Algoritmus likvorologického vyšetření- nejen u Lymeské

Algoritmus likvorologického
vyšetření- nejen
u Lymeské boreliozy
Ondřej Sobek, Pavel Adam, Lenka Hajduková
Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii
Topelex s.r.o., referenční pracoviště SEKK pro ČR
Areál ÚVN Praha, www.likvor.cz
Likvorová diferenciální
diagnostika serozních zánětů
- Virové neuroinfekce
- Spirochetové (Borelie, Treponemy, Leptospiry)
- Autoimunitní (RS, ADEM, Brain lupus)
- TBC
- Některé mykotické
(Kryptokokus)
- často granulocytární složka
Likvorový obraz
virové neuroinfekce
Lymfocytární pleocytosa- desítky- stovky elementů
převaha T ly (CD 3), nízký podíl B ly (CD 19- CD 138)
↑ CB ( ↑ Q Alb ), KEB N
N or ↑ imunoglobuliny (event. i.t. synteza IgM)
↑ zánětlivé markery: IL6, IL8, méně PAF
Encefalitida/myelitida: ↑ ↑ destrukční markery
(S100, NSE, Tau…)
Detekce virového agens
Nepřímý průkaz – latence Ab odpovědi!
Přímý průkaz- PCR:
- herpetické viry: HSV1/2, VZV, EBV, CMV;
- JC virus
- enteroviry (+ lze typizace)
PCR diagnostika HSV
PCR METODA VOLBY
Akutní, klinicky závažný průběh !
CSF PCR- 95% senzitivita
Možnost falešně negativního výsledku
Opakovat PCR po 72 hod od vzniku příznaků, při
pokračující virostatické th!
Kontrolní PCR k ukončení virostatické th…
Cytologický nález u herpetické
encefalitidy
1/ Lymfocytární pleocytóza - 10- 100… /ul
2/ Mírná smíšená pleocytóza s převahou segmentů
3/ Patologická oligocytóza !! (lymfocytární, granulocytární)
Obraz hemoragicko- nekrotického zánětu
virová klíšťová
meningoencefalitida
Klinické formy:
abortivní (1 fázová- „letní chřipka“- 70%)
meningitická
encefalo-myelitická
meningo-encefalitická
polyradikuloneuritická (u nás vzácnější, běžná v
Rakousku a jižním Německu)
Likvorový nález:
Iniciálně často granulocytární reakce (PMN)
Likvorový obraz serozní
bakteriální neuroinfekce
Lymfocytární pleocytosa- stovky elementů
výrazný podíl B ly (CD 19, 20) a PB (CD 138)
↑ ↑ CB (↑↑ Q Alb ), KEB N/ ↓
↑ ↑ imunoglobuliny- i.t. synteza IgM, IgG (IEF II-III-IV)
↑ ↑ zánětlivé markery:
↑ ↑ IL1, IL6, IL8
↑ ↑ PAF
Encefalitida/myelitida: ↑ destrukční markery
Bakteriální serozní záněty
Spirochety
Treponemy
Leptospiry
Borelie (nejčastější antropozoonoza v ČR)
Mykobakteria
Listerie
NEUROBORELIOZA..
Průkaz v LIKVORU- Borelie
kultivace – prakticky se neuplatňuje
PCR (význam v iniciálním stadiu)
Elektronová mikroskopie (ČR )
Průkaz nepřímý- detekce anti-boreliových
protilátek
ELISA + průkaz i.t. syntezy protilátek !!!
Western- blot (konfirmační test).
I.t. synteza
Výpočet protilátkového indexu:
Antibody _ index =
Q ( IgX ) SPEC
Q ( IgX )TOTAL
Modifikace dle Reiberova vztahu:
Je-li Q(IgX)TOTAL > Qlim(IgX), pak se do vzorce dosadí Qlim
Qlim( IgG ) = 0,93 * (Qalb ) 2 + 6 * 10 −6 − 1,7 *10 −3
Qlim( IgM ) = 0,67 * (Qalb ) 2 + 120 *10 −6 − 7,1 *10 −3
Neuroborelioza:
Diagnostická kriteria EFNS 2010
Choice of laboratory methods
1. CSF/serum Bb-Ab -intrathecal
production *
2. signs of CSF inflammation
3. Culture and PCR in very early LNB .
* i.t. synteza protilátek perzistuje i roky po
infekci
Léčba neuroboreliozy- EUCALB
EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS
Condition
Drug
Dose/day
Route Duration
Amoxycillin
3x500-1000 mg oral
14-30 days
Ceftriaxone
1x2000 mg
i.v.
14-30 days
Cefotaxime
3x2000 mg
i.v.
10-30 days
Penicillin G
3x3000 mg
i.v.
10-30 days
Doxycycline
2x1-200 mg
oral
10-30 days
Neuro-borreliosis
(acute)
Treatment for chronic neuroborreliosis similar, but i.v. only and for 30 days
Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010
meningitida, kraniální nervy, radikulitida,
periferní nervy ( vč. Bannwarthův sy)
14 dní ATB- PO/IV
PO doxycycline (200 mg/d)
IV ceftriaxone (2g /d)
/ IV penicillin/ IV cefotaxime
Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010
CNS manifestace
(myelitis, encephalitis, vasculitis)
IV ceftriaxone (2 g /d)
14 dní
Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010
Pozdní NB:
Neuropatie a ACA:
PO doxycycline (200 mg/ d)
IV ceftriaxone (2 g/ d)
3 týdny.
CNS manifestace
(myelitis, encephalitis, vasculitis)
IV ceftriaxone (2 g /d)
3 týdny
Post-Lyme disease syndrome (PLDS)- nereaguje na ATB
KAZUISTIKY..
myelitida-PCR
Pacient 35 let, víceložiskové míšní postižení. Subj. dysestezie DKK,
hranice čití Th 6-7, anam. klíšťata.
Cytologie: 209 /ul (627/3 el), lymfocytární pleocytoza s plazmocytární
reakcí. Rozvinutý serozní zánět.
CB: 2,06 g/l QAlb: 36,6 (x 10-3)
IgG index= 1,1
Zánětlivé reaktanty CSF:
Transferin 60,9 mg/l (22 mg/l), AAG 24,3 mg/l (4,5 mgl)
IEF: likvor : 23 pásů IgG, 20 pásů FLC- lambda, 16 FLC kappa
sérum : žádné pásy.
Vzorec II - Positivní oligoklonální synthesa v CNS.
ID 6649
myelitida-PCR
Pacient 35 let, víceložiskové míšní postižení. Subj. dysestezie DKK, hranice čití Th
6-7, anam. klíšťata
Anti-boreliové protilátky ELISA, konfirmováno WB:
IgG Sérum
IgM Sérum
IgG CSF
IgM CSF
Antibody Index IgG v likvoru:
Antibody Index IgM v likvoru:
negativní < Šedá zóna> pozitivní
182,68 <16-22 U/ml> Pozitivní !
21,00 < ...20 U/ml> Pozitivní !
190,82 < ...8 U/ml> Pozitivní !
18,80 < ...8 U/ml> pozitivní
0,16 <1,3-1,5>
0,28 <1,3-1,5>
PCR + pozitivní nález boreliové DNA v likvoru
Negativní
Negativní
časná duální infekce
Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po
transplatnaci jater.
Cytologie: 240 /ul , Smíšená pleocytoza s převahou PMN,
plazmocytárn íreakce v lymfocytární řadě-Rozvinutý serozní zánět.
CB: 1,38 g/l QAlb: 35,19 (x 10-3) KEB 22
Synteza celkových IgG, IgA, IgM výpočtem negativní
Zánětlivé reaktanty CSF:
Transferin 42 mg/l (22 mg/l), AAG 28,8 mg/l (4,5 mgl)
BMG 3,25 (2mg/l), CRP CSF 42 ug/l (40 ug/L), CRP S 5,9 (5 mg/l)
IL 6 >1000 pg/l
Destrukční markery:
S100 CSF 1,53 (1 ug/l)
ID 9525
časná duální infekce
Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po
transplatnaci jater.
Anti-boreliové protilátky ELISA, konfirmováno WB:
IgG Sérum
IgM Sérum
IgG CSF
IgM CSF
Antibody Index IgG v likvoru:
Antibody Index IgM v likvoru:
negativní < Šedá zóna> pozitivní
0,65 <16-22 U/ml> Negativní
18,23 < ...20 U/ml> Negativní
3,00 < ...8 U/ml> Negativní
46,50 < ...8 U/ml> pozitivní
0,04 <1,3-1,5>
0,95 <1,3-1,5>
!!! PCR pozitivní nález boreliové DNA v likvoru
Negativní
Negativní
časná duální infekce
Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po
transplatnaci jater.
Protilátky proti viru MEK-ELISA:
IgG Sérum
IgM Sérum
IgG CSF
IgM CSF
Antibody Index IgG v likvoru:
Antibody Index IgM v likvoru:
Referenční meze:
negativní < Šedá zóna> pozitivní
2,36 <...20 U/ml> Negativní
27,52 < ...20 U/ml> Pozitivní !
8,47 < ...8 U/ml> Pozitivní !
95,79 < ...8 U/ml> pozitivní
1,11 <1,3-1,5>
1,30 <1,3-1,5>
Negativní
Šedá zóna
Diagnostika neuboreliozy
- Kompatibilní klinické příznaky
- Zánětlivý likvorologický nález
- Průkaz původce- i.t. synteza protilátek + PCR= komplementární metody
Diff.dg. : Komplexní likvorologické vyšetření
Děkuji za pozornost…