těchto
údajů je obtížné podložit jakékoli závěry ohledně vlivů bělení zubů, ať už negativních nebo
pozitivních, protože není jisté, že k vybělení vůbec došlo. V poslední době byly vytvořeny
postupy, které zjišťují míru vybělení zubů a jejich barvu pomocí kolorimetrů, spektrofotometrů a
QLF. Změny barvy je potom možné jednoznačně určit pomocí běžně používaných hodnot Vita,10
nebo, ještě lépe, pomocí mezinárodního standardu Commission Internationale de l’Eclairage pro
barevné intervaly (CIELAB), kde se popisují hodnoty L* a* b* a jejich rozdíly ∆E.11
V rámci této studie bylo zjištěno, že každý z gelů peroxihydrátu močoviny (peroxihydrát
močoviny obsahuje přibližně 34% peroxidu vodíku) způsobuje bělení zubů a že se po celkem 40
hodinách expozice mezi jednotlivými gely neprojevily významné rozdíly, tzn., že jeden gel není
účinnější než ostatní. Přídavek xylitolu, fluoridu a draslíku ve speciálním přípravku bělící
schopnost nesnížil. Matis a spolupracovníci12 popsali experiment, při kterém byly jednotlivým
osobám poskytnuty gely s různou koncentrací peroxihydrátu močoviny (10, 15 a 20%) pro
domácí bělení zubů narušených tetracyklinem. Studie poskytla výsledky podobné této práci,
přičemž bělícího účinku bylo dosaženo rychleji u vyšších koncentrací, ale konečný výsledek byl
u jednotlivých gelů podobný. V případě gelů s nižší koncentrací osoby uváděli menší výskyt
vedlejších účinků a z toho vyplynulo jejich doporučení používat gel s 10% peroxihydrátu
močoviny.12
K jinému výsledku dospěli Gerlach et al13 , kteří srovnávali bělící proužek s obsahem 6%
peroxidu vodíku a ústní nosič obsahující 5% peroxihydrát močoviny (asi 2% peroxidu vodíku).
Zjistili, že oba systémy aplikace, pokud je posuzujeme pomocí L*a*b*, dosáhly významných
změn v odstínu, ale že 6% peroxid vodíku byl statisticky lepší než 5% peroxihydrát močoviny.
Nicméně systémy použité v této studii jsou značně odlišné, tj. celulózový proužek v porovnání
s ústním nosičem vyrobeným na míru, a proto může být odlišnost způsobena spíše způsobem
aplikace než jinou koncentrací.13 Další studie provedené s bělícími proužky však ukázaly, že
pokud se koncentrace peroxidu vodíku zvýší z 5.3% na 6.5%, lze pozorovat významné zvýšení
bělícího účinku.14 Výzkumníci firmy Procter & Gamble zkoumali také to, jaký má na účinnost
bělení vliv čištění zubů a zjistili významné zlepšení v případě, že zuby byly před aplikací bělícího
proužku vyčištěny.14
Prezentovaná studie použila „objemovou“ aplikaci, tzn., že gel byl nanesen na povrch zubu
v určitém objemu a nedošlo k jeho následnému zředění nebo degradaci v důsledku faktorů
v prostředí dutiny ústní.
Studie prokázaly, že i při použití dobře padnoucích, na zakázku vyrobených ústních nosičů může
dojít k redukci činidla o 54% v průběhu dvou hodin.15-17 Je pravděpodobné, že bělící
mechanismus použitý v případě této studie představuje extenzivní bělení, při kterém je
pravděpodobně dosaženo optimálních výsledků pro každý jednotlivý zub, bez ohledu na
přípravek.
Můžeme tedy usuzovat, že při krátkodobém použití budou mít vyšší koncentrace aktivního
bělícího činidla rychlejší účinek na barevnou změnu, ale při dlouhodobé aplikaci není tento rozdíl
významný.
Protože existují přesvědčivé důkazy o tom, že vysoké koncentrace buď peroxidu vodíku nebo
peroxihydrátu močoviny mohou mít negativní účinky, jako je podráždění dásní nebo citlivost
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
zubů, je zřejmě vhodné předepisovat spíše nižší koncentrace bělících činidel k aplikaci na delší
dobu.18
Přídavek dalších složek ke speciálnímu přípravku, který byl použit v této studii, konkrétně
xylitolu a fluoridu (za účelem protikazivého účinku) a draslíku (ke snížení citlivosti), zřejmě
nemá žádný negativní dopad na účinnost bělení. Přestože se tato studie nezabývala účinností
těchto složek v kombinaci s gelem peroxihydrátu močoviny, údaje naznačují, že přídavek těchto
látek nemá žádný vliv na schopnost výrobku měnit barevný odstín zubu.
Eroze
Výsledky naznačují, že po extenzivním bělení pomocí gelů peroxihydrátu močoviny in vitro
neexistuje žádné zvýšení rizika rozpouštění skloviny kyselinou citrónovou, tj. neexistuje zvýšená
citlivost vůči erozi. Tento závěr je v souladu s předchozími pracemi, přestože se v důležitých
ohledech od této studie významně lišily. Shannon et al19 popsali experiment, při kterém byly
destičky skloviny vystaveny působení tří různých roztoků 10% peroxihydrátu močoviny (CP), to
na delší dobu (15 hodin denně, po dobu 2 nebo 4 týdnů) a poté byla změřena jejich mikrotvrdost.
Bylo zjištěno, že mikrotvrdost změřená na destičkách a kontrolních vzorcích skloviny bělené CP
se nelišila. Lopes et al8 použili CP v koncentraci 10% a peroxid vodíku (HP) v koncentraci 3% a
při pokusech na lidské sklovině zjistili, že bělení CP nemá na mikrotvrdost vliv, ale že gel HP
způsobil významný pokles povrchové tvrdosti. V žádném z uvedených případů nebyl ovšem
podán důkaz o tom, že k vybělení skutečně došlo.
Mikrotvrdost měřil také Burgmaier6, který studoval vliv 10% CP na sklovinu hovězího skotu.
Opět nebyl zjištěn žádný rozdíl v mikrotvrdosti u bělených a nebělených vzorků, a to ani po
ponoření do 1% kyseliny citrónové. Po ponoření všech vzorků do 1% kyseliny citrónové však
byly zjištěny významné rozdíly. Opět ani zde nebyl podán žádný důkaz o tom, že došlo k bělení
nebo aktivaci CP. Podobné výsledky uvádí Potocnik a spolupracovníci20, který opět použil 10%
CP. Jedna studie provedená výzkumníky firmy Procter and Gamble použila kolorimetr k tomu,
aby prokázala bělící účinky a následně byla provedena měření tvrdosti.21 Bylo zjištěno, že použití
10% a 20% CP, nebo 5.3% a 6.5% HP nezpůsobilo žádný detekovatelný pokles v hodnotách
změřené mikrotvrdosti. Opět, ani tato studie se přímo nezabývala erozí, ale výsledky potvrzují
zjištění vyplývající z naší studie.
Pouze studie, kterou provedl Burgmaier et al6, uváděla, že bylo provedeno měření vlivu bělení na
erozi, ostatní studie správně uvádějí, že se zabývaly pouze změkčením povrchu. Použití
mikrotvrdosti ke kvantifikaci eroze je problematické, protože se měří pouze změklá část daného
místa poškození. Tato metoda není schopna kvantifikovat ztrátu způsobenou vznikem prohlubně.
Studie, které využívají mikrotvrdost a uvádějí buď hodnoty Vickers nebo Knoop, mohou být
doplněny profilometrií za účelem kvantifikace úbytku tkáně z erodované prohlubně. V této studii
umožňuje metoda TMR měřit jak vzniklou prohlubeň, tak demineralizované oblasti, v kombinaci
s důkazem o bělení, a tak jsou její závěry lépe podložené: konkrétně se jedná o závěr, že bělení
komerčně dostupnými koncentracemi CP nezpůsobuje po expozici skloviny v kyselině citrónové
její vyšší erozi.
V této studii měly všechny použité gely neutrální pH a proto je možné získané výsledky ze
zkoušek eroze ověřit v reálných podmínkách. Nicméně ne všechny bělící gely mají pH neutrální a
je důležité uvést, že výsledky z eroze zjištěné touto studií jsou proto omezené na gely
s neutrálním pH. Zubní lékaři, kteří takové prostředky předepisují, by si před tím, než nějaký
přípravek doporučí, měli pečlivě přečíst informace o přípravku a seznámit se s jejich
bezpečnostními listy.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Demineralizace
Údaje získané s předkládané studie naznačují, že po bělení pomocí CP nejsou zuby
demineralizací ohroženy více než zuby, které běleny nebyly.20 V literatuře nebyla nalezena žádná
jiná studie , která by dokladovala demineralizační účinky bělení na sklovinu. Studie, kterou
provedl Amaechi et al22 zjišťovala vlivy různých metod sterilizace skloviny, které se používají
před aplikací modelů in situ. Jednou z metod byla aplikace chlornanu sodného. Bylo zjištěno, že
tento bělící prostředek neměl významný vliv na míru demineralizace v porovnání s kontrolním
vzorkem v destilované vodě. Tato studie je nejblíže zde prezentované práci. Je třeba uvést, že
v předkládané práci byla metoda TMR použita na „řezech“; tzn., že poškození (léze) byla
zkoumána pomocí řezů. Léze způsobené zubním kazem jsou jen málokdy homogenní, a proto
mohou být zvoleny neobjektivně. Nicméně systém QLF analyzuje léze jako celek a proto jsou
vyvozené závěry platné.
V důsledku chybějící důkazů, které by tyto závěry potvrzovaly nebo vyvracely, jsou závěry této
studie poněkud izolované. Bude proto nutné tento experiment za účelem další validace opakovat,
zřejmě s využitím modelu in situ.
ZÁVĚR
V rámci modelu in vitro nezvýšila aplikace peroxidu vodíku, který byl aplikován prostřednictvím
peroxihydrátu močoviny za účelem bělení, citlivost tkáně ani k erozi kyselinou ani
k demineralizaci typu zubního kazu. Koncentrace peroxidu zřejmě při dlouhodobém použití nemá
vliv na bělící účinnost; na základě toho se zdá vhodné doporučovat nižší koncentrace gelů,
protože osoby, které takové přípravky použily, uvádějí po takovém bělení nižší výskyt citlivosti
zubů. Přídavek xylitolu, fluoridu a draslíku do gelů CP nemá ve srovnání s gelem neupraveným
na účinnost bělení negativní účinek.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
1. Cubbon T, Ore D. Tvrdá tkáň a prostředky pro domácí bělení. CDS Rev 1991: 84; 32-35.
2. Watts A, Addy M. Změna zbarvení a skvrny na zubech: rešerše z literatury. Br Dent J 2001:
190; 309-316.
3. Gerlach R W, Biesbrock A R. Srovnávací klinické zkoušky a změny na trhu ústní péče:
inovace, důkazy a důsledky. Am J Dent 2002; 15: Spec No3A- 6A.
4. Haywood V B. Přehled a situace v oblasti ústních nosičů bělících prostředků. J Esthet Dent
1991; 3: 157-161.
5. Ho S, Goerig A C. In vitro srovnání různých bělící činidel na zubech se změnou zabarvení . J
Endod 1989; 15: 106-111.
6. Burgmaier G M, Schulze I M, Attin T. Vstřebávání fluoridu a vznik umělé eroze v bělené a
fluoridované sklovině in vitro. J Oral Rehabil 2002; 29: 799- 804.
7. Turkun M, Sevgican F, Pehlivan Y, et al. Účinky 10% peroxihydrátu močoviny na morfologii
povrchu skloviny: studie na skenovacím elektronovém mikroskopu. J Esthet Restor Dent 2002;
14: 238-244.
8. Lopes G C, Bonissoni L, Baratieri L N, et al. Účinky bělících prostředků na tvrdost a
morfologii skloviny. J Esthet Restor Dent 2002; 14: 24-30.
9. Flaitz C M, Hicks M J. Účinky bělících činidel na bázi peroxihydrátu močoviny na povrch
skloviny a tvorbu lézí typu zubního kazu: studie pomocí SEM a mikroskopu na polarizované
světlo in vitro. ASDC J Dent Child 1996; 63: 249-256.
10. Sielski C, Berta R L, Petrone M E, et al. Studie k posouzení účinnosti bělení zubů u varianty
prostředku pro zubní hygienu s obsahem speciálního typu oxidu křemičitého: šestitýdenní studie
na dospělých. J Clin Dent 2002; 13: 77-81.
11. Sulieman M, Addy M Rees J S. Vývoj a vyhodnocení in vitro metody pro studium účinků
bělení zubů. J Dent 2003; In Press.
12. Matis B A, Wang Y, Jiang T, et al. Rozšířené domácí bělení zubů zbarvených tetracyklínem
pomocí různých koncentrací peroxihydrátu močoviny. Quintessence Int 2002;
33: 645-655.
13. Gerlach R W, Zhou X, McClanahan S F. Srovnání bělících proužků s nízkým obsahem
peroxidu vodíku a bělících gelů s dusičnanem draselným. Am J Dent; 2002: 15 Spec No 19A23A.
14. Gerlach R W, Sagel P A, Jeffers M E, et al. Vliv koncentrace peroxidu a čištění zubů na
klinický výsledek bělení. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 16- 21; quiz 49.
15. Matis B A. Degradace gelu při bělení pomocí ústního nosiče. Compend Contin Educ Dent
Suppl 2000; (28): S28, S31-5; quiz S49.
16. Matis B A, Yousef M, Cochran M A, et al. Degradace bělících gelů in vivo jako funkce
konstrukce ústního nosiče a koncentrace peroxihydrátu močoviny. Oper Dent 2002; 27: 12-18.
17. Matis B A, Gaiao U, Blackman D, et al. In vivo degradace bělícího gelu používaného k bělení
zubů. J Am Dent Assoc 1999; 130: 227-235.
18. Jorgensen M G, Carroll W B. Výskyt citlivosti zubů po domácím bělení zubů. J Am Dent
Assoc 2002; 133: 1076-1082.
19. Shannon H, Spencer P, Gross K, et al. Charakterizace skloviny vystavené bělícímu činidlu
s obsahem 10% peroxihydrátu močoviny. Quintessence Int 1993; 24: 39-44.
20. Potocnik I, Kosec L, Gaspersic D. Účinek bělícího gelu s 10% peroxihydrátu močoviny na
mikrotvrdost, mikrostrukturu a obsah minerálů. J Endod 2000; 26: 203206.
21. White D J, Kozak K M, Zoladz J R, et al. Interakce peroxidu s tvrdými tkáněmi: vlivy na
povrchovou tvrdost a povrchové/podpovrchové ultra-strukturální vlastnosti. Compend
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005
Contin Educ Dent 2002; 23: 42-48.
22. Amaecha B T, Higham S M, Edgar W M. Vliv sterilizačních metod na strukturální integritu
uměle vytvořených kazů pro intraorální testy kariogenicity (schopnosti způsobovat zubní kaz). J
Dent 1999; 27: 313-316.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 č. 5 , 12. BŘEZNA 2005