Obrazac Popisa osoba

Obrazac Popisa osoba (članak 7.)
Strana 1.
Rok valjanosti vinjete od_____________do_______________
Validity of the vignette from
to
POPIS OSOBA KOJE ĆE BORAVITI NA
JAHTI ILI BRODICI ZA VALJANOSTI VINJETE
LIST OF PERSONS WHO WILL BE ON BOARD THE YACHT OR BOAT
DURING THE VALIDITY OF THE VIGNETTE
I.
ZAPOVJEDNIK JAHTE/ VODITELJ BRODICE
Yacht Master /Skipper
_______________________________________
II. PODACI O JAHTI/BRODICI
Yacht/Boat particulars
IME/OZNAKA JAHTE/BRODICE
Yacht’s/boat’s name and identification mark
___________________________________
DRŽAVA UPISA JAHTE/ BRODICE
State of Registry of the yacht/boat
__________________________________
BROJ OSOBA KOJE JAHTA/ BRODICA SMIJE PREVOZITI: _____________________
Number of persons yacht/boat is authorized to carry
(UPISUJE SLUŽBENA OSOBA)
(For official only)
Potvrđuje se da popis osoba koje će boraviti na jahti/brodici_____________________ u
This is to verify that list of persons that will be on board yacht/boat
in
navedenom razdoblju završava sa rednim brojem__________ te nije veći od dvostrukog
relevant period is concluded with the number of entry
and that this number is not
broja osoba koje se smiju prevoziti jahtom/brodicom.
larger than doubled total number of persons yacht/boat is authorized to carry.
U _______________, dana_____________ godine.
In
on
year
___________________
(potpis službene osobe)
(signature of authorized official)
Strana 2.
III.
RED.
BROJ
No.
POPIS OSOBA
List of persons
IME I PREZIME
Name and surname
VINJETA/Vignette
MJESTA, DRŽAVA I
DATUM ROĐENJA
Place, country and date of
birth
DRŽAVLJANSTVO
Nationality
VRSTA I BROJ ISPRAVE
O IDENTITETU
Type and number of
identity document
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
ZAPOVJEDNIK/SKIPPER
________________
(potpis/signature)