sebeposuzovací dotazník

KO N T RO L A M O ČOV É H O M Ě C HÝŘ E :
S E B E P O S U ZO VAC Í D OTA Z N Í K
(Czech version of the Bladder Control Self-Assessment Questionnaire)
jste
muž
žena
Do čtverečků označených šipkou prosím napište číslo 0 - 3 odpovídající vaší situaci.
Vycházejte z následující stupnice:
vůbec ne = 0
trochu = 1
středně = 2
hodně = 3
PŘÍZNAKY
+
+
+
POTÍŽE
Je pro vás těžké udržet moč,
když cítíte nutkání jít na záchod?
Jak moc vám to vadí?
Máte problémy s příliš častým
chozením na záchod během dne?
Jak moc vám to vadí?
Budíte se v noci, protože musíte
jít močit?
Jak moc vám to vadí?
Dochází u vás k úniku moči?
Jak moc vám to vadí?
+
+
+
Nyní sečtěte oba sloupečky a napište skóre do těchto čtverečků
Mé skóre příznaků
skóre
příznaků
Mé skóre potíží
skóre
potíží
toto skóre příznaků znamená:
toto skóre potíží znamená:
Máte štěstí a nemáte problém
s močením.
Potíže s močovým měchýřem vás
netrápí.
1-3
Vaše příznaky jsou mírné.
Vaše příznaky vás trápí mírně.
1-3
4-6
Máte středně těžké příznaky.
Vaše příznaky vás trápí středně.
4-6
7-9
Máte významné příznaky.
Vaše příznaky vás trápí značně.
7-9
Máte velmi významné příznaky.
Vaše příznaky jsou pro vás
závažným problémem.
0
10-12
Jestliže je vaše skóre příznaků (nahoře) 4 nebo
více, měl(a) byste vyhledat pomoc lékaře.
0
10-12
Jestliže je vaše skóre potíží (nahoře) 1
nebo více, mohlo by být pro vás prospěšné
vyhledat pomoc lékaře.
Vydáno jménem European OAB Faculty týmem Questionnaire Working Party vedeným panem Conem Kelleherem
Pokud potřebujete další kopie dotazníku,
kontaktujte prosím
Astellas Pharma, s. r. o.
Sokolovská 100/94
186 00 Praha 8 – Karlín
Česká republika
tel: 236 080 300/309
fax: 236 080 330/332
E-mail: [email protected]
For additional copies in English please contact:
European OAB Faculty Secretariat
Suite 12B
Langwood House
63/81 High Street
Rickmansworth
Herts WD3 1EQ
UK
Telephone: +44 (0) 1923 826150
Email: [email protected]
European OAB Faculty
Prof. Karl-Erik Andersson (Sweden)
Prof Walter Artibani (Italy)
Prof. Linda Cardozo (UK)
Mr. Chris Chapple (UK)
Dr. David Castro Diaz (Spain)
Prof Dirk De Ridder (Belgium)
Dr Montserrat Espuna Pons (Spain)
Prof. Francois Haab (France)
Professor Markus Hohenfellner (Germany)
Mr. Con Kelleher (UK)
Prof Mike Kirby (UK)
Prof Gunnar Lose (Denmark)
Dr. Joseph McDonnell (NL)
Prof Ian Milsom (Sweden)
Prof Philip Van Kerrebroeck (NL)
Dr Mark Vierhout (NL)
Dr. Adrian Wagg (UK)
©European OAB Faculty 2004, českou verzi připravila společnost Astellas Pharma, s. r. o.