ŽÁDOST O VÝPIS Z OSOBNÍHO ÚýTU POJIŠTNCE

ŽÁDOST O VÝPIS
Z OSOBNÍHO ÚýTU POJIŠTċNCE
Rodné þíslo
PĜíjmení
Jméno
Zákonný zástupce – rodné þíslo:
PĜíjmení
Jméno
ADRESA: (vyplĖte POUZE v pĜípadČ, že požadujete trvalou zmČnu adresy v registru pojištČncĤ)
PSý
Místo
Ulice þ.p.
Telefon
DO ZAMċSTNÁNÍ:
DOMģ:
Prohlášení:
Seznámil/a jsem se s podmínkami poskytování požadovaných údajĤ. Jsem si vČdom/a, že výpis mi bude doruþen listovní
zásilkou na adresu evidovanou v registru pojištČncĤ. Beru tímto na vČdomí riziko pĜípadné ztráty þi zneužití údajĤ zásilky. Beru
zároveĖ na vČdomí formu poskytovaného výpisu a fakt, že formálnČ chybnČ evidované nebo vČcnČ odmítnuté zdravotní výkony
výpis neobsahuje.
Výpis pĜevezmu:
Datum:
Podpis:
poštou do do datové schránky
(oznaþte zpĤsob
osobnČ vlastních þíslo
pĜevzetí, nehodící se
rukou
škrtnČte)
UpozornČní:
Do výpisu úþtu budou zahrnuty údaje za uznanou a uhrazenou zdravotní péþi poskytnutou v dobČ od 1. ledna pĜedchozího
kalendáĜního roku (nebo datem poþátku pojištČní u OZP, je-li pozdČjší). Do pĜehledu nebudou zahrnuty komplexní údaje
za období pĜedchozích tĜí mČsícĤ, protože aktuální výbČry jsou vzhledem k periodicitČ fakturace smluvních partnerĤ
(1 až 3 mČsíce) neúplné.
PracovištČ OZP urþená ke zpracování výpisĤ z úþtu
ěeditelství a kontaktní místo PRAHA 4
Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4
Kontaktní místo PRAHA 1
Na PĜíkopČ 24 - pasáž ýNB, 110 00 Praha 1
Kontaktní místo PRAHA 7
Tusarova 36, 170 61 Praha 7
Poboþka OZP BRNO
PĜíkop 4, 604 35 Brno
Poboþka OZP ýESKÉ BUDċJOVICE
Rudolfovská 1817/2, 370 01 ýeské BudČjovice
Poboþka OZP HRADEC KRÁLOVÉ
Herbenova 40, 500 02 Hradec Králové, PO BOX 80
Poboþka OZP JIHLAVA
Dr. JiĜího Procházky 5281/20, 586 01 Jihlava
Poboþka OZP KARLOVY VARY
T.G. Masaryka 42, 360 01 Karlovy Vary
Poboþka OZP LIBEREC
Jablonecká 16/294, 460 01 Liberec
Poboþka OZP OLOMOUC
Wellnerova 1322/3B, 779 00 Olomouc
Poboþka OZP OSTRAVA
PĜívozská 12, 701 61 Ostrava, PO BOX 61
Poboþka OZP PARDUBICE
Hronovická 2761, 530 02 Pardubice
Poboþka OZP PLZEĕ
PurkyĖova 17, 301 36 PlzeĖ
Poboþka OZP ÚSTÍ NAD LABEM
Klíšská 1346/14, 400 01 Ústí nad Labem, PO BOX 120
Poboþka OZP ZLÍN
Zarámí 4077, 760 40 Zlín
Expozitura OZP OPAVA
Dolní námČstí 22, 746 01 Opava
VYPLNÍ OZP
Poboþka
VYPLNÍ OZP
PĜevzala
OZP
Vráceno
Zaevidováno
zpČt klientovi do IS
Oznaþení
referenta
Datum
Poznámka
Soupis pĜíloh
OvČĜil dne …………………………………………
Evidenþní þíslo žádosti
PĜedáno
k archivaci
razítko podatelny
Podpis referenta/osobní þíslo ……………………………………………..
Strana 1 (celkem 1)