Klinická myologie: má svoje místo v diagnostice myopatií v éře DNA?

září ’15
Klinická myologie: má svoje místo v diagnostice myopatií v éře DNA?
S. Voháňka
I. ČNA, Praha, 24.IX.2015
• Primární otázka
– Jde o svalovou chorobu?
• Sekundární otázka
– Hereditární nebo získaná porucha
• Poznámky pod čarou
– Excesívní používání metod pokročilého sekvenování
nevede k cílí tam, kde nevíme co hledat
– EMG a svalové enzymy jsou nespecifickými metodami se senzitivitou kolem 70%
Jaké metody máme k dispozici
Nevýhody, problémy
•
•
•
•
•
•
•
Klinické vyšetření
Vyšetření svalových enzymů
Elektromyografie
MR
Speciální testy (DBS, AB)
Svalová biopsie
Molekulárně biologická vyšetření
1.ČNA Praha, 24.IX.2015

Zkušenost

Senzitivita (specificita)

Senzitivita, interpretace

Cena, dostupnost

Jen některé jsou specifické

Invazívní vyšetření, interpretace, indikace

Interpretace
1
září ’15
Elektromyografie
• Především odlišení periferních neuropatií a postižení motoneuronů
• Postižení nemusí být difuzní a metoda má „určitou“ senzitivitu
• Cenný je nález myotonických výbojů
Svalová biopsie
• Různý stupeň postižení
• Rozsah použitých metod je závislý na položené otázce
– V řadě případů může být nediagnostická
• Některé choroby nemají dost specifických diagnostických znaků
• Špatně položená otázka
• Někdy zavádějící
– Zánětlivá celulizace u řady hereditárních poruch
Svalová biopsie
• Nemá většinou charakter „konečné diagnózy“
• Stále cenná
– Zánětlivé myopatie
– Některé ultrastrukturální poruchy
• Navigace pro pokročilé metody sekvenování
• Neprovádíme
–
–
–
–
Myotonická dystrofie a kanálopatie (EMG +DNA)
Dystrofinopatie (DNA)
FSHD DNA + typický obraz
Některé metabolické myopatie‐ Pompe (DBS + DNA)
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
2
září ’15
MR vyšetření MD1
Pompe
FSH
T1
T2/STIR
Svalové enzymy (CK)
• Zvýšenou hladinu CK lze zachytit již mezi 2. ‐12. hodinou po vzniku poškození. • Jednorázový inzult
– Vrchol mezi 24‐ 72 hod.
– Klesá každý den o 39%.
• Zvýšená hladina
– Fyzické cvičení, svalová poranění, těhotenství, malignity, abuzus
alkoholu či jiných drog, onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek, diabetes či medikace
• HyperCKemie. – Idiopatická hyperCKemie
• Nervosvalové onemocnění až ve 20%.
– PD 2,5 %
CK
• Nemyopatická hyperCKemie
– SBMA, GBS aj.
• Vysoké hodnoty
– Nekróza vláken – Membránové defekty (DMD)
• Nízké nebo normální hodnoty
– Jaderné léze (EDMD)
– Obecně primárně „ne‐membránové“ poruchy (FSHD, MD)
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
3
září ’15
• Co říká pacient…
– Anamnéza
• Co vidíme my…
• Klinické vyšetření
– Respirace
– Srdce
• Mimosvalové projevy
Anamnéza
•
•
•
•
•
•
Rodinná anamnéza
Léky, endokrinopatie, AI onemocnění
Lokalizace svalové slabosti
– Nejčastěji kořenová a axiální
• Potíže s chůzí do schodů, nastupování do dopravních prostředků či vstávání z nízké židle či toalety
Věk vzniku potíží
Zda jsou potíže trvalé či periodické
Poruchy dekontrakce křeče, bolesti
Klinické vyšetření
•
•
•
•
Správné vyšetření svalové síly
Zvl. kořenového a trupového svalstva
– Standardizované škály (MRC) Hodnotíme nejen svalovou sílu
– Palpaci (bolestivost)
– Kontraktury
– Hypertrofie – Související příznaky
• Skolióza, kyfóza
Symetričnost
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
4
září ’15
Hypertrofie‐ pseudohypertrofie
Kanálopatie‐ DMD
Kontraktury
(vs. hypemobilita)
EDMD
DMD/BMD
EDMD
LGMD
FSHD
OPMD
Jednotlivé vzorce svalové slabosti
Iniciální versus pozdní příznaky…
Distribuce svalové slabosti
Rozdíl mezi MD 2 a MD 1
MD2
MD1
Obličej
+-
++
Ptóza
+-
++
STM
Proximální svaly
Distální svaly
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
+-
++
+++
+-
-
+
5
září ’15
Myotonická dystrofie
• Svalová slabost
• Myotonie
• Katarakta
• A další mimosvalové (systémové projevy)
FSHD
– Postižení mimického svalstva je ve 30 letech 95%
– Kořenové svaly HK
• M. pectoralis
• Fixátory lopatky
– M. latissimus dorsi, trapezius, romboides, serratus ant.
– Paže
• Především biceps brachii
• M. deltoides ušetřen
– DK‐ Peroneální svalová skupina
• Kořenové svaly DK‐ příznak rozvinuté choroby
– Ušetřené svaly
• Respirační (RI v 1% případů)
• Bulbární
• extraokulární
Asymetrické postižení
Odstávající lopatky
FSHD
LGMD 2L (ANO5)
Pompeho nemoc
LGMD 2A (CPN3)
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
6
září ’15
Postižení Q předloktí
Sporadická IBM
Rozdíl od HIBM2 (GNE myopatie)
Ptoza
• Myopatická
– Většinou symetrická, nekolísá
– Myastenická
– Asymetrická, kolísá, spojena s diplopií
Šíjová slabost

Myastenie

Vzácné varianty IM

Hereditární myopatie


FSH

Pompeho nemoc
Jiné 
MND, procollis, vertebrogenní…
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
7
září ’15
Myotonie
• Zpomalená relaxace kosterního svalstva po volní kontrakci
– Obvykle se zmírňuje opakovanou aktivitou (warm‐up fenomén)
• Opak: paradoxní myotonie= paramyotonie
– Některé syndromy jsou spojeny s epizodickou svalovou slabostí
• Klinicky testujeme jako – Akční, intenční myotonii
– Perkusní myotonii
RI‐ časné známky
•
Námahová dušnost
•
Neschopnost či intolerance fyzické zátěže
•
Tachypnoe
•
Dyspnoe vleže
•
Porušený spánek – časté noční probouzení a denní spavost
– Ranní cefalea
– Tachykardie
•
Zapojení pomocných dýchacích svalů a paradoxní dýchání
Spirometrie
Obstrukční porucha
Restrikční porucha
FVC
N- ↓
↓- ↓ ↓ ↓
FEV1
↓- ↓ ↓ ↓
↓- ↓ ↓ ↓
<75%
＞75%
FEV1/FVC
(n 83%)
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
8
září ’15
RI‐ diagnostika
• Vitální kapacita
– Pokles FVC na 50% se již většinou klinicky projevuje
– FVC <1 l nebo pokles 25‐30% ukazuje na významné riziko respiračního selhání nebo smrti
– FVC 20%(pCO2>6.0 KPa
pO2<8.0 KPa) nutnost ventilační podpory
• Dechový objem • Polysomnografie (noční oxymetrie)
Zjištění usilovné vitální kapacity (FVC) ve vertikální a horizontální poloze musí patřit do standardního repertoáru vyšetření nemocných s podezřením na svalovou chorobu
RI je dominantním příznakem u některých myopatií‐ Pompeho nemoc Výdechový děj
• Převážně pasivní děj
– pružnost plic
– pružnost hrudní stěny
– výdechové svaly
• břišní a mm. intercostales interni
MEP= maximal expiratory pressure
100%
Roky 100%
Roky 1.ČNA Praha, 24.IX.2015
9
září ’15
Srdce
•
•
•
Součástí vyšetření je vždy indikace a zhodnocení kardiologického vyšetření
Srdeční potíže mohou limitovat délku a kvalitu života nemocných
– Mohou být klíčem ke správné diagnóze
• Hypertrofická KMP u dětí s Pompeho nemocí • Síňové zástavy u X vázané formy EDMD
Kardiologická péče je nedílnou součástí multidisciplinárního přístupu
Deformity páteře
• Skolióza
– DMD 90%
– PD • Infantilní 57%
• Juvenilní 53% • Adultní 25%
Nejčastější LGMD
Věk Asymetrie
Lopatky
P‐hypertr. RI
KMP
2A
CAPN3
2‐ 45
Ne Ano (83%)
Lýtka mírně
Ne Ne 2I
FKRP
0,5 ‐27
Ano Ano Lýtka 77%
30%
30‐80%
2D
α SG
2‐ 15
Ne Ano (pozdní)
Lýtka vzácně Ne Vzácně 2E
β SG
3‐ 20
Ne Ano Jazyk
Ne Vzácně 2L
ANO5
11‐ 51
Ano Ano Ne Ne Ne 2B
Dysferlin
10‐39
Ano Ne Lýtka Ano Ne 1.ČNA Praha, 24.IX.2015
10
září ’15
Mimosvalové projevy
• Aktivní vyhledávání systémových mimosvalových příznaků je často klíčem k správné diagnóze – Katarakta u myotonická dystofie
• A další systémové příznaky
– Retiná vaskulpatie FSHD
– Kožní příznaky u dermatomyozitidy
– Hepatomegalie u infantilní PN
– …
1.ČNA Praha, 24.IX.2015
11