Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo

Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných
Co vše se změnilo během posledních 10 let
MUDr Ivan Herold, CSc.
ARO
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
EPIDEMIE POLIO V KODANI (n=31) mortalita 27 (87%)
26. srpna 1952 : první ICU pacient BLEGDAMSHOSPITAL, COPENHAGEN
Poul Astrup
ih09hk
Iron_Lung_ward-Rancho_Los_Amigos_HospitaL
Bjorn Ibsen
2
BEDŘICH NEJEDLÝ A VLADIMÍR LEMON
OKB a ARO KLADNO 1972 (laskavostí A.Jabora)
ih09hk
3
NA ARDS SE UMÍRALO, ALE POD JINOU DG
ih09hk
4
Pooled mortality ARDS 1994-2006 - 44,3%
(18900 patients, 4966 studií) , Phua J et al: AJRCCM 179, 2009, 220-227
Observační studie (53)
44% (CI95 40,1 – 47,5)
Randomizované
(36)
36,2% (CI95 32,1-40,5)
Věk pacienta
OR 1,36/per additional 10 years (CI 1,07-1,5)
ih09hk
5
BAROTRAUMA, VOLUMOTRAUMA, BIOTRAUMA
Consensus conference on mechanical ventilation , 1993
omezení plato tlaku do 30-35 cm H20
ih09hk
Webb , Tierney 1974
Dreyfuss , ARDD,1985
Hickling, ICM, 1990
Slutsky, AmJRCC , 1994
6
Top Ten List In Mechanical Ventilation
LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING
B.Krieger, Chest 2002, 122,1797-1800
NEINVASIVE VENTILATION
LUNG PROTECTIVE VENTILATION
Lower tidal volumes vs traditional tidal
volumes for ALI and the ARDS.
NEJM 2000; 342:1301-1308
∼
Influence of tidal volume on alveolar
recruitment:
respective role of PEEP and a RM.
AJRCM2001; 163:1609-1613
∼
Influence of tidal volume
Recruitment and derecruitment during
ARF
AJRCCM 2001; 164:131-140
∼
Effect of prone positioning on the
survival of patients with acute
respiratory failure.
NEJM 2001, 345, 568-573
ih09hk
Physiologic response to PSV delivered before and
after extubation in patients not capable of
totally spontaneous autonomous breathing.
AJRCCM 2001; 164:638-641
WEANING
Daily interruption of sedative infusions in critically
ill patients undergoing MV.
NEJM 2000; 342:1471-1477
∼
Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing VS:
Chest 2001; 120(suppl):375S-395S
∼
Comparison of two methods for weaning patients
with COPD requiring MV for more than 15 days.
AJRCCMed 2001; 164:225-230
∼
Outcomes in post-ICU mechanical ventilation: a
therapist-implemented weaning protocol.
Chest 2001; 119:236-242
7
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for ALI and ARDS.
(NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308
ih09hk
8
ARMA protokol ventilace nízkými objemy: :
ARDSnet 2000
OBJEM
TLAK
(FREKVENCE)
(4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm
< 30 (28??) cm H2O (PLAT nebo TRANSPULM ?)
6-35(??) d/min
FiO2/PEEP
(???)
HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ]
only innocent bystander ?
Nepoužívat ARMA protokol je jako „objevit kolo a nejezdit na něm…. „
M.Ranieri
ih09hk
9
Mikkelsen ME
Potential reasons why physicians uderuse LPV (<VT 7,5ml/PBW) :
retrospective cohort study using physician documentation.
Respiratory Care 2008, 53, 455-461 (n=75)
LPV po 48h
32%
LPV do 48h
16%
Rozpaky nad dg
18,7%
Nevysvětleno
16%
Selhání implentace
8%
Změna klinického stavu
Relativní KI (Mac)
ih09hk
6,7%
1%
10
1. Heterogenita sledované populace
2. Absence popisu morfologie (mortalita difusní – 70% vs fokální – 40 % ztráty aerace)
3. Absence standardizace ventilačních parametrů (vliv FiO2, PEEP na P/F index)
MORTALIRA ARDS
60,2
Fergusson, CCM
28
Gattinoni, NEJM 2006
32
Kalet, CCM 2005
68
Lu , ICM 2004
80
Bauer , Chest 2005
Fergusson
Gattinoni
Kallet
Lu
Bauer
ih09hk
Toronto
Italie
San Francisco
Shanghai
SAPS II 47
ALI+ARDS, SAPS II 37
ALI + ARDS, 45 let
60let
2 různá ARDS kriteria, >48h
11
An Early PEEP/FIO2 Trial Identifies Different Degrees of Lung
Injury in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
J.Villard, B.Kaczmarek, 2008
ih09hk
12
30 %
20 %
35 %
15 %
Biomedicínské inovace
diagnostika
EVLW
Accurate characterization of EVLW in ARDS
CCM 2008, 36,1803-1809
FluoroDeoxyGlucose (FDG PET)
In patients at risk of ARDS
ICM 2008, 34, 2273
Plicní ultrazvuk
Useful tool to differentiate ACPE from ARDS
Cardiovascular Ultrasound 2008,6,16
Electric Impedance Tomography
Future Xmas Wwish list of intensivist ? ICM,
2008, 4,2,400-401
Akustická hrudní monitorace
Tejman-Yarden : Anesth ANalg 2006,103,5,1489
Optoelektronická pletysmografie
Dellaca: CCM 2001,29 (9),1807
ih09hk
13
ih09hk
14
ih09hk
Nízký VT nezabrání hyperiflaci
15
Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS
Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007
PROTECTED
HYPERINFLATED
30% pacientů
Prot
VFD
ih09hk
Pplat
7±8
hyper
1 ±2
25-26 28-30
p
0,01
0,006
16
Is there a safe plateau pressure in ARDS:
the right heart only knows
F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438
80
56
42
30
32
13
ih09hk
OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32 p <0.034)17
Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale ....
Meade MO et al: Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment
Maneuvres and High PEEP (LOVSstudy) for ALI. ( RCT)
JAMA 2008,299, 637-645
Kontrola
LOVS
P
PEEP
9,8
14,6
<0.001
Mortalita
40,9
36,4
0,19
Barotrauma
9,1
11,2
0,33
Refrakterní hypoxemie
10,2
4,6
0,03
Smrt na refrakterní hypoxemii
8,9
4,2
0.01
Rescue postupy
9,3
5,1
0.03
ih09hk
18
Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale ....
Mercat A: PEEP setting in adults with ALI and ARDS. (RCT- Express study)
JAMA 2008, 299,646-655
Minimální distense
Zvýšený recruitment
P
PEEP D1
7,1
14,6
<0.001
Mortalita 28d
31,2
27,8
0,31
Mortalita nemocniční
39
35,4
0,3
Ventilator Free Days (mean)
3
7
0,04
Organ Failure Free Days
2
6
0,04
Fluid challenge během 72h
66,8
75,3
0,01
Adjunvantní terapie
34,6
18,7
<0,001
ih09hk
19
Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in ALI
Daniel Talmor et al NEJM, 2008, 359:2095-2104
88 mm Hg
It is transpulmonary pressure that really matters...
ih09hk
20
SURV VS NON-SURV
ih09hk
21
OR
p
Vysoký VT
> 6 mL/kg PBW
< .001
Acidosa pH < 7.35
2.0
.032
Restriktivní plicní on.
3.6
.044
Transfuse
3.11 (1.73–5.86)
p<.001
3.11 (1.73–5.86)
p <.001
Gajic O, Dara S, Mendez J, et al:
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation.
Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824
ih09hk
22
Pontes – Arruda A et al:
Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and
antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock.
CCM 2006, 34,9,2325-2333
ih09hk
23
EARLY TREATMENT WITH METHYLPREDNISOLON
SURVIVAL 38% VS 52,5% , P = 0,02
l
ih09hk
24
1998*
2004**
P
LungProtStrat d/1000 ARDSd
206
548
<0,001
Dny (%) splnění kriterií ARDS
27±
±40
54 ±43
<0,001
8(5-15)
10(5-16)
0,27
12(7-23)
14(7-21)
0,54
82(61)
111(56)
0,39
69
63
0,29
Délka intubace
Délka ICU pobytu
Icu MORTALITY N ( %)
Hospital mortality %
ih09hk
* ESTEBAN, JAMA,2002,345-355
** ESTEBAN ,AJRCCM,177,2008,170-177
25
Změna praktického způsobu provádění UPV
(1998 vs 2004)
Neinvazivní ventilace
11,1% vs 4,4% p< 0,001
Zvýšené využití v léčbě CHOPN
Zvýšené využití v léčbě AHRF
ARDS
Snížení VT (7,4 vs 9,1 ml/kg)
Minimální změny použití PEEP (8,7 vs 7,7cm H2O , p=0,02)
Odvykání
Častější využítí SBT testu k hodnocení kriterií pro extubaci
Častější využití PSV vs T k SBT
Častější využití PSV vs SIMV při postupném odvykání
Načasování TS ???
ih09hk
26
BRITISH MEDICAL JOURNAL 2008, 337, 1841
ih09hk
ČASNĚJŠÍ ODPOJENÍ /DIMISE
NIŽŠI MORTALITA ( po 1 roce )
ČASTÉJŠÍ SELF-EXTUBACE BEZ REINTUBACE
27
Italská multicentrická studie , Ranieri et al , ESICM 2009
(600 pacientů, 419 randomizováno)
EARLY=D3-5 (209)
VAP%
MechVen(days)
ICU(days)
Mortality 28D
Total Cost (EUROS)
Sedativa
ATB
ih09hk
14
16±
±1
21±
±1
23
31,7
257
526
LATE > 10-12 (210)
21*
19 ±18*
23 ±1*
30
37,7
402*
554
p < 0,05
p = 0,08
28
230 ICU v UK
911 pts
499 hodnocených
6,2% non SAE
Early (D4)
Late (D10)
451
448
muzi
263
264
věk
63,6
64,2
APS
19,6
20,1
INT
359
353
CHIR
92
95
1rok follow up
389
391
2rok follow up
329
339
DEAD on D30
30,8
31,5
ih09hk
TS (%)
93,1
45,5
29
Rošiřující se indikace, různá rozhraní, nové přístroje
ih09hk
30
PaO2/ FiO2 200 or increased> 100
Antonelli M
Crit Care Med 2007,35, 18-25
48% pts
35% pts
Avoid
Intub
P
195±
±66
168 ± 48
< 0.009
Sustained improvement gas exchange
75
18
<0.001
Duration of NPPV w/o discontinuation (hrs)
42
24
0.002
6
53
< 0.01
19
54
<0.01
Severe sepsis, septic shock
7
23
0.01
Ventilator associated pneumonia
2
20
0.001
Improved oxygenation (1hr) %
ICU mortality (%)*
Hospital mortality
* 81% of non-survivors
developed sepsis, septic shock and MOF after intubation
ih09hk
31
Není indikovaná pro rutinní použití u ALI
Lze ji použít jako rescue postup
Experimentální data ukazují na její použitelnost jako prevence VILI
Krátkodobé použití ?
Krátké několikahodinové cykly zlepší oxygenaci, ale neovlivní outcome
ih09hk
32
CCM ,2008,36,603-608
MORTALITA
PF INDEX
ih09hk
33
Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných
Co vše se změnilo během posledních 10 let
Lépe chápeme patogenezi ( APOPTOSA, REMODELACE, TLR-4, FAS,METALOPROTERINÁZY )
Genetika jako nový faktor
Známe outcome studií a jsme proto skeptičtější – mortalita jako endpoint ??
Intuitivně víme, co u konkrétního pacienta bude (může) fungovat (pronace), ale
kvůli statistickým zákonitostem (low recruitment) to nejsme schopni prokázat
Dodržování doporučených limitů nechrání před poškozením plic
Nerespiračně orientované postupy ovlivňují outcome ventilovaných pacientů
Nastává dekáda diagnostických zobrazovacích bedside testů
Inovace ventilačních technologií umožní doplnit narůstající deficit vzdělaných a
zkušených lékařů
Využívejme lépe to, co již máme !!!!!
ih09hk
34
Changing Mortality in ARDS ? Yes, We Can !
Brochard, Rouby AJRCCM 2009
what matters lie in the details, God as well as the devil
we can remain optimistic if we are
more patient centred , pragmatic
rather than dogmatic, less invasive , and concerned about safety
ih09hk
35
BALTHUS, LA RUE, 1933-1935