Listeriové infekce v graviditě, postižení plodu a novorozence

Listeriové infekce v graviditě,
postižení plodu a novorozence
Dita Smíšková
1.Infekční klinika 2LF UK
Nemocnice Na Bulovce
Listeria monocytogenes
• G+ tyčinka, fakultativně anaerobní a
intracelulární
• tvoří bičíky, netvoří spory
• popsáno 13 sérotypů
• 90 % humánních listerióz způsobeno sérotypy
1/2a, 1/2b, 4b
• kultivačně nenáročná
Listeria monocytogenes
• přežívá a množí se v extrémních podmínkách
• vysoké koncentrace NaCl
• nízká teplota – roste v rozmezí teplot 2-42°C
• výskyt : půda, voda, trávicí trakt zvířat i člověka
• zdroje: maso a masné výrobky, mléko, zrající sýry z
nepasterizovaného mléka
• sekundární kontaminace v průběhu
výroby a skladování potravin
Listerioza v ČR 1993-2012
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Listerióza-patogeneze
• průnik do epitelií střeva, nebo absorbce Peyerskými plaky →
bakteriemie
• největší afinita k buňkám CNS a placenty
• průnik listerií z GIT usnadňuje
– užívání antacid, H2 blokátorů
– VCHGD
– jiná střevní infekce
• železo - důležitý růstový a virulentní faktor listerií
nadbytek železa - ↑ náchylnost k infekci
deplece železa - prodlužuje přežití u laboratorních zvířat.
Listerióza – faktory patogenity
Schopnost intracelulárního růstu a množení
• Internalin A a B
usnadňují vstup do buněk, které pro ně mají receptory (E-cadherin-intestinální
klky, cytotrofoblast a syncytiotrofoblast)
• Listeriolysin O
uvolnění listerií z fagosomů do cytoplasmy
Listerie se množí a šíří z buňky
do buňky, aniž by byly vystaveny
působení protilátek, komplementu
a neutrofilů.
Listerióza-imunitní odpověď
Buněčná imunita je zásadní pro potlačení infekce
CytotoxickéT lymfocyty (CD8) způsobují lýzu napadených
buněk, produkují INF-γ (tvorba granulomů)
Deficit buněčné imunity znamená vyšší riziko listeriové
infekce!
U pacientů s neutropenií, po splenektomii, s deficitem
komplementu nebo tvorby protilátek není vyšší výskyt
listeriózy.
Změny imunity v graviditě
• nutná dlouhodobá tolerance embrya a plodu
• tlumeny nejvíce rizikové mechanismyspecifická buněčná imunita
• potlačení aktivity TH1 lymfocytů (INFγ, TNFα,
TNFβ- embryotoxické) , zesílení TH2 subtypu
Listerie vs. gravidita
Deficit buněčné
imunity
Užívání antacid
Suplementace
Fe
17x vyšší riziko rozvoje
listeriové bakteriémie než u
negravidní ženy
Klinické projevy listeriózy
těhotných
Bakteriémie ( nejčastěji 26.-32.týden)
• bezpříznaková (30%)
• chřipkovité onemocnění ( febrilie, bolesti svalů, bolesti zad v
bederní oblasti) - příznaky obvykle ustupují i bez léčby
• chorioamnioitida - febrilie přetrvávají až do spontánního nebo
terapeutického ukončení těhotenství
• meningitidy raritní
Klinické projevy listeriózy
novorozenců
• intrauterinní infekce
• infekce získaná perinatálně
• (Mylonakis E. Listeriosis during pregnancy: A case series and
review of 222 cases. Medicine 2002,81:260-9)
• 62,0% úplná úzdrava
• 12,7% trvalé následky
• 24,5% úmrtí
Intrauterinní infekce
novorozenců
75% novorozenců se rodí před 35.týdnem
gravidity
Plod se infikuje polykáním a vdechováním
kontaminované plodové vody nebo hematogenně z placenty
Granulomatosis infantiseptica
• mikroabscesy na kůži a vnitřních orgánech
(játra,slezina, plíce, CNS)
Časná sepse
• příznaky bezprostředně po porodu, nejpozději 3.den
• klinický obraz se neliší od jiných novorozeneckých
sepsí
Perinatální listerióza
• infekce získaná v porodních cestách nebo jako
nosokomiální nákaza
• donošení novorozenci
• 90% meningitida nebo pozdní sepse
• letalita cca 20 %
Diagnostika listeriózy
• kultivace ( hemokultura, stěry ze spojivky,zevního zvukovodu,
žaludeční aspirát, stěry z placenty, kultivace lochií…)
• kontaminovaný materiál (stolice, poševní sekret) → nutné
selektivní půdy
• přímý průkaz bakteriální DNA
• rychlý orientační test – přítomnost G+tyčí v mekoniu
• průkaz protilátek v séru- epidemiologický význam
Léčba listeriózy- těhotné ženy
• příznaky amnioitidy→ ampicilin i.v.
4-6g/den ve 4 dávkách
• bez příznaků amnioitidy → amoxicilin p.o.
3-4,5g/den ve 3 dávkách
• při přecitlivělosti→makrolidy, vankomycin,
meropenem, cotrimoxazol?
Léčba listeriózy- novorozenec
• ampicilin 100mg/kg/dávku 2x denně
+
14-21 dní
• amikacin
– gestační stáří >34 týdnů 15mg/kg/dávku
–
< 34 týdnů 16-18mg/kg/dávku v
prodloužených intervalech
(36-48 hodin)
• primární resistence na cefalosporiny včetně
3.g.
Listeriové infekce novorozenců v
ČR
• v ČR v období 1993 -2012 hlášeno 45
listeriových infekcí novorozenců
(26 děvčat,19 chlapců)
80
10
6
4
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Listeriové infekce novorozenců v
ČR
90
12
počet
novorozenci
70
8
60
50
40
30
20
2
10
0
Listeriózy novorozenců v ČR
• 6/2006- 6/2007 - 21 případů
• 3x exitus do 24 hod po porodu (26.,29.,38 týden)
• nejmladší přeživší novorozenec 27týdnů
• polovina porodů před 35.týdnem gravidity
Klinické formy
• časná sepse – 18 případů
• pozdní sepse (v.s. nosokomiální nákaza)- 2 případy
• Granulomatosis infantiseptica -1 případ
Listerióza gravidních žen
2006-2007
Příznaky u matek
•
•
•
•
•
•
•
subfebrilie, febrilie
nausea, nechutenství
bolesti zad, suspekce na pyelonefritidu (1x)
chorioamnioitida (2x)
u všech matek kromě jedné zkalená plodová voda
6x potrat ve 14.-24.týdnu gravidity
jedna žena prodělala listeriovou sepsi ve 28.týdnu
gravidity, ale těhotenství zdárně pokračovalo,
novorozenec se narodil donošený a zdravý.
Rizikové faktory u matek
– kortikoterapie pro SLE (1x)
Prevence listeriózy
• v současné době není k dispozici vakcína proti
listeriovým infekcím
• jedinou prevencí je dodržování hygienických
zásad při manipulaci s potravinami, zejména
osobami s vyšším rizikem listeriové infekce.
Preventivní opatření dle CDC 1992
A)
•
•
•
•
•
pro všechny osoby
důkladná tepelná příprava stravy ze živočišných zdrojů
důkladné omytí syrové zeleniny a ovoce před jídlem
syrové maso skladovat odděleně od stravy, připravené ke spotřebě
důsledné mytí rukou a nástrojů používaných k přípravě syrového masa
nekomzumovat nepasterizované mléko a výrobky z něj
B) pro těhotné ženy a imunokompromitované osoby navíc:
• nejíst měkké a zrající sýry
• omezit konzumaci opakovaně ohřívaných potravin, nebo je prohřát velmi
důkladně
Závěr
• primární prevence v graviditě
• nutno věnovat pozornost febrilním stavům u
těhotných žen
• prognózu novorozenců s listeriovou infekcí zřejmě
ovlivňuje především jejich gestační věk
Děkuji
za
pozornost