Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno

Triáž nemocných a algoritmus akutní
péče
éč ve FN B
Brno
I.Urbánek
g
klinika LF MU a FN Brno
Neurologická
1
Hlavní zásady a cíle
CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší
přijetí do specializovaného ZZ.
 koncept časné reperfuze
- platinových 90 minut, zlaté 3 hodiny
 snížení mortality
 zlepšení kvality života po CMP
 racionální využívání finanční zdrojů

2
Síť iktových lůžek





K 1.7. 2010 ustanovena třístupňová síť lůžek
cerebrovaskulární péče (Věstník MZČR
č.2/2010)
10 KCC Brno
23 IC
Břeclav, Vyškov, Jihlava
zařízení ostatní cerebrovaskulární péče
Od 1.1. 2011 by měla ZZS rutinně používat
triáž nemocných
ý s akutní CMP
3
4
Triáž
Směřování pacientů do nemocničních
poskytnutí
y
definitivní péče
p
zařízení k p
Identifikace
Id
tifik
pacientů
i tů s akutní
k t í CMP všech
š h typů
t ů
na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a
délky jejich trvání směřování do příslušných ZZ –
KCC, IC nebo jiného ZZ.
5
Triáž

Identifikace Triáž pozitivního pacienta
((klinický
ý stav,, časové hledisko,,
komorbidity)

Směrování Triáž pozitivního pacienta
z místa vzniku akutní CMP mezi
pracovišti typu KCC
KCC, IC a jiného ZZ
6
Identifikace Triáž pozitivního
pacienta
i t

Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo
minimálně 2 vedlejších klinických
příznaků během posledních 24 hodin
včetně již odeznělých příznaků (TIA) –
klinické
é a ččasové
é hledisko
7
Klinické příznaky hlavní




FAST test:
náhle vzniklá mono, hemiparéza
centrální léze n.VII.
porucha řeči (afázie)
8
Klinické příznaky vedlejší








náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní
porucha vědomí
porucha čití na polovině těla
setřelá řeč (dysartrie)
výpadek poloviny zorného pole
ztráta zraku na jednom oku
dvojité vidění
atypická
i ká b
bolest
l
hl
hlavy, ztuhlost
hl
šíj
šíje
závratě s nauzeou či zvracením
9
10
Směřování Triáž pozitivního
pacienta
i t
Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS:
 do 8 hodin: tel
tel. kontakt nejbližšího KCC
KCC,
pokud nelze, potom nejbližší IC
 8 – 24 h
hodin:
di IC nebo
b KCC
 příznaky SAK: nejbližší KCC
Příznaky v době příjezdu ZZS odezněly
(TIA):
 do 24 hodin: nejbližší IC nebo KCC
11
Kritéria pro primární směřování do
KCC časové okno 8 hod
KCC,
hod.
Indikace
k prim. směřování do
KCC
1. KI systémové trombolýzy
2. susp. disekce tepny
3. susp. SAK
K prim. směřování do
KCC nemusí být
indikován
pacient indikovaný k
systémové trombolýze, pokud
je časově možný dřívější
dojezd do IC
12
Iktová karta
přesná doba začátku příznaků
 telefonické kontakty (rodina, svědci)
 klinický obraz (GCS, FAST, NIHSS)
 další závažná onemocnění
 trvalá medikace, dávkování

13
Vyplývající skutečnosti pro praxi



Dispečer ZZS může na základě tel. informací
identifikovat Triáž pozitivitu a rozhodnout o
včasném nasazení vrtulníku ZZS.
Lékař/paramedik ZZS identifikuje
j na základě
Triáž pozitivity závažnost stavu (optimálně
pomocí NIHSS).
Triáž pozitivní pacient je obecně indikován k
prim. směřování do KCC nebo IC, ale jen
pokud je centrum informováno ze strany ZZS.
14
Vyplývající skutečnosti pro praxi





Nezbytná komunikace ZZS - dispečink – ZZ
Kontaktní telefonní číslo v KCC, IC
CMP do 8 hodin: prim. kontakt KCC,
rozhodnutí o směřování pacienta
CMP 8 - 24 hodin, TIA: IC
Povinnost přijetí do KCC
KCC, IC při potvrzení dg
dg.
ACMP, TIA (event. zajistit překlad do jiného
ZZ)
15
Evidence Triáž pozitivity,
negativity
ti it

V dokumentaci ZZS, KC i IC na
p
úrovni,, data ad ÚZIS:
celorepublikové
počet
č t triáž
t iáž pozitivních
iti í h přijatých
řij tý h pacientů
i tů
 ttriáž
á po
pozitivních
t
c nepřijatých
ep jatýc pac
pacientů
e tů
 triáž negativních pacientů

16
Závěry




Triáž pozitivní pacient musí být
transportován s dostatečnou prioritou.
Triáž lze doporučit k využití v praxi ZZS na
celorepublikové úrovni.
Podmínky k plynulé návaznosti
přednemocniční a nemocniční
multioborové péče jsou systémově
vytvářeny
y
y v KCC a IC.
Za směřování pacienta odpovídá lékař
ZZS, který se rozhoduje na základě
mezinemocniční
i
ič í triáže
t iáž a kkonzultace
lt
příslušného KCC nebo IC.
17
Triáž a péče o pacienta v IC a
KCC

Cíl triáže pacienta v IC:
1. indikace přijetí na iktovou JIP
2 indikace léčby systémovou
2.
trombolýzou
3. indikace další péče
4 iindikace
4.
dik
překladu
ř kl d pacienta
i t d
do KCC
18
Indikace přijetí pacienta na IJ v
IC KCC
IC,
Pacient s akutní CMP jje indikován k
přijetí na IJ (neurologickou, NCH, event.
mezioborovou JIP)) s monitorací vitálních
funkcí a EKG.
 Délka hospitalizace na JIP závisí na klin
klin.
stavu, nejméně prvních 24 hodin od
vzniku příznaků
příznaků.

19
Indikace systémové trombolýzy v
IC nebo
b KCC

Pacient s akutní ischemickou CMP do
4,5 hodiny při splnění všech vstupních
a vylučujících
l č jí í h kritérií
k ité ií dl
dle platných
l t ý h
recentních doporučení a publikovaných
údajů.
20
Indikace překladu z IC do KCC



Prokázaný
P
ká
ý uzávěr
á ě velké
lké mozkové
k é ttepny d
do 8
hodin, KI systémové trombolýzy, NIHSS
minim. 4.
Přetrvávající uzávěr (UZ, AG) velké mozkové
tepnyy nejpozději
j
j v 60. minutě podávání IVT,
NIHSS minim. 4, pokles NIHSS o méně než
40%.
Maligní infarkt ACM
ACM, věk < 60 let
let, NIHSS>15
NIHSS>15,
CT: infarkt ≥ 50% ACM nebo >145 cm3 na
DWI, do 45 hodin od vzniku příznaků
21
Indikace překladu z IC do KCC
Prokázané SAK (CT, likvor)
 ICH indikovaná k NCH intervenci
 Trombóza mozkových splavů
indikovaná k neurointervenční terapii
 Disekce karotické, vertebrální tepny
indikovaná k neurointervenční terapii

22
Algoritmus akutní péče
ve FN Brno
B
„waiting for patient“ systém
 známka priority
 optimalizace diagnostiky
 správný individuální výběr
t
terapeutické
ti ké intervence
i t
 týmová
ý
spolupráce
p p
 evidence based medicine

23
OUP
T iáž nemocných
Triáž
ý h v tterapeutickém
ti ké okně
k ě







převzetí pacienta
klin. zhodnocení, NIHSS, komorbidityy 5 - 15
minut
labor. screening, ekg, monitorace vit. funkcí
volba diagnostických metod
vyhodnocení zobrazovacích vyšetření < 30
minut
rozhodnutí o typu terapeutické intervence
drip and ship
24
Specifická neodkladná terapie








systémová
té
á ttrombolýza
b lý
<4
4,5
5h
hod.
d
i.a. trombolýza < 6 hod.
kombinovaná ii.v.
v + ii.a.
a trombolýza
trombolýza + mechanická trombektomie
direktní mechanická trombektomie < 8 hod.
karotická EA, PTA, PTAS
sonotrombolýza, sonotripse
di kt í intrakraniální
direktní
i t k iál í angioplastika,
i l tik stent
t t

zahájení sekundární prevence
ASA 160 - 325 mg / den, ASA + dipyridamol,
clopidogrel 75 mg, antikoagulační terapie
25
Algoritmus
g
rekanalizační terapie
p
CT, CTAG,
perfuze
Ischemie < 4,5h
KI intervence
N í KI
Není
trombolýzy
Systémová
trombolýza
Není efekt
do 1/2 h.
MT
Ischemie > 4,5h
KI trombolýzy
IAT
Direktní MT
< 8h.
IA trombolýza
ý
<6h.
Direktní MT
MT
IAT
26
TIA

Urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a časnou
terapeutickou intervenci

Riziko recidivy Iktu po TIA a MS je 8% / 1.týden - 10%/
48 hod., 20% / 3 měsíce

Míra rizika – dle klinického skóre (lépe než MR / DWI)
27
TIA
Di
Diagnosticko-terapeutický
ti k t
ti ký algoritmus
l it
UZ
Labor.screening
EKG
UZ +
CT (MR)
EA
UZ _
CT, CTAG (MR, MRAG)
PTAS
+cílená terapie
- dovyš. etiologie
28
Neodkladné intervence u TIA
Chirurgická - akutní karotická EA:
 symptomatická stenóza > 70%, příp. > 50%
50%+ ulcerace,
vlající trombus
Endovaskulární
E
d
k lá í - akutní
k t í PTAS:
PTAS
 symptomatická restenóza karotidy po EA > 70%
 chirurgicky nedostupná stenóza
 poradiační stenóza
 p
při komorbiditách se zvýšeným
ý
ý operačním
p
rizikem
 disekce
29
Děkuji za pozornost



www.cmp.cz
www
cmp cz
www.eso-stroke.org
www.strokeupdate.org
30