dekubity manual markéta 1 - Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková

Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková organizace
Purkyňova 11, 695 26 HODONÍN
Metodický postup
Prevence a ošetřování dekubitů
Obsah:
1. Prevence a léčba
2. Rizikové faktory
3. Antidekubitární pomůcky
4. Polohování
5. Kontrola a ošetření predilekčních míst
6. Hygiena a ošetření kůže
7. Řešení inkontinence
8. Nutriční intrvence
9. Edukace pacienta a rodiny
10. Klasifikace dekubitů
11. Hodnocení rány
12. Péče o ránu
13. Terapeutická krytí pro vlhké hojení ran
14. Přílohy
1. Příklad výstupu sumarizace dekubitů v našem zařízení
2. Edukace pacienta na doma
3.WHC – kontinuum hojení rány, hodnocení dle převažující barvy na spodině rány
4. Klasifikační model ran
Datum účinnosti:
Výtisk č. 1.
Počet listů : 36
Vydání
: 2
1. 2. 2012
Vypracovala: Markéta Symerská,
konzultantka komplikovaně se hojících
ran, skupina pro prevenci a péči o
dekubity
Schválil:
Kontrolovala:
Bc. Naděžda Kwašniewská
Prim. MUDr. Věra Dostálová
ČLENOVÉ SKUPINY PRO PREVENCI A PÉČI
O DEKUBITY
Drahomíra Křížová
chirurgické oddělení
Soňa Ištvánková
odd. ošetřovatelské péče
Bc. Radmila Krupicová
gynekologické oddělení
Bc. Dana Koláčková
interní oddělení
Alena Čevelová
dětské oddělení
MUDr. Michal Šikuda
konzultant
Markéta Symerská
konzultant pro komplikovaně se hojící rány
1. PREVENCE A LÉČBA DEKUBITŮ
Dekubity představují poměrně specifické onemocnění, které postihuje nemocné s náhle
či dlouhodobě sníženou pohyblivostí. Jeho následky a komplikace mohou být velmi
závažné. Příčiny vzniku dekubitů jsou všeobecně známy, existuje celá řada
antidekubitárních pomůcek, a také včasná identifikace nemocných ohrožených vznikem
dekubitů je součástí standardů ošetřovatelské péče. Dobře organizovaná a vysoce
profesionální ošetřovatelská péče hraje zásadní úlohu nejen při terapii dekubitů, ale
především v jejich prevenci.
Sumarizace dekubitů – příklady výstupů sumarizace dekubitů
/ příloha č. 1/
Výskyt dekubitů u pacientů v lůžkových zdravotnických zařízeních do jisté míry
vypovídá o kvalitě ošetřovatelské péče. Skupina pro prevenci a léčbu dekubitů
zajišťuje pravidelné kontroly na jednotlivých odděleních. Každé 3 měsíce se provádí
sumarizace dekubitů zaměřená na kontrolu počtu dekubitů donesených. To jsou
dekubity, které vznikly mimo naše zařízení. Nejdůležitější je pak ukazatel dekubitů
vzniklých v našem zařízení. Hodnotí se průběh hojení již vzniklých dekubitů. Cílem
této skupiny je vyhledávat a především odstranit možné nedostatky v nastavené
ošetřovatelské péči.
Skupina pro prevenci a ošetřování dekubitů provádí pravidelnou sumarizaci dekubitů.
Pro správné vedení počtu dekubitů zjištěných v našem zařízení jsou nejdůležitější
vstupní informace při příjmu pacienta na jednotlivá oddělení, při přeložení pacienta na
jiné lůžkové pracoviště a při propuštění z nemocnice.
Základní informace, které musí obsahovat dokumentace pacienta se zjištěným
dekubitem – stupeň dekubitu (I.-IV.), stupeň rizika dle Nortonové, místo vzniku
(donesený, vzniklý v našem zařízení a kde), lokalitu, velikost, barvu spodiny, způsob
terapie.
Cíl péče
Včasná
identifikace
nemocných
ohrožených
vznikem
dekubitu.
Správnými
ošetřovatelskými postupy zamezit vzniku dekubitů. Zajistit vhodné podmínky pro
hojení u dekubitů již vzniklých. Edukace pacienta i rodinných příslušníků. Psychická
podpora, vedení k soběstačnosti a aktivnímu pohybu.
Standardní postupy
Preventivní
• stav kůže i ošetřování dekubitu pečlivě a podrobně zapisujte do zdravotnické
dokumentace
•
umístěte pacienta s rizikem vzniku dekubitu na lůžko s vhodnou matrací dle
aktuálního stavu pacienta
•
kontrolujte denně kůži a sliznice u pacientů s velkým rizikem vzniku dekubitů
(použijte stupnici podle Nortonové), čím větší riziko – tím intenzivnější
preventivní opatření, hlavní pozornost věnujte predilekčním místům
•
nemasírujte kůži nad kostními výčnělky, zvolte raději jemnou poklepovou
masáž
•
veďte pacienta k aktivnímu pohybu, v případě potřeby zajistěte rehabilitační
terapii, naučte pacienta v rámci jeho možností měnit polohu
•
minimalizujte možnost poranění kůže při přesunu, redukujte riziko šetrnou
manipulací s pacientem na lůžku
•
polohujte pacienta v intervalech 10 minut až 2 hodin dle stupně rizika a rozvrhu
polohování,
přizpůsobte
potřebám
pacienta,
zapisujte
do
polohovací
dokumentace
•
používejte při polohování vhodné pomůcky, vypodložte predilekční místa,
oddělte kostní výčnělky v oblasti kolen a kotníků od vzájemného kontaktu,
zabezpečte úlevu tlaku na paty zvednutím a oddělením od lůžka
•
provádějte hygienickou péči u pacienta podle jeho individuálních potřeb,
vyhněte se používání horké vody a používejte jemné hygienické pomůcky, kůži
důkladně vysušte
•
používejte při hygienické péči ochranné prostředky např. Menalind
•
pečujte o kůži tak, aby se třecí síla na ni minimalizovala
•
správná manipulace s imobilním pacientem na lůžku
•
minimalizujte kontakt pacienta s vlhkostí způsobenou inkontinencí, pocením
•
osobní i ložní prádlo pacienta udržujte vždy v suchu a čistotě, dbejte na
vyrovnané lůžkoviny
•
sledujte příjem potravy pacienta, povzbuzujte jej k jídlu výživné a na vitamíny
bohaté stravy a dostatečnému příjmu tekutin
•
preventivně aplikujte transparentní filmové obvazy na predilekční místa
Léčebné
•
kontrolujte kůži pacienta, všímejte si lézí a vzniklých změn
•
sledujte proces hojení a snažte se docílit hojení ran bez komplikací, správným
dodržováním jejich okolí v čistotě a suchu, pravidelným převazováním a
ošetřováním
•
zajistěte terapeutická krytí na ráně, aby nedošlo k předčasnému znehodnocení
•
sledujte bolestivost poškozené kůže, proveďte vhodný způsob snižování bolesti
•
při převazové terapii postupujte dle platných ošetřovatelských standardů –
Všeobecný standard ošetřovatelské péče č.58 – Převaz rány
•
zvolte vhodný obvaz v závislosti na stupni poškození a ordinaci lékaře,
používejte na ránu vždy sterilní obvaz, odebírejte z ran vzorky na
bakteriologické vyšetření, pokud vyšetření naordinuje lékař
•
průběžně hodnoťte ránu, zapisujte do dokumentace (plán léčebné a
ošetřovatelské péče, polohovací záznam, ošetřování a terapie dekubitů, záznam
bolesti, záznam nutrice a hydratace, rehabilitační záznam atd.)
•
omezte používání neprodyšných materiálů
•
informujte pacienta, a jeho rodinu, o způsobu péče o dekubity, zapojte je do
samotné péče, zvyšujte soběstačnost a sebeobsluhu pacienta a vůli chorobu
překonat
2. RIZIKOVÉ FAKTORY
Dekubity jsou rány, které vznikly na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně. Mezi
synonyma dekubitů patří proleženiny, proleženiny, tlakové rány nebo tlakové vředy.
Všechny dekubity jsou primárně způsobeny nepřerušovaným tlakem, který poškozuje i
malé cévy a dochází ke vzniku hypoxie a následnému odumření buněk. Čím má pacient
větší hmotnost, horší celkový stav, tím rychleji může dekubitus vzniknout. Tlaková
nekróza postihuje tkáně, které leží mezi podložkou a kostní prominencí. Poškození tkání
tlakem postupuje z hloubky na povrch organismu. Dekubity obvykle nacházíme v tzv.
rizikových oblastech – predilekční body, jejichž umístnění na těle pacienta souvisí
s anatomickým uspořádáním kostních výčnělků a s polohou, kterou na lůžku (nebo
vozíku) pacient zaujímá. Těmto predilekčním místům je nutné věnovat zvýšenou
pozornost po celou dobu trvání rizika vzniku dekubitů. Tření a střížná síla pak působí
souběžně. Vznik a následnou léčbu ovlivňuje řada faktorů, které působí jak místně, tak
celkově. Jsou to vlhkost, mobilita, poruchy CNS, věk, výživa, tělesná teplota, souběžné
nemoci.
Vlhkost vede k maceraci kůže, může být způsobena močí, stolicí, drenáží, potem,
nesprávnou hygienou. Je nutné si uvědomit, že macerovaná, nebo jinak poškozená kůže
mimo oblast predilekčních míst není dekubitus.
Člověk postižený plegií, apatií, poruchou vědomí, extrémně zesláblý má sníženou
schopnost odpovídat na kompresi tkání, nemění sám polohu.
Poruchy inervace predilekčních míst, mozku, míchy urychlují vznik dekubitu.
Ve vyšším věku je omezena regenerační schopnost organismu.
Špatný stav výživy výrazně ovlivňující vznik a průběh dekubitů. Negativně působí
nedostatek bílkovin, vitamínů, zinku a železa.
Zvýšená tělesná teplota zvyšuje potřebu kyslíku a to i na místech vystavených tlaku.
Narušení obranyschopnosti a regenerace organismu je při dlouhotrvajících chorobách,
maligním onemocnění, infekčních nemocech, při onemocnění srdce a cév, anémii,
selhání ledvin apod.
Hodnocení a rizika vzniku dekubitů
Dekubity jsou velmi těžkou a život ohrožující komplikací pacientů s jinými závažnými
chorobami. Přináší nemocným velká utrpení. Včasná identifikace nemocných
ohrožených vznikem dekubitu a účinné nastavení preventivních opatření je zcela
v kompetenci
nelékařského
ošetřovatelských
standardů
ošetřovatelského
a
diagnóz.
personálu
Výskyt
je
a
možno
je
součástí
snížit
kvalitní
ošetřovatelskou péčí, jejímž hlavním cílem je prevence.
Sestra musí včas identifikovat nemocného ohroženého vznikem dekubitů a vypracovat
individuální preventivní postup. Pro vyhodnocování rizik vzniku dekubitů používáme
vypracovaného hodnotícího systému. Škála dle Nortonové zahrnuje bodové hodnocení
v kategoriích: schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, další onemocnění, fyzický stav,
psychický stav, aktivita, pohyblivost, inkontinence. Vyhodnocením počtu bodů lze určit
pravděpodobnost vzniku dekubitů. Nemocný musí být prohlédnut co nejdříve po přijetí.
Riziko vzniku dekubitů se má přehodnocovat při každé podstatné změně pacientova
stavu. Ošetřovatelská péče musí držet krok s měnící se povahou potíží pacienta.
Srovnávací systém vyhodnocení vzniku proleženin podle Nortonové
Body Schopnost
spolupráce
Věk
Stav
pokožky
Jiné
nemoci
Tělesný
stav
Vědomí
Denní
aktivity
Pohyblivost
Inkontinence
4
úplná
Do 10
Normální
žádné
dobrý
bdělý
chodí
úplná
není
3
malá
Do 30
Alergická
DM, TT
zhoršený
apatický
doprovod
částečně
omezená
občasná
2
částečná
Do 60
Vlhká
anemie,
kachexie
špatný
zmatený
sedačka
velmi
omezená
převážně
moči
1
žádná
60a
více
Suchá
trombóza,
obezita
karcinom
velmi
špatný
bezvědomí
leží
žádná
stolice i moč
1.
2.
3.
4.
5.
velmi vysoké riziko
vysoké
riziko
střední
riziko
nízké
riziko
žádné
riziko
9 – 13 bodů
14 - 18 bodů
19 – 23 bodů
24 – 25 bodů
26 a více bodů
3. ANTIDEKUBITÁRNÍ POMŮCKY
Mezi hlavní cíle v terapii proleženin patří odstranění působení tlaku na postiženou
oblast. K tomu nám slouží celá škála antidekubitárních pomůcek. Molitanové podložky
různé velikosti a tvarů lze používat na přenesení tlaku na méně ohrožená místa technika polohování úhlu 30°, při polohování na bok vložit mezi končetiny. Molitanové
věnečky - pod lokty, paty.
Rehabilitační klíny a opěrky, chrániče na lokty a paty (papučky) – vyrobené
z molitanu či syntetického rouna, v umyvatelném paropropustném obalu.
Perličkové rehabilitační polohovací pomůcky – vyrobené z polystyrenových kuliček a
bavlněného, flanelového nebo omyvatelného potahu. Kuličky jsou měkké, nenasákavé,
nealergizují, vytvářejí tepelný efekt a při sebemenším tlaku se pohybují a dokonale
přizpůsobují pacientovi.
Nafukovací – podložní kola, návleky na končetiny k odlehčení kotníků a loktů.
Gelové - kolečka pod hlavu, chrániče pat a loktů (použití při dlouhodobých operacích
v celkové anestézii).
Syntetické rouna – použití pod křížovou kost, zajišťuje teplo, snižuje tření, ale
nezmírňuje tlak.
Molitanová matrace celoplošná o minimální výšce 15 - 20 cm snižuje tlak,
přizpůsobuje se tělu pacienta.
Antidekubitární matrace (pasivní) mají jádro z polyuretové pěny s prořezem do
komolých jehlanů, potah z omyvatelného paropropustného materiálu, preventivní
použití, lépe se přizpůsobuje tělu pacienta, tlak těla na matraci je lépe rozložen.
Aktivní matrace – podložky pod pacienta se střídavým působením tlaku s preventivními
účinky.
Dynamické matrace -
vysoce účinný antidekubitární systém s automatickým
nakláněním o 30° boku.
Terapeutická krytí - pro vlhkou terapii ran a ochranu rizikových partií.
Pomůcky pro inkontinentní pacienty.
4. POLOHOVÁNÍ
Základem prevence dekubitů je časté polohování. Pohyb na lůžku je velmi důležitý,
abychom zabránili působení tlaku na jedno místo. Pokud je pacient schopen
samostatného pohybu, poskytneme mu instruktáž jakým způsobem a jak často má svoji
polohu měnit. Pokud je to možné, ošetřovatelským cílem je vždy pacienta vést
k sebeobsluze a soběstačnosti.
Není-li schopen samostatné změny polohy, musíme ho polohovat my. Někdy stačí
měnit polohy v intervalu 2 hodin, jindy i po 10 minutách. Kromě polohování na zádech
a boku využíváme i polosed a sed. Pokud je to možné, neukládáme pacienta do pozic,
které jsou mu nepříjemné. Po přetočení by také pacient neměl zůstat v nějaké
nepřirozené poloze, např. prohnutý v zádech, nebo mít horní končetinu zalehlou tělem
apod. Snažíme se vcítit do polohy nemocného a představit si ji na sobě, zvláště u
pacientů, se kterými nelze komunikovat.
K polohování využíváme také různé pomůcky, které zvyšují jeho efektivitu.
Má-li pacient ještě zdravotní komplikace, které se zlepší pouze při poloze vsedě, je
nutné nejvhodnější polohu konzultovat s lékařem.
Pacient by neměl nikdy sedět na existujícím dekubitu. Pokud jsou dekubity na sedací
části, lze pacienta posazovat pouze na nezbytně nutnou dobu.
Leh na zádech
Hlavu podložíme nízkým polštářem, úhel mezi lůžkem a hlavou by neměl být větší než
30°, ale ani menší 15°; polštář musí zasahovat i pod ramena.
Horní končetiny leží volné podél těla na přikrývce, aby nebyl omezen jejich pohyb,
dolní končetiny – mírně od sebe, podložíme kolena do mírné flexe válcem nebo vyšším
polštářem, paty podložíme molitanovými věnečky nebo dáme pod lýtka pevný polštář a
paty necháme ve vzduchu, nohy nezapíráme o bedýnku, protože neustálé dráždění
plosek nohou podporuje vznik spasticity na dolních končetinách.
Leh na boku
Hlavu podložíme vyšším polštářem, aby byla v úrovni páteře, spodní horní končetina
leží před tělem, rameno vysuneme mírně dopředu, vrchní horní končetinu položíme
úplně na tělo, nebo dáme před tělo a podložíme polštářem záda i pánev podložíme
klínem, aby pacient nepřepadal do zadu, dolní končetiny jsou pokrčené pro zajištění
stability těla. Mezi kolena i kotníky vložíme polštáře nebo věnečky. Také můžeme
spodní dolní končetinu nechat nataženou a vrchní končetinu posunout před tělo a
podložit polštářem koleno a kotník.
Poloha na břiše
téměř nepoužíváme, jelikož ji málokdo snáší.
5. KONTROLA A OŠETŘENÍ PREDILEKČNÍCH MÍST
Predilekční místa
• místa nejčastějšího vzniku proleženin
• nacházejí se v oblasti, kde je pokožka blízko kosti s malou tukovou vrstvou
• závisí na poloze klienta
Poloha na zádech, poloha vsedě
• sakrální výběžky, paty (nejčastější vznik)
• kostrče
• obratlů, lopatek
• okcipitální kosti na hlavě
Poloha vleže na boku
•
chodidlo – oblast prstů DKK přiléhajících k podložce
•
kotníky a kolena DKK
•
trochantery
•
hrudník – žebra, lopatky
•
ramenní klouby
•
spánková krajina
Poloha nabřiše
•
DKK- konečky prstů u nohou, kolena, přední hrany holenní kosti
•
distálního konce humeru
•
laterální okraj lopatky kosti kyčelní, velké trochantery,
•
sterna
•
spánková oblast, obličejové kosti
Kromě typických lokalizací proleženin musíme myslet i na dekubity v místech
dlouhodobě zavedených kanyl, drénů, katétrů, u zevní sádrové fixace nebo nevhodně
přiložené elastické kompresivní bandáže.
Velký význam v prevenci dekubitů má ošetřování speciální ochrannou kosmetikou. Pro
zvláčnění pokožky je vhodné používat masti a krémy bez dráždivých účinků. Na
postižená místa se nesmí aplikovat masti, které obsahují látky vyvolávající lokální
podráždění kůže a překrvení tkáně. Postižené místo se nikdy nemasíruje, kromě
jemného
vetření
masti
do
pokožky.
K prevenci vzniku dekubitů v exponovaných oblastech je možno použít i některá
terapeutická krytí na rány. Zamezují působení střižných sil a podílejí se na rozložení
tlaku v exponované oblasti a zabraňuji maceraci kůže. Transparentní folie,
hydrokoloidy, polyuretanové pěny.
6. HYGIENA, OŠETŘENÍ KŮŽE
Péče o čistotu vlastního těla je základní lidskou potřebou. Míra i způsoby uspokojování
této potřeby je individuální, ale z hlediska zdravotního, hygienického a estetického
máme určitá daná pravidla týkající se čistoty těla.
K hygienické péči patří
•
ranní a večerní toaleta, součástí je vždy péče o kůži ochrannými prostředky
•
péče o vlasy – mytí, česání
•
úprava nehtů, ošetření a důkladné prosušení meziprstí
•
celková koupel
•
péče o dutinu ústní a chrup
•
péče o čisté osobní prádlo
•
péče o lůžko a ložní prádlo
7. ŘEŠENÍ INKONTINENCE
Inkontinenci definujeme jako stav nechtěného a nedobrovolného úniku moči, který je
objektivně prokazatelný a působí svému nositeli problémy sociální, psychické a
hygienické.
Rozlišujeme 4 základní typy inkontinence
•
stresovou
•
urgentní
•
reflexní
•
inkontinenci z přetékání
Inkontinence moči a stolice může vést k ochlazení kůže a exkoriaci. Vlhkost zvyšuje
účinek smykových sil jako výsledek zvětšené povrchové tenze mezi kůží a části těla,
která spočívá na vlhké pokožce. Kůže přilne k pokožce a nepříznivý účinek smýkání,
tažení, a nebo špatného zvedání na kapilární systém se zvyšuje.
1. Udržování zdravé a intaktní kůže
Dobrá hygiena a ošetřování kůže ochrannými prostředky, které chrání namáhanou
pokožku před nežádoucími látkami (např. Pityol, Menalind professional ochr. krém –
ten navíc obsahuje kreatin, který podporuje přirozený ochranný mechanismus a
neutralizuje pach).
2. Podpora a udržování kontinence
Existuje několik možností, které mohou potíže omezit
•
časté a správné prováděné cvičení
•
medikální léčba
•
chirurgický zákrok
•
psychologická terapie
8. NUTRIČNÍ INTRVENCE A DODRŽOVÁNÍ PITNÉHO REŽIMU
– doporučení EPUAP 2003
Následující doporučení pro stravování osob s malnutricí vychází z doporučení EPUAP
(Evropský poradní sbor pro otázky proleženin), které bylo vydáno roku 2003. Směrnice
předpokládá, že nedostatečná výživa může vést ke zvýšenému riziku poškození tkání
v důsledku působení vnějších faktorů, např. tlaku.
Léčebná výživa je součástí léčebně preventivní péče o pacienta jak s rizikem vzniku
dekubitů, tak již s vzniklými proleženinami.
Stejný zásadní význam pro prevenci a léčbu ran má dostatečná hydratace pacienta.
Geriatrický pacient má sníženou potřebu příjmu tekutin. Pokud není schopen přijímat
alespoň 2 l tekutin denně upozorníme na tuto skutečnost oš. lékaře. Následuje pak
doplnění tekutin i.v. infuzními roztoky. Sledujeme bilanci tekutin.
Cíle nutriční péče
•
zlepšení nutričního stavu (dle kritérií)
•
zpomalení katabolismu (navození anabolismu )
•
rychlejší hojení ran
•
plné krytí energetické potřeby, bílkovin a dalších nutričních složek
Algoritmus podávání stravy
A. Pacient přijímá stravu
sám nebo s pomocí, sní
celou porci
je v dobrém nutričním stavu
dieta racionální nebo dle
základního onemocnění
je malnutriční
dieta racionální nebo dle
základního onemocnění,
sipping**, strava s vyšší
nutriční hodnotou
(obohacená bílkovinami,
energií)
jako u malnutričních
pacientů (viz výše)
pacient s již vzniklým
dekubitem
B. Pacient odmítá stravu
dieta výběrová, sipping, strava Cubitan,
s vyšší nutriční hodnotou
Nutridrink,Fresenia
(obohacena bílkovinami,
energií)
C. Pacient nepřijímá
potravu vůbec
- enterální výživa
Cubison
- parentální výživa (navození
anbolismu podporují větvené
aminokyseliny)
- kombinace enterální a
parenterální
Základním cílem nutriční intervence je zlepšit podvýživu z hlediska bílkovin a energie,
ideálně perorální cestou. V případech, kdy podávání běžné stravy není možné nebo
dostatečné, lze zvážit podávání perorální doplňkové výživy formou sippingu – popíjení.
Mezi takové doplňky stravy můžeme zařadit např. Cubitan, nebo Fresenia. Další
možností je
enterální výživa nosogastrickou sondou. V tomto případě příkladem
nutričního doplňku s vysokým obsahem energie, bílkovin a speciálních nutrietů je
Cubison. Nutriční podpora se zaměřuje na úpravu a terapii metabolických poruch.
Nesmí zhoršovat aktuální zdravotní stav nemocného. Při podávání nutričních doplňků
sledujeme reakce pacienta (vznik průjmů, nechutenství, zvracení). Jejím základem je
úprava diety s výběrem hodnotnější stravy.
9. EDUKACE PACIENTA A RODINY
/ edukační tiskopis příloha č.2/
Nedostatečná edukace pacienta či rodiny v prevenci vzniku dekubitu může být jednou
z příčin vzniku dekubitu.
Informujte pacienta či rodinu o
•
stavu kůže (nutnost kontrolovat kůži min 1x/den)
•
nutnost kontrolovat laboratorně biochemické hodnoty. Obecně platí: při léčbě
dekubitů není možné dosáhnout lokální léčbou úspěchu, není-li pacient
v celkově dobrém stavu dle ordinace lékaře
•
oblastech predilekčních míst (obézní, kachektičtí)
•
učení se všímat si oblasti kůže se změnou barvy a citlivosti
•
nutnost kvalitní výživy – bohatá především na bílkoviny a vitamín C (geriatričtí
pacienti mají zvýšené požadavky na přísun bílkovin – až o 0,6 g/kg hmotnosti)
•
nutnost spolupráce (zvyšovat zájem pacienta o svůj zdravotní stav, zvyšovat
pacientovo sebevědomí, zvětšovat vůli překonat svou chorobu)
•
nutnost pochopení významu vyvolávajících příčin
•
zapojení do preventivních opatření
•
pravidelné změně polohy těla, přenosu rovnováhy, časná RHB, aktivní cvičení
na lůžku
•
snaze dosáhnout nejvyššího stupně mobility (vzhledem k individuálním
možnostem)
•
nutnosti kontrolovat při polohování oblasti predilekčních míst (zrakem i
pohmatem)
•
efektivním používání antidekubitárních pomůcek při polohování
•
uložení pacienta se zvýšeným rizikem vzniku dekubitu na antidekubitárním
lůžko
•
frekvenci polohování (kontrola polohy pacienta, zda se z polohy na boku
nepřetáčí po krátké době zpět na záda)
•
efektivních technikách polohování
•
možnosti masírovat predilekční oblasti, ale jen tehdy, když nejsou zjevné
příznaky poškození tkáně
•
nácviku kontinence
•
nutnosti dodržování léčebně - preventivních zásad (pacient s DM dodržuje dietu,
aplikuje si inzulín apod.)
•
nutnosti provádět hygienickou péči dle jeho individuálních potřeb
•
používání vhodné kosmetiky (např. při znečištění kůže – kosmetická řada
Menalind)
•
správné úpravě lůžka (suché, napjaté prostěradlo – tzn. lůžko bez nerovností)
•
péči o kůži tak, aby se minimalizovala třecí síla na ni
•
minimalizaci faktorů okolí, které vedou k vysoušení kůže (snížená vlhkost)
•
nevhodnosti masírovat kostní výčnělky
•
minimalizaci vystavení pacienta vlhkosti
•
minimalizaci poranění kůže při polohování, přenosu
•
aktivizaci k udržení rozsahu pohyblivost kloubů
•
nutnosti dodržování stravovacího a pitného režimu
10. KLASIFIKACE DEKUBITŮ dle EPUAP guidelines
( EPUAP 2003)
Pro klinické hodnocení dekubitů je důležité vědět, že tlakové léze postupují z hloubky
na povrch. Proto i nepatrné známky na povrchu kůže mohou znamenat již rozsáhlé
poškození pod povrchem svrchní pokožky. Každý pacient může mít částečně odlišný
průběh tvorby proleženiny, proto je důležité dobře znát klasifikaci dekubitů:
I. stupeň:
•
zarudnutí – neblednoucí erytém intaktní kůže. Tlaková léze bez poškození kůže.
Příznakem je zarudnutí, otok a zduření. Po mírném zatlačení prsty na erytém
kůže zbledne (ukazuje to na neporušenost mikrocirkulace). Odstranění tlaku
může vést k úplné regeneraci poškozené tkáně.
II. stupeň
•
puchýř – tlakové léze s částečným, nebo povrchním poškozením kůže.
Objevuje se puchýř, nebo mělký důlek, mokvavá plocha. Klinicky – odřenina,
puchýř, mělčí kráter.
III. stupeň
•
úplné poškození kůže v celém rozsahu, poškození podkoží i svaloviny,
zasahující až ke kostnímu výstupku na spodině rány. Na povrchu šedá, černá
krusta – nekróza, hluboký kráter. Tlaková léze se zničenou tkání mezi kostí a
pokožkou.
IV.stupeň
•
vřed - tlaková léze provázená ostitidami a artritidami.
Vzhled dekubitu IV. stupně je stejný jako u předešlého, ale vedle ostitid
kostního podkladu je doprovázen artritidami sousedních kloubů, mezi svaly vznikají
hluboké choboty vyplněné hnisem.
CHYBY KLASIFIKACE DEKUBITU
Dekubitus je poškození kůže na těle pacienta, které vždy souvisí s lokalitou kostních
výčnělků – predilekčních míst. Pokud se nejedná o tuto souvislost kosti a kůže, ránu
hodnotíme, jako opruzeninu, maceraci atd. Obrázek ukazuje tzv. líbající se defekty
v sakrální oblasti, které nemají souvislost s kostními výčnělky. Hodnotíme, jako
opruzeninu, nebo mechanismus střižných sil, ne jako dekubitus. Mechanismus vzniku
neodpovídá definici dekubitu. Pokud na začátku hojení zhodnotíme dekubitus st. IV. pak i
v průběhu správného hojení a úspěšného dohojení se jedná o např. zhojený dekubitus st. IV.
sakrální oblast – tzv. líbající se defekty
11. HODNOCENÍ RÁNY – vychází z doporučení
WUWHS – Světová unie asociací pro léčbu ran
EWMA – Evropská asociace pro léčbu ran
EPUAP – Evropský poradní sbor pro otázky proleženin
ČSLR – Česká společnost pro léčbu rány
Hodnotíme:
•
typ rány- etiologii, stupeň postižení
•
lokalizace
•
okolí rány
•
velikost, hloubka, podminování
•
ranná sekrece – exudát, zápach
•
přítomnost ranné infekce
•
fáze, v jaké se rána nachází
•
WHC – Kontinuum hojení rány dle převažující barvy na spodině rány
1. Typ rány – etiologie vzniku, stupeň postižení, dekubitus I.-IV. stupeň
O jaký typ rány jde, jak vznikla.
Příklady :
Dekubitus stupeň I.- IV. – tlakový vřed.
SDN – syndrom diabetické nohy, vřed ischemický, neuropatický, klasifikace dle
Wagnera stupeň 1. – 5.
2. Lokalizace rány
Lokalita rány je důležitá pro hojení. Rána v oblasti kloubu jistě zpomalí proces hojení.
Některá místa jsou náchylná k znečištění a dochází k přítomnosti infekce (např.
v sakrální krajině u inkontinentních pacientů).
Místa se špatným prokrvením např. chodidlo, kotník, nárt, oblast bérce, zejména
holenní kost, zde se rány hojí hůře z důvodu špatného prokrvení. Nepříznivá lokalita
může ovlivnit volbu krytí – špatná možnost fixace v dané lokalitě.
3. Okolí rány
Pro úspěšné hojení rány je naprosto nezbytné udržovat její okolí bez macerací
nečistot, tylomů(otlaků), keratóz(zhrublé odumřelé kůže), ošetřovat meziprstí mykózy atd.
Okraj i okolí rány může být klidné, může dojít k jeho zarudnutí. Macerované okolí je
známka zvýšené sekrece, kapacita obvazu je vyčerpána, nutná častější výměna.
4. Velikost, hloubka – kavity, choboty
Vhodné je velikost rány průběžně zaznamenávat, neboť rána může měnit svůj tvar i
velikost. Hloubku či podminování, měříme pomocí zakulacené sondy nebo pinzety.
Podminování (pocketing), je jasnou známkou infekce rány.
5. Ranná sekrece - exudát
Ranná sekrece je jedním z klasických projevů nehojících se – chronických, ran. Je často
vnímána, jako nadbytečné množství tekutiny na spodině rány. Následující poznatky
vycházejí z konsenzu, který vypracovala Světová unie asociací pro léčbu ran WUWHS
v roce 2007(WUWHS 2007b). Množství ranného exudátu, jeho charakter, vliv na hojení
a okolí nehojící se rány je závislé na vzájemné souhře několika procesů. Jsou to
etiologie rány, aktuální fáze hojení rány, lokální faktory – prostředí na spodině rány,
systémové faktory a přidružené patofyziologické procesy.
6. Ranná infekce
Místní ranná infekce představuje častou komplikaci hojení rány. Obranné schopnosti
organismu začínají selhávat a počet bakteriálních kolonií na povrchu rány stoupá.
Typická je porucha hojení rozpad granulační tkáně a tvorba nekrotických povlaků.
Objevují se Celsiovy znaky, calor (zteplání), tumor (otok), dolor ( bolest ), rubor (
zarudnutí ), functio laesa ( poškození funkce orgánu ).Infekci je vždy nutné zlikvidovat.
Používáme antiseptika, terapeutická krytí s obsahem stříbra atd. Na druhé straně
v chronických ranách jsou kolonie bakterií, které rány trvale osidlují a klinické projevy
infekce nemusí způsobit.
7. Fáze v jaké se rána nachází
Zánětlivá fáze – exsudativní - čištění
Černá nekróza, žlutá blátivá nekróza.
Mrtvá tkáň, barva černá, hnědá, žlutá, žlutohnědá, povrch suchý, tvrdý, kožnatý nebo
vlhký, měkký, může zapáchat. Zpomaluje hojení a podporuje infekci. Provádíme
mechanický debridement necrectomie (chir. snesení), laváže, autolytický debridement,
využíváme materiály pro vlhké hojení ran, gely, gelová terapeutická krytí. Podporují
rozpad nekrotické tkáně tělu vlastními enzymy.
Rána povleklá.
Barva povlaku žlutá až do zlatova, nemusí být znakem infekce, povlak je nutno
odstranit mechanicky nebo zvlhčováním.
Proliferační fáze – granulace, epitelizace
Růst nových cév a kolagenních vláken, objevuje se červená jemně zrnitá tkáň, snadno
zranitelná, náchylná ke krvácení. Důležité je zabránit poškození, zejména při převazu.
Granulaci podporuje vlhké prostředí a lehká hypoxie. Pozor na vznik hypergranulacezmnožení a patologický růst granulační tkáně nad terén pokožky, nedochází
k epitelizaci. Odstranění chir. lžička snesení, dusičnan stříbrný (Lapis) – poleptání,
ochrana silikonové preparáty rozprašovač Sillese.
Epitelizace
Dochází k dozrávání kolagenních vláken, vytvářejí se ostrůvky epitelia, barva růžová
s mírným nádechem do fialova. Vlhké prostředí je vhodné, ale ne příliš, docházelo by
k maceraci rány.
Maturační – vyzrávací fáze
Jedná se již zhojenou jizvu, kterou je třeba chránit před poškozením. Rozdělujeme na
časnou a pozdní fázi remodelace. Je třeba si uvědomit, že až po dvou letech jizva plně
vyzrává a dosahuje 80 procent původní pevnosti.
8. WHC – Kontinuum hojení rány dle barvy převažující na spodině rány
/příloha č. 3/
Hodnocení správného postupu při hojení ran je složité. Pro zjednodušení a jednotnost
hodnocení byla vytvořena pomůcka WHC ( The Wound Healing Continuum ) –
Kontinuum hojení rány. Je založena na rozpoznání barvy, která na spodině rány
převažuje a je pro hojení nejdůležitější. K dispozici je škála barev od černé, černožluté,
žluté, žlutočervené, červené, červenorůžové a růžové. Základní pravidlo WHC – při
úspěšném hojení rány se mění dominantní barva spodiny zleva doprava. Tedy od černé
k růžové.
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ŠPATNÉ HOJENÍ RAN
Vnitřní faktory
Lokální:
infekce, lokalizace, snížená teplota při častých převazech
Celkové:
dehydratace, malnutrice, otok, inkontinence, snížená imunita, věk,
obezita, nemoc
Vnější faktory
nepříznivý vliv ostatní terapie – cytostatické léky, steroidní terapie
nevhodně zvolená terapie rány, špatné zhodnocení rány, špatná technika při aplikaci
obvazu, zvolení nevhodného obvazového materiálu
12. PÉČE O RÁNU /příloha č. 4 – klasifikace model hojení ran/
Metoda vlhkého hojení ran využívá přirozeného fyziologického hojení za vlhkých
podmínek. V takovém prostředí dochází k ideálním podmínkám pro růst granulační
tkáně i epitelia. Zároveň tato metoda podporuje autolytický débridement spodiny rány.
Ošetření a léčba dekubitů především stupeň III. A IV. vyžaduje chirurgickou intervenci.
Provádí se necrectomie – elize vředu do zdravé tkáně.
Kromě samotného vlhkého prostředí v ráně zde hraje důležitou roli i teplota kolem
37°C. Tyto podmínky zajišťují tzv. terapeutické materiály a dodržení určitých postupů.
Postup: Všeobecný standard ošetřovatelské péče č. 58 – Převaz rány, dále
•
sejmutí původního obvazu – šetrné s ohledem na poškození okolí rány, samotný
obvaz odstranit pomocí fyziologického, Ringerova roztoku, případně využití
sprchy.
•
oplach, výplach rány (Ringerův nebo fyziologický roztok, Octemisept,
Prontosan Dermacyn atd.) a osušení
•
rozlišení typu rány, popis rány a jejího okolí
•
zvolení vhodného základního prostředku a doplňujících pomůcek
•
provedení ošetření – okolí + samotná rána
•
fixace
•
zápis do dokumentace
•
zajištění rány do dalšího převazu, zamezení předčasného znehodnocení krytí
•
poučení pacienta a personálu
Příprava spodiny rány TIME
Pochody, které se v ráně odehrávají se projevují na vzhledu spodiny.
Spodina rány a její charakter odrážejí přítomnost bakteriální kontaminace, infekce,
poruch hojení spojené s prokrvením, působením lokálního tlaku atd. Evropská asociace
pro léčbu ran EWMA) vydal poziční dokument s názvem - Příprava spodiny rány
v praxi. Pro přípravu spodiny rány se ujal pojem TIME.
T – označuje neživou, nebo méněcennou tkáň na povrchu rány. Jedná se o nekrózu,
kostní fragmenty, povlaky. Pro úspěšné hojení je nejdůležitější débridement ( odstranění
) nezdravé tkáně.
I – infekce, inflamace (zánět). Nehojící se rány jsou běžně kolonizovány bakteriemi.
Jako klinické indikátory infekce můžeme pozorovat na spodině rány rozpad tkání,
hnisavý exudát, absces, tvorbu nekróz. Terapie ranné infekce spočívá v lokální aplikaci
materiálů a antimikrobiálním působením.
M – vlhkost, monture ( mojčr ). Pro hojení ran je velmi důležité zajištění adekvátní
vlhkosti na spodině. Podnětem k rozvoji tzv. vlhké léčby byla zjištění, že udržování
rány ve vlhkém prostředí urychluje reepitelizaci a nezvyšuje výskyt infekce.
E – epitelizace, okraje rány. Epitelizace představuje konečné stadium uzávěru kožního
vředu. Také pro rychlou epitelizaci je nejdůležitější vlhké prostředí rány. Nesmíme, ale
zapomenout na pravidelný débridement okrajů rány. Keratózy, tylomy, mykózi atd.
Po sejmutí obvazu ránu setřeme sterilním tamponem, popřípadě opláchneme
oplachovým roztokem- Ringer, Dermacyn, Prontosan, Octenilin. Vizuálně zhodnotíme
spodinu rány a přistoupíme k débridementu spodiny rány. Débridement provádíme po
vizuálním zhodnocení spodiny rány, tak abychom odstranily všechny neživé části na
spodině. Pomocí sterilního tamponu zevnitř směrem ven Ringerovým roztokem, okolí
rány účině dezinfikujeme Braunolem, Octeniseptem.
Chirurgický débridement se provádí pomocí skalpelu, ostrých nůžek nebo ostrou
lžičkou.
Péče o granulační tkáň a okraje rány
Nezbytné je v ráně udržet vlhkost, aby se zabránilo jejímu vysychání. Citlivé kožní
regiony okolí rány by měly být v případě potřeby ošetřovány mastným krémem.
Aplikace nového krytí na rány
Terapeutické krytí vybíráme podle stavu spodiny rány, přítomnosti infekce, množství
sekrece, hloubky defektu atd.
Důležité je, aby vytamponování rány nebylo příliš silné. Následkem komprese se na
povrchu rány objeví bělavé a mazlavé povlaky a opětovně i nekrózy.
Správná fixace krytí na rány pomocí fixačních náplastí. Nepevně fixované kompresy
mohou ránu pohybem dráždit a vést k poruchám a zpomalení procesu hojení je nutné
kontrolovat, zda nedošlo ke vzniku strangulací. Fixační obvaz slouží dále k tomu, aby
ránu chránil před vniknutím nečistot a choroboplodných zárodků a ochránil ji vůči tlaku
a nárazům.
Závěrečná práce
Pacienta v průběhu celého převazu informujeme o technikách přiložení, průběžně
edukujeme o dané problematice. Po výměně obvazu se pacient opět uvede do polohy,
která mu nejvíce vyhovuje nebo která je potřebná z terapeutického hlediska (např. volné
uložení oblasti rány při dekubitu).
Frekvence výměn obvazů
Pro nerušený průběh procesu hojení ran je důležitá nejenom šetrná výměna obvazu, ale
správná doba. Frekvence výměn obvazů závisí na stavu rány a vlastnostech použitého
krytí rány. Zbytečným výměnám obvazu by se mělo předcházet, protože každá výměna
obvazu znamená narušení klidu v ráně.
Obvaz okamžitě odstraníme, jestliže:
•
si pacient stěžuje na bolest
•
se objevila horečka
•
je obvaz promočen a znečištěn, popř. je-li vyčerpána absorpční kapacita krytí na
rány
•
se uvolnila fixace obvazu
Dokumentace výměn obvazů a ošetření rány
Díky dokumentaci je možno bezpečně posoudit pokroky, stagnaci či nepříznivé obraty
v ošetřování a v případě potřeby může být léčba změněna.
Dokumentace zabezpečuje informace mezi lékařem a oš. personálem. Tak je možné
zabránit např. tomu, aby byla od jedné výměny obvazu ke druhé podnikána zcela
opačná opatření jen proto, že ránu ošetřovala pokaždé jiná osoba.
Písemná dokumentace je nedílnou součástí právního zajištění lékařských a
ošetřovatelských výkonů. Ústní předávání zpráv není důkazným dokladem o průběhu
ošetřování a léčby.
Fotodokumentace je vhodným doplněním písemné dokumentace.
Ošetření dekubitu
Dekubit I. Stupně – odlehčit postižené místo
•
udržovat v čistém a suchém prostředí
•
ošetřit kožními protektory - Menalind olej, Menalin pasta, Cavilon, vazelína
apod.
Hydrocoll Thin, Protectfilm aplikační rámeček, Pharmafoam, Mepilex - preventivní
přiložení.
Dekubit II. Stupně – odlehčit postižené místo
rána povrchová – nepovleklá, spodina červená, sekrece mírná, nebo střední
•
cíl – netraumatizovat, podpořit hojení, zamezit vniknutí infekce
•
doba převazu 3-7 dní
•
základní prostředek:
a) hydrokoloidy – Pharmacoll Basic,Hydrocollthin, Suprasorb, Hydrocoll, Hydrocoll
sacral, concave, polyuretanové pěny – Pharmafoam, Mepilex
b) transparentní filmová krytí – Protectfilm, Suprasorb F, Hydrofilm, Tegaderm
c) neadherentní mřížky – Mepitel one, Inadine, Vigotul, Atrauman, mastné tyly
Dekubit III.stupně – odlehčit postižené místo
černá nekróza – eschara
spodina černá, nebo žlutá kožovitá nekróza, sekrece žádná, nebo mírná
cíl – odstranění povlaku - zvlhčovat, vyčistit spodinu rány, podpořit růst granulační
tkáně
základní prostředek
a) hydrogely – Pharmagel, Hydrosorb gel, Suprasorb G, DebriEcaSan gel, Normlgel
atd., frekvence převazu 1-2 dny
b) algináty – Pharma Silversorb, Melgisorb Ag, Suprasorb A, Kaltostat, Sorbalgon,
Silvercel, frekvence převazu 2-3 dny
c) polyuretanové pěny – Pharmafoam, Mepilex, frekvence převazu až 5 dnů
d) aseptické obvazy (Ivadine,Ialugen Plus, Be*)
rána povrchová, granulující, slabě exudující
cíl – netraumatizovat granulující spodinu při snímání obvazu, udržet vlhkost
základní prostředek – frekvence převazů až 5 dnů
a) polyuretanové pěny – Pharmafoam, Mepilex
b) neadherentní mřížky - Mepitel one, Inadine, Atrauman, mastný tyl
c) hydrokoloidy – Pharmacoll basic, Hydrokoll
d) hydrogely – Pharmagel + nedherentní mřížka
Dekubit IV. stupeň
rána nekrotická, zasahující šlachy, kloubní pouzdra, kosti
cíl – odstranění nekrotické tkáně – débridement spodiny rány, urychlení demarkace
k případnému chirurgickému zákroku, zamezit a eliminovat infekci a zápach
Metody débridementu spodiny rány:
autolytický - rehydratací – pomocí hydrogelů – Pharmagel, metoda kontrolovaného
podtlaku NPWT
enzymatický - Iruxol mast, Fibrolan, larvoterapie
mechanický – chirurgická necrectomie, hydroterapie
rána nekrotická – blátivá nekróza, hluboká, exudující, zapáchající, infekce
základní prostředek:
a)obvazy s aktivním uhlím – Pharma Carbon Pad, (Actisorb Plus, Carboflex)
b) algináty s doplňkem stříbra – Pharma silversorb, Melgisorb ag
c)zeolitové kuličky s jódem - WOUNDEX
rána infikovaná
cíl – odstranit známky infekce systémovým i lokálním přístupem, sekundární krytí
nutno měnit vždy při prosáknutí
frekvence převazu 1-2 dny
CO dělat, když se rána nehojí
Změna terapeutického krytí dle aktuálního stavu spodiny rány
Znovu vyhodnotit diagnostiku a etiologii rány
Oplachové roztoky pomáhají
•
bezbolestnému odstranění obvazu
•
udržet vlhké prostředí
•
odstranit odumřelé buňky
•
odloučit suché nekrózy
•
vypláchnout patogenní bakterie
•
eliminovat zápach z rány
•
urychlit proces hojení
•
potlačit infekci
•
snížit náklady na hojení
Možnosti aplikace roztoku
•
oplach rány proudem roztoku
•
otírání rány namočeným tampónem
Požadavky na oplachové roztoky
•
nezpomalovat hojení
•
nealergizovat
•
nebýt toxické vůči buňkám a tkáním
•
nesmí způsobovat bolest při použití
•
mají mít optimální teplotu – lze ohřát na 37°C
•
jsou snášenlivé s dalšími prostředky k hojení ran
•
umožňují snadnou aplikaci i do špatně přístupných míst
•
jsou stabilní po otevření (doba použitelnosti)
•
jsou cenově přijatelné
•
nejsou cytotoxické vůči makrofágům
Roztoky vhodné k aplikaci do rány - kompatibilní s krycími materiály vlhké
terapie
•
Ringerův roztok o teplotě 36-37 °C – nejvíce podobný tkáňové tekutině
•
Sprchování pitnou vodou 36-37 °C
•
Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem
Prontosan – působí na bakteriální biofilm, MRSA
Dermacyn – superokysličená voda, MRSA
Octenilin – vhodný i pro děti a kojící matky, MRSA
Roztoky méňe vhodné
•
Betadine –7,5 % polyunil jod
•
Fyziologický roztok
•
Hypermangan (růžový roztok)
Roztoky nevhodné k aplikaci do rány – Chloramin, Persteril, Rivanol, Peroxid
vodíků, Jodisol, Solutio Novikov
PRAKTICKÉ PROVÁDĚNÍ VÝMĚNY OBVAZU
Všeobecný standard ošetřovatelské péče č. 58 – Převaz rány
V souladu s hygienickými předpisy se hyg. dezinfekce rukou provádí již před samotnou
přípravou materiálu. 3-5 ml vhodného prostředku na dezinfekci rukou (z dávkovače
nebo z láhve na jedno použití) se po dobu nejméně 30 sekund důkladně vtírá do rukou.
Přes čistý ochranný oděv se přiloží čistá zástěra (na jedno použití). Ochrana úst a nosu
je zapotřebí u ošetřování velkoplošných ran (např. popálenin) nebo pokud je osoba
provádějící výměnu obvazu např. nachlazená.
Příprava pacienta
Pacienta je nutné předem informovat o plánované výměně obvazu a ošetření rány.
Jestliže lze očekávat bolestivost výměny obvazu, je nutné asi půl hodiny před samotnou
výměnou obvazu pacientovi podat prostředky na zmírnění bolesti.
Správná poloha: přístupnost, viditelnost, intimita pacienta.
Je-li potřeba provést výplach nebo rozsáhlé čištění rány, je nutné chránit postel před
znečištěním jednorázovou podložkou.
Sejmutí obvazu
Natáhnout si jednorázové rukavice, odstranit a zahodit fixaci obvazu. Pomocí sterilní
pinzety opatrně sejmout krytí z rány. Pokud sejmout nelze, protože je přilepené na ránu,
je nutné ho tak dlouho navlhčovat Ringerovým roztokem, dokud se od rány neoddělí.
Zkontrolovat krytí (přítomnost sekretu, množství, zápach) a odložit do kontejneru na
odpad. Použitá pinzeta se odloží do kontejneru s dezinfekčním prostředkem. Poté se
provede výměna rukavic.
Inspekce rány
Je nutné posuzovat:
•
velikost a hloubku rány, stupeň poškození (zvětšila/zmenšila se rána od poslední
výměny obvazu?)
•
spodinu rány- převažující barvu spodiny, rozsah a stav povlaků a nekróz (černé,
krusty, mazlavé, hnisavé?)
•
stav exsudátu (serózní, krvavý) a rozsah sekrece (silně secernující, vysychající
rána)
•
přítomnost a stav granulací (žádný výskyt granulační tkáně, bledé, houbovité,
růžové, rudé, pevné)
•
rozsah tvorby epitelu
•
sklon rány ke krvácení
•
bolestivost rány
•
příznaky infekce (otok, zarudnutí, nažloutlé nebo nazelenalé mazlavé povlaky,
zápach, bolestivost)
•
pokud máme více ran u jednoho pacienta, převaz provádíme postupně, každý
defekt samostatně
•
infikovanou ránu si vždy necháme jako poslední, zamezíme přenosu infekce
Důležitá je písemná dokumentace stavu rány!
ZÁSADY
JEDNÁNÍ
SESTRY
S NEMOCNÝM,
KTERÝ
MÁ
BOLESTI
•
nechoďte kolem pacienta nevšímavě
•
nebuďte hluší k jeho projevům bolesti
•
sledujte nonverbální projevy nemocného
•
nepospíchejte, když nemocný sděluje, že ho něco bolí
•
nebagatelizujte slovní stížnosti nemocného
•
nikdy nemocnému neříkejte: „To Vás nemůže bolet.“
•
nikdy neříkejte: „To nic není“, když nemocný má bolesti
•
nikdy neoznačujte nemocného slovy: simulant, hysterka, hypochondr
•
nemocného informujte před každým bolestivým zákrokem, že to asi bude bolet,
kde a jak to bude bolet a jak dlouho.
•
dovolte nemocnému, aby při bolestivém zákroku zvednutím ruky (pokud
nemůže mluvit), naznačil lékaři, jak moc ho to bolí. Když bolest přesáhne meze
únosnosti, slibte nemocnému, že zákrok přerušíte
•
v jednání s nemocným nabízejte důvěru a důvěryhodnost
•
vždy a všude zaujímejte empatický vztah k nemocnému
•
buďte v úzkém kontaktu s nemocným, aby věděl, že pomoc je na blízku (v první
řadě by měl vědět, kdo je jeho ošetřující lékař a sestra)
•
pacienta akcepujte
•
posilujte vlastní aktivitu a iniciativu nemocného v boji s jeho bolestí
•
průběžně d.p. provádějte monitoring křivky bolesti během 24 hodin
•
provádějte záznam o hodnocení bolesti do dokumentace k tomu určené
•
na základě získaných informací po domluvě s lékařem podávejte analgetika ve
vhodnou dobu
•
sledujte efektivitu použitých analgetických opatření
13. TERAPEUTICKÁ KRYTÍ PRO VLHKÉ HOJENÍ RAN
HYDROGELOVÁ KRYTÍ – upravují optimální vlhkost rány, rána s žádnou, nebo
malou sekrecí,spodina černá, nebo žlutá nekróza,(podpora autolytického débridementu),
ochrana granulační a epitelizační fáze,
• Hydrogely v tubě
Hydrosorb Gel, Flamigel, Nugel, Normlgel,
Debriecasan gel
• Hydrogelové polštářky
Pharmagel, Pharmagel confort, Hydrosorb
Hydrosorb komfort 21,5x24 (ZUM)
TRANSPARENTNÍ FILMOVÁ KRYTÍ – průhledné polopropustné fólie, rána se
slabou sekrecí, ochrana epitelizující rány, prevence porušení kůže, fixace gelovývh krytí
Protectfilm, Hydrofilm
HYDROKOLOIDY - rány s malou sekrecí, spodina červená bez známek infekce
( hydrokoloidy podporují vznik infekce)
Pharmacoll basic na pěnovém polyuretanu
Hydrocoll Thin7,5x7,5,10x10,(15x15ZUM)
Hydrocoll 5x5,7,5x7,5,10x10,(15x15ZUM)
Hydrocoll sacral (ZUM)
HYDROBALANČNÍ KRYTÍ – ochrana šlach, kloubů a kostí, při vysoké sekreci
z rány vysušuje, při nízké hydratuje
Suprasorb X 5x5, 9x9
Suprasorb X+PHMB 5x5, 9x9
HYDROFIBER – rány se střední a vysokou sekrecí, lze použít na povrchové rány do
hlubokých defektů kavity, choboty, krytí přikládáme s přesahem do rány asi 1 cm,
vhodné na nepravidelné rány – přizpůsobuje se kontuře rány
Aquacel 5x5, 10x10
Aquacel Ag 5x5, 10x10
Versiva XC sacrum 25x21 (ZUM)
Versiva XC pata, loket koleno (ZUM)
HYDROAKTIVNÍ KRYTÍ SE SUPERABSORPČNÍM JÁDREM – čístící polštářky
na rány s malou a střední sekrecí, proplachují ránu, absorbují nečistoty, nelze využít u
defektů s výraznou infekcí, nutno dodržovat výměnu dle doporučení výrobce
TendeWet aktive 24 kruh 4cm, 5,5 cm
ovál 4x7 cm, čtverec7,5x7,7, 10x10
TenderWet cavity kruh 4cm, 5cm,
ovál 4x7 cm, čtverec 7,5x7,5, 10x10
ALGINÁTY – absorpční krytí odvozené z mořských řas, rány středně a silně
secernující, infikované, hluboké, kavity, choboty, hemostatický účinek, vyplníme ¾
rány
Pharma Silversorb,
Melgisorb,
Melgisorb Ag, Sorbalgon 5x5, 10x10
Suprasorb A+Ag 10x10
KRYTÍ S AKTIVNÍM UHLÍM – rány silně secernující, infikované, zapáchající
Pharma Carbonpad
ZEOLITOVÉ KULIČKY – obsahují jód – POZOR NA PACIENTY S ALERGIÍ ,
zeolitové kuličky absorbují nečistoty z rány, postupně uvolňují antiseptikum do rány,
rány povrchové i hluboké infikované, střední a silná sekrece
Woundex – uvolňuje jód do rány
POLYURETANOVÉ PĚNY - absorpce sekrece, ochrana okolí rány, střední sekrece
PharmaFoam
10x10
HydroTac
10x10
Mepilex, Mepilex Ag se silikonem
KOLAGENOVÉ KRYTÍ – obsahují přírodní kolagen, na povrchové rány, bez známek
infekce, sekrece malá a střední, podpora granulace, epitelizace
Hyproflex
NEADHERENTNÍ MŘÍŽKY NA RÁNU – ochrana spodiny rány, podpora granulace
epitelizace, rány s malou a střední sekrecí, infikované i bez známek infekce, materiály
volíme dle doplňků, které obsahují Ag, iodine, silokon atd.
Atrauman
5x5, 7,5x10
Atrauman Ag 5x5, 10x10
Hydrotul
5x5
Inadine
Mepitel, Mepitel One
Mastný tyl
ABSORPČNÍ KRYTÍ – zabezpečuje odvod exudátu z rány, využíváme, jako
sekundární krytí rány
Absorbend Pad,Sterilux, Zetuvit, Solvaline
Příloha č 1.
Podíl pacientů s novým dekubitem z cekového počtu přijatých pac. v riziku IV. Q 2011
podíl počtu
nových
dekubitů u
rizikových
pacientů
počet pacientů
přijatých v riziku
počet nových
dekubitů
ARO
31
1
3,23%
INT JIP+IMP
16
0
0,00%
CHIR JIP
145
1
0,69%
Intenzivní péče
192
2
1,04%
DET
0
0
#DIV/0!
DET. JIP
0
0
#DIV/0!
INT A
87
0
0,00%
INT B
182
5
2,75%
Interní obory
269
5
1,86%
CHIR A
43
1
2,33%
CHIR B
33
2
6,06%
GYN
1
0
0,00%
Chirurgické obory
77
3
3,90%
OOP-následná péče
77
3
3,90%
CELKEM
615
13
2,11%
ODDĚLENÍ
Příhola 2.
Problematika poškození kůže (dekubitů), pacientů propuštěných do domácího
ošetřování.
Rádi bychom Vám poskytli touto cestou informace a doporučení týkající se nebezpečí
vzniku proleženin (dekubitů).
Dekubitus je ohraničená oblast poškozené kůže popřípadě podkožní tkáně. Vzniká
v důsledku déletrvajícího tlaku zejména na kostní výčnělky, na kterých spočívá největší
váha nemocného např. křížová kost, patní kosti, lopatka, lokty, boky atd. Ke vzniku
dekubitů může docházet také vlivem střižných sil, to znamená nešetrným posouváním,
smýkáním nemocným po podložce.
Dekubity vznikají velmi rychle, v některých případech dokonce během několika hodin.
Léčba je naopak komplikovaná a zdlouhavá.
Dekubitus je závažné onemocnění, na jehož vzniku se podílí celá řada rizikových
faktorů
Celkový zdravotní stav – riziko významně zvyšuje např. cukrovka, cévní a
neurologické choroby.
Pohyblivost – u nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžku, invalidním křesle, nebo
jinak pohybově omezených lze tyto komplikace očekávat.
Vlhkost – pokud pacient neudrží moč, nebo stolici, zvýšené pocení, mohou se na kůži
vyskytovat opruzeniny, kůže je křehká a mnohem náchylnější k poškození.
Výživa – důležité je dbát na dostatečný příjem tekutin, minimálně 2 l denně. Zajistit
pacientovi plnohodnotnou stravu. Lékárny nabízejí velké množství doplňků stravy.
Patří tam například Nutridrik, Cubitan atd. Důležitou informací je, že tyto doplňky
stravy se užívají formou popíjení.
Jak předcházet vzniku dekubitů.
Správnou péčí o nemocného předcházíme vzniku dekubitů. Pokud už vznikly,
zabráníme dalšímu zhoršování jejich rozsahu. Pacient, který je pohybově omezený
částečně, nebo úplně, je zcela odkázán na naši péči. Je nutno zabránit, aby žádná část
těla nebyla příliš dlouho vystavena nadměrnému tlaku. Dosáhneme toho pravidelným
polohováním. Pokud není pacient schopen spolupráce, polohování zajišťuje jiná osoba ( příbuzný, oš. personál atd.). Využíváme také pomůcek, kterými podkládáme jednotlivé
části těla, jako jsou např. polštáře, popřípadě antidekubitní matrace a jiné speciální
antidekubitní pomůcky, které lze zapůjčit v agenturách domácí péče. Pacienty, kteří se
na lůžku částečně samostatně pohybují, povzbuzujeme k časté změně polohy, tzv.
aktivnímu pohybu na lůžku.
Kůži nemocného je třeba pravidelně, alespoň jednou denně, prohlížet a kontrolovat.
Pozornost věnujeme zarudlým místům, nebo drobným oděrkám a trhlinkám. Pokožku
udržujeme čistou, suchou a vláčnou. Vhodné je pravidelné používání krémů, nebo olejů.
Lůžkoviny udržujeme čisté. Pozor na zbytky jídla v lůžku, jako jsou např. drobečky.
Osobní oblečení pacientovi vybíráme pohodlné, preferujte přírodní materiály.
Pamatujte, že nemocného budete často převlékat, proto je vhodnější oblečení volné,
nebo propínací.
Ošetřování nemocných s omezenou hybností je velice namáhavé. Vaší odměnou je
pouze spokojený nemocný bez dalších závažných kožních komplikací, které
mnohonásobně komplikují léčbu základního onemocnění.
Hodnocení vývoje hojení rány dle převažující barvy na spodině rány -Kontinuum hojení rány / příloha č.3/
Hodnocení správného postupu při hojení ran je složité. Pro zjednodušení a jednotnost hodnocení byla vytvořena pomůcka WHC (The Wound Healing
Continuum)-Kontinuum hojení rány. Je založena na rozpoznání barvy, která na spodině rány převažuje a je pro hojení nejdůležitější.K dispozici je škála
barev: černá černožlutá, žlutá, žlutočervená,červená, červeno růžová, růžová. Základní pravidla WHC: při úspěšném hojení rány se mění dominatní barva
spodiny rány zleva doprava. Tedy od černé k růžové. Pokud ránu vidíme poprvé vybereme barvu dle škály, nastavíme terapiii a snažíme se postoupit v
hojení pomyslně doprava. Pokud zhodnotíme ránu např. jako žlutou, nastavenou terapií se snažíme žlutou barvu ze spodiny rány odstranit a postoupit na
stupnici barev k žlutočervené, dále červené atd. Pokud od žluté barvy postoupíme k černožluté, terapie je špatně nastavená a naše hojení je neúspěšné. Tímto
způsobem hodnotíme rány při příjmu, překladu mezi odděleními, nebo propuštění. Touto pomůckou lze i bez fotodokumentace hodnotit v jakém stavu jste
ránu začali hojit a v jakém stavu ji předáváte na jiné pracoviště.
rána černá
nekrotická rána,
odstranit nekrózu,
fáze čištění - exudace,
sekrece mírná,
autolytický
debridement,
ránu zvlhčovat,
hydrogelová krytí
Pharmagel, chránit
okolí
rány
před
macerací,
chráníme
vazelinou, raunovidon
mast,frekvence
převazů á 2 dny
rána černožlutá
blátivá nekróza, fáze
čištění
exudace,
sekrece
mírná,
chirurgická
necrectomie, ránu ještě
zvlhčovat,
dále
Pharmagel, autolytický
debridement,
chránit
okolí
rány
proti
maceraci,
chráníme
vazelinou,Braunovidon
mast,
frekvence
převazů á 2 dny
rána žlutá
rána žlutočervená
infikovaná rána,
hluboká kavita, fáze
čištění - exudace,
potlačit infekci,
zápach, debridement
spodiny rány, sekrece
- silná, střední,
Pharma Silversorb řasa, Pharma
Carbonpad - aktivní
uhlí,
WOUNDEX,vyplnit
celý prostor, kratší
interval převazu, max
2 dny
zbytky žluté blátivé
nekrózy, fáze čištění
granulace, sekrece
střední, do hlubšího
místa Pharma
Silversorb, sekundárně
Pharmafoam pěna,
WOUNDEX -zeolitové
apsobční kuličky s
jódem,frekvence
převazů 3 - 4 dny
rána červená
dobře granulující rána,
fáze granulace, bez
známek infekce,
udržovat vlhké
prostředí, zamezit
vstupu infekce, POZOR
na hypergranulace,
sekrece střední,
Pharmafoam pěna,
frekvence převazů až 5
dnů
rána červenorůžová
rána od okrajů
epitelizující, fáze
granulace epitelizace,
sekrece mírná, ránu
udržovat ve vlhkém
prostředí, Pharmacoll
basic - hydrokoloid,
Protectfilm transparentní krytí,
frekvence převazů á 7
dnů
rána růžová
rána růžová
epitelizace
dokončena, fáze
epitelizace, vyzrávání
jizvy, chránit novou
kůži, nepoužívat
NOVIKOV,
promazávání,
přiložení
transparentního krytí
Protectfilm
Příloha č.4