Kdy budu moci opět jíst?

Kdy budu moci opět jíst? Informace pro pacienty po transplantaci střeva MUDr. Oliverius Martin
Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha
1. Úvod
Tenké střevo je hlavním orgánem, který zajišťuje výživu organizmu. Dále se
významně podílí na vodním a minerálovém metabolismu. Kromě této funkce
má ale mnoho dalších důležitých vlastností. Je jednou ze základních barier
mezi organizmem a vnějším prostředím. Z tohoto důvodu je tenké střevo
největším imunitním orgánem v lidském těle s obrovským množstvím lymfatické
tkáně, která má rozhodující význam z hlediska této bariery.
Tam, kde dojde k významné ztrátě tenkého střeva v důsledku mnoha příčin,
nebo závažné poruše funkce tenkého střeva hovoříme o tzv. syndromu
krátkého střeva (short bowel syndrome). Pacient musí být živený formou infuzí
podávaných do centrální žíly. Tyto infuze, podávané nejprve v nemocnici a
později formou domácí parenterální výživy jsou „pupeční šňůrou“ s okolním
světem. Pokud dojde z různých příčin k poruše tohoto spojení je jedinou
možností záchrany života transplantace tenkého střeva.
2. Historie transplantace tenkého střeva
Zakladatelem moderní transplantologie je bezpochyby Alexis Carrel, který na
počátku minulého století definoval základy techniky cévního stehu. V roce
1959 americký chirurg Richard Lillehai z Minnesoty provedl první transplantaci
tenkého střeva na modelu psa. První klinická transplantace střeva je
přisuzována opět Američanovi Ralphu Deterlingovi z Bostonu, který roku 1964
provedl první transplantaci střeva u člověka. Pacient bohužel krátce po
operaci zemřel a Deterling svůj výkon nepublikoval. První tištěná zpráva
přichází o pět let později opět z Minnesoty. Tentokrát to byl Lillehai, který
v roce 1969 publikoval jako první zprávu o transplantaci tenkého střeva u
člověka. Bohužel i tento pacient za krátkou dobu po výkonu zemřel na rejekci
(odmítnutí) orgánu. Tyto neúspěchy vedli postupně k útlumu transplantační
aktivity na tomto poli. Ojedinělé práce publikují Mochnik a Russel na počátku
osmdesátých let. Zásadní přelomem v transplantační medicíně se stává rok
1980, kdy byl zaveden do léčby Cyklosporin. Díky imunosupresi (lékům, které
brání rejekci) se obnovuje zájem o transplantaci tenkého střeva a v roce 1988
provádí německý chirurg Deltz v Kielu první úspěšnou transplantaci tenkého
střeva u člověka. Pacient přežíval 4 roky na plné perorální dietě s funkčním
štěpem. Zavedením tacrolimu v roce 1990 mělo za následek další zlepšování
výsledků a osudu pacientů. Přesto dlouhodobé přežívání nepřesahuje
padesát procent v průběhu pěti let po operaci. Na konci minulého tisíciletí se
do léčby dostávají monoklonální protilátky a jejich použití v indukční terapii
vede k dramaticky se zlepšujícímu přežívání pacientů. Z posledních prací
vyplývá, že jednoroční přežívání přesahuje 90%.
3. Tenké střevo
Tenké střevo je dutý nepárový orgán zanímající větší část dutiny břišní. Je
plynulým pokračováním žaludku a v místě tzv. Bauhinské chlopně pokračuje
do slepého střeva, které je první částí střeva tlustého. Bauhinská chlopeň je
důležitým předělem mezi střevem tenkým a tlustým. Je jakýmsi ventilem, který
směřuje trávenou potravu do tlustého střeva a naopak zabraňuje jejímu
zpětnému návratu. Všechny tyto části spolu s hltanem a jícnem tvoří trávicí
soustavu člověka.
U dospělého člověka je tenké střevo dlouhé asi 5 metrů a jeho průměrná šířka
je 3-3,5cm. Tenké střevo se anatomicky dělí na tři části. Dvanáctník, lačník a
kyčelník.
Dvanáctník je velmi složitá první část tenkého střeva, kde na výčnělku zvaném
Vaterská papila vyúsťují žlučové cesty a vývod slinivky břišní. Ty přivádí žluč a
trávicí enzymy nezbytné pro proces trávení. Anatomicky je dvanáctník pevně
srostlý s těmito orgány a v mnohém mají společné cévní zásobení.
V dvanáctníku začíná proces trávení. Kromě toho je zde mnoho receptorů a
bohaté nervové zásobení a ty se podílí na koordinaci trávicího procesu.
V místě duodenojejunální flexory přechází dvanáctník v další část tzv. lačník
(jejunum) a ten dále pokračuje v kyčelník (ileum). Přechod mezi nimi je plynulý
a poměr velikosti mezi jejunem a ileem je asi 3:2. Obě tyto části jsou zcela
volně v dutině břišní, zavěšeny na dlouhém závěsu mezenteria, které přivádí
tepennou krev z horní mezenterické tepny. Veškerá krev jdoucí z tenkého
střeva, obsahující produkty trávení se sbírá do mezenterické žíly, která pod
slinivkou přibírá žílu slezinou a tvoří vrátnicovou žílu jdoucí do jater. Radix
tenkých kliček obsahuje také obrovské množství lymfatické tkáně uspořádané
do tzv. Peyerových plaků. Je zde také autonomní na naší vůli nezávislá
nervová pleteň, která se podílí na koordinaci trávicích pohybů.
Základní buňkou tenkého střeva je enterocyt. Enterocyty jsou uloženy na
povrchu výběžků zvaných klky a celá sliznice je navíc velmi bohatě nařasená.
To vše vytváří neuvěřitelně velkou resorpční plochu velikosti tenisového kurtu.
Proces trávení nastartovaný v dutině ústní za pomocí slin, žaludku přidáním
kyseliny chlorovodíkové a trávicích enzymů ze slinivky a žluče z jater
v duodenu pokračuje dále v celém tenkém střevě. Přijatá potrava se
postupně rozloží až na základní částice, kterými jsou cukry, aminokyseliny
z bílkovin a tuky, voda a minerály. Ty jsou postupně vstřebávány do krve a
mízy a přiváděny do jater k dalšímu zpravování. Již zmíněné Peyerovy plaky
likvidují případné bakterie, viry a cizorodé částice, tak aby nedošlo k jejich
šíření dále do organizmu. Zbylá část potravy a vody se přesunuje do tlustého
střeva, kde se převážně zahušťuje a přeměňuje ve stolici.
4. Onemocnění tenkého střeva
V souvislosti s transplantací tenkého střeva lze tato onemocnění rozdělit do
dvou základních skupin. Nemoci, které vedou k vlastní anatomické ztrátě
tenkého střeva, kterých je většina a vzácné choroby, kde je střevo přítomno
celé, ale je závažně narušena jeho trávicí funkce nebo významně porušena
motilita (schopnost svalové činnosti, která zajišťuje posun potravy).
a. Onemocnění vedoucí k ztrátě tenkého střeva
Ztráta tenkého střeva má za následek vznik vlastního short bowel
syndrome – syndromu krátkého střeva, pokud je rozsah této ztráty tak
velký, že není možno zajistit základní funkci střeva – výživu organizmu.
Pro vznik syndromu krátkého střeva je rozhodující jednak velikost
chybějícího úseku tenkého střeva, ale i to, zda je zachováno střevo
tlusté a Bauhinská chlopeň. Věk a případné přidružené choroby hrají
také svou roli.
b. Jiné příčiny
Vlastní chybění střeva ale není jedinou příčinou selhání střeva. Výživa,
metabolismus a obranná schopnost zajišťovaná střevem může být
významně narušena i poruchou jeho funkce. Jde zejména o poruchy
střevní motility, jako jsou chronická střevní pseudoobstrukce, viscerální
myopatie a neuropatie, Hirschprungova choroba. Dále se vyskytují
vzácná onemocnění, u kterých je porušena střevní funkce jako je
microvillus inclusion disease.
Hlavní diagnózy, pro které je indikována transplantace tenkého střeva a
jejich poměrné zastoupení u dospělých a dětí, jsou zobrazeny v tabulce.
Dospělí
Děti
Mezenteriální trombózy
a embolie
Gastroschisis
Crohnova choroba
Intestinální atrézie
Břišní trauma
Nekrotizující
enterokolitis
Radiační enteritis
Volvulus a malrotace
Chirurgické adheze
Intestinální polypósa
Intraabdominální
desmoidní nádor
Volvulus
Mezenteriální trombózy a embolie tzv. cévní katastrofy představují 23%
dospělých pacientů indikovaných v současné době na světě
k transplantaci. Vlivem porušeného přítoku krve do střeva nejčastěji
embolem nebo ucpáním odvodné žíly trombem dojde k odumření
střeva (podobně jako u infarktu myokardu) a nutnosti jeho
chirurgického odstranění.
Idiopatický střevní zánět tzv. Crohnova choroba je chronické
onemocnění nejčastěji tenkého střeva. Vlivem tohoto chronického
zánětu dochází často k akutním náhlým příhodám břišním, které mají za
následek postupné ztráty střeva. Pacienti s tímto onemocněním
představují v současné době 14% pacientů indikovaných ve světě
k transplantaci tenkého střeva.
Další častou skupinou jsou úrazy dutiny břišní s mechanickým porušením
vlastního střeva nebo jeho zásobení. Tito pacienti tvoří 10% skupinu
z celého počtu transplantovaných.
Ostatní indikace nepřesahují 10%.
U dětských pacientů se nejčastěji setkáváme s gastroschisis. Jde o
poruchu tvorby břišní stěny. Protrudující orgány zejména tenké střevo
jsou vlivem toho v dlouhodobém kontaktu s amniotickou tekutinou což
vede k jejich poškození. Další inzult představuje období po porodu, kdy
není přítomen kryt. Ztráta tenkého střeva případně dalších částí trávicí
trubice může být v tomto případě rozsáhlá.
Pacienti s gastroschisis tvoří 21% všech transplantovaných pacientů.
Další velkou skupinou jsou pacienti, kteří prodělali volvulus. Jde o
přetočení cévní stopky střeva s jeho následným odúmrtím. Tato skupina
je zastoupena v 17%.
V 12% jsou indikováni k transplantaci tenkého střeva pacienti, kteří
prodělali onemocnění s názvem nekrotizující enterokolitis. Toto závažné
onemocnění, jehož primární příčina není dosud zcela spolehlivě
objasněna, postihuje převážně nedonošené děti. Na jeho patogenezi
se nepochybně podílí více faktorů, z nichž dominující jsou bakterie,
porucha cévního zásobení, enterální výživa, nezralost aj. V konečném
důsledku dochází k odumření velké části střeva.
Z dalších příčin, které jsou primární indikací k transplantaci v dětském
věku je nutno jmenovat poruchy spojené s motilitou střevní jako je
pseudoobstrukce, Hirschprungova choroba. Dále poruchu vývinu
střeva ve smyslu intestinální atresie aj.
5. Kdo je indikován k transplantaci tenkého střeva?
Jak vyplývá z výše uvedeného, kandidátem k transplantaci tenkého střeva je
každý pacient, který má short bowel syndrome (syndrom krátkého střeva) po
rozsáhlé chirurgické resekci nebo pacient, jehož střevo má závažně porušenou
schopnost absorpce (vstřebávání) látek či onemocnění spojené s poruchou
motility (hybnosti) střeva.
U všech těchto závažných stavů je v první fázi výživa zajištěna podáváním
infusních roztoků případně v kombinaci se speciální výživou podávanou
hadičkou přímo do zbylého střeva. V následném období je snaha převést
pacienty na domácí parenterální výživu. Pacientovi je zavedena speciální
kanyla, jejíž konec je umístěn do velké žíly. Do tohoto katétru si nemocný sám
aplikuje individuálně připravené vaky s výživou, vodou a minerály. Většina
těchto nemocných je schopna dobře fungovat při tomto způsobu léčby
s přijatelnou kvalitou života.
Bohužel tento způsob léčby spolu přináší komplikace, které jsou limitující.
Závažné komplikace představují trombózy (ucpávání) a postupná ztráta
těchto žilních vstupů, které jsou jediným zdrojem životně důležitých látek.
Vzniklé tromby se mohou uvolňovat a mít za následek život ohrožující
embolizace. I při dodržování velmi přísných hygienických zásad je pacient za
svého života trvale ohrožen infekcí katétru a posléze celkovou sepsí.
Tyto závažné komplikace mohou mít za následek ukončení a nemožnost
pokračovat v domácí parenterální výživě. V této situaci je transplantace život
zachraňujícím výkonem.
Jednou ze závažných komplikací při dlouhodobé parenterální léčbě je
postupné poškozování jaterního parenchymu. To může vést až k vzniku jaterní
cirhózy. Se závažným postižením jater se častěji setkáváme u dětských
pacientů. Tyto stavy vedou k nutnosti transplantovat nejenom střevo, ale spolu
s ním i játra. Výsledky těchto transplantací jsou horší než izolovaná
transplantace tenkého střeva, a proto by indikace k transplantaci tenkého
střeva měla být udělána dříve, než k takovému poškození dojde.
6. Je k transplantaci indikován pacient s nádorem?
Zhoubná (maligní) onemocnění jsou zásadní kontraindikací k transplantaci.
Přesto existuje skupina nádorových onemocnění, které lze transplantací
tenkého střeva řešit.
Nejčastější indikací jsou tzv. desmoidy. Jsou to lokálně rostoucí mnohdy
pokročilé nádory z pojivové tkáně. Podobně i jiné pojivové nádory, které je
nutno odstranit za cenu rozsáhlé někdy i multiorgánové resekce lze řešit
pomocí transplantace.
Z důvodů nádoru je z celkového množství transplantováno pouze 1% dětí. U
dospělých nádory tvoří početnější skupinu – desmoidy 9% a ostatní nezhoubné
nádory 4%.
7. Kontraindikace k transplantaci
Transplantace tenkého střeva je složitý a velice náročný zákrok. Existuje
skupina pacientů, kteří jsou k tomuto typu léčby kontraindikováni.
a. Pacienti, kteří mají uzavřeny všechny cévní přístupy!!! Jak bylo zmíněno
výše, dlouhodobá parenterální výživa může vést postupně k trombóze
(uzávěru) cévních přístupů. Proto by měl být pacient na tomto způsobu
léčby indikován k transplantaci dříve, než u něj dojde k vyčerpání
všech přístupů. Po úspěšně provedeném zákroku je v bezprostředním
období mít zajištěn kvalitní cévní přístup stejně tak i pro vlastní operaci.
b. Pacienti se zhoubným onemocněním krátce po chirurgickém zákroku.
Z důvodů nutnosti podávat po transplantaci léky, které tlumí imunitní
obranný systém organizmu, jsou pacienti se zhoubným onemocněním
nebo bezprostředně po léčbě k transplantaci kontraindikováni.
c. Pacienti s HIV
d. Nemocní v septickém stavu
e. Pacienti, u kterých není zajištěna spolupráce v období po
transplantaci. Po provedené transplantaci musí pacient trvale užívat
léky, které zabrání odmítnutí transplantovaného orgánu. Není-li
takováto spolupráce zajištěna, pacienta nelze k výkonu indikovat.
Podobně nemocní závislí na alkoholu nebo omamných látkách.
f. Obecnou kontraindikací může být celkový zdravotní stav neumožňující
podstoupit anestezii a vlastní náročný chirurgický zákrok.
8. Transplantace tenkého střeva
a. Zařazení na čekací listinu – čekací doba na transplantaci
Po zařazení pacienta na čekací listinu tzv. waiting list je každému
nemocnému přiřazen určitý stupeň urgence podle závažnosti a
pokročilosti zdravotního stavu. Většina nemocných čeká na
transplantaci doma. V tomto období je nezbytné, aby byla zajištěna
trvalá dostupnost nejlépe prostřednictvím mobilního telefonu. Životní
aktivita není oproti předchozímu období nijak významně omezena, ale
je vhodné se vyhýbat možnosti infekce zejména v chřipkovém období.
Doba čekání je dána dobou, kdy se objeví první vhodný dárce orgánů.
b. Telefonické zavolání k transplantaci
Jakmile je k dispozici vhodný dárce orgánů, transplantační centrum
prostřednictvím lékaře nebo koordinátorky kontaktuje pacienta a
informuje ho o možnosti transplantace. První informace směřují
k současnému zdravotnímu stavu. Prodělává-li pacient infekční či jiné
závažné onemocnění je transplantace kontraindikována. Poté
koordinátorka ve spolupráci s pacientem zajišťuje transport do
transplantačního centra. Je vhodné mít doma připravenu tašku se
základními hygienickými potřebami, dostatkem spodního prádla a
prádla na spaní, přezůvky a potřebami pro vyplnění volného času
(hudba, knihy, časopis, hry apod.).
Před cestou je nutné zkontrolovat doklady – platný průkaz totožnosti a
kartu zdravotního pojištění. Pokud jsou k dispozici lékařské zprávy
z jiného pracoviště je nutné je mít u sebe.
c. Předoperační příprava
Ihned po příjezdu do transplantačního centra je zahájena příprava
k transplantaci. Nemocnému je odebrána krev a moč na laboratorní
vyšetření. Doplňuje se čerstvý snímek plic. Proběhne celková koupel a
příprava operačního pole s odstraněním ochlupení z míst plánovaného
chirurgického přístupu. Převoz a příprava k transplantaci musí probíhat
velmi rychle, protože studená ischemie transplantovaného orgánu (tj.
čas, po který je vyjmutý orgán mimo tělo) musí být co nejkratší a u
střeva by neměla přesahovat 6 hodin.
d. Operační výkon
Po příjezdu na operační sál se pacienta nejprve ujímá anesteziologický
tým. Pokud je to možné zajišťují se vhodné cévní přístupy k podávání
léků a anestezie. U většiny pacientů se do oblasti páteřního kanálu
napichuje drobný katétr, který zajišťuje trvalé podávání léků proti bolesti
zejména v pooperačním období. Po uvedení do celkové anestezie je
pomocí trubičky zasunuté do dýchacích cest pacient napojen na
dýchací přístroj. Tato trubička se odpojuje, jakmile je pacient schopen
dýchat sám, nejčastěji krátce po operaci.
Vlastní operační zákrok.
Přístup do dutiny břišní je nejčastěji středním řezem. Většina pacientů
má již za sebou mnohočetné operace, někteří již mají vývod. Princip
operace spočívá v uvolnění všech srůstů po předchozích operacích a
preparaci místa, kam se našije anastomóza – spojení mezi tepenným
řečištěm pacienta a vlastní tepnou transplantovaného orgánu a
podobně mezi žílou štěpu a žilním systémem příjemce. Po našití těchto
cévních spojení následuje uvolnění svorek a do nového orgánu je
vpuštěna krev. Po zahřátí se obnovuje kontinuita trávicího traktu. Všem
pacientům se část transplantovaného orgánu vyvádí ve formě
střevního vývodu. Jeho funkce spočívá jednak v zajištění odvodu
trávicích šťáv a později zbytků potravy, ale v pooperačním období je
místem, kde lze opticky sledovat stav transplantovaného střeva. Tímto
vývodem se také provádějí odběry střevní sliznice, které jsou zcela
nebolestivé a slouží k diagnostice a posouzení případných změn
způsobených mezi transplantovaným orgánem a příjemcem.
Na závěr operace jsou do dutiny břišní zavedeny hadičky tzv. drény,
které odvádí přebytečnou tekutinu a zbytky krevních sraženin po
výkonu.
Pokud to je možné, dutina břišní se uzavře stehem. Mnohem častěji, ale
musí zůstat dočasně otevřena resp. Zakryta dočasným krytím, aby
nedošlo k útlaku nového orgánu, pro který v často částečně zašlé
dutině břišní není dostatek místa. Jako dočasný kryt může sloužit
nesmáčivá síťka nebo optimálně uvolněná kůže.
e. Pooperační období
Po operaci je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde je
postupně odpojován od dýchacího přístroje a pokračuje jeho léčba.
Několik prvních pooperačních dnů je výživa podávána do žíly, ale
snahou je co nejdříve to jde zahájit výživu do transplantovaného střeva.
Zpočátku to může být tzv. enterální sondou, tenkou hadičkou
zavedenou nosem do střeva. Přechod na dietu přijímanou ústy závisí na
hojení transplantovaného střeva a celkovém stavu pacienta. Někdy to
může být problém, zejména u dětí, které se za svůj život nikdy jíst a
přijímat potravu ústy nenaučili.
Zpočátku je velmi vysoký výdej z vývodu. To je způsobenou odchodem
hlenu a odumřelé části střevní sliznice, která je postupně nahrazována
novou.
Pooperační bolesti jsou po celých 24 hodin kontrolovány podáváním
léků, takže většina pacientů významné bolesti nepociťuje a měla by být
schopna od prvního dne rehabilitace. Jednou z nepříjemností je již
zmíněná výživná sonda do střev a druhá sonda, do žaludku, která
odvádí trvale se tvořící žaludeční šťávy, dokud se neobnoví normální
činnost a ty nezačnou volně odcházet do střev. Poté se sonda
odstraňuje.
Součástí trvalé monitorace na jednotce intenzivní péče je měření
základních životních funkcí, odběry krve a moče zavedenou cévkou do
měchýře a přesné měření příjmu a výdeje tekutin. Nutnost podávání
infuzí a léků, ale nebrání tomu, aby v ideálním případě pacient
s pomocí rehabilitační sestry co nejdříve seděl a začal chodit. Jakýkoliv
pohyb je důležitou součástí každé pooperační léčby a kromě toho, že
pomáhá předcházet komplikacím, jako jsou záněty plic a plicní
embolie, významně napomáhá obnovení funkce střeva a zkracuje
dobu rekonvalescence.
f. Časné komplikace po transplantaci
V bezprostředním pooperačním období je pacient ohrožen
chirurgickými komplikacemi nejčastěji ve smyslu krvácení. Raná plocha
po uvolnění srůstů bývá veliká a riziko krvácení z našitých cév je při
každé takové složité operaci. Další možnou komplikací může být
porucha hojení anastomózy (spojení) trávicího traktu a nového orgánu.
Tyto komplikace jsou obvykle závažné a je třeba je řešit chirurgicky.
Každý transplantovaný orgán a střevo zejména je ohrožen časnou
rejekcí. Imunitní systém pacienta rozpozná transplantovaný orgán jako
cizí a snaží se jej odmítnout. Díky novým imunosupresivům k těmto
situacím dochází mnohem méně často než dříve a za pomocí léků je
lze řešit.
Transplantace tenkého střeva představuje velký a náročný chirurgický
výkon, střevo je orgán s největším množstvím imunitních buněk a proto
rekonvalescence a návrat do normálního života probíhá mnohem déle,
než po jakékoliv jiné operaci. Doba strávená v nemocnici se u většiny
pacientů počítá na týdny až měsíce a vyžaduje velkou trpělivost a
zejména spolupráci.
g. Přechod na normální stravu
Jak již bylo zmíněno, po transplantaci (stejně jako po každé operaci) je
snaha o co nejvčasnější přechod na normální stravu. V první fázi je
obvyklé výživa podávána tenkou sondou přímo do střeva. Je to
koncentrát specifických lehce stravitelných aminokyselin, který je sterilní
a nezatěžuje organizmus bakteriemi, které jsou přítomny v každé
potravě. Pokud vše probíhá bez komplikací, pacient dostává svou první
tekutou stravu ústy obvykle koncem prvního pooperačního týdne.
Problémem mohou být obtíže s polykáním u nemocných, kteří před
operací dlouhodobě nebo dokonce nikdy nejedli. V takovém případě
pomůže specielně školená nutriční terapeutka, která pacienta naučí
přijímat potravu.
h. Propuštění z nemocnice
Jakmile to zdravotní stav dovolí, je pacient propuštěn do ambulantní
péče. Základní podmínkou je fungující štěp bez známek rejekce,
zajištění výživy optimálně ústy případně s podporou infuzí. Přiměřené
odpady ze stomie. Operační rána v tomto období ještě nemusí být plně
zhojena, a pokud tomu tak není, pacient dostává jasné instrukce jak o
ránu pečovat.
9. První dny doma
a. Péče o operační ránu a stomii
Pokud není operační rána plně zhojena a vyžaduje převazy. O jejich
způsobu pacienta poučí ošetřující lékař. Obecně platí nutnost
dodržování zvýšených hygienických požadavků. Většina operačních
ran v době propuštění z nemocnice je indikována k sprchování. Okolí
rána lze omýt i mýdlem. Podstatné je, že na okolí rány je nutno používat
pokaždé čistý ručník, případně vlastní ránu osušit mulem, který se
následně likviduje. Je nepřípustné použití ručníku, kterým se osušuje celé
tělo. Vyžaduje-li rána krytí, pacient je obdrží na předpis v lékárně.
Zvláštní a trvalou péči vyžaduje stomie. Před odchodem z nemocnice
je pacient podrobně instruován a vybaven pomůckami
specializovanou stomickou sestrou. Je nutno zmínit základní zásady.
Kůže v okolí stomie nesmí přicházet trvale do styku se střevním
odpadem, který obsahuje trávicí enzymy, které mohou pokožku velmi
poškodit. Otvor pro v krycí destičce je proto potřeba vystřihnout přesně
podle rozměrů stomie a pamatovat na to, že se jeho velikost v průběhu
hojení případně změn velikosti břišní stěny může měnit. V případě
nerovnosti břišní stěny je nezbytné záhyby vyplnit vhodnou stomickou
pastou, tak aby nedocházelo k podtékání střevního obsahu. Péče o
kůži v okolí stomie vyžaduje zvláštní pozornost. Mýdlo kůži vysušuje a
porušuje její bariérové schopnosti, proto je na čištění vhodnější specielní
přípravek.
b. Dieta po operaci
O dietě po transplantaci bude pacient poučen před odchodem
z nemocnice. Obecně platí několik zásad. Potrava by měla být vždy
dostatečně tepelně zpracována a připravována tak, aby byl
minimalizován počet bakterii, které do transplantovaného orgánu
přichází. Rozhodně nelze doporučit jídla ze syrového masa či vajec. Po
každé operaci v dutině břišní vznikají srůsty. Po transplantaci střeva,
která je prováděna velice často po mnoha předchozích operacích
může být počet těchto srůstů a jejich rozsah veliký. Z tohoto důvodu se
nedoporučuje jíst nestravitelné části potravy obsahující velké množství
rostlinné vlákniny, jako jsou zelí, houby, citrusy apod. Nadýmavá strava
v podobě luštěnin, cibule a česneku také není nejvhodnější. Strava by
měla být pestrá obsahující všechny základní složky – sacharidy, bílkoviny
a tuky. Preferované jsou tuky s krátkým řetězcem. Pacient by měl dbát
na dostatečný přívod vitaminů a minerálů. Z tohoto pohledu jsou
vhodné ovocné případně zeleninové šťávy.
c. Fyzická aktivita
Jak již bylo zmíněno výše, fyzická aktivita je nesmírně důležitá součást
celého procesu hojení a následného života po transplantaci. Obrazně
lze říci, že s fyzickou aktivitou je vhodné začít ihned po probuzení.
Hojení operační rány, tak aby se změnila v pevnou jizvu, trvá minimálně
8-10 týdnů u transplantovaného pacienta. Po tuto dobu (v případě
komplikovaného hojení či defektů stěny břišní) by pacient neměl zvedat
těžká břemena a vyvarovat se činnosti, která klade vysoké nároky na
břišní stěnu. Před odchodem z nemocnice pacient dostává instrukce
od ošetřujícího personálu o vhodné fyzické zátěži. Tam kde je dobře
zahojená jizva a celkový stav umožní zanoření vývodu je fyzická aktivita
téměř neomezená.
V počátečním období je velice vhodná rychlejší chůze případně lehký
běh. Cyklistika je vhodným doplňkem. Většina míčových her by neměla
dělat pacientovi větší obtíže, problémem jsou spíše kontaktní sporty
s nebezpečím úderu na břišní krajinu od spoluhráče. Plavání je v době
stomie kontraindikované. I tak po dobu nejméně půl roku od
transplantace není vhodné navštěvovat veřejná koupaliště a rybníky
pro nebezpečí infekce, pro kterou je voda vhodné prostředí.
Fyzická aktivita by měla být dávkována s ohledem na to, aby přinášela
pacientovi radost a uspokojení nikoliv bolest a vyčerpání. Jakékoliv
vyčerpání organizmu snižuje obranyschopnost a zvyšuje
pravděpodobnost vzniku infekce.
10. Život po transplantaci
a. Léky a imunosuprese
S výjimkou identických jednovaječných dvojčat je každý
transplantovaný orgán pro organizmus jakýmsi cizorodým materiálem,
který obsahuje neznámé antigeny. Přirozená tendence všech živočichů
je tento orgán z těla vyloučit. Jak bylo na začátku popsáno, tenké
střevo představuje orgán s největším nakupením lymfatické tkáně a
proto je transplantace tenkého střeva z imunologického hlediska velmi
složitá. Aby nedocházelo k odmítnutí orgánu, a jeho ztrátě dostává
pacient léky, které se nazývají imunosuprese. Jejich cílem je potlačit
imunitní reakce vedoucí k odloučení orgánu. I když nové imunitní léky
jsou vysoce účinné, rejekci na 100% zabránit nikdy nelze.
Pro dobré fungování transplantovaného orgánu je bezpodmínečně
nutné dodržovat přesně předepsanou léčbu a nevynechávat žádnou
dávku léků. Vstřebávání léků ovlivňuje mnoho faktorů. Jedním z nich
může být i potrava případně požité tekutiny, dále to mohou být některé
další léky, ale i nemoci a momentální změny zdravotního stavu.
Ošetřující lékař vás přesně poučí o způsobu dávkování léků a posoudí
možné interakce s jinými léčivy. Pokud onemocníte a nejste v přímém
kontaktu s transplantačním centrem, je nezbytné upozornit lékaře na
léky, které trvale užíváte.
Vzhledem k snížené obranyschopnosti je nezbytná snaha o snížení rizik
vzniku infekce. Základním návodem je dodržování hygienických zásad
a vyvarování se styku s nemocnými osobami zejména v rizikovém
období. Preventivní vakcinace např. proti viru chřipky jsou po dohodě
s ošetřujícím lékařem namístě.
Imunosupresivní léky mohou přinášet i některé nežádoucí účinky, které
mohou být pro pacienta nepříjemné. Je to například změna kvality
kůže ve smyslu jejího ztenčení, zvýšené ochlupení až růst vousků u žen,
akné apod. V žádném případě však nesmí dojít k přerušení léčby, která
by mohla mít za následek rychlé odhojení a ztrátu transplantovaného
orgánu. Při výskytu nežádoucích účinků se vždy poraďte o možnostech
řešení s ošetřujícím lékařem. Některé z nich je potřeba přijmout a naučit
se s nimi žít.
b. Výživa
V plně stabilizovaném stavu výživa většinou nepředstavuje žádný větší
problém. Cílem transplantace tenkého střeva je včasný přechod na
normální stravu přijímanou ústy. Strava by měla být pestrá obsahující
základní živiny, dostatek vitaminů. Nesmí obsahovat větší množství
bakterii. Z tohoto důvodu nejsou vhodná nedostatečně tepelně
zpracovaná jídla. Potrava by měla být lehce stravitelná, chutná, ale
bez velkého obsahu koření. Nemá obsahovat nestravitelnou vlákninu a
neměla by být nadýmavá.
c. Péče o stomii a její zanoření
Dlouhodobá péče o vývod se nevymyká bezprostřední pooperační
péči. Základním cílem je ochrana okolní kůže před poškozením. O době
zanoření vývodu rozhoduje ošetřující lékař. Indikací je stabilizovaný stav
bez známek rejekce. Vlastní zanoření stomie je většinou nevelký
operační zákrok, který se ve většině případů obejde bez otevření celé
dutiny břišní. Okolí stomatu se obřízne a po jejím uvolnění se stoma
d.
e.
f.
g.
h.
uzavře a vrátí do dutiny břišní. Po operaci následuje krátké období
vynechání a omezení stravy po dobu hojení místa sešití.
Fyzická aktivita
V dlouhodobém výhledu po transplantaci je možný návrat k normální
fyzické aktivitě. Sport by měl přinášet uspokojení a uvolnění. Měl by být
provozován v přiměřeném rozsahu, aby nedocházelo k celkovému
vyčerpání a tím dalšímu snížení obranyschopnosti. Po zanoření vývodu
je možno provozovat téměř všechny sporty.
Cestování
Při plánování cesty, zejména zahraniční je třeba vzít v úvahu několik
faktorů:
• Nebezpečí infekce
• Dostupnost zdravotní péče. Dostupnost transplantcentra
v případě akutní potřeby.
• Stravování z hlediska hygienické přípravy jídla, možnosti
infekce (zejména cestovatelské průjmy apod.).
Nezávadnost vody.
• Nebezpečí spojené s příliš velkými klimatickými změnami
Kouření
O škodlivosti kouření toho bylo napsáno mnoho. Jeho nepříznivý vliv na
kardiovaskulární systém je obecně známý. Každý pacient po
transplantaci je vlivem snížené imunity náchylnější ke vzniku zhoubných
onemocnění. Vliv kouření na vznik zhoubného onemocnění dýchacích
cest včetně hrtanu je nezpochybnitelný. Nikotin navíc nepříznivě působí
na peristaltiku střevní. Oslabuje schopnost řasinkového epitelu čelit
vnější infekci.
Alkohol a omamné látky
Alkohol se metabolizuje v játrech. Téměř všichni pacienti, kteří jsou před
transplantací na domácí parenterální výživě, mají určitý stupeň
poškození jaterního parenchymu. U některých je toto poškození tak
závažné, že vyžadují kombinovanou transplantaci jater a střeva. Pití
alkoholu pak urychluje jaterní lézi a může vést k selhání jater a jejich
funkce. Většina léků se metabolizuje v játrech a v kombinaci
s alkoholem či jinými omamnými látkami může dojít k jejich
znehodnocení nebo zvýšení rizika poškození organizmu.
Sexuální aktivita
Návrat k sexuální aktivitě je možný v krátké době po propuštění do
ambulantní péče. Je nutné si ale uvědomit několik zásad. Sex by měl
být provozován jen se spolehlivým partnerem. Vlivem imunosuprese je
větší náchylnost k přenosu některých infekčních zejména virových
sexuálně přenosných chorob, jako je hepatitis (virové onemocnění
jater) herpes virus, papilomaviry. Vlivem léků a prodělané operační
zátěže je zejména v počátku sexuální aktivita mírně utlumená. Pro
některé pacienty případně jejich partnery může být do určité míry
překážkou stomie.
Při dodržování základních hygienických návyků není sexuální aktivita na
překážku a pacientovi by měla přinášet radost a uspokojení ze života.
O užívání hormonální antikoncepce by se pacientka měla poradit
s lékařem. Gravidita zejména v prvních měsících po transplantaci by
byla vážným ohrožením pro pacientku i plod. V období stabilizovaného
stavu není těhotenství překážkou a na světě je již několik pacientek,
které po transplantaci střeva přivedli na svět zdravé děti. Rodičovství by
mělo být plánované a načasované ve spolupráci s ošetřujícím lékařem.
11. Komplikace
a. Rejekce
Rejekce neboli odmítnutí orgánu je nejzávažnější komplikací, která
může vést až ke ztrátě štěpu. V počátečním období transplantace se
s nějakou formou akutní rejekce setkal téměř každý pacient a
dlouhodobé tj. pětileté přežívání štěpu díky této komplikaci
nepřesahovalo 50%. Díky novým imunosupresivním režimům směřujícím
k minimalizaci imunosuprese a za pomoci nových léků jsou výsledky
z posledního období velmi příznivé. Největší transplantační centrum
v Pittsburghu hlásí až 90% jednoleté přežívání transplantovaných štěpů. I
tak zůstává rejekce ať akutní nebo chronická závažným problémem.
Příznakem rejekce může být změna charakteru a množství výdeje ze
stomie. Pokud je stomie již zanořena, mohou se objevit průjmy.
K doprovodným příznakům patří břišní dyskomfort s bolestmi. Nárůst
tělesné teploty. Celkový stav může rychle progredovat až do šokového
stavu. Při objevení se takových příznaků je nezbytné okamžitě
kontraktovat zdravotnické zařízení, nejlépe transplantační centrum.
Vzhledem k tomu, že i dnes je včasná diagnostika rejekce a její odlišení
od jiných komplikací obtížná, je nezbytné podrobovat se pravidelným
protokolárním kontrolám spojených s optickým vyšetřením
transplantovaného orgánu a odběrem bioptických vzorků.
b. Infekce
Infekce představuje druhý nejzávažnější problém po transplantaci
tenkého střeva. Vysoké dávky imunosuprese nutné k zabránění rejekce
mají za následek potlačení přirozené obranyschopnosti. Optimální
metodou je infekci předcházet. Snažit se vyhnout místům a situacím,
které by mohli k nakažení vést, dodržovat zvýšené hygienické návyky a
při přípravě a konzumaci stravy mít na paměti možnost infekce.
Kromě běžných infekčních onemocnění jsou pacienti ohroženi zejména
virovou infekcí napadající transplantovaný orgán. Příznaky infekce jsou
často velmi podobné rejekci. Proto by jakákoliv změna charakteru a
množství odpadu ze stomie, stejně jako vznik průjmovitých stolic, zvýšení
tělesné teploty a bolesti břicha měli vést pacienta co nejrychleji do
nemocnice.
c. Nádory po transplantaci
Potlačení imunity vlivem léčby může u transplantovaných pacientů vést
k častějšímu vzniku nádorů. Některým lze alespoň částečně
předcházet. Jsou to zejména nádory kůže. Vliv ultrafialového záření na
vznik melanomu či rakoviny kůže je dnes všeobecně známý.
Transplantovaní pacienti by se proto měli vyvarovat slunění, chránit si
odkryté části těla kvalitními krémy s ochranným faktorem nejméně 15.
Čepice a klobouk s širokou krempou napomáhají chránit obličej, stejně
jako vhodné oblečení zakrývající části těla. Každý pacient by se měl
pravidelně samovyšetřovat a veškerá podezřelá mateřská znaménka,
pigmentace, které se mění co do velikosti či barvy co nejdříve ukázat
svému lékaři.
Kromě UV záření je vhodné se obecně vyhýbat kancerogenům
zejména kouření, agresivním chemikáliím apod. Pravidelná kontrola
zdravotního stavu ve smyslu vyšetření prsu u žen, kontrola podčelistních,
podpažních a tříselných uzlin pohmatem může napomoci včasnému
zachycení počínajících nádorových změn a zajištění jejich léčby.
12. Sledování a spojení s transplantcentrem
Transplantovaný pacient trvale zůstává v sledování transplantcentra.
Vzhledem k možné velké vzdálenosti od transplantačního centra je
pravděpodobné, že mnoho kontrol a vyšetření lze provádět v místě bydliště.
Stejně tak je důležité kontaktovat spádového lékaře při jakékoliv změně
zdravotního stavu od normálu.
Pravidelné tzv. protokolární prohlídky jsou určeny k sledování vývoje a funkce
transplantovaného orgánu a mají za cíl předejít závažným komplikacím. Tyto
prohlídky se odbývají vždy v transplantačním centru.
Při propuštění z nemocnice dostává pacient vždy kontakt na transplantační
centrum, kde může on případně jeho ošetřující lékař konzultovat akutní změny
zdravotního stavu a případně zajistit přijetí.