vrozené vývojové vady

Vznik vrozených vývojových vad
VVV jednotlivých systémů
Vrozené vývojové vady
Vrozená vývojová vada = porucha zdraví
strukturní, funkční nebo metabolické povahy,
která nastala před narozením jedince
Teratologie = obor zabývající se morfologickými
projevy, příčinami a prevencí vrozených
vývojových vad
• v průměrných podmínkách se vrozené vady
vyskytují u 2-3% plodů narozených
po 28. týdnu vývoje; 2-3% vad je
diagnostikováno v prvních letech života
• VVV jsou z 21% příčinou novorozenecké
úmrtnosti
Četnost vrozených vad
Frekvence vrozených vad u jednotlivých orgánů a
orgánových systémů je rozdílná
• VVV s vysokou frekvencí (1:200-1:400 porodů) – vrozené
srdeční vady, drobné skeletní abnormality
• VVV se střední frekvencí (1:500-1:3000 porodů) –
hydrocefalus, stenózy a atrézie jícnu a střeva, rozštěpové
vady dutiny ústní, Downův syndrom, anencefalie, VV
urogenitálního systému, rozštěpové vady páteře
• VVV s nízkou frekvencí (1:10 000 porodů) – kombinované
skeletní vady, VV dýchacího a kožního ústrojí
Vznik VVV
• faktory genetické: 10–15% VVV
• faktory zevního prostředí (teratogeny): 10–15% VVV
• multifaktoriální příčiny a faktory doposud neznámé:
70–80% VVV
• teratogen = faktor, který je přítomný v prostředí v takovém
množství, které zvyšuje výskyt manifestace embryotoxicity
nad základní frekvenci v neexponované populaci
• teratogeny a genetické faktory mohou zasahovat do
normální morfogeneze plodu na různých úrovních
(buněčná migrace, proliferace, interakce, apoptóza…)
• kromě fáze gravidity hraje důležitou roli také intenzita
podnětu
→ silné podněty vedou většinou k odumření plodu
→ podněty menší intenzity vedou ke vzniku malformací
Vznik VVV
vyvíjející se plod je v různých obdobích různě citlivý na
faktory, které jeho vývoj nepříznivě ovlivňují
• I. trimestr je zárodek zvýšeně citlivý k působení škodlivin
• II. a III. trimestr je organogeneze prakticky dokončena,
proto je plod více odolný
→ čím dříve dojde k poruše vývoje, tím jsou následky pro
vyvíjející se organismus závažnější
→ kritické období plodu = 3.-9. týden vývoje
→ pro jednotlivé orgány je kritické období specifické a
vzájemně mírně odlišné
CNS a kardiovaskulární systém: ~ 3.-6. týden vývoje
oči a uši: ~ 4.–9. týden vývoje.
končetiny: konec 4. týdne až polovina 8. týdne vývoje
patro a zuby: 6.–8. týden vývoje
zevní genitál: 7.–9. týden vývoje
Kritická perioda = časové údobí, ve kterém je orgán ve
zvýšené míře citlivý na působení teratogenu a ve kterém je
zároveň vznik malformace nejpravděpodobnější
Základní pojmy
Malformace - morfologické defekty orgánů nebo jejich částí
vznikající v důsledku anomálního vývoje, který probíhal
patologicky již od začátku
Disrupce - sekundární chyba ve vývoji orgánu či jeho části,
které se zpočátku vyvíjely normálním způsobem
Deformace - vzniká v pozdějších fázích intrauterinního vývoje
v důsledku působení mechanických příčin a projeví se
abnormálním tvarem či polohou části těla; vývoj plodu není
v zásadě porušen, ale je odchýlen od původního směru
Sekvence - proces vzniku sekundárních kongenitálních
anomálií, které vznikají následně kaskádovitě v důsledku
primární malformace
Syndrom - popis symptomů a anomálií vyskytujících se
společně, přičemž společný výskyt není náhodný, ale má
souvislost s příslušnou etiologií procesu; na rozdíl od
sekvence však nemůže být přičítán iniciálnímu poškození
Základní pojmy
Asociace - stav, kdy se určité znaky či abnormality vyskytují
společně častěji, než by odpovídalo náhodě, ale nepodařilo
se nalézt kauzální souvislost mezi nimi
Agenesis (ageneze) - kompletní absence orgánu i jeho
základu (primordia)
Aplasia - absence orgánu vznikající v důsledku poškození
jeho základu
Hypoplasia - mírnější stupeň aplázie, orgán není dokonale
vyvinut, počet buněk podílející se na stavbě tohoto orgánu
je snížen
Hyperplasia - zvětšení orgánu na podkladě zvýšení počtu
buněk z nichž se skládá
Dysplasia - v kontextu malformací definována jako
abnormální organizace buněk (chybná histogeneze)
Atresia - absence otvoru luminizovaného nejčastěji
viscerálního orgánu
Vznik VVV
Fyzikální teratogeny
• ionizující záření: růstová retardace a poškození CNS; zlomy v DNA
• vibrace, tlak, hypertermie, radioizotopy
Chemické teratogeny
• farmaka: cytostatika, antibiotika (hlavně tetracykliny a streptomycin),
hormonální preparáty, antiepileptika, antikoagulancia, kortikoidy,
androgeny, vysoké dávky vitamínu A
• drogy: alkohol (fetální alkoholový syndrom s charakteristickým
poškozením mozku, srdce, růstovou retardací a VV očí a kloubů)
LSD, heroin, marihuana …
kouření: poruchy poporodní adaptace, nižší porodní hmotnost, riziko
předčasného porodu; zřejmá souvislost mezi kouřením v těhotenství a
častějším vznikem astmatu
• těžké kovy, pesticidy, PCB, radioaktivní jód, některé alkaloidy
Biologické teratogeny
• jakékoliv onemocnění matky v těhotenství může mít negativní vliv na
vývoj plodu
• viry: cytomegalovirus, herpes simplex, varicella-zoster, EBV, chřipka,
příušnice, HIV
• bakterie: treponema pallidum
• paraziti: toxoplasmóza
Biologické teratogeny
Rubeola (zarděnky)
• riziko poškození plodu >60%, riziko poškození klesá se
zvyšujícím se týdnem gravidity (nejhorší je onemocnění
před 16. týdnem gr.)
• poškození: VV srdce (ductus arteriosus, hypoplázie,
stenóza plicnice, defekty septa, Fallotova tetralogie),
hluchota, slepota, zubní abnormality
Cytomegalovirus (CMV, HHV-5)
• riziko poškození plodu ~10%; největší riziko v II. trimestru
(v I. trimestru je letální → spontánní potrat)
• může jít o primoinfekt nebo reaktivaci latentního viru
(infekce je ve většině případů asymptomatická); imunita
matky modifikuje průběh onemocnění, ale nezabrání
transplacentárnímu přenosu
• poškození CNS (mikrocefalie, mentální retardace),
hluchota, hepatosplenomegalie, atrofie očí
Biologické teratogeny
Herpes simplex (HSV)
• většinou v pozdějších stádiích těhotenství
• poškození: mentální retardace, mikrocefalie, poruchy
srdečního svalstva, kožní projevy
• 50% dětí infikováno při porodu (1/2 z nich umírá) ⇒
císařský řez
Varicella
• nebezpečná v I. trimestru
• poškození: svalová atrofie, hypoplázie paží a prstů, oční
poruchy, mentální retardace
HIV
• je-li matka séropozitivní → 1/3 dětí nakažených (1/3
infikována in utero, 2/3 při porodu)
• poškození: růstová a mentální retardace, mikrocefalie
Biologické teratogeny
Syfilis (treponema pallidum)
• riziko poškození plodu ~90%
• přenos může nastat v kterékoli fázi těhotenství
• vlastní účinek baktérie v zánětlivých změnách endotelu
cév, které vedou k sekundární fibróze a poškození tkání
• poškození: hepatosplenomegalie, hydrops, hemolytická
anémie, zánět mozkových blan, malformace plic, svalů a
chrupavek, zubní abnormality, mentální retardace,
hydrocefalus
Toxoplazmóza (toxoplasma gondii)
• intracelulární parazit, který může procházet placentou;
přežívá v krvi, tkáních, epiteliálních buňkách a leukocytech
• riziko poškození plodu 10-40%
• poškození: hydrocefalus, chorioretinitis, intrakraniální
kalcifikace, různé postižení plic, srdce, ledvin a kosterních
svalů, nekrózy bazálních ganglií
Diabetes mellitus a těhotenství
Těhotenství diabetiček je zatíženo vyšším rizikem spontánního
potratu, vyšším výskytem VVV (jsou 2-4x častější a bývají
mnohočetné) i zvýšenou novorozeneckou úmrtností
Diabetická embryopatie (poškození ve fázi embryonálního vývoje)
•
VVV srdce: dvouvýtoková pravá komora, transpozice velkých tepen,
Fallotova tetralogie aj.
•
VVV skeletu: kaudální regrese (ageneze/dysgeneze kaudální části
páteře), hypoplázie dolních končetin, hypoplázie femuru, malformace
horních končetin, amelie (vrozené chybění končetiny)
•
defekty neurální trubice (anencefalie, spina bifida)
⇒
VACTERL asociace (porucha vývoje struktur odvozených z
mezodermu)
Teratogenní vliv diabetu se uplatňuje v průběhu kritického období
2.-6. týdne, přesný mechanismus není vyjasněn
Prevence: intenzivní kontrola glykémie (je-li udržována v mezích
normy, klesá incidence VVV na úroveň srovnatelnou se zdravou
populací)
Perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována
Diabetes mellitus a těhotenství
Diabetická fetopatie
• manifestuje se v III. trimestru makrosomií plodu =
akcelerace růstu (obezita plodu) způsobená zvýšeným
přísunem glukózy a ostatních živin k plodu a fetální
hyperinzulinémií
• vyšší porodní hmotnost → díky preferenčnímu hromadění
abdominálního a interskapulárního tuku narůstá obvod
ramének a bříška (zvýšené riziko porodního traumatu a
asfyxie)
• následky: tranzitorní hypoglykémie, tranzitorní hypertrofická
kardiomyopatie se subaortální stenózou, městanavé srdeční
selhání, polycytémie (↑ počet červených krvinek),
hyperbilirubinemie, respiratory distress syndrom (u plodů
diabetiček je dosaženo plicní zralosti v průměru o 3-4 týdny
později), hyperplázie langerhansových ostrůvků (normalizuje
se během prvních dnů po porodu)
Přehled VVV
•
•
•
•
•
•
•
defekty neurální trubice
rozštěpové vady břišní stěny
vývojové vady dýchacího ústrojí
srdeční vývojové vady
vývojové vady urogenitálního traktu
vývojové vady skeletu
chromozomální vady
Vývojové vady CNS
• vrozené vady CNS se vyskytují u 0,5% novorozenců
• podklad většiny maformací spočívá v chybné neurulaci
(poruchy fúze neurálních valů v neurální trubici)
• etiologie těchto vrozených vad je s největší
pravděpodobností multifaktoriální, s určitým vlivem
zevního prostředí a určitou rolí polygenní dědičnosti
• dle novějších názorů, hraje při vzniku těchto vad
nedostatek kyseliny listové v potravě těhotných žen a
zvažuje se i možný vliv expozice tepla (saunování,
horečka při infekci) a dalších teratogenů
• těžké vady jsou spojeny s malformacemi páteře či lebky
a vazů a svalů, které se na ně upínají; na vady CNS
ukazuje i prokázaný hydrocefalus nebo deformity
dolních končetin, způsobené defektem inervace
příslušných svalových skupin
Rozštěpové vady CNS
Spina bifida (rozštěp páteře)
• defekty páteře ve střední čáře (porucha splynutí obou
polovin obratlového oblouku), který může mít za následek
prolaps obsahu páteřního kanálu
• defekt může být lokalizován ventrálně nebo dorzálně
(dorzální defekty se dále dělí na defekty kryté a nekryté
→ kryté (uzavřené) defekty (spina bifida oculta) mohou být
asymptomatické nebo s lokálním nálezem hypertrichózy či
hyperpigmentace
→ nekryté dorzálních defekty (spina bifida cystica) postihují
i míchu; těžké defekty (meningokéla, meningomyelokéla,
myeloschize, hydrocefalus)
• prognóza z hlediska mortality i morbidity velmi závažná
(závisí na míře i místě postižení míchy)
• původ neznámý (uvažuje se o kombinaci dědičných i
nedědičných faktorů)
Rozštěpové vady CNS
Vývojové vady CNS
Anencefalie
• defekt uzávěru mozkových váčků → defekt měkkých i tvrdých
tkání lebky (vyznačuje se různě velkou absencí mozku a v
extrémním případě i míchy)
• součástí jsou často malformace dalších orgánů (končetin,
zažívacího traktu) a deformity lebky
• letální vada, řada takto postižených plodů se samovolně potratí,
odumře intrauterinně či se rodí předčasně (postnatální přežívání
novorozenců s touto VV je jen krátkodobé)
• dědičnost není zcela známa, nejpravděpodobnější je
multifaktoriální dědičnost, uvažuje se i o autozomálně recesivní či
X-vázané dědičnosti
Encefalokéla
• poškození membránových i kostěných obalů mozku
• část mozku se dostává skrze lebku v útvaru krytém kůží i
mozkovými plenami
• ve vyhřezlé nervové tkáni dochází vlivem uskřinutí cév ke
krvácení a infarktům
Vývojové vady CNS
Vrozený hydrocefalus
• nahromadění zvětšeného množství cerebrospinálního
moku v komorovém systému mozku (hydrocefalus
internus) nebo mezi mozkem a dura mater (hydrocefalus
externus) → v důsledku toho se sekundárně zvětšuje
velikost hlavičky plodu a dochází k poškození dalšího
vývoje mozku
• atrofie mozkové tkáně (nejdříve bílá hmota později i kůra)
• vzniká také sekundárně u některých vrozených vad CNS,
při některých dalších VV mozku
• spojován i s výskytem intrauterinně proběhlých infekcí
(toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus), expanzivních
procesů či intrauterinního krvácení
• dalšími příčinami mohou být hypersekrece mozkomíšního
moku nebo naopak hyporesorbce
Rozštěpové vady břišní stěny
Omfalokéla
• je ventrální defekt přední břišní stěny, při kterém dochází
k herniaci (vyhřeznutí) intraabdominálních orgánů do
pupečníku
• pro vznik je důležitý narušený vývoj břišní stěny a
porušená rotace prvního období, kdy se fyziologická kýla
spontánně nereponuje a klička středního střeva zůstává
zadržena v pupečním stvolu až do porodu
• 10 až 50% je provázeno srdeční vadou, téměř 40% je
provázeno VV urogenitálního traktu, často se vyskytují i
VV gastrointestinálního traktu nebo defekty neurální
trubice
Rozštěpové vady břišní stěny
Gastroschíza (1:10 000 živě narozených dětí)
• paraumbilikální (není zasažen pupek) defekt břišní stěny s
herniací nekrytých intraabdominálních orgánů do amniální
dutiny (z břicha vystupuje celé vyvíjející se tenké střevo a
často i střevo tlusté)
• přibližně v 25 % je současně přítomna další porucha
gastrointestinálního traktu (malrotace, atrézie či stenóza)
• v 15 % bývá součástí Beckwithův-Wiedemannův syndrom
(uniparentální disomie 11p15 → organomegalie,
makroglosie, hypoglykémie)
• vadu lze řešit chirurgicky (probíhá hned po narození)
Vady dýchacího ústrojí
nejsou časté
• trachoezofageální píštěl – propojení průdušnice
a jícnu (1:4000)
• jednostranná ageneze plic
• hypoplazie plic
• plicní cysty – dilatace průdušinek
• Syndrom respirační síně (RDS – respiratory
distress syndrom) – způsoben nedostatkem
surfaktantu (antiatelektatický faktor snižující
povrchové napětí respiračního epitelu → tím
brání kolapsu plicních sklípků během výdechu)
sekrece začíná ve 24. týdnu (granulované
pneumocyty)
Vývojové vady srdce
Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozenou vadou
(prevalence: 6 - 10 na 1 000 živě narozených)
Nejčastější vrozené srdeční vady:
• defekt komorového septa (41%)
• defekt síňového septa (9%)
• aortální stenóza (6-8%)
• pulmonální stenóza (6-8%)
• koarktace aorty (5%)
• transpozice velkých tepen (5%)
• otevřená tepenná dučej (5%)
V menším procentu jsou zastoupeny:
• atrioventrikulární defekt
• hypoplázie levého srdce
• Fallotova tetralogie
• dvojvýtoková pravá komora
• atrézie plicnice
Vývojové vady srdce
Funkční rozdělení - vychází z přítomnosti a směru zkratu krve
v srdci:
• vady necyanotické - levopravý zkrat – přítomnost abnormálního
spojení, skrz které proudí okysličená krev z levého srdce do
pravého nebo z aorty do plicní tepny → zvýšený plicní průtok,
(defekty síňového, komorového nebo atrioventrikulárního septa,
otevřená tepenná dučej) nebo obstrukce odtoku krve ze srdce
(koarktace nebo stenóza aorty, stenóza plicnice)
• vady cyanotické – pravolevý zkrat, komplikované malformace,
kdy různě velký objem žilní krve aniž prošel plícemi, přestupuje
do velkého oběhu → trvalá hypoxie, (transpozice velkých tepen,
Fallotova tetralogie, atrézie plicnice, atrézie trojcípé chlopně a
vady s funkčně jedinou srdeční komorou)
Defekty komorového septa (LP zkrat)
•
nejčastější srdeční vady (tvoří 40%)
•
vyskytují se buď izolovaně nebo jako součást složitějších
srdečních malformací
•
v membranózní nebo svalové přepážce vytvořen otvor,
který způsobuje zkrat okysličené krve z levé komory do
komory pravé (a tím znovu neefektivně do plic)
•
závažnost je přímo úměrná velikosti defektu (malé
defekty jsou dobře tolerovány a často se v prvních letech
života spontánně uzavírají)
Defekty septa síní (LP zkrat)
• v síňovém septu plodu zůstává až do porodu otevřené
oválné okénko (foramen ovale), které se po narození
změnou tlakových poměrů v srdečních oddílech překrývá
chlopní (pevně přirůstá k okrajům až koncem 1. roku
života) – okysličená krev proudí z levé síně do pravé a z ní
do pravé komory a plicní tepny (objem krve v pravé
polovině srdce a v plicích je zvětšen)
• defekt septi secundi: chlopeň překrývající oválné okénko je
nedostatečně vytvořena či zcela chybí; vada se projeví
potížemi až ve středním věku (nejčastější typ defektu)
• defekt typu primum: závažnější defekt, který je provázen
rozštěpem předního cípu mitrální chlopně, který vede
k mitrální regurgitaci (častý u Downova sy.)
• aplazie síňového septa: úplné chybění septa (součástí
složitých srdečních malformací)
Otevřená arteriální dučej (LP zkrat)
• ductus arteriosus spojuje aortu a plicnici během
fetální cirkulace; po porodu se uzavírá, a to
nejprve funkčně kontrakcí stěn, později i
anatomicky srůstem stěn (probíhá mezi 10.–20.
dnem po porodu)
• u velmi nezralých novorozenců bývá uzávěr
dučeje opožděn, což je dáno nezralostí stěny
dučeje
• u donošených novorozenců je neuzavření dučeje
způsobeno strukturální abnormitou stěny
• klinické projevy a riziko plicní hypertenze závisí na
šíři dučeje
• uzávěr je prováděn u nezralých novorozenců
medikamentózně, katetrizací nebo chirurgicky
http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca/
Transpozice velkých arterií (PL zkrat)
• chybné spojení komor a velkých cév: z morfologicky pravé
komory odstupuje aorta, z morfologicky levé komory
plicnice
• nejčastější cyanotická vada novorozenců, patří mezi vady
kritické
• systémový a plicní oběh pracují de facto odděleně
• podmínkou přežití je dostatečné mísení krve na úrovni
velkých tepen (otevřenou arteriální dučejí) a na úrovni
srdce (foramen ovale, případý defekt septa komor, septa
síní)
• korekce vady: téměř výlučně anatomická korekce
(arteriální switch), jejíž podstatou je protětí aorty a plicnice
nad chlopněmi a jejich přenos na správná místa,
přeneseny jsou i koronární arterie
Dvojvýtoková pravá komora
• z morfologicky pravé komory odstupuje plicnice i aorta
• komunikace mezi pravou a levou komorou je pouze přes
komorový defekt
• dvojvýtoková komora se běžně kombinuje s dalšími typy
vad (asi v polovině případů se stenózou plicnice, méně
často s mitrální atrézií, defektem AV septa, dextrokardií aj.)
• výsledná hemodynamika vady je proto hodně složitá
• vzácná vada
• analogickou vadou je dvojvýtoková levá komora → je
extrémně vzácná
Syndrom hypoplastického levého srdce
• celá aorta od aortální chlopně po oblouk je silně hypoplastická,
nitkovitá a slouží jen k zásobení koronárních arterií zpětným
tokem z ductus arteriosus; plicnice je naopak rozšířena
• levá komora je vždy zmenšená (při atrézii mitrální i aortální
chlopně je hypoplázie extrémního stupně, komora má
štěrbinovitou dutinu nebo vůbec žádnou dutinu nelze prokázat)
• pravá komora je hypertrofická a vykonává veškerou srdeční
práci
• vada se projevuje při uzavírání dučeje během prvních dnů
života těžkým srdečním selháním až kardiogenním šokem
• bez operace děti umírají během několika dnů
• i po korekci čerpá krev do systémového oběhu jen pravá
komora, která ovšem nemůže výkonnost normální levé komory
plně nahradit
• v některých případech je vada inoperabilní nebo řešitelná pouze
ojediněle prováděnou transplantací srdce novorozence
HLHS
1. přetrvávající
foramen ovale
2. koarktace aorty
3. arteriální dučej
4. zúžená aorta
5. hypoplastická
komora
6. atrézie aorty
(chlopně)
http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca/
Fallotova tetralogie
• komplexní srdeční vada (chybný vývoj
aortikopulmonárního septa → nerovnoměrné rozdělení
srdečního bulbu):
– stenóza plicnice
– defekt komorového septa
– aorta nasedající nad defekt komorového septa
– hypertrofie pravé komory
• chlopeň plicnice je často dvoucípá, cípy ztluštělé
• stupeň stenózy kolísá od lehkého zúžení až po úplnou
atrezii chlopně, proto je odlišný i klinický průběh
u jednotlivých nemocných
• zúžená plicnice je náchylná ke spasmům → náhlé
záchvaty těžké cyanózy, dušnosti a křečí (běžně vznikají
během krmení, při pláči nebo po probuzení)
• atrézie plicnice s defektem komorového septa = nejtěžší
varianta FT; plicnice je neprůchodná v místě chlopně
Fallotova tetralogie
1. stenóza plicnice
2. hypertrofie pravé
komory
3. dominantní aorta
4. defekt komorového
septa
http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca/
Srdeční vady bez zkratů
Stenóza/atrézie plicnice
• zúžení průsvitu tepny v různých místech
• plicnice je neprůchodná v místě chlopně
• komorové septum bez defektu, intaktní
• trojcípá chlopeň je prakticky vždy abnormální
Stenóza aorty
• vede k levostrannému srdečnímu selhání, jehož tíže i věk,
kdy se objevují klinické potíže, závisí na stupni stenózy
• nejčastěji způsobeno poruchou vývoje semilunárních
chlopní
Koarktace aorty
• vrozené zúžení aorty za odstupem levé podklíčkové tepny
• vada je typická pro dívky s Turnerovým syndromem
Vrozené vady ledvin
Ageneze (1:1500 narozených dětí)
• nezaložení ledviny (spojeno s agenezí jiných orgánů →
uretra, renální arterie, chámovod, semenné váčky;
močový měchýř je hypoplastický nebo není vyvinut)
• AD dědičnost se sníženou penetrací a různou
expresivitou
• může být součástí chromozomálních syndromů –
trizomie 21, 13, 18, monozomie X
• může být diagnostikovaná již od 12. týdne, ostatní vady
od 16. týdne
• charakteristickým znakem ve fetálním období je
oligohydramnion a absence náplně močového měchýře
Vrozené vady ledvin
Společným důsledkem VVV ledvin a vývodných močových
cest je oligo-/anhydramnion z příčin nedostatečné tvorby moči
ledvinami nebo v důsledku obstrukce močových cest
Při nedostatku plodové vody se rozvíjí sled dějů (označován
jako sekvence Potterové):
→ plod je stlačen mezi stěnami dělohy, je omezena jeho
pohyblivost a deformovány dolní končetiny (koňská noha)
→ obličej má charakteristické rysy vzniklé otlačením
(zobákovitý nos, nízko posazené ploché uši, ustupující
brada)
→ omezeny jsou i respirační pohyby plodu, které jsou od
konce II. trimestru nezbytné pro další růst a zrání plicní
tkáně → plicní hypoplazie (plocha pro výměnu krevních
plynů je příliš malá, novorozenec umírá krátce po narození
na respirační selhání)
Vrozené vady ledvin
• Kongenitální tubulární dysgeneze - chybění či snížený
počet proximálních tubulů; AR dědičnost
• Polohové anomálie (heterotopie) – nedokončení vzestupu
ledviny
• Cystické vady (nespojení nefronů se sběrnými kanálky)
• Zdvojená ledvina (podélné rozštěpení ureterového
pupenu)
• Obstrukce dolních močových cest
• Anomálie močového měchýře
• Hypospadie uretry (uretra chlapce ústí na spodní straně
penisu, v nejtěžších variantách na šourku nebo na hrázi)
Vývojové vady pohlavního ústrojí
Vývoj urogenitálního traktu je podmíněn:
• správným vývojem základů budoucích orgánů
• karyotypem
• hormonálně
Vnitřní i zevní genitál se vyvíjí z indiferentních základů
společných oběma pohlavím (indiferentní gonáda, indiferentní
zevní genitál)
Vývoj gonád závisí na karyotypu
Somatosexuální poruchy
•
•
•
somatosexuální poruchy (intersex) charakterizuje
nesoulad pohlavních znaků
malformace zevního genitálu novorozence
(zjednodušeně řečeno genitál není ani typicky mužský
ani ženský tzv. obojetný genitál)
některé syndromy se manifestují až s opožděním
puberty nebo poruchou plodnosti (např. syndrom
testikulární feminizace)
1. Somatosexuální poruchy při normálním karyotypu
2. Somatosexuální poruchy při abnormálním karyotypu
Pseudohermafroditismus masculinus
Chybějící či nedostatečné působení androgenů na cílové
orgány v kritické fázi vývoje
1. porucha testikulárního vývoje → varle během vývoje zanikne
a přestane fungovat (mizející varle, dysgenetické varle)
• 46XY, varle
• zevní genitál ženský; obojetný; mužský infantilní konfigurace
2. porucha biosyntézy a metabolismu androgenů
Syndrom necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární
feminizace, XY ženy) → v cílových orgánech chybějí
receptory pro androgeny; deriváty Müllerových vývodů
zanikají
• 46XY, 2 varlata
• vnitřní genitál: chybí děloha, vejcovody, horní část pochvy i
nadvarle, chámovod, prostata
• zevní genitál: ženský, přítomna dolní část pochvy
Pseudohermafroditismus femininus
• zvýšená hladina androgenů během intrauterinního vývoje
• 46 XX, ovaria
• zevní genitál obojetný, vyvíjí se mužským směrem
(virilizace):
→ při lehké formě jen hypertrofie klitorisu
→ při těžké formě mohou být novorozené dívky mylně
považovány za chlapce s nesestouplými varlaty
• stupeň malformace genitálií závisí na tom, v kterém období
fetálního vývoje se uplatnil efekt zvýšené hladiny
androgenů
Kongenitální adrenální hyperplazie
(adrenogenitální syndrom)
• defekt syntézy kortizolu v nadledvinách
• zvyšuje se hladina prekurzorů před enzymovým
blokem → deficit 21-hydroxylázy → deficit glukoa mineralokortikoidů, nadbytek androgenů
• AR dědičnost; incidence 1 : 10 000
• dívky: 2 ovaria, ženský vnitřní genitál, virilizace
zevního genitálu
• novorození chlapci s touto poruchou mají genitál
normální; předčasná pseudopuberta
• jedinci jsou ohroženi na životě během prvních
dnů života rozvratem vnitřního prostředí
způsobeného deficitem hormonů kůry nadledvin
Somatosexuální poruchy
s patologickým karyotypem
•
•
•
•
•
Turnerův syndrom (45, X0)
Klinefelterův syndrom (47, XXY)
Supermale (47, XYY)
Superfemale (47, XXX)
Pravý hermafroditismus
– u jedince přitomna ovariální i testikulární tkáň
(ovotestis = varle a vaječník tvoří jeden orgán)
– vývoj vnitřního i zevního genitálu závisí na funkčnosti
testikulární tkáně
– malformace zevního genitálu je pravidlem
– nerozdělení nebo ztráta pohlavních chromozómů během
mitotického dělení zygoty (45X/46XX; 45X/46XY,
47XXY/46X…)
Vývojové vady skeletu
Lebka – defekty neurocrania vznikají sekundárně →
důsledek anomálního vývoje mozku
• acrania (nejtěžší vada, nevytvoření lební klenby)
• craniosynostosis – předčasné uzavření lebečních
švů (výsledný tvar lebky závisí na tom, ve kterém
období a které lebeční švy srostly)
Obličej – nesplynutí mezenchymových výběžků, z
nichž se utvářejí měkké tkáně a kostra obličeje
• rozštěp horní čelisti (vždy mezi bočním řezákem a
špičákem)
• rozštěpy rtu a patra
• rozštěp dolní čelisti (velmi vzácný)
Vývojové vady skeletu
Hrudník
• hemivertebra (poloviční obratel) – vyvine se pouze půlka
obratlového těla (příčina kongenitální skoliózy = laterální
vybočení páteře)
• nadpočetná žebra – anomální vývoj žeberních výběžků
krčních nebo bederních obratlů
• rozštěp sterna
Vady končetin (velikostní, početní, srůstové)
• amelie – chybění končetiny
• mikromelie – zakrnělá končetina
• polydaktylie – zvýšený počet prstů
• hypodaktylie – nejčastěji chybí 5. prst (AD dědičnost)
• syndaktylie – srůst prstů (příčinou je nezaložení prstních
paprsků)
• sirény – fúze celých končetin
• koňská noha (pes equinovarus) – abnormálně postavená
noha (multifaktoriální původ)
hemivertebra
hemivertebra
Genetické faktory VVV
Chromozomální aberace
se vyskytují u 10–15% živě narozených dětí
s kongenitálními malformacemi
•
•
•
•
•
•
Downův syndrom
Klinefelterův syndrom
Turnerův syndrom
Patauův syndrom
Edwardsův syndrom
Triploidie
VVV a jejich ultrazvukové
vyšetření u vybraných
syndromů
Downův syndrom
• VVV srdce: až 40% pacientů (defekt AV septa, defekt
komorového septa, defekt septa síní)
• CNS: abnormality tvaru mozku, abnormální gyrifikace
temporálního laloku, nižší hmotnost
• thymus: hypoplázie, cystická degenerace hassalových tělísek
(souvisí s anomáliemi imunitního systému)
• GIT: atrézie duodena (dvanáctník), pupečníková kýla
UZ vyšetření v I. trimestru
• nuchální translucence (šíjové projasnění): na UZ se zobrazuje
jako úzké projasnění pod linií kůže plodu v oblasti šíje- zvýšená
tloušťka této řasy je nalézána u všech hlavních
chromozomálních aberací
• chybění nosní kůstky: lze pozorovat již 11.-14. týden; chybí až
u 70% plodů s m.Down (opožděná osifikace)
UZ vyšetření v II. trimestru
• nuchální edém, hypoplázie nosní kůstky, zkrácené končetiny
(femur, humerus), mírné rozšíření komorového systému
• srdeční vady, omfalokéla, duodenální atrézie
Turnerův syndrom
• téměř 99% těchto plodů je spontánně potraceno, přestože
jde o aberaci slučitelnou se životem
• kardiovaskulární systém: koarktace aorty, valvulární
stenóza aorty, dvoucípá aortální chlopeň, hypoplastické
levé srdce
• podkovovité ledviny
• ovaria: postupná fibrotizace po 16. týdnu, folikuly
postupně mizí (proužkovité gonády)
UZ vyšetření:
• lymfedémy na rukou a nohou
• nuchální cystický hygrom
• povšechný hydrops s výpotky, někdy plicní hypoplázie
Patauův syndrom
• více než 95% postižených plodů bývá spontánně potraceno
• kardiovaskulární systém: postižení v 80% případů; defekty
septa komor i síní, ductus arteriosus, dextrokardie, stenóza
plicnice
• CNS: postižení ve >50% případů; arhinencefalie,
holoprosencefalie, ageneze corpus callosum (část spojující
mozkové hemisféry), anomálie mozečku, defekty neurální
trubice (rozštěpy)
• oči: postižení v 90% případů; mikroftalmie (nevyvinuté oko),
kolobom (nevytvoření určitých tkání oka), dysplázie retiny,
vrozená katarakta (šedý zákal)
• hluchota
• UGT: mikrocystické ledviny, mikropenis, hypoplastické
scrotum, kryptorchismus
UZ vyšetření:
• mikrocefalie, rozštěpy patra a rtu, malformace ušních boltců,
polydaktylie, omfalokéla, aplázie umbilikální artérie, IURG
Edwardsův syndrom
• nejméně 95% plodů s trisomií 18 je spontánně potraceno
• kardiovaskulární systém: postižení ve >90% případů;
dysplastické srdeční chlopně, defekt komorového septa,
bikuspidální aortální či pulmonární chlopeň, dvouvýtoková
pravá komora, hypoplázie levého srdce
• CNS: abnormální gyrifikace, cerebelární heterotopie,
hydrocefalus, defekty neurální trubice
• UGT: mikrocystické ledviny
• vývojové vady bránice
UZ vyšetření:
• krátké sternum, dolichocefalie, vyklenuté záhlaví
• aplázie radiální kosti
• omfalokéla
• aplázie umbilikální artérie
• IURG
Triploidie
• karyotyp 69 XXY, 69 XXX, 69XYY
• 3 mechanismy vzniku:
dispermie: oplodnění haploidního vajíčka dvěma spermiemi
(nejčastější jev)
diandrie: oplodnění vajíčka jednou diploidní spermií
digynie: oplodnění diploidního vajíčka jednou spermií
• vážné narušení plodu i placenty
• nejčastější chromozomální aberace zjišťovaná mezi časně
potracenými plody
nadpočetná otcovská sada vede k abnormálnímu nadměrnému
růstu placenty na úkor plodu – placenta je cystická (parciální
mola hydatidosa), plod zakrňuje a odumírá v I. trimestru
nadpočetná mateřská sada je spojena s nedostatečným vývojem
placenty, plod s těžkou IURG a VV bývá potracen
v II.-III. trimestru
UZ vyšetření:
makrocefalie (hlava nápadně velká v poměru k tělu), ageneze
umbilikální artérie, hydrocefalus