Dotazník k uzavření manželství

DoTAZNiKK uzAvft.nNivraxZpr,srvi
ZBNe
WJZ
Jm6no,popi.jm6na
apiijmeni
Rodn6pfijmeni
Datum, misto a okres (st6t)
narozeni
Rodn66islo
Osobni stav
St6tni obdanstvi
Bydli5t6 (trvalf pobyt)
Udaje pro stahstick6zji5t'ov6ni:
- datum rozvodu (ovdovdni)
- neiw55i dosaZen6vzdElir;ri
- kolik6t6 manZeisMuzavir6?
Prohl6Senio uzavieni manZelstvi bychom chtdli udinit pied
iadem
(ninev riiadu)
obiadni mistnosti riiadu *)
najin6m vhodnemmist6 *)
Jsmesi vddomi, Le pii uzavieni manZelstvijsme povinni udinit dohodu o uZivini
jsme se dohodli, Ze budemepo uzavieni manZelstvi:
piijmeni. PiedbEZnd
a) uliv at spoledn6piij meni
muZ:.
lena:
b) uZivat kaLdy svd dosavadnipiijmeni
a spoledn6
ddti budouuLivatpiijmeni
muZ:
i:ena:
d6ti:
piijmenia muZ*)- Lena*)
c) uZivatspolednd
budeuZivata na druh6mmistduvSdEt
piiimenfpiedchozi,
tj.:
muL;.
Zena:..
ddti:..
*) nehodicise Skrtndte
Byli jsme poudeni o tom, Le pii zdpisu uzavieni manZelstvi lze na zakladEZridosti
\eny, jiL se uzavieni manZelstvi tyk6, uvdst za stanovenych podminek v matridni knize
piijmeni, kterd bude po uzavieni manZelstvi uLivat, v muZsk6mtvaru.
ZenapiedbdLndLdda,aby jejf piijmeni
: ::::::i :: ::i::::l :::::::
:ffi J,[jre
.., vyplfvajici z dohody
manZerstv
i zapst'lno
v muZsk.m
tvaru:
a) cizinkou,
b) st6tniobdankouCesk6republiky, kterdm|nebo budemit trvaly pobyt v cizin6,
c) st6tni obdankoueeskd republiky, jejiL manlel je cizinec,
d) stdtnfobdankoueesk6 republiky, kter6je jine neLdeskdn6rodnosti.*)
Beremena vddomi, Le pii siatedn6mobiadu uvedeme,diive neZ udinime siatedny projev
vtle, Ze ndm nejsou zndmy piekifiky, kterd by ndm br6nily uzaviit manZelstvi, Le navzf$em
zndme svtj zdravotni stav a Ze jsme zviftili uspoi6d6ni budoucich majetkovlfch pomErri,
sv6hobydleni a hmotne zaji5t6ni po uzavieni manZelstvi.
Prohla5ujeme,Ze nejsme ve vztahu porudnika a porudence,dit6te osoby, do jejiZ pddebylo
ditd svdieno,nebop6stounaa svdien6hoditdte.
M6me spolujiZ tyto ddti - jmdno a piijmeni, datum a misto narozeni- dokl6d6se rodnym
listem dftEte(ddti):
Dohoda o piijmeni se bude vztahovati natoto ditd (ddti) nev6sty,jehoL (ejichZ) otec
neni znitm- dokl6d6 se rodnym listem ditdte (d6ti):
V Cern6Hoie dne
podpisZeny
*) nehodiciseSkrtndte
podpismuLe