drg - poznámky k některým problémům

DRG - POZNÁMKY K NĚKTERÝM PROBLÉMŮM
MUDr. Jan Šťastný,
Škola veřejného zdravotnictví,
IPVZ
V současné době, tedy v polovině roku 2001, se zvyšují tlaky
směřující k tomu, aby bylo financování nemocnic na podkladě DRG zavedeno
v co nejbližší době.
Tento článek si klade za cíl odhalit některé problémy týkající se
case mix indexu, relativní váhy a základní sazby.
Pojem “case mix index” (dále jen CMI) je prakticky ve všech
dostupných materiálech poněkud nejednoznačně definován a lze jej chápat:
a) v horizontálním slova smyslu jako relativní váhu (RV) určité DRGs (CMI
skupiny DRG), RV je vypočítávána z údajů poskytovaných jednotlivými
nemocnicemi a je pro všechny nemocnice stejná,
b) ve vertikálním slova smyslu jako průměr všech relativních vah pacientů
určité nemocnice (průměrná hodnota CMI nemocnice na 1 případ
hospitalizace); tento CMI vyjadřuje průměrnou složitost všech
v nemocnici léčených nemocných ve sledovaném období (vnitřní CMI) a
jeho průměrná hodnota se bude objektivizovat v souvislosti se
zvládnutím problematiky kódování jednotlivými nemocnicemi.
V souvislosti s hodnotou CMI je třeba si uvědomit následující
souvislosti:
n Hodnota vertikálního (vnitřního) CMI v podstatě nahrazuje kategorizaci
nemocnic; direktivní vytváření sítě nemocnic různých typů je z pohledu
DRG kontraproduktivní.
n Vnitřní - kategorizující CMI může mít dopady i na investice; nízký
index napovídá, že nemocnice léčí nenáročné pacienty - to může mít
dopad na jejich příděl z jakéhokoliv zdroje.
n Pokud má být zachován objem finančních prostředků zdravotního pojištění
(pokud nemá nastat jeho zhroucení při nastolení systému v současných
podmínkách), musí dojít - na základě postupné objektivizace
vertikálního (vnitřního) CMI, ke kategorizaci (diferenciaci) základní
sazby (dále jen ZS)
n Do doby ustálení vertikálního (vnitřního) CMI nemůže dojít ke stabilitě
horizontálního CMI, tedy relativních vah.
n Relativní váhy jsou odrazem údajů, které vykazovaly nemocnice
v uplynulém sledovaném časovém období, a tedy i odrazem subjektivně i
objektivně podmíněných negativních faktorů a chyb, které v tomto období
nemocnice ovlivňovaly.
n RV se dynamicky mění, což samozřejmě neodpovídá požadavkům
strategického (ale ani operativního) plánování; plánování vyžaduje
garanci stálosti RV (ale i ZS) na určité období.
Základní sazba (ZS) je v podstatě cena DRG skupiny s RV 1,0.
Podobně jako CMI lze ZS sledovat ve smyslu horizontálním a vertikálním:
a) ve smyslu horizontálním (zevní ZS) se jedná o průměrné náklady na
průměrný případ ve všech zúčastněných nemocnicích v určitém časovém
období, popř. průměrná platba za jednoho propuštěného pacienta,
b) ve smyslu vertikálním (vnitřní ZS) jde o průměrné náklady na průměrný
případ v určité konkrétní nemocnici.
K problematice ZS nutno dodat:
V ČR jsou historicky odlišné „vnitřní“ ZS jednotlivých nemocnic,
což je dáno
A)faktory objektivními:
n rozdíl v provozních nákladech daný architektonickým uspořádáním
(pavilonová nemocnice, monoblok), rozsahem „mrtvých prostor“ a
1
jejich náhradní využitelností, opotřebovaností budov a
přístrojové techniky,
n rozdíl daný úrovní zaměstnaneckých platů,
n rozdíl daný výukou v nemocnici,
n rozdíl daný zeměpisnou polohou,
n rozdíl daný vnitřním CMI představujícím náročnost
léčby v dané nemocnici,
n rozdíl daný rozsahem „sociálních hospitalizací“
n legislativní limitace managementu v provádění ekonomicky
prospěšných změn.
B)faktory subjektivními:
n schopnost managementu,
n dotační politika,
n chybné vykazování.
ZS vypočítávaná z předchozího období fixuje historické chyby,
zvýhodňuje nemocnice, které dříve vykazovaly více a může determinovat
zhoršování kvality poskytované péče.
ZS může být „nastavena“ tak, aby bylo dosaženo určitého cíle
výdajů; paradoxně pak uměle vytvořená vyšší ZS může vést ke snižování
produktivity nemocnice, popř.k fixaci výše uvedených historických poměrů.
Ideálním stavem by bylo dosažení ZS shodné pro všechny nemocnice
(horizontální pohled), avšak překážkou tohoto stavu jsou výše uvedené
faktory; tuto překážku lze odstranit následujícími způsoby:
1. UMĚLOU KATEGORIZACÍ NEMOCNIC, např. na „malé“ a „velké“; problémem je
objektivnost násilného zařazování.
2. INDEXOVÁNÍM HANDICAPŮ, popř. i výuky - tzn. zohlednění historických
odlišností formou indexů (mzdový index, index sociálních hospitalizací,
výukový index atd.); indexem by byla násobena základní sazba. Problémem
je způsob výpočtu indexů.
3. VÍCEZDROJOVÝM FINANCOVÁNÍM, tzn.
q vytržením historických faktorů (úmyslně nepoužívám termín „fixních
nákladů“) z DRG systému a jejich financování z jiných zdrojů (ZS by
v tomto případě byla jednotná),
q vyčleněním supernákladné péče z oblasti financování prostřednictvím
DRG a její úhrady z jiných zdrojů (zvláštní fond pojišťoven,
veřejné rozpočty, centrální Fond zdravotní péče apod.).
4. POSTUPNÝM SJEDNOCOVÁNÍM ODLIŠNÝCH ZS vypočtených pro každou nemocnici
individuálně na základě historických příjmů; toto postupné sjednocování
by bylo zajištěno ve smlouvě se ZP, a to pozvolným poklesem meziročním
procentuálním poklesem až na stanovenou cílovou linii.
5. KATEGORIZACÍ DLE „VNITŘNÍHO CMI“, který - jak již bylo uvedeno,
vyjadřuje vnitřní komplikovanost případů určité nemocnice; ZS nemocnice
(ZSnem) by v takovém byla odvozena od ZS nemocnice, jejíž vnitřní CMI se
rovná 1,0:
ZSnem = ZSCMI
1,0
x
CMInem
Zdá se, že při zavádění systému by byla nejvhodnější kombinace
možností uvedených pod čísly 3 a 4 s tím, že by financování sociálních
hospitalizací přešlo konečně pod sociální sféru a zavedení „risk
koridoru“ by umožnilo, aby se management nemocnice přizpůsobil novým
podmínkám úhrad. Definitivním řešením by pak mohla být kategorizace dle
„vnitřního CMI“.
S problémem ZS souvisí i způsob úhrad komplementárních či jiných
výkonů provedených v rámci hospitalizace na jiných pracovištích:
Pokud se jedná o pracoviště intramurální, hrozí deobjektivizace ZS
tím, že by došlo k přiřazování ryze ambulantních výkonů k DRG; tímto
způsobem by mohlo dojít k redistribuci finančních prostředků zdravotního
pojištění směrem k ústavní péči.
2
Pokud se jedná o pracoviště extramurální (např. vyšetření CT v jiné
nemocnici), lze uvažovat:
- o navození systému podobnému úhradám protetické stomatologické péče,
kdy činnost zubních laborantů není financována přímo zdravotními
pojišťovnami a kdy se rozvinul určitý styl konkurence v oblasti cen i
kvality,
- nebo o nastolení clearingového systému spočívajícího v redistribuci
finančních prostředků až na úrovni zdravotní pojišťovny.
Závěrem určitý souhrn:
Správné fungování DRG systému závisí na zavedení pravidel
eliminujících veškeré faktory, které jsou pro fungování systému
negativní:
1. Financování sociálních hospitalizací musí přejít nekompromisně pod
sociální sféru - a to způsobem, který bude pružný a tedy pro nemocnice
akceptovatelný.
2. Zavedení vícezdrojového financování umožní, aby byla zdravotním
pojištěním, potažmo systémem DRG financována pouze vlastní léčba,
financování provozních vícenákladů vyplývajících z architektonických a
jiných historických rozdílů (fixních nákladů) musí jít z rozpočtu
zřizovatele, financování výukových činností z rozpočtu MŠMT a
financování vědeckých aktivit výlučně z grantů či jiných zdrojů mimo
zdravotní pojištění.
3. Zavedení vícezdrojového financování též umožní, aby byly úhrady
systémem DRG zavedeny pouze v případech akutní krátkodobé
hospitalizace, a to navíc v případech četně se opakující zdravotní
péče. Případy dlouhodobé hospitalizace, rehabilitace - popř. i vysoce
nákladné výkony prováděné v relativně nižší četnosti by měly být
financovány jiným způsobem; právě zde lze uvažovat o aplikaci PMC
(Patient Management Categories) - rozdíl mezi DRG a PMC viz literatura.
4. Systémy analogické DRG budou zavedeny i pro ambulantní sféru a dojde
k jasnému finančnímu oddělení ambulantní péče od hospitalizací - a to
bez ohledu na to, jedná-li se o ambulantní péči intra či extramurální.
LITERATURA:
1. Zpravodaj VZP č: 4,5,6/1997,
1,2,3,4,5,6/1998,
1,2,3,4,5/1999, 1/2000.
2. Finnegan Rita: Příručka kódování MKN 10 pro potřeby DRG, 1998, vydáno
ve spolupráci s US AID a VZP ČR.
3. ZdN č.10/1999, Současný stav systému DRG v České republice.
4. Implementace AP-DRG, fi WMZ v.o.s., Fr. Malíka 1001/734, 434 01 Most.
5. Vepřek Pavel., Ekonomické otázky nemocniční péče a její financování,
materiál pro ŠVZ.
6. 3M Health Information Systems, Sborník vybraných textů k DRG, 2000.
3