Aktuální dvojčíslo 3-4/2014 ke stažení ve formátu pdf.

Transkript

SUMMARY
Anglický název
Petr Háva
Methodically focused overview of
the development of approaches
in selected types of institutional
analysis in the field of health policy.
Institutional analysis is seen as an
analytical framework, using a combination of research methods aimed
at the actors in relation to changes
in formal and informal institutions (rules) in the context of social
change (reform) and to evaluate the
results during the implementation
of the institutions in practice. The
article is based on knowledge of
the general theory of institutional
change, based on a synthesis
of evolutionary social process,
focusing on substantive, ideological
and ideological, political and power
clashes taking place in contemporary political systems in establishing
agendas and in the formulation of
public policy objectives.
Key words: institutional analysis,
institutional change, social
change, actors and institutions,
accountability, legal subjectivity
O autorech
MUDr. Petr Háva, CSc. Univerzita
Karlova, Fakulta sociálních věd,
Institut sociologickýich studií. petr.
[email protected]
2
Zdravotnictví v České republice 3/XVII/2014
Institucionální
analýza
Porozumění ideovým, institucionálním a sociálním
změnám ve vývoji zdravotní politiky
Petr Háva
1. Úvod
Instituce jsou klíčovou determinantou
fungování společnosti, rámcem pro jednání jednotlivců a skupin ve společnosti, ale s využitím metody institucionální
analýzy také východiskem k empiricky
podloženému porozumění sociálních
změn, sociálního vývoje (Weinberger
1995, 1997; Tang 2011). Institucemi se
v tomto článku rozumí pravidla (jako
např. morální a právní normy, zvyky, tradice) a nikoliv organizace (North 1990;
Hodgson 2006; Tang 2011). Výzkum
faktorů institucionálních změn (institucionální analýza, dále IA) nám umožňuje
ozřejmit probíhající sociální, ekonomické
a politické procesy, související také se
změnami („reformami“) zdravotní péče,
včetně vyhodnocení dosahovaných výsledků. Při IA reforem zdravotní péče
jde tedy často o analýzu vývoje zdravotnického práva v kontextu souvisejících podsystémů práva (např. včetně
ústavního práva, lidských práv, práva
EU). Vzhledem k tomu, že součástí předmětu IA jsou také etické aspekty, jde
o podstatně komplexnější pohled. Jak
v oblasti medicíny, tak i podpory zdraví dochází k poměrně rychlému vývoji
poznatků, k možnostem jejich uplatnění
formou nových technologií a vzniká tak
potřeba jejich odpovědného vyhodnocení v rámci etického přístupu ještě před
jejich právní úpravou (např. otázka stanovení smrti pro potřeby odběru orgánů
v transplantologii, euthanasie, ale také
otázky v rámci filosofie medicíny a pod-
pory zdraví (Seedhouse 2004, 2009;
Beauchamp 1999, 2009). Reálný blízký
vztah morálky a práva vystupuje v oblasti zdravotní politiky obzvláště intenzivně.
V rámci současného pozitivního práva
však nezřídka lze sledovat snahy o vymanění vztahu práva z rámce morálních
aspektů, resp. normativních etických
analýz (Sokol 2014b).
V dalších částech tohoto úvodu jsou
uvedeny příklady vývojových trendů
české zdravotní politiky po roce 1989
v mezinárodním (globálním) kontextu
a s nimi související nové problémy/otázky. Jde o přehled výzkumných témat,
v jejichž řešení jsme s okruhem studentů
a spolupracovníků měli možnost prakticky využít v posledních 20 letech metodický přístup IA a ve výzkumné praxi si
tak ověřit jeho přínos. Při zahajování nových studentských prací, ale také v průběhu jejich řešení výrazně pociťujeme
potřebu souhrnu praktických zkušeností a teoretických východisek pro využití
IA. O rostoucím významu institucionálně
pojatého výzkumu a rozvoje související
teorie svědčí nejen zahraniční, ale i domácí český diskurs v této oblasti v rámci různých vědních disciplín (politická
filosofie, veřejná politika, mezinárodní
vztahy, historie, sociologie, institucionální ekonomie, teorie a filosofie práva,
správní věda).
Aktuální změny ve vývoji pozitivního
práva pro oblast péče o zdraví v ČR
po roce 1990 se nám na první pohled
mohou jevit jako snadno pochopitelné.
www.zdravcr.cz
Můžeme např. vycházet z předpokladu,
že změnou takového právního rámce lze
ve společnosti utvořit poměrně snadno
nový funkční typ liberální demokracie
a trhu, vytvořit nové organizační uspořádání zdravotnického systému včetně
změn ve financování zdravotní péče
(viz např. koncepty spotřebitelova volba, „patient choice“). Zjednodušujícími
ideovými transformačními a reformními
východisky se po roce 1990 ve střední
a východní Evropě stal Washingtonský
konsensus a řada dalších souvisejících
neoliberálně zaměřených dokumentů
Světové banky a Mezinárodního měnového fondu (Hanušová 2007; Řezníčková
2015). Jestliže však pohlížíme na české
zdravotnické právo také v kontextu lidských práv a etiky, dochází k podstatně
složitější situaci (Háva a spol. 2011b,c).
Stejně tak tomu je i v rámci EU.
Determinujícím kontextem těchto změn
je proces ekonomické globalizace s rostoucí mocí nadnárodních korporací a finančních trhů (Mezřický 2011). Národní
státy se dostávají pod tlak těchto nových
zájmů, jejichž důsledkem jsou problémy
rozvoje demokracie, reformy sledující
cíle snížení daňové zátěže, potlačení role
státu a jeho sociálních funkcí (welfare
state) v oblasti vzdělání, rozvoje kultury,
péče o zdraví a sociálního zabezpečení
(penzijní reformy). Celkově jde o změny,
které se nesetkávají s odpovídající podporou ze strany občanů, těmto změnám
chybí legitimita a dlouhodobá udržitelnost. Nástrojem prováděných reformních
změn jsou především formální instituce,
tj. právní normy v oblasti pozitivního práva. Jaká jsou však ideová a zájmová východiska těchto změn? Celkové kritické
porozumění všem krokům prováděných
změn a jejich výsledkům je podmínkou
diskurzu o dalším vývoji. Zkušenosti
s praktickou aplikací neoliberálních reformních změn jsou celosvětově znepokojivé. V řadě zemí a v mezinárodním
diskurzu dochází k jejich kritickému přehodnocení jak celkově tak i v dilčích oblastech, jakou je péče o zdraví, zdravotní
politika (Ranade 1998; Afford 2003; Flood 2000; WHO 2000; Judt 2011; Serra,
Stiglitz 2008; Rodrick 2006, 2009).
V oblasti péče o zdraví jde o problémy
rostoucích nerovností ve zdraví a v dostupnosti péče, cenové distorze, přínosy péče neodpovídají růstu celkových
výdajů (mnohé z těchto problémů jsou
známé pod označením selhání trhu).
Problémem jsou korupční jednání, poli-
www.zdravcr.cz
tický klientelismus, kvalita péče, soudní
spory, diskutabilně (ne)vymezené role
a vztahy, (ne)odpovědnost aktérů, spoléhání se na kouzlo smluvních vztahů,
které jsou stavěny do role kouzelného
proutku. Jaké jsou příčiny neudržitelné
míry neodpovědného jednání, netransparentnosti a potlačené veřejné kontroly?
Legitimita tvorby pravidel fungování
zdravotnictví odvisí od možností spravedlivé a rovnoprávné participace všech
zúčastněných, což by sice formálně
měla zajištovat pravidla pro politické rozhodovací procesy (demokracie, volby,
reprezentace zájmů, respektování principů dlouhodobější povahy jakými jsou
lidská práva, veřejná správa, fungování
právního státu, dělba moci, transparentní přístup k informacím, role výzkumu),
avšak záleží také na sociální odpovědnosti (legitimitě) jednání zmocněných
aktérů. Demokracii lze totiž, jak ukazují
praktické zkušenosti, snadno zjednodušit na volný ring zájmových skupin,
kde mají šanci především peníze a moc
v kombinaci s deficity sociální odpovědnosti (Dvořáková 2012). Lze také potlačit
a účelově směrovat aktivní občanskou
participaci („demokracie bez demokratů“) a to např. důrazem na ekonomické
vztahy (např. finanční gramotnost) v prostředí politického marketingu při současném zanedbání výchovy k občanství.
Historie nám přináší opakované důkazy o tom, že vývoj právních norem se
může ubírat pragmatickými cestami, kdy
ve společnosti dojde k legalizaci důrazu
na naplnění úzkých zájmů jedinců nebo
skupin a současně ke znevýhodnění jiných skupin (Tang 2011). Extrémními
historickými příklady byly ve 20. století
totalitní praktiky v Německu a v Sovětském svazu. V těchto případech došlo
k potlačení významných hodnotících
a korigujících mechanismů v podobě přirozeného práva, etiky, politické filosofie,
kritické teorie, role společenských věd
obecně. Porozumění průběhu konkrétní
institucionální změny je věnována v rozvoji teorie zásadní pozornost. Předmětem empirických výzkumů jsou mocenské vlivy (politické strany jsou zájmové
skupiny usilující o získání moci), konkurence různých ideí (názory, ideologie,
vědecké poznatky), politický a demokratický systém a způsoby artikulace veřejných zájmů ve veřejné politice, průběh
politických rozhodnutí (Campbell 2002,
2004).
Z vlastních nedávných českých transformačních zkušeností můžeme sledovat,
jak byly v praxi uplatněny zjednodušené
argumenty neoklasické ekonomie, která
se v posledních 100 letech odpoutala
od morálky a s jejíž pomocí lze vlastně
pravidla ve společnosti zjednodušit nebo
mnohá z nich i zrušit. Tvorba a fungování různých typů institucí ve společnosti
se naopak ukazuje na počátku 21. století
jako klíčový faktor udržitelného sociálního, politického a ekonomického vývoje.
Metoda IA a poznatky institucionální
teorie umožnují porozumět našim narůstajícím globálním problémům a možnostem jejich řešení (Judt 2011, Streeck,
Thelen 2005; Mahoney, Thelen 2010). IA
není jednou samostatnou metodou. Jde
spíše o komplexní přístup, který by bylo
výstižnější označit jako plán výzkumu,
opírající se o soubor kombinace kvalitativních a kvantitativních metod (např.
věcná a logická interpretace práva,
diskursivní analýza, kritická diskursivní
analýza, ekonomické metody hodnotící
produkci služeb a programů, metody pro
výzkum sociálních sítí – síťové analýzy,
historická analýza/metoda, morfologická analýza, analýza vybraných událostí,
polostrukturované rozhovory s aktéry, focus groups, analýzy argumentací
a zdůvodnění). Zásadním opěrným východiskem uplatnění IA jsou teoretické
poznatky z různých vědních disciplín.
Multidisciplinarita je charakteristická pro
veřejnou a sociální politiku. Přehled souvisejících teoretických poznatků se již
vymyká limitujícímu rámci tohoto článku.
Předmětem tohoto metodicky zaměřeného článku je: (1) přehled přínosu institucionálního přístupu k výzkumu v oblasti zdravotní politiky, (2) přispět k rozvoji
efektivního využití uvedené metody výzkumu v oblasti zdravotní politiky (Walt
1996; Buse et al. 2005, Gilson 2012). Instituce ve smyslu (ne)formálních pravidel
lidského jednání významně ovlivňují způsoby a formy našeho života (Rychetník
2012, Hrubec 2012, Sokol 2014). Institucím ve smyslu pravidel věnují pozornost
různé vědní disciplíny (např. etika, právo,
historie, ekonomie, sociologie, politická
sociologie, politické vědy, politická filozofie). Jednotlivé vědní disciplíny si však
kladou odlišně formulované otázky v závislosti na jejich předmětném zaměření,
teoretických východiscích, míře praktičnosti a obecnosti, ale i použitého souboru metod (Ament 2010; Donatella 2008;
Goertz, Mahoney 2012).
3
Obrázek č. 1: Vymezení předmětu institucionální analýzy
Vymezení předmětu institucionálního
přístupu (např. norma, právo, institucionální a sociální změna, ekonomické
vztahy) je z hlediska IA klíčové. V praxi IA se setkáváme nejen s jednotlivými fázemi vzniku a působení institucí,
ale také jde o komplexnost a kritičnost
přístupu v rámci jednotlivých vědních
disciplín a formulovaných otázek: jde
tak o (1) jednání zúčastněných aktérů,
využití poznatků, ideologicky odvozená
argumentace, přístup založený na důkazech, vědeckých poznatcích; (2) základní porozumění institucionálním změnám,
či (3) výsledky aplikace institucionální
změny v praxi. Systematický celostní
přístup k institucím a jejich fungování
ve společnosti je charakteristický pro
politickou filozofii, která si klade otázky:
ohledně charakteru institucionální uspořádání společnosti, podle jakých principů a standardů můžeme společenské
instituce posuzovat, zabývá se problémy legitimity, spravedlnosti a svobody,
uspořádáním společnosti, moci a vlády
(Kiss 1998; Shapiro 2003; Sokol 2007;
Miller 2003; Sen 2009). V nedávno formulované obecné teorii institucionální
změny se o celostní přístup snaží také
Tang (2011).
V rámci jednotlivých vědních disciplín
jsme při teoretické reflexi svědky řady
rozdílných přístupů ke vzniku, tvorbě
a aplikaci institucí (Tang 2011). V naší
současnosti lze sledovat, že centrem
zájmu pozitivisticky zaměřené IA v ekonomii a politice jsou instituce zkoumá-
4
ny ve formě právních norem a to spíše
v systému pozitivního práva, zatímco
v rámci normativně zaměřeného výzkumného přístupu jde o analytické
rámce vycházející z etiky a politické filosofie, sociální teorie (obr. č.2.). V praxi
celostního předmětného zaměření IA se
nelze obejít bez postižení vztahu mezi
morálkou a právem Pro řešení celé řady
otázek v oblasti zdravotní péče je toto
rozlišení IA v oblastech práva a morálky poměrně zásadního významu – jde
např. o rozvoj nových technologií a s ním
spojené etické otázky, jejichž význam je
primární - např. vývoj v oblasti transplantací, léčby duševních nemocí, ale také
etické dimenze formulace cílů zdravotní politiky, hodnocení funkčnosti zdravotnických systémů (Figueras, McKee
2011; Kutzin 2010; Danis 2002).
Ve vývoji teorie institucí a sociálních
změn došlo k významnému posunu jak
v rámci sociologie, historizujících přístupů, ekonomie, tak také z hlediska
formulace obecné teorie institucionální
změny (Tang 2011). Pozornost je věnována vlivu ideí a poznatků na proces
institucionálních změn. Institucionální
změny, k nimž došlo v ČR po roce 1990,
byly zejména v 90. Letech často interpretovány v kontextu převažujícího vlivu
neoliberálních ideí, přechodu k tržnímu
hospodářství a budování kapitalismu,
v podstatně menší míře pak se vztahem
k demokracii a lidským právům.
Vznik a fungování nových institucí, ovlivňujících spolu s dalším faktory naše jednání je podmíněn našimi schopnostmi
vzájemné komunikace (jazyk), životem
ve společnosti – tedy tvorbou a výměnou
informací (kulturou). Klíčovým aspektem
institucí jsou jejich výsledky pro fungování společnosti. Instituce mohou přispívat ke kooperativním a nedestruktivním
formám a cílům jednání (lidská práva,
zrušení otroctví, občanská práva) stejně
jako máme možnost v historickém vývoji
Obr. č. 2. Rozdíly mezi normativním a pozitivním metodickým přístupem
v návaznosti na výchozí výkladové rámce jednotlivých vědních disciplín
a zaměření cílů a výzkumných otázek
www.zdravcr.cz
sledovat jejich využití např. pro legalizaci
totalitních režimů a jejich praktik.
V našem současném životě dochází
k celé řadě proměn jak v oblasti tvorby
a aplikace morálních tak i právních pravidel (Sokol 2007, 2014; Knapp a kol.
1998). Jak k těmto změnám dochází
a jaké jsou jejich výsledky pro společnost a jedince? Kteří aktéři se podílí
na tvorbě těchto změn v pravidlech jednání a jaké argumenty jsou použity pro
zdůvodnění. Jak a v jakém hodnotícím
rámci jsou institucionální a sociální změny reflektovány? Jde o otázky, které se
nutně stávaly středem pozornosti v různých historických dobách (Kiss 1998).
Autoři sborníku „Dějinnost, nadcivilizace
a modernita. Studie k Patočkově konceptu nadcivilizace“ se v diskusi nad
Patočkovým textem z 50. let minulého
století zaměřilï na morální a filosofické
aspekty historických proměn (Arnason
2010). Podmínkou legitimity změn formálních institucí i v oblasti pozitivního
práva je hodnocení jejich sociálních
a ekonomických důsledků, včetně souladu s ratifikovanými normami z oblasti
lidských práv. V oblasti práva jde především o funkčnost mechanismů ochrany
lidských práv na národní a mezinárodní
úrovni (Háva 2008).
Procesy tvorby právních norem jsou
v demokratickém právním státě upraveny také pravidly, která formálně mohou
splňovat současné představy o fungování demokratického systému, ale přitom jsme svědky vzniku zákonů, které
působí společnosti značné ztráty a jsou
přínosem jenom pro úzkou skupinu jedinců ve společnosti (Tang 2011). To
však znamená, že institucionální změny
lze za určitých podmínek využít pro realizaci úzkých zájmů a v rozporu s veřejnými zájmy, za vzniku společenských
ztrát (korupce, politický klientelismus,
obcházení mechanismů na ochranu lidských práv cestou zúžení obsahu pojmu
ústavní pořádek). IA - výzkum procesů
tvorby/vývoje a aplikace institucí v našem životě, nám přináší porozumění
příčinám uskutečněných změn (jednání
aktérů, zúčastněných na institucionálních změnách). V kombinaci s metodami
hodnocení sociálních důsledků působení institucí nám IA umožňuje posoudit řadu kontroverzních situací, nových
sociálních problémů a využít získané
poznatky pro nová řešení. IA v oblasti
ekonomických a sociálních změn např.
umožňuje interpretovat podstatu realizo-
www.zdravcr.cz
vaných transformačních změn v zemích
jižní Ameriky, střední a východní Evropy,
v bývalých státech Sovětského svazu,
ke kterým došlo v uplynulých 25 letech.
IA však sama o sobě není analytickým
rámcem, který by sám o sobě vedl k rozvoji poznání. Každý jednotlivý výzkum
vyžaduje důkladnou znalost souvisejících podmínek studovaného procesu
(Tang 2011).
Na mezinárodní úrovni probíhá v posledních dvaceti letech poměrně rozšířená
diskuse o zohlednění lidských práv se
vztahem ke zdraví v oblasti zdravotnického práva. V 90. letech došlo k intenzivním diskusím o vztahu zdravotní péče
a lidských práv (článek 12. Mezinárodního paktu o sociálních, hospodářských
a kulturních právech o lidských právech
se vztahem ke zdraví) (Háva a spol.
2011b,c). Důsledkem vlny tržně orientovaných reforem ve zdravotnictví došlo
kolem roku 2000 ke vzniku hodnotícího rámce zdravotní politiky, fungování
zdravotnických systémů (WHO 2000;
Murray, Frank 2000). V letech 2007-2013
byly Světovou zdravotnickou organizací
publikovány výsledky výzkumu a diskurzu na téma přístupu k univerzálnímu financování zdravotní péče (Kutzin
2010, WHO 2010, Jde o příklad vývoje
ideového diskurzu, který v případě Afriky
vedl k institucionálním změnám v oblasti
financování zdravotní péče, např. ke zrušení spoluplateb. Dalším příkladem ideově zaměřeného mezinárodního diskurzu
může být politika péče o duševní zdraví.
2. Vývoj institucionální teorie
Počátky rostoucího zájmu o instituce a jejich působení ve společnosti lze
sledovat od dob rozvoje organizovaných společností na více místech světa
(dějiny práva a dějiny morálky, etického
myšlení). Představitelé antické politické
filosofie již nabídli poměrně promyšlené
reflexe tehdejšího vývoje fungování pravidel ve společnosti včetně etiky, práva a spravedlnosti (Raphael 2006; Sokol 2014; Židlická 1998; Hlavoň 2002).
Předmětem zájmu byly způsoby vládnutí
(demokracie, absolutismus) a jejich sociálních důsledků (Aristoteles, Platon, Cicero). V následujícím vývoji (středověk,
novověk) dochází v rámci těchto dimenzí k další diferenciaci, k ideovému vývoji
představ o právním státu, k rostoucímu
vlivu ústavních právních systémů na národní úrovni, k rozvoji mezinárodního
práva (lidských práv) a především pak
jejich vzájemných vztahů. Z hlediska
snahy našeho nynějšího shrnujícího pohledu na vývoj takto členěného diskurzu
v jeho teoretické a aplikační dimenzi vystupují do popředí otázky efektivity vzniku a působení institucí ve společnosti
a jejich vzájemného vyvážení (např. vznik
koncepce právního státu, vyváženost
přirozeného a pozitivního práva v rámci
demokratického systému).
Historie nám předvádí jak významné je
funkční propojení těchto institucionálních systémů, jaká rizika vyplývají z narušení těchto vazeb v kontextu s dalšími
procesy v oblasti politiky a ekonomiky
Obr. 3. Přehled disciplín, přispívajících k rozvoji institucionální teorie
5
(Gerloch 2001). K jakým problémům vedou snahy o vyšší míru autonomie uvnitř
některého z těchto systémů (např. legalizace totalitních mocenských režimů,
snaha o dominanci ekonomických procesů ve vztahu k právu, etice, kultuře).
Snahy vědeckého přístupu k pochopení těchto procesů však také prochází
cestou vnitřních diferencujících filosoficko-metodologických přístupů. Zde
vystupuje do popředí diskurz mezi pozitivismem a normativitou, analytickým
a intuitivním myšlením.
V literatuře z oblasti sociálních věd je
možné od 80. let minulého století sledovat oživení zájmu o institucionální
teorii (nový institutionalismus – March,
Olsen 1984, 1989). Výrazněji se formující směry (sociologický institucionalismus (SI), racionální institucionalismus
(RI), historický institucionalismus (HI),
diskursivní institucionalismus (DI)) jsou
charakterizovány rozdíly v šíři a komplexnosti jejich předmětného zaměření
na organizační, ekonomické a politické
aspekty (viz přehled v obr. 3.). V průběhu
posledních 30 let dochází u některých
představitelů těchto typů institucionálně analytického zaměření k částečnému vzájemnému překrývání předmětu
a metod. Historický institucionalismus
je na rozdíl od SI a RI více komplexně
zaměřen, odlišnosti se také týkají významu, který je v těchto analýzách věnován
vedle samotných institucionálních změn
také výchozím změnám ideovým, výzkumu jednání aktérů (Steinmo 1992, 2008;
Thelen 1999; Mahoney, Thelen 2010).
DI je pak obohacením výzkumu o aspekty komunikace a důrazem na postižení
procesu ideových a dalších výchozích
změn (argumentace, legitimita, využití poznatků, ideologická východiska –
Schmidt 2008, 2010). Vývoj v této oblasti
lze porovnat např. s dějinami filosoficko-etického myšlení (Hlavoň 2002). Také
zde docházelo a dochází k redukcím
předmětného zaměření a k postupnému
rozvoji poznání. Zatímco např. RI klade
důraz na existující rovnováhy (optimum,
ekvilibrium), HI se soustřeďuje na aspekty změn, sociální důsledky působení institucí v praxi. Významnou roli zde
pochopitelně sehrává typ výzkumné
tradice (pozitivismus, post-pozitivismus,
normativní přístupy, kombinace kvantitativních a kvalitativních výzkumných
metod) a s ním související formulace výzkumných cílů a otázek (viz také obr. 2.).
Jaké jsou naše poznávací možnosti
6
v těchto oblastech působnosti různých
vědních disciplín, jejichž představitelé
naráží na interdisciplinární bariéry nebo
jsou z nějakých jiných důvodů „uzavřeni“
v rámci svých disciplín (Přibáň 2007)?
Jaké jsou možnosti dalšího vývoje v oblasti institucionální teorie a co nám tyto
dosavadní snahy přinesly? A především jaké jsou možnosti současné vědy
ve vztahu k rychlým sociálním, politickým a ekonomickým změnám (Mezřický
2011)? Od dob Sokrata a Aristotela se
vědě podařilo významně pokročit. Přestože je nabídka dostupných poznatků
výrazně větší, stále jsme svědky mezer
mezi poznáním a praktickým rozhodováním v oblasti tvorby pozitivního práva. Roli pojistek před rychlými změnami
zde sehrávají přirozené právo (ústavní
systémy, lidská práva), ale také etické
hodnotící rámce. To vše v systému snahy o vyvážení moci zákonodárné, soudní
a výkonné v právním státě a demokratickém systému.
V 19. století sice došlo v oblasti institucionální teorie k vývoji zájmu o instituce
u skupiny autorů, které sjednocovalo
použití historické metody a kritiky liberální klasické ekonomické školy (německá historická škola), jež ovlivnila jednoho
z významných institucionálních ekonomů s širším společensko vědním vzděláním včetně filosofie - Thorsteina Veblena
(Teorie zahálčivé třídy 1899). I přes pokračující vývoj v oblasti institucionálně
zaměřené ekonomie – viz přehled zpracovaný v české literatuře Liškou (2011)
nebo Mlčochem (1996, 2005) v období
před druhou světovou válkou, se tento
přístup netěšil odpovídajícímu zájmu.
V 50. letech dochází k vývoji v sociologickém výzkumu organizací. Objevuje se
postupně několik mezinárodně komparačně zaměřených reflexí vývoje demokracie (Huntington 1968, 1991, 1993).
Vývoj komparativně zaměřené politologie se tak stává dalším impulsem pro
rostoucí zájem o IA (Caramani 2014).
Jako podnět dalšího intenzivního vývoje institucionalismu bývá často citován
článek Marche a Olsena (1984) The New
Institutionalism: Organizational Factors
in Political Life. Současně však také došlo k rostoucí kritice možností a především metodického přístupu neoklasické
ekonomie v rámci nového přístupu ekonomické sociologie (Granowetter 1985),
později pak ještě ke kritice školy veřejné
volby (Hay 2002, 2006). Vývoj po roce
2000 se díky kritické diskursivní analý-
ze posouvá k diskursivní institucionální
analýze (DI) (Schmidt 2008, 2010).
3. Obecná teorie
institucionální změny (Tang
2011)
Významným příspěvkem k rozvoji institucionální teorie a možností jejího využití
v institucionální analýze je publikace S.
Tanga (2011) A General Theory of Institutional Change. Na rozdíl od řady jiných
autorů se Tang věnuje primárně teoretickému přístupu a není tedy v tomto
směru „zatížen“ vlastním empirickým
zaměřením v některé z oblastí výzkumu
institucí, což mu umožňuje v rámci takového odstupu věnovat pozornost i otázkám definice klíčových pojmů (instituce,
společnost, struktura – ve smyslu sociální struktury, moc, ideje), ale také vymezuje explicitně podmínky pro průběžné
hodnocení validity této teorie. Jde o tři
předpoklady, jež mají posloužit k testům
logické konzistence a explanačního potenciálu. Tři předpoklady se zaměřují na:
(1) egocentričnost a zájmové zaměření
aktérů, (2) při populačním růstu vyvstává
do popředí omezenost přírodních a dalších zdrojů pro společnost a tím k růstu
konkurence a konfliktů při kontrole zdrojů, (3) společnost lidí sice výrazně během
historického vývoje pokročila (průměrná délka života, ekonomická produkce), avšak rozdělení těchto výsledků
je ve společnosti značně nevyvážené
(otázka nerovností).
Pokud jsou tyto skutečnosti akceptovány, je zřejmé, že jedním ze zásadních cílů
institucionálních změn je řešení problémů, které jsou s nimi spojeny.
Tvůrci institucionálních změn jsou (1)
limitováni neurčitostí dostupných poznatků. V tomto směru je Tang poměrně skeptický k možnostem využití poznatkového a výzkumného potenciálu,
(2) jde o problém velkého počtu aktérů,
účastnících se v politických procesech,
tím také ke střetům odlišných ideových
východisek. Dosažení konsensu je za takových okolností obtížně dosažitelné. (3)
Proces institucionálních změn je podle
Tanga nevyhnutelně spojen s distributivními efekty, tj. se vznikem zisků a ztrát
pro různé skupiny a jedince ve společnosti. Takový přístup autora vede k otázce nakolik se nechává inspirovat konceptem teorie her, který je typický pro
současnou ekonomickou teorii. Avšak
Tang je primárně sociolog a v dodatku
své práce se jednoznačně vymezuje
www.zdravcr.cz
ve vztahu k politickým procesům, které
jenom jako zjednodušující hry o vyjednávání rozhodně nechápe.
Hlavním přínosem Tanga pro IA je jeho
operacionalizující přístup k institucionální změně. Zde vychází z modelu reálných
politických procesů a jejich aktérů. Neklade však potřebný důraz na víceúrovňový charakter těchto procesů a provázanost jednotlivých úrovní. V jedné
z úvodních kapitol věnuje pozornost
dichotomii konfliktního a harmonického
vývoje v oblasti politického rozhodování (institucionální změny). Východisko
nalézá v syntéze těchto dvou dimenzí
a srovnáván proces institucionální změny s evolučním vývojem v oblasti živých
systémů (potenciál nositele genetické
informace (genů v DNA)) k vývoji nových alternativ a změn a jejich následné
podrobení selekčnímu tlaku v podmínkách jejich existence.Je zde tedy zřejmá
analogie s ideovým vývojem, s produkcí
nových poznatků, jež jsou předpokladem dalšího vývoje.
Formulace samotné obecné teorie institucionální změny je pak uskutečněna v třetí kapitole Tangovy knihy, kde
je vymezeno pět zák ladní fází procesu
institucionální změny: (1) tvorba idejí,
(2) politická mobilizace, (3) boj o získání
mocenského vlivu, potřebného pro politické rozhodnutí, (4) realizace samotné
institucionální změny na úrovni nástroje
dané politiky, (5) fáze vyhodnocení implementované změny, test udržitelnosti,
legitimity. Takový přístup koresponduje
s fázovým modelem politického procesu, který je v rámci politických věd
uveden např. v pracích Howletta a spol.
(1995, 2009). K tomuto základnímu fázovému rámci pak lze přidávat působení
zúčastněných aktérů (výzkum jednání aktérů, jejich podíl na institucionální
změně, předmětné zaměřené na obsahovou stránku institucionální změny, cíle
dané politiky, ideová východiska). Logickou součástí fázového přístupu je jeho
cykličnost, ke které dochází také v rámci
stávajících politických a demokratických
systémů. To vede nutně také k otázkám
o potřebnosti či naléhavosti změn, o (ne)
stabilitě existujících institucí ve vztahu
k jejich sociálním přínosům a k event..
možnostem jejich zlepšení.
Tangova obecná teorie institucionální
změny tedy není z pohledu zkušeností
s praktickou politikou a s jejím výzkumem žádným novým překvapením. Přínos této teorie spočívá především v tvor-
www.zdravcr.cz
Obr. č. 4 Model, shrnující hlavní aspekty institucionální změny
bě určitého hodnotícího rámce, s kterým
pak lze hodnotit rozsah poznatkového
přínosu jednotlivých empirických výzkumů a to jak z hlediska jejich zaměření se
na komplexní přístup nebo jenom některé fáze politického procesu. Teorie otevírá také prostor pro využití dostupných
sociálních teorií, poznatků jednotlivých
společenské-vědních disciplín, včetně
kritického přístupu, hodnocení legitimity.
To je rozdíl oproti některých dílčím přístupům IA, uvedeným v přehledu jejich
historického vývoje.
4. Příklady aplikace IA
ve výzkumu zdravotní politiky
V tomto přehledu se omezím na vybrané příklady využití IA ve výzkumných
pracích katedry veřejné a sociální politiky UK FSV v průběhu posledních 20
let. Katedra vznikla v roce 1994, tedy
v době, kdy v návaznosti na vývoj v politických vědách došlo k určitému posunu v předmětném vymezení samotné
zdravotní politiky jako vědní disciplíny
(Walt 1996; Novotný 2012). První dva
výzkumné granty katedry se věnovaly
procesům vývoje veřejné politiky v ČR.
Předmětem výzkumu byly transformační
procesy, kterými Česká republika procházela. Klíčovým metodickým bodem
této práce byla diskuse metodologie
výzkumu formování a realizace veřejné
politiky. Ačkoliv jsme v té neměli k dispozici dnešní teoretické přehledy (např.
Tangova Obecná teorie institucionální
změny ), lze zpětně zjistit, že se řešitelskému týmu podařilo vytvořit obdobný
analytický rámec, jaký doporučuje i Tang
(2011). Šlo o metodu (soubor metod)
analýzy vybraných událostí veřejné
politiky, událostí, které se vztahovaly
k ideovým, institucionálním a sociálním
změnám ve vybraných veřejných politikách. Pro srovnání zde uvádím model
našeho tehdejšího analytického rámce
výzkumu vývoje veřejného zdravotního
pojištění v ČR v letech 1991-95 (Tab.
č. 1., Háva, Kružík 1996)
Výzkumný plán byl zaměřen na data
z jednotlivých dimenzí politického procesu, jehož explicitní teoretická reflexe byla publikována v prvním vydání
publikace o veřejné politice (Howlett,
Ramesh 1995). Výhodou našeho výzkumu byla poměrně podrobná znalost
tehdejšího ideového diskurzu a dalších
navazujících fází politického procesu.
Celý výzkumný projekt byl z metodického hlediska kombinací kvalitativního
a kvantitativního přístupu. Kvantitativní část byla zaměřena na dotazníková
šetření u občanů, politiků a pracovníků
veřejné správy. V kvalitativním přístupu
dominovaly analýzy vybraných událostí.
Zkušenosti a výsledky tohoto výzkumu
úzce korespondují s Tangovou Obecnou teorií institucionální změny (2011).
Na Fakultě sociálních věd došlo v 90.
letech na několika pracovištích k výrazné orientaci na institucionální aspekty.
Výraznou osobností byl v tomto směru
Lubomír Mlčoch (1996, 2000, 2005).
Šlo však také o vývoj multidisciplinárně
zaměřeného prostředí v rámci jednotlivých institutů fakulty (politologie, žurnalistika, sociologie, mezinárodní studia
vedle samotné ekonomie). Fakulta ře-
7
České nemocnice v měnící
se Evropě (Hanušová 2007).
V této práce jde o komplexní přístup jednotlivých fází
institucionální změny. Mezinárodní a domácí ideový
diskurs přístupů k reformám
nemocniční péče je dalším
zajímavým výzkumným tématem se vztahy k vývoji
institucionálních změn v ČR
(privatizace, role veřejné
správy, výsledky hospodaření nemocnic a jejich analýzy). Jde o příklady neodpovědných institucionálních
změn, jejichž výsledkem byly
opakované dlouhodobé problémy v hospodaření nemocnic a v produkci nemocniční
péče. IA umožnila porozumět
zásadním příčinám nepodařeného institucionálního vývoje.
Při výzkumu zdravotnických
reforem Visegráských zemí
(Háva, Mašková 2009) se
díky analytickému rámci IA
a jeho metodám podařilo
reflektovat shodu přístupů těchto zemí
a její příčinu v důsledku výrazného zahraničního vlivu.
IA jsme v rámci pracoviště využili také
pro výzkum v oblasti péče o pacienty
s cévní mozkovou příhodou (Jaganjacová, Háva 2010), při hodnocení reforem české zdravotní
politiky pro Evropskou komisi (Háva 2009, 2010), ale
také v oblasti hodnocení vývoje českého zdravotnického
práva (Háva a spol. 2011).
Tab. č. 1. Analytický rámec výzkumu veřejného zdravotního pojištění v ČR v letech 1991-95
šila na přelomu tisíciletí výzkumný záměr, zaměřený na „Institucionalizaci (ne)
odpovědnosti“ (Kabele, Mlčoch 2001).
V rámci tohoto výzkumného záměru lze
uvést další příklad výzkumu vývoje insti-
tucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR (Háva 2001).
V roce 2007 obhájila na katedře veřejné
a sociální politiky FSV UK (KVSP) svoji
disertační práci Pavla Hanušová na téma
Tab. č. 2. Analytický rámec IA s uvedením vybraných vývojových etap
K využití IA přispělo
v rámci ¨KVSP několik
studentů ve svých
závěrečných pracích:
Roškotová, M. (2009) Specializační vzdělávání lékařů
v oboru praktický lékař pro
děti a dorost v ČR
Bodnár, J. (2009) Systémová
stigmatizace psychiatricky nemocných
Přibylová, K. Účinnost řízení péče o nemocné celiakií
v ČR
Koubek, R. (2010) Role občanů a občanská participace
8
www.zdravcr.cz
– rozvoj nebo pomalá smrt demokracie?
Tušková, E: (2010) Tržně orientovaná
reforma veřejného zdravotního pojištění
v České republice
Košťálová-Nevyhoštěná, V. (2014) Integrace bezdomovců do české společnosti
Martiníková, R. (2011) Občanská participace na tvorbě české zdravotní politiky
Teršová, T. (2011) Vývoj českého zdravotnického práva v kontextu lidských
práv se vztahem ke zdraví
Vlasáková, M. (2012) Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku
v ČR - bariéry lepším výsledkům
Voglová, D. (2012) Diskuse priorit výzkumu socioekonomických determinant
obezity
Machová, K. (2013) Přístup české zdravotní politiky ke strategii Zdraví 2020
Baranková, S. (2013) Aktéri v procese transformácie nemocníc na akciové spoločnosti v Slovenskej republike
(2010-2011)
Winsbergerová, A. (2014) Politika boje
proti dětské obezitě ve vztahu k produkci a marketingu potravin
Vacátko, M: (2014) Specializační vzdělávání lékařů v oboru praktický lékař pro
děti a dorost v ČR
Michlová, K. (2014) Vývoj zdravotního
systému ČR z pohledu občanů
Řezníčková, L. (2015) Česká zdravotní
politika po roce 2010 v kontextu Hegerovy reformy zdravotnictví
Autorům uvedených prací se podařilo
zvládnout soubor metod, které využili
v analytickém rámci IA a jejich práce tak
mohou posloužit jako praktické ukázky
aplikace IA. Tyto práce se neomezují
na pozitivistický metodický přístup, ale
jsou zaměřeny také na aspekty kontextu
zkoumaných procesů a jejich normativní
dimenze. Přehled některých vybraných
událostí a procesů výzkumu zdravotní
politiky ve vztahu ke zdrojům dat a použitým metodám je uveden v následující
tab. č. 2. Využití analytického rámce IA
se ve výzkumné praxi ukazuje jako poměrně efektivní metodický nástroj, který v souladu s nedávno formulovanou
Obecnou teorií institucionální změny
umožňuje porozumět i poměrně složitým politickým procesům včetně jednání
zúčastněných aktérů.
Souhrn
Metodicky zaměřený přehled vývoje
přístupů vybraných typů institucionální
www.zdravcr.cz
analýzy a možnosti uplatnění v oblasti
zdravotní politiky. Institucionální analýza
je chápána jako analytický rámec, využívající kombinaci výzkumných metod,
zaměřených na jednání aktérů ve vztahu
ke změnám formálních a neformálních
institucí (pravidel) v rámci sociálních
změn (reforem) a na hodnocení výsledků
v průběhu implementace institucí v praxi. Článek vychází z poznatků obecné
teorie institucionální změny, založené
na syntéze evolučních sociálních procesů, zaměřených na věcné, ideové a ideologické, politické a mocenské střety,
odehrávající se v současných politických
systémech při nastolení agend a při formulaci cílů veřejných politik.
Klíčová slova:
institucionální analýza, institucionální
změna, sociální změna, aktéři a instituce, odpovědnost, právní subjektivita.
Výzkum byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy v Praze (projekt
č. 1122214) "Změny rolí státu a trhu
v oblasti zdravotnictví v ČR".
Literatura:
Afford, C.W. Corosive reforms: Failing health systems in Eastern Europe. Genewa, International
Labour Office 2003
Amenta, E., Ramsey, K.M. Institutional theory,
chpt. 2. In: Leicht, K.T., Jenkins, J.G. Handbook
of Politics. State and Society in Global Perspective. New York, Springer 2010
Beauchamp, D.E., Steinbok, B. New Ethics for
the Public´s Health. Oxford University Press, New
York 1999
Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of
Biomedical Ethics. 6th edit. Oxford University
Press, Oxford 2009
Blyth, M. ‘Institutions and Ideas’, in D. Marsh and
G. Stoker (ed.), Theory and Methods in Political
Science, 2002.
Box-Steffensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook of Political Methodology. Oxford, OUP 2008
Burnham, P. et al. Research Methods in Politics.
Houndmills, Palgrave Macmillan 2008
Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making health policy. Maidenhead, England, Open University Press
2005
Campbell, J.L. Ideas, Politics, and Public Policy.
Ann. Rev. Sociol. 2002, 28: 21-38
Campbell, J.L. Institutional Change and Globalization. Princeton, NJ, Princeton Univ. Press 2004
Caramani, D. Comparative politics. Third edit.
Oxford, OUP 2014
Danis, M. et al. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford University Press, Oxford 2002
Di Maggio, H. and W. Powell (eds) (1991). The
New Institutionalism in Organizational Analysis.
Chicago University Press.
Donatella Della Porta Approaches and methodologies in the Social Sciences. A Pluralist Perspective. Cambridge, CUP 2008
Dvořáková, V. Rozkládání státu. Praha, Euromedia Group 2012
Fiala, V. Vliv politických aktérů na fungování veřej-
né správy a veřejné politiky. Olomouc, Pereplum
2011
Figueras, J., McKee, M. Health Systems, health,
wealth and societal well-being. WHO 2011
Fischer, F. Reframing Public Policy. Discoursive
Politics and Deliberative Practices. Oxford, OUP
2003
Flood, C.M. International Health Care Reform.
A legal, economic and political analysis. London,
New York, Routledge 2000
Engelhardt, T. The Philosophy of Medicine. Framing the Field. Philosophy and Medicine, Vol. 64
New York, Kluwer Academic Publishers 2002
Gerloch, A. Teorie práva. Plzeň, Aleš Čeněk 2001
GILSON, L. Health Policy and Systems Research. WHO, Alliance for Health Policy and Systems Research 2012
Goertz, G., Mahoney, J. A Tale of Two Cultures.
Qualitativ e and Quantitative Research in Social
Sciences. Princeton and Oxfrod, Princeton University Press 2012
Granovetter, M. "Economic action and social
structure: the problem of embeddedness". The
American Journal of Sociology 1985, 91 (3): 487
Hall, P. and R. Taylor, ‘Political Science and the
Three New Institutionalisms’ Political Studies
1996, 44: 936-57.
Hall PA. Institutions and the Evolution of European Democracy. In: Hayward J, Menon A Governing Europe. Governing Europe. Oxford, New
York: Oxford University Press; 2003
Hall PA. The Significance of Politics. In: Aftershocks: Economic Crisis and Institutional Choice.
Aftershocks: Economic Crisis and Institutional
Choice. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2010. pp. 93-102
Hanušová, P. České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce. Praha, Univerzita Karlova,
Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální
politiky 2007
Háva, P., Kružík, L. Veřejnoprávní zdravotní pojištění v ČR v letech 1991-95 In: Potůček, M.,
Purkrábek, M., Háva, P. a spol. Analýza událostí
veřejné politiky v České republice, II. díl. Praha,
FSV UK, Institut sociologických studií 1996
Háva, P.Vývoj institucionálního rámce veřejného
zdravotního pojištění v ČR v 90. letech. In Kabele, Mlčoch, Kabele Institucionalizace neodpovědnosti 2001, str. 400-419
Háva, P. Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR. In: Moderné trendy sociálneho zabezpečenia. Materiály
z vedeckej konferencie konanej v dňoch 23.-24.
Oktobra 2008 v Bratislave, Ústav štátu a púráva Slovenskej akademie vied. Bratislava, Slovak
Academi press 2008
Háva, P., Mašková, P. Zdravotní politika Visegrádských zemí. Zdravotnictví ČR 2009, XII(1,2): 1220, 70-78
Háva, P. Annual National Report 2009 – Pensions,
Health care and Long-term Care 2009. On behalf
of the European Commission DG Employment,
Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft fur Versicherungswissenschaft und –gestaltung e.V.
Háva, P. Annual National Report 2010 – Pensions,
Health care and Long-term Care. Czech Republic
2010
On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft fur Versicherungswissenschaft und –gestaltung e.V.
http://www.socialprotection.eu/files_db/887/
asisp_ANR10_Czech_Republic.pdf
Háva, P. Analýza úhrad nemocniční péče v ČR
po roce1998. Asociace českých a moravských
nemocnic, Praha 2011a
Háva, P., Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských
9
práv se vztahem ke zdraví – 1. část ZČR 2011b,
xiv(2-3): 20-27 http://www.zdravcr.cz/archiv/zcr2-3-2011.pdf
Háva, P.,Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských
práv se vztahem ke zdraví - 2. část Zdravotnictví
ČR 2011c, XIV(4): 20 – 26 http://www.zdravcr.cz/
archiv/zcr-4-2011.pdf
Háva, P., Tušková, E., Muller, L.
Význam kvalitativních metod ve výzkumu zdravotní politiky (diskursivní analýza a kritická diskursivní analýza) Zdravotnictví ČR 2011, XIV(4):
2 – 10
http://www.zdravcr.cz/Stranky/zcr4-11.pdf
Háva, P. Vývoj úhrad nemocniční péče v ČR
Zdravotnictví ČR 2012, 15(2): 20-33
Háva, P.
Diskurz reformy dlouhodobé péče v ČR v letech
2010-2012
Zdravotnictví ČR 2013, 16(1): 13-22 http://www.
zdravcr.cz/archiv/zcr-1-2013.pdf
Hay, C. Political Analysis. A Critical Ingtroduction. Houndmills, Palgrave Macmillan 2002
Hay, C., M. Lister, D. Marsh (eds) The State:
Theories and Issues, Basingstoke, Palgrave 2006
Hay, C. (2006). Constructivist Institutionalism, pp.
56-74 in Rhodes et al. (eds), The Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford, OUP 2006
Hlavoň, K. Úvod k přednáškám z dějin filosoficko-etického myšlení. In: Šmajs, J. (edit.) Bratislavské přednášky. Brno, MU 2002
Hodgson, G.M. What are Institutions? Journal of
Economic Issues 2006, 40(1): 1-25
Howlett, M., Ramesh, M., Perl, A. Studying Public Policy. Policy Cycles and Policy Subsystems.
Third edit. Oxford, OUP 2009
Hrubec, M. a kol. Etika sociálních konfliktů. Praha, Filosofia 2012
Hudson, J.,Lowe, S. Understanding the Policy
Process, 2004, chap 9.
Huntington, S. Political Order in Changing Societies. New Haven and London, Yale University
Press 1968
Huntington, S. The Third Wave: Democratization
in the Late Twentieth Century (1991)
Huntington, Samuel P., The Clash of Civilizations?
, Foreign Affairs, 1993, 72(3): 22Huntington, S., Střet civilizací, boj kultur a proměna světového řádu, Praha, Rybka publishers,
2001
Chang, H.J. (ed.). Institutional Change and Economic Development. Tokyo, United Nations University
Press 2007
Immergut, E.M. and K. M. Anderson (2008). Historical Institutionalism and West European Politics, West European Politics, 31, 1-2: 345-69.
Jaganjacová, D., Háva, P. Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.. Zdravotnictví ČR
2010, XIII (2,3): 60-64, 116-120
Janoski, T., et al. Handbook of Political Sociology: States, Civil Societies, and Globalization.
New York, CUP 2005
John, P. Analysing Public Policy, 1998 pp. 5764.
Judt. T. Zle se vede zemi. Pojednání o naší současné nespokojenosti. Praha, Rybka Publishers
2011
Jurečka, V. Institucionální ekonomie a její pedagogizace. Ostrava: VŠB-TU, Ekonomická fakulta,
2008.
Kabele, J., Mlčoch, L. Institucionalizace (ne)odpovědnosti: globální svět, evropská integrace
a české zájmy. Praha, Karolinum, 2001 (2 díly)
Kiss, J. (Ed): Současná politická filosofie. Praha,
Oikumene, 1998
Klusoň V. Instituce a odpovědnost. Praha: Karolinum, 2004.
10
Klusoň, V. Úvahy post-transformační. Praha: Karolinum, 2007.
Knapp, V. a kol. Tvoprba práva a její současné
problémy. Praha, Linde 1998
Knoepfel. P. et al. Public Policy Analysis. Bristol,
The Policy Press 2007
Kutzin, J. et al. (edit.) Implementing Health Financing Reform. Lessons from countries in transition.
Copenhagen, WHO, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2010
Leicht, K.T., Jenkins, J.G. Handbook of Politics.
State and Society in Global Perspective. New
York, Springer 2010
Liška, V., Sluková, K., Volejníková, J. Institucionální
ekonomie. Praha: Professional Publishing, 2011.
Lowndes, V. ‘Institutionalism’, in D. Marsh and
G. Stoker (ed.), Theory and Methods in Political
Science, 2002
Marsh, D., Stoker, G. Theory and methods in political science. Houndmills, Macmillan 1995
Mahoney, J., Thelen, K. Explaioning Institutional
Change. Ambiguity, Agency, and Power. Cambridge, CUP 2010
Mahoney, J. (2000), ‘Path dependence in historical sociology’, Theory and Society 29(4): 507–548
March, J. and J. Olsen, Rediscovering Institutions: The organizational basis of politics, 1989
March, J. G., Olsen, J.P. The new institutionalism:
organisational factors in political life, American
Political Science Review 1984, 78: 734-49.
McNabb, D.E. Research methods for political
science: quantitative and qualitative approaches.
New York, M.E.Sharpe 2010
Mezřický, V. (ed.) Perspektivy globalizace. Praha,
Portál 2011
Miller, D. Principles of Social Justice. Cambridge,
Harvard University Press 2003
Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Praha: Karolinum, 1996; 2. vyd. 2005.
Mlčoch, L., Machonin, P., Sojka, M. Ekonomické a společenské změny v české společnosti
po roce 1989 (alternativní pohled). Praha, Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum 2000a
Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické transformaci. Praha, Vyšehrad 2000b
Murray, Ch.;, Frenk, J. Framework for assessing
performance, an article from WHO Bulletin 2000,
78(6): 717-731
Nekola, M. a spol. Současné metodologické
otázky veřejné politiky. Praha, karolinum 2011
North, D. C. Institutions, Institutional Change,
and Economic Performance. New York: Cambridge University Press, 1990
North, D.G. Historical Institutionalism, Path Dependency and Change (15 - 19 April 2013). http://
www.cbs.dk/historical-institutionalism-path-dependency-and-change-15-19-april-2013
Novotný, V. Vývoj českého studia veřejných politik
v evropském kontextu. Praha, Karolinum 2012
Müller, K.B. Politická sociologe. Praha, Portál
2008
Myles, J. and P. Pierson (2001), ‘The Comparative
Political Economy of Pension Reform’, The New
Politics of the Welfare State, ed. P.Pierson.
W. Parsons, Public Policy, ………….. pp. 323336.
Pehe, J. Demokracie bez demokratů. Úvahy
o společnosti a politice. Praha: Prostor, 2010.
Pehe, J. Vytunelovaná demokracie. Praha: Academia, 2002.
Peters, B. Guy, Institutional Theory in Political
Science: The ‘New Institutionalism. London, Continuum 2005
Peters, B. Guy, Jon Pierre and Desmond S. King
The Politics of Path Dependency: Political Conflict in Historical Institutionalism. The Journal of
Politics, 2005, 67, 4: 1,275-1,300.
Peters, B. Guy Handbook of Public Policy. London, Sage 2006
Pierce, R. Research methods in politics a practical guide. Los Angeles, London, Sage 2008
Pierre, Jon, B., Guy Peters and Gerry Stoker
(eds), Debating Institutionalism, Manchester UP,
2008.
Pierson, P. (1994), P. Pierson (2000), Path dependence, increasing returns and the study of
politics , American Political Science Review, 94:
251-267.
Pierson, P. Dismantling the Welfare State: Reagan ... and the Politics of Retrenchment, 1994
Pierson, P. The Path to European integration:
a historical institutionalist analysis. Comparative
Political Studies 2000, 23: 122-63
Pierson, P. (ed.), The New Politics of the Welfare
State, 2001
Pierson, P. Politics in time: History, institutions,
and social analysis. Princeton, Princeton UP 2004
Přibáň, J. Právní symbolismus. O právu, času
a evropské identitě. Praha, Filosofia 2007
Purkrabek, M. a spol. Zrod veřejné politiky v ČR.
Praha, UK FSV, 1993-1995.
Ranade, W. (edit.) Markets and health care.
A Comparative Analysis. London, New York,
Longman, 1998
Rodrick, D. 2006 Goodby Washington Consensus, Hello Washington Confusion?:
http://www.sss.ias.edu/files/pdfs/Rodrik/Research/Goodbye-Washington.pdf
Rodrick, D. (2009) Rethinking the Washington Consensus on Trade Liberalization: http://
transnationallawblog.typepad.com/transnational_law_blog/2009/03/rethinking-the-washington-consensus-on-trade-liberalization.html
Rychetník, L. Svobodný řád. Úvod do umění si
vládnout. Praha, Vyšehrad 2012
Sanders, E. (2006). Historical Institutionalism, pp.
39-55 in Rhodes et al. (eds), The Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford, OUP.
Sedláková, R. Výzkum médií. Nejužívanější metody a techniky. Praha, Grada 2014
Seedhouse, D. Health Promotion. Philosophy,
Prejudice and Practice. 2nd edit. Chichester,
John Wiley and Sons 2004
Seedhouse, D. Ethics. The Heart of Health Care.
Chichester, Wiley-Blackwell 2009
Sen, A. The Idea of Justice. London, Penguin
Books 2009
Serra, N., Stiglitz, J. E. The Washington Consensus Reconsidered. Towards a New Global Governance. Oxford: OUP, 2008.
Shapiro, I. Morální základy politiky. Praha, Karolinum 2003
Schepsle, K. A. (2006). Rational Choice Institutionalism, pp. 23-38 in Rhodes et al. (eds), The
Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford,
OUP.
Schmidt, V. Institutionalism. In: Hay he State
Schmidt, V. Discursive Institutionalism: The Explanatory Power of Ideas and Discourse, Annual
Review of Political Science, 2008, 11: 303-326
Schmidt, V. Taking ideas and discourse seriously:
explaining change through discursive institutionalismas the fourth ‘new institutionalism’. European Political Science Review (2010), 2:1, 1–25
Shapiro, I. Morální základy politiky. Praha: Karolinum, 2003.
T. Skocpol (1985), ‘Bringing the state back in:
strategies of analysis in current research’, in Bringing the State Back In, ed. P.Evans, D. Reuschemeyer and T. Skocpol.
Sojka, M. Stane se institucionální ekonomie paradigmatem 21. století? In Institucionální ekonomie
a její pedagogizace. Ostrava: VŠB-TU, Ekonomická fakulta, 2008.
www.zdravcr.cz
Sokol., J. Moc, peníze a právo. Plzeň, Čeněk
2007
Sokol, J. Etika, život, instituce. Pokus o praktickou filosofii. Praha, Vyšehrad, 2014a
Sokol, J. Leges sine moribus vanae. 2014b http://
www.jansokol.cz/2014/03/leges-sine-moribus-vanae/
Sousedík, S. Svoboda a lidská práva. Jejich přirozenoprávní základ – esej. Praha, Vyšehrad 2010
Steinmo, S. Historical Institutionalism and Experimental Methods. Draft chapter for, Oxford
Handbook on Historical Institutionalism, Orfeo
Fioretos, Tulia Falleti and Adam
Sheingate, (eds), 2014
http://www.svensteinmo.com/articles/Steinmo_2014_Historical_Institutionalism_and_Experiments.pdf
Steinmo, S. ‘Historical Institutionalism’, pp. 11838 in Donatella Della Porta and Michael Keating
(eds.), Approaches and Methodologies in the Social Sciences, Cambridge: Cambridge University
Press 2008
Steinmo, S.,Thelen, K. , Longstreth, F. (eds.),
Structuring Politics: historical institutionalism in
comparative analysis, 1992 (especially chapter
by Peter Hall).
Streeck, W. and K. Thelen (2005). Beyond Continuity, Oxford, OUP 2005
Swift, A. Politická filozofie. Základní otázky moderní politologie. Praha, Portál 2005
Šrubař, I. Neoliberalismus, transformace a občanská společnost. Sociologický časopis, 1996,
32(1): 67-78.
Tang, S. A General Theory of Institutional Change.
London, New York, Routledge 2011
Thelen, K. ‘Historical Institutionalism in Comparative Politics’, Annual Review of Political Science, 1999, 2: 369-404.
Thompson, M. Přehled etiky. Praha: Portál, 2004.
Veblen, T. Teorie zahálčivé třídy. Praha, Slon 1999
Večeřa, M. Institucionální chápání práva. Dny
práva – 2009 – Days of Law: the Conference
Proceedings, 1. edition. Brno : Masaryk University, 2009 http://www.law.muni.cz/sborniky/
dny_prava_2009/files/prispevky/misto_brna/Vecera_Milos%20__1110_.pdf
Veselý, A. Vymezení a strukturace problému
ve veřejné politice. Praha, Karolinum 2009
Veselý, A., Nekola, M. (edit.) Analýza a tvorba veřejných politik. Praha, Slon 2007
Walt, G. Health Policy: An Introduction to Process
and Power. Zed Books 1996
Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod do teorie
práva. Brno, Masarykova univerzita 1995
Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Praha,
Filosofia 1997
WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva,
WHO 2000
WHO (2010) The world health report: health systems financing: the path to universal coverage.
Geneva, WHO 2010
WHO (2013) The world health report 2013: research for universal health coverage. Geneva,
WHO 2013
Židlická, M., Schelle, K. Právní dějiny. Brno, MU
1989
www.zdravcr.cz
11
SUMMARY
A reform of the Czech
health care system
financing in the context of
global economic crisis
Olga Angelovská,
Karolína Dobiášová
All EU countries faced cost savings
in health care systems as a reaction
to the economic crisis in the first
decade of new millennium.
In the same time Czech health
care system experienced several
reforms and the article analyses the
last ones in the years 2007-2013 in
the area of healthcare financing in
the context of the global economic
crisis. Although the Czech health
care reforms in the years 2007-2013
were not a direct response to
the economic crisis, their contents
primarily copied the concept of
efficiency.
Key words: global financial crisis,
policy of austerity, heath care
reforms, Czech Republic
Reformy
financování
českého
zdravotnictví
v kontextu
světové
ekonomické
krize
Analýza české zdravotnické reformy jako reakce
na ekonomickou krizi
Olga Angelovská, Karolína Dobiášová
Úvod
O autorech
Mgr. Ing. Olga Angelovská,
Mgr. Karolína Dobiášová
Fakulta sociálních věd UK, Katedra
veřejné a sociální politiky
12
Dopadům ekonomických krizí na zdravotní stav obyvatelstva nebo na systém
zdravotnictví se věnovala již řada autorů, byť bez dosažení jasného konsensu.
V odborné literatuře existují teorie, které
naznačují negativní dopady zhoršující se
ekonomické situace na zdravotní stav,
stejně jako teorie, které zdůrazňují vliv
pozitivní (viz přehled studií publikovaných v rozmezí 1990-2010 v Catalano
et al. 2011). Z empirického hlediska je
možné rozlišit dva hlavní metodologické
přístupy. První se zaměřuje na mikroúroveň a je založen na komparaci změn
zdravotního stavu jednotlivců, kteří
byli přímo postiženi v důsledku ekonomické krize např. ztrátou zaměstnání,
a těch, kteří dopady ekonomické krize
přímo nepocítili. Druhý přístup zkoumá
na agregovaných datech provázanost
zdravotního stavu celé populace a ekonomických proměnných. (Gool, Pearson
2014)
Řada autorů poukazuje na fakt, že ekonomická krize, která začala v roce 2007
a v plné síle dopadla na Evropu v roce
2008, byla pro zdravotnické systémy
šokem (Mladovsky, Srivastava a kol.
2012), tj. situací, kdy nečekaná událost
www.zdravcr.cz
mimo samotný zdravotnický systém
vede k výraznému efektu na poptávkové nebo nabídkové straně, ať už jde
o poptávku po zdravotnických službách
nebo o omezení zdrojů v rámci zdravotnického systému. Následná recese se
výrazně lišila od předchozích hospodářských poklesů, kdy trvala déle a následovalo slabší oživení ekonomiky v porovnání s recesí ze sedmdesátých nebo
osmdesátých let (OECD 2012). Většina
evropských vlád byla nucena zareagovat na finanční krizi snížením veřejných
výdajů včetně oblasti zdravotnictví. Zatímco výdaje na zdravotnictví per capita členských států EU měly od začátku
tisíciletí až do roku 2009 rostoucí tendenci (v průměru 4,6 % ročně), v roce
2010 došlo k poklesu o 0,6% (OECD
Health Data). Výsledkem poklesu výdajů
na zdravotnictví v roce 2010 byla stabilizace nebo mírný pokles jejich podílu
na HDP v případě velkého počtu členských zemí EU a v průměru dosáhly 9%
HDP, což byl mírný pokles oproti 9,2%
HDP z roku 2009. (OECD Indicators
2011) Zároveň výrazně vzrostla průměrná nezaměstnanost v EU z 7,2% v roce
2007 na 11% v roce 2013 (European Commission Eurostat 2014).
Jednotlivé státy musely řešit několik
problémů, zejména riziko nečekaného
snížení příjmů do veřejného rozpočtu,
které může vést k omezení poskytování nezbytné úrovně zdravotní péče
a zároveň toto omezení může dále destabilizovat zdravotnický systém včetně oblasti dostupnosti a kvality péče
apod. s následnými dopady na zdravotní stav populace (McKee, Karanikolos et al. 2012). Úsporná opatření
navíc přicházejí v době, kdy obvykle
zdravotnický systém vyžaduje více
zdrojů (např. pro zvrácení negativních
zdravotních dopadů nezaměstnanosti). (Mladovsky, Srivastava a kol. 2012)
Reakce jednotlivých států na finanční
krizi se výrazně lišila a vycházela z jejich (ne)připravenosti reagovat na nečekané události např. na velikosti jejich
finančních rezerv, struktury zdravotnického systému nebo již probíhajících
reforem. Na situaci zareagovala i Evropská regionální kancelář WHO rezolucí EUR/RC59/R3, kterou nabádala
členské státy EU k ochraně a podpoře univerzálního přístupu k efektivním
zdravotním službám i během období
ekonomické krize (Karanikolos, Mladovsky et al. 2013), neboť zdravotnic-
www.zdravcr.cz
ké systémy založené na univerzálním
přístupu ke zdravotní péči lépe odolávají
riziku snižování dostupnosti zdravotní
péče v době ekonomické recese (Stuckler, Basu 2013).
Členské státy EU se v reakcích na ekonomickou krizi výrazně lišily od využití
finančních rezerv (např. Česká republika,
Estonsko) po škrty v rozpočtu na zdravotnictví (Karanikolos, Mladovsky et al.
2013). Mnoho vlád v Evropě v reakci
na finanční krizi přijalo na základě vlastních rozhodnutí nebo na popud mezinárodních finančních institucí (Mezinárodní měnový fond, Evropská Komise
a Evropská centrální banka) přísné politiky úspornosti (austerity) (McKee et al.
2012) s cílem výrazných škrtů v oblasti
veřejných výdajů nevyjímaje zdravotnictví (Karanikolos et al. 2013). Zatímco některé státy (např. Belgie, Dánsko)
navzdory škrtům v ostatních sektorech
ochránily rozpočet na zdravotní služby,
koncept úspornosti se v reakci na ekonomickou krizi v některých zemích
významně promítl do oblasti reforem
zdravotnických systémů (Pavolini and
Guillén, 2013). Některé země snížily
náklady v nemocničním (např. Dánsko,
Řecko, Itálie) a farmaceutickém sektoru (např. Rakousko, Lotyšsko). Třináct
států omezilo rozsah veřejných výdajů
zavedením nebo zvýšením regulačních
poplatků, což byl i případ České republiky. Jinde došlo ke snížení nebo zmrazení platů pracovníků ve zdravotnictví
(např. Irsko, Kypr, Řecko, Slovinsko)
a posledním významným nástrojem bylo
zvýšení daní. Zatímco primárním cílem
zvýšení některých daní bylo zvýšení
příjmů do státního rozpočtu (např. Francie), jiné daně plnily i cíl podpory zdraví,
konkrétně daně na tabákové výrobky
a alkoholické nápoje (Finsko) (Karanikolos, Mladovsky et al. 2013; McKee et al.
2012). V řadě zemí byly reformní změny řízeny převážně ministerstvy financí
s omezenou účastí ministerstev zdravotnictví a relevantních odborníků (McKee a kol. 2012). V důsledku toho byly
reformní kroky nekoherentní a vytvořily
prostor pro neplánované nepříznivé dopady (Gené-Badiaa 2012). Někteří autoři
upozorňují na to, že řada zavedených
úsporných opatření v oblasti zdravotnictví měla negativní dopad na zdraví populace a stojí za zhoršující se dostupností
zdravotní péče, zejména pro vulnerabilní
skupiny (Karanikolos et al. 2013; McKee
et al. 2012).
Reakce států v oblasti zdravotní politiky na ekonomickou krizi lze rozdělit do pěti základních kategorií (Gool,
Pearson 2014):
● Změny financování z veřejných zdrojů
● Snížení pokrytí službami
● Snižování cen placených za veřejně
financovanou zdravotní péči
● Snížení nabídky služeb, a to prostřednictvím škrtů v počtu zařízení, lůžek
a personálu
● Strukturální reformy
Změny financování z veřejných zdrojů
zahrnují zejména zvyšování příjmů prostřednictvím daní (velmi často zvyšování
daní z alkoholu a tabákových výrobků).
Snížení pokrytí zdravotními službami se
zaměřovalo v některých zemích na celou
populaci, kdy vybrané produkty a služby přestaly být hrazeny veřejnými zdroji,
zatímco v jiných zemích se dotklo jen vybraných cílových skupin (např. dlouhodobě nezaměstnaných nebo nelegálních
imigrantů). Dalším využívaným nástrojem
bylo zavedení nebo zvýšení spoluplateb.
Zdaleka nejčastějším přístupem bylo
snižování ceny placené za poskytování
zdravotní péče financované z veřejných
zdrojů. Tato opatření se dotkla cen léků,
zdravotnických potřeb i platů pracovníků ve zdravotnictví. Reformy zaměřené
na nabídkovou stranu vedly ke snižování
počtu pracovníků ve zdravotnictví i redukci kapacit zdravotnických zařízení.
Dopady strukturálních změn, kdy došlo
ke změnám mechanismů plateb nebo
fúzím klíčových institucí, na dlouhodobou efektivnost a produktivitu zdravotnického systému je možné hodnotit až
po delším časovém úseku. (Gool, Pearson 2014)
Cílem našeho článku je analyzovat reformní kroky v oblasti financování zdravotnictví v České republice v kontextu
světové ekonomické krize v období
2007 až 2013. Samotné analýze, která je
postavena na analýze mezních událostí, předcházel nezbytný krok sekundární analýzy zahrnující podrobné rešerše
a studium dokumentů a dostupných
dat s cílem identifikovat klíčové oblasti
reformních kroků v oblasti financování
českého zdravotnictví. Analýza zahrnovala odborné publikace, formální i neformální dokumenty s důrazem na relevantní právní normy, strategie, koncepce
a programy a další veřejně politické dokumenty. Hlavními zdroji statistických
dat byly Ústav zdravotnických informací
13
a statistiky ČR a Český statistický ústav.
Časová dimenze analýzy zahrnuje období od roku 2006 do roku 2013. Cílem
analýzy byla jak deskripce, tak explanace mezních událostí v rámci reformy české zdravotní politiky, proto byla
za analytickou metodu vybrána analýza
událostí. Jde o metodu, která se nezaměřuje jen na vybranou událost veřejné politiky, ale jejím předmětem je systémově
pojatá celá vybraná oblast v daném časovém období (Purkrábek, 1994), v našem
případě tedy změny nebo pokus o změnu
institucionálního nastavení a interakce zúčastněných aktérů v oblasti českého zdravotnictví.
votními pojišťovnami, kdy regulační poplatek byl zaveden pro návštěvy u lékaře
s vyšetřením, výdeje léků na předpis,
pobyt v nemocnici a návštěvy pohotovosti), které vyústilo ve skokové zvýšení
podílu výdajů domácností na výdajích
na zdravotnictví mezi roky 2007 a 2008
(Tabulka 1), celkové výdaje ani vládní výdaje se však ve stejném období nesnížily.
Podle ČSÚ přesáhlo inkaso regulačních poplatků ve zdravotnictví v období od zavedení každoročně 5 mld. Kč,
nejvíce domácnosti vydaly na poplatky
za recept a poté až do roku 2012 na poplatky za návštěvu lékaře. V roce 2012
se zvýšil regulační poplatek za hospitalizaci a stal se druhou nákladnou položkou. (ČSÚ 2014) Součástí reformních
kroků byla i opatření na úrovni daňové
politiky s dopadem na oblast zdravotnictví: např. „zmrazení“ platby státu za státní pojištěnce do veřejného zdravotního
pojištění a zavedení stropu vyměřovacího základu pro výpočet zdravotního
pojistného ve výši čtyřnásobku průměrné mzdy (Bryndová, 2007; Kubek 2015).
OECD ve své Zprávě o hospodářském
vývoji ČR podpořila Českou republiku
v reformních krocích v oblasti fiskální
udržitelnosti (OECD 2008), i když poukázala na určitá rizika. Se zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví OECD
ve smyslu fiskální udržitelnosti souhlasila, protože ji doporučovala již v minulosti. Opatrné bylo vyjádření k druhé
fázi reformy zdravotnictví, v rámci níž byl
plánován převod zdravotních pojišťoven
na akciové společnosti a posílení konkurence mezi pojišťovnami i poskytovateli,
zejména z důvodu omezených zkušeností zemí OECD s tímto typem reformy
(OECD 2008).
Začátkem roku 2008 schválila vláda
ČR 7 věcných záměrů zákonů (zákon
o zdravotních službách, o specifických
zdravotních službách, o zdravotnické
záchranné službě, o zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách, o Úřadu
pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o univerzitních nemocnicích),
z nichž byla schválena pouze novela
zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Proti věcným záměrům
zákonů se postavila řada aktérů, zejména politická opozice a menší koaliční
strany, odbory, lékařské fakulty a jejich
tlak vyústil v polovině roku 2008 k rozdělení reformy zdravotnictví na dvě části
a z dalšího legislativního procesu byly
Reformy v České republice
vypuštěny tři zákony (o zdravotních poČeské reformy zdravotnictví nebyly prijišťovnách, Úřadu pro dohled a univerzitmárně reakcí na finanční krizi, protože
ních nemocnicích), které byly odloženy.
příprava české reformy začala se změV důsledku kritiky také byly od srpna
nou vlády v roce 2006 a hlavním cílem
2008 zrušeny regulační poplatky v případě novorozenců v porodnici, ústavní léčbyla stabilizace veřejných rozpočtů. Post
by nařízené soudem, vyšetření a odběrů
ministra zdravotnictví zastával v této pravicové vládě premiéra Mirka Topolánka až
dárce orgánu (MZ ČR 2008). Přístup vlády k celé reformě veřejných financí byl
do roku 2009 Tomáš Julínek. Reforma byla
negativně reflektován v rámci sociálního
plánována na dvě volební období do tří
dialogu. Již koncem roku 2007 byly pofází – stabilizační, reforma institucí a reforma financování (MZ ČR 2007).
dány celkem 4 stížnosti Ústavnímu soudu na zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaPrvní fáze reformy byla realizována
ci veřejných rozpočtů, ale Ústavní soud
na základě zákona č. 261/2007 Sb.,
ve svém oficiálním usnesení k tomuto
o stabilizaci veřejných rozpočtů, který byl uveden do praxe od 1. 1. 2008.
zákonu neměl zásadní námitky.
Proklamovanými cíli reformy veřejných
První vlna reforem byla ukončena výměnou na postu ministra zdravotnictví
financí bylo snížit vládní deficit, podpořit hospodářský růst a podnikání, snížit
v lednu 2009 a ministryní se stala Daniela Filipiová. Hned následující měsíc
daňové zatížení, posílit adresnost sociálního systému, a zamezit "plýtvání"
byly všechny reformní zákony staženy
ve zdravotnictví. Součástí reformního
z projednávání v Poslanecké sněmovně
balíku veřejných financí bylo i zavedení
se zdůvodněním, že budou ještě dopracovány (Mašková a kol. 2014). V této
regulačních poplatků ve zdravotnictví
době se již začaly do oblasti zdravot(regulace
návštěv
lidí
u lékaře
a omezení
Tabulka č. 1
nictví promítat důsledky světové ekovýdajů u léků, které jsou hrazené zdranomické krize, které
se v České republice
Tabulka č. 1: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování (v mil. Kč)
projevily s časovým
zpožděním až v roce
Zdroj financování (ICHA-HF)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2009. (Ochrana 2012)
Pod sílící vlnou kritiky
1 Vládní výdaje
206 565 218 719 244 754 238 387 243 822 245 614 dopadů regulačních
poplatků na dostup2 Soukromý sektor
35 370 45 801 47 954 45 754 45 358 46 388 nost zdravotní péče
2.2 Ostatní soukr. pojištění
514
419
627
427
377
620 pro některé vulnera2.3 Domácnosti
31 491
41288 43 141 41 867 42 275 43 634 bilní skupiny obyvatel
došlo od dubna 2009
2.4 Neziskové instituce
2 517
3151
3 258
2 559
1 798
1 263 ke změně v hrazení
2.5 Korporace
848
943
928
901
908
871 regulačních poplatků
na základě novely záCelkem
241 935 264 520 292 708 284 141 289 180 292 002
kona č. 48/1997 Sb.,
Zdroj: ČSÚ http://www.czso.cz/csu/2014edicniplan.nsf/p/260005-14
o veřejném zdravotním
Tabulka č. 2
14
2008
2009
2010
2011
2012
2013
212 199
215 615
220 391
229 733
228 568
Příjmy zdravotních pojišťoven
211 360
www.zdravcr.cz
Zdroj financování (ICHA-HF)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
pojištění. Byl rozšířen okruh
osob, které
do 245
výše614
základní
1 Vládní
výdaje 2015). Za účelem206zmírnění
565 218dopadů
719 244byla
754 hrazena
238 387 pouze
243 822
ekonomické
krize
na stabilitu
veřejného
jsou od poplatků osvobozeny,
poplatvarianty
péče
a rozdíl
by
pak
2 Soukromý sektor
35 370 45 801 47 954 45 754 45 358 46 388doplatil
ky přestaly hradit za vybranou péči děti zdravotního pojištění byla navýšena mě- pacient. Všechny varianty ekonomicky
2.2 Ostatní
pojištění
514 pojištěnce
419
627
427
620stanosíční
platba pojistného za státní
a mladiství do 18 let a seniorům
ve věkusoukr.
náročnější
zdravotní377
péče byly
2.3
Domácnosti
31
491
41288
43
141
41
867
42
275
43
634
od 65 let a dětem a mladistvým do 18 ze státního rozpočtu a „strop“ pro platbu veny prováděcím právním předpisem
pojistného na veřejné 2zdravotní
pojištění
let byl snížen roční limit na celkovou
výši instituce
2.4 Neziskové
517
3151
3(úhradovou
258
2 559vyhláškou).
1 798 Ústavní
1 263 soud
poplatků na polovinu (VZP 2009). Mi- byl zaměstnancům i osobám samostat- svým nálezem Pl.ÚS36/11 ze dne 20. 6.
2.5 Korporace
848
943
928
901
908
871
nisterstvo zdravotnictví také připravilo ně výdělečně činným zvýšen z původní- 2013 tuto dvoukolejnost zrušil, z důvodu
Celkem
241
935
264
520
292
708
284
141
289
180
292
002
balíček protikrizových opatření (Opatře- ho 48násobku na 72násobek průměrné procesní chyby. Hlavní kritika spočívala
ní v sektoru zdravotnictví pro řešení do- mzdy (Poslanecká sněmovna 2011).
v tom, že příplatky pacientů za nadstanpadů finanční a ekoTabulka č. 2
nomické krize), který
Tabulka č. 2: Příjmy a výdaje veřejného zdravotního pojištění v ČR v letech 2008 – 2013
obsahoval následu2008
2009
2010
2011
2012
2013
jící návrhy: zvýšení
platby státu za státní
Příjmy zdravotních pojišťoven
211 360 212 199 215 615 220 391 229 733 228 568
pojištěnce do veřejného zdravotního poVýdaje zdravotních pojišťoven
200 592 218 630 222 500 225 547 231 437 229 905
jištění, posílení výdajů
na hrazenou zdravotní
Saldo příjmů a výdajů
10 768
-6 431
-6 934
-5 156
-1 704
-1 337
péči na úkor provozních výdajů pojišťoZdroj: ÚZIS ČR 2010 a 2014
ven a fondu prevence
zdravotních pojišťoven, zvýšení kontrolních pravomocí V roce 2010 navázala pravicová vláda dardní péči jsou vymezeny ve vyhlášce
zdravotních pojišťoven v oblasti výběru Petra Nečase na předchozí reformní a nikoliv v zákoně (Ústavní soud 2013,
a vymáhání pojistného, větší dohled stá- snahy a v roce 2011 bylo Parlamen- Mašková a kol. 2014). Reforma přinesla
tu nad plněním povinností zdravotních tem ČR schváleno s účinností od 1. v duchu úspornosti také zvýšení poplatpojišťoven, zpřesnění přerozdělování dubna 2012 všech pět klíčových zá- ku za pobyt v nemocnici a snížení počtu
a změny v oblasti lékové politiky a do- konů reformy předložených ministrem akutních lůžek. Změny ovlivnily i oblast
časné zrušení maximálního vyměřovací- zdravotnictví Leošem Hegerem: zákon lékové politiky: snížení ceny levnějších
ho základu ve výši 4-násobku průměrné č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách generických léků, změna regulačního
mzdy v hospodářství u zaměstnanců a podmínkách jejich poskytování, zákon poplatku za položku na receptu na po(Poslanecká sněmovna PČR 2009, Mini- č. 373/2011 Sb. o specifických zdravot- platek za recept, léky do 50 korun, dosterstvo zdravotnictví ČR 2009). V květ- ních službách, zákon č. 374/2011 Sb. plňkové a podpůrné přípravky přestaly
nu 2009 vystřídala Topolánkovu vládu o zdravotnické záchranné službě, zákon být hrazeny ze zdravotního pojištění.
úřednická vláda a její ministryní zdra- č. 375/2011 Sb., kterým se mění někte- Byla posílena i role pacienta při poskytovotnictví se na více než rok stala Dana ré zákony v souvislosti s přijetím zákona vání zdravotní péče, zavedena povinnost
Jurásková.
o zdravotních službách, zákona o speci- zdravotnických zařízení sledovat kvalitu
Ekonomická krize se projevila na ne- fických zdravotních službách a zákona a bezpečí péče a stanovena minimální
gativním saldu příjmů a výdajů veřejné- o zdravotnické záchranné službě a zá- doba dojezdu sanitek. (Čabanová 2012;
ho zdravotního pojištění (viz Tab. č. 2). kon č. 369/2011 Sb., kterým se mění Informační centrum vlády 2012)
V období 2009 – 2013 přišel rezort zdra- zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotnictví v důsledku ekonomické krize votním pojištění.
Závěr
o 30 mld. Kč. V souvislosti se snahami V oblasti zdravotní péče došlo přede- Přestože výše popsané reformní snahy
o snížení deficitu státního rozpočtu do- vším k významné změně v definici roz- pravicových vlád nebyly primárně reakcí
šlo opakovaně ke zvýšení daně z při- sahu péče hrazené z veřejného zdravot- na ekonomickou krizi, nesly se v duchu
dané hodnoty. V důsledku toho vydaly ního pojištění a tedy i nároku pacienta. politiky úspornosti (austerity), zejména
zdravotní pojišťovny a poskytovatelé Nová úprava (novelizace zákona zákon snahou o zvyšování spoluúčasti pacienzdravotních služeb jen v průběhu roku č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním tů. Zatímco reformní kroky Julínkových
2012 a 2013 navíc o cca 6,6 mld. Kč. pojištění) rozlišila tzv. základní variantu opatření byly představeny v době, kdy
Tyto ztráty byly částečně kryty z rezerv- zdravotní péče, tj. plně hrazenou zdra- Česká republika ještě nemusela reagoních a základních fondů zdravotních po- votní péči z veřejného zdravotního po- vat na novou ekonomickou situaci, v příjišťoven a zbývající deficit dopadl na po- jištění, a tzv. ekonomicky náročnější padě Hegerovy reformy, která z velké
skytovatele zdravotních služeb (AČMN variantu. Tato nadstandardní péče by části na předešlou reformu navazovala,
Zák. č. 270/02008, kterým se mění zák. č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění
Podepsaná 18.2. 2009 prezidentem republiky
3
z 5000 Kč na 2500 Kč
4
na 723 korun měsíčně za osobu
1
2
www.zdravcr.cz
15
již Česká republika pociťovala důsledky
světové ekonomické krize. Lze usuzovat, že zřejmé dopady krize na stabilitu
veřejného zdravotního pojištění v letech
2010 a 2011 ovlivnily úspěšnost prosazení reformních kroků Leoše Hegera.
Zároveň však ekonomická krize přispěla k nárůstu vlny kritiky vůči průběhu
liberálních reformních kroků ze strany
opozice a dalších aktérů (pacientské
organizace, profesní organizace ve zdravotnictví, odbory, ad.), zejména s poukazem na snižování dostupnosti, která
vyústila v řadu kompromisů.
Souhrn
Článek analyzuje reformní kroky v oblasti financování zdravotnictví v České
republice v kontextu světové ekonomické krize, která přinesla snahy o úspory
nákladů v oblasti zdravotnictví ve všech
státech EU. Přestože reformy českého
zdravotnictví v letech 2007-2013 nebyly přímou reakcí na ekonomickou krizi,
jejich obsah v první řadě kopíroval koncept úspornosti.
Klíčová slova
Finanční krize, politika úspornosti (austerity), reformy, Česká republika
Výzkum byl podpořen Grantovou
agenturou Univerzity Karlovy v Praze
(projekt č. 1122214 "Změny rolí státu
a trhu v oblasti zdravotnictví v ČR") a ze
specifického vysokoškolského výzkumu
UK č. 260 232
Literatura
Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN)
Stav systému veřejného zdravotního pojištění a návrhy opatření k jeho stabilizaci [online] (cit. 23.2.
2015) dostupné na: www.acmn.cz/file.php?nid=1140&oid=3691661
Bryndová, L. Reformní opatření ministerstva zdravotnicrví. Seminář odboru 37 Ministerstva finance
3.12.2007
Catalano, R. et al. (2011). The health effects of
economic decline. Annual Review of Public Health,
32,431-50.
Čabanová, A. Vzkaz pro příštího ministra zdravotnictví: Stačí zvýšit platy. E15.cz 18.18.2012,
dostupné na: http://nazory.euro.e15.cz/analyzy/
vzkaz-pro-pristiho-ministra-zdravotnictvi-staci-zvysit-platy-940895
ČSÚ (2014) Výsledky zdravotnických účtů ČR 2000
až 2012. Dostupné na http://www.czso.cz/csu
/2014edicniplan.nsf/p/260005-14
European Commission. Eurostat, Unemployment
statistics 2014 dostupné na http://ec.europa.eu/
eurostat/statistics-explained/index.php/Unemployment_statistics#Recent_developments_in_unemployment_at_a_European_and_Member_State_level
Gené-Badiaa J, Gallob P, Hernández-Quevedoc
16
C, García-Armestod S. Spanish health care cuts:
penny wise and pound foolish? Health Policy
2012;106:23–8
van Gool, K. and M. Pearson (2014), “Health, Austerity and Economic Crisis: Assessing the Short-term
Impact in OECD countries”, OECD Health Working
Papers, No. 76, OECD Publishing.
Informační centrum Vlády ČR ( 2012) Reforma zdravotnictví. Dostupné na: http://icv.vlada.cz/cz/reforma-zdravotnictvi/rikaji-o-reforme/
Karanikolos, M., Mladovsky, P. et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet
2013;381:1323–31
Kubek, M. Reforma zdravotnictví. Dostupné
na www.praktikcz.eu/Graphics/kubek_01.pdf
Mašková, P., Dobiášová, K., Tušková, E. Zdravotnické reformy v České republice a na Slovensku
po roce 2000, výukový materiál, FSV UK, 2014, dosud nepublikováno
McKee, M., Karanikolos, M. a kol. Austerity: a failed experiment on the people of Europe. Clin Med.
2012 Aug;12(4):346-50.
Ministerstvo zdravotnictví ČR. Reformní kroky ministerstva zdravotnictví v oblasti zdravotního pojištění. [online]. 2007. Dostupné z: http://www.mzcr.
cz/Soubor.ashx?souborID=7766&typ=application/
vnd.ms-powerpoint&nazev=TK_07_08_10_zdrav_
poj_fin_FINALNI.ppt
Ministerstvo zdravotnictví ČR. Regulační poplatky.
Metodický pokyn – znění platné od 1.8. 2008
Ministerstvo zdravotnictví. Opatření v sektoru zdravotnictví pro řešení dopadů finanční a ekonomické krize.
Předkládací zpráva pro schůzi vlády, 2009
Mladovsky, P., Srivastava, D. a kol. Health policy
responses to the financial crisis in Europe Policy
summary, 5. World Health Organization on behalf of
the European Observatory on Health Systems and
Policies, Copenhagen, Denmark, 2012.
Ochrana, F. Finanční krize, její dopady na státní
rozpočet a východiska tvorby protikrizové strategie resortu Ministerstva obrany. In Rozvoj české společnosti v Evropské unii – výzvy a rizika“,
MSM0021620841 řešeného FSV a FF UK Praha v letech 2005 – 2011. Praha: CESES, 2012.
OECD Ekonomický přehled české republiky, 2008.
OECD Health Data. Eurostat statistics database.
OECD (2012), Sick on the Job? Myths and Realities
about Mental Health and Work, Mental Health and
Work, OECD Publishing.
OECD indicators. Health at a glance, 2011. Dostupné na http://www.oecd.org/health/health-systems/49105858.pdf
Pavolini, E., Guillén, A. Health Care Systems in
Europe under Austerity. Institutional Reforms and
Performance. Palgrave Macmillan, 2013, ISBN
9780230369610
Poslanecká sněmovna PČR. 54. schůze PS ze dne
21. 3. 2009, přepis zvukového záznamu z jednání
PS, dostupné na: http://www.psp.cz/eknih/2006ps/
stenprot/054schuz/s054007.htm
Poslanecká sněmovna. 34. schůze PS k Výroční zprávě a účetní závěrce zdravotních pojišťoven
za rok 2010 ze dne 15.12. 2011, přepis zvukového
záznamu z jednání PS, dostupné na http://www.
psp.cz/eknih/2010ps/stenprot/032schuz/s032260.
htm
Purkrábek, M. (1994) K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M.,
Purkrábek, M., & Vavroušek, J. Zrod teorie veřejné
politiky v České republice. Úvodní studie k analýze
formování a realizace veřejné politiky v České republice po r. 1989. Praha: FSV UK. Sborník řady
Veřejná a sociální politika 1/1994.
Stuckler, D. and Basu, S. The body economic: why
austerity kills. Basic Books, 2013.
Ústavní soud. Nález Pl.ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013
ÚZIS ČR. Zdravotnictví jako součást národní eko-
nomiky 2009, Praha: ÚZIS ČR, 2010, ISBN 978-807280-884-7
ÚZIS ČR. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2013, Praha: ÚZIS ČR, 2014, ISBN 978-807472-132-8
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). Změny
k 1.4. 2009, dostupné na: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/
zmeny-k-1-4-2009
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Health promotion policies
in Czech Republic
targeted on child nutrition
and physical activities
Iveta Halbichová
This article deals with health
promotion policy of school-age
children in the area of nutrition and
physical activities in the Czech
Republic (CR), and identifies the
most serious problems in the area.
It also focuses on main problems
associated with lifestyle of school-age children. Proper eating habits
and good attitude towards physical
activities are formed in early age,
therefore it is necessary to target
health promotion activities mainly
on children. This should contribute
to the overall improvement in the
health status of Czech population.
Secondary data and documents
were analyzed together with primary
data from expert interviews. School-aged children in the CR do not
comply with dietary guidelines
or recommendations for physical
activity processed by WHO. Health
promotion policy responds to these
problems by projects and health
promotion programs. Inadequate
infrastructure, which does not allow
proper national implementation of
health promotion policies, insufficient funding, staffing and lack of
skilled workers were identified as
the main problems. The medical
model of health prevails in the CR.
This is related to the discrepancy
between health promotion policy in
the CR and the principles advocated by WHO and EU.
Key words: Health promotion
policy, school-age children,
physical activities, nutrition, lifestyle
O autorech
Mgr. Iveta Halbichová
Absolventka oboru Veřejná
a sociální politika na Fakultě
sociálních věd UK
www.zdravcr.cz
Politiky podpory
zdraví v ČR
se zaměřením na děti
školního věku a oblasti
stravování a pohybu
Analýza problémů v oblasti stravování a pohybu
u dětí školního věku a kritická reflexe formulované
a realizované politiky v této oblasti
Iveta Halbichová
1. Úvod
Mezinárodní srovnávací studie HBSC
zabývající se zdravím a životním stylem
dětí školního věku poukázala na špatný
životní styl této věkové skupiny v České
republice. Studie vychází ze stanoviska
WHO, že životní styl dospělého člověka
je výsledkem jeho vývoje v dětství a dospívání (Mezinárodní zpráva… 2012: 6).
Proto je ke zlepšení celkového zdravotního stavu populace nutné začít s výchovou ke zdravému způsobu života
právě u dětí. Příčiny mnohých neinfekčních chronických onemocnění je třeba
hledat v životním stylu, zdravotní péče
má na celkový zdravotní stav lidí podíl
pouze přibližně 10 % (Mezinárodní zpráva… 2012). Je důležité si uvědomit také
možnost výrazných úspor, ke kterým by
došlo, kdyby lidé žili zdravěji. Zdravá populace znamená ekonomický růst a celkový rozvoj společnosti (Holčík 2008).
Z výše zmíněných důvodů se v tomto
článku zabývám politikou podpory zdraví dětí školního věku, která je v současné době v ČR velice aktuálním tématem.
Snažím se upozornit na nutnost jejího
rozvíjení, neboť se jedná o velice významnou oblast, která však u nás bývá
často opomíjena. Na zmíněnou problematiku nahlížím optikou veřejné politiky
jako vědecké disciplíny. Jedná se o sou-
část zdravotní politiky, na jejímž utváření
se podílí mnoho aktérů s rozdílnými zájmy. Iniciátorem a koordinátorem politiky
podpory zdraví by měla být státní správa, konkrétně Ministerstvo zdravotnictví.
Cílem procesu implementace této politiky je pak snaha zahrnout všechny složky
společnosti do péče o zdraví. Zaměřuji
se především na dva aspekty související
s politikou podpory zdraví dětí školního
věku, a to na stravování a pohybové aktivity, neboť tyto dva faktory významně
ovlivňují zdraví člověka (Skálová 2011:
10-12). Nesprávné a nevyvážené stravování a nedostatek pohybu se mohou
podílet na vzniku některých civilizačních
chorob. Mezi ty patří například cukrovka či obezita, která je dnes u dětí velice rozšířená (Kubátová, Machová 2009:
35). Podle studie HBSC z roku 2010 trpí
nadváhou nebo obezitou pětina chlapců
a desetina dívek, které se výzkumu zúčastnili (Mezinárodní zpráva… 2012: 15).
Proto je nutné se více zaměřit na správnou výživu a provádění dostatečného
množství pohybových aktivit dětí, což
podporuje i WHO. Ta stanovila pro státy
Evropy výživová doporučení a doporučení pro pohybovou aktivitu, kterými by
se členské země měly řídit.
Tento článek je shrnutím a zestručněním mé diplomové práce Politika pod-
17
pory zdraví dětí školního věku v oblasti
stravování a pohybu1, kde můžete nalézt
více informací týkající se této problematiky a také jejich podobnější rozpracování. Hlavním cílem článku je zjistit, jakým
způsobem je v České republice realizována politika podpory zdraví dětí školního věku (6 až 15 let) v oblasti stravování
a pohybu a identifikovat nejzávažnější
problémy spojené s touto oblastí zdravotní politiky. Tento hlavní cíl jsem dále
rozdělila na dva výzkumné cíle, kterým
se budu podrobněji věnovat.
Výzkumné cíle
1. Identifikovat hlavní problémy, které jsou spojené s životním stylem dětí
školního věku v ČR v oblasti stravování
a pohybu.
2. Zjistit, jak je politika podpory zdraví se
zaměřením na děti školního věku v ČR
tvořena a implementována.
Výzkumné otázky
1. Jaké jsou hlavní problémy spojené
s životním stylem dětí školního věku
v ČR?
a) Jaké jsou hlavní problémy spojené
s životním stylem dětí školního
věku v ČR v oblasti stravování?
b) Jaké jsou hlavní problémy spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR v oblasti pohybových aktivit?
c) Jakým způsobem je možné zjištěné problémy řešit?
2. Jak je politika podpory
zdraví se zaměřením na děti
školního věku v ČR tvořena
a implementována?
Jaké projekty podpory zdraví dětí
školního věku v oblasti stravování
a pohybu jsou v ČR realizovány?
Jaká je současná situace v oblasti podpory zdraví se zaměřením
na děti školního věku v ČR a jaké
jsou její nejzávažnější problémy?
která se týkají sledované problematiky,
ale také data primární získaná pomocí
vlastního kvalitativního výzkumu. V práci
jsem využívala induktivní logiku. Teprve
po nasbírání dostatečného množství informací jsem z nich vyvozovala závěry,
které však není možné v důsledku limitů kvalitativního výzkumu zobecňovat.
Následně jsem pro tyto výsledky hledala oporu v dalších datech (Švaříček,
Šeďová 2007: 24). Sekundární data
jsem získala pomocí „desk research“.
Informace jsem čerpala z dokumentů2
a záznamů veřejné správy (koncepční
a strategické dokumenty, legislativa),
odborných publikací, odborných studií
a článků z recenzovaných časopisů či
rutinních statistik. Sekundární data byla
pro mou práci nepostradatelná. Čerpala
jsem z nich informace k vytvoření scénářů (návodů) pro rozhovory a mohla jsem
s jejich pomocí ověřit výsledky získané
ze svého kvalitativního výzkumu (Veselý,
Nekola 2007: 159, 160).
Poznatky z „desk research“ jsem doplnila o primární data pocházející z expertního dotazování, které je specifickou
aplikací polostrukturovaných rozhovorů.
Při provádění interview mě zajímala především schopnost respondentů působit
jako odborníci na danou problematiku
(Flick 2009: 165). Od respondentů jsem
se snažila získat jejich expertní názory a informace, které nejsou dostupné
v literatuře. Odborníky pro rozhovory
jsem volila formou záměrného, nepravděpodobnostního výběru. Prováděla
jsem výběr úsudkem (Reichel 2009: 83).
Snažila jsem se vytvořit takový vzorek,
aby v něm byli zastoupeni aktéři z klíčových institucí zabývajících se podporou
zdraví v ČR. Zaměřila jsem se především
na státní sféru, neboť se podle mého názoru jedná o problematiku, která by měla
být koordinována na státní úrovni. To je
v souladu s konceptem zdravé veřejné
politiky (viz Teoretická a hodnotová východiska), ze kterého ve svém článku
vycházím. Jsem si vědoma toho, že tímto výběrem dochází k určitým omezením.
Proto jsem doplnila názory expertů o širší
kontext dokreslený pomocí informací získaných ze sekundárních zdrojů dat.
V článku čerpám z deseti rozhovorů
s experty v oblasti podpory zdraví, které jsem provedla v rámci své diplomové
Tabulka č. 1 Struktura výzkumného vzorku
Metodologie
K naplnění cílů mé práce jsem využila data ze sekundárních zdrojů,
Zdroj: autorka
HALBICHOVÁ, Iveta. Politika podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních
věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky, 2014. s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Karolína Dobiášová
1
Desk research neboli výzkum „od stolu“ zahrnuje sběr a analýzu sekundárních dat, a to jak v tištěné, tak elektronické podobě. Umožňuje analýzu velkého množství informací v krátkém časovém úseku, šetří finance a je vhodným prvním krokem pro přípravu vlastního výzkumu. Zdroj:
Desk research – sekundární analýza trhu. SC&C market research [online]. 2013[2014-03-08]. Dostupné z WWW: <http://www.scac.cz/metody/
desk-research>
2
3
18
www.zdravcr.cz
práce v březnu a dubnu roku 2014. Rozhovory jsem se souhlasem respondentů
nahrávala na diktafon a poté je doslovně
přepisovala, aby mi neunikly žádné důležité informace. 3
Pro zpracování získaných primárních dat
jsem využila tematickou analýzu. Jedná se
o metodu pro identifikaci, analýzu a rozpoznání vzorů (témat) v datech (Braun,
Clarke 2006: 6). Horrocks a King rozdělují
tematickou analýzu na tři fáze – popisné
kódování, interpretativní kódování a hledání „zastřešujících“ témat. Během jednotlivých fází je důležitá neustálá kontrola
správnosti a kvality kódů (Horrocks, King
2010: 152, 153). Výsledkem tematické
analýzy jsou klíčová témata datového souboru jako celku a vztahy mezi nimi.
Teoretická a hodnotová
východiska
Zdraví podle definice WHO z roku 1946
není jen absencí nemoci či vady, ale je
to stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody. Když vycházíme z tohoto
širšího pojetí, tak je třeba přehodnotit
některé priority ve zdravotnictví. Tím
mám na mysli především zvýšení investic do podpory zdraví a prevence
a zahrnutí společensko-ekonomických
faktorů do otázek týkajících se zdraví
(Katz, Peberdy 2003: 6,7 dle Hnilicová).
Odpovědnost za zdraví je především
individuální záležitostí, ale „velkou míru
vlivu má na zdraví člověka i společnost,
ve které žije“ (Kostelecká 2008: 1). Z tohoto důvodu je třeba brát zdraví také
jako společenskou hodnotu, což znamená, že za zdravotní stav lidí má zodpovědnost celá společnost (Holčík 2008).
Dotazovaní experti se shodli na tom, že
lze dosáhnout lepšího zdravotního stavu
populace, pokud se stát, ale i samotní lidé, více zaměří na podporu zdraví
a prevenci (Expert_ČSL). Problémem je,
že do tohoto procesu vstupuje mnoho
faktorů a také zájmových skupin, které
rozvoji podpory zdraví nejsou nakloněny
(Expert_SZÚ1). Informace o tom, co je
pro naše tělo zdravé, jsou bohužel v některých případech překrucovány ve prospěch farmaceuticko-potravinových firem. Dalším problémem v tomto ohledu
může být také nedostatečná reflexe nej-
novějších poznatků v oblasti zdravé výživy a zdravého životního stylu. Dosavadní
výsledky vyspělých zemí Evropy ukazují,
že prevence a ochrana a podpora zdraví
umožňuje výrazné úspory v oblasti zdravotní péče a jiné ekonomické úspory
(Zdraví 2020 2014: 7, 8). Je dokázáno,
že 80 % nemocí, které jsou hlavní zátěží
rozpočtu zdravotnictví, je preventabilních. Na léčbu těchto nemocí se ročně
vydá 185 miliard Kč. Efektivní primární
prevencí by bylo možné snížit výskyt
těchto chronických onemocnění o 5 %,
což by přineslo úspory okolo 10 miliard
Kč. Také je nutné započítat přínos vzniklý v důsledku snížení počtu pracovních
neschopností (Přílohy koncepce… 2013:
8). Více příkladů možných úspor pomocí
podpory zdraví uvádím ve své diplomové
práci. Všechny výše zmíněné argumenty
poukazují na to, že je potřeba klást větší
důraz na podporu zdraví a to především
u dětí, neboť dětství a dospívání jsou
kritickými obdobími, která v oblasti životního stylu a zdraví determinují život
dospělého člověka (Currie 2012: 4).
V článku se opírám o tři teoretická východiska. Ta mi pomohla podložit a osvětlit
některé aspekty tématu, kterým se zabývám. Prvním teoretickým východiskem je
zdraví a jeho determinanty. Tento koncept představuje faktory, které působí
na zdraví lidí a zdůrazňuje jejich důležitost.
WHO stanovila jako hlavní skupiny determinant životní styl, který má na zdraví lidí
největší vliv (50 %), genetický profil (20
%), kvalitu životního a pracovního prostředí (20 %) a kvalitu a úroveň zdravotní péče
(10 %) (Komárek 2011: 17). Dále vycházím
z modelů zdraví, které vysvětlují, jak může
být zdraví chápáno. Přístup WHO k podpoře zdraví vychází ze sociálního (nebo
také ekologicko-sociálního) pojetí, kterého se držím i já ve své práci. To zahrnuje
determinanty zdraví a klade důraz na jejich příznivé ovlivňování (Holčík 2008: 5).
Mým posledním teoretickým východiskem
je koncept zdravé veřejné politiky, který
upozorňuje na nutnost brát v úvahu zdraví
ve všech oblastech veřejné politiky. Důraz
je tedy kladen na meziresortní spolupráci,
ale také na zapojení veřejnosti do otázek
týkajících se zdraví (Katz, Peberdy 2003:
21, 22 dle Hnilicová).
„Úvod“ do podpory zdraví
Ve stručném úvodu do problematiky
podpory zdraví naznačuji její vznik jako
strategie zdravotní politiky, dále se zabývám politikou podpory zdraví na mezinárodní úrovni ve vztahu k dětem a také
nejvýznamnějšími dokumenty, které tuto
oblast zastřešují. Obor podpory zdraví se začal formovat na počátku 70. let
20. století, jednalo se o reakci na tehdejší situaci v oblasti zdravotnictví. Narůstala nespokojenost se zdravotní péčí, jejíž
náklady se neustále zvyšovaly, docházelo k nárůstu onemocnění souvisejících
s životním stylem, postupy zdravotní výchovy byly neúčinné a podobně (Kebza
2005: 33). V této době byl zpochybněn
„dominantní vliv medicíny a zdravotnických služeb na zdraví lidí“ (Katz, Peberdy 2003: 7 dle Hnilicová) a bylo prokázáno, že na zdraví a vznik onemocnění
má vliv mnoho faktorů, z nichž řada je
ovlivnitelná lidským chováním. Proto došlo ke zvýšení zájmu odborníků i veřejnosti o životní styl (Dobiášová, Hnilicová
2012: 3).
Důležitým mezníkem ve vývoji podpory
zdraví byla Ottawská charta (1986), která se stala základem pro rozvoj podpory
zdraví a mezinárodní spolupráci (Holčík
2008: 6). Formulovala základní předpoklady této oblasti zdravotní politiky
a strategie k jejich dosahování. Těmi
jsou tvorba zdravé veřejné politiky, vytváření příznivého prostředí pro její realizaci, posílení aktivit na místní (komunitní)
úrovni, rozvoj osobních dovedností lidí
a přeorientování zdravotnických služeb,
a to právě směrem k podpoře zdraví
a prevenci (Katz, Peberdy 2003: 6,7 dle
Hnilicová). Podpora zdraví se postupem času vyvinula z osvětové činnosti
do širokého hnutí, které je uplatňováno
po celém světě. (Dobiášová, Hnilicová
2012: 3).
Nejvýznamnějšími nadnárodními organizacemi v souvislosti s podporou zdraví
jsou WHO a EU. Zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva patří mezi jejich
hlavní priority, proto je podpora zdraví
dětí velice důležitým tématem na mezinárodní úrovni. WHO napomáhá v rámci
„Global School health initiative“ k rozvoji programů podpory zdraví ve ško-
Kdo tahá za provázky v loutkovém divadle „Zdravá výživa“. Anna Jermářová [online], 2014 [cit. 2014-12-15]. Dostupné z WWW: <http://www.
annajermarova.cz/kdo-taha-za-provazky-v-loutkovem-divadle-jmenem-zdrava-vyziva/>
4
věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky, 2014. s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Karolína Dobiášová.
5
Váha vlivu těchto determinant zdraví může být v různých společnostech jiná s ohledem na kulturní a morální zásady, uvedená čísla jsou platná pro české prostředí (Kubátová, Machová 2009: 13).
6
www.zdravcr.cz
19
lách a rozvoji sítě Škol podporujících
zdraví. Specificky zaměřeným rámcem
pro oblast veřejného zdraví na úrovni
EU je Bílá kniha: Společně pro zdraví,
kde byla zdůrazněna nutnost podporovat zdraví dětí a mladistvých. Evropská
komise za tímto účelem zřídila iniciativu
pro zdraví mládeže, jejímž cílem je mimo
jiné pomoci členským státům EU zlepšit
zdraví dětí a mladistvých.
Nejvýznamnějším dokumentem, který
zaštiťuje podporu zdraví na mezinárodní úrovni, je strategie WHO Zdraví 2020.
Jejím cílem je řešit nerovnosti ve zdraví, což vyžaduje zkoumání zdravotních
rozdílů a také jejich příčin (determinant
zdraví). Pro věkovou skupinu od 11
do 15 let je za tímto účelem prováděna
studie HBSC, která sbírá data o zdraví
dětí a školáků (Currie 2012: 5). Dalším
důležitým dokumentem v této oblasti je
Vídeňská deklarace, která zdůrazňuje
vysoký a stále vzrůstající počet onemocnění způsobených nezdravými vzorci
životního stylu. Upozorňuje na rychlý
nárůst nadváhy a obezity, a to především u dětí (Vienna declaration… 2013:
1, 2). Téma dětské obezity se proto stalo prioritou WHO i EU současné doby
a za účelem jeho řešení vznikl EU Akční
plán proti dětské obezitě. V dokumentu
jsou stanoveny konkrétní cíle, kterých
je potřeba dosáhnout. Za velice zásadní považuji zvýšení informovanosti
rodičů, podporu pohybových aktivit
a omezení reklamy
zaměřené na děti (EU
Action Plan… 2014).
V ČR je stejně jako
na mezinárodní úrovni
nejdůležitějším dokumentem souvisejícím
s podporou zdraví
Zdraví 2020, které je
zpracováno do národní Strategie ochrany a podpory zdraví
a prevence nemocí.
Strategie upozorňuje na to, že současný
stav v českém zdravotnictví je neudržitel-
ný – „možnosti dostupné zdravotní péče
a nových technologií jsou do značné
míry vyčerpány“ (Zdraví 2020 2014: 8).
K tomu lze přičíst ještě škodlivý životní
styl, který způsobuje řadu zdravotních
problémů. Jedním z hlavních cílů strategie je proto stabilizace systému prevence a ochrany a podpory zdraví a vytvoření účinné a dlouhodobé spolupráce mezi
resorty v této oblasti, což v ČR v praxi
nefunguje (Zdraví 2020 2014).
Hlavní problémy spojené
s životním stylem dětí
školního věku v ČR a jejich
možná řešení
Dotazovaní experti mi potvrdili, že nesprávná výživa a nedostatečná pohybová aktivita jsou hlavními problémy, které
souvisí s životním stylem dětí. Dobré
stravovací návyky, čímž mám na mysli
pestrou, plnohodnotnou a pravidelnou
stravu, jsou velice důležitou součástí
zdravého životního stylu. Děti v ČR však
málo snídají a svačí, s čímž souvisí nepravidelný stravovací, ale také pitný režim. Dále nesplňují výživová doporučení
v oblasti konzumace ovoce a zeleniny
a naopak se v jejich jídelníčku objevuje nadbytečný příjem soli, příliš velké
množství sladkých potravin a nápojů,
a jiných potravin, které nejsou výživově
hodnotné. S těmito problémy souvisí nedostatečná pestrost stravy dětí (Kalman
2011: 59-63).
Stravování ve školních jídelnách respondenti hodnotili spíše pozitivně, neboť se
u některých dětí jedná o jediné teplé jídlo
denně a je zaručena alespoň nějaká výživová hodnota těchto pokrmů, protože
musí splňovat kritéria stanovená podle
spotřebního koše (Expert_SZÚ3). I ten
má však své nedostatky a je potřeba
ho aktualizovat. Za velký problém jsou
považovány školní automaty a bufety
s nezdravými potravinami, které umístěním na půdě školy legitimizují svůj obsah
(Hnilicová 2013). MZ ČR vydalo v roce
2014 doporučení týkající se potravin
a nápojů vhodných pro školní automaty
a bufety a tomuto problému se věnuje
také Novela školského zákona z března
2015. Ve škole je zakázáno prodávat
potraviny, které „jsou v rozporu s výživovými požadavky na zdravou výživu dětí,
žáků a studentů.“ Stále však chybí prováděcí vyhláška, která by tento problém
ve školách řešila.
Příčiny nezdravé výživy spatřují dotazovaní odborníci v rodině, neboť zde
se utváří životní styl dětí. Rodiče nemají
dostatek času, aby svým dětem připravovali zdravé a plnohodnotné pokrmy.
Velký vliv na tuto oblast mají také média
(Expert_ČSL, Expert_MZ Expert_NSPZ).
Na děti, které jsou v tomto smyslu nejzranitelnější skupinou (Kotrba, Kotrbová,
Velikovský 2013), působí reklama, která
je láká na nezdravé potraviny a nápoje.
„Příklad reklamy na Olympiádě – Neu-
Graf č. 1 Konzumace vybraných potravin alespoň jedenkrát denně
Zdroj: Kalman 2011 (upraveno autorkou)
7
Globální iniciativa zdraví ve školách
Populační skupiny: Děti a mládež. Evropská komise: Veřejné zdraví[online]. 2014 [2014-03-02]. Dostupné z WWW: <http://ec.europa.eu/
health/population_groups/children_young_people/index_cs.htm>.
8
Doporučená denní dávka ovoce a zeleniny je pro děti tři až pět porcí. Zdroj: Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky. Společnost pro výživu [online], 2012 [cit. 2014-02-27]. Dostupné z WWW: <http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-vyzivovych-doporuceni.html>
9
20
www.zdravcr.cz
mannová s Plzní – to by ve vyspělých
západních státech nebylo možné, aby
se ve sportovním šotu objevil alkohol.“
(Expert_ČSL)
Podle Globálního doporučení fyzické aktivity pro zdraví by měly děti a mladiství
ve věku od 5 do 17 let provádět 60 minut
středně intenzivní až intenzivní fyzické
aktivity denně, přičemž objem pohybu
nad tento rámec přináší zdravotní benefity (Global recommendations… 2010:
20). Ze studie HBSC vyplynulo, že většina dětí (11, 13 a 15 let) v ČR, které se
výzkumu zúčastnily, toto doporučení nesplňuje (Kalman 2011: 69).
Mezi nejčastější důvody nedostatečné fyzické aktivity dětí patří sledování
jeho výkonnostnímu zaměření (Expert_
MŠMT1, Expert_NSPZ, Expert_SZÚ1,
Expert_SZÚ2).
Ze studie HBSC, ale také provedených
rozhovorů vyplývají určitá doporučení
týkající se výše zmíněných problémů.
Možnosti pro zlepšení životního stylu
dětí lze hledat v aktivitách rodiny i státu, ale i v jiných oblastech. Je žádoucí,
aby se do tohoto procesu zapojili rodiče a podporovali své děti (Currie 2012:
137). V rodině je nutné zavést určitý
stravovací režim, který děti budou dodržovat. Důležitá je také komunikace
v rodině a s tím spojené zvyšování zdravotní gramotnosti, které umožní rodičům
předávat svým dětem správné zdravotní
Graf č. 2 Výskyt pohybové aktivity alespoň jednu hodinu denně denně
oblasti, která bude průběžně monitorována a vyhodnocována a tím bude poskytovat možné cesty pro zlepšení situace. Velkým problémem je však v tomto
ohledu délka volebního období, kdy se
střídají vlády s odlišnými prioritními cíli
(Expert_LF, Expert_MZ). Horizont přínosu investic do oblasti podpory zdraví je
totiž dlouhodobý (Kříž 2011: 90). V oblasti pohybu by se tvůrci politik a odborníci měli snažit zajistit spravedlivý
přístup k možnostem aktivního pohybu
(Currie 2012: 137). Vhodným opatřením
je také zapojení pohybu do celkového
režimu školy. Tento přístup je součástí
programu MŠMT „Pohyb a výživa“ (Expert_MŠMT1, Expert_MŠMT2). Je nutné vhodně kombinovat školní
tělesnou výchovu a výchovu
ke zdraví s domácími aktivitami (Currie 2012: 137), což
opět svědčí o nutnosti zapojení rodičů a zvyšování jejich
informovanosti v této oblasti.
Politika podpory
zdraví dětí školního
věku v ČR
televize, sezení u počítače a při učení.
Doba sledování televize či monitoru počítače by neměla denně přesahovat dvě
hodiny, více jak polovina dětí však toto
doporučení nesplňuje (Kalman 2011:
70-73). Dalším problémem je podle dotazovaných expertů nedostatečná nabídka volnočasových aktivit pro děti
zaměřených na sport, což potvrzuje také
EU Akční plán proti dětské obezitě (EU
Action Plan… 2014: 4) a skutečnost, že
mnoho dětí se vyhýbá tělesné výchově
ve škole. Jsou z ní uvolňovány kvůli někdy oprávněným, jindy méně závažným
zdravotním problémům. Méně nadané děti se tělocviku snaží vyhýbat kvůli
10
1. Projekty a programy
podpory zdraví dětí
školního věku v ČR
Reakcí politiky podpory zdraví
na zjištěné problémy v oblasti
životního stylu dětí školního
Zdroj: Kalman 2011 (upraveno autorkou)
věku jsou projekty a programy
návyky. Do tohoto procesu je nezbyt- podpory zdraví realizované v ČR. Ty jsou
né zapojit média a realizovat celostátní připravovány a realizovány SZÚ (Státní
marketingové kampaně (Expert_ČSL, zdravotní ústav), neziskovými organiExpert_LF, Expert_MZ, Expert_SZÚ1). zacemi či jinými institucemi, které mají
Vzdělávání veřejnosti v oblasti zdravého zájem o podporu zdraví. Mezi ty patří
životního stylu prostřednictvím hromad- například NSPZ (Národní síť podpory
ných sdělovacích prostředků je nepo- zdraví), nadační fond Albert či občanstradatelnou součástí procesu zlepšo- ské sdružení Aisis. Mezi celorepublikové
vání zdravotního stavu celé společnosti projekty zabývající se podporou zdraví
(Currie 2012: 137). Příležitost pro zlep- lze zařadit program ŠPZ (Škola podporušení životního stylu dětí lze hledat také jící zdraví), Pokusné ověřování programu
ve větším zapojení praktických lékařů Pohyb a výživa, aktivity občanské iniciado prevence a podpory zdraví, neboť tivy Skutečně zdravá škola či evropské
představují autoritu, které lidé věří. Dal- projekty Ovoce do škol a Mléko do škol,
ší nezbytnou podmínkou je vypracování kterým se budu dále stručně věnovat.
kontinuální dlouhodobé strategie v této Zbylé programy jsou realizovány spíše
V grafu č. 1 je uvedena konzumace vybraných potravin dětmi v porcích alespoň jedenkrát denně.
Novela vyhlášky o školním stravování promarnila šanci k potřebným změnám. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-23]. Dostupné z WWW: <http://www.skutecnezdravaskola.cz/novinky/novela-vyhlasky-o-skolnim-stravovani-promarnila-sanci-k-potrebnym-zmenam>
11
Regulace prodeje ve školních automatech a bufetech. Jídelny.cz [online]. 2014 [cit. 2015-05-07]. Dostupné z WWW: <http://www.jidelny.cz/
show.aspx?id=1477>
12
Novela školského zákona [online]. 2015 [cit. 2015-05-18]. Dostupné z WWW: <http://www.nuv.cz/nzz2/novelu-skolskeho-zakona-schvalil-senat>
13
www.zdravcr.cz
21
regionálně. Můžu jmenovat například
projekty Zdravá výživa, Zdravá abeceda,
Vitaminátor, Uzdrav svůj školní automat,
Národní síť podpory pohybové aktivity
či Zdravotní gramotnost, což je projekt,
který se zaměřuje na dospělou populaci,
ale z hlediska výchovy dětí ke zdravému
životnímu stylu je zvýšení zdravotní gramotnosti jejich rodičů velice důležité (jak
jsem vysvětlila již výše).
Téměř všechny zmíněné programy podpory zdraví se snaží ovlivňovat děti
směrem ke zdravému životnímu stylu
prostřednictvím školy, neboť ta hraje v podpoře zdraví a výchově dětí významnou roli (Komárek 2011: 79). Program ŠPZ vychází z předpokladu, že
ke správnému životnímu stylu a chování
podporující zdraví je nutné vést děti již
v předškolním a dále také ve školním
věku, neboť se v tomto období upevňují jejich návyky. Hlavním cílem ŠPZ
je proto pomáhat podporovat zdraví
v podmínkách školy a přispívat v této
oblasti k jejímu rozvoji. Dotazovaní experti se shodli na tom, že určitý přínos
tento program pro podporu zdraví dětí
školního věku má. Jeho realizace má
ale jisté nedostatky. Vždy záleží na přístupu ředitele a pedagogů, jak program
uchopí (Expert_MŠMT1, Expert_SZÚ1).
Za velký problém je podle expertů považován nedostatek financí, které za tímto
projektem jdou a také náročná administrativa, která je spojena se zapojením
do projektu (Expert_SZÚ2, Expert_
SZÚ3, Expert_MŠMT2). Pro představu
- k zapojení do projektu je nutné podat
přihlášku, zanalyzovat současný stav
školy podle metodiky ŠPZ a autoevaluačního dotazníku a vypracovat poměrně
rozsáhlý školní projekt, který je následně
hodnocen a prezentován u Kulatého stolu SZÚ. Co se týče finanční stránky, tak
je podle mého názoru možné provádět
také mnoho aktivit podporujících zdraví,
které nevyžadují velké finanční náklady.
MŠMT ČR vyhlásilo v dubnu 2013 pokusné ověřování účinnosti programu Po-
hyb a výživa, jehož dlouhodobým cílem
je zlepšit chování žáků v oblasti pohybu
a výživy a to jak ve škole, tak i mimo ni
(Pokusné ověřování… 2013: 1). Snahou
je vést děti k využití volného času k pohybu, aby ho brali jako samozřejmost.
„Nestačí pouze pohybová aktivita v rámci
tělesné výchovy. Pohyb je třeba podpořit
i v ostatních předmětech, o přestávkách
i v družině. Děti potřebují přirozený pohyb.“ (Expert_SZÚ3)
Během pokusného ověřování docházelo k průběžné evaluaci programu
a byly shromažďovány jak pozitivní,
tak negativní poznatky z jeho průběhu,
které slouží k vytváření doporučení pro
změny rámcových a školních vzdělávacích programů. I tento projekt má však
podle iniciativy Skutečně zdravá škola
své nedostatky. Těmi jsou například jeho
finanční nákladnost kvůli velkému množství tištěných materiálů či propagace
„výživy postavené na konzumaci pečiva
a obilovin“.
Občanská iniciativa Skutečně zdravá
škola se snaží celorepublikově prosazovat zlepšení kvality školního stravování a tím zdraví dětí a celé společnosti.
Dále je jejím cílem podpora vzdělávacího programu „zaměřeného na pochopení vztahů mezi jídlem, kulturou, zdravím
a životním prostředím“ 18 a také podpora lokálních pěstitelů, chovatelů a producentů. Celý tento proces by měl vést
ke zlepšení zdravotního stavu populace
a ke snížení celkových výdajů na zdravotní péči, což je v souladu se základními principy podpory zdraví jako takové.
Mezi konkrétní cíle iniciativy pak patří
aktualizace státních výživových doporučení pro školní jídelny a Výživové pyramidy, která je v českém prostředí zastaralá.
Ovoce do škol a Mléko do škol jsou
projekty EU, jejichž cílem je zvýšit spotřebu ovoce a zeleniny (mléčných výrobků) a tím dětem pomoci vytvářet správné
stravovací návyky. Hodnocení projektů
dotazovanými experty bylo spíše negativní. A to především kvůli malé frekvenci
podávání vybraných potravin a produktů, které prakticky neumožňuje zlepšení
stravovacích návyků a také v důsledku
jejich nevhodného výběru a nedostatků z hlediska výživové hodnoty (Expert
MŠMT2, Expert MZ, Expert SZÚ1). Iniciativa Skutečně zdravá škola také upozorňuje na tento problém. Dále je třeba
se zamyslet nad ekonomickým aspektem zmíněných projektů. Jejich realizaci
zajišťují zprostředkovatelské firmy, které
dodávají výrobky do škol. Vhodnějším
způsobem by však pravděpodobně bylo
dodávání přímo samotnými výrobci. Důležité je klást důraz na podporu místních
produktů, nikoliv nabízet převážně dovážené potraviny. Tyto aspekty je třeba
brát v potaz u všech projektů zaměřujících se na podporu zdraví dětí školního
věku. Je nutné, aby prioritou těchto projektů byla opravdu podpora zdraví dětí
a ne jiný podnikatelský záměr.
2. Současná situace politiky podpory
zdraví dětí školního věku v ČR a její
hodnocení
Celkové hodnocení politiky podpory
zdraví v ČR se zaměřením na děti školního věku dotazovanými experty bylo
negativní, není na ni kladen dostatečný důraz stejně jako na podporu zdraví
obecně.
„Mám takový názor, že u nás podpora
zdraví téměř neexistuje, to je ten problém. Potom ani podpora zdraví pro děti
speciálně není téma, které by bylo veřejně artikulované.“ (Expert_LF)
Na počátku 90. let v ČR docházelo k rozvoji politiky podpory zdraví, velký důraz
byl kladen také na podporu zdraví dětí.
Tento rozvoj však neměl dlouhého trvání,
začal díky různým politickým, společenským a ekonomickým důvodům stagnovat a následně došlo ke krizi v této
oblasti (Expert_ČSL, Expert_SZÚ2). Většina vlád na tuto oblast zdravotní politiky
nekladla dostatečný důraz, proto se dostala na okraj zájmu společnosti.
„Vláda Topolánka a později Nečase –
14
Co je program Škola podporující zdraví. SZÚ [online], [cit. 2014-12-15]. Dostupné z WWW: <http://www.program-spz.cz/co-je-program-skola-podporujici-zdravi>
15
16
Jak se stát ŠPZ. SZÚ [online]. [cit. 2015-11-29]. Dostupné z WWW: <http://www.szu.cz/jak-se-stat-spz>
Pohyb a výživa: Výsledky z ověřování. Metodický portál RVP [online]. 2014 [cit. 2015-06-05]. Dostupné z WWW: <http://pav.rvp.cz/vysledky-z-overovani>
17
18
Kdo a jak pomáhá výživě dětí ve školách anebo spíše prodeji svých produktů. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné
z WWW: <http://www.skutecnezdravaskola.cz/novinky/kdo-a-jak-pomaha-vyzive-deti-ve-skolach-anebo-spise-prodeji-svych-produktu>
22
www.zdravcr.cz
tyto pravicově orientované vlády neměly
pro podporu zdraví žádný prostor“ (Expert_LF)
Obecně se dá říci, že od roku 1989
podpora zdraví v ČR neměla příliš příznivý vývoj. Některé instituce zabývající
se touto oblastí zdravotní politiky byly
zrušeny, činnost jiných byla značně redukovaná (Dobiášová, Hnilicová 2012:
4). Ke zhoršení situace v oblasti podpory zdraví přispěla restrukturalizace
ZÚ (Zdravotní ústav), ke které začalo
docházet od roku 2008 a která vyústila
v roce 2010 ve zrušení pracovišť podpory zdraví v těchto institucích a jejich
převedení na SZÚ. Bylo sem přesunuto
118 pracovníků zdravotních ústavů, ale
nikoliv mzdové prostředky. SZÚ nebyl
schopen tento personál ufinancovat,
proto musel přistoupit k propouštění
pracovníků. (Expert_ČSL, Expert_MZ).
V roce 2012 Novela zákona č. 115/2012
Sb., o ochraně veřejného zdraví sloučila
původních čtrnáct ZÚ do dvou a to se
sídlem v Ústí nad Labem a v Ostravě
(Tušková 2012: 161). Postupně tedy došlo k likvidaci infrastruktury podpory
zdraví a není umožněno její efektivní fungování na obecné úrovni, natož ve vztahu k dětem. Možnosti podpory zdraví
z hlediska zlepšování zdravotního stavu
obyvatel tak zdaleka nejsou vyčerpány
(Zdraví 2020 2014: 9). Jako pozitivní lze
označit množství realizovaných projektů
podpory zdraví zaměřených na děti, ale
i v této oblasti spatřuji určité nedostatky.
V důsledku nepříznivého vývoje politiky
podpory zdraví za posledních dvacet let
je možné identifikovat vedle nedostatečné infrastruktury mnoho jiných závažných problémů spojených s touto oblastí
zdravotní politik v ČR, které komplikují
její realizaci zaměřenou na děti školního
věku, ale i na celou populaci. Stále u nás
převládá medicínské pojetí zdraví,
které neumožňuje pojímat zdraví v plné
jeho šíři i s determinanty (Kříž 2008), což
představuje limity pro prosazování podpory zdraví. Na tento problém upozorňuje také zpráva o hodnocení politiky podpory zdraví a její infastruktury, které bylo
provedeno experty WHO ve spolupráci
s pracovníky IZPE (Havelková, Hnilicová,
Kučera 2004). V ČR neustále převažuje
tendence vydávat prostředky více na léčení již vzniklých nemocí než na jejich
prevenci a na podporu zdraví (Expert_
ČSL, Expert NSPZ, Expert_SZÚ1). O nezájmu o determinanty zdraví vypovídá
například programové prohlášení vlády
Petra Nečase, které sociální či ekonomické podmínky nedávala do vztahu
se zdravím (Tušková 2012: 161). Dalším
nedostatkem je podpora individuální
zodpovědnosti za zdraví (Dobiášová,
Hnilicová 2012: 4), což není v souladu
se zapojením širší veřejnosti do procesu podpory zdraví, které je žádoucí
z hlediska prosazování zdravé veřejné
politiky. Mezi nejzávažnější problémy
podpory zdraví v ČR patří nedostatečné
financování a nedostatečné personální zajištění. Celkové výdaje na ochranu
a podporu zdraví klesly od roku 2002
do roku 2012 o 42 % a jednalo se o jediné snížení financí v oblasti zdravotnictví.
Největší pokles zaznamenaly ZÚ, které
prakticky přestaly být financovány ze
státního rozpočtu (Přílohy koncepce…
2013: 29, 30). Finanční podpora projektů zaměřených na podporu zdraví byla
v roce 1993 35 milionů Kč, do roku 2009
klesla na 5 milionů a o dva roky později činila pouze 1 milion (Tušková 2012:
159). V roce 2014 se tyto finance podařilo navýšit na 3 miliony Kč, v porovnání
s počátkem 90. let se však stále jedná
o zanedbatelnou částku (Expert_SZÚ1).
● Co se týče personálního zajištění, tak
v této oblasti došlo k poklesu pracovníků
o 43 %. Největší úbytek pracovních sil
zaznamenaly ZÚ, a to o celých 56 % (Přílohy koncepce… 2013: 27, 28). Podpora
zdraví je volnou živností a není vázána
na vzdělání, což souvisí s nedostatkem
kvalifikovaných pracovníků a tedy nedostatečnou kvalifikací lidí, kteří v této
oblasti pracují (Dobiášová, Hnilicová
2012: 4, 5). Mezi další závažné nedostatky patří roztříštěnost a nekoordinovanost realizovaných projektů a programů,
což je způsobeno především již zmíně-
nou nedostatečnou infrastrukturou a neexistencí dlouhodobé koncepce, která
by vytyčila pouze omezený počet prioritních oblastí (Expert_LF, Expert_MZ,
Expert_NSPZ, Expert_SZÚ1, Expert_
SZÚ2). Omezené finanční prostředky
vynakládané na projekty podpory zdraví
se přerozdělují a vkládají do mnoha projektů, i když dobře provedená a jednotná
celostátní kampaň by mohla být mnohem efektivnější (Dobiášová, Hnilicová
2012: 4).„Chybí možnost to nějak manažersky uchopit, aby se řeklo – tohle je
pro stát priorita a budeme koordinovaně
postupovat.“ (Expert_MZ)
Projekty jsou často realizovány pouze
regionálně, proto nemohou svými účinky
působit na celou populaci. S tímto problémem souvisí absence celostátních
kampaní zaměřených na podporu zdraví, která je proto v ČR doslova „neviditelná“ (Expert_LF). Zde je velký prostor
pro využití médií. Ve veřejném prostoru
by se téma podpory zdraví mělo více
diskutovat, ale tak, aby bylo srozumitelné pro všechny a podložené fakty (Expert_SZÚ1). Média představují v této
oblasti velký potenciál, který je potřeba
lépe využít. Podle mého názoru se však
v posledních letech zájem sdělovacích
prostředků, ale i rodičů a celé veřejnosti,
o téma podpory zdraví dětí zvyšuje, proto doufám, že jsme na „správné cestě“
ke zlepšení situace v ČR.
Jako jeden z nejzávažnějších problémů
politiky podpory zdraví v ČR je možné
označit její nesoulad se základními
principy prosazovanými WHO a EU.
Co se týče strategií a koncepčních materiálů podpory zdraví zpravovaných
na úrovni ČR, lze sledovat jejich shodu
s mezinárodními dokumenty. ČR se tak
zavazuje k plnění základních principů
podpory zdraví prosazovaných WHO
a EU, reálná situace je však jiná (Expert_
MZ, Expert_WHO).
„Určitě nejednáme v souladu. Myslím
si, že ten mezirezortní charakter na té
národní úrovni je velice vágní nebo spíš
vůbec, to je to gró toho nepochopení.“
(Expert_WHO).
Příležitost pro ozdravení české společnosti. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW: <http://www.skutecnezdravaskola.cz/co-zmenime>
19
Co prosazujeme. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW: <http://www.skutecnezdravaskola.cz/co-prosazujeme>
20
21
Ovoce a zelenina do škol [online]. [cit. 2014-04-25]. Dostupné z WWW: <http://www.ovocedoskol.szif.cz/web/Default.aspx?id=1>
22
Mléko do škol nebo přeslazené výrobky pro školáky dotované z evropských peněz? Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW: <http://www.skutecnezdravaskola.cz/novinky/mleko-do-skol-nebo-preslazene-vyrobky-pro-skolaky-dotovane-z-evropskych-penez>
www.zdravcr.cz
23
V českém prostředí se nedá příliš hovořit
o „zdravé veřejné politice“, která je založena na meziresortním principu a je
jedním z hlavních předpokladů dobrého
fungování podpory zdraví (Expert_ČSL,
Expert_WHO). Další rozpor mezi chápáním podpory zdraví v ČR a tím, jak
je vnímána na mezinárodní úrovni vidím v tom, že u nás stále převládá spíše medicínské pojetí, jak jsem vysvětlila
již výše. Ottawská charta doporučuje
posílení aktivit podpory zdraví na místní úrovni. Celková reorganizace orgánů
a institucí ochrany a podpory veřejného zdraví (pokles personálu i finančních
prostředků) byla v rozporu s tímto principem WHO. Paradoxně se však dá říci,
že aktivity podpory zdraví v ČR, i přes
její nedostatečnou infrastrukturu, fungují
lépe na regionální než na národní úrovni.
Dobrým příkladem je projekt Zdravých
měst, který dotazovaní experti považují
za velice prospěšný z hlediska podpory
zdraví obyvatelstva.
„Ten region a především ta komunitní,
lokální úroveň jsou té meziresortní spolupráci daleko víc nakloněni a otevřeni, protože to tam ty lidé víc vidí – když
udělají nějaké opatření ve školní jídelně
nebo si budou hlídat přechody, tak vědí,
že tam mají vlastní děti a že je to pro ně.“
(Expert_WHO)
Pro zlepšení situace v oblasti podpory
zdraví v ČR je potřeba více spolupracovat
a sdílet zkušenosti i poznatky týkající se
této oblasti zdravotní politiky s WHO a EU.
Závěr
Oblast podpory zdraví v ČR je nedoceněná a nedostatečně podporovaná.
Z výše zmíněných důvodů je nutné, aby
na ni byl kladen větší důraz a to především ve vztahu k dětem školního věku,
které představují v tomto ohledu nejdůležitější skupinu. Jejich ovlivnění směrem
ke zdravému životnímu stylu představuje
příležitost pro zlepšení celkového zdravotního stavu populace. Možnosti zdravotnických zařízení a léčebných postupů už jsou
téměř vyčerpány, proto je nutné hledat
jiné cesty ke zdravější populaci. Ve svém
článku nabízím řešení v podobě posílení
aktivit politiky podpory zdraví se zaměřením na děti školního věku a to především
v oblasti stravování a pohybu, neboť tyto
faktory mají na zdraví lidí značný vliv.
Vývoj v oblasti podpory zdraví nebyl
za posledních dvacet let příliš příznivý.
Dotazovaní odborníci však vyjádřili názor, že existují pozitivní vyhlídky do budoucna v této oblast zdravotní politiky.
A to především díky dobrému vedení
sekce ochrany a podpory veřejného
zdraví na MZ ČR, hlavnímu hygienikovi
MUDr. Valentovi, jehož nástup do funkce respondenti považují za veliký přínos
a dále díky strategii Zdraví 2020. Vzhledem k tomu, že tato strategie získala
podporu MZ ČR, senátního Výboru pro
zdravotnictví i Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny, je patrné, že
existuje politická vůle k posílení prevence, podpory a ochrany zdraví (Expert_
ČSL). Všechny tyto faktory představují
dobrý příslib do budoucnosti. Ke zlepšení situace je nutné přidat odpovídající
finanční a personální zajištění.
Souhrn
Tento článek se zabývá politikou podpory zdraví dětí školního věku v oblasti
stravování a pohybu a identifikuje nejzávažnější problémy spojené s touto
oblastí zdravotní politiky. Dále se zaměřuje na hlavní problémy související s životním stylem dětí. Správné stravovací
návyky a vztah k pohybovým aktivitám
se formují již od útlého věku, proto je
nezbytné se z hlediska podpory zdraví
zaměřit převážně na děti a jejich výchovu ke zdravému životnímu stylu. Tím je
možné dosáhnout celkového zlepšení
zdravotního stavu populace. K naplnění vytyčených cílů práce byla využita
sekundární data z dokumentů týkajících
se sledované problematiky a data primární získaná z kvalitativního výzkumu,
který byl realizován formou expertního
dotazování. Děti školního věku v České
republice nesplňují výživová doporučení
ani doporučení pro pohybovou aktivitu
stanovená Světovou zdravotnickou organizací. Politika podpory zdraví na zjištěné problémy reaguje pomocí projektů
a programů podpory zdraví zaměřených
na tyto oblasti. Jako nezávažnější problémy spojené s politikou podpory zdraví dětí školního věku byla identifikována
její nedostatečná infrastruktura, která
neumožňuje celostátní působení podpory zdraví, dále nedostatečné finanční
a personální zajištění a nedostatek kvalifikovaných pracovníků v této oblasti.
V České republice zdraví není pojímáno
v celé jeho šíři, převažuje medicínský
pohled, což souvisí s dalším závažným
problémem, kterým je nesoulad politiky
podpory zdraví v České republice s principy prosazovanými Světovou zdravotnickou organizace a Evropskou unií.
Článek se věnuje stručně také vzniku
podpory zdraví, politice podpory zdraví
na mezinárodní úrovni ve vztahu k dětem a nejvýznamnějším dokumentům,
které tuto oblast zastřešují. Přínosem
práce je poskytnutí komplexního pohledu na problematiku podpory zdraví dětí
školního věku, které v České republice
není věnována dostatečná pozornost.
Klíčová slova
politika podpory zdraví, děti školního
věku, pohyb, stravování, životní styl
Literatura
BRAUN, V., CLARKE, V. Using thematic analysis in
psychology. Qualitative Research in Psychology.
2006, roč. 3, č. 2, s. 77-101. ISSN 1478-0887.
CURRIE, C. et al., ed. Social determinants of health and well-being among young people. Health
Behaviour in School-aged Children (HBSC) study:
international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2012.
DOBIÁŠOVÁ, K., HNILICOVÁ, H. Podpora zdraví
v České republice. Zdravotnictví v České republice.
2012, roč. 15, č. 1.
EU Action Plan on Childhood Obesity 20142020 [online]. 2014 [cit. 2014-04-01]. Dostupné
z WWW: <http://ec.europa.eu/health/nutrition_
physical_activity/ docs/childhoodobesity_actionplan_2014_2020_en.pdf>
FLICK, U. An Introduction to Qualitative Research. Londýn: SAGE Publications, 2009. ISBN
9781847873248.
Global recomendations on physical aktivity for health. WHO[online]. 2011 [cit. 2013-10-25]. Dostupné z WWW: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf>
HAVELKOVÁ, J., HNILICOVÁ, H., KUČERA, Z. ed.
Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice. Institut zdravotní politiky
a ekonomiky, 2004 Kostelec nad Černými lesy.
ISBN 80-86625-14-1.
HNILICOVÁ, H., ed. KATZ, J., PEBERDY, A. Podpora zdraví – poznatky a praxe. Institut zdravotní
ekonomiky a politiky. Kostelec nad Černými lesy,
2003. ISSN 1213-8096.
HNILICOVÁ, H. Automaty ve školách a jejich regulace v jiných zemích. Univerzita Karlova – 1. Lékařská
fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva, 2013.
HOLČÍK, J. Podpora veřejného zdraví: Teorie a praxe: podpora zdraví a její teoretická východiska. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1. ISSN 1802-6281.
HORROCKS, C., KING, N. Interviews in qualitative
research. Los Angeles: SAGE, 2010. ISBN 978-1412912-563.
KALMAN, M. et al. Národní zpráva o zdraví a životním
stylu dětí a školáků. Olomouc: Univerzita Palackého
v Olomouci, 2011, 112 s. ISBN 978-80-244-2986-1.
KEBZA, V. Psychosociální determinanty zdraví. Pra-
23
24
www.zdravcr.cz
ha: Academia, 2005, 263 s. ISBN 80-200-1307-5
KOMÁREK, L. et al. Ochrana a podpory zdraví. Nadace CINDI, 3. lékařská fakulta UK, Praha, 2011.
ISBN 978-80-260-1159-0.
KOTRBA, F., KOTRBOVÁ, K., VELIKOVSKÝ, Z. Vliv
reklamy na životní styl dětí. Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje, Zdravotně sociální fakulta
Jihočeské univerzity České Budějovice, 2013.
KŘÍŽ, J. Podpora zdraví – vývoj a perspektivy. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1.
KŘÍŽ, J. Prevence a ekonomika. Hygiena. 2011,
roč. 56, č. 3, s. 89-94.
KOSTELECKÁ, L. Podpora zdraví v kontextu EU.
Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1. ISSN 1802-6281.
KUBÁTOVÁ, D., MACHOVÁ, J. Výchova ke zdraví.
Praha: Grada Publishing, 2009, 291 s. ISBN 97880-247-2715-8.
Mezinárodní zpráva o zdravotním stylu dětí a školáků. Ministerstvo zdravotnictví České republiky
[online]. 2012. [cit. 2013-10-28] Dostupné z WWW:
<http://www.mzcr.cz/dokumenty/mezinarodni-studie-bohuzel-poukazala-na-spatny-zivotni-styl-deti-a-skolaku-_6442_2501_1.html>
Pokusné ověřování účinnosti programu zaměřeného na změny v pohybovém a výživovém režimu
žáků ZŠ (Pohyb a výživa). MŠMT, 2013. Dostupné
z WWW: <http://www.msmt.cz/vzdelavani/zakladni-vzdelavani/pohyb-a-vyziva-upravene-vyhlaseni-pokusneho-overovani>
Přílohy Koncepce hygienické služby. MZ ČR,
2013. Dostupné z WWW: <http://www.mzcr.cz/
Verejne/dokumenty/koncepce-hygienicke-sluzby-2013_7740_5.html>
REICHL, J. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Praha: Grada Publishing, a.s. 2009. ISBN 97880-247-3006-6, 184 s.
SKÁLOVÁ, L. Význam pohybu. Tisková konference
k ukončení soutěže S pohybem každý den. SZÚ,
2011. Dostupné z WWW: <http://www.szu.cz/
uploads/documents/czzp/zivotni_styl/2011/TK_
8dec11/Vyznam_PA_TK_8dec11.pdf>
ŠEĎOVÁ, K., ŠVAŘÍČEK, R. a kol. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál,
2007. ISBN 978-80-7367-313-0.
TUŠKOVÁ, E. Vývoj vládní politiky podpory zdraví
v České republice v letech 1990-2012. Hygiena.
2012, roč. 57, č. 4. ISSN 1802-6281.
VESELÝ, A., NEKOLA, M. Analýza a tvorby veřejných politik. Praha: SLON, 2007, 407 s. ISBN 97880-86429-75-5.
Vienna Declaration on Nutrition and Noncommunicable Diseases in the Context of Health 2020.
WHO Ministerial Conference on Nutrition and Noncommunicable Diseases in the Context of Health
2020, Vienna, Austria, 2013. Dostupné z WWW:
<http://www.euro.who.int/en/media-centre/events/
events/2013/07/vienna-conference-on-nutrition-and-noncommunicable-diseases>
Zdraví 2020 - Strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. MZČR. 2014. Dostupné
z WWW: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/zdravi-2020_3016_5.html
Informace o autorovi:
Mgr. Iveta Halbichová
Jirkovská 8, Praha 8, 184 00
723964220
[email protected]
www.zdravcr.cz
25

Aktuální dvojčíslo 3-4/2014 ke stažení ve formátu pdf.

Transkript

Podobné dokumenty

ZDRAVí n pntnooNí poonníNKY (MEoIcíNn A GEoLocIE)

ceco repubblica a

Katalogový list polštářů Magniflex Medicare

Handle ECVET

Závěrečná zpráva 2014 (ve formátu )

Celé číslo 1/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice

2º corso di cucina ceca

Část 10 - Výchova ke zdraví