FAR_VSK31_Nezadouci ucinky leciv a lek

Název studijního předmětu
Téma
Název kapitoly
Autor - autoři
Nežádoucí účinky léčiv a lékové interakce v
ošetřovatelství
Bezpečnost léků v těhotenství
Mgr. Pavlína Štrbová, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
1. Motivační úvod ke kapitole
Brainstorming
Hlavní téma: léky a těhotenství (vše, co si pod tím studenti představí)
2. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly

Objasnit problematiku teratogenity některých léčiv

Objasnit problematiku rizika užívání léčiv v těhotenství

Popsat klasifikaci léčiv z hlediska bezpečnosti užívání v těhotenství
3. Vlastní obsah kapitoly – text, možno doplnit odkazem na externí zdroje - video, foto,
tabulky, animace, schémata, prezentace
Bezpečnost léků v těhotenství
Teratogenní účinky léčiv
Každá látka, používaná jako léčivo, má své nežádoucí účinky. V těhotenství se kromě
běžných nežádoucích reakcí mohou projevit také specifické účinky na plod, vedoucí ke
vzniku vrozené vývojové vady. Schopnost vyvolat takové poškození plodu se nazývá
teratogenita.
Příčiny vrozených vývojových vad jsou ovšem mnohem častěji jiné než podávání léků.
V současné době se v České republice rodí 2-3% dětí s vrozenými vadami. Další vrozené
vady se objevují později a odhaduje se, že asi 5% populace má nějakou, více či méně
závažnou, vrozenou vadu. Uvádí se, že 8-10% vrozených vad může být způsobeno efektem
zevního prostředí, 20-25% je podmíněno multifaktoriální dědičností, 6-7% známými
chromozomálními abnormalitami a 7-8% mutagenními geny. U zhruba 50-60% vrozených
vad zůstávají příčiny stále neznámé. Teratogeny (zevní faktory, které jsou schopny vyvolat
vrozenou vadu či zvýšit její výskyt v populaci) mohou být povahy fyzikální (radiace,
hypertermie), chemické (léky, alkohol, nikotin, drogy, těžké kovy), biologické (infekce), nebo
metabolické (diabetes mellitus, tyreopatie nebo epilepsie matky, Rh izoimunizace). Jen asi
3% vrozených vad jsou způsobena teratogenním účinkem léků.
1
Pro teratogenní účinek je velmi důležitým faktorem časové období, ve kterém léčivý
přípravek podáváme. Z tohoto hlediska rozdělujeme těhotenství na tato období:
1. Preimplantační a implantační období tj. období trvající přibližně prvních 14 dnů od
oplodnění. Zde platí pravidlo „vše, nebo nic“. Rýhující se vajíčko, je-li poškozeno,
zanikne nebo dokáže dalším dělením lékové poškození beze zbytku opravit.
2. Období organogeneze je z hlediska teratogenního působení léčebných přípravků
nejcitlivější, a proto vyžaduje nejvyšší opatrnost při volbě podávaných léků. Toto
období končí 12. týdnem, ale pro možnou chybu ve výpočtu gestačního stáří je v praxi
o 2 týdny prodlužováno. Kritické období zvýšené vnímavosti na teratogeny je mezi 3.
a 9.týdnem, kdy vznikají velké morfologické malformace. Po 9.týdnu vznikají buď
drobnější morfologické vady nebo spíše funkční defekty.
Každý orgán vyvíjejícího se zárodku má určité období, kdy je nejcitlivější k působení
teratogenů, tzv. kritickou periodu. Pro CNS je to mezi 15.-28. dnem, pro srdce mezi
20.- 40. dnem a pro končetiny mezi 24.-46. dnem textace. Obecně lze za nejcitlivější
období považovat 15.-56. den gravidity, pro plody mužského pohlaví je toto období
prodlouženo až do 90.dne, kdy se vyvíjí mužské pohlavní orgány.
3. Období fetálního vývoje je z hlediska teratogenního působení léčebných přípravků
relativně nejbezpečnější. Projevem teratogenity zde bývá funkční poškození (například
dysfunkce CNS). Výjimkou je několik léčiv způsobujících malformace plodu, jestliže
je matka užívá ve druhém a třetím trimestru, např. tetracyklin (způsobující
ireverzibilní žlutohnědé zabarvení zubů), jód (vznik strumy), nebo inhibitory ACE a
antagonisté AT1 receptoru pro angiotenzin II (zmenšení lebky a renální vady).
Poslední měsíc gravidity vyžaduje zvláštní pozornost. Léky s dlouhým poločasem
eliminace mohou působit i po porodu, kdy novorozenec ztratí možnost eliminovat
metabolity placentou. Nízká detoxifikační schopnost nezralých jater novorozence
nestačí k eliminaci léčiva a dojde k manifestaci nežádoucího účinku.
Naštěstí existuje jenom několik významných léčiv s prokázaným teratogenním účinkem
v obvyklých dávkách u člověka.
Nejvýznamnější prokázané teratogeny v období organogeneze
Antiepileptika, především fenytoin, karbamazepin a valproát mohou vyvolat defekty neurální
trubice (valproát), dále kardiální, oční, gastrointestinální a urogenitální defekty, faciální
dysmorfismus, digitální hypoplasii prstů (fenytoin) a růstovou retardaci. Nicméně riziko
neléčené epilepsie považujeme za větší, než riziko podání antiepileptika.
Lithium používané jako stabilizátor nálady u afektivních poruch vyvolává srdeční
malformace. Existuje možnost krátkodobého vysazení v kritickém období.
Warfarin používaný v profylaxi trombembolickcýh příhod vyvolává po 6. týdnu gestace
kostní deformity, chondrodysplázie a defekty CNS. Jde o tzv. fetální warfarinový syndrom. U
těhotných dáváme jednoznačně přednost nízkomolekulárním heparinům, které nepřestupují
přes placentu a nezvyšují riziko krvácení ani u matky.
2
Retinoidy – deriváty vitaminu A - pokud jsou podávány systémově, způsobují defekty CNS a
uší, mikrognacie, rozštěpy rtu a patra, kardiální defekty, defekty velkých cév, abnormality
thymu, anomálie očí a defekty končetin.
Vitamin A (retinol) je považován za bezpečný v denní dávce do 10000 IU. Normální denní
potřeba zdravé osoby je asi 3330 IU (odpovídá 1 mg). Těhotné ženy by neměly ani jíst játra,
neboť 100g jater obsahuje někdy i více, než 15mg retionolu. Izotretinoin je používán pro
léčbu akné, tedy často také u mladých žen. Zatímco perorální podání je pro plod nebezpečné,
lokální přípravky větší riziko nepředstavují. Acitretin je používán u těžkých forem psoriázy a
dalších poruch keratinizace; podává se systémově a je vysoce teratogenní i v nízkých
dávkách.
Cytostatika obecně mohou vzhledem ke svému cytotoxickému účinku vyvolávat četné
malformace. Žena léčená chemoterapií pro malignitu by rozhodně neměla otěhotnět.
Významné prokazatelně škodlivé léky v období fetálního vývoje
Inhibitory ACE působí pravděpodobně snížením prokrvení ledvin k hypoplazii ledvin plodu
s oligohydramnion, intrauterinní růstovou retardací, a také k hypoplazii plic, zmenšení kalvy
a ke kloubním kontrakturám. Při podání v pozdější graviditě může dojít k neonatálnímu
selhání ledvin.
Tyreostatika (karbimazol, propylthiouracil) vedou k hypotyreóze plodu a novorozence.
Nesteroidní antirevmatika díky tomu, že inhibují cyklooxygenázu, vyvolávají předčasný
uzávěr ductus arteriosus, hrozí poškození ledvin s oligohydramnion. Jejich podání může
odložit porod a prodloužit jeho trvání.
Tetracykliny se vzhledem ke svému chelátotvornému účinku zastavují do rostoucích tkání
s obsahem anorganicky vázaného vápníku; po 16. gestačním týdnu způsobují poruchy vývoje
zubní skloviny (hnědě zbarvené, defektní a velmi náchylné k tvorbě zubního kazu – tzv.
tetracyklinové zuby) a defektní tvorbu kostní hmoty. Jejich podání je kontraindikováno až do
8. roku věku dítěte.
Stejně jako u jiných antibiotik se kontraindikace stává relativní při potřebě léčit život
ohrožující infekci, vyvolanou patogenem necitlivým k bezpečnějším skupinám látek.
Warfarin svým antikoagulačním účinkem hrozí intrakraniálním krvácením novorozence
především během porodu.
Cytostatika mohou i v tomto období vést k různým poruchám vývoje.
Hodnocení rizika léčiv v těhotenství
Takzvaná thalidomidová aféra vedla celosvětově ke zpřísnění regulace výzkumu a
vývoje nových léčiv. Bezpečnost je kladena na první místo ve všech fázích výzkumu a nové
3
léky se považují za kontraindikované v těhotenství tak dlouho, dokud není spolehlivě
prokázána jejich neškodnost nebo převaha přínosu nad riziky.
Thalidomid byl zaveden pod názvem Contergan v roce 1957 a byl používán ve více,
než 50 státech světa jako sedativum a hypnotikum a také jako antiemetikum při těhotenských
nevolnostech. Následkem jeho používání se narodilo více než 10000 dětí s poruchami vývoje
končetin (fokomelií). Ukázaly se také limity testování na do té doby běžně používaných
hlodavcích (potkanech), u kterých při perorálním podání thalidomid malformace plodu
nevyvolává. Od této tragédie se proto u všech potencionálních nových léčiv provádí testování
teratogenity na dvou živočišných druzích.
Preklinické hodnocení
Žádné léčivo nemůže být podáno člověku bez ověření toxicity na zvířecích modelech. Vždy
se stanovuje reprodukční toxicita těmito testy:
1. účinky na fertilitu samců (potkan)
2. účinky na fertilitu samic (potkan)
3. účinky na intrauterinní vývoj (dva druhy, obvykle potkan a králík)
4. účinek na perinatální a postnatální vývoj první dceřiné generace (potkan)
Protože u nově zaváděných léčiv je k dispozici minimum údajů o použití v těhotenství nebo
laktaci, dostupná data o reprodukční toxicitě u zvířat musí být interpretována formou
doporučení pro předepisující lékaře.
Klinické studie
V současnosti jsou na klinické hodnocení léčiv kladeny tak přísné požadavky ze strany
regulačních autorit, že provádění klinického hodnocení nových léčiv na těhotných ženách
víceméně nepřipadá v úvahu. Proto máme tak málo spolehlivých údajů, které většinou
pocházejí z doby před zavedením podmínek správné klinické praxe.
Klinická data
Jediným zdrojem solidních údajů o bezpečnosti léčiv v těhotenství je hlášení nebo
publikování jednotlivých případů použití léku v těhotenství (většinou tehdy, není-li jiná volba,
než nový lék), nebo průběhu gravidity u dlouhodobě léčených žen. Nashromáždí-li se
dostatečný soubor dat, je z nich možno usoudit na rizika léku pro matku a plod.
Klasifikace léků podle rizika v těhotenství
V praxi se používá několik schémat, kategorizujících léky z hlediska bezpečnosti
jejich používání v těhotenství. Nejznámější je klasifikace americké lékové agentury FDA
(Food and Drug Administration), ve které jsou léky rozděleny z hlediska teratogenního
potenciálu do pěti skupin od A do X. Léky označené symbolem A jsou zcela bezpečné během
celého těhotenství, léky se symbolem X jsou v těhotenství přísně kontraindikované. Většina
léků předepisovaných těhotným ženám patří do kategorie B, případně C.
Kategorie A
Kvalitní humánní studie léčiv v těhotenství neprokázaly jakékoliv riziko pro těhotnou,
embryo a plod. Léčivo je zcela bezpečné během celého těhotenství.
4
Patří sem například levothyroxin nebo chlorid draselný. Do této kategorie je zařazeno pouze
velmi málo léčiv, neboť nezahrnuje léky s bezpečností ověřenou pouze dlouhodobým
empirickým pozorováním, což je nejčastější situace. Zařazení léčivých látek do kategorií také
zahrnuje dávku – extrémem je vitamin A, který v doporučené denní dávce patří do kategorie
A, zatímco ve vyšší dávce spadá do kategorie X.
Kategorie B
U těchto léčiv nebylo prakticky prokázáno riziko pro lidi. Platí zde, že velmi dobře provedené
studie neprokázaly u lidských embryí a plodů výskyt abnormalit. Na rozdíl od kategorie A
sem však již spadají léčiva, u kterých byly pozorovány nežádoucí nálezy u zvířecích embryí.
Patří sem i léky, u nichž chybí kvalitní humánní studie, přestože v experimentech na zvířatech
nebylo pozorováno poškození plodu.
Praktická možnost postižení plodu je u léčiv této kategorie prakticky vyloučena, přesto
teoretické riziko existuje.
Kategorie C
U těchto léčiv podávaných během těhotenství riziko zasažení lidského plodu nelze vyloučit.
Neexistuje u nich dostatek kvalitních obsáhlých humánních studií, a současně studie na
zvířatech u této kategorie léčiv:
1. buď prokázaly poškození plodu,
2. nebo kvalitní studie na zvířatech neexistují.
Je zde již možnost postižení plodu, ale potenciální léčebný přínos léčiv by měl převážit
potenciální rizika pro plod.
Kategorie D
Existuje zcela pozitivní důkaz rizika pro plod. Studie u lidí nebo shromážděná data z praxe
jasně prokázaly rizika. Nicméně v jistých případech může přínos z užití léčiva převážit
potenciální riziko pro plod. Například použití léčiva v život ohrožujících případech, u velmi
vážných onemocnění, kdy neexistují bezpečnější léčiva, nebo když tato bezpečnější léčiva
nejsou v dané situaci dostatečně účinná.
Kategorie X
Léčiva přísně kontraindikovaná v těhotenství. Studie u lidí, data ze šetření nebo kasuistiky
klinických případů přinesly jasné důkazy vrozených abnormalit u plodů a dalších rizik, které
zcela převažují nad jakýmkoliv možným terapeutickým přínosem pro pacientku.
Patří sem většina látek uvedených výše jako prokázané teratogeny. Nicméně tato kategorizace
hodnotí i poměr přínosu k riziku, takže statiny řadí do kategorie X, zatímco warfarin do
kategorie D. Aby to bylo ještě složitější, výrobci deklarují warfarin jako kategorii X. Do
skupiny X jsou také zařazeny látky jako ethanol nebo kokain.
5
Tato klasifikace je často předmětem kritiky a má četné odpůrce. Jako každý lidský výtvor je
nedokonalá; má své nedostatky a je sestavována pro potřeby jedné konkrétní země. Nic
lepšího však zatím k dispozici nemáme.
4. Shrnutí kapitoly
Každá látka, používaná jako léčivo, má své nežádoucí účinky. V těhotenství se kromě
běžných nežádoucích reakcí mohou projevit také specifické účinky na plod, vedoucí ke
vzniku vrozené vývojové vady. Schopnost vyvolat takové poškození plodu se nazývá
teratogenita. Příčiny vrozených vývojových vad jsou ovšem mnohem častěji jiné než
podávání léků. Pro teratogenní účinek je velmi důležitým faktorem časové období, ve kterém
léčivý přípravek podáváme. V praxi se používá několik schémat, kategorizujících léky z
hlediska bezpečnosti jejich používání v těhotenství. Nejznámější je klasifikace americké
lékové agentury FDA (Food and Drug Administration), ve které jsou léky rozděleny z
hlediska teratogenního potenciálu do pěti skupin od A do X.
5. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly - krátké
úkoly, - dlouhé úkoly, otázky k zamyšlení

Vysvětlete pojem teratogenita léku.

Vyjmenujte rizikové skupiny léčiv, které jsou teratogeny v období organogeneze.

Vyjmenujte rizikové lékové skupiny, které jsou prokazatelně škodlivé v období
fetálního vývoje.

Popište klasifikaci léčiv z hlediska jejich bezpečnosti užívání v těhotenství.
6. Pojmy k zapamatování
teratogenita - riziko poškození plodu
FDA (Food and Drug Administration) = americká léková agentura
7. Literatura

BINDER T. Farmakoterapie v graviditě. Interní Med. 2006; 10: 447–450

TŮMOVÁ L., HOLCOVÁ L. Přehled účinků a bezpečnosti užívání přírodních léčiv v
průběhu těhotenství a laktace. Prakt. lékáren. 2014; 10(1): 30–33
6

TESAŘ V., VACHEK J., ZAKIYANOV O. Farmakoterapie v těhotenství a v období
kojení. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-333-6

KACÍŘOVÁ I., GRUNDMANN M. Léky a těhotenství. Klin Farmakol Farm 2007;
21(3–4): 137–143
7