N E W S

P s y c h i a t r y
N e w s
-
č a s o p i s
p r o
o d b o r n í k y
v e
z d r a v o t n i c t v í
P s yc hiatry
N
E
Ročník 1
VYUŽITÍ
OLANZAPINU
V HOSPICI
CHRUDIM
4
EDUKACE
PACIENTŮ
SE SCHIZOFRENIÍ
8
Možnosti
rehabilitace
kognitivních funkcí
str.
str.
14
str.
Číslo 2
W
Září 2012
S
olanzapinum
NZAP
PIN STADA ORO
OTAB
B 5 mg, 10 mg
OLAN
tablety dispergovatelné v ústech
®
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: OLANZAPIN STADA OROTAB 5 mg a 10 mg, tablety dispergovatelné v ústech
Indikační skupina: Antipsychotikum. Složení: Olanzapinum 5 mg nebo 10 mg v 1 dispergovatelné tabletě. Indikace: k léčbě schizofrenie, k léčbě
středně těžkých až těžkých manických epizod, k prevenci recidivy u pacientů s bipolární poruchou, u kterých byla léčba manické epizody olanzapinem účinná. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Schizofrenie: Doporučená počáteční dávka olanzapinu je 10 mg/den. Manická epizoda: Počáteční
dávka je 15 mg v jedné denní dávce v monoterapii nebo 10 mg denně v kombinaci. Prevence recidivy bipolární poruchy: Doporučená počáteční
dávka je 10 mg/den. Během léčby schizofrenie, manických epizod a prevence recidivy bipolární poruchy může být denní dávkování přizpůsobeno
v rozmezí 5-20mg/den. Při vysazování olanzapinu by se mělo zvážit postupné snižování dávky. Tabletu dispergovatelnou v ústech Olanzapin STADA
OROTAB je třeba vložit do úst, slinami se disperguje a dá se snadno spolknout. Rovněž je možné je před použitím rozpustit v plné sklenici vody.
Tablety dispergovatelné v ústech je možné užívat místo konvenčních tablet olanzapinu. Děti a dospívající: Podávání olanzapinu dětem a mladistvým
do 18 let se nedoporučuje. Při přítomnosti více než jednoho faktoru, který zpomaluje metabolismus (ženské pohlaví, vyšší věk, nekuřák) by se mělo
zvážit snížení počáteční dávky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Pacienti se známým
rizikem glaukomu s úzkým úhlem. Interakce: Vzhledem k tomu, že je olanzapin metabolizován izoenzymem CYP1A2, mohou látky, které specificky
tento izoenzym indukují nebo inhibují, ovlivnit farmakokinetiku olanzapinu. U pacientů užívajících fluvoxamin nebo jiný inhibitor CYP1A2, je třeba
uvážit snížení počáteční dávky olanzapinu. Nežádoucí účinky: Ospalost, přírůstek hmotnosti, eozinofilie, zvýšené hladiny prolaktinu, cholesterolu,
glukózy a triglyceridů, glykosurie, zvýšená chuť k jídlu, závratě, akatizie, parkinsonismus, dyskineze, ortostatická hypotenze, anticholinergní účinky,
přechodné asymtpomatické zvýšení jaterních transamináz, rash, asténie, únava a otok. Upozornění: U pacientů léčených antipsychotiky, včetně
olanzapinu, je třeba kontrolovat výskyt hyperglykémie. U diabetických pacientů a pacientů s rizikovými faktory pro rozvoj diabetu se doporučuje
monitorování hladin glukózy, kontrolovat tělesnou hmotnost. Byly pozorovány nežádoucí změny hladin lipidů, doporučena pravidelná kontrola lipidů. Doporučuje se zvýšená opatrnost, pokud je olanzapin předepisován pacientům s hypertrofií prostaty, paralytickým ileem, u pacientů s vyšší
hladinou AST a/nebo ALT se známkami poškození jater. Je-li diagnostikována hepatitida, je třeba léčbu ukončit. Opatrnosti u pacientů s nižším
počtem leukocytů a/nebo neutrofilů, při současném užívání s centrálně působícími léky a alkoholem, u pacientů s křečemi v anamnéze, je-li olanzapin předepisován s lékem prodlužujícím QTc interval. V souvislosti s užíváním se vyskytly případy žilního tromboembolismu. U starších pacientů
pozorována posturální hypotenze, u pacientů starších 65 let doporučeno pravidelně měřit krevní tlak. Tablety dispergovatelné v ústech Olanzapin
STADA OROTAB obsahují aspartam. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Olanzapin může způsobit ospalost a závratě, pacienti by měli
být opatrní při obsluze strojů včetně řízení motorových vozidel. Těhotenství a kojení: olanzapin během těhotenství podáván pouze, pokud jeho
prospěšnost vyváží potenciální nebezpečí pro plod. Pacientky je třeba poučit, aby během užívání olanzapinu nekojily. Velikost balení na trhu: 28 a
98 tablet dispergovatelných v ústech. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Stada Arzneimittel AG, Stadastrasee 2-18, 611 18 Bad Vilbel, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): Olanzapin STADA OROTAB 5 mg: 68/565/10-C, Olanzapin STADA OROTAB 10 mg:
68/566/10-C. DATUM REVIZE TEXTU: 14. 4. 2011. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Více informací na: www.sukl.cz/modules/medication/search.php
STADA PHARMA CZ s.r.o.
Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 13
tel. +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz
Aktuality
Aktuality z databáze PubMed
Na této stránce jsou uvedeny vybrané studie, které byly za posledních několik měsíců zveřejněny v databázi PubMed
( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ):
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
3
Článek
Využití olanzapinu v Hospici
Chrudim – sdělení z praxe
Marie Blažková
Psychiatrická ambulance, Hospic Chrudim
Pokročilá stadia onkologických onemocnění bývají
pravidelně doprovázena závažnou psychopatologií.
Primární i sekundární postižení mozku nejrůznější etiologie i samotný strach ze smrti a umírání
vedou k rozvoji duševních poruch, které mohou
zásadním způsobem ovlivnit průběh těchto onemocnění. Těžká deliria, tenze, agitovanost, bludy
a halucinace nemocných v závěru života jsou však
často považovány za nezbytný doprovod umírání.
V důsledku toho nebývají adekvátně léčeny. Tyto
stavy – „smrtelné zápasy“ – umírajících tak dál živí
mýty o nevyhnutelných dramatech v závěru života.
Důraz na ohleduplný, laskavý přístup známý především z hospicové péče je sice na místě, ale stejně
jako psychoterapie sám o sobě není schopen závažnou psychopatologii odstranit. S rozvojem moderní psychofarmakologie se objevují nové možnosti
v léčbě a profylaxi těchto stavů. Příkladem je využití olanzapinu – zkušenost s tímto atypickým antipsychotikem získala autorka článku díky své mnohaleté praxi v Hospici Chrudim.
Schizofrenie a psychóza onkologicky
nemocných – analogie příznaků i prožívání
Jedinečný efekt olanzapinu u onkologicky nemocných, stejně jako u nemocných se schizofrenií, nutí
pomýšlet i na analogii symptomů, které jsou u obou
skupin nemocných olanzapinem ovlivněny. Autorce
není známá odborná literatura zaměřená na prožívání onkologických pacientů, kteří onemocněli závažnou psychózou. Proto jsou východiskem jejího
sdělení životní příběhy přibližně 600 nemocných
v terminálních stadiích onkologických onemocnění, které měla od r. 2002 ve vlastní péči. Na druhou
stranu existuje velké množství podrobných prací,
zabývajících se velmi detailně prožíváním nemocných se schizofrenií. Článek čerpá především ze
studie „Psychopatologické předpoklady resocializace schizofreniků“(1995) psychologa Jiřího Mrkvičky.
Ne každý člověk může onemocnět schizofrenií. Určitá osobnostní dispozice je nezbytná. Většina modelů a schémat využívaných při studiu schizofrenie předpokládá však kromě „vulnerabilního terénu“
jako osobnostní charakteristiky i nezbytnost konkrétních – nespecifických vnějších okolností, které vedou k dekompenzaci do „akutního psychotického vykolejení“. Stejně i v situaci závažné psychózy
v průběhu onkologické nemoci lze registrovat kromě osobnostních
dispozic konkrétní nespecifické okolnosti, které nemocného „dohnaly
k šílenství“. Čím tíživější jsou vnější okolnosti, tím spíše lze očekávat,
že i odolný jedinec neunese jejich tíhu a dojde k rozvoji závažné psychotické psychopatologie. Antipsychotika ovlivňují nejen „explicitní“
psychotické symptomy, ale i „implicitní“ prodromální příznaky. Jejich
zvládnutí má velký význam v profylaxi všech psychotických poruch.
To je východisko autorky v léčbě schizofrenie i psychóz onkologicky
nemocných.
Při výkladu schizofrenie shrnuje H. Hafner a H. Helmchen (1978):
„Nemocný se ocitá v bodu zvratu. Dochází k přervání životních
souvislostí. Otřásají se životní vzory a hodnoty. Devalvace hodnot hrozí ztrátou smyslu. Cítí se ohrožen a vydán všanc nejistotě nových a neznámých věcí. Přitom konstruktivní řešení není
po ruce: staré osvědčené životní praktiky nepostačují, pokusy
o zvládnutí situace vyzkoušenými a zaběhnutými technikami
selhávají. Jde o situaci, kterou člověk není s to zvládnout vlastními silami“. Onkologicky nemocný – vyčerpaný nemocí i léčbou, konfrontovaný s neúprosnou realitou nastávajícího umírání,
je v podobné situaci. Právě přijetí do hospice může být – a často
bývá – tím rozhodujícím obdobím, kdy se ocitá na podobném rozhraní jako nemocný před vypuknutím první schizofrenní ataky.
Přestože řadu let věděl o své nemoci, dokázal v sobě živit současně i naději na zázračné uzdravení, věřil v moc medicíny, vytěsňoval do podvědomí vše, co bylo nad jeho síly, a žil, jako by se
měl uzdravit. Příchod do hospice, v českých poměrech většinou již
v situaci velmi pokročilé nemoci s trýznivými symptomy, zname-
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
4
Článek
Hospic Chrudim
ná pro něj zásadní změnu. Dosavadní adaptivní obranné mechanismy (popření, vytěsnění) se už nemohou uplatnit, nelze si už nic
nalhávat, nelze nikomu nic předstírat. Díky tomu dochází doslova
k přerušení dosavadní životní linie. Jde o prožitek nesrovnatelný
s jeho dosavadními zkušenostmi. Je to stav podobný prožívání člověka před vypuknutím schizofrenie. Do hry vstupují obranné mechanismy, za jiných méně závažných okolností silně neadaptivní,
jejichž důsledkem je přesmyk do psychózy.
„Schizofrenogenní úzkost“
– nepsychotický symptom na prahu schizofrenie i umírání
Tím podstatným trýznivým, nesnesitelným a ještě nepsychotickým
příznakem v „psychotickém předpolí“, který nejvíce sužuje nemocného se schizofrenií (a v kontextu článku – který může být příznivě ovlivněn právě medikací olanzapinem), je těžká úzkost. V pojetí S. Arietiho (1978) je tato „schizofrenogenní úzkost“ emoční stav
vázaný na nejasné ohrožení v budoucnosti, napjaté očekávání zla,
které přichází. „V sázce je naše budoucnost. V ní je ohroženo naše
jáství, jádro osobnosti, náš sebeobraz v jeho budoucnostní dimenzi. Nejde o bezprostřední ohrožení existence jako u strachu,
ale o devalvaci sebepojetí výhledem na život, který se nedá žít,
osud, který nelze přijmout“. J. D. Frank (1978) označil tento stav
jako „demoralizaci“. Jejími charakteristickými znaky jsou „pocit
bezmocnosti, neschopnosti, izolace a beznaděje. Sebeúcta je otřesena, interpersonální vazby se trhají. Demoralizovaní pacienti
se cítí odvrženi blízkými lidmi, protože selhali a zklamali očeká-
vání, která do nich ostatní vkládali“. K. Conrad
(1979) používá k popisu tohoto stavu – první fáze
psychotické krize – termín „tréma“. Vychází ze
zkušeností z ošetřování vojáků, kteří byli hospitalizováni pro schizofrenii za války. Analyzuje tuto trému jako „zúžení psychologického pole, provázené
pocity vnitřního napětí, neklidu, tlaku, úzkosti,
malomyslnosti, bezmoci, beznaděje, provázené
suicidálními myšlenkami. V trémě vládne tísnivá
atmosféra nedůvěry k nepřátelskému světu provázená pocity viny, prohřešení a blízkosti trestu.
Charakteristický je pocit ztráty svobody: pacienti
se nemohou v životním prostoru volně pohybovat, cítí se obklopeni bariérami, otevírá se trhlina v komunikaci s ostatními. Okolí je chladné
a nepřátelské, jako vůči někomu, nad kým byla
zlomena hůl.“ Tréma přitom podle K. Conrada
bývá zřídka rozpoznána jako duševní porucha. Je to
však stav nouze, který vyvolává – analogicky jako
u nemocných na prahu umírání – obranné reakce,
vedoucí k přesmyku do psychózy. S odkazem na G.
Benedettiho (1956) a jako žák českého filozofa Jana
Patočky s typickou „jemností fenomenologické
deskripce“ dál popisuje Jiří Mrkvička prodromy
schizofrenie jako „vnitřní stav člověka, který ztrácí pevnou půdu pod nohama ve sdíleném světě,
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
5
Článek
svou životní zakotvenost, podepřenost oněmi
nosnými samozřejmostmi, které se projevují již
v mateřské péči o dítě, v obdaření jménem, v řeči,
resonanci, úsměvu a smíchu, jimiž je dítě přijímáno na světě a stává se subjektem.“
Výše uvedené popisy prožívání v prodromální fázi
schizofrenie jsou velmi blízké prožívání řady nemocných v hospici. Téměř se vnucuje představa, že
mnozí nemocní v závěru života onemocněli schizofrenií. Nemocný s postupujícím nádorovým onemocněním přichází o vše, co od nejranějšího věku
dostával tím, že byl přijat mezi své blízké. Navíc se
bojí bolestného umírání i toho, co bude po smrti.
Stejně jako u schizofrenie nejde jen o strach z bezprostředního ohrožení existence. I obraz vlastní
psychózy onkologicky nemocných se často velmi
podobá rozvinuté schizofrenní atace. Mnohem častěji než u schizofrenie v důsledku komplexnější
etiologie je součástí psychotické symptomatologie
těchto nemocných akutní delirium.
Ilustrační obrázek
Na rozdíl od schizofrenie jsou v etiopatogenezi duševních poruch u onkologicky nemocného samozřejmě ve hře ještě další faktory, které mohou zásadním způsobem ovlivnit prožívání nemocného
i výsledný klinický obraz. Nejednou je nemocný
„přemožen“ onkologickou nemocí dřív, než se stačí v situaci zorientovat, a nic z uvedené schizofrenogenní úzkosti neprožije. Často hypoxie mozku
a metabolická, paraneoblastická, iatrogenní encefalopatie přehluší prodromy i symptomy psychotického zhroucení a výsledná porucha je pouze
organickým psychosyndromem. Velmi často těžká
pseudoneurastenie a rychle progredující difuzní
porucha kognitivních funkcí, případně kvantitativní porucha vědomí, zabrání rozvoji psychózy
včetně jejích trýznivých prodromů. Přesto je dobré u těchto nemocných počítat i s výše uvedeným
vývojem specifickým pro schizofrenii a s ohledem
na něj postupovat v léčbě.
ku olanzapinu při zvládání těžké úzkosti, deliria, neklidu včetně katatonních raptů, agitovanosti, bludů a halucinací má totiž olanzapin při
využití komplexního spektra jeho účinků (off-label use) v hospicové
péči i jiné indikace. Jeho podání často umožňuje zjednodušit složité
algoritmy léčby onkologicky nemocných. Navíc se ukazuje, že mezi
ostatními antipsychotiky je nejspolehlivější v profylaxi výše zmiňovaných „smrtelných zápasů“ umírajících.
Indikace olanzapinu v hospicové péči
V Hospici Chrudim jsou k léčbě psychotických
stavů onkologicky nemocných využívána všechna
dostupná antipsychotika, doporučovaná směrnicemi v paliativní medicíně. Olanzapin se však stal lékem volby. Kromě využití antipsychotického účin-
Olanzapin má výrazné metabolické účinky – přibývání na váze, zvyšování chuti k jídlu, zvyšování glykemického indexu. Onkologicky
nemocní na rozdíl od nemocných se schizofrenií však pravidelně
trpí anorexií, kachektizují, mají sklon k hypoglykémii. Metabolické
účinky olanzapinu jsou tedy na rozdíl od využití v psychiatrii v hospici vítané. Olanzapin navíc výrazně zmírňuje nevolnost, škytav-
Nepochybně má vliv na vnímání bolesti, lze jej tedy využít i jako
koanalgetikum. Nádorové onemocnění je neodmyslitelně spojené s představou těžké bolesti, i když někteří onkologicky nemocní
překvapivě žádnou bolestí netrpí. Vysvětlením analgetického efektu
olanzapinu je především účinek na strach z bolesti. Podobně jako
se psychotik přestane bát svých děsivých přeludů, zbaví se nemocný díky olanzapinu strachu ze své „děsivé“ bolesti. Nádorová bolest
často ztratí díky antipsychotiku svou naléhavost. Podáváním olanzapinu lze nejednou výrazně snížit dávku silných analgetik, a tím
i zmírnit závažné vedlejší účinky, které s podáváním těchto léků
souvisejí.
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
6
Článek
ku, zvracení a zmírňuje trýzeň nemocných s paralytickým ileem.
V Hospici Chrudim patří k nejspolehlivějším prostředkům ke zvládání těžkého zvracení, stejně tak tlumení příznaků terminálního
stadia paralytického ileu.
Častými symptomy onkologicky nemocných jsou nepsychotické
deprese a úzkostné stavy, poruchy spánku. Díky pravidelnému podávání opiátů onkologicky nemocným jsou časté i dysforické rozlady s negativismem, obtížnou compliance. I v těchto situacích patří
olanzapin jako velmi účinné sedativum v Hospici Chrudim k velmi často využívaným psychofarmakům. Podobně i v léčbě těžkých
iatrogenních, především opiátových, delirií předčí olanzapin podle
zkušeností autorky ostatní antipsychotika. Osvědčuje se i preventivní indikace olanzapinu při podávání vysokých dávek opiátů, zvláště
u onemocnění GITu.
V hospicové péči je nezbytné mít k dispozici spolehlivé prostředky
pro zvládání nejtěžších stavů v posledních hodinách života provázených především těžkou dušností, bolestí a závažnou psychopatologií (úzkost, delirium, neklid). V této indikaci (terminální sedace) v kombinaci s morfinem a midazolamem je olanzapin rovněž
v Hospici Chrudim lékem volby. V literatuře jsou známy příběhy
lidí, kteří přežili a následně popsali prožívání v terminálních stavech
včetně popisu snů. Nejednou jsou tyto sny děsivé, s přeludy vyvolávajícími hrůzu. „Terminální“ spánek nemocných po podání olanzapinu je navenek zcela klidný a zdá se, že není provázený žádnými
trýznivými psychickými fenomény. Po olanzapinu není u nemocných patrný, na rozdíl od midazolamu a morfinu, výraznější útlum
dechového centra. Pokud se nemocný probouzí, má navíc většinou
„čistou“ mysl a je schopen smysluplně komunikovat. I pro doprovázející osoby a pečující personál je přijatelnější vnímat umírajícího
člověka jako toho, kdo s mírným výrazem v tváři spí, než pozorovat
téměř narkotické účinky vysokých dávek midazolamu.
zapinu, u onkologicky nemocných s těžkou kachexií, kde už nelze podávat ani rozpustné tablety, se
volí nejčastěji právě nitrožilní způsob aplikace léků.
V hospicové péči není neobvyklé opouštět tradiční
medicínské postupy, stejně jako v jiných situacích,
kdy „jde o život“. Nitrožilní podání olanzapinu je
jedním z příkladů.
Léčba olanzapinem je finančně náročná a v hospicech jako nízkorozpočtových zdravotnických zařízeních limituje cena olanzapinu jeho podávání – nelze jej zajistit ze zdravotního pojištění, je hrazený
z darů. Součástí vize zakladatelů Hospice Chrudim
je však brát vážně všechny příznaky umírání a využít všechny možnosti moderní medicíny k jejich
zvládání. V tomto kontextu je podávání olanzapinu
nemocným v terminálních stavech zcela na místě.
MUDR.Marie Blažková
Psychiatrická ambulance, Hospic Chrudim
e-mail: [email protected]
www.smireni.cz
Literatura
1. Jiří Mrkvička Předpoklady psychoterapie, str. 48-52 (vydalo občanské sdružení Péče o duševní zdraví –
region Pardubice a Východočeský institut psychoterapie
ve spolupráci s vydavatelstvím Theo, 2005).
Všechny citace jsou označeny zvýrazněným písmem, odkazy na autory citované v článku, jsou uvedeny
na str. 84-89 uvedené publikace Jiřího Mrkvičky.
Dávkování olanzapinu je individuální – od 2,5 mg do 50 mg/24hod.
Využívají se především dispergovatelné tablety a roztok k parenterálnímu podání. Ačkoliv neexistují studie o nitrožilním podávání olan-
Tiráž
| Psychiatry News
Vydavatel: We Make Media, s. r. o. | Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková | Adresa: Jeseniova 55, 130 00 Praha 3, Česká republika
Tel.: +420 274 003 333 / Fax: +420 274 003 330 | E-mail: [email protected] / www.wemakemedia.cz
Členové redakční rady: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D., PharmDr. Zbyněk Musil, Ph.D.
Redakce: PhDr. Hana Kaiserová, [email protected] | Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o.
Vychází 2x ročně / 1. ročník / ISSN 1805-3912 | Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 20725
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
7
Článek
O čem, proč a jak edukovat pacienty
se schizofrenií a jejich blízké
Lucie Bankovská Motlová
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Psychiatrické centrum Praha
Motto
Lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených
diagnostických a léčebných postupech včetně rizik,
o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat.
Etický kodex České lékařské komory
Proč edukovat
Povinnost lékaře informovat pacienta, případně
osoby jemu blízké o charakteru onemocnění, léčbě a prognóze je zakotvena v platných právních
normách. Lékařova povinnost či pacientovo právo
na informace však nejsou jediným důvodem, proč
by měli lékaři své pacienty edukovat. Tím hlavním
důvodem je ověřený fakt, že u chronických multifaktoriálních onemocnění, k nimž patří i schizofrenie, je prokázáno, že informovaní pacienti lépe
spolupracují při léčbě. Lepší spolupráce znamená
lepší prognózu. Platí to pro diabetes, hypertenzi, bipolární poruchu i periodickou depresivní poruchu,
stejně jako pro schizofrenii.
U schizofrenie má význam nejen edukace pacienta,
ale zapojení celé rodiny či blízkého pacientova okolí. Příbuzní často z bezradnosti a neinformovanosti zvyšují napětí v rodinném systému, které může
u pacienta zhoršit úzkost a vyprovokovat relaps.
Programy, které se zaměřují na poskytnutí detailních informací pacientům a jejich blízkým, naučí
je s nemocí zacházet a zadaptovat se na ni, snižují
frekvenci relapsů a rehospitalizací během dvou- i
víceletého sledování, vedou ke snížení symptomů,
lepšímu zapojení v pracovní rehabilitaci a zvýšení zaměstnanosti,
absolventi se lépe sociálně adaptují a potřebují méně zdravotnické
péče. Pozitivní vliv se zjišťuje i u příbuzných, u nichž zmírnění zátěže vede ke zlepšení kvality života, snížení nemocnosti a konzumace
zdravotnické péče. Potřeba strukturovaně zapojit rodinu a učinit z ní
partnera v léčbě má historické kořeny v padesátých letech dvacátého století. Spouštěčem byla reorganizace péče o duševně nemocné
v USA, deinstitucionalizace, při níž byli pacienti propouštěni z psychiatrických léčeben a lůžka byla rušena. Proti tomuto bohulibému
opatření bychom snad dnes nic nenamítali, ale pouze pod podmínkou existence záchranné komunitní sítě pro jedince, kteří přechod
do „normálního“ života neustojí. Jelikož taková síť v Americe
neexistovala, končila řada nemocných buď na ulici, nebo odkázána
na pomoc původních rodin. Rodiče pacientů upozorňovali na obtíže, které soužití s duševně nemocným přináší, a požadovali pomoc.
Ilustrační obrázek
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
8
Článek
Tabulka 1: Psychoedukační curriculum
Společná témata pro pacienty a příbuzné
Co je to psychóza?
Jak se psychóza projevuje?
Příčiny psychóz: známe viníky?
Jak příznaky vznikají, aneb co se děje v mozku?
Jak psychotická onemocnění probíhají?
Prognóza
Léčba
• Antipsychotika: léky proti psychóze
• Psychosociální léčba
• Další léčebné postupy
• Léčba psychóz propuštěním z nemocnice nekončí!
Prevence relapsu
• Jak se relaps ohlašuje:
nácvik rozpoznání časných varovných příznaků
• Co dělat, když rozpoznáme časné varovné příznaky?
• ITAREPS
Zdravý životní styl
Psychoedukace příbuzných a blízkých
Nejčastější mýty sdílené příbuznými
Komunikace s duševně nemocným
Jak si příbuzní mohou zachovat životní rovnováhu
Postupně vznikaly různé typy programů, jejichž společnou podstatou je systematická, strukturovaná a didaktická informace nemocným a jejich blízkým o nemoci a její léčbě, jejímž cílem je naučit je
dovednostem důležitým pro její zvládání a usnadnit adaptaci na nemoc. Takový program dnes nazýváme rodinnou psychoedukací.
O čem a jak edukovat?
Na tuto otázku odpověděl průzkum provedený v České republice
v roce 2009. Cílem průzkumu bylo zjistit názory
na psychoedukaci mezi poskytovateli i příjemci
péče. Respondenti z řad psychiatrů, zdravotních
sester a sociálních pracovníků se shodli na tom, že
psychoedukace by měla představovat „průvodce
nemocí“ pro pacienty a příbuzné a obsahovat srozumitelné poučení o povaze onemocnění, průběhu
léčby a nežádoucích účincích. Za hlavní témata považovali informace o nemoci (o jaký typ nemoci se
jedná, mechanismus vzniku příznaků, projevy onemocnění), o důležitosti léčby (důsledky neléčené
nemoci, možnosti léčby, vedlejší příznaky, které
příznaky léčba ovlivní a které ne), o podpůrných
a rizikových faktorech (životní styl a drogy), o orientaci v komunitních službách a sociálních vztazích
(svépomocné aktivity, kluby). Účastníci konstatovali, že se setkávají s kritiky psychoedukace, kteří
nesouhlasí s výkladem psychózy jako neurobiologického onemocnění mozku. Tito kritici argumentují tím, že terapeut nemá být „paternalistickým
expertem, který vykládá o dopaminu“, a domnívají se, že nemoc je v tomto výkladovém modelu
„externalizována“, čímž se stává brzdou žádoucího
odloučení pacienta od rodiny a zbavuje pacienta
odpovědnosti za své chování. Námitku kritiků, že
výklad neurobiologie je pro laiky náročný a „nestravitelný“, respondenti se zkušeností v provádění
psychoedukace nesdílejí. Avšak jako riziko zejména při skupinově prováděné psychoedukaci někteří
uvádějí možnost, že se pacient v horším stavu bude
srovnávat s otatními ve svůj neprospěch. Zařazení do psychoedukace má nastat již po první atace,
po odeznění akutní fáze („když je jasná diagnóza“,
„efektivita klesá s časem od první ataky“). Ostatně
respondenti se shodli v tom, že pacient je stejně
„edukován“ od spolupacientů, a proto je lepší, aby
zdravotníci poskytli informace co nejdřív. I když
o vhodnosti zařazení pacientů do psychoedukace
hned po první atace není pochyb, respondenti uváděli, že nejlepších výsledků se dosahuje u pacientů
„zkušených“, po druhé a třetí hospitalizaci, kdy
jsou na rozdíl od pacientů po první atace ochotni některé skutečnosti přijmout. Psychoedukace
by se měla konat v denních stacionářích, ovšem
vzhledem k jejich nedostatku a hlavně geografické
nedostupnosti je tento požadavek uskutečnitelný
jen málokde. Respondenti přišli se zajímavým nápadem: každý okres by měl mít „dům duševního
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
9
Článek
Graf 1: Průběh psychotických onemocnění
zdraví“, který by nabízel „služby pro neurotiky,
psychotiky, kurzy pro veřejnost a další aktivity
v oblasti duševního zdraví“, podobně jako existují
fitcentra pro udržení tělesné kondice.
A jaké jsou názory příjemců péče? Liší se znalosti
a zájmy absolventů psychoedukace od zájmů dosud
needukovaných pacientů a příbuzných? Dotazníkového šetření se účastnilo 95 příbuzných (z toho
46 absolventů psychoedukace) a 105 pacientů (46
prošlo edukací). Pokud jde o znalosti, které prověřila testová část dotazníku, edukovaní příjemci péče
významně častěji odpovídali v testu správně než
needukovaní, a to především na otázky týkající se
prevence relapsu, postupu při výskytu časných varovných příznaků a škodlivosti drog. Naprostá většina respondentů preferovala v případě skupinové
psychoedukace diagnosticky homogenní skupiny.
Pokud jde o účast příbuzných, uváděli pacienti jak
pro, tak proti: pro účast příbuzných – příbuzní by
se měli dozvědět potřebné informace, slyšet názory
jiných lidí a získat podporu; proti – pacienti zdůrazňovali potřebu chránit soukromí, řešit si své
problémy sami, nezatěžovat příbuzné a jako důvod
někteří také uváděli špatné zkušenosti s blízkými.
Nicméně shoda tedy nastala v názoru, že informač-
ní část psychoedukace mohou absolvovat pacienti i příbuzní společně. Měla by pak ovšem navázat část, při níž se lektoři věnují
pacientům a příbuzným zvlášť. Pokud jde o témata, která by měla
v psychoedukaci zaznít, panovala jednoznačná shoda mezi již edukovanými a dosud needukovanými. Nejdůležitější téma je návod,
jak postupovat při výskytu časných varovných příznaků relapsu.
Tématické okruhy psychoedukace
a jejich zpracování
Témata, jimž by se v psychoedukačním programu měla věnovat pozornost, jsou uvedena v tabulce 1.
V optimálním případě jsou relevantní témata zpracována srozumitelně a názorně. Interakce mezi lektorem a příjemcem psychoedukace je živá: nejde o statický výklad, ani o monolog lektora.
Nezbytnou pomůckou je papír a tužka, při skupinovém programu
tabule. Možnost promítat animovanou prezentaci, která vhodně
doplňuje výklad, je velkou výhodou, avšak nikoli nutností. Pro
ilustraci uvádíme, jak postupovat při výkladu časných varovných
příznaků. Edukaci o prevenci relapsu nevybíráme na ukázku náhodou: jak poskytovatelé péče, tak její příjemci označují toto téma
za stěžejní a zajímá je nejvíc.
Poznámka: Konkrétní zpracování jednotlivých témat přesahuje možnosti tohoto článku. Detailní manuál, jak postupovat při výkladu,
najde čtenář v publikaci Psychoedukace u schizofrenie, Bankovská
Motlová a kol., kterou vydalo Psychiatrické centrum Praha, 2012.
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
10
Článek
Lekce Prevence relapsu (zkrácená ukázka)
Lekce o časných varovných příznacích navazuje na znalost příznaků a jejich neurobiologického původu, účastník by měl mít informace o průběhu, prognóze a léčbě. Na úvod lektor znovu ukáže obrázek hypotetického průběhu onemocnění, aby zasadil „umístění“
časných varovných příznaků do kontextu (graf 1).
Lektor vysvětlí, že relaps lze předvídat docela dobře a s předstihem. Relaps se ohlašuje časnými varovnými příznaky uvedenými
v tabulce 2.
Jak poznám, že mám časné varovné příznaky? Nácvik rozpoznání
varovných příznaků lze provádět několika způsoby. Například lektor požádá účastníky, aby si vybavili, jak se cítili asi 2-3 měsíce
před přijetím na psychiatrii. Co se s vámi dělo? Vzpomeňte si, co
jste v té době dělali ve svém životě. Lektor připraví na tabuli 3
sloupce pro každého pacienta ve skupině a postupně je vyplňuje. Prostřední sloupec nechá volný, doplní se příští hodiny, kdy
účastníci splní domácí úkol, jímž je získat informace o chování
během období před hospitalizací od blízkých. Výsledkem může
být následující tabulka 3, jejíž součástí jsou konkrétní instrukce
pro pacienta.
Během této práce často vyvstane problém, že pacienti například při
pohledu na seznam časných varovných příznaků konstatují, že „se
nesoustředí stále”. Pak je třeba specifikovat, že pátráme po změně
a pokud je nesoustředěnost trvalá, pak jde patrně
o déledobé problémy s kognicí, nikoli časný varovný příznak.
Mám příznaky: a co teď? Lektor uvede následující
seznam a doporučí účastníkům, aby si následující
rady, uvedené v tabulce 4, zapsali.
Tabulka 2: Časné varovné příznaky
•Nespavost
•Nesoustředěnost
•Nervozita
•Netrpělivost
• Pocit, že jsem zesměšňován
• Pocit, že jsem středem zájmu
• Zhoršení paměti
•Nechutenství
• Ztráta zájmu o společenský kontakt
Tabulka 3: Rozpoznání varovných příznaků
Co se se mnou dělo?
Co se se mnou dělo očima osob
blízkých?
Co jsem v té době dělal, co mě
potkalo v životě?
(Domácí úkol: požádat osoby
blízké, aby společně zavzpomínali)
Přestal jsem spát.
Obával jsem se masa.
Stěžoval si, že spí přerušovaně.
Přestal jíst.
Uzavřel se, nekomunikoval.
Učil jsem se na maturitu,
měl jsem chřipku.
Co z toho plyne?
Relapsu by v budoucnu mohly
předcházet tyto časné varovné
příznaky:
V době hrozících chřipkových
epidemií omezit stresující činnosti.
Nespavost, vegetariánská strava.
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
11
Článek
Tabulka 4: Postup po rozpoznání časných varovných příznaků
1.Svěřte se blízké osobě: psychóza je mocný nepřítel
a svěřená starost je poloviční starost, ventilace starostí
uleví napětí.
2.Omezte stresující činnosti: dlouhé návštěvy, rodinné
sešlosti, intenzivní kulturní život s mnoha akcemi v jednom
dni, stejně jako nahromadění pracovních či studijních
povinností může přetěžovat.
3.Přísněji dodržujte denní režim: vstávat ve stejnou dobu,
ulehnout ve stejnou dobu, a to i o víkendech. Diskusi
můžeme podpořit tématem „denní režim a hospitalizace”:
pacienti uvádějí, že jim pomohl neměnný řád
a strukturovaný program (jídlo, vycházka, večerka).
Pomohl jim seřídit „vnitřní biologické hodiny”, které se
mohou u psychotických onemocnění narušit.
4.Zavolejte svému psychiatrovi: lektor zjistí, zda pacienti
znají nouzová řešení v případě nedostupnosti lékaře.
Připomene existenci krizových telefonních linek a center –
a přejde ke kroku 5.
5.Zavolejte do krizového centra: lektor zjistí, zda účastníci
mají osobní zkušenost s tímto typem intervence.
Vysvětlí, že je vhodná v situacích, kdy není dostupný
ambulantní lékař. Seznam kontaktů si lektor připraví podle
místa bydliště účastníků. Lze jej získat například na
www.psychosy.cz v kapitole Adresář. Doporučí, aby si
čísla účastníci uložili v mobilních telefonech.
6.Dostavte se osobně do krizového centra: pociťuje-li
pacient nepochybné příznaky, je nejlepší neváhat a rovnou
přijít. Čím dříve se relaps zachytí, tím rychleji se zvládne
a odezní.
7.Zavolejte pohotovost: jelikož se jedná o poněkud tísnivé
téma, je vhodné, když v tomto okamžiku lektor ověří
znalost základních telefonních čísel (pohotovost 155, hasiči
150, policie 158). Pokud z jakýchkoli důvodů (například
geografických) nepřipadá v úvahu krok 6, pak opět platí,
že riziko z prodlení je velké a nejlepší je neváhat a zavolat
si pomoc.
doc. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D.
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Psychiatrické centrum Praha
e-mail: [email protected]
Literatura je k dispozici u autorky
Odborná monografie Psychoedukace u schizofrenie
(Lucie Bankovská Motlová a kol., Psychiatrické centrum Praha, 2012.
ISBN 978-80-87142) mapuje okolnosti vzniku, vývoj a klinický přínos
rodinných psychoedukačních programů. Zvláštní kapitola je věnována
výsledkům studií a průzkumů mezi odbornou veřejností a příjemci
psychiatrické péče v České republice. Součástí monografie je detailní
manuál, jak psychoedukaci provádět v klinické praxi. Publikace je
neprodejná, vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10366-3.
Zájemci si publikaci mohou objednat v Psychiatrickém centru Praha,
na adrese [email protected].
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
12
4. reprezentacní ples sester
15. 2. 2013
Praha, palác Žofín
Také v roce 2013 naváže čtvrtý ročník plesu na úspěšnou tradici tří předchozích ročníků.
Kromě bohatého programu se můžete opět těšit na finále soutěže o nejsympatičtější sestřičku Miss sestra 2012. Registrace do soutěže probíhá do 31. 10. 2012 na stránkách www.misssestra.cz.
Vstupenky k prodeji od 1. října 2012. Bližší informace o programu a prodeji vstupenek najdete
na stránkách www.sestrynasal.cz.
www.cnna.cz
tel.: +420 222 523 827 / e-mail: [email protected]
www.wemakemedia.cz
tel.: +420 274 003 333 / e-mail: [email protected]
Článek
Možnosti rehabilitace
kognitivních funkcí
Hana Přikrylová Kučerová, Mabel Rodriguez
Psychiatrická klinika LF MU
V posledních letech se neuropsychologická rehabilitace dostává do popředí zájmů odborníků různých
specializací. Vzrůstá počet získaných mozkových
poškození, především v důsledku automobilových
nehod (Chirivella, 2001). Díky moderní lékařské
péči přežívá více lidí se závažnějšími traumaty než
v minulosti, a tak se zároveň zvyšuje počet a prodlužuje se věk lidí, kteří tyto nehody přežívají s trvalými následky. Mozková poškození mají za následek
kognitivní poruchy trvale zhoršující úroveň fungování v každodenním životě a neumožňující vést
samostatný život.
Kromě takto získaných poruch se s kognitivními
deficity setkáváme u mnoha dalších neuropsychiatrických onemocnění: primárních kognitivních poruch, neurodegenerativních onemocnění, jakými
jsou např. demence Alzheimerova typu, demence vaskulární etiologie, jiných demencí (Pickova,
Creutzfeld-Jakobova, Huntingtonova nebo Parkinsonova choroba, HIV infekce a jiné), u vývojových
poruch, jakými jsou například poruchy učení, autismus, ale také u psychiatrických onemocnění jako
schizofrenie, deprese, bipolární afektivní porucha,
schizoafektivní porucha a v neposlední řadě i u běžného procesu stárnutí.
Navzdory pokroku v oblasti farmakoterapie kognitivních dysfunkcí (např. kognitiva typu inhibitorů acetylcholinesterázy, nootropika, antipsychotika
druhé generace) je vlastní klinický přínos medikace
mnohdy málo výrazný, a proto je zapotřebí dalších
terapeutických intervencí. Jednou z nejefektivnějších strategií je rehabilitace kognitivních funkcí,
která nachází své uplatnění u všech podskupin postižených, ať už u lidí po traumatu či nemocných
se základním neuropsychiatrickým onemocněním.
Podle přístupu lze hovořit buď o „kognitivní reme-
diaci“, která se pokouší pomocí opakovaného nácviku a osvojování
si kompenzačních strategií posilovat specifické funkce, nebo o „kognitivní adaptaci“, která pomáhá nemocným překonat jejich deficit
modifikací prostředí (Kurtz 2003).
Vymezení pojmů v neuropsychologické rehabilitaci
Podle Světové zdravotnické organizace se pod pojmem rehabilitace
v širším slova smyslu skrývá cíl znovu dovést pacienta na nejvyšší
možnou úroveň, pokud jde o fungování fyzické, psychické a sociální. Rehabilitace obecně zahrnuje všechny dostupné prostředky
potřebné k redukci vlivu zneschopňujících podmínek a umožňující
postiženým lidem dosáhnout optimální úrovně sociální integrace
(WHO, 2003).
Často se v literatuře vedou spory o tom, zda naše práce s pacientem se dá nazvat rehabilitací, nebo zda jde o remediaci. Pojmy remediace a rehabilitace rozlišují Spaulding, et al. (1998). Remediace
nastupuje poté, co se rozvinou nové dovednosti, které nahradí nebo
kompenzují ztracené nebo poškozené procesy, které jsou terapií napravovány. Ke zlepšení dochází díky facilitaci a spontánnímu procesu, tyto změny by měly být trvalého charakteru. Při remediaci se
uplatňují kognitivní tréninkové a opakované tréninkové programy.
Rehabilitací se rozumí minimální úroveň podpory pro pacienty
s cílem dosáhnout nejvyšší úrovně soběstačnosti v každodenním
životě. Rehabilitace může probíhat pod supervizí a snaží se o readaptaci člověka do společnosti vytvářením smysluplné aktivity. Cílem rehabilitace není tedy vyléčit, ale poskytovat podporu, zaměřit
se více na silné stránky, zatímco remediace se snaží posílit i ty slabé.
Kognitivní a neuropsychologická rehabilitace jsou pojmy, které se
často používají jako synonyma. Jde o intervenci, při které pacient
a jeho rodina spolupracují s odborníky na obnovení nebo kompenzaci kognitivních deficitů s cílem zlepšit pacientovu každodenní výkonnost. Vlastní neuropsychologická rehabilitace je součástí
celkové rehabilitace pacienta s kognitivním deficitem a jedná se
o multidisciplinární záležitost. Spolupracují při ní odborníci z různých oblastí: neurologie, psychiatrie, psychologie a neuropsycholo-
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
14
Článek
chosociálních dovedností (Rodriguez, et al. 2002).
Na počátku každé rehabilitace stále zůstává podrobné neuropsychologické vyšetření, které je nejen klíčové pro cílené plánování rehabilitačních postupů,
ale slouží i pro informaci a edukaci pacienta a jeho
rodiny. Pomáhá také při hledání nových pomůcek
usnadňujících každodenní život pacienta. Součástí
neuropsychologického vyšetření pro účely rehabilitace by mělo být i klinickopsychologické vyšetření
(zaměřené na osobnost, emoce, aktuální psychopatologii).
Ilustrační fotografie
gie, fyzioterapie, logopedie, sociální práce, pracovní terapie a ošetřovatelství. Zaměřuje se na prostředí mimo nemocnici, zejména
na rodinu. Důležitou součástí neuropsychologické rehabilitace by
měla být i psychoterapie vč. rodinné psychoterapie. Pro nemocné
s emocionálními a behaviorálními obtížemi jsou velice přínosné některé techniky kognitivně-behaviorální terapie (KBT), zejména pokud se u nich vyskytují příznaky depresivní, úzkostné nebo známky
posttraumatické poruchy. KBT je také vhodná pro kontrolu emocí,
progresivní relaxaci, při řešení sexuálních a manželských problémů, zvládání bolesti (Carpenter, Tyerman, 1999).
Neuropsychologická rehabilitace je terapeutická intervence, která
splňuje obdobná obecná kritéria jako psychoterapie, farmakoterapie a jiné léčebné přístupy a to tím, že:
•
•
•
•
opírá se o teoreticko-metodologický rámec
přihlíží k individuálním požadavkům nemocného
má určitou pravidelnost a přetrvávající efekt
je efektivní zejména v praktickém životě (tzv. efekt generalizace)
Praktická doporučení pro provádění
neuropsychologické rehabilitace
Kognitivní deficit je považován za důležitou patologickou dimenzi mající vliv i na funkční výsledné stavy onemocnění, jakými jsou
zařazení do komunity, řešení sociálních problémů a získávání psy-
Podle většiny autorů musí kognitivní rehabilitace
splňovat určitá kritéria, bez kterých se nelze obejít
(Mateer, 2003; Chirivella, 2001; Wykes, 2000; Diamant a Vašina, 1998). Tato kritéria mají univerzální
platnost bez ohledu na etiologii kognitivního deficitu. Základem je teoreticko-metodologický model
opírající se o metody a přístupy, bez něhož nelze rehabilitaci vůbec zahájit (viz níže). Principy lze shrnout následovně:
Kdy začít. Kertesz (1993) rozděluje podle druhu poškození dvě etapy uzdravení. První etapa je spojena
se spontánním zotavením se z akutních následků
onemocnění. První dny a týdny bývají kritickými
momenty pro regeneraci, kdy parciálně poškozené
neurony, axony a nervová zakončení znovu narůstají a obnovují dřívější spojení. Délka tohoto období
záleží především na charakteru poškození a věku
pacienta. Druhá fáze se týká období zotavení kognitivních funkcí. Toto období trvá měsíce i řadu
let od poškození. Kognitivní rehabilitace, především trénink, by měla začít právě v této druhé etapě.
V první etapě je na místě zejména biologická léčba,
někdy i fyzioterapeutická a základní smyslová stimulace.
Individualizace. Podle druhu poškození a individuálních faktorů se deficit projevuje různě, také
progrese onemocnění bývá variabilní. Proto bychom se při plánování rehabilitačních a tréninkových postupů měli zamyslet nad charakterem a průběhem onemocnění, přihlédnout k věku pacienta,
jeho sociálním podmínkám a požadavkům na rehabilitaci ze strany nemocného a jeho rodiny.
Spolupráce. Dopad nemoci se netýká jen pacienta,
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
15
Článek
ale i jeho rodiny. Bez jejich začlenění do rehabilitace a naslouchání jejich potřebám bude naše práce
nekomplexní.
Postižení vs. deficit a poškození. Rehabilitace má
mít za cíl zlepšit postižení, trénink se snaží zmírnit
deficit. Neuropsychologická rehabilitace ovlivňuje
přímo poškození, nejde tedy o to, aby se poškození
léčilo, ale aby se zmírnilo.
Cíl a plán. Tyto zásady vyplývají ze splnění předchozích.
Dynamika a přizpůsobení. Kognitivní rehabilitace je dynamický proces, metody, cíle a plány by
se v jejím průběhu měly přizpůsobovat potřebám
a podmínkám klientů.
Zhodnocení funkčních a kognitivních změn. Ke
sledování změn a pokroku nestačí neuropsychologické testy, je nutno použít i objektivní a subjektivní
funkční škály. Neuropsychologické testy pro evaluaci by měly mít ekologickou validitu.
Osobnost a její dynamika. Nutno počítat s tím, že
nemocný se vyrovnává se změnami v sobě samém
a ve svém okolí. Nároky na adaptaci jsou vysoké
a neobejdou se bez určité odezvy.
aby se brzy po cévní mozkové příhodě, či jiném poškození mozku,
navrátily základní dovednosti, na kterých pak může rehabilitace
stavět. Pro dobrou prognózu je nutné, aby byla šance, že některé
intaktní části mozku převezmou ztracené funkce.
Sociální prostředí. Ačkoliv je proces rehabilitace záležitostí dvou
lidí, tedy pacienta a terapeuta, její výsledek silně ovlivňují reakce
sociálního prostředí, přičemž nejdůležitější jsou reakce pacientovy
rodiny. Ta může poskytovat pacientovi podporu a motivaci, nebo
může léčbu sabotovat. Součástí komplexní péče by tedy měla být
i rodinná terapie, která by pomohla rodině postiženého zbavit se
pocitů bezmocnosti a umožnila by jí i nemocnému usnadnit vzájemnou interakci. Důležitou součástí rehabilitace bývají také tak
zvané domácí úkoly, se kterými můžou jednotliví rodinní příslušníci pacientovi pomáhat.
Motivace. Pacientova motivace je klíčovým faktorem úspěšné rehabilitace. Motivování může probíhat mnoha různými způsoby, zde
jsou zmíněny jen ty nejzákladnější: pokrok při rehabilitaci, sociální
zpětná vazba, vývoj vztahu mezi pacientem a terapeutem apod.
Emocionální problémy. Následkem poranění mozku a souvisejícího stresu mnohdy bývají doprovodné poruchy jako například
deprese, agresivní reakce vůči ošetřujícímu personálu nebo rodině,
změna sebepojetí nebo ztráta iniciativy. Terapie těchto problémů
pak musí být nezbytnou součástí rehabilitačního programu.
Dalšími faktory, které ovlivňují účinnost
rehabilitace, jsou:
Pacientův věk. Větší šanci na zlepšení narušených
mozkových funkcí má pacient spíše mladší.
Premorbidní intelektová úroveň (IQ). Mnoho výzkumných studií prokázalo, že vyšší premorbidní
IQ (nejčastěji odhadováno z dosaženého vzdělání)
dává větší šanci k nápravě.
Celkové zdraví a integrita mozku. Nejen, že špatný zdravotní stav zhoršuje výsledky rehabilitace,
ale ta někdy ani nemůže být ze zdravotních důvodů
zahájena. Také schopnost různých testů predikovat
další stav pacienta závisí na mnoha okolnostech.
Ukazuje se, že relativně lépe lokalizované poškození mozku podléhá snadněji rehabilitaci. Důležité je,
Ilustrační obrázek
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
16
Článek
Přístupy, strategie, modely.
Rozsah článku neumožňuje přinést úplný přehled všech možných
přístupů, strategií a modelů, proto uvádíme jen některé.
Restorativní vs. kompenzační model
Restorativní model předpokládá zlepšení deficitu určité funkce pomocí opakovaného tréninku této funkce (Ben-Yishay a Diller, 1993).
Restorativní model je úspěšný při kognitivní rehabilitaci pozornosti. Stavy pozornosti se vzájemně ovlivňuji s jinými kognitivními funkcemi a ovlivňují naše každodenní efektivní
fungování. Obecně se věří, že pozornost se dá zlepšit cvičením
a opakovanou praxí (Mateer, 2003). Pacient trénuje např. s počítačovým programem, začíná nejdřív s nácvikem vigilance
a postupně se přidávají cvičení na zlepšení funkce střídavé
pozornosti.
Kompenzační model se snaží deficit obejít a pomocí jiných funkcí
a technik nalézt a naučit se substituční strategii a tím vyrovnat deficit (Ben-Yishay a Diller, 1993).
Kompenzační strategie se nejvíce užívají při rehabilitaci poruch paměti. Pacient se naučí „kompenzovat“ svůj deficit tím,
že používá hodinky, alarmy, kalendáře, zápisníky, kapesní elektronické diáře, beeper, aj. Používá je např. k připomínání času
medikace, mobilním telefonem může terapeut zavolat pacienta
a připomenout mu určitý úkol (Mateer, 2003).
Přestože odpověď na otázku, co a kdy použít, není jednoznačná,
následující model Robertsona a Murre (1999) nám může částečně
pomoci. Podle tohoto modelu jsou rychlost a mechanismy uzdravení závislé na velikosti léze, velikosti poškození nervových okruhů,
úrovni spojení uvnitř neuronální sítě a na dosavadních zkušenostech. Tak například malá léze, která jen nepatrně narušila menší
konektivitu v rámci většího nervového okruhu, se pravděpodobně
obejde bez rehabilitace. Střední léze narušující podstatně, ale ne
zcela, spojení v rámci nervových okruhů bude možno rehabilitovat
pomocí restorativních procesů a těžké léze, která narušily nervový okruh, bude třeba rehabilitovat kompenzačními procesy, jakými
jsou substituce (nebo kompenzace) a funkční reorganizace.
Rehabilitace směrem „shora-dolů“ nebo „zdola-nahoru“
Dalším problémem rehabilitace je, kterou funkcí začít. Kulišťák
(2003) tento přístup definuje otázkou: kde začít? Začít „shora“ zna-
mená začít komplexními činnostmi a tím postihnout jednotlivé kognitivní funkce. Další možností
je naopak začít trénink „zdola“ tím, že se zaměříme
na nácvik jednotlivých kognitivních funkcí – bdělosti, pozornosti, vnímání, paměti, řeči, myšlení
a řešení problémů a postupně dojdeme ke komplexnějším činnostem.
Většina rehabilitačních programů staví na tzv. modelu „zdola-nahoru“. Pokud budeme chápat koncept psychické činnosti v rámci modelu zpracovávání informací, tak si rehabilitaci lze představit tak,
že postihujeme několik funkcí najednou, ale na rozdílné úrovni.
Počítačové rehabilitační programy
Neuropsychologická rehabilitace pomocí počítačů
vznikla na pomoc řadě neurologických a psychiatrických pacientů, u kterých je zjevné poškození
psychických funkcí, nebo u kterých je výkonnost
funkčně snížena. Jedná se o typ nápravy „ in vitro“,
u níž se předpokládá, že zlepšení výkonů „v laboratoři“ bude mít efekt v celkovém zlepšení zdravotního stavu.
Neuropsychologické tréninkové programy se používají jednak jako samotný prostředek zvyšování
výkonnosti (hospitalizovaní pacienti), nebo jako
citlivý prostředek ke sledování procesu úzdravy.
Práce spočívá v tom, že pacientovi aplikujeme pomocí počítače určité problémy; v průběhu více sezení zvyšujeme jejich náročnost a očekáváme, že s postupující úzdravou se bude jeho výkon zlepšovat.
Apriori předpokládáme, že lepší výkony v rámci
sezení jsou spojeny s aktivitou, pozorností a výkonností mimo sezení.
K výhodám využití počítačů v rehabilitaci patří
komplexnost, zpětná vazba (kvalitní, znázornění reakčních časů u jednotlivých úkolů, výkon v procentech), schopnost motivace (charakter počítačových
her), flexibilita, přesnost a rozmanitost (neúnavnost
a přesnost počítače v reagování na dobré výkony
i chyby pacienta), přesnost zpracování, usnadnění
práce terapeuta. Mezi nevýhody patří nevhodné použití (u starší generace stále přetrvává strach z počítačů a techniky), potíže při zacházení s nimi ze
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
17
Článek
strany pacienta, generalizace zlepšení na praktický
život, dril – nepřináší velký efekt (jako bychom pacienta nutili zapamatovat si dlouhou báseň a čekali,
že se mu tím zlepší celý komplex paměti.
bilitace motivovala i tím, že se programuje podle individuálních potřeb. Důležité také je, aby se rehabilitovaní odnaučili některé vzorce chování, které vznikly jako kompenzační mechanismus. Teprve
po odnaučení těchto vzorců je možné začít s efektivní intervencí.
Neuropsychologické rehabilitační počítačové programy – zřejmě nejrozšířenější u nás jsou: Train the
Brain, Rehacom, Rehabit, Cognition, PCC CogReHaB, Neurop, Memorfit.
Díky neuropsychologické rehabilitaci může mít terapeut pocit, že
jeho práce je komplexní a může vidět její praktické výsledky. K tomu, aby rehabilitace byla skutečně efektivní, je zapotřebí dodržet
dva základní principy: individualizaci a generalizaci. Náš přístup
by měl vždy přihlížet ke konkrétním potřebám každého pacienta,
charakteru jeho kognitivního postižení, osobnostním charakteristikám, potřebám, možnostem a širšímu sociálnímu kontextu. Rehabilitace se nemůže omezovat jenom na laboratorní prostředí, vždy
musíme uvažovat o praktické aplikovatelnosti nabytých dovedností
v reálných podmínkách.
Virtuální realita v neurorehabilitaci
Virtuální realitu chápeme jako vhodný počítačový
program, který umožňuje uživateli interakci a ponoření se do počítačem generovaného a simulovaného
prostředí. Virtuální realita nabízí možnost vytvořit
testovací a tréninkové prostředí, které umožňuje
přesné řízení složitých podnětů, za nichž lze exaktně zhodnotit jak výkon člověka, tak i cíleně rehabilitovat nejjednodušší motorické akty i nejsložitější
kognitivní funkce. Programy rehabilitace ve virtuální realitě směřují ke všem základním psychickým
funkcím. První pokusy s užitím virtuální reality mají
kolegové v rehabilitačním ústavu Slapy nad Vltavou.
Závěrem lze říci, že neuropsychologická, neboli kognitivní rehabilitace, má čím dál tím větší místo
v moderní neuropsychologii. Tlak zařadit postiženého člověka znovu do společnosti a pracovního
procesu nepřichází jen od okolní společnosti, ale
především od samotného postiženého a jeho blízkých. Studie ukazují, že neuropsychologická rehabilitace může efektivně ovlivnit kognitivní deficit.
K získání dobrých výsledků v rehabilitaci je však
třeba, aby si terapeut ujasnil teoretický princip,
podle kterého přistoupí ke kognitivnímu deficitu,
a pak si při rehabilitaci musí klást realistické cíle.
Za tímto účelem jsou dnes publikovány i rehabilitační vodítka, ve kterých se například doporučuje,
jak ovlivnit funkci pozornosti, paměti, nebo jak vést
efektivní trénink pomocí počítače. Nejefektivnější
praktický rehabilitační přístup se zdá být holistický přístup, který se zaměřuje na postiženého jako
na celek. Pokud jde o funkce, ukazuje se, že nejlépe
lze ovlivnit funkce pozornosti. Pro celkovou rehabilitaci, zvláště pro počítačovou, se především doporučuje aby přístup terapeuta byl aktivní, aby se
rehabilitace nestala pouhým drilem, ale aby se při
ní postižení naučili strategie řešení úloh, aby reha-
V České republice zájem o neuropsychologickou rehabilitaci roste
úměrně s větší informovaností o nejnovějších trendech v kognitivní
rehabilitaci a rostoucími požadavky ze strany postižených a jejich
blízkých. Patrné je také rozšíření spektra rehabilitovaných, už se
nejedná pouze o neurologické pacienty s traumatem mozku nebo
po mozkové příhodě, ale i o nemocné s dalšími neuropsychiatrickými poruchami, jakými jsou schizofrenie, deprese, bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha atd.
PhDr. Hana Přikrylová Kučerová, Ph.D.,
PhDr. Mabel Rodriguez Ph.D.
Psychiatrická klinika LF MU
e-mail: [email protected]
Literatura je k dispozici u autorky článku.
Psychiatry News ■ Ročník 1 / Číslo 2 / Září 2012
18
Pro lepší
orientaci
donepezili hydrochloridum
Adonep
potahované tablety
5 mg, 10 mg
Zkrácená informace o přípravku: Adonep
ep® 5 mg a 10 mg, potahované tablety
Indikační skupina: Léčivo proti demenci, inhibitor acetylcholinesterázy. Složení: Adonep 5 mg
m potahované tablety obsahuje donepezili hydrochloridum 5 mg, což odpovídá donepezilum 44,56
Adonep 10 mg potahované
obsahuje
donepezili hydrochloridum 10 mg, což odpovídá
56 mg. Ad
h
é tablety
bl
b
donepezilum 9,12 mg. Indikace: Adonep potahované tablety jsou určeny k symptomatické léčbě mírně až středně závažné Alzheimerovy demence. Dávkovani a způsob podaní: Léčba se zahajuje dávkou 5 mg/den (podává se jednou denně). Donepezil se užívá perorálně, večer, těsně
před spaním. Dávka 5 mg/den by měla byt udržena po dobu nejméně jednoho měsíce. Po měsíc trvající léčbě dávkou 5 mg/den může byt dávka
donepezilu zvýšena na 10 mg/den (jednorázové podáni). Maximální doporučena denní dávka je 10 mg. Podávání donepezilu dětem se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, piperidinové deriváty nebo na kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku. Zvláštní
upozorněni: Anestezie: Je pravděpodobné, že donepezil-hydrochlorid, jako inhibitor cholinesterazy, prohloubí v průběhu anestezie succinylcholinový
typ svalové relaxace. Kardiovaskulární poruchy: Vzhledem k jejich farmakologickému působení mohou mít inhibitory cholinesterazy vagotonicky
vliv na srdeční tep (např. bradykardie). Gastrointestinální poruchy: Pacienty se zvýšeným rizikem tvorby vředů, např. pacienty s již prodělaným
vředovým onemocněním, nebo i ty, kteří současně užívají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), je třeba sledovat ohledně příznaků. Urogenitální poruchy: Cholinomimetika mohou způsobit poruchu vyprazdňování močového měchýře. Neurologické poruchy: Cholinomimetika mají jistý
potenciál vyvolávat generalizované křeče. Plicní poruchy: Inhibitory cholinesterazy by měly být předepisovány opatrně pacientům s astmatem
nebo obstrukčním plicním onemocněním v anamnéze. Interakce: Donepezil-hydrochlorid samotný ani kterýkoliv z jeho metabolitů neinhibuje
u člověka metabolismus theofylinu, warfarinu, cimetidinu nebo dioxinu. Metabolismus donepezil-hydrochloridu není ovlivňován současným podáním digoxinu nebo cimetidinu. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou průjem, svalové křeče, únava, nevolnost, zvraceni a
nespavost. Uchovávaní: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Balení na trhu: 28, 98 tablet. Držitel rozhodnuti o registraci: STADA Arzneimittel AG,
Stadastrasse2-18, D-61118, Bad Vilbel, Německo. Registračni čisla: 5 mg: 06/067/09-C, 10 mg: 06/068/09-C. Datum poslední revize textu:
1. 7. 2009. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je
plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Více informací na: www.sukl.cz/modules/medication/search.php
STADA PHARMA CZ s.r.o.
Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 13
tel. +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz
venlafaxini hydrochloridum
TIFAXIN RETARD 75 mg, 150 mg
tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: TIFAXIN RETARD 75 mg a 150 mg, tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním.
Indikační skupina: Antidepressiva. Složení: Tifaxin Retard 75 mg obsahuje venlafaxini hydrochloridum 84,87 mg odpovídající venlafaxinum 75 mg. Tifaxin Retard 150 mg obsahuje
venlafaxini hydrochloridum 169,74 mg odpovídající venlafaxinum 150 mg. Indikace: Léčba těžkých depresivních epizod. K prevenci recidivy těžkých depresivních epizod. Léčba generalizované úzkostné poruchy. Léčba sociální úzkostné poruchy. Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. Dávkování a způsob užívání: Těžké depresivní epizody: Doporučená
zahajovací dávka je 75 mg/den jednou denně. Pacientům, kteří neodpovídají na zahajovací dávku 75 mg/den, lze dávku venlafaxinu zvýšit až na maximální dávku 375 mg/den. Generalizovaná úzkostná porucha: Doporučená zahajovací dávka je 75 mg/den jednou denně. Pacientům nereagujícím na iniciální dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na 225 mg/
den. Sociální úzkostná porucha: Doporučená dávka je 75 mg jednou denně. Není prokázáno, že by vyšší dávky měly další léčebný přínos. Avšak u jednotlivých pacientů nereagujících
na iniciální dávku 75 mg/den je možno uvažovat o zvýšení dávky až na maximálně 225 mg/den. Panická porucha: Doporučená dávka je 37,5 mg/den, užívaná po dobu 7 dnů. Dávka
by pak měla být zvýšena na 75 mg/den. Pacientům nereagujícím na dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na 225 mg/den. Zvyšování dávek u výše zmíněných indikací se
má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů a pouze po klinickém vyhodnocení. Podávání starším pacientům: Není nutná úprava dávek venlafaxinu v závislosti na věku pacienta.
Podávání dětem a dospívajícím do 18 let: Použití venlafaxinu u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou
látku tohoto přípravku. Současná léčba ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (MAOIs) je kontraindikována. Protože tobolky obsahují sacharózu, pacienti se vzácnou dědičnou
poruchou intolerance fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo nedostatkem sacharózo-izomaltázy by tento přípravek neměli užívat. Významné interakce: Venlafaxin nesmí být
podáván v kombinaci s ireverzibilními neselektivními MAOIs. Podávání venlafaxinu nesmí být zahájeno dříve než 14 dní od ukončení léčby ireverzibilním neselektivním MAOI. Podávání
venlafaxinu musí být ukončeno minimálně 7 dní před zahájením léčby jakýmkoli ireverzibilním neselektivním MAOI. Kombinace venlafaxinu s reverzibilním a selektivním MAOI, jako
je moklobemid, se nedoporučuje, pro možné riziko rozvoje serotoninového syndromu. Hlavní nežádoucí účinky: Nauzea, sucho v ústech, bolest hlavy a pocení (včetně nočních potů).
Ukončení podávání venlafaxinu (zvláště bylo-li náhlé) často vede k příznakům z vysazení. Doporučuje se proto, pokud už podávání venlafaxinu není nutné, postupně snižovat jeho dávku
a pomalu jej vysadit. Těhotenství a kojení: Nejsou dostatečné údaje o podávání venlafaxinu těhotným ženám. Venlafaxin a jeho účinný metabolit O-desmethylvenlafaxin se vylučují
do mateřského mléka. Nelze vyloučit riziko nežádoucích účinků u kojených dětí.Upozornění: Suicidium/ suicidální myšlenky a klinické zhoršení. Deprese je spojena se zvýšeným rizikem
suicidálních myšlenek, sebepoškození a sebevraždy (příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do dosažení signikantní remise. Vzhledem k tomu, že zlepšení nemusí
nastat v prvních několika týdnech léčby, mají být pacienti pečlivě sledováni až do dosažení klinického zlepšení. Podle obecných klinických zkušeností se nejvyšší riziko suicidia může zvýšit v ranných stádiích uzdravení. Další psychiatrická onemocnění, pro něž se venlafaxin předepisuje, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou.
Navíc tato onemocnění mohou být kombinována s těžkou depresivní poruchou. Při léčení ostatních psychiatrických poruch mají být proto dodržována stejná preventivní opatření jako
u pacientů s těžkou depresivní poruchou. Balení na trhu: 28 a 50 tobolek. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum
poslední revize textu: 1.9.2010. Registrační číslo/a: Tifaxin retard 75 mg: 30/085/09-C, Tifaxin retard 150 mg: 30/086/09-C. Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG,
Stadastrasse 2-18, 611 18 Bad Vilbel, Německo. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je
plně hrazen* z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Více informací na: www.sukl.cz/modules/medication/search.php
* Přípravek je dodáván na trh za cenu původce, která po připočtení maximální výše obchodních přirážek a daně z přidané hodnoty nepřekračuje nejvyšší možnou úhradu pro konečného spotřebitele.
STADA PHARMA CZ s.r.o.
Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 13
tel. +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz