heparin

Kvantifikace systémové dávky některých
substrátů pro intermediální metabolizmus
během citrátové antikoagulace
kontinuálních eliminačních metod
Martin Balík
Klinika anesteziologie, resuscitace a
intenzivní medicíny
1. lékařská fakulta UK
Pacienti s rizikem krvácení během
CRRT (= KI heparinu), 80-85 % pacientů na
general ICU









1.) Trauma, chirurgie
2.) Intrakraniální patologie (6 měsíců)
3.) Akutní pankreatitida
4.) UGD, anamn. GI krvácení (3 měsíce)
5.) Perikarditida
6.) Endokarditida
7.) Těžká diabetická retinopatie
8.) Trombopenie, koagulopatie
9.) HITTS
CRRT pacient
riziko krvácení ?
ne
heparin
ano
heparin > 10-15 IU/kg.h
jaterní selhání ?
ne
citrát
ano
ano
PGI2, nebo
PGI2+heparin 5-6 IU/kg.h
ne
pokračovat
Metabolický dopad RRT





Kolik citrátu vlastně pacient „dostane“ ?
Neexistují data o kvantifikaci dopadu běžné dávky antikoagulans
na intermediální metabolizmus
Nutriční dopad kombinace s laktátovým pufrem ?
Vliv na inzulinorezistenci ?
Nevíme, jak upravovat výživu pacienta (hl. sacharidy)
Vliv citrátu na homeostázu
(Balík M, Zakharchenko M, Otáhal M, Hrubý M, Polák F,
Rusinová K, Stach Z, Vávrová J, Jabor A)



4% citrát
roztoky:
136 mmol/l
2.2% citrát :
116 mmol/l
kontroly:
heparin
(UFH)
Design studie




Aquarius, filtry polysulfone Aquamax
1.9 m2
24h po zahájení CRRT
Neměnná konfigurace po 60 minut vč
dávky antikoagulace
Odběry (biochem, ABR):



T0: CZK, prefilter, postfilter,
filtrát/dialyzát
T1: prefilter, postfilter, filtrát/dialyzát
Fickův princip – kvantifikace
ztrát/přísunu
2.2% citrát (Fenwal) vs heparin


41 pts Fenwal vs 17 pts heparin
Heparin:


Citrátová skupina:





CVVHDF
23 pts CVVHDF
18 pts CVVH
CVVH: 2-3 l/h prediluce
CVVHDF: Qd 1 l/h, HF (0.7-1.0 l/h) = 0,5 l/h
postdiluce + ACD (0.2-0.5 l/h) prediluce
Všichni ve studijní skupině s laktátovou pufrací (40
mmol/l Na-laktát)
Systémová dávka citrátu (ACD 2.2%)




CVVH (n=18): přísun 42.8±17.9 mmol/h
CVVHDF (n=23): přísun 33.5 ±13 mmol/h
(p=0.17)
n=41: mean 37.4±15.7 mmol/h, tj. přísun 898
mmol citrátu/24 hod, tj. 0.9 mol/24h, tj.
169.4 g/24h
heparin (n=17): ztráta 0.22 ±0.22 mmol/l,
median 0.2 mmol/h (p<0.0001)
Systémová dávka laktátu



CVVH (n=18): 34.5±18.38 mmol/h, přísun 828
mmol/24h, tj. přísun 0.8 mol/den
CVVHDF (n=23): 52.4±19.38 mmol/h, přísun
1258 mmol/24h, tj. přísun 1.3 mol/den,
p<0.02
bikarbonátová pufrace CVVHDF (n=17): ztráta
5.53±2.51 mmol/h, tj. 132 mmol/24 hod,
odpovídá 10% denní produkce (p<0.00001)
Ztráta nebo přísun glukózy ?





ACD: obsahuje 2.5% Glukozy , tj 138.9 mmol/l
CVVH (n=18): přísun 29.19±11.4 mmol/h
CVVHDF (n=23): přísun 25.02±9.92 mmol/h
(p=0.27)
n=41: mean 26.9±10.7 mmol/h, tj. 646 mmol
glukózy/24 hod, tj. přísun extra 116.4 g/24h
heparin (n=17): ztráta 2.58±3.90 mmol/l, tj.
ztráta 63 mmol/24h, tj. 11.3 g/24h (p<0.0001)
Ztráty




2+
Ca
na filtru
CVVH (n=18): ztráta 8.29 ± 2.79 mmol/h, tj.
199 mmol/24h
CVVHDF (n=23): ztráta 6.16 ±2.1 mmol/h, tj.
148 mmol/24h, p=0.049
n=41: mean, ztráta 7.12 ±2.62 mmol/h, tj 171
mmol/24h Ca2+
heparin (n=17): přísun 0.16 mmol/h (-1.1-0.45
mmol/h)
Neměřitelné anionty (UA)









Fencl, V., Jabor, A., Kazda, A., Figge, J.: Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 162(6), 2000, s. 2246 – 2251.
Problém s laktátovou pufrací – Na-laktát disociuje a laktát se
chová jako slabá kyselina
Koncetrace laktátu v ECC započtena na aniontovou stranu UA
SID = aHCO3+Alb (0.123xPh-0.631)+Pi (0.309xPh-0.469)
UA = Na++K++Ca2++Mg2+-Cl- - SID - laktát
UA = citrát, sulfát, ketolátky
Eliminuje rozdílný vliv laktátové vs bikarbonátové pufrace
ΔUA (venózní – art.) ECC okruhu, Fickův princip (Qb)
Korelační a regresní analýza ve vztahu k dávce citrátu
ΔUA a odhad systémové dávky citrátu
Scatterplot ofm ean d citratagainstm ean dUA
Spreadsheet1 2v*41c
m ean d citrat= -0,2126+0,3496*x
8




Δcitrát 4.1±1.2 mmol/l
ΔUA 11.7±2.8 mmol/l
Korelace (Spearman´s):
ρ=0.78, p<0.00001
Regrese (lin): r2 = 0.66,
p<0.0000001
Mean prediction error
0.60±0.39 mmol/l
7
6
5
mean d citrat

4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2
ean dUA
m ean dUA
:m ean d citrat
: y =m
-0,2126
+ 0,3496*x;
=
r 0,6578
20
Shrnutí: průběžné výsledky studie






CRRT znamená významný přísun substrátů pro
intermediální metabolizmus
Dávka citrátu je nevýznamně vyšší u CVVH než u
CVVHDF (plocha filtru ?)
Lze ji dobře odhadnout z diference UA na filtru
Dávka exogenního laktátu je vyšší v CVVHDF
(koncentrace pufru)
Fenwal znamená významný přísun glukózy bez ohledu
na konfiguraci, měl by být započten ve výživě pacienta
Ztráty Ca2+ jsou srovnatelné mezi CVVH a CVVHDF
cca 0.9mol citrátu/24h
= 1380 KJ
cca 116g glukózy/24h
= 1970 KJ
RRT a nutrice:
Jenom substituce
aminokyselin a ve
vodě rozpustných
cca 1.3 mol laktátu/24h vitamínů ?
= 1990 KJ