docVýměna jehel ve věznicích
download 
Stížnost Transkript
Výměna jehel ve věznicích
N° 9 MONOGRAFIE Výmìna jehel ve vìznicích Poznatky z komplexního pøehledu mezinárodních údajù a zkueností NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI CANADIAN HIV/AIDS LEGAL NETWORK Výmìna jehel ve vìznicích Poznatky z komplexního pøehledu mezinárodních údajù a zkueností NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI CANADIAN HIV/AIDS LEGAL NETWORK © 2004 Canadian HIV/AIDS Legal Network ISBN pùvodního vydání v angliètinì: 1-896735-52-5 © Vydal / Úøad vlády Èeské republiky, 2006 1. vydání v jazyce èeském ISBN 80-86734-79-X Výmìna jehel ve vìznicích Poznatky z komplexního pøehledu mezinárodních údajù a zkueností Autoøi / Rick Lines, Ralf Jürgens, Glenn Betteridge, Heino Stöver, Dumitru Laticevschi, Joachim Nelles Tuto zprávu a její originální vydání financovala organizace Health Canada v rámci Kanadské strategie boje proti HIV/AIDS. Pøeklad / David Fuchs s.r.o. Názory publikované v tomto dokumentu vyjadøují stanovisko jejích autorù a nemusejí nutnì pøedstavovat názory nebo politiky organizace Health Canada, kanadského ministra zdravotnictví nebo organizace Canadian HIV/AIDS Legal Network. E-mail: [email protected] Web: www.aidslaw.ca Editor èeského vydání / MUDr. Viktor Mravèík Èeský pøeklad této publikace je vydáván se souhlasem organizace Canadian HIV/AIDS Legal Network a plnou zodpovìdnost za nìj nese editor. Èeské vydání neobsahuje fotografie. Ètenáøi si je mohou prohlédnout v anglickém originálu, publikovaném na stránkách www.aidslaw.ca pod titulem Prison Needle Exchange: Lessons from a Comprehensive Review of International Evidence and Experience. (http://www.aidslaw.ca/Maincontent/ issues/prisons/pnep/toc.htm) OBSAH PODÌKOVÁNÍ AUTORÙ 10 SHRNUTÍ 12 Injekèní uívání drog, HIV a VHC jsou epidemiemi vìznic 13 Právo vìzòù na zdraví 13 Programy výmìny jehel jsou efektivním opatøením k minimalizaci kod (harm reduction) 13 Poznatky získané z programù výmìny jehel ve vìznicích 14 Doporuèení 14 Co tato zpráva obsahuje? 14 Dalí kroky 15 Dalí informace 15 ZDRAVÍ VÌZÒÙ JE VÌCÍ VEØEJNÉHO ZDRAVÍ 16 Terminologická poznámka 18 METODIKA 20 EPIDEMIE HIV A VHC VE VÌZNICÍCH 22 Prevalence HIV a VHC ve vìznicích 23 Západní Evropa, Austrálie a Spojené státy americké 23 Støední a východní Evropa a zemì bývalého Sovìtského svazu 23 Kanada 24 Dalí zemì 25 Infekce VHC 25 Uívání drog ve vìznicích 26 Injekèní uívání drog, sdílení jehel a riziko pøenosu HIV a VHC 27 Mezinárodní údaje Údaje z Kanady 27 29 Harm reduction (minimalizace kod) 30 LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY 32 Mezinárodní zákony o lidských právech 33 Mezinárodní pravidla, zásady, principy a normy 34 Právo vìzòù na zdraví a pøístup ke sterilním jehlám 35 Závazky podle kanadského práva 36 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH ÚDAJÙ O PROGRAMECH VÝMÌNY JEHEL VE VÌZNICÍCH 38 výcarsko 39 6 Shrnutí 39 HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarsku 39 HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarských vìznicích 40 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarských vìznicích 40 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 40 První program 40 OBSAH Rozíøení do dalích vìznic 41 Hodnocení a získané poznatky 41 Souèasná situace 42 Nìmecko 43 Shrnutí 43 HIV/AIDS, VHC a IUD v Nìmecku 43 HIV/AIDS, VHC a IUD v nìmeckých vìznicích 44 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v nìmeckých vìznicích 44 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 45 První programy 45 Rozíøení do dalích vìznic 46 Hodnocení a získané poznatky 46 Souèasná situace 47 panìlsko 48 Shrnutí 48 HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlsku 48 HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlských vìznicích 49 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlských vìznicích 49 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 50 První program 50 Rozíøení do dalích vìznic 50 Hodnocení a získané poznatky 52 Souèasná situace 54 Moldávie 55 Shrnutí 55 HIV/AIDS, VHC a IUD v Moldávii 55 HIV/AIDS, VHC a IUD v moldavských vìznicích 55 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v moldavských vìznicích 55 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 56 První program 56 Rozíøení do dalích vìznic 57 Hodnocení a získané poznatky 57 Souèasná situace 58 Kyrgyzstán 218 Shrnutí 58 58 HIV/AIDS, VHC a IUD v Kyrgyzstánu 58 HIV/AIDS, VHC a IUD v kyrgyzských vìznicích 58 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v kyrgyzských vìznicích 59 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 59 První program 59 Rozíøení do dalích vìznic 59 7 OBSAH Souèasná situace Bìlorusko Shrnutí 60 60 60 HIV/AIDS, VHC a IUD v Bìlorusku 60 HIV/AIDS, VHC a IUD v bìloruských vìznicích 60 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v bìloruských vìznicích 60 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel 61 Hodnocení a získané poznatky 61 Souèasná situace 61 ANALÝZA ÚDAJÙ 62 Vyvrácení námitek 63 Zvýení bezpeènosti ve vìznicích 63 Nedolo k nárùstu spotøeby drog nebo injekèního uívání 64 Souèást spektra protidrogových programù 65 Pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù a veøejnosti Programy výmìny jehel ve vìznicích sniují rizikové chování a fungují jako prevence pøenosu nemocí Dalí pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù 67 67 67 Programy jsou efektivní v nejrùznìjích zaøízeních 69 Efektivnì fungují rùzné metody distribuce jehel 70 Osobní distribuce vìzeòskými zdravotními sestrami nebo lékaøem 70 Distribuce prostøednictvím vìzòù, kteøí byli vykoleni jako terénní pracovníci (peer outreach workers) 71 Distribuce prostøednictvím externích nevládních organizací nebo dalích zdravotnických pracovníkù 71 Distribuce prostøednictvím výdejních automatù Spoleèné rysy efektivních vìzeòských programù výmìny jehel 71 72 Vedení vìzeòské správy a podpora ze strany vìzeòského personálu 72 Potøeba diskrétnosti a dùvìry 72 Zajitìní adekvátního pøístupu k jehlám 73 Výmìna jehel jako souèást programu minimalizace kod 73 Význam rozhodování podloeného fakty: hodnocení pilotních projektù 74 V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH JE TØEBA ZAVÉST PROGRAMY VÝMÌNY JEHEL 76 Programy výmìny jehel jsou doporuèovány od roku 1992 77 Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic 78 Studijní skupina pro programy výmìny jehel 78 Stálý zdravotní výbor 79 Právní závazek respektovat, chránit a naplòovat právo vìzòù na zdraví 80 Nedostateènost dezinfekèních prostøedkù 80 Substituèní metadonová léèba jako èásteèné øeení problému pokozování zdraví u injekèních uivatelù drog 81 Názory vìzeòského personálu 83 Nákladová efektivnost vìzeòských programù výmìny jehel 83 Nastal èas, aby volení pøedstavitelé a vìzeòské orgány v Kanadì zaèali jednat 84 8 OBSAH Doporuèení 85 ZÁVÌR: VÝZVA K ZAVEDENÍ PROGRAMÙ VÝMÌNY JEHEL VE VÌZNICÍCH 86 POZNÁMKY 90 BIBLIOGRAFIE 100 Mezinárodnìprávní dokumenty 101 Knihy, èlánky, zprávy, resumé apod. 102 O AUTORECH 108 9 P ODÌKOVÁNÍ AUTORÙ PODÌKOVÁNÍ AUTORÙ Vìnováno památce Andréy Riesch Toepellové a Tommyho Larkina Podìkování Tato zpráva by byla nemohla vzniknout bez spolupráce mnoha lidí z celého svìta, kteøí pomohli nejrùznìjím zpùsobem pøi výzkumu a jejím zpracování. Rádi bychom podìkovali lidem, kteøí nám pomohli zorganizovat studijní návtìvy vìzeòských programù výmìny jehel v rùzných zemích: byli jimi Christopher Eastus, Daniela DeSantis, Manuelo Garibaldi, Marlene Laeubli, Heintz Stutz, a Hans Sulser ve výcarsku; Ana Andres Ballesteros, Graciela Silvosa, a Yolanda Nuñez ve panìlsku; dr. Karlheinz Keppler, Matthias Blümel, Sandra Bührmann, Frau Schneider, Claudia Rey a Christine Kluge Haberkorn v Nìmecku; Valentin Sereda, Vladimir Taranu, a dr. Larisa Pintelli v Moldávii. Rádi bychom podìkovali tìm, kdo poskytli informace o HIV, injekèním uívání drog a minimalizaci kod (harm reduction) ve vìznicích východní Evropy, støední Asie a bývalého Sovìtského svazu: byli to Jennifer Traska-Gibson a Matt Curtis z organizace International Harm Reduction Development v New Yorku; dr. Gulnara Kaliakbarova z organizace Penal Reform International; dr. Raushan Abdyldaeyva a Elvira Muratalieva v Kyrgyzstánu; dr. Larisa Savièeva v Bìlorusku. Rádi bychom podìkovali Pompidou Group Rady Evropy, která poskytla finanèní prostøedky pro návtìvy lokalit ve výcarsku, panìlsku a Nìmecku pod zátitou European Fellowship for Studies and Research in Drug Abuse, a Nathalii Bargellini za její prùbìnou pomoc. Rádi bychom podìkovali organizaci Health Canada za spolufinancování tohoto projektu v rámci Kanadské strategie boje s HIV/AIDS. Zvlátì bychom chtìli vyjádøit podìkování Spoleènosti Johna Howarda z Kanady (the John Howard Society of Canada), která poskytla finanèní podporu pro vypracování této zprávy jako souèást svého projektu Policy Analysis Enhancement Project a dr. Geraldu Thomasovi a Grahamu Stewartovi za jejich vytrvalou podporu, pomoc a zpìtnou vazbu. Dìkujeme také Garrymu Bowersovi za redakèní zpracování anglického textu, Jeanu a Josée Dussaultovým za pøeklad anglického textu do francouztiny a Grantu Loewenovi za grafickou úpravu. 11 S HRNUTÍ SHRNUTÍ Tato zpráva se zabývá otázkou výmìny jehel ve vìznicích na základì mezinárodních zkueností a údajù aktuálních ke dni 31. bøezna 2001. Údaje byly shromaïovány po dobu 18 mìsícù od zaèátku øíjna 2002. Autoøi prostudovali odbornou literaturu, navtívili vìznice ve ètyøech zemích a vedli korespondenci s lidmi, kteøí za realizaci programù výmìny jehel ve vìznicích zodpovídají. Zpráva podává komplexní pøehled o faktickém a právním základì programù výmìny jehel ve vìznicích. Cílem této zprávy je pobídnout vìzeòské systémy, které se potýkají s výskytem epidemií HIV a VHC v dùsledku injekèního uívání drog, k zavedení programù výmìny jehel. Cílem této zprávy je pobídnout vìzeòské systémy, které se potýkají s výskytem epidemií HIV a VHC v dùsledku injekèního uívání drog, k zavedení programù výmìny jehel. Injekèní uívání drog, HIV a VHC jsou epidemiemi vìznic Potøeba úèinnì reagovat na problémy HIV, virové hepatitidy typu C (VHC) a injekèního uívání drog ve vìznicích vzbuzuje znaèný mezinárodní ohlas. V mnoha zemích svìta, vèetnì Kanady, je výskyt infekcí HIV a VHC ve vìznicích mnohem vyí ne v obecné populaci. V mnoha zemích epidemie HIV a VHC ve vìznicích pøímo souvisí s injekèním uíváním drog a s rizikovými praktikami vpichování, a to jak v obecné populaci, tak ve vìznicích. V mnoha zemích zákony zakazující uívání drog a zesílené vymáhání práva vedly k systematickému uvìzòování lidí uívajících injekènì drogy, a tím ke zvýení poètu injekèních uivatelù drog ve vìznicích, kde je vysoká pravdìpodobnost sdílení jehel v dùsledku nedostupnosti sterilních jehel. Neschopnost zajistit vìzòùm pøístup k základním prostøedkùm prevence proti HIV a VHC je poruením práva vìzòù na zdraví podle mezinárodních zákonù. Právo vìzòù na zdraví Neschopnost zajistit vìzòùm pøístup k základním preventivním opatøením proti HIV a VHC je poruením práva vìzòù na zdraví podle meziná- rodních zákonù. Navíc je nesluèitelná s mezinárodními úmluvami, které se zabývají otázkou práv vìzòù, vìzeòskou zdravotní péèí a HIV/AIDS ve vìznicích, vèetnì Základních zásad OSN pro zacházení s vìzni, WHO Guidelines on HIV Infection and AIDS in Prisons (Doporuèených postupù WHO pro øeení infekce HIV a AIDS ve vìznicích) a dokumentù UNAIDS. V Kanadì byl vysloven názor, e jak Listina práv a svobod, tak i Zákon o výkonu trestu a podmínìném proputìní zaruèují vìzòùm standardní zdravotní péèi odpovídající úrovni péèe poskytované v obecné populaci, která zahrnuje pøístup k adekvátním prostøedkùm prevence, jako jsou napø. sterilní jehly. Výzvy k zavedení programù výmìny jehel v kanadských vìznicích zaznívají z øad komunitních organizací, v politických i vìdeckých zprávách a v pracovních skupinách Kanadské vìzeòské sluby. Programy výmìny jehel jsou efektivním opatøením k minimalizaci kod (harm reduction) Programy výmìny jehel se ukázaly jako efektivní opatøení minimalizace kod, které omezuje sdílení jehel, a tím riziko pøenosu HIV a VHC, mezi injekèními uivateli drog a jejich sexuálními partnery. Proto øada zemí tyto programy zavedla v prostøedí mimo vìznice, aby umonily lidem, kteøí injekènì uívají drogy, minimalizovat riziko nákazy nebo pøenosu HIV a VHC sdílením jehel. Avak i pøes úspìnost tìchto programù v obecné populaci pouze est zemí (výcarsko, Nìmecko, panìlsko, Moldávie, Kyrgyzstán a Bìlorusko) rozíøilo programy výmìny jehel do vìznic. Brzy je moná budou následovat dalí zemì, mezi nimi Kazachstán, Tádikistán a Ukrajina. Od roku 1992 jsou v tìchto zemích realizovány programy výmìny jehel ve vìznicích a ve vech pøípadech byly zavedeny jako reakce na prokazatelnì významné riziko pøenosu HIV pøi sdílení injekèních støíkaèek v tìchto zaøízeních. Programy výmìny jehel byly zavádìny v muských i enských vìznicích, v zaøízeních rùzné velikosti, v zaøízeních civilního i vojenského sektoru, v zaøízeních, kde jsou vìzni v samostatných ce- 13 SHRNUTÍ lách, i tam, kde jsou spoleènì, v zaøízeních s rùzným stupnìm ostrahy a s rùznými formami odnìtí svobody (vazba, výkon trestu, otevøený i zavøený reim). Programy výmìny jehel byly typicky zavádìny jako pilotní projekt a pozdìji roziøovány na základì informací získaných bìhem pilotní fáze. Pouívá se nìkolik rùzných metod distribuce jehel, a to podle konkrétních potøeb a prostøedí daného zaøízení. Mezi tyto metody patøí výdejní automaty, osobní distribuce lékaøi nebo zdravotnickým personálem vìznice nebo externími zdravotnickými pracovníky a dále programy, které vyuívají vìznì zakolené jako terénní pracovníky pro vrstevnické programy (peer outreach workers). výcarsko, Nìmecko, panìlsko, Moldávie, Kyrgyzstán a Bìlorusko zavedly programy výmìny jehel také v prostøedí vìznic. Poznatky získané z programù výmìny jehel ve vìznicích Zkuenosti a údaje získané v esti zemích, kde programy výmìny jehel ve vìznicích existují, ukazují, e takové programy: neohroují bezpeènost personálu ani vìzòù, a naopak zvyují bezpeènost práce a ivota ve vìznicích, nezvyují spotøebu ani injekèní uívání drog, omezují rizikové chování a pøenos nemocí (vèetnì HIV a VHC), mají pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù, ukázaly se jako efektivní v nejrùznìjích vìznicích esti zemí, úspìnì vyuívají rùzné metody distribuce jehel podle potøeb personálu a vìzòù v rùzných vìzeòských zaøízeních. Doporuèení Tato zpráva pøináí jediné doporuèení urèené pracovníkùm státní správy i vìznic v Kanadì: nápravná zaøízení na úrovni federální i provinèní/územní v Kanadì by mìla ihned podniknout kroky k zavádìní multicentrických pilotních programù výmìny jehel. Pøestoe poslední kapitola (V kanadských vìznicích je tøeba zavést progra- 14 my výmìny jehel) se zamìøuje na Kanadu, toto doporuèení rovnì platí pro ostatní zemì, v nich se vìzeòské systémy potýkají s epidemiemi HIV a VHC v dùsledku injekèního uívání drog. Co tato zpráva obsahuje? První kapitola (Zdraví vìzòù je vìcí veøejného zdraví) je úvodem do problematiky zdraví vìzòù a výmìny jehel ve vìznicích v kontextu injekèního uívání drog, HIV a VHC ve vìznicích. Druhá kapitola (Metodika) podává pøehled metod pouitých k získání údajù pro tuto zprávu. Tøetí kapitola (Epidemie HIV a VHC ve vìznicích) shrnuje údaje o prevalenci HIV a VHC, injekèním uívání drog a pùjèování jehel ve vìznicích celosvìtovì. Údaje z Kanady jsou sledovány podrobnìji. Ètvrtá kapitola (Lidská práva a právní normy) vymezuje lidská práva, právní normy a zásady týkající se injekèního uívání drog, HIV a VHC ve vìznicích. Zkoumán je právní závazek státù respektovat, chránit a naplòovat právo vìzòù na zdraví, vèetnì práva na prostøedky zdravotní prevence. Dále je konkrétnì rozebírán kanadský právní rámec. Pátá kapitola (Pøehled údajù o mezinárodních programech výmìny jehel) zkoumá zkuenosti a údaje z esti výe uvedených zemí s programy výmìny jehel ve vìznicích, které byly pro úèely této zprávy sledovány výcarsko, Nìmecko, panìlsko, Moldávie, Kyrgyzstán a Bìlorusko. U kadé zemì jsou uvedeny epidemiologické informace o HIV a VHC, a to v bìné populaci a ve vìznicích, historie øeení problematiky HIV a VHC opatøeními ve vìzeòském systému dané zemì, pøehled programù výmìny jehel ve vìznicích, vèetnì historických údajù, hodnocení a zjitìných poznatkù, souèasná situace; budoucí smìøování. está kapitola (Analýza údajù) na základì informací z odborné literatury a návtìv ve vìznicích pøedkládá zjitìní týkající se programù výmìny jehel ve vìznicích. Sedmá kapitola (V kanadských vìznicích je tøeba zavést programy výmìny jehel) èerpá ze zjitìní uvedených v pøedchozí kapitole a zdùvodòuje nutnost realizace programù výmìny jehel v kanadských vìznicích na úrovni federální i provinèní/územní. Osmá a závìreèná kapitola (Závìr: výzva k zavedení pro- SHRNUTÍ gramù výmìny jehel ve vìznicích) vyzývá volené pøedstavitele, vìzeòské orgány, jednotlivé pracovníky vìzeòského personálu (jak z vìzeòské sluby, tak i zdravotnického) a externí lékaøe pracující ve vìznicích, aby se ujali vedení pøi øeení této problematiky. Dalí kroky Tato zpráva bude rozeslána irokému okruhu osob a organizací pracujících v oblasti vìzeòství, injekèního uívání drog a minimalizace kod a/nebo HIV/AIDS a virové hepatitidy typu C (VHC), a to jak v Kanadì, tak i v mezinárodním mìøítku. Dále bude distribuována pøísluným politickým pøedstavitelùm v Kanadì, jako jsou ministøi zodpovídající za nápravná zaøízení a justici, a odborùm a organizacím zdravotnických pracovníkù zabývajících se záleitostmi vìzeòství. Dalí kopie této zprávy mùete získat na internetové stránce organizace Canadian HIV/AIDS Legal Network www.aidslaw.ca/Maincontent/ issues/prisons.htm nebo objednat v informaèním støedisku této organizace na tel. + 1 613 725-3434 (toll free: + 1 877 999- 7740), fax +1 613 725-1205, e-mail: [email protected]. Organzace The Canadian HIV/AIDS Legal Network je èlenem dvou kanadských uskupení pro otázky vìzeòství, HIV a hepatitidy typu C: Prisons HIV/AIDS and Hepatitis C Networking Group (Kontaktní skupina pro otázky HIV/AIDS a hepatitidy C ve vìznicích) a Prison HIV/AIDS & Hepatitis C Research & Advocacy Consortium (Výzkumné a poradní konsorcium pro otázky HIV/AIDS a hepatitidy C ve vìznicích). Ve spolupráci s ostatními èleny tìchto uskupení budeme prosazovat zavádìní programù výmìny jehel v kanadských vìznicích na federální i provinèní/územní úrovni. Dalí informace Kontaktní osobou je Glenn Betteridge z organizace Canadian HIV/AIDS Legal Network, kterého mùete kontaktovat jednak prostøednictvím kanceláøe této organizace v Montrealu, tel. +1 514 397-6828, fax +1 514 397-8570, e-mail: [email protected], nebo pøímo e-mailem na adrese [email protected]. 15 Z DRAVÍ VÌZÒÙ JE VÌCÍ VEØEJNÉHO ZDRAVÍ ZDRAVÍ VÌZÒÙ JE VÌCÍ V roce 1992 dr. Franz Probst øeil dilema. Jako lékaø pracující na èásteèný úvazek v muské vìznici Oberschöngrün ve výcarském kantonu Solothurn vìdìl, e více ne 20 % vìzòù v tomto zaøízení injekènì uívá drogy. Vìdìl také, e tito mui nemají pøístup ke sterilním støíkaèkám a z nouze proto uívají støíkaèky spoleèné. Jak napsali autoøi Nelles a Harding: Na rozdíl od vìtiny svých kolegù vìzeòských lékaøù, kteøí se vesmìs podvolovali nutnosti dennì poruovat vlastní etické zásady i zásady veøejného zdraví, Probst zaèal rozdávat sterilní injekèní materiál, ani o tom informoval øeditele vìznice. Kdy bylo toto odváné i kdy zjevnì neuváené gesto odhaleno, øeditel vìznice namísto toho, aby Probsta ihned propustil, vyslechl jeho argumenty o prevenci HIV a hepatitidy a o vzniku abscesù v místì vpichu a vyádal si od úøadù svého kantonu souhlas, který distribuci jehel a injekèních støíkaèek posvìtil. První distribuce injekèního materiálu uvnitø vìznice tak zaèala jako akt lékaøské neposlunosti.1 O více ne 10 let pozdìji je tento akt lékaøské neposlunosti stále jetì efektivním a novátorským poèinem ve vìzeòské zdravotní péèi a nadále dokládá neschopnost vìtiny vìzeòských systémù na svìtì úèinnì øeit problém pøenosu HIV a viru hepatitidy typu C (VHC) pøi injekèním uívání drog, ke kterému za jejich zdmi dochází. Je to zároveò krok, který inspiroval ostatní k následování, a to nejen ve výcarských vìznicích, ale i ve vìznicích ve panìlsku, Moldávii, Nìmecku, Kyrgyzstánu a Bìlorusku. Pøestoe kadá z tìchto zemí je sociálnì a politicky odliná a stojí v jiné situaci z hlediska nápravných zaøízení a zdravotní péèe, vechny dospìly k závìru, e poskytování sterilních støíkaèek vìzòùm jakkoli je tento postup kontroverzní je pro prevenci pøenosu HIV a VHC nezbytné. První distribuce injekèního materiálu uvnitø vìznice zaèala jako akt lékaøské neposlunosti. Injekèní uívání drog a vysoký výskyt HIV a VHC mezi vìzni nejsou charakteristické jen pro tìchto est zemí. Mnoho dalích, vèetnì Kanady, se potýká s nìkolikanásobnì vyí prevalencí HIV a VHC ve vìznicích ne u bìné populace. V øadì zemí vysoké poèty pøípadù tìchto krví pøenáených infekcí lze do znaèné míry pøipsat na vrub injekènímu uívání drog, a to jak v bìné populaci, tak v samotných vìznicích. Státy témìø vude na svìtì reagovaly na problémy spojené s uíváním nelegálních drog intenzivnìjím vynucováním zákonù. Výsledkem je bezprecedentní nárùst vìzeòské populace a uvìznìní vyího poètu lidí uívajících nelegální drogy. Pøestoe uívání a drení drog je ve vìznicích nezákonné a pøestoe se vìzeòské systémy snaí zabránit pronikání drog do vìznic, drogy zde nadále zùstávají bìnì dostupné. Mnozí pøicházejí do vìzení u s drogovou závislostí, jiní ve vìzení berou drogy, aby se dokázali vyrovnat s jejím prostøedím. Tato zpráva se zamìøuje na programy výmìny jehel, které pøedstavují reakci veøejného zdravotnictví na nebezpeèí spojená s injekèním uíváním drog a sdílením jehel (a dokonce podomácku zhotovených injekèních pomùcek) ve vìznicích. V dùsledku toho, e vìznice jsou ze své podstaty uzavøenými institucemi, stojí zdraví vìzòù jen málokdy v centru veøejné pozornosti. Zdraví vìzòù je vak vìcí veøejného zdraví. Zlepení zdraví vìzòù a sníení výskytu pøenosných chorob je toti pøínosné pro kadého ve vìzeòském prostøedí pro vìznì, pracovníky vìzeòského personálu, jejich rodinné pøísluníky. Opatøení ke sníení rizika pøenosu HIV a VHC, vèetnì opatøení minimalizujících náhodný kontakt s tìmito infekcemi pøenáenými krví, èiní práci a ivot ve vìznicích bezpeènìjími. Vysoký stupeò mobility mezi vìznicemi a vnìjím svìtem znamená, e nakalivé choroby a s nimi spojená onemocnìní pøenáená nebo zhorující se ve vìznicích zde nezùstávají uzavøena. Jakmile jsou lidé ijící s HIV a VHC proputìni z vìzení, otázka zdraví ve vìznicích se nutnì stává otázkou veøejného zdraví. Zdraví vìzòù je vìcí veøejného zdraví. Vìznice pøedstavuje jedineènou pøíleitost reagovat na chování, které pøedstavuje vysoké riziko pøenosu HIV a VHC, jako napøíklad sdílení je- 17 ZDRAVÍ VÌZÒÙ JE VÌCÍ hel, a to osvìdèenými opatøeními na ochranu veøejného zdraví, jako jsou napøíklad programy výmìny jehel. Vedení vìznic a volení pøedstavitelé zodpovídající za vìznice rovnì nesou právní odpovìdnost za dodrování, ochranu a naplòování práva vìzòù na nejvyí dosaitelný standard zdraví. V kontextu epidemie HIV a pøenosu VHC ve vìznicích pak právo vìzòù na zdraví zahrnuje i pøístup k prostøedkùm, kterými se mohou chránit pøed infekcí (nebo reinfekcí) HIV a VHC, vèetnì programù výmìny jehel. Jestlie úøady a politici tuto povinnost neplní, ohroují tím zdraví nejen vìzòù, ale celé spoleènosti. Terminologická poznámka Výraz výmìna jehel je zde uíván jednak pro výmìnu pouité jehly za jehlu sterilní, jednak pro distribuci sterilních jehel bez výmìny. Není-li výslovnì uvedeno nebo nevyplývá-li z kontextu jinak, výrazy jehla a støíkaèka znamenají prostøedek slouící k injekèní aplikaci tekutiny do tìla a jsou v celé této zprávì vzájemnì zamìnitelné. 18 M ETODIKA METODIKA Údaje pro tutu zprávu byly shromaïovány po dobu 18 mìsícù od øíjna 2002. Autoøi prozkoumali existující mezinárodní literaturu a provedli rozsáhlý výzkum vìznic a následujících oblastí: HIV, VHC, injekèního uívání drog, opatøení k minimalizaci kod (harm reduction), programù výmìny jehel. Zdroje, na které tato zpráva odkazuje, zahrnují zveøejnìné kanadské a mezinárodní zprávy, èlánky v odborných èasopisech, pøednáky z konferencí, vládní publikace a zprávy vìzeòské sluby. Tyto materiály obsahují døívìjí práce a výzkum této problematiky publikované autory této zprávy. Vedle toho byl provádìn bìhem návtìv lokalit pùvodní výzkum programù výmìny jehel ve vìznicích ve vech ètyøech zemích, v nich tyto iniciativy v øíjnu 2002 probíhaly. Návtìvy lokalit se uskuteènily v tìchto vìznicích: mu byly iniciovány programy výmìny jehel ve dvou dalích zemích Kyrgyzstánu a Bìlorusku. Protoe v øíjnu 2002, kdy byl plán výzkumu pøipravován, tyto programy jetì neprobíhaly, návtìvy vìzeòských lokalit v tìchto zemích nebylo moné uskuteènit. Proto zde výzkum probìhl na základì: osobní komunikace s personálem podílejícím se na koordinaci programù výmìny jehel, osobní komunikace s organizacemi financujícími tyto programy, písemné dokumentace poskytnuté autory výe uvedených zdrojù, vèetnì návrhù financování, projektových zpráv, konferenèních pøíspìvkù a dalích dokumentù. Jeliko v tìchto pøípadech návtìvy lokalit nebyly moné, informace uvedené v oddílech této zprávy vìnovaných Kyrgyzstánu a Bìlorusku jsou ménì podrobné, ne je tomu v pøípadì ostatních zemí. Koneènì v bøeznu 2004, kdy byla tato zpráva zpracovávána, autoøi uskuteènili kontakt s øadou uvedených zemí, aby si ovìøili a vyjasnili døíve získané informace a/nebo získali aktuální zprávy o situaci ve vìzeòském systému dané zemì. Moldávie: Vìzeòské zaøízení 18 (Branesti), 11.18. listopadu 2002, výcarsko: Hindelbank (kanton Bern), Saxerriet (kanton Salez), Oberschöngrün (kanton Solothurn), 1.5. èervna 2003, Nìmecko: Lichtenberg (Berlín), Vechta (Dolní Sasko), 11.14. èervna 2003, panìlsko: Soto de Real (Madrid), 25.28. kvìtna 2003. Bìhem tìchto návtìv byly sledovány programy výmìny jehel a probíhaly nestrukturované rozhovory se zdravotnickým personálem vìznic, vedením vìznic, externími odborníky pracujícími v oblasti protidrogové politiky a/nebo minimalizace kod a s vìzni. V nìkterých pøípadech byly dotazováni také vládní pøedstavitelé a/nebo zástupci nevládních organizací. V prùbìhu výzku- 21 E PIDEMIE HIV A VHC VE VÌZNICÍCH EPIDEMIE HIV A VHC Prevalence HIV a VHC ve vìznicích Celosvìtovì je výskyt HIV vìtinou mnohem vyí ve vìznicích ne v obecné populaci. Výjimkou není ani Kanada. Pøeváná èást údajù o HIV/AIDS ve vìznicích pochází z rozvinutých zemí s vyspìlou ekonomikou; naopak o rozvojových a zemích procházejících ekonomickou transformací je k dispozici relativnì málo informací. Avak i v pøípadì ekonomicky silných státù je obtíné pøesnì odhadnout poèet HIV pozitivních vìzòù. Obtínost tohoto úkolu spoèívá v rozdílech testovacích postupù (dobrovolné testování, testování vech nových vìzòù, testování v místech propukající infekce). Údaje o poètu nakaených osob zjitìné studiem populace v konkrétní vìznici navíc nemusí odpovídat prevalenci v celostátním mìøítku vzhledem k tomu, e poèty pøípadù nakaení virem HIV se mohou mezi jednotlivými regiony dané zemì liit. Vedle tìch zemí, kde prevalenci lze pøipsat na vrub rizikovému heterosexuálnímu chování, má prevalence HIV ve vìznicích úzkou souvislost se dvìma faktory: (1) s poètem vìzòù, kteøí injekènì uívali drogy u pøed svým nástupem do vìznice, a (2) výskytem HIV mezi lidmi, kteøí injekènì uívají drogy v prostøedí mimo vìznici. K oblastem s nejvìtím výskytem HIV ve vìznicích (vedle zemí s rozsáhlými epidemiemi HIV íøenými pøi heterosexuálním chování) patøí ty, v nich se infekce HIV v bìné populaci íøí pøedevím mezi injekèními uivateli drog, kteøí mají výraznì nejvyí zastoupení v nápravných zaøízeních.2 Kdy v roce 1991 Americká národní komise pro boj s AIDS (the US National Commisssion on AIDS) vyjadøovala své stanovisko k situaci ve Spojených státech amerických, konstatovala, e uplatòováním trestu odnìtí svobody v masovém mìøítku jako reakce federální vlády a vlád jednotlivých státù na uívání drog jsme de facto vytvoøili politiku uvìzòování neustále narùstajícího poètu osob infikovaných virem HIV.3 Prohibicionistický pøístup k uívání drog a uivatelùm drog se neobjevuje pouze ve Spojených státech amerických. Stejná situace, jak ji popsala Americká národní komise pro boj s AIDS, je evidentní v øadì dalích zemí. Celosvìtovì je výskyt HIV vìtinou mnohem vyí ve vìznicích ne v obecné populaci. Západní Evropa, Austrálie a Spojené státy americké Vysoký výskyt HIV ve vìzeòské populaci byl zaznamenán v mnoha zemích. Ve panìlsku podle odhadù dosahuje celkové procento vìzòù infikovaných virem HIV 16,6 %, pøièem v nìkterých vìznicích je to a 38 %.4 V Itálii byl hláen výskyt 17 %.5 Vysoké poèty nakaených HIV mezi vìzni byly rovnì hláeny ve Francii (13 %; testování 500 po sobì následujících odbìrù), ve výcarsku (11 %; prùøezová studie v pìti vìznicích v bernském kantonu) a v Nizozemsku (11 %; screening vzorku vìzòù v Amsterdamu6). Naproti tomu nìkteré evropské zemì, mezi nimi Belgie, Finsko, Island, Irsko a nìkteré spolkové zemì Nìmecka, vykazují nií prevalenci HIV.7 Relativnì nízkou prevalenci HIV uvádí také Austrálie.8 Podle studie nedávno provedené v USA se odhaduje, e 25 % vech amerických státních pøísluníkù nakaených virem HIV projde kadoroènì ve Spojených státech amerických nìjakým nápravným zaøízením.9 V USA je geografické rozloení pøípadù HIV a AIDS nerovnomìrné. Mnoho vìznic vykazuje prevalenci HIV nií ne 1 %, zatímco jiné dosahují nebo i pøesahují hranici 8 %.10 Støední a východní Evropa a zemì bývalého Sovìtského svazu V zemích støední a východní Evropy a bývalého Sovìtského svazu narùstají obavy z vysokého poètu pøípadù nákazy virem HIV mezi lidmi, kteøí injekènì uívají drogy a mezi vìzni. V Ruské federaci poèet registrovaných osob ijících s HIV/AIDS v systému nápravných zaøízení koncem roku 2002 pøesáhl 36 000, co pøedstavuje pøiblinì 20 % evidovaných pøípadù HIV.11 Na Ukrajinì, kde je 69 % pøípadù nákazy virem HIV spojeno s injekèním uíváním drog12, se odhaduje, e 7 % vìzeòské populace je HIV pozitivní.13 23 EPIDEMIE HIV A VHC V Lotysku se odhaduje, e vìzni pøedstavují jednu tøetinu HIV pozitivní populace v celé zemi a e jedna ètvrtina vech HIV pozitivních osob v Lotysku se nakazila bìhem svého pobytu ve vìznici.14 V Litvì poèet nových pozitivních výsledkù HIV testù zjitìný mezi vìzni bìhem dvoutýdenního období v kvìtnu 2002 odpovídal poètu vech pøípadù HIV zjitìných v celé zemi za vechny pøedchozí roky dohromady.15 V období od kvìtna do srpna roku 2002 byla stanovena diagnóza HIV pozitivní celkem u 284 vìzòù (15 % celkové vìzeòské populace v Litvì).16 V Ruské federaci pøesahuje poèet registrovaných osob ijících s HIV/AIDS v systému nápravných zaøízení 36 000. Kanada Odhady prevalence HIV v kanadských federálních a provinèních vìznicích se pohybují v rozpìtí 2 % a 8 %17, zatímco studie v jednotlivých vìznicích vykazují prevalenci HIV od 1 % a po 11,94 %.18 I pøi konzervativním pøístupu tyto odhady znamenají prevalenci HIV ve vìznicích na úrovni desetinásobnì vyí ne v bìné kanadské populaci.19 Podle pøedbìných dat je známo u 2,01 % vech vìzòù v kanadských federálních vìznicích, e jsou HIV pozitivní, pøièem výskyt je vyí u en (3,71 %).20 Ze vech pìti regionálních oblastí, do nich je Kanadská vìzeòská sluba rozdìlena, byl poèet hláených pøípadù HIV nejvìtí v regionu Quebec (2,7 %) a nejnií v regionu Ontario (0,7 %).21 Ve federálních a provinèních vìznicích byla provedena øada studií, vèetnì následujících: První studie HIV prevalence a rizikového chování v kanadské vìznici probìhla v enské 22 vìznici s dozorem v Montrealu. Z celkového poètu 321 úèastnic bylo 23 (7,2 %) HIV pozitivních a 160 (49,8 %) uvedlo, e injekènì uívají drogy. Bylo zjitìno, e nejvýznamnìjím rizikovým faktorem pro infekci HIV jsou nesterilní praktiky pøi injekèním uívání drog a nechránìný sexuální styk s uivateli drog. V období od 1. øíjna do 31. prosince 1992 probìhla studie zamìøená na sledování spojitosti mezi infekcí HIV a konkrétními 24 demografickými a behaviorálními charakteristikami ve vech vìznicích pro dospìlé pachatele v provincii Britská Kolumbie. Testování se dobrovolnì zúèastnilo 2482 (91,3 %) z celkového poètu 2719 zpùsobilých vìzòù. Vìzni, kteøí uvedli injekèní uívání drog v minulosti, mìli vyí pravdìpodobnost odmítnutí testu na HIV protilátky ne ostatní (12,9 % oproti 6,8 %). Vech 2482 vìzòù, kteøí byli testováni na HIV, odpovídalo bìné vìzeòské populaci co do pohlaví, národnosti a vìkové skupiny. Celkem 28 vìzòù bylo potvrzeno jako HIV pozitivní pøi celkové prevalenci 1,1 % ve sledovaném vzorku dané studie. Prevalence byla vyí u en ne u muù (3,3 % oproti 1,0 %) a mezi vìzni, kteøí uvedli injekèní uívání drog v minulosti, ne u tìch, kteøí injekèní uívání drog v minulosti neuvádìli (2,4 % oproti 0,6 %). Mezi zdravotním stavem z hlediska HIV a národností nebo vìkovou skupinou nebyla ádná souvislost. Vyí prevalenci u en lze vysvìtlit tím, e historii injekèního uívání drog uvedlo více en ne muù. Autoøi studie doli k závìru, e celková prevalence 1,1 % a prevalence 3,3 % u en potvrzují, e infekce HIV je ve vìznicích realitou a e virus HIV se ve vìzeòské populaci pevnì uchytil. Autoøi dále vyslovují mylenku, e z hlediska veøejného zdraví uvedené údaje svìdèí o naléhavé potøebì zajistit pøístup ke sterilnímu injekènímu ná23 èiní vedle dalích preventivních opatøení. Jiná studie uvádìná v roce 1995 zjiovala séroprevalenci HIV a hepatitidy typu C u vìzenkyò ve federálním nápravném zaøízení pro e24 ny. Z poètu 130 vìzenkyò dostupných pro tuto studii jich 113 (86,9 %) souhlasilo s poskytnutím vzorku krve. Jedna ena (0,9 %) byla HIV pozitivní; 45 (39,8 %) mìlo pozitivní test na VHC protilátky. Zjitìná séroprevalence HIV 0,9 % je nií ne séroprevalence zjitìná ve studiích provádìných v provinèních vìznicích. Vysoký výskyt protilátek na VHC vak naznaèuje významnou míru rizikového chování, nejpravdìpodobnìji injekèní uívání drog, a znamená potenciál pro rychlé íøení infekce HIV, pokud by dolo k nárùstu novì pøijímaných HIV pozitivních vìzenkyò injekènì uívajících drogy. EPIDEMIE HIV A VHC V roce 1998 tým z Queens University provedl dobrovolný anonymní sérologický screening HIV a VHC v jedné kanadské federální muské 25 vìznici s dozorem; celkem 68 % z 520 vìzòù dobrovolnì poskytlo vzorek krve a z tìch, kteøí si nechali krev odebrat, jich 99 % vyplnilo dotazník o rizikovém chování, který byl èíselnì vztaen ke krevnímu vzorku. Ve srovnání s døívìjími screeningy HIV (ètyøi roky pøedtím) 26 a VHC (tøi roky pøedtím ) ve stejném zaøízení vzrostla séroprevalence HIV z 1 % na 2 % a séroprevalence VHC z 28 % na 33 %. Pøevládajícím rizikovým faktorem pro VHC bylo uívání drog mimo vìznici, i kdy zde byla malá skupina muù, kteøí injekènì pøijali drogu teprve ve vìznici, a z nich více ne polovina byla nakaena virem VHC. Procento vìzòù, kteøí si injekènì aplikovali drogy ve vìznici, vrostlo z 12 % v roce 1995 na 24 % v roce 1998. Poèet tìch, kteøí nìkdy ve vìznici sdíleli injekèní náèiní, byl mezi sledovanými osobami 19 %. Studie prevalence HIV provedená na vzorku 394 vìzenkyò v Quebecu, její výsledky byly zveøejnìny v roce 1994, zjistila, e 6,9 % vech en, které se studie zúèastnily, a 13 % en, které v minulosti injekènì uívaly drogy, 27 je HIV pozitivních. Studie zveøejnìná v roce 2004 provedená u 1617 vìzòù v sedmi provinèních nápravných zaøízeních v Quebecu zjistila prevalenci 28 HIV 2,3 % u muù a 8,8 % u en. let mìlo pozitivní testy)32 a 10,9 % a 21,5 % ve vybraných brazilských vìznicích.33 V Asii èetné studie z Thajska prokázaly, e historie výkonu trestu ve vìznici má významnou souvislost s infekcí HIV.34 Studie provedená u 377 vìzòù ve tøech vìznicích v Indii zjistila, e 6,9 % z nich ije s HIV, pøièem vechny tyto osoby pocházely pùvodnì z Thajska a Myanmaru.35 V Kanadì je prevalence HIV ve vìznicích nejménì desetkrát vyí ne v bìné populaci. Infekce VHC Infekce virem hepatitidy typu C (VHC) ve vìzeòské populaci je na celém svìtì endemická. V mnoha zemích je vysoký výskyt pøípadù HIV ve vìzeòské populaci zastínìn jetì vyími poèty pøípadù virové hepatitidy typu C, pøedstavující dalí krví pøenáenou virovou infekci, která se mùe pøenáet sdílením injekèní jehly. Publikované studie VHC ve vìzeòském prostøedí zahrnují oblasti Austrálie, Tajwanu, Indie, Irska, Dánska, Skotska, Øecka, panìlska, Anglie, Brazílie, Spojených státù amerických a Kanady. Pøeváná vìtina zveøejnìných lektorovaných studií zjistila, e 20 % a 40 % vìzòù ije s VHC a e v rámci sledovaných vzorkù je prevalence VHC mezi vìzni pravidelnì injekènì uívajícími drogy dvakrát a tøikrát vyí ne u vìzòù, kteøí historii injekèního uívání drog nemají.36 Byla vyslovena domnìnka, e vysoká koncentrace jedincù infikovaných virem VHC ve vìznicích mùe souviset s øadou faktorù, vèetnì vysokého poètu pøípadù uvìznìní mezi osobami, které injekènì uívají drogy, a mezi tìmi, kteøí u døíve byli jednou nebo vícekrát trestáni; a dále, e uvìznìní mùe být nezávislým rizikovým faktorem pro nákazu virem VHC.37 Dalí zemì Vysoký výskyt HIV mezi vìzni se neomezuje pouze na evropské a severoamerické jurisdikce. S problémem, jak øeit tuto zdravotní krizi, se potýkají zemì ve vech èástech svìta. Zprávy z Afriky uvádìjí, e a 41 % z celkového poètu 175 000 lidí v jihoafrických vìznicích ije s HIV nebo AIDS.29 Také Zambie30 a Nigérie31 vykazují vysoké poèty pøípadù HIV ve svých vìznicích. V latinské Americe studie zjistily prevalenci HIV témìø 7 % ve tøech mìstských vìznicích v Hondurasu (pøièem témìø 5 % muù ve vìku 1620 V Kanadì 23,6 % vìzòù ve federálních vìznicích, kteøí v roce 2001 podstoupili dobrovolné testování na VHC, mìlo pozitivní nález.38 Stejnì jako v pøípadì HIV byl výskyt VHC ve vìzení vyí u en (42,4 %) ne u muù (23,2 %).39 Zpráva Kanadské vìzeòské sluby, která tyto údaje z roku 2001 uvádí, vak zároveò upozoròuje, e poèty pøípadù VHC mohou být podhláeny, protoe v pøípadì osob s nejvyím rizikem infekce mùe být mení pravdìpodobnost, e jsou testovány, co vede ke zkreslení vzorcù testování a monému dalímu pøenosu infekce.40 Dùvod 25 EPIDEMIE HIV A VHC k obezøetnosti potvrzuje studie z roku 1996 zamìøená na 192 vìzòù ve federální muské vìznici, která zjistila VHC u 28 % vìzòù, pøièem výskyt byl významnì vyí mezi tìmi, kteøí injekènì uívali drogy (52 %), ne u tìch, kteøí drogy injekènì neuívali (3 %).41 Dvacet a ètyøicet procent vìzòù ije s virovou hepatitidou typu C. Uívání drog ve vìznicích Bez ohledu na jejich nezákonnost, tresty za jejich uívání a nemalé finanèní a personální zdroje nasazené ve vìzeòství s cílem zabránit jejich pronikání do vìznic, zùstává skuteèností, e nelegální drogy se do vìznic dostávají a vìzni je uívají. Stejnì jako v prostøedí mimo vìznici jsou drogy ve vìznicích pøítomné, protoe pro nì existuje trh a protoe se na jejich prodeji dají vydìlat peníze. Mnoho vìzòù, a ve vyetøovací vazbì, pøed vynesením rozsudku, nebo ve výkonu trestu, má za sebou historii uívání drogy nebo drogy v dobì uvìznìní aktivnì uívá. Konflikt se zákonem a uvìznìní jsou èasto dùsledkem trestné èinnosti související s kriminalizací urèitých drog, trestné èinnosti související s financováním uívání drog (nìkdy oznaèované jako majetková trestná èinnost), nebo trestné èinnosti související s chováním zpùsobeným uíváním drog. V mnoha zemích mùeme sledovat výrazný nárùst vìzeòské populace a následné pøelidnìní vìznic èásteènì v dùsledku politiky aktivního stíhání a uvìzòování lidí, kteøí vyrábìjí, prodávají nebo uívají nelegální látky. Vedle tìch, kteøí se dostanou do vìzení a drogy v minulosti uívali nebo je aktivnì uívají, mení èást vìzòù zaène uívat drogy a ve vìznici jako prostøedek, kterým uvolòují svoje napìtí a vyrovnávají se s ivotem v pøelidnìném a èasto násilném prostøedí.42 Stejnì jako v prostøedí mimo vìznici jsou drogy ve vìznicích pøítomné, protoe pro nì existuje trh a protoe se na jejich prodeji dají vydìlat peníze. 26 Studie provádìné v rùzných zemích ilustrují, v jaké míøe se drogy ve vìznicích uívají. Napøíklad v zemích Evropské unie poèet vìzòù uvádìjících, e nìkdy uívali nelegální drogy, dosahuje 29 % a 86 %, pøièem vìtina studií uvádí 50 % nebo více.43 Poèet vìzòù aktivnì uívajících drogy v dobì svého uvìznìní je mezi 16 % a 54 %.44 Tyto studie realizované ve státech Evropské unie naznaèují, e uívání drog ve vìznicích je jetì rozíøenìjí mezi enami.45 V Kanadì podle prùzkumu, který provádìla Kanadská vìzeòská sluba v roce 1995, uvedlo 40 % vìznìných osob, e uívají drogy od nástupu do souèasného zaøízení.46 Dalím faktorem ovlivòujícím vzorce uívání drog ve vìznicích jsou drogové testy. Mnohé vìzeòské systémy, zvlátì ve vyspìlých zemích, vìznì podrobují bìným a/nebo namátkovým testùm na pøítomnost nelegálních drog, nejèastìji rozborem moèi. Vìzòùm, u nich se zjistí, e uili nelegální drogu, hrozí postih podle trestních zákonù nebo ve správním øízení èi trest v rámci nápravného zaøízení, který mùe mít na následek ztrátu privilegií nebo prodlouení doby pobytu ve vìznici. To je pro vìznì uívající drogy významnou pobídkou k tomu, aby se snaili vyhnout odhalení. Rozborem moèi lze zjistit pøítomnost drog v moèi. Nìkteré drogy jsou z lidského tìla eliminovány bìhem relativnì krátké doby, jiné jsou detekovatelné (napøíklad v moèi) mnohem déle. Zvlátì významná v kontextu pøenosu HIV a VHC ve vìznicích je skuteènost, e kouøení konopí je zjistitelné z moèi po mnohem delí dobu (a jeden mìsíc) ne injekèní aplikace drog, jako je heroin a kokain.47 Je proto logické, e nìkteøí vìzni si drogy aplikují radìji injekèní EPIDEMIE HIV A VHC cestou (se závanými dùsledky z hlediska veøejného zdraví), ne by riskovali postihy spojené s kouøením konopí (které pøedstavuje z hlediska veøejného zdraví zanedbatelné riziko). Vzhledem k nedostatku sterilních jehel a èastému sdílení jehel ve vìznicích mùe mít pøechod k injekènímu uívání drog znièující dùsledky pro zdraví jednotlivých vìzòù. Øada studií potvrdila, e roz- bor moèi pøi testování pøítomnosti nelegálních drog zvyuje kody spojené s injekèním uíváním drog, vèetnì potenciálního pøenosu HIV a VHC.48 Nìkteøí vìzni zaènou ve vìznici uívat drogy jako prostøedek, kterým uvolòují svoje napìtí a vyrovnávají se s ivotem v pøelidnìném a èasto násilném prostøedí. Injekèní uívání drog, sdílení jehel a riziko pøenosu HIV a VHC Sdílení jehel mezi intravenózními uivateli drog je vysoce rizikovou èinností z hlediska monosti pøenosu HIV a VHC, z dùvodu pøítomnosti krve v jehlách po vpichu.49 Pro osoby uívající injekènì drogy pobyt ve vìznici zvyuje riziko nákazy HIV a VHC právì sdílením jehel. Protoe je obtínìjí propaovat do vìznice jehly ne drogy, jehel bývá obvykle nedostatek. V dùsledku toho vìzni uívající injekènì drogy z nouze jehly sdílejí a injekèní støíkaèky pouívají opakovanì. Jehla mùe kolovat mezi (èasto vysokým) poètem lidí, kteøí si injekènì aplikují drogy, nebo mùe být uschována na veobecnì dostupném místì, kde ji vìzni mohou pouít podle potøeby. Jehlu také mùe vlastnit jeden vìzeò, který ji za peníze pùjèuje ostatním, nebo ji pouívá výhradnì sám, ovem opakovanì po dobu nìkolika mìsícù, dokud se neznièí.50 Nìkdy je náèiní pouívané k injekèní aplikaci drog vyrobené podomácku, kdy se náhraky jehel zhotovují z bìnì dostupného materiálu, co èasto vede k pokození cév, vzniku jizev a k infekcím v místì vpichu a jinde. Mezinárodní údaje Vzhledem k nelegálnosti uívání drog ve vìtinì zemí se lidé injekènì uívající drogy pravidelnì ocitají v konfliktu se zákonem. V mnoha pøípadech to vede k pobytu ve vìznici. Napøíklad národní studie provedená v USA na vzorku 25 000 osob injekènì uívajících drogy zjistila, e pøiblinì 80 % z nich bylo nìkdy ve vìzení.51 Studie Svìtové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1995, která sledovala rizikové chování z hlediska pøenosu HIV u injekèních uivatelù drog ve dvanácti mìstech, zjistila, e 60 % a 90 % respondentù u bylo nìkdy ve vìznici od doby, kdy zaèali injekènì uívat drogy, vìtina z nich nìkolikrát.52 Uivatelé drog nemusejí nutnì pøestat brát drogy jen proto, e jsou ve vìzení. Èasto drogy uívají nadále, buïto pravidelnì, nebo pøíleitostnì po celou dobu výkonu trestu. Podle konstatování UNAIDS v roce 1997 dlouhodobé zkuenosti ukazují, e drogy, jehly a injekèní støíkaèky si najdou cestu i skrze nejsilnìjí a nejhlídanìjí zdi vìznic, a jedna studie za druhou dokládá prevalenci injekèního uívání drog ve vìznicích na celém svìtì.53 Studie dokonce prokázaly, e lidé nejene ve vìznici nadále uívají injekènì drogy, ale i to, e vìzni zaèínají injekènì uívat drogy právì bìhem pobytu ve vìzení. Prevalenci injekèního uívání drog ve vìznicích na celém svìtì dokládá jedna studie za druhou. Studie z roku 2002 vypracovaná pro Evropskou unii ukázala, e 0,3 % a 34 % vìzeòské populace v Evropské unii a v Norsku bìhem svého pobytu ve vìznici injekènì uívala drogy. Zpráva rovnì zjistila, e 0,4 % a 21 % lidí, kteøí injekènì uívají drogy, zaèalo s injekèní aplikací ve vìzení a e vysoké procento 27 EPIDEMIE HIV A VHC osob injekènì uívajících drogy ve vìznicích pouívá spoleèné injekèní náèiní s nìkým dalím. Studie ve Francii a v Nìmecku zjistily, e incidence sdílení injekèního náèiní je mezi enami ve vìzení dokonce jetì vyí ne mezi 54 uvìznìnými mui. Podle studií provedených v Austrálii 31 % a 74 % lidí injekènì uívajících drogy uvádí, e si injekènì aplikovali drogy ve vìzení a 60 % a 91 % uvádí, e injekèní náèiní ve vìznici 55 sdíleli. Jedna studie zjistila, e 6 z celkového poètu 36 lidí, kteøí uvedli, e bìhem svého posledního pobytu ve vìznici injekènì uívali drogy a sdíleli injekèní støíkaèky, rovnì uvedlo, e to bylo vùbec poprvé, kdy pouili spoleè56 nou injekèní støíkaèku. V Thajsku se první vlna nákazy virem HIV íøila v roce 1988 mezi injekèními uivateli drog. Ze zanedbatelného procenta na zaèátku roku vzrostla do záøí tého roku prevalence u lidí injekènì uívající drogy na více ne 40 %, èásteènì v dùsledku toho, e pøenos viru byl usnadnìn pohybem injekèních uivatelù drog 57 do a z nápravných zaøízení. Novìjí studie dola k závìru, e injekèní uivatelé drog v Bangkoku jsou vystaveni významnì vyímu riziku infekce virem HIV pøi sdílení jehel s nìkolika rùznými osobami v celách pøedbìného 58 zadrení pøed nástupem do vìznice. Studie provedená u 1 087 vìzòù v Rusku zjistila, e 43 % z nich si u nìkdy v minulosti injekènì aplikovalo drogu a e 20 % injekènì uívalo drogy bìhem svého pobytu ve vìzení. Z této druhé skupiny 64 % pouívalo injekèní náèiní, které u pøedtím pouil nìkdo jiný, a 13,5 % zaèalo s injekèním uíváním drog 59 právì ve vìznici. V oblasti Ninij Novgorod, která má vìzeòskou populaci 28 000, úøady zjistily, e vech 220 HIV pozitivních vìzòù se nakazilo virem HIV pøi intravenózní aplikaci 60 drog. Jedna studie zjistila, e 6 z celkového poètu 36 lidí, kteøí uvedli, e bìhem svého posledního pobytu ve vìznici injekènì uívali drogy a sdíleli injekèní støíkaèky, rovnì uvedlo, e to bylo 28 vùbec poprvé, kdy pouili spoleènou injekèní støíkaèku. Studie provedená v Mexiku ve dvou vìznicích zjistila injekèní uívání drog u 37 %, respekti61 ve 24 % vìzòù. Pøítomnost drog ve vìznicích, poèet vìzòù, kteøí jsou u pøi nástupu do výkonu trestu aktivními uivateli drog nebo je uívali v minulosti, dále vìzni, kteøí zaènou uívat drogy v dobì pobytu ve vìznici, a koneènì nedostatek jehel, to ve má za následek, e vìznice jsou vysoce rizikovým prostøedím pro rychlé íøení infekce HIV a VHC. Pøípady pøenosu HIV v rámci vìznic jsou doloeny od konce 80. let 20. století. V letech 19871989 dolo v Bangkoku k zásadnímu nárùstu poètu pøípadù nákazy virem HIV mezi injekèními uivateli drog v bìné populaci. Bìhem roku 1987 prevalence HIV prudce stoupla z 2 % na 27 % a následnì do konce roku 1988 vzrostla na 43 %. K tomuto významnému nárùstu výskytu HIV mezi osobami injekènì uívajícími drogy v bìné populaci dolo soubìnì s amnestií a proputìním vysokého poètu thajských vìzòù. est studií íøení viru HIV mezi injekèními uivateli drog v Thajsku zjistilo významnou spojitost mezi historií pobytu ve vìznici a nákazou vi62 rem HIV. Skotská studie ve vìznici Glenochil podala nezvratný dùkaz o tom, e mezi vìzeòskou populací mùe dojít k prudkému rozíøení infekce virem HIV. Studie zkoumala propuknutí infekce HIV ve vìznici v roce 1993. Pøed zahájením studie bylo 263 vìzòù, kteøí byli v této vìznici v dobì propuknutí infekce, proputìno nebo pøesunuto do jiných vìznic. Ze zbývajících 378 vìzòù bylo získáno do studie 227. Sedmdesát est lidí z této skupiny uvedlo, e v minulosti injekènì uívali drogy, a 33 uvedli, e injekènì uívali drogy ve vìznici Glenochil. Dvacet devìt z poslednì uvedené podskupiny bylo testováno na HIV, z nich 14 s pozitivním nálezem. Tøináct mìlo totoný kmen viru HIV, co prokazuje, e se nakazili ve vìzení. Vichni vìzni nakaení ve vìznici Glenochil uvedli, e po dlou63 hou dobu zde sdíleli injekèní støíkaèky. EPIDEMIE HIV A VHC V jedné australské vìznici byla epidemiologická a genetická data pouita pro identifikaci sítì osob, které injekènì uívaly drogy. Identifikováno bylo 25 z 31 vìzòù. Z nich byli dva HIV negativní, sedm osob zemøelo, dva odmítli úèast ve studii a 14 bylo do studie zaøazeno. Bylo moné prokázat, e 8 z tìchto 14 lidí se nakazilo virem HIV v dobì svého pobytu 64 právì v této vìznici. V Litvì bìhem namátkové kontroly provedené v roce 2002 státním centrem pro boj s AIDS mìlo 263 vìzòù ve vìznici Alytus pozitivní test HIV. Testy v ostatních ètrnácti lotyských vìznicích odhalily pouze 18 pøípadù HIV pozitivních osob. Pøed uskuteènìním testù ve vìznici Alytus lotyské úøady registrovaly pouze 300 pøípadù HIV v celé zemi, tedy ménì ne 0,01 % populace, co pøedstavovalo nejnií výskyt v Evropì. Bylo konstatováno, e íøení infekce ve vìznici Alytus zpùsobilo sdílení 65 prostøedkù pro injekèní aplikaci drog. Pøenos VHC ve vìzeòské populaci byl rov66 nì dokumentován v øadì studií. Zjitìní, e k infekci virem hepatitidy dochází ve vìzení mnohem èastìji, potvrzuje nìmecká studie provedená v roce 1996 v enské vìznici ve mìstì Vechta v Dolním Sasku. Bylo zjitìno, e 78 % uivatelek drog bylo infikováno virem hepatitidy typu B a 74,8 % virem hepatitidy typu C. Autoøi dále zjistili, e bìhem pobytu ve vìznici byl vysoký poèet sérokonverzí. Témìø polovina en, u kterých dolo k sérokonverzi (20 z 41), byla bìhem pobytu ve vìz67 nici infikována virem hepatitidy. Skotská studie ve vìznici Glenochil podala nezvratný dùkaz o tom, e mezi vìzeòskou populací mùe dojít k prudkému íøení viru HIV. Údaje z Kanady Injekèní uívání drog a sdílení jehel v kanadských vìznicích dokumentuje øada kanadských studií: en) z esti provinèních nápravných zaøízení, kteøí v minulosti injekènì uívali drogy, uvedlo, e v pøedchozím roce bìhem svého pobytu ve vìznici drogy rovnì uívali injekènì. 32 % tìch, kteøí potvrdili injekèní uívání drog bìhem pobytu ve vìznici, uvedlo, e drogy si 68 aplikovali pouitými jehlami. Ve studii z roku 2003 zamìøené na eny ve federálních vìznicích uvedlo 19 % z nich, e si 69 ve vìznici injekènì aplikovaly drogy. Studie z roku 1998 provedená ve vìznici Joyceville ve mìstì Kingston, provincie Ontario, zjistila, e 24,3 % vìzòù uvádí injekèní uívání drog ve vìzení. To pøedstavuje nárùst z pùvodních 12 %, která byla zjitìna v obdobné 70 studii provádìné v tée vìznici v roce 1995. Prùzkum mezi vìzni ve federální vìznici v Britské Kolumbii realizovaný v roce 1996 zjistil, e 67 % vìzòù uvádí injekèní aplikaci drog ve vìznici nebo mimo ni, pøièem 17 % uvedlo, e injekènì uívá drogy pouze ve vìz71 nici. V roce 1995 Národní prùzkum populace vìznic realizovaný Kanadskou vìzeòskou slubou zjistil, e 11 % z poètu 4285 vìzòù ve federálních vìznicích samo uvedlo, e injekènì uívá drogy od svého nástupu do souèasného zaøízení. Injekèní uívání drog bylo velmi rozíøené pøedevím v pacifickém regionu, kde in72 jekèní aplikaci uvádìlo 23 % vìzòù. Studie z roku 1995 zjistila u populace provinèních vìznic v Montrealu, e 73,3 % a muù a 15 % en uvedlo, e bìhem pobytu ve vìznici uívali drogy. Z nich 6,2 % muù 73 a 1,5 % en potvrdilo injekèní aplikaci drog. Ve studii z roku 1995 provedené u populace provinèních vìznic ve mìstì Quebec bylo zjitìno, e 12 ze 499 vìzòù pøipustilo, e bìhem pobytu ve vìznici injekènì uívali drogy, z nich 11 pouívalo spoleèné jehly. Tøi byli HIV 74 pozitivní. Podle studie z kanadské provincie Ontario zveøejnìné v roce 2003 celkem 11 % ze vech úèastníkù studie (439 dospìlých muù, 158 29 EPIDEMIE HIV A VHC Harm reduction (minimalizace kod) Obavy z pøenosu chorob pøi injekèním uívání drog nacházejí tradiènì odezvu ve výzvách k jetì vìtímu prohloubení filozofie a praxe nulové tolerance drog. Zvýení postihù za uívání drog, zpøísnìní bezpeènostních opatøení ke sníení dodávky drog a zostøené sledování jednotlivých uivatelù drog jsou èasto prezentovány jako øeení otázek veøejného zdraví ochranou zákona a poøádku. Zdravotní rizika, která pøedstavují infekce HIV a VHC pøi sdílení injekèních jehel, vak podnítila mnoho zemí vèetnì Kanady k tomu, aby si uvìdomily omezení pøísnì formulovaného pøístupu nulové tolerance. To vedlo k vytvoøení a realizaci zdravotních programù v obecné populaci, které umoòují lidem uívajícím injekènì drogy sníit riziko nákazy HIV a VHC a pøitom nelegální drogy nadále uívat. Tyto iniciativy k minimalizaci kod, vèetnì programù výmìny jehel a zajitìní monosti bezpeèné injekèní aplikace, byly uzákonìny jako pragmatická odpovìï na injekèní uívání drog a prùvodní rizika, která infekce HIV a VHC pøedstavuje pro jednotlivce i pro spoleènost jako celek. Øada kanadských studií dokumentuje injekèní uívání drog a sdílení jehel v kanadských vìznicích. Politika harm reduction neomlouvá uívání nelegálních drog, avak vychází z toho, e omezit íøení krví pøenáených chorob a sníit poèet úmrtí z pøedávkování ve spoleènosti je naléhavìjím úkolem a dosaitelnìjím cílem ne zastavit uívání nelegálních drog. Jeliko uivatelé drog jsou èasto izolováni od pøístupu ke zdravotnickým slubám, iniciativy k minimalizaci kod, jako programy výmìny jehel a udrovací metadonové programy, rovnì vytváøejí dùleité vazby mezi profesionálními zdravotnickými pracovníky a tìmito komunitami na okraji spoleènosti, take umoòují uivatelùm drog, aby udrovali a zlepovali svùj celkový zdravotní stav. 30 U v roce 2001 bylo v provozu pøes 200 center pro výmìnu jehel v rùzných místech celé Kanady.75 Tøebae si mnoho státù uvìdomuje pøínos programù výmìny jehel a podporuje jejich zavádìní ve spoleènosti, jen málo z nich se zasadilo o rozíøení dostupnosti tìchto programù pro vìznì. Nìkteré oblasti, vèetnì vìtiny kanadských jurisdikcí, jsou si vìdomy rizik spojených s injekèním uíváním drog a zavedly do vìznic omezená opatøení k minimalizaci kod, jako je napøíklad distribuce dezinfekèního prostøedku anebo udrovací metadonové programy.76 Vìtina zemí bohuel nadále nedokáe jednat pragmaticky a rozhodnì pøi ochranì zdraví vìzòù, kteøí se vyznaèují rizikovým chováním z hlediska monosti nákazy HIV a VHC. Jak uvádí UNAIDS: A u to úøady pøiznávají nebo ne a jakkoli se tento jev snaí potlaèit represemi v mnoha zemích se drogy do vìzení dostávají a vìzni je uívají Popírat nebo ignorovat tyto skuteènosti nijak nepomùe pøi øeení problému pokraèujícího íøení HIV.77 Zkuenosti ze zdravotnických systémù mnoha zemí i z vìzeòských systémù mezinárodnì ukazují, e harm reduction vytváøí rámec pro úèinné kroky k zajitìní prevence pøenosu HIV a VHC ve vìznicích. Politika harm reduction neomlouvá uívání nelegálních drog, avak vychází z toho, e omezit íøení krví pøenáených chorob a sníit poèet úmrtí z pøedávkování ve spoleènosti je naléhavìjím úkolem a dosaitelnìjím cílem ne zastavit uívání nelegálních drog. L IDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY Otázkou práv vìzòù a pøístupu vìzòù ke zdravotnickým slubám se zabývá øada mezinárodnìprávních dokumentù. Tyto mezinárodní úmluvy jsou významné v kontextu injekèního uívání drog a pøenosu HIV/AIDS a VHC ve vìznicích. Vezmeme-li je jako celek, tyto zákony, pravidla, zásady a normy jsou vyjádøením standardù, kterými by se mìli øídit pøedstavitelé s rozhodovací- mi pravomocemi, tedy jak zákonodárci, tak vìzeòské orgány. Dùleité je rozliovat mezi dvìma obecnými kategoriemi listin na ochranu práv, protoe kadá z nich má pro vlády státù jiné dùsledky. Mezinárodní zákony o lidských právech jsou pro vlády závazné; mezinárodní pravidla, normy a zásady nejsou zákonem, a proto pro vlády závazné nejsou. Mezinárodní zákony o lidských právech Lidská práva jsou právnì zaruèena v rámci existujících zákonù o lidských právech pøijatých mezinárodními institucemi. Chrání vechny osoby skupiny i jednotlivce pøed kroky, které jsou v rozporu s jejich základními svobodami a lidskou dùstojností. Lidská práva se pøedevím zabývají otázkou vztahu mezi osobou nebo skupinou osob a státem a stanovují státùm závazek dodrovat, chránit a naplòovat urèitá základní práva. Spoleèenství národù uznává, e vechna lidská práva jsou univerzální, vzájemnì závislá a provázaná.78 Státy mají povinnost lidská práva chránit a prosazovat, a to bez ohledu na svùj politický, ekonomický a kulturní systém. Pro práva vìzòù v kontextu epidemie HIV/AIDS je významná øada mezinárodních zákonù, pøestoe jsou obecné povahy: Mezinárodní pakt o obèanských a politických 79 právech, Mezinárodní úmluva o ekonomických, sociál80 ních a kulturních právech, Africká charta o lidských právech a právech 81 národù, 82 Americká úmluva o lidských právech, Dodatkový protokol Americké úmluvy o lidských právech v oblasti ekonomických, sociál83 ních a kulturních práv, Evropská konvence o ochranì lidských práv 84 a základních svobod, 85 Evropská sociální charta. Jeliko vìtina tìchto dohod, chart a úmluv vychází ze Veobecné deklarace lidských práv Organizace spojených národù,86 do znaèné míry se vzájemnì pøekrývají v tom, která lidská práva zaruèují. Veobecná deklarace má statut zvykového práva87 a jako taková je pro vechny státy závazná. Navíc státy, které ratifikovaly nìkterou z výe uvedených dohod, deklarací nebo chart, popøípadì k nim pøistoupily, uznaly svùj právní závazek respektovat, chránit a naplòovat lidská práva, k nim mimo jiné patøí: právo na rovnost a nediskriminaci, právo na ivot, právo na osobní bezpeènost, právo nebýt vystaven muèení nebo krutému, nelidskému nebo poniujícímu zacházení nebo trestu, právo uívat nejvyí dosaitelný standard tìlesného a duevního zdraví Mezinárodní spoleèenství obecnì pøijalo tezi, e vìzòùm náleí vekerá obèanská práva, která jim nejsou odòata výslovnì nebo nutným následkem ztráty svobody vyplývajícím z uvìznìní.88 Pøesto jen málo mezinárodních zákonù øeí explicitnì a detailnì podmínky pobytu ve vìznici nebo práva vìzòù. Mezinárodní práva, zásady, principy a normy jsou v tomto ohledu mimoøádnì uiteèné. 33 LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY Mezinárodní pravidla, zásady, principy a normy Mezinárodní pravidla, zásady, principy a normy nemají právní sílu zákona, a tudí nejsou pro státy právnì závazné. Pravidla, zásady, principy a normy jsou konsenzuálními politickými dokumenty, které bývají nejèastìji formulovány Organizací spojených národù nebo jinými orgány urèitého nadnárodního regionu za úèasti èlenských státù. Pøestoe nejsou zákonem, jsou tyto listiny tohoto druhu významné, a to ze dvou dùvodù. Za prvé poskytují vodítko státùm v otázkách národních zákonù a politik, které mají respektovat, chránit a naplòovat jejich závazky týkající se lidských práv. Pravidla, zásady, principy a normy stanovují, èasto podrobným zpùsobem, pøijatelné podmínky pobytu ve vìznici a zacházení s vìzni. Za druhé, jsou výrazem etických a filozofických norem.89 Proto lze tvrdit, e státy mají pøinejmením morální závazek dodrovat mezinárodní pravidla, zásady, principy a normy. Níe uvádíme seznam konkrétních listin, které se týkají situace vìzòù, ukládají státùm jak negativní, tak pozitivní závazky ohlednì podmínek ve vìznicích a zacházení s vìzni: 90 Základní zásady OSN pro zacházení s vìzni, Souhrn zásad na ochranu vech zadrovaných 91 èi vìznìných osob, Minimální standardní zásady zacházení s vìz92 ni, Doporuèení è. R (98) 7 Výboru ministrù k etickým a organizaèním aspektùm zdravotní péèe 93 ve vìznicích. Vìzòùm náleí vekerá obèanská práva, která jim nejsou odòata výslovnì nebo nutným následkem ztráty svobody vyplývajícím z uvìznìní. Tøi dalí mezinárodní listiny jedna deklarace a dva souhrny zásad jsou relevantní pro situaci vìzòù v kontextu íøení HIV/AIDS: 34 WHO Guidelines on HIV Infection and AIDS in Prisons (Doporuèené postupy WHO pro øeení 94 infekce HIV a AIDS ve vìznicích), Deklarace závazku Zvlátní zasedání Valné 95 hromady OSN k otázce HIV/AIDS, International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights (Mezinárodní zásady pro otázku 96 HIV/AIDS a lidských práv). ádný z tìchto dokumentù nemá právní sílu zákona. Vechny jsou výsledkem konzultací nebo zvlátních zasedání orgánu nebo orgánù Organizace spojených národù. Zásady WHO stanovují standardy z hlediska ochrany veøejného zdraví kterých by se vìzeòské orgány mìly snait dosáhnout ve svém úsilí pøedcházet íøení HIV ve vìznicích a poskytovat péèi osobám postieným HIV/AIDS. Pøedpokládá se, e tyto zásady budou vìzeòskými úøady upraveny tak, aby vyhovovaly místním potøebám.97 Zásady WHO vymezují obecné principy a zabývají se otázkami jako testování na HIV, preventivní opatøení; zacházení s vìzni nakaenými HIV, diskrétnost, péèe o vìznì nakaené HIV a jejich podpora, tuberkulóza, eny a mladiství ve vìznicích, èásteèné omezení svobody, proputìní a pøedèasné proputìní, kontakt s veøejností, zdroje, hodnocení a výzkum. Státy, které se podílely na deklaraci Zvlátního zasedání Valné hromady OSN, nepøijaly ve vztahu k vìzòùm nebo vìznicím ádný konkrétní závazek, ale zavázaly se k tomu, e podniknou kroky v otázce lidských práv98 a budou sniovat zranitelnost osob vùèi infekci HIV.99 Tyto oddíly deklarace jsou obecnì aplikovatelné na situaci vìzòù jakoto skupiny vystavené riziku nákazy virem HIV/AIDS. Konkrétním významem uvedených zásad WHO a Mezinárodních zásad pro otázku HIV/AIDS a lidských práv z hlediska programù výmìny jehel se zabývá dalí oddíl. LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY Právo vìzòù na zdraví a pøístup ke sterilním jehlám Pøístup ke sterilním jehlám implikuje právo na zdraví vzhledem k vysokému riziku pøenosu HIV a VHC spojenému se sdílením jehel. Øada mezinárodních zákonù obsahuje ustanovení, e kadý èlovìk má právo na nejvyí dosaitelný standard tìlesného a duevního zdraví.100 Právo na zdraví ukládá státùm povinnost prosazovat a chránit zdraví jednotlivcù a spoleènosti, vèetnì povinnosti zajistit kvalitní zdravotní péèi. Právo na zdraví v mezinárodním právu je tøeba chápat v irím významu pojmu zdraví zakotveného Ústavou Svìtové zdravotnické organizace, která definuje zdraví jako stav úplného tìlesného, duevního a sociálního blaha, a nikoli pouhou nepøítomnost nemoci nebo tìlesné vady.101 Lze dovozovat, e to se týká i osob ve vìznicích. Dále bod 10 Doporuèení è. R (98) 7 Výboru ministrù uvádí: Politika zdravotní péèe ve vìznicích by mìla být integrována do státní politiky zdravotnictví a mìla by s ní být srovnatelná. Zdravotnická sluba ve vìznici by mìla být schopna zavádìt hygienické programy a programy preventivní medicíny v podmínkách srovnatelných s podmínkami, jaké má iroká veøejnost.104 Zásady WHO doporuèují rovnocennost zdravotní péèe, vèetnì preventivních opatøení, a dále to, aby se obecné politiky pøijaté v rámci národních programù boje proti AIDS stejnou mìrou vztahovaly na vìznì a veobecnou veøejnost.105 Stejnì jako vichni lidé mají i vìzni právo uívat nejvyího dosaitelného standardu zdraví, jak jej zaruèují mezinárodní zákony. Klíèové mezinárodnìprávní dokumenty ukazují na veobecný konsenzus, e standard zdravotní péèe poskytované vìzòùm musí být rovnocenný se standardem dostupným ostatním obèanùm. Bod è. 9 Základních zásad zacházení s vìzni uvádí: Vìzni musí mít pøístup ke zdravotnickým slubám v zemi dostupným bez diskriminace na základì svého právního postavení.102 V kontextu HIV/AIDS zahrnují rovnocenné zdravotnické sluby také poskytování prostøedkù, kterými se vìzni chrání pøed nákazou HIV a VHC. Oporu pro toto tvrzení nalezneme v dokumentech vydávaných Evropskou unií, Radou Evropy a Svìtovou zdravotnickou organizací. Èlánek 35 Charty základních práv Evropské unie øíká: Kadý má právo na prevenci a ochranu zdraví a právo na zdravotní péèi za podmínek stanovených legislativou jednotlivých státù a jejím uplatòováním.103 Tento princip rovnocennosti vìzeòské zdravotní péèe aplikovala Svìtová zdravotnická organizace pøi øeení otázky HIV/AIDS. V roce 1991 Regionální kanceláø WHO pro Evropu doporuèila poskytování sterilních injekèních jehel ve vìznicích jako souèást komplexní strategie prevence íøení viru HIV.106 O dva roky pozdìji byly publikovány zmínìné zásady WHO. První bod tìchto zásad zdùrazòuje, e vichni vìzni mají právo na zdravotní péèi, vèetnì preventivních opatøení, poskytovanou na stejné úrovni, jaká je k dispozici ostatním obèanùm, bez diskriminace na základì svého právního postavení.107 Druhý bod dále konstatuje, e obecné principy pøijaté národními programy boje proti AIDS by se mìly vztahovat stejnou mìrou na vìznice jako na irokou veøejnost.109 Zásady WHO jasnì uvádìjí, e v zemích, kde jsou èisté injekèní støíkaèky a jehly poskytovány uivatelùm drog ijícím na svobodì, je tøeba zváit monost poskytovat èisté injekèní náèiní také uivatelùm drog ve vìznicích a po proputìní.109 Klíèové mezinárodnìprávní dokumenty ukazují na veobecný konsenzus, e standard zdravotní péèe poskytované vìzòùm musí být rovnocenný se standardem dostupným ostatním obèanùm. Právo lidí ijících ve vìznicích na pøístup k odpovídajícím standardùm prevence HIV/AIDS a zdravotní péèi podporuje také UNAIDS. Na zasedání Komise pro lidská práva OSN zaznìlo konstatování UNAIDS, e ve vztahu k efektivním programùm prevence a péèe HIV/AIDS mají 35 LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY vìzni právo na poskytování základního standardu lékaøské péèe dostupné v obecné populaci.110 To by opìt svìdèilo ve prospìch tvrzení, e tam, kde jsou sterilní injekèní støíkaèky poskytovány lidem injekènì uívajícím drogy na svobodì, musí být tyté programy zavedeny i ve vìznicích. Ètvrtý bod Mezinárodních zásad pro otázku HIV/AIDS a lidských práv konkrétnì uvádí, e vìzeòské úøady by mìly vìzòùm poskytovat prostøedky prevence proti HIV, vèetnì èistého injekèního náèiní. Tyto zásady mají prosazovat a chránit dodrování lidských práv v kontextu íøení HIV/AIDS a pomoci vládám tím, e jasnì vymezují, jak se standardy lidských práv vztahují na oblast HIV/AIDS, a naznaèují konkrétní a urèitá opatøení v legislativì i praxi, která je tøeba pøijmout, aby tak byly splnìny závazky státù v otázce veøejného zdraví v jejich konkrétních podmínkách.111 ných osob na nejlepí monou zdravotní péèi a zavazuje se k tomu, e úsudek lékaøe bude vycházet z potøeb naich pacientù a bude nadøazen vekerým nemedicínským záleitostem.112 Mezinárodní názor podporující právo vìzòù na zdravotní péèi se neomezuje pouze na výe uvedené dokumenty. Zprávy Evropského výboru pro prevenci muèení a 8. kongresu OSN vyjádøily obdobná stanoviska, stejnì jako odborníci z oblasti práva a medicíny na úrovni jednotlivých státù, napøíklad ve Spojených státech amerických a v Austrálii.113 Jak podrobnì zkoumal Jürgens, mezinárodní spoleèenství ve svých doporuèeních k otázce HIV/AIDS ve vìznicích systematicky podporuje rovné zacházení s vìzni, zdùrazòuje dùleitost prevence pøenosu HIV ve vìznicích a navrhuje, aby pro vìznì byla zajitìna preventivní opatøení, vèetnì poskytování sterilních støíkaèek.114 Mezinárodní provádìcí pøedpisy upravující èinnost lékaøù a dalích zdravotnických odborníkù pracujících ve vìznicích rovnì svìdèí ve prospìch teze, e pro vìzeòskou populaci je tøeba zajistit komplexní preventivní opatøení proti HIV a VHC, vèetnì výmìny jehel. Athénský kodex zdravotnických pracovníkù ve vìzeòství (Oath of Athens for Prison Health Professionals), pøijatý v roce 1979 Mezinárodní radou vìzeòských zdravotnických slueb (International Council of Prison Medical Services), uznává právo uvìznì- V roce 1991 Regionální kanceláø WHO pro Evropu doporuèila poskytování sterilních injekèních jehel ve vìznicích jako souèást komplexní strategie prevence íøení viru HIV. Mezinárodní zásady pro otázku HIV/AIDS a lidských práv konkrétnì stanovují, e vìzeòské úøady by mìly vìzòùm poskytovat prostøedky prevence proti HIV, vèetnì èistého injekèního náèiní. Závazky podle kanadského práva Vedle dalích mezinárodních zákonù na ochranu lidských práv Kanada ratifikovala Mezinárodní pakt o obèanských a politických právech a Mezinárodní úmluvu o ekonomických, sociálních a kulturních právech. Kanada má proto právní závazek respektovat, chránit a naplòovat práva zaruèovaná tìmito dokumenty, vèetnì práva na nejvyí dosaitelný standard zdraví. Co se týká ochrany lidských práv na úrovni státu, vyslovil Richard Elliott tvrzení, e oddíly 7, 12 a 15 Kanadské charty práv a svobod mo- 36 hou vìzòùm poskytovat právní základ, s ním se mohou domáhat zavedení programù výmìny jehel.115 Oddíl 7 hájí právo èlovìka nebýt zbaven práva na ivot, nebýt zbaven svobody a nebýt zbaven osobní bezpeènosti, kromì pøípadù øeených v souladu se základními principy trestního práva, oddíl 12 poskytuje ochranu pøed krutými a neobvyklými tresty a koneènì oddíl 15 zaruèuje právo na rovnost pøed zákonem a podle zákona a právo na rovnost z hlediska ochrany zákonem a poívání výhod LIDSKÁ PRÁVA A PRÁVNÍ NORMY práva bez diskriminace na základì urèité osobní charakteristiky. Vedle této charty ukládají vládám povinnost zabezpeèit zdraví a blaho vìzòù zákony o vìzeòství. Federální vìzeòský systém se øídí zákonem o nápravných zaøízeních a podmínìném proputìní a souvisejícími pøedpisy.116 Podle paragrafù 85 a 88 zákona je Kanadská vìzeòská sluba povìøena úkolem zajistit kadému vìzni základní zdravotní péèi a pøimìøený pøístup k nadstandardní péèi o duevní zdraví, která napomùe jeho resocializaci a reintegraci. Zákon o nápravných zaøízeních a podmínìném proputìní stanoví, e tato lékaøská péèe musí vyhovovat uznávaným odborným standardùm.117 Mùeme tvrdit, e jeliko výmìna jehel je ve spoleènosti uznávaným standardem v prevenci pøenosu HIV a VHC pøi injekèním uívání drog, musí být tyto programy na základì podmínek daných uvedeným zákonem zpøístupnìny vìzòùm ve federálním systému vìzeòství. Profesor Ian Malkin analyzoval aplikaci kanadského obèanského práva v kontextu pøenosu a prevence HIV ve vìznicích.118 Doel k závìru, e vládní a vìzeòské orgány v Kanadì mohou být právnì napadnutelné za to, e vìzòùm znemoòují pøístup ke sterilním jehlám, jestlie vìzeò bude schopen prokázat, e se nakazil virem HIV ve vìznici v dùsledku sdílení jehel pøi injekèním uívání drog. Vládní a vìzeòské orgány v Kanadì mohou být právnì napadnutelné za to, e vìzòùm znemoòují pøístup ke sterilním jehlám. 37 P ØEHLED MEZINÁRODNÍCH ÚDAJÙ O PROGRAMECH VÝMÌNY JEHEL VE VÌZNICÍCH PØEHLED MEZINÁRODNÍCH V mnoha zemích se programy výmìny jehel v obecné populaci staly nedílnou souèástí pragmatické reakce veøejného zdravotnictví na riziko íøení HIV mezi lidmi, kteøí injekènì uívají drogy, a v koneèném dùsledku v celé spoleènosti. Byla vypracována øada studií, je pøinesly vìdecké dùkazy o tom, e výmìna jehel je vhodným a významným opatøením zdravotní prevence. Napøíklad jedna celosvìtová studie zjistila, e se zavedením programù výmìny nebo distribuce jehel poklesla prevalence HIV o 5,8 % roènì; ve mìstech bez tìchto programù naopak roènì o 5,9 % vzrostla.119 Studie z roku 1998 provedená ve Spojených státech amerických analyzovala pøedpokládané náklady vlády na zajitìní dostupnosti výmìny jehel, jejich prodeje v lékárnách a náleité likvidace jehel pro vechny injekèní uivatele drog v zemi. Studie zjistila, e tato politika by odhadem stála 34 278 USD na kadý pøípad odvrácení rizika nákazou HIV, co pøedstavuje èíslo výraznì nií, ne jsou odhadované náklady na celoivotní lékaøskou péèi poskytovanou osobì nakaené virem HIV.120 Australská zpráva z roku 2002 dola k závìru, e programy výmìny jehel v zemi bìhem deseti let odvrátily 25 000 pøípadù nákazy virem HIV a e 150 milionù dolarù vynaloených na tyto programy pøineslo úspory ve výi 2,4 a 7,7 miliardy dolarù.121 Kvùli úspìchu programù výmìny jehel v obecné populaci zaznìly v mnoha zemích výzvy k zajitìní sterilních jehel pro vìznì. Pouze hrstka zemí výcarsko, Nìmecko, panìlsko, Moldávie, Kyrgyzstán a Bìlorusko vak programy výmìny jehel ve vìznicích skuteènì zavedla. Nìkteré dalí zemì, mimo jiné Kazachstán, Tádikistán a Ukrajina, jsou údajnì pøipraveny takové programy zavést v blízké budoucnosti. Tato kapitola podává chronologický pøehled zkueností zemí, které programy výmìny jehel ve vìznicích zavedly. Pro kadou zemi tento pøehled uvádí epidemiologické informace (jsou-li dostupné) o HIV a VHC, a to jednak v bìné populaci, jednak ve vìznicích; historii øeení problematiky HIV a VHC ve vìzeòství; pøehled programù výmìny jehel ve vìznicích, vèetnì historických údajù, hodnocení a získaných poznatkù, souèasnou situaci a koneènì budoucí smìøování. výcarsko Shrnutí výcarsko má pøiblinì 150 vìznic rozmístìných ve vech 26 kantonech, které tvoøí výcarskou federaci. Pøestoe trestní zákoník je federální, za správu vìznic odpovídá vláda kantonu, na jejím území se nápravné zaøízení nachází. Ve výcarsku je asi 6000 vìzòù. Nejvìtí vìznice jich má 350, avak vìtina vìzòù vykonává svùj trest v malých zaøízeních, kde je ménì ne 100 vìzòù. V roce 1992 se výcarsko stalo první zemí, která zavedla program výmìny jehel ve vìznicích. Ten pùvodnì zaèal neoficiální cestou. Jeden lékaø v muské vìznici Oberschöngrün, který nedbaje na vìzeòský øád, zaèal rozdávat sterilní støíkaèky pacientùm, o nich bylo známo, e injekènì uívají drogy. V roce 1994 byl zahájen oficiální pilotní program výmìny jehel v enské vìz- nici Hindelbank. Po jeho úspìném odzkouení a hodnocení byly programy výmìny jehel rozíøeny do celkem 7 výcarských vìznic. HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarsku Podle údajù, které v roce 2002 vydaly UNAIDS a WHO, ve výcarsku ije s HIV nebo AIDS asi 19 000 dospìlých osob (ve vìku 1549 let). To pøedstavuje prevalenci HIV v bìné populaci pøiblinì 0,5 %. Poèet novì diagnostikovaných pøípadù HIV ve výcarsku od roku 1992 do roku 2000 poklesl. Lidé injekènì uívající drogy tvoøili v letech 20002001 pøiblinì 15 % pøípadù pozitivních testù na HIV.122 výcarská protidrogová politika zaèala koncem 80. let minulého století smìøovat k harm reduction. V té dobì patøily otevøené drogové scény 39 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH s injekèním uíváním drog ve mìstech, jako napøíklad Curych nebo Bern, k místnímu koloritu. V místì známém pod názvem Jehlový park (Needle Park) v curyské ètvrti Letten se dennì scházely tisíce lidí, kteøí si kupovali a injekènì uívali heroin. Jehlový park pøilákal pozornost médií a vedl výcarskou vládu k pøijetí významných programù minimalizace kod (harm reduction), jako napøíklad rozíøení dostupnosti výmìny jehel, udrovací metadonové a heroinové programy, monost bezpeèné injekèní aplikace a zajitìní veøejné zdravotnické sluby pro uivatele drog. Tyto intervence úspìnì ukonèily existenci otevøených drogových scén a mìly pro zdraví uivatelù významný pøínos.123 HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarských vìznicích výcarsko dosud neprovádìlo rozsáhlý výzkum prevalence HIV/AIDS nebo VHC ve vìznicích. Výskyt HIV se vak odhaduje na 2 % a 10 %.124 U v roce 1985 testy krevních vzorkù výcarské vìzeòské populace odhalily u nìkterých vìzòù pøítomnost protilátek HTLV-III.125 Novìjí zpráva z roku 1999, vypracovaná na základì rozhovorù s 234 vìzni ve vìznici Realta, zjistila výskyt nákazy virem HIV 5,1 %, co je výsledek, který byl uznán jako srovnatelný s údaji zjitìnými v jiných zaøízeních. Tatá studie odhalila, e pøiblinì 9 % vìzòù v dobì studie uívalo drogy injekènì.126 V roce 1992 se výcarsko stalo první zemí, která zavedla program výmìny jehel ve vìznicích. Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD ve výcarských vìznicích Iniciativy harm reduction ve výcarském vìzeòství se datují do poloviny 80. let minulého století. výcarské vìzeòské orgány schválily u v roce 1985 distribuci kondomù v rámci programu, který se postupem doby roziøoval do stále vìtího poètu zaøízení. V roce 1989 byly pøi nástupu do vìznice v Regensdorfu vìzòùm rozdávány hygienické balíèky obsahující kondomy, dezinfekèní prostøedek a návod k èitìní injekèních støíkaèek. Ve zvlátní èásti regensdorfské vìzni- 40 ce byly tého roku zahájeny udrovací metadonové programy a v roce 1991 pak byly rozíøeny do nìkolika dalích vazebních vìznic v Bazileji, Bernu, enevì a Curychu. V roce 1990 byly dezinfekèní prostøedky poskytovány ve vazební vìznici v enevì.127 Diskuze o programech výmìny jehel ve vìznicích zaèaly souèasnì s prvním z tìchto programù v roce 1992. Podle údajù k záøí 2000 byly kondomy distribuovány v jedné tøetinì výcarských vìznic a dezinfekce v 8 % nápravných zaøízení.128 Vedle výmìny jehel zavedly dvì výcarské vìznice (Oberschöngrün a Realta) udrovací heroinové programy. Pracovníci vìznice si uvìdomili, e distribuce sterilního injekèního náèiní je v jejich vlastním zájmu. Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel První program V roce 1992 zaèal první vìzeòský program výmìny jehel na svìtì v muské vìznici Oberschöngrün ve výcarském kantonu Solothurn. Program inicioval dr. Franz Probst, lékaø pracující v tomto nápravném zaøízení na èásteèný úvazek. Dr. Probst zjistil, e pøiblinì 15 ze 70 vìzòù v zaøízení uívá injekènì drogy. Dále si uvìdomil, e kvùli nedostupnosti sterilních jehel vìzni z nouze pouívají jehly spoleènì. Jako lékaø dr. Probst cítil, e je jeho morální povinností podniknout nìco pro prevenci íøení krví pøenáených chorob a pro minimalizaci rizika vzniku abscesù a dalích pokození cév vznikajících v dùsledku opakovaného pouívání starých injekèních jehel. Proto zaèal rozdávat vìzòùm injekènì uívajícím drogy sterilní jehly z vìzeòské oetøovny. Kdy se øeditel vìznice dozvìdìl o rozdávání injekèních jehel, namísto aby ho zastavil, nechal se pøesvìdèit Probstovými argumenty o nezbytnosti takového programu jako intervence na ochranu veøejného zdraví. Øeditel proto poádal vìzeòské orgány o oficiální souhlas s pokraèováním programu.129 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH Lékaø rozdal za rok pøiblinì 700 jehel asi patnácti lidem, kteøí ve vìznici injekènì uívali drogy.130 Pøestoe program se zpoèátku setkával se skeptickým postojem vìzeòského personálu, postupem doby si získal irokou podporu. Jak v roce 1996 vysvìtlil Peter Fäh, øeditel vìznice Oberschöngrün: Pracovníci vìznice si uvìdomili, e distribuce sterilního injekèního náèiní je v jejich vlastním zájmu. Dnes se cítí bezpeènìji ne pøed zahájením této distribuce. Pøed tøemi roky se vdycky báli, e se bìhem prohlídek v celách píchnou o skrytou jehlu. Teï si smìjí vìzni jehly nechávat, ale pouze ve sklenièce ve své skøíòce nad umyvadlem. Nikdo z personálu se od roku 1993 o jehlu nezranil.131 Rozíøení do dalích vìznic Ve stejné dobì, kdy probíhaly tyto události v Oberschöngrünu, vznikaly plány na pilotní program výmìny jehel v enské vìznici Hindelbank.132 Poèátky projektu se datují do roku 1991, kdy vìzeòský lékaø provádìl mezi vìzni prùzkum. Tento prùzkum injekèního uívání drog v nápravném zaøízení odhalil, e témìø vechny eny, které zde injekènì uívaly drogy, bìhem pobytu ve vìznici sdílely injekèní jehly. Vyzbrojen tìmito fakty, navrhl vìzeòský lékaø vytvoøení pilotního programu výmìny jehel ve vìznici. Tento návrh podpoøilo výcarské federální ministerstvo veøejného zdraví. Pilotní projekt výmìny jehel ve vìznici Hindelbank byl zahájen v roce 1994 jako souèást iroce koncipované iniciativy propagace zdraví a harm reduction, která zahrnovala preventivní osvìtu, poradenství a distribuci kondomù. V krátkodobém horizontu program sledoval cíl sníit míru pokozování zdraví v dùsledku uívání drog a pøedcházet infekci nebo reinfekci krví pøenáenými patogeny, jako jsou HIV a hepatitida B a C. Ze støednìdobého hlediska program smìøoval ke sníení poètu nových uivatelù drog a poètu relapsù u bývalých uivatelù. Zatímco ve vìznici Oberschöngrün byly injekèní støíkaèky distribuovány z vìzeòské oetøovny, pilotní projekt vìznice Hindelbank uplatnil nový pøístup. Jehly byly k dispozici ve výdejních automatech, které byly umístìny na esti diskrétních místech v zaøízení. Tyto automaty fungovaly na principu výmìny; teprve po vloení pouité jehly automat vydal novou. Nové vìzenkynì dostávaly pøi nástupu do vìznice atrapu injekèní støíkaèky, která sama o sobì nebyla funkèní, ale umoòovala pouití výdejního automatu. Bìhem prvního roku pilotního programu bylo distribuováno 5335 injekèních støíkaèek. V roce 1996 a 1997 byly zavedeny programy výmìny jehel ve vìznici Champ Dollon (eneva), respektive Realta (Graubünden). Projekt Champ Dollon vychází z oberschöngrünského modelu distribuce jehel z vìzeòské oetøovny, zatímco ve vìznici Realta se pouívá jediný výdejní automat. V roce 1998 byly zahájeny programy výmìny jehel ve vìznicích Witzwil a Thorberg v Bernu. V obou programech zajiuje distribuci injekèních støíkaèek zdravotnický personál. V roce 2000 se vìznice Saxerriet v kantonu Salez stala sedmou výcarskou vìznicí, která poskytuje vìzòùm sterilní jehly.133 Hodnocení a získané poznatky Pilotní projekt vìznice Hindelbank byl bìhem prvního roku svého trvání podroben rozsáhlému vìdeckému hodnocení.134 Pøed sputìním projektu probìhla s vìzenkynìmi série strukturovaných rozhovorù a poté znovu po tøech, esti a dvanácti mìsících. Osmdesát pìt procent vìzenkyò se zúèastnilo alespoò jedné etapy procesu hodnocení. Rozhovory byly doplnìny o dobrovolné testy krve a získávání informací z dalích zdrojù v rámci nápravného zaøízení. Bìhem hodnocení bylo zjitìno, e sdílení injekèních støíkaèek prakticky vymizelo se zavedením pilotního projektu. Na zaèátku pilotního projektu 8 z 19 en injekènì uívajících drogy pøiznávalo, e bìhem posledního mìsíce pobytu ve vìznici pouilo spoleènou jehlu s nìkým dalím, pøièem dvì z nich s více ne jednou osobou. Na konci dvanáctimìsíèního pilotního projektu pøipustila sdílení jehly pouze jedna ena (která nastoupila do výkonu trestu tìsnì pøed rozhovorem). Nebyly zjitìny ádné dùkazy o nárùstu 41 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH spotøeby drog a neobjevily se ádné nové pøípady nákazy virem HIV, VHB nebo VHC ve vìzeòské populaci. Bìhem hodnocení bylo zjitìno, e sdílení injekèních støíkaèek prakticky vymizelo se zavedením pilotního projektu. Kromì toho nebyly zaznamenány ádné zprávy o pouití injekèní støíkaèky jako zbranì proti vìzeòskému personálu nebo ostatním vìzòùm. Ve vìznici rovnì dolo k významnému poklesu pøípadù pøedávkování a výskytu abscesù.135 Z hlediska spotøeby drog ve vìznici byly zaznamenány dva pozoruhodné výsledky. Za prvé, hodnocení ukázalo, e èím déle jsou vìzni, kteøí pøed svým uvìznìním uívali heroin a kokain, ve výkonu trestu, tím vyí je pravdìpodobnost, e budou ve vìznici brát drogy. Za druhé, hodnocení ukázalo, e èím delí historii mìl projekt minimalizace kod za sebou v dobì nástupu vìznì do nápravného zaøízení, tím nií je pravdìpodobnost, e vìzni, kteøí pøed svým uvìznìním uívali heroin a kokain, budou ve vìzení brát drogy.136 Projekt ve vìznici Realta byl rovnì podroben hodnocení, které bylo svou strukturou obdobné jako ve vìznici Hindelbank.137 Ve vìznici Realta bylo s pouitím výdejních automatù distribuováno bìhem prvních 19 mìsícù trvání projektu 1389 injekèních støíkaèek. Závìry hodnocení byly v souladu s hodnocením projektu vìznice Hindelbank. Sdílení jehel dramaticky pokleslo a bylo zaznamenáno jen v nìkolika pøípadech. Nebyly zjitìny ádné nové pøípady infekce virem HIV, VHB nebo VHC v zaøízení a nebyly zaznamenány ádné pøípady nesprávného pouití støíkaèek (i kdy existovala zpráva o pøípadu jednoho vìznì, který se píchl o vyhozenou injekèní jehlu). Prùzkumy postojù personálu v obou zaøízeních zjistily, e programy byly ve vysoké míøe dobøe pøijaty. Pùvodní program ve vìznici Oberschöngrün nebyl hodnocen vìdecky. Lékaø, který ho vedl, vak po prvních tøech letech trvání projektu doel k nìkolika zjitìním. Mezi jiným i k tomu, e vy- 42 mizelo sdílení jehel a výskyt abscesù, nedolo k úmrtím z pøedávkování mezi osobami injekènì uívajícími drogy a nevyskytly se ádné pøípady pouití injekèní jehly jako zbranì.138 Pøestoe rozbory moèi se provádìjí ve vech tøech vìznicích, které probìhly bìhem pøípravy této zprávy (Oberschöngrün, Hindelbank, Saxerriet), ádné z tìchto zaøízení neudìluje vìzòùm tresty pøi zjitìní stop THC v jejich moèi. V nìkterých pøípadech vìznice provádìly testování na THC, ale pøi pozitivním nálezu vìznì netrestaly, jiné se rozhodly pøítomnost THC v moèi vùbec nezjiovat. Tato praxe se rozíøila i jinde, protoe vìznice se shodly na tom, e trestání osob za kouøení marihuany nebo haie, které lze z moèi zjistit po daleko delí dobu ne injekènì aplikované drogy, by vedlo k tomu, e mnoho vìzòù by pøelo od konopí k injekènímu uívání drog. Toho se chtìly vìzeòské orgány vyvarovat kvùli významnì zvýeným zdravotním rizikùm spojeným s injekèním uíváním drog. Dùleité je také to, e vìzni v zaøízeních s programy výmìny jehel mají povolen pøístup jak k metadonové udrovací terapii, tak k vlastnímu programu výmìny jehel. Souèasná situace Výmìna jehel nadále funguje ve vech sedmi výe uvedených vìznicích bez jediného incidentu. Nìkteré z nich své programy upravily na základì zkueností získaných bìhem nìkolika let. Napøíklad vìznice Hindelbank nyní poskytuje vìzòùm a pìt dalích hrotù (jehel), které lze nasadit na injekèní støíkaèku. Vychází tak vstøíc lidem, kteøí injekènì uívají drogy a mohou mít problémy pøi vpichu, protoe nedokáou cévu najít. V takových pøípadech mùe uivatel drog potøebovat nìkolik pokusù o vpich. Má-li k dispozici dalí jehly, nemusí opakovanì pouívat jednu a tuté jehlu, její ostøí se s kadým dalím pokusem o vpich otupuje. Tato praxe nevedla k ádným bezpeènostním problémùm. Také vìznice Oberschöngrün zachovává ve svém programu výmìny jehel pruný pøístup a nedrí se striktnì pravidla jedna za jednu. Ani zde PØEHLED MEZINÁRODNÍCH tento postup nevyústil v problémy s bezpeèností nebo ostrahou. Vìznice Hindelbank u nevyaduje od úèastníkù programu, aby své injekèní støíkaèky ukládali na viditelném místì. Platí zde vak pøísné pravidlo, e vekeré injekèní støíkaèky a náhradní jehly musí být uloeny v plastových bezpeènostních schránkách, které vìzni dostanou z vìzeòské oetøovny. Jakákoli injekèní støíkaèka/jehla nalezená mimo svou schránku je povaována za nelegální a vùèi provinilci proti tomuto pravidlu jsou uplatnìny sankce. V posledních letech vìznice Hindelbank zaznamenala pokles výmìn z vysokého poètu více ne 5000 bìhem prvního roku programu na pøiblinì 350 v roce 2003. Personál vìznice pøipisuje tento pokles kombinaci nìkolika faktorù, mezi nì patøí novì zavedené rozdávání náhradních jehel a celkový pokles injekèního uívání drog mezi mladími vìzni, z nich mnozí místo nitroilní aplikace drogy radìji kouøí nebo òupají. Vekeré injekèní støíkaèky musejí být uloeny v plastových bezpeènostních schránkách, které vìzni dostanou z vìzeòské oetøovny. Bernský kanton v nedávné dobì vydal naøízení, e vechny vìznice, které spadají pod jeho správu, musí vìzòùm poskytovat sterilní støíkaèky. Bez ohledu na tuto legislativní úpravu nìkolik osob dotazovaných v rámci rozhovorù pro úèely této zprávy konstatovalo, e v mnoha vìznicích kantonu realizace tohoto naøízení neprobíhá efektivnì. V tìchto pøípadech vìznice, které se stavìjí proti výmìnì jehel, zavedly programy zpùsobem, který prakticky znemoòuje pøístup vìtinì lidí injekènì uívajících drogy (pøedevím pouitím takových metod distribuce, které nezaruèují diskrétnost). Tímto postupem vìznice naplòují zákonný poadavek poskytování programù výmìny jehel, avak vytváøejí situaci, v ní vìzni program nebudou vyuívat. V dùsledku toho nìkteré programy výmìny jehel existují pouze formálnì. Odpor vùèi nim ukazuje na obtínost nuceného zavádìní programù výmìny jehel v pøípadech, kdy personál nebyl zapojen do plánování a realizace. Takový odpor byl rovnì patrný ve vìzení Saxerriet v kantonu Salez, kde programy výmìny jehel vyadovalo naøízení zákonodárných orgánù kantonu. Nìmecko Shrnutí V Nìmecku je 220 vìznic. Nápravná zaøízení spravuje a øídí pøísluná spolková zemì (Land), v ní se zaøízení nachází. V roce 1996 byly zavedeny programy výmìny jehel ve tøech nìmeckých vìznicích. V enské vìznici Vechta probíhala výmìna starých injekèních støíkaèek za nové pomocí výdejních automatù. V muské vìznici Lingen 1 Gross-Hesepe provádìl výmìnu personál vìzeòské oetøovny a pracovníci protidrogové poradenské sluby. Ve vìznici s otevøeným reimem Vierlande v Hamburgu byly injekèní støíkaèky distribuovány externí organizací, která rovnì zajiovala poradenské sluby a odbornou pøípravu vìzeòského personálu. Po úspìné dvouleté pilotní fázi a hodnocení pokraèovaly tyto programy ve tøech zaøíze- ních a následnì byly rozíøeny do ètyø dalích. Bìhem posledních dvou let se stávají ve stále vìtí míøe terèem kritiky politických pøedstavitelù a bez ohledu na jejich efektivitu bylo est programù zrueno. HIV/AIDS, VHC a IUD v Nìmecku Podle údajù zveøejnìných UNAIDS a WHO v roce 2002 v Nìmecku ije asi 41 000 dospìlých osob s HIV nebo AIDS. To pøedstavuje prevalenci HIV/AIDS v celkové populaci pøiblinì 0,1 %.139 V Nìmecku jsou k dispozici dva zdroje údajù o AIDS a HIV. Podle Národního registru pøípadù AIDS byl celkový poèet pøípadù AIDS diagnostikovaných ke konci roku 2001 celkem 21 189, z nich pøiblinì 75 % osob zemøelo. Témìø 16 % pøípadù AIDS bylo diagnostikováno u osob in- 43 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH jekènì uívajících drogy. Na konci roku 2001 bylo 2152 muù ijících s AIDS, kteøí uvádìli injekèní uívání drog, co pøedstavuje 11,6 % vech diagnostikovaných pøípadù AIDS u muù. Z celkového poètu 2620 en ijících s AIDS injekènì uívá nebo uívalo drogy 43,7 %. K dispozici jsou rovnì epidemiologická data na základì testování HIV. Z 18 000 laboratorních testù na HIV provedených od roku 1993 bylo 10,4 % pozitivních nálezù zjitìno u lidí, kteøí v souèasné dobì injekènì uívají drogy nebo je injekènì uívali v minulosti. Z celkového poètu uivatelù drog nakaených HIV tvoøily 28 % eny.140 V roce 1996 byly zavedeny programy výmìny jehel ve tøech nìmeckých vìznicích. HIV/AIDS, VHC a IUD v nìmeckých vìznicích Prevalenci HIV u vìzeòské populace v Nìmecku odhaduje nìkolik studií, s výsledky v intervalu 1,1 % a 1,9 %. Tyto studie zjistily, e 2,1 % a 6,3 % vìzòù, kteøí injekènì uívali drogy, bylo HIV pozitivních.141 Dalí studie naznaèuje spojitost mezi vìznìním, injekèním uíváním drog a nákazou krví pøenáených chorob, jako HIV a VHC. Studie z roku 1993 provedená v Berlínì u 612 osob injekènì uívajících drogy dola k závìru, e nejzávanìjím faktorem infekce HIV v této skupinì bylo sdílení jehel v dobì uvìznìní. Vìznìní bylo podle úèastníkù také druhým nejèastìji uvádìným dùvodem sdílení jehel. Studie dola k závìru, e nedostateèný pøístup ke sterilním jehlám je kontraproduktivní z hlediska preventivních opatøení proti íøení HIV realizovaných v obecné populaci.142 Výskyt infekce VHC mezi vìzni v Nìmecku je vyí. Studie z roku 1998 v hamburské muské vìznici s ostrahou zjistila prevalenci VHC 25 % z celkového poètu vech vìzòù a 96 % z poètu vìzòù injekènì uívajících drogy. Studie v enské vìznici v Dolním Sasku zjistila prevalenci VHC 75 % a identifikovala 20 en, u kterých dolo k sérokonverzi bìhem pobytu ve vìznici.143 Dalí studie zjistily prevalenci VHC 77 % mezi vìzni, kteøí injekènì uívali drogy, a 18 % mezi 44 vìzni, kteøí drogy injekènì neuívali. Studie z roku 2001 provedená u vìzòù, kteøí injekènì uívali drogy pouze ve vìzení, zjistila 100 % výskyt infekce VHC.144 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v nìmeckých vìznicích Vývoj øeení problematiky HIV/AIDS a hepatitidy v nìmeckých vìznicích lze popsat jako pomalý postup smìrem k normalizaci. V polovinì 80. let minulého století, kdy byl ve vìzeòském prostøedí poprvé zaznamenán výskyt HIV/AIDS, probíhala debata o separaci, izolaci HIV pozitivních vìzòù a povinném testování na HIV. V té dobì vìzeòský personál také nemìl dostateèné informace o zpùsobech pøenosu infekce. Existuje dobrovolné testování HIV, aèkoli dobrovolnost byla vykládána a praktikována v rùzných spolkových zemích odlinì. V poèáteèních letech nìkteré vìznice povaovaly vechny vìznì, kteøí testování odmítli, za HIV pozitivní. V dùsledku rozdílného provádìní testù pak v 16 spolkových zemích Nìmecka výsledky testù kolísaly od 10 % a po více ne 90 %. Více ne 90 % HIV pozitivních a/nebo VHB/VHC pozitivních vìzòù injekènì uívá nebo v minulosti nìkdy uívalo drogy. Injekèní aplikace drog je proto primárním rizikovým faktorem pro pøenos HIV a hepatitidy ve vìznicích. Bez ohledu na tuto skuteènost zùstává hlavním zpùsobem odpovìdi na riziko spojené s injekèním uíváním drog v systému nìmecké trestní justice i nadále pøístup zaloený na abstinenci, jeho souèástí je protidrogové poradenství, bezdrogové zóny ve vìznicích a ukládání povinné protidrogové léèby namísto trestu odnìtí svobody v pøípadì ménì závaných trestných èinù. Kondomy jsou k dispozici ve vech nìmeckých vìznicích. Ve vìtinì nápravných zaøízení Nìmecka je poskytována substituèní léèba, i kdy její dostupnost závisí do znaèné míry na spolkové zemi, ve které se vìznice nachází. Zatímco v severní èásti zemì je substituèní léèba bìná, v jiních spolkových zemích Nìmecka, jako je Bavorsko nebo Badensko-Württembersko ji nalezneme jen zøídkakdy.145 Pøi detoxifikaci se nejèastìji pouívá substituèní metadonová léèba.146 Ostatní opatøení PØEHLED MEZINÁRODNÍCH ke zmíròování rizik byla zavedena jen v nìkolika vìznicích. Poskytování dezinfekèního prostøedku (Savo) bylo zavedeno v jedné vìznici v Hamburku na zaèátku 90. let minulého století, bylo vak zrueno pro nedostateèné zajitìní dostupnosti vìzòùm. V nìmeckých vìznicích v souèasnosti Savo není vìzòùm k dispozici.147 Pilotní vìzeòské programy výmìny jehel probìhly v roce 1996. Studie z roku 1993 provedená v Berlínì u 612 osob injekènì uívajících drogy dola k závìru, e nejzávanìjím faktorem infekce HIV v této skupinì bylo sdílení jehel v dobì uvìznìní. Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel První programy V roce 1995 ministr spravedlnosti severonìmecké spolkové zemì Dolní Sasko schválil dvouletý pilotní projekt výmìny jehel v enské vìznici Vechta a muské vìznici Lingen 1 Gross-Hesepe.148 Úspìch vìzeòských programù výmìny jehel ve výcarsku a dále podpora rùzných nìmeckých odborníkù pomohly poloit základy pro toto rozhodnutí. Pilotní projekty v uvedené enské a muské vìznici byly zahájeny v dubnu, respektive v èervenci 1996. Vìznice Vechta má stav pøiblinì 200 en (dospìlých a mladistvých), vìznice Lingen 1 Gross-Hesepe asi 230 dospìlých muù. Odhadovalo se, e nejménì 50 % vìzòù v kadém z obou zaøízení v souèasné dobì uívá nebo v minulosti uívalo drogy. Kadá vìznice se rozhodla vyzkouet jinou metodu distribuce injekèních støíkaèek. V pøípadì vìznice Vechta bylo na rùzná místa zaøízení umístìno pìt výdejních automatù na injekèní støíkaèky, aby byl zajitìn anonymní pøístup. Muská vìznice zvolila distribuci støíkaèek prostøednictvím personálu lékaøské a protidrogové poradenské sluby. Bylo zajitìno externí vìdecké hodnocení obou pilotních projektù vìdeckými pracovníky univerzity v Oldenburgu. Ve vìznici Vechta byl program výmìny støíkaèek souèástí komplexního programu prevence HIV, který zahrnoval také osvìtu a poradenství, minimalizaci kod a íøení informací o bezpeènìjím sexu, pøístup k metadonové substituèní léèbì a zapojení externích organizací. Kadá ena nastupující do vìznice obdrela informace od zdravotnického personálu, které obsahovaly podrobnosti o úèasti v programu výmìny injekèních støíkaèek. Pøed tím, ne byla její úèast v programu výmìny jehel schválena, prola vìzenkynì lékaøským vyetøením a její historie uívání drog byla zanesena do zdravotní dokumentace. Mladistvé pachatelky umístìné ve vìznici Vechta se také smìly zúèastnit programu, jestlie k tomu dali souhlas jejich rodièe. eny, které ve vìznici nastoupily metadonovou substituèní léèbu, se programu výmìny injekèních støíkaèek nesmìly zúèastnit. Stejnì jako ve výcarsku byla úèastnicím programu vydána maketa støíkaèky, urèená pro vloení do výdejního automatu a vydání první sterilní støíkaèky. Poté u bylo moné získat novou støíkaèku pouze výmìnou, po vloení pouité støíkaèky do automatu. Vedle sterilních støíkaèek zajiovaly výdejní automaty také distribuci dalích prostøedkù harm reduction potøebných pro bezpeènou injekèní aplikaci. Ty zahrnovaly lihové tampony, kyselinu askorbovou, filtry, náplast a chlorid sodný. Kadý z výdejních automatù byl dennì vyprazdòován a doplòován zdravotnickým personálem. Kadá vìzenkynì v programu smìla mít v drení pouze jednu støíkaèku, a smìla ji nést u sebe pouze tehdy, kdy si ji la vymìnit. Vìzenkynì nesmìly støíkaèku pùjèovat nebo prodávat a nesmìly s ní opustit vìznici, jestlie byly pøemisovány do jiného zaøízení. Drení nebo distribuce drog byly nelegální. Dvouleté pilotní fáze výmìnného programu se zúèastnilo 169 vìzenkyò; celkem bylo vymìnìno 16 390 injekèních støíkaèek, z nich bylo vráceno 98,9 %. Ve druhém pilotním projektu v muské vìznici Lingen 1 Gross-Hesepe injekèní støíkaèky rozdával namísto výdejního automatu personál. Zdravotníci z vìzeòské oetøovny nebo pracovníci protidrogové poradenské sluby dennì zajio- 45 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH vali výmìnu injekèních støíkaèek v èajovnì, na diskrétním místì blízko centra protidrogového poradenství, které bylo pøístupné z vycházkové èásti vìznice. Novou støíkaèku dostal bìhem urèených hodin kadý vìzeò, který odevzdal pouitou støíkaèku. Vìzni podstupující metadonovou substituèní léèbu se projektu výmìny jehel nesmìli zúèastnit. Stejnì jako ve vìznici Vechta byl výmìnný program v nápravném zaøízení Lingen 1 Gross-Hesepe souèástí rozsáhlého komplexního programu prevence HIV vèetnì osvìtové intervence, pøístupu k metadonové substituci a zapojení externích organizací. Pilotní fáze programu se zúèastnili celkem 83 mui, bylo vymìnìno 4517 jehel a 98,3 % vydaných injekèních støíkaèek bylo vráceno. V obou vìznicích byly pro personál zajitìny konzultace a vzdìlávací programy, které pracovníkùm vìznice vysvìtlovaly dùvody a cíle projektu a získávaly od nich názory a pøipomínky. Po úspìchu projektù ve vìznicích Vechta a Lingen byly programy výmìny jehel zavedeny v nìkolika dalích nìmeckých vìznicích. Rozíøení do dalích vìznic Po úspìchu projektù ve vìznicích Vechta a Lingen byly programy výmìny jehel zavedeny v nìkolika dalích nìmeckých vìznicích. V roce 1996 byl zahájen program ve vìznici Vierlande v Hamburku, kde je pøes 300 muù a pøiblinì 20 en. Tato vìznice zajiovala distribuci sterilních injekèních støíkaèek prostøednictvím výdejních automatù i personálu. V roce 1998 byla zavedena výmìna jehel pomocí výdejních automatù v enské vìznici Lichtenberg a muské vìznici Lehrter Str. v Berlínì. Ve vìznici Linchtenberg, která má stav asi 75 en, dostává kadá vìzenkynì pøi nástupu do nápravného zaøízení balíèek prostøedkù pro minimalizaci kod (harm reduction kit), který je souèástí vybavení cely. Balíèek tvoøí plastové pouzdro na brýle obsahující kyselinu askorbovou, lihové tampony, hojivou mast a maketu injekèní støíkaèky pro vloení do výdejního auto- 46 matu a získání první sterilní støíkaèky. Stejnì jako v ostatních vìznicích s programy výmìny jehel jsou støíkaèky øádnì uloené ve svých plastových obalech povaovány za legální. Ve vìznici Lichtenberg se vystavuje postihu kadá vìzenkynì, u ní bude zjitìna nesprávnì uloená nebo ukrytá støíkaèka, nebo jestlie u ní bude zjitìna více ne jedna støíkaèka nebo støíkaèka obsahující dávku heroinu. Na zaèátku roku 2000 byla zavedena výmìna injekèních støíkaèek zajiovaná vìzeòským personálem v enské vìznici Hannöversand a v muské vìznici Am Hasenberge v Hamburku (viz oddíl Souèasná situace, níe). Hodnocení a získané poznatky Po dvou letech bylo provedeno hodnocení pilotních programù ve vìznicích Vechta a Lingen 1 Gross-Hesepe.149 Hodnocení pøineslo výsledky velmi podobné tìm, které byly zjitìny ve výcarsku. Poskytování sterilních jehel nevedlo k nárùstu uívání drog a mnoství drog zabavených ve vìznici se po zpøístupnìní sterilních jehel nezmìnilo. Po zavedení pilotního projektu dokonce vzrostl poèet uivatelù drog, kteøí nastoupili do léèebných programù, co naznaèuje, e stejnì jako v prostøedí mimo vìznici jsou programy výmìny jehel ve vìznicích efektivním zpùsobem oslovení injekèních uivatelù drog a kontaktním místem pro nì. Nevyskytly se ádné pøípady pouití jehel jako zbraní vùèi personálu nebo ostatním vìzòùm, pøestoe v obou vìznicích dohromady bylo bìhem dvouleté pilotní fáze programu distribuováno více ne 20 000 injekèních støíkaèek. Byla zjitìna vysoká míra dodrování pravidel úèastníky programu, pouze s obèasnými drobnými pøestupky z hlediska náleitého uloení injekèních støíkaèek v pøípadì nìkterých osob nebo drení injekèních støíkaèek nìkterými osobami, které zahájily metadonovou terapii (a které se nesmìly projektu výmìny jehel zúèastnit). Personál i vìzni vnímali existenci programu tak, e je nijak neohrouje. Personál se rychle pøizpùsobil novým programùm, které zaèaly být povaovány za bìnou souèást reimu vìznice. Mezi PØEHLED MEZINÁRODNÍCH obìma zaøízeními byly zjitìny rozdíly v míøe akceptace programù vìzni/vìzenkynìmi. Hodnotitel uvedl, e eny ve vìznici Vechta byly o programu mnohem více pøesvìdèeny a mìly v nìj mnohem vìtí dùvìru ne mui ve vìznici Lingen. To bylo dùsledkem rùzných metod distribuce jehel v tìchto dvou vìznicích (anonymní výdejní automaty ve Vechtì, osobní pøedávání zdravotnickým personálem vìznice v Lingenu). Bylo zjitìno, e mnoho vìzòù v Lingenu s úèastí v programu váhá, protoe tento krok by znamenal oznaèit sám sebe pøed vìzeòským personálem za uivatele drog. Hodnotitel v neposlední øadì zjistil, e se neobjevily ádné nové pøípady HIV mezi stálými úèastníky programu výmìny jehel. Zaznamenán byl také významný úbytek abscesù. Vìznice Lichtenberg, ve které probìhla návtìva v rámci pøípravy této zprávy, nezaznamenala ádné pøípady pouití injekèní jehly jako zbranì, i kdy jeden pracovník vìznice se o jehlu náhodnì píchl. K incidentu dolo tak, e jiný pracovník nalezl ve vìznici injekèní støíkaèku a uloil ji do obálky. Dalí pracovník se pøi uchopení obálky náhodnì o tuto jehlu zranil. Na zaèátku programu ve vìznici Lichtenberg byl poèet uskuteènìných výmìn znaèný, od té doby vak poklesl. Personál vìznice to pøipisuje tomu, e do programu se zapojilo zpoèátku mnoho en, protoe se domnívaly, e vysoká úèast zajistí jeho trvání. Poèínaje rokem 2001 se programy výmìny jehel v nìmeckých vìznicích staly terèem politických útokù. Od ukonèení programu zaèalo mnoho vìzòù pouívat spoleèné jehly. Souèasná situace Poèínaje rokem 2001 se programy výmìny jehel v nìmeckých vìznicích staly terèem politických útokù. V roce 2002 byly ukonèeny programy výmìny jehel probíhající v enské vìznici Hannöversand, muské vìznici Hasenberge a smíené vìznici s otevøeným reimem Vierlande v Hamburku. Rozhodnutí ukonèit tyto programy pøijala støedo-pravá koalièní vláda vytvoøená v záøí 2001, a to pøes absenci jakýchkoli zpráv nebo dalích údajù, které by naznaèovaly problémy s tìmito programy. Je zøejmé, e ukonèení tìchto programù bylo politicky a ideologicky motivované. Bez ohledu na 6 let dùkazù o úspìnosti vìzeòských programù výmìny jehel v Nìmecku vládnoucí koalice uèinila krok, kterým zruila opatøení harm reduction a vyhlásila za svùj hlavní cíl vìznice bez drog.150 Ke dni 1. èervna 2003 ukonèila nová liberálnì-støedová vláda Dolního Saska za podobných okolností také programy ve vìznicích Vechta a Lingen 1 Gross-Hesepe. V Berlínì koalice sociálních demokratù a socialistù ukonèila jeden ze svých dvou programù výmìny jehel poèátkem roku 2004. Svùj krok odùvodnila údajnì nedostateèným pøijetím programu ze strany vìzeòského personálu. Vláda rovnì prohlásila, e daná vìznice nevykazovala o nic nií výskyt HIV ne jiná vìznice bez výmìnného programu. Pøitom vak neexistuje ádný epidemiologický výzkum, o který by se toto tvrzení mohlo opøít. Ve vech tìchto pøípadech bylo o ukonèení programù výmìny jehel rozhodnuto, ani byla vìc konzultována s vìzeòským personálem a bez sebemení pøíleitosti pøipravit vìznì na to, e k programùm nebudou mít nadále pøístup. V pøípadì Dolního Saska bylo rozhodnutí vlády spolkové zemì ukonèit výmìnu jehel k 1. èervnu 2003 oznámeno tøi dny pøedtím, ne vstoupilo v úèinnost, a pouze jeden den pøed zaèátkem prázdninového víkendu. To znamená, e nebyla vùbec pøíleitost projednat zmìnu této politiky s vìzni, kteøí výmìnu jehel vyuívali, a v podstatì tak vznikla situace, v ní ze dne na den vìzni ztratili pøístup k programu, který jim zajioval sterilní støíkaèky po dobu 7 let. Z rozhovorù s vìzni ve Vechtì vylo najevo, e od ukonèení programu mnoho z nich zaèalo sdílet jehly a uchylovat se k døíve neznámým praktikám pùjèování nebo pronajímání støíkaèek od ostatních. Bylo rovnì uvedeno, e v Lingenu nyní na èerném trhu ve vìznici stojí injekèní støíkaèka 10 eur nebo dvì krabièky cigaret. Pøed oznámením o rozhodnutí vlády byly støíkaèky uloeny bezpeènì v plastových krabièkách a vì- 47 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH zeòskému personálu na oèích. Dnes jsou ukrývány a roste tak pravdìpodobnost, e se o nì pracovníci vìznice poraní. Je zajímavé, e vedle veøejných protestù ze strany odborníkù ve zdravotnictví jsou nejhlasitìjími kritiky rozhodnutí vlády sami pracovníci tìchto vìznic. Napøíklad ve Vechtì sepsali pracovníci vìznice petici, aby u vlády lobovali za obnovení programu. Oficiální zástupce vìzeòského personálu zaslal vládì dopis, ve kterém odmítá nepodloené tvrzení ministra spravedlnosti spolkové zemì Dolní Sasko, e staení programu bylo dùsledkem nedostateèné podpory ze strany pracovníkù vìznice. V berlínském Lichtenbergu pracovníci vìznice (z nich 85 % bylo pùvodnì v roce 1998 proti zavedení programu výmìny jehel) jsou nyní hlavními aktéry lobující- mi u vlády za zachování programu. Uvedené pøíklady podávají nezvratné dùkazy o pøínosech výmìny jehel pro vìzeòský personál a ukazují, e tyto programy si mohou získat u pracovníkù vìznice silnou podporu. Z celkového pohledu rozhodnutí vlád nìkolika nìmeckých spolkových zemí ukonèit programy výmìny jehel ve vìznicích jasnì ilustruje pokraèující kontroverzní povahu takových programù, a to i ve správních oblastech, které mají za sebou úspìnou historii jejich realizace. Rozhodnutí ukonèit efektivní programy výmìny jehel bez jakýchkoli dùkazù, které by takový krok odùvodòovaly, je z hlediska ochrany veøejného zdraví nesmyslné a pøedstavuje vítìzství ideologie a irelevantních politických úvah nad rozumnou politikou veøejného zdraví. panìlsko Shrnutí Ve panìlsku je 69 vìzeòských zaøízení spadajících do pùsobnosti Ministerstva vnitra panìlska. Dále je zde 11 vìzeòských zaøízení, která spravuje vláda autonomní oblasti Katalánsko. gram výmìny jehel v jedné z vìznic spravovaných katalánskou vládou. První program výmìny jehel ve vìznicích byl zahájen v èervenci 1997 ve vìznici Basauri v Bilbau, Baskicko. Poté následovaly pilotní programy ve vìznici Pamplona (1998) a ve vìznicích Orense a Tenerife (1999). V èervnu 2001 naøídilo Generální øeditelství Vìzeòské sluby zavedení programù výmìny jehel ve vech vìzeòských zaøízeních. Na konci roku 2001 byla výmìna injekèních støíkaèek a jehel zajitìna v 11 panìlských vìznicích. Koncem roku 2002 se poèet vìzeòských zaøízení poskytujících výmìnu jehel zvýil na 27 a do konce roku 2003 vzrostl na 30.151 HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlsku Podle údajù UNAIDS a Svìtové zdravotnické organizace (WHO) bylo ve panìlsku na konci roku 2001 pøiblinì 130 000 dospìlých (ve vìku 1549 let) ijících s HIV/AIDS, pøièem prevalence èinila 0,5 %.152 Prevalence VHC v rámci bìné populace je pøiblinì 3 %.153 V souèasné dobì existuje povìøení pro realizaci programù výmìny jehel ve vech 69 vìzeòských zaøízeních v pùsobnosti panìlského Ministerstva vnitra, s výjimkou vìznic pro pachatele s duevními poruchami a jedné vìznice se zvýenou ostrahou. Zároveò byl zaveden pilotní pro- 48 Do konce roku 2003 vzrostl poèet panìlských vìznic poskytujících výmìnu jehel na 30. Aèkoliv v posledních letech dolo k poklesu prevalence HIV u injekèních uivatelù drog díky rozsáhlému zavádìní programù minimalizace kod, napøíklad metadonový program nebo výmìna jehel, zùstává i nadále na vysoké úrovni v roce 2000 byla 33,5 %, pokles oproti 37,1 % v roce 1996. V èervnu 2001 zaznamenalo Národní referenèní centrum pro AIDS ve panìlsku 39 681 kumulativních pøípadù AIDS souvisejících s injekèním uíváním drog, co bylo 65 % vech pøípadù AIDS registrovaných k tomuto období.154 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlských vìznicích Pøiblinì polovina osob ve panìlských vìznicích má pøedchozí zkuenosti s nelegálním uíváním drog nebo jsou aktivní uivatelé drog pøi nástupu do vìznice. U velké vìtiny osob, je bìhem pobytu ve vìznici usilují o léèbu drogové závislosti, se jedná o závislost na heroinu (85 %). Bìhem posledních let vak dolo rovnì k nárùstu injekèního uívání kokainu.155 drog se výskyt VHC pohybuje dokonce ve výi 90 %. Také u vìzòù bez pøedchozí zkuenosti s nitroilním uíváním drog je výskyt nákazy VHC vysoký, pozitivní výsledky testù má 20 % z nich.167 Závaným problémem je rovnì kombinovaná infekce. Odhady naznaèují, e a 83,5 % panìlských vìzòù ijících s HIV/AIDS je rovnì nakaeno virem VHC168 a e 31 % vech uvìznìných en je nakaeno HIV a zároveò hepatitidou.169 Výskyt infekce HIV a VHC je mezi panìlskými vìzni vysoký. Zatímco uvìznìné osoby pøedstavují pouze 0,01 % celkové panìlské populace, jejich podíl na osobách diagnostikovaných s AIDS èiní 7 %.156 Výskyt nákazy je mimoøádnì vysoký zejména u osob injekènì uívajících drogy. V roce 1989 zjistila první prùøezová studie prevalence HIV, e výskyt nákazy HIV mezi vìzni je 32 %.157 Od té doby se pomocí razantních opatøení pro prevenci HIV a minimalizaci kod (harm reduction) realizovaných v rámci komunity a ve vìzeòských zaøízeních podaøilo dosáhnout výrazných výsledkù. Na poèátku 90. let byla prevalence HIV ve vìznicích pøiblinì 23 %.158 V roce 2000 èinila podle dostupných údajù prevalence HIV 16,6 %.159 Spoleèná zpráva Ministerstva vnitra a Ministerstva zdravotnictví a ochrany spotøebitelù z roku 2002 odhaduje prevalenci HIV na 15 % a prevalenci VHC na 40 %.160 U uvìznìných en je výskyt nákazy HIV mimoøádnì vysoký v roce 2001 èinila prevalence HIV u en ve vìznicích 38 %.161 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD ve panìlských vìznicích Aèkoliv byly v rámci panìlského vìzeòského systému zavedeny rozsáhlé programy léèby drogové závislosti a abstinenèní programy, vèetnì vytvoøení bezdrogových zón v mnoha zaøízeních, existuje oficiální názor, e [ne] vichni uivatelé drog jsou vhodnými kandidáty pro abstinenèní program.170 Z tohoto dùvodu byl pøijat variabilní pøístup zahrnující výrazná opatøení pro minimalizaci kod. Injekèní uivatelé drog pøedstavují vìtinu pøípadù AIDS ve panìlských vìznicích.162 Zhruba 90 % uvìznìných osob ijících s AIDS ve panìlsku uvádí injekèní uívání drog jako rizikový faktor.163 Výskyt HIV mezi vìzni, kteøí mají pøedchozí zkuenosti s injekèním uíváním drog, se uvádí dokonce ve výi 46,1 %.164 Výskyt VHC je jetì vyí, zejména u injekèních uivatelù drog. Podle Studie zdravotního stavu ve vìznicích z roku 1998 bylo virem VHC nakaeno 46,1 % vìzòù.165 V roce 2002 byl podle údajù výskyt infekce VHC 40 %.166 U vìzòù s pøedchozí zkueností s injekèním uíváním Tento pøístup byl podpoøen rùznými právními a strategickými nástroji zamìøenými na roziøování programù minimalizace kod ve panìlských vìznicích. panìlská ústava napøíklad stanoví, e cílem trestù odnìtí svobody a nápravných opatøení musí být pøevýchova a sociální integrace jedincù a rovnì ochrana jejich zdraví.171 Èlánek 3.3 Zákona o vìzeòství rovnì uvádí, e vìzeòský systém by mìl usilovat o zachování ivota, zdraví a integrity uvìznìných osob. Mezi nedávné iniciativy patøí Národní protidrogový plán 20002008, který obsahuje konkrétní zmínky o zdravotní situaci ve vìznicích a vyzývá k rozíøení nabídky dostupných programù minimalizace kod ve vìznicích pomocí rùzných opatøení, napøíklad irím zavedením programù výmìny jehel.172 Bìhem roku 2000 absolvovalo metadonovou substituèní léèbu více ne 23 000 panìlských vìzòù. Metadonová substituèní léèba byla poprvé zavedena ve panìlských vìznicích v roce 1992 jako strategie pro sníení pøenosu HIV a VHC injekè- 49 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH ním uíváním drog ve vìznicích. Do roku 1998 byla metadonová léèba dostupná ve vech vìzeòských zaøízeních s výjimkou jednoho (velmi malá vìznice na ostrovì Tenerife). V prùbìhu roku 2000 uívalo metadon více ne 23 000 vìzòù.173 Pilotní program výmìny jehel probìhl v roce 1997. V listopadu 1998 vydalo generální øeditelství vìzeòské sluby doporuèení zavést opatøení pro minimalizaci kod ve vech vìznicích a rovnì doporuèilo zváit programy výmìny jehel.174 V èervnu 2001 vydalo generální øeditelství vìzeòské sluby smìrnici naøizující zavedení programù výmìny jehel ve vech vìzeòských zaøízeních. Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel První program V prosinci 1995 vydal Baskický parlament tzv. zelený dokument, v nìm doporuèil, aby Státní úøad pro vìzeòské záleitosti zahájil zavádìní tøí pilotních programù výmìny jehel v autonomní oblasti Baskicko. Bylo doporuèeno vyuít tyto pilotní programy pro posouzení proveditelnosti irího zavádìní programù výmìny injekèních støíkaèek v rámci vìzeòského systému.175 Na základì pozitivních zkueností s prvními projekty výmìny jehel ve vìznicích se panìlská vláda zavázala rozíøit dostupnost tìchto programù. V lednu 1996 byla vytvoøena pøípravná komise pro posouzení problematiky vìzeòských programù výmìny jehel a vydání pøísluných doporuèení. Hlavním závìrem komise bylo, e programy výmìny jehel by mìly být zavádìny ve spolupráci s pracovníky externí neziskové organizace, která ji poskytuje vìzeòské sluby. Na základì tìchto zjitìní a po konzultaci a prokolení pracovníkù vìznic byl v èervenci 1997 sputìn první pilotní program výmìny jehel v zaøízení Centro Penitenciario de Basauri v Bilbau, co je muská vìznice s populací 250 osob.176 Z poètu 180 vìzòù, kteøí nastoupili výkon trestu v roce 1995, byla 50 tøetina pravidelných injekèních uivatelù drog, z nich témìø polovina byla HIV pozitivní. V Basauri výmìny provádìli pracovníci neziskových organizací pìt hodin dennì na dvou diskrétních místech ve vìznici. Kromì sterilní jehly obdreli vìzni rovnì balíèek prostøedkù pro minimalizaci kod, který obsahoval lihový tampon, destilovanou vodu, pevný obal pro pøechovávání jehly a kondom. Program kladl dùraz na bezpeèné uchovávání jehel v plastových obalech s cílem minimalizovat riziko poranìní náhodným vpichem. Vydávané jehly byly oznaèeny, aby je bylo moné rozliit od paovaných jehel.177 Bìhem prvních dvou a pùl let trvání pilotního programu si více ne 600 vìzòù vyuívajících tento program vymìnilo více ne 16 500 injekèních støíkaèek. Bìhem tohoto období nebyly zaznamenány ádné násilné incidenty související s uíváním injekèních støíkaèek. Rozíøení do dalích vìznic V øíjnu 1996 naøídil Provinèní trestní soud provincie Navarra vedení pamplonské vìznice poskytování sterilních jehel vìzòùm. V roce 1997 vydala také kanceláø ombudsmana v reakci na øadu stíností doporuèení pro zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích.178 V listopadu 1998 byl zahájen druhý program výmìny jehel ve vìznici v Pamplonì. Po té následovaly v roce 1999 projekty v Tenerife, San Sebastianu a Orense. Na základì zkueností získaných bìhem tìchto programù byla ve spolupráci Národního plánu boje proti AIDS a generálního øeditelství vìzeòské sluby vytvoøena pracovní skupina pro programy výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích. Cílem této skupiny bylo vytvoøit doporuèení pro zajitìní co nejlepí standardizace zavádìcích podmínek, realizaèních kritérií a hodnotících ukazatelù programù výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích.179 V dubnu 2000 vydala tato pracovní skupina zprávu s názvem Klíèové aspekty zavádìní programù výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích. V té dobì probíhaly programy výmìny jehel v devíti vìznicích v baskickém regionu, Galicii, na Kanárských ostrovech a provincii Navarra. V øíjnu 2001 bylo PØEHLED MEZINÁRODNÍCH podle dostupných údajù v rámci tìchto programù ji vymìnìno 5488 injekèních støíkaèek.180 Do konce roku 2001 byly programy výmìny injekèních støíkaèek zavedeny v 11 panìlských vìznicích.181 Na základì pozitivních zkueností s tìmito projekty se panìlská vláda zavázala rozíøit dostupnost tìchto programù a v bøeznu 2001 schválil parlament tzv. zelený dokument, v nìm doporuèil zavedení programù výmìny jehel ve vech vìznicích.182 Od tohoto okamiku nabraly události rychlý spád. V èervnu 2001 vydalo generální øeditelství vìzeòské sluby smìrnici naøizující zavedení programù výmìny jehel ve vech vìznicích. Po té byla v øíjnu následnì odborem pro zdravotní situaci ve vìznicích vydána smìrnice, je stanovila zavedení programù výmìny jehel ve vech vìznicích do ledna 2002. V bøeznu 2002 vydalo Ministerstvo vnitra spoleènì s Ministerstvem zdravotnictví a ochrany spotøebitelù dokument nazvaný Výmìna jehel ve vìznicích rámcový program, je pøedkládá pravidla, strategie a pracovní postupy pro vìzeòská zaøízení a zároveò obsahuje vzdìlávací a hodnotící materiály zamìøené na zavádìní programù výmìny jehel.183 Do konce roku 2002 bylo ve 27 panìlských vìznicích vydáno 12 970 injekèních støíkaèek.184 Zároveò byl zahájen pilotní program výmìny jehel v jedné vìznici spadající pod katalánskou vládu. Ve panìlsku zajiuje výmìnu jehel zdravotnický personál nebo zdravotnický personál ve spolupráci s externími neziskovými organizacemi. Balíèky prostøedkù pro minimalizaci kod (harm reduction kits) musí povinnì obsahovat jehlu v pevném plastovém prùhledném obalu, destilovanou vodu a lihový tampon. Ve vech vìznicích se výmìna jehel provádí výhradnì metodou pøímého výdeje (ne pomocí výdejních automatù) na diskrétních místech uvnitø vìznice. V mnoha pøípadech, zejména ve velkých vìzeòských zaøízeních, jsou sterilní jehly vydávány na více místech. Podle toho, o jaké se jedná zaøízení, provádí výmìnu jehel zdravotnický personál (zdravotní sestry, lékaøi) nebo zdravotnický personál ve spolupráci s externími neziskovými organizacemi. Stejnì jako v jiných rezortech je výmìna injekèních støíkaèek zajiována jako souèást irího komplexního pøístupu k uívání drog, minimalizaci kod a podpoøe zdraví, je zahrnuje dalí vzdìlávání, poradenství a léèebné sluby. Dostupnost sterilních jehel se pohybuje v rozmezí od 2 dnù v týdnu a po kadodenní výmìnu v závislosti na daném vìzeòském zaøízení. Doba výdeje se rovnì lií, avak vìtinou jsou sterilní jehly dostupné bìhem dvou- a ètyøhodinového èasového úseku ráno nebo veèer.185 Spíe ne samotné jehly jsou poskytovány balíèky prostøedkù pro minimalizaci kod. Tyto balíèky musí povinnì obsahovat injekèní jehlu v pevném plastovém prùhledném obalu, destilovanou vodu a tampon naputìný lihem. Nìkteré vìznice ve svých balíècích rovnì poskytují vaøiè a filtry. Pro injekèní uivatele drog jsou k dispozici dva rùzné prùmìry jehel podle toho, zda se jedná o injekèního uivatele heroinu nebo kokainu. Vìzni, kteøí se úèastní programu, jsou povinni svou jehlu stále uchovávat v pevném plastovém obalu, a ji mají støíkaèku pøi sobì, nebo nìkde v cele. V pøípadì prohlídky pracovníky vìznice musí vìzni nahlásit, e mají jehlu a kde se nachází.186 Jehly, které nejsou souèástí oficiálního programu, jsou zakázány a pøi nalezení bìhem prohlídky budou zabaveny. Zatímco v mnoha vìzeòských systémech pøevládá tendence vypracovávat podrobné soubory pravidel a pøedpisù pro tyto záleitosti, panìlské smìrnice zaujímají ve vztahu k tìmto programùm velmi progresivní a pragmatický pøístup. Jako jeden z pøíkladù je moné uvést pøístup k bezpeènosti pracovníkù vymezený v rámcovém programu: Dále je tøeba mít na zøeteli, e není ádoucí zavádìt velké mnoství pravidel, nebo pøíli mnoho pøedpisù sniuje význam základních pravidel. Je snazí zajistit dodrování minimálního poètu základních pravidel, která mají skuteèný dopad 51 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH na zajitìní bezpeènosti programu, ne zavést program s velkým mnostvím doplòujících pravidel, je mohou vést k zanedbávání úèinných preventivních opatøení a následnì vést ke zvýení rizika nehod.187 panìlský pøístup se vyznaèuje øadou aspektù, které si zaslouí blií prozkoumání. V prvé øadì nevyadují pravidla programu striktní dodrování principu výmìny jehly za jehlu. Aèkoliv pokyny urèují, e pravidlem by mìlo být vymìnit, tj. vydat novou soupravu teprve po vrácení pouité injekèní jehly, zároveò upozoròují, e pøi aplikaci [pravidla jedna za jednu] je tøeba zachovat pruný pøístup a mít na pamìti, e prvoøadým cílem programu je pøedcházet sdílení jehel.188 Pokyny uvádìjí, e poèet vydaných souprav závisí na èetnosti výmìn a návycích uivatele: mìl by být dostateèný pro pokrytí potøeb daného vìznì, aby nemusel tuté jehlu pouít opakovanì pøed dalím dnem výmìny.189 Pouze osoby s duevními poruchami nebo mimoøádnì násilné osoby mohou být vylouèeny z programu výmìny jehel. Vìzni zapojení do metadonové substituèní léèby nejsou vylouèeni z úèasti na programu výmìny jehel. Za druhé, vìzni zapojení do metadonové substituèní léèby nejsou vylouèeni z úèasti v programu výmìny jehel. Pro toto rozhodnutí jsou tøi dùvody. Prvním je zjitìní, e nìkteøí uivatelé drog na metadonu budou sporadicky nebo pravidelnì pokraèovat v injekèním uívání, co obvykle naznaèuje, e nedostávají dostateènou dávku metadonu. Druhým dùvodem je zjitìní, e úèastníci metadonové léèby mohou nadále injekènì uívat kokain. Tøetí dùvod je, e úèastníci metadonové léèby mohou fungovat jako tzv. kurýøi, kteøí získávají sterilní jehly pro jiné injekèní uivatele drog, kteøí se sami nechtìjí nechat vìzeòským zdravotnickým pracovníkùm identifikovat.190 Smìrnice rovnì umoòují, aby mìli pøístup ke sterilním jehlám vìzni ijící v bezdrogových zó- 52 nách nebo úèastníci abstinenèních programù. Doporuèuje se, aby ádosti o jehly od tìchto vìzòù byly vnímány z terapeutického hlediska a byla uèinìna vhodná terapeutická opatøení s cílem pomoci tìmto osobám pøekonat relaps. Pøístup ke sterilnímu injekènímu materiálu by vak nemìl být nikdy odepøen.191 Úèast v programu výmìny jehel je omezena jedinì v pøípadì osob s duevními poruchami, je pøedstavují nebezpeèí, nebo osob, které byly kvalifikovány jako mimoøádnì násilné. V kadém z tìchto pøípadù smìrnice doporuèují, aby tito jedinci byli posuzováni individuálnì. V pøípadì násilných osob se napøíklad pracovníkùm vìznice doporuèuje, aby u mimoøádnì nebezpeèných vìzòù upravili zpùsob pøístupu, avak mìli na zøeteli, e je vdy lepí pøijmout u tìchto vìzòù mimoøádná bezpeènostní opatøení, ne jim bránit v pøístupu ke sterilním injekèním jehlám.192 Úèast v programu mùe být rovnì odepøena, pokud jedinec pouívá jehlu jako zbraò nebo trvale poruuje pravidla programu.193 Pracovníci vìznice uvádìli velmi pozitivní zkuenosti s pilotním projektem výmìny jehel. Hodnocení a získané poznatky Pro vyhodnocení pùvodního pilotního projektu Basauri byla ustavena monitorovací komise, jejím cílem bylo sledovat a hodnotit prùbìh programu.194 Hodnocení, je zahrnovala pohovory s vìzni a pracovníky, byla provádìna pøed zahájením programu a po 3 a 6 mìsících. Dvanáctimìsíèní hodnocení nebylo bohuel moné z dùvodu vysoké míry fluktuace ve vìznici, tj. velmi málo vìzòù zùstalo v zaøízení po dobu 12 mìsícù od zahájení pilotního projektu. Po uplynutí 22 mìsícù bylo vak provedeno hodnocení s pracovníky vìznice a neziskové organizace. Vìzni zapojení do programu nezaznamenali ádné pøekáky ze strany pracovníkù vìznice a ocenili skuteènost, e byl program realizován externí neziskovou organizací. Podle svých výpovìdí dávali pøednost tomuto zlidujícímu PØEHLED MEZINÁRODNÍCH prvku programu pøed anonymním výdejním automatem. Z hodnocení dále vyplynulo, e nedolo ke zvýení uívání drog mezi vìzni a e dolo ke sníení vysoce rizikového chování. Pracovníci vìznice mìli s pilotním programem rovnì velmi pozitivní zkuenosti. Nebyly zaznamenány ádné problémy nebo konflikty s vìzni, je by byly dùsledkem programu, a rovnì nedolo k pøípadùm uití injekèních støíkaèek jako zbraní. Aèkoliv pracovníci hodnotili program jako pozitivní, vyjádøili názor, e by mìl být realizován spíe pracovníky vìznice ne externí organizací. Vìzeòské programy výmìny jehel usnadòují zaøazení uivatelù drog do programù léèby drogové závislosti. Pracovníci neziskové organizace nezaznamenali ádné pøípady, kdy by byli vìzni potrestáni pracovníky vìznice za úèast v programu. Podle jejich vyjádøení byl program uiteèným nástrojem pro realizaci zdravotní osvìty mezi vìzni a pro odesílání vìzòù do dalích zdravotních programù. Dále navrhovali nezbytnost urèité flexibility v rámci programu, tzn. striktní dodrování principu jedna za jednu nebylo vdy praktické. Tato otázka byla pøedmìtem diskuzí monitorovací komise. Pracovníci neziskové organizace se vyjádøili ve prospìch flexibilního pøístupu k tomuto problému. Jejich hlavní obava byla, e odmítnutím vydat sterilní jehlu vìzni, který injekènì uívá drogy a nemá jehlu na výmìnu, by byl tento vìzeò postaven do situace, kdy by byl nucen sdílet jehly s ostatními. Pracovníci vìznice vak mìli obavy týkající se bezpeènosti. Nakonec byla jako pøijatelný standard odsouhlasena míra návratnosti 80 % (míra návratnosti v programu èinila 82 %). Hodnocení dalích pilotních projektù byla rovnì pozitivní. Pøi sdìlování zkueností z 9 vìzeòských programù výmìny jehel bylo ve zprávì Národního protidrogového plánu z roku 2001 zaznamenáno, e zkuenosti prokázaly, e tyto programy je moné opakovanì realizovat ve vìzeòském prostøedí, ani by vedly k nìjakým rui- vým jevùm nebo pøímým problémùm.195 Dokument z roku 2002 Výmìna jehel ve vìznicích rámcový program pøednesl následující závìry ve vztahu k hodnocení panìlských programù výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích:196 Zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích, stejnì jako v rámci komunity, je proveditelné a lze je pøizpùsobit podmínkám výkonu trestu odnìtí svobody. Programy výmìny jehel ve vìznicích, stejnì jako v prostøedí mimo vìznici, vedou ke zmìnám chování, v jejich dùsledku dochází ke sníení rizik spojených s injekèním uíváním drog. Programy výmìny jehel ve vìznicích usnadòují zaøazení uivatelù drog do programù léèby drogové závislosti. Zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích obvykle nevede ke zvýení uívání drog ani k nárùstu parenterálního uívání heroinu nebo kokainu. Výmìnné programy ve vìznicích by mìly být realizovány s urèitou mírou flexibility a mìly by být uzpùsobeny individuální situaci jednotlivých vìzòù, ani jsou vak opomíjeny realizaèní podmínky stanovené pro kadý program. Programy výmìny jehel je moné realizovat spoleènì s jinými programy prevence nebo léèby drogové závislosti. Ze panìlských zkueností s výmìnou injekèních støíkaèek ve vìznicích rovnì vyplynulo, e míra intravenózního uívání drog se nezmìnila, nedolo k ádným náhodným poranìním o jehlu, nebyl zaznamenán nárùst konfliktù mezi vìzni nebo vìzni a pracovníky vìznice, nedolo k pøípadùm pouití jehel jako zbraní a podpora pracovníkù programu bìhem jeho realizace vzrostla.197 Po zavedení programu výmìny jehel ve vìznicích v celostátním mìøítku byl jako souèást rámcového programu vytvoøen manuál pro prùbìné hodnocení. V kadé vìznici se pouívá poèítaèový softwarový balíèek SANIT, který slouí k za- 53 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH znamenávání poètu uivatelù zapojených do programu, poètu vydaných a vrácených injekèních støíkaèek, zapsání do programu a odstoupení z programu a dùvodù pro odstoupení. Rovnì jsou zde obsaeny informace o zdravotním stavu. Pro zajitìní dùvìrnosti informací o uivatelích je kadému úèastníkovi programu pøiøazeno náhodnì zvolené èíslo nebo pseudonym. Kromì kvantitativních údajù zahrnuje hodnocení také kvalitativnì zamìøenou zpìtnou vazbu od vìzòù a pracovníkù. Rámcový programový dokument obsahuje standardizované anonymní dotazníky pro sbìr údajù. Doporuèuje se, aby bylo hodnocení provádìno alespoò jednou roènì, ne-li èastìji (tj. po 3, 6 a 12 mìsících). Prùbìné hodnocení a posouzení programù bude tudí jednou roènì k dispozici na celostátní úrovni. Je vdy lepí nalézt zpùsob, jak poskytnout uvìznìným injekèním uivatelùm drog sterilní jehly, ne je dostat do situace, kdy budou nuceni jehly sdílet. Ze panìlských zkueností vyplývají tøi hlavní poznatky. Za prvé, osoby zodpovìdné za vedení programù výmìny jehel mìly neustále na zøeteli zdravotní cíle a pøínosy programu, filozofii minimalizace kod a právo vìzòù na zdraví. V rámci panìlského vìzeòského systému se tak podaøilo vytvoøit velmi progresivní, pragmatický a flexibilní pøístup k problematickým otázkám, je se bìhem programù objevují. Kontroverzní otázky, napøíklad zda striktnì dodrovat princip výmìny jehly za jehlu, zda umonit pøístup k výmìnì jehel vìzòùm, kteøí jsou údajnì èistí (tj. úèastníci metadonové substituèní léèby nebo vìzni v bezdrogových zónách) a zda umonit pøístup k injekèním støíkaèkám násilným nebo duevnì narueným vìzòùm, jsou øeeny v souladu s hlavní zásadou, e osoby ve vìznicích mají právo na ochranu pøed infekcí HIV a VHC, e opatøení pro minimalizaci kod musí být pøizpùsobena individuálním potøebám jedincù a e je vdy lepí nalézt zpùsob, jak poskytnout uvìznìným injekèním uivatelùm drog sterilní jehly, ne je dostat 54 do situace, kdy budou nuceni jehly sdílet. To je cenný poznatek i pro ostatní instituce. Za druhé, panìlský pøíklad dokazuje, jak je dùleité poskytnout jasné pokyny a pravidla pro realizaci vìzeòských programù výmìny jehel, avak zároveò umonit urèitou flexibilitu pøi realizaci tìchto pravidel v jednotlivých vìzeòských zaøízeních. To je dùleité zejména s pøihlédnutím ke skuteènosti, e jakoukoli unifikovanou strategii by bylo velmi tìké realizovat v rámci systému zahrnujícího 69 vìzeòských zaøízení rùzné velikosti, regionálního umístìní, bezpeènostní kategorie atd. Nicménì stanovení jasných pokynù a pravidel pro realizaci a jasné politické zadání, e tyto programy mají být realizovány v urèeném termínu, umonilo vìznicím, aby tyto programy zavedly kadá ve svém konkrétním prostøedí. Tím se dostáváme k poslednímu poznatku získanému ze panìlských zkueností. Programy výmìny jehel ve vìznicích je moné rychle zavést na celostátní úrovni, pokud je politická vùle spojena s dobrým realizaèním plánem. Na konci roku 2001 byly programy výmìny jehel realizovány v 11 vìznicích. O pouhých 18 mìsícù pozdìji byla vytvoøena legislativní a politická infrastruktura pro realizaci ve vech 69 panìlských vìzeòských zaøízeních, pøièem programy výmìny jehel ji probíhaly ve 27 z tìchto zaøízení. Programy výmìny jehel ve vìznicích lze rychle zavést na celostátní úrovni, pokud je politická vùle spojena s dobrým realizaèním plánem. Souèasná situace V souèasné dobì existuje legislativa a strategické postupy potøebné pro zavedení programù výmìny jehel ve vech 69 vìzeòských zaøízeních spadajících do pùsobnosti panìlského Ministerstva vnitra, s výjimkou vìznic pro pachatele s duevními poruchami a jedné vìznice se zvýenou ostrahou. Na konci roku 2002 byly injekèní støíkaèky vydávány ve 27 zaøízeních a koncem roku 2003 se tento poèet zvýil na 30 vìzeòských zaøízení.198 Pilotní program výmìny jehel byl rovnì zaveden v jedné z 11 vìznic spravova- PØEHLED MEZINÁRODNÍCH ných autonomní katalánskou vládou. Prùbìné roèní posouzení a vyhodnocení programù v pùsobnosti panìlského ministerstva vnitra se uskuteèní na celostátní úrovni. Moldávie Shrnutí První program výmìny jehel ve vìznicích byl v Moldávii zahájen v kvìtnu 1999 ve Vìzeòském zaøízení 18 (VZ18) v Branesti. Pùvodnì byly sterilní injekèní støíkaèky vydávány vìzòùm prostøednictvím vìzeòského zdravotnického oddìlení. Po 45 mìsících byl vak tento zpùsob distribuce nahrazen modelem dobrovolníkù z øad vìzòù (peer model), který je od té doby yuíván. Na základì úspìchu pilotního projektu v VZ18 byl v kvìtnu 2002 zahájen druhý program výmìny injekèních støíkaèek ve Vìzeòském zaøízení 4 (PC4) v Cricovu. Program probíhající v PC4 je rovnì zaloen na dobrovolnících z øad vìzòù. Tøetí projekt byl zahájen v srpnu 2003 v enské vìznici Rusca. HIV/AIDS, VHC a IUD v Moldávii Do roku 1995 bylo v Moldávii roènì zaregistrováno ménì ne 10 nových pøípadù nákazy virem HIV. Následná epidemie nákazy HIV mezi injekèními uivateli drog vak tato èísla výraznì zvýila. Podle údajù UNAIDS/WHO bylo v Moldávii na konci roku 2001 pøiblinì 1500 dospìlých (ve vìku 1549 let) nakaených virem HIV, z nich vìtina se nakazila injekèním uíváním drog. Ve zprávì UNAIDS/WHO z roku 2002 se uvádí, e 66,7 % pøípadù AIDS v Moldávii (73,7 % muù, 57,1 % en) souvisí s injekèním uíváním drog.199 Podle lékaøù pùsobících v této zemi je nyní s injekèním uíváním drog spojeno a 83 % vech pøípadù nákazy HIV.200 V záøí 2002 bylo v moldavských vìznicích evidováno 210 osob ijících s HIV/AIDS. HIV/AIDS, VHC a IUD v moldavských vìznicích V záøí 2002 bylo v moldavských vìznicích evidováno 210 osob ijících s HIV/AIDS, co pøedstavuje prevalenci HIV/AIDS v rámci vìzeòského systému pøiblinì stokrát vyí ne v bìné populaci.201 Dvanáct procent evidovaných pøípadù nákazy HIV v moldavských vìznicích tvoøí eny. Ve statistice je vak prevalence podhodnocena, nebo zahrnuje pouze vìznì, u nich je tato skuteènost známa. Ve vìzeòské populaci se standardní testování na HIV neprovádí, ale pøedpokládá se, e skuteèná prevalence HIV ve vìznicích je vyí.202 Evidované pøípady HIV/AIDS v Moldávii Rok Bená populace Vìzeòská populace 203 1997 404 38 1998 408 78 1999 155 122 2000 64 134 2001 1300 179 do záøí 2002 1620 210 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v moldavských vìznicích Rozvoj opatøení pro minimalizaci kod øídila v moldavských vìznicích Reforma zdravotní péèe ve vìznicích, co je nezisková organizace vìzeòských lékaøù, kterou v roce 1997 zaloil bývalý øeditel odboru vìzeòské zdravotní péèe. Vzhledem k tomu, e èlenové této organizace jsou bývalí nebo souèasní vìzeòtí lékaøi, mìla 55 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH tato organizace jedineènou pozici pøi prosazování realizace opatøení k minimalizaci kod ve vìzeòském systému. Reforma vìzeòské zdravotní péèe ve spolupráci s moldavským Ministerstvem vìzeòství a za finanèní podpory nadace Open Society Institute ze Soros Foundation Network zahájila realizaci programù prevence HIV ve vìznicích v roce 1999.204 Organizace zaèala poskytovat programy prevence HIV a minimalizace kod ve vech 19 moldavských vìznicích. Tato èinnost zahrnovala vzdìlávací aktivity pro vìznì i pracovníky zamìøené na prevenci HIV, vzájemné vzdìlávání vìzòù mezi sebou (peer education), vytváøení a distribuci vzdìlávacích materiálù, zakoupení prostøedkù pro prevenci HIV a minimalizaci kod, distribuci kondomù a dezinfekèních prostøedkù a vydávání sterilních injekèních støíkaèek ve dvou vìznicích. Do záøí 2002 tento projekt obsáhl vìzeòskou populaci pøiblinì 14 000 osob (79 % vech vìzòù v Moldávii) a 1600 pracovníkù vìznic. Organizace zajiuje distribuci kondomù, dezinfekèních prostøedkù a informací ve vech moldavských vìznicích. Od zahájení projektu bylo distribuováno více ne 30 000 kusù informaèních materiálù.205 Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel První program V kvìtnu 1999 byl zahájen pilotní program výmìny injekèních støíkaèek ve Vìzeòském zaøízení VZ18, co je vìznice s ostrahou a se zvýenou ostrahou s populací 1000 vìzòù. Pilotní program výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích byl zahájen v kvìtnu 1999.206 Pro jeho realizaci bylo zvoleno Vìzeòské zaøízení 18 (VZ18) v Branesti. VZ18 bylo vybráno pro pilotní projekt z nìkolika dùvodù. Jednak se nachází blízko mìsta Kiinìv (hlavní mìsto Moldávie, kde sídlí nezisková organizace koordinující projekt), dále se jedná o vìznici s nejniím prùmìrným vìkem vìzòù (2426 let) a rovnì z dùvodu 56 tehdejího nejvyího poètu evidovaných vìzòù ijících s HIV/AIDS (18 osob). VZ18 je vìznice s ostrahou a se zvýenou ostrahou, její populace èítá pøiblinì 1000 vìzòù. Pùvodnì byla postavena v roce 1950 pro kapacitu 250 osob. Moldavský vìzeòský systém je vojenského charakteru. Pracovníci vìznice VZ18 zahrnují zhruba 200 pracovníkù vìzeòské ostrahy (uniformovaní pracovníci) a 100 civilních zamìstnancù. Vichni vìzni v tomto zaøízení pracují v jednom z nìkolika vìzeòských prùmyslových provozù. Ty zahrnují podzemní tìbu kamene, pìstování zemìdìlských plodin a chov hospodáøských zvíøat, zpracování obilovin a pekárenskou výrobu. Vìzeòský odbor moldavského Ministerstva spravedlnosti zpoèátku váhal se schválením projektu kvùli obavám, e poskytování sterilních jehel by mohlo vést k nárùstu uívání drog. Tyto obavy vak zmírnily výsledky anonymního prùzkumu mezi vìzni, který ukázal, e a 8 z 12 vìzòù sdílí jednu jehlu a nìkteøí vìzni pouívají pro vstøikování drog podomácku vyrobené injekèní støíkaèky. Dne 3. prosince 1999 bylo vydáno Naøízení è. 115, které zavedení výmìny jehel ve vìznici VZ18 schválilo. Pro zajitìní skuteèné anonymity výmìny jehel získalo vìzeòské zdravotnické oddìlení 8 dobrovolníkù z øad vìzòù, kteøí provádìli sekundární výmìnu v rámci vìznice. Pilotní program v VZ18 se uskuteènil ve dvou fázích. Bìhem první fáze byly jehly vydávány jednotlivým vìzòùm prostøednictvím pracovníkù vìzeòského zdravotního oddìlení. Bìhem ètyø a pìti mìsícù od zahájení tohoto distribuèního systému byla provedena výmìna 4050 jehel. Realizaèní tým projektu vak dospìl k závìru, e tento zpùsob distribuce není vyhovující. Hlavním dùvodem jeho znepokojení bylo to, e výmìny jehel vyuívalo pouze 25 % a 30 % vìzòù injekènì uívajících drogy. Dr. Nicolae Bodrug, øeditel vìzeòského zdravotnického oddìlení zodpovídající za koordinaci projektu, narazil na øadu PØEHLED MEZINÁRODNÍCH pøekáek, mezi nimi na obtíné vytváøení vztahù mezi zdravotnickým personálem a vìzni injekènì uívajícími drogy, nedostatek anonymity a diskrétnosti poskytovaných slueb a skuteènost, e výmìna jehel byla zajiována pouze bìhem úøedních hodin. Dr. Bodrug uvedl: Pro zajitìní skuteèné anonymity výmìny jehel jsme získali osm dobrovolníkù z øad vìzòù (peer outreach workers), kteøí provádìli sekundární výmìnu v rámci vìznice. Výhodou je mnohem vyí míra dùvìry a diskrétnosti.207 Toto rozhodnutí zahájilo druhou fázi programu. V rámci druhé fáze programu bylo 8 dobrovolníkù z øad vìzòù zakoleno pro poskytování slueb minimalizace kod na ètyøech rùzných místech ve vìznici. Na kadém místì byli výkonem èinnosti povìøeni dva dobrovolníci z øad vìzòù, kteøí jsou k dispozici 24 hodin dennì, nebo tato místa se nacházejí pøímo v obytných prostorách vìznice (ubytování kasárenského typu, kde v jedné velké místnosti ije a spí 70 a více muù). Èinnosti a programy jsou vykonávány ve spolupráci s vìzeòským lékaøem. Úkolem lékaøe je vykonávat funkci supervizora projektu a zprostøedkovávat vazbu mezi dobrovolníky z øad vìzòù, zamìstnanci vìznice a pracovníky organizace Reforma zdravotní péèe ve vìznicích. Bìhem prvních 9 mìsícù roku 2002 se vrstevnického programu zúèastnilo 65 % a 70 % vìzòù, o nich bylo známo, e injekènì uívají drogy. V roce 2002 vymìnili dobrovolníci z øad vìzòù ve vìznici VZ18 celkem 7150 injekèních støíkaèek.208 Vývoj výmìny injekèních støíkaèek ve vìznici 209 VZ18 výmìna jehel roènì Rok Poèet vymìnìných jehel 2000 115 2001 4350 2002 7150 Kromì výmìny støíkaèek zajiují dobrovolníci také distribuci kondomù, dezinfekèních prostøedkù, èisticích tamponù a holítek. Dále posky- tují informace pro minimalizaci kod a prevenci HIV, vèetnì informací o bezpeèném vpichování a moných problémech po injekèní aplikaci. Tým dobrovolníkù z øad vìzòù se kadý rok mìní. Dobrovolníci z øad vìzòù (peer volunteers) také zajiují distribuci kondomù, dezinfekèních prostøedkù, èisticích tamponù a holítek. Rozíøení do dalích vìznic Na základì úspìchu pilotního projektu bylo 16. kvìtna 2002 vydáno Naøízení è. 52, které schválilo realizaci druhého projektu výmìny jehel ve vìznici PC4, co je muská vìznice v Cricovu pro 1200 osob. Tento program je rovnì zaloen na dobrovolnících z øad vìzòù a pracují v nìm tøi dobrovolníci. Bìhem nìkolika prvních mìsícù vyuilo výmìny zhruba 4045 vìzòù. Do konce roku se poèet vìzòù vyuívajících program výmìny jehel zvýil pøiblinì na 160.210 Ve vìznici PC4 vymìnili dobrovolníci bìhem roku 2002 celkem 7555 injekèních støíkaèek.211 Distribuce pomùcek pro minimalizaci kod v moldavských vìznicích souhrnné údaje za 212 rok 2002 Èisticí sady 1026 Jód 211 Holítka 3550 Injekèní støíkaèky 14 705 Kondomy 100 056 Hodnocení a získané poznatky Podle vyjádøení dr. Nicolae Bodruga, lékaøe ve vìznici VZ18, byla standardizace konceptu výmìny jehel ve vìznicích velkou výzvou pro pracovníky i vìznì. Nicménì postoje lidí se s postupem èasu zmìnily. Dr. Bodrug uvedl: Zdùrazòovali jsme, e minimalizace kod je praxe, která se jinde dobøe osvìdèila a mùe zajistit ochranu pracovníkù i vìzòù pøed nákazou virem HIV.213 Jednou z velkých pøekáek pøijetí a úspìchu programu ve vìznici VZ18 bylo, e pracovníci vìzeòské ostrahy zpoèátku stále vnímali injekèní 57 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH støíkaèky jako materiál propaovaný do vìznice a pøi prohlídkách je vìzòùm zabavovali. Aèkoliv pøechovávání a distribuce drog ve vìznici je i nadále nelegální, dr. Bodrug uvádí: Nakonec se nám podaøilo ostrahu pøesvìdèit, e støíkaèky [distribuované v rámci] projektu budou povaovány za legální a nebudou zabavovány.214 Vyuití dobrovolníkù z øad vìzòù pro výmìnu jehel mìlo výrazné pozitivní pøínosy i v dalích oblastech, vèetnì sníení stigmatizace a zvýení sebeúcty vìzòù ijících s HIV/AIDS, zvýení povìdomí o pøenosu HIV mezi vìzeòskou populací a posílení dùvìryhodnosti zdravotnických slueb tím, e získaly lidtìjí tváø.215 Aèkoliv vyuití vìzòù zvyuje dùvìru v program a jeho anonymitu, existuje moné nebezpeèí distribuce ménì kvalitních informací ne v pøípadì jejich poskytování zkueným zdravotnickým personálem. Je tedy tøeba zajistit prùbìné vzdìlávání a podporu dobrovolníkù z øad vìzòù (peer volunteers). Vyuití dobrovolníkù z øad vìzòù pro výmìnu jehel mìlo výrazné pozitivní pøínosy i v dalích oblastech. Moldavské projekty se nedrí striktnì principu výmìny jehly za jehlu. Na rozdíl od programù v západní Evropì nejsou støíkaèky dodávány s plastovými obaly a neexistují ádné pøedpisy pro jejich uchovávání. Rozhodnutí neposkytovat plastové obaly bylo pùvodnì pøijato z úsporných dùvodù. Pozdìji se ukázalo, e programy fungují dobøe a bezpeènì i bez tìchto obalù a bylo tedy rozhodnuto, e nejsou nutné. V moldavských projektech nebyly zaznamenány pøípady zneuití injekèních støíkaèek jako zbraní ani problémy se zneèitìnými jehlami. Dr. Bodrug se ke zkuenostem se zavádìním prvního programu výmìny jehel v Moldávii vyjadøuje takto: Trvalo dva roky, ne se podaøilo prolomit nedùvìru. Museli jsme se toho hodnì nauèit, museli jsme øíkat nezvyklé vìci a jednat nezvykle z pohledu [skeptické] vìtiny. Avak minimalizace kod se stala bìnou vìcí. Nyní, kdy minimalizaci kod podporuje øeditel vìzeòské sluby i ministr spravedlnosti, se mùeme sebevìdomì pustit do jejího dalího roziøování.216 Souèasná situace V srpnu 2003 byl zahájen tøetí program výmìny jehel v enské vìznici Rusca. V roce 2003 bylo v tomto vìzeòském zaøízení evidováno 17 osob ijících s HIV/AIDS, co je 12 % celkové populace ve vìznici.217 Kyrgyzstán 2 1 8 Shrnutí Kyrgyzstán zahájil pilotní projekt výmìny jehel ve vìznicích v øíjnu 2002. Poèátkem roku 2003 bylo schváleno rozíøení výmìny jehel do vech 11 kyrgyzských vìznic. Programy výmìny jehel nyní probíhají ve vech vìznicích. V Kyrgyzstánu nyní probíhá výmìna jehel ve vech vìzeòských zaøízeních. HIV/AIDS, VHC a IUD v Kyrgyzstánu Prudký nárùst intravenózního uívání drog spolu s tíivou sociální a ekonomickou situací v Kyr- 58 gyzstánu pøedstavuje váné riziko propuknutí epidemie HIV. V èervnu 2003 bylo v této zemi evidováno 825 pøípadù nákazy virem HIV nebo onemocnìní AIDS, pøièem 82 % tìchto pøípadù souviselo s injekèním uíváním drog.219 Podle zprávy UNAIDS/WHO z prosince 2002 je v Kyrgyzstánu nyní patrný výraznìjí nárùst HIV.220 HIV/AIDS, VHC a IUD v kyrgyzských vìznicích Bìhem posledních let docházelo v 11 kyrgyzských vìznicích ke stálému nárùstu poètu osob ijících s HIV/AIDS. V roce 2000 byly v kyrgyzských vìznicích evidovány pouze 3 pøípady HIV. PØEHLED MEZINÁRODNÍCH V záøí 2001 se jejich poèet zvýil na 24, pøièem vìtina pøípadù byli injekèní uivatelé drog. V listopadu 2002 bylo v Kyrgyzstánu více ne 150 uvìznìných osob ijících s HIV/AIDS, co pøedstavovalo 56 % vech evidovaných pøípadù v této zemi.221 Injekèní uívání drog a sdílení jehel je v kyrgyzských vìznicích velmi rozíøeným jevem. Prùzkum provedený jednou kyrgyzskou neziskovou organizací ukázal, e 100 % pracovníkù vìznic pøipoutí, e se ve vìznicích uívají drogy. Prùzkum dále zjistil, e 90 % uivatelù drog ve vìznicích se pøiznává ke sdílení jehel a k tomu, e je nedezinfikují.222 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v kyrgyzských vìznicích Programy prevence HIV ve vìznicích byly zahájeny v roce 1998, døíve ne byl zaregistrován první pøípad HIV. Tato problematika byla zpoèátku øeena formou vzdìlávacích programù pro vìznì a pracovníky vìznic. V únoru 2001 Vrchní øeditelství pro výkon trestù (MDPI) a odbor pro nápravná zaøízení vydali pøíkaz k prevenci HIV/AIDS v kyrgyzských vìzeòských zaøízeních, v nìm vìznice vyzvali k opatøením zamìøeným na prevenci íøení HIV mezi vìzni. Na základì tohoto pøíkazu byla zavedena rùzná opatøení prevence HIV a minimalizace kod. Tato opatøení zahrnovala poskytování kondomù a dezinfekèního prostøedku, osvìtu zamìøenou na prevenci HIV mezi vìzni a pracovníky, vzájemné vzdìlávání vìzòù a dobrovolné testování na HIV. Neoficiálnì byla rovnì zahájena výmìna jehel, zamìøená zejména na osoby ijící s HIV/AIDS. Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel První program V øíjnu 2002 byl sputìn pilotní projekt výmìny jehel ve vìznici IK-47, co je vìzeòské zaøízení se zvýenou ostrahou. Projekt poskytuje sluby pøiblinì pro 50 vìzòù, kteøí si dennì vymìòují jehly (projekt zprostøedkuje pøiblinì 50 výmìn dennì). Bylo rozhodnuto, e by výmìny mìly probíhat na místì, kde vìznì nemùe zahlédnout ostraha vìznice. Z tohoto dùvodu probíhají v nemocnièních prostorách. Výmìna injekèních støíkaèek se uskuteèòuje na protidrogovém oddìlení ústøední vìzeòské nemocnice a vichni vìzni mají monost se do programu zapojit. Vìzeò poádá o návtìvu zdravotnického oddìlení za úèelem vyuití lékaøských slueb a pøi této návtìvì si výmìní svou injekèní støíkaèku. Pilotní projekt rovnì zajiuje sekundární výmìnu prostøednictvím dobrovolníkù z øad vìzòù, podobnì jako v moldavském modelu. Koordinátoøi projektu zjistili, e obì varianty výmìny jehel jsou potøebné. Na zaèátku pilotního projektu obdrel kadý uivatel drog jednu injekèní jehlu. Výmìna se øídila pravidlem jedna za jednu. K výmìnì mìli pøístup pouze vìzni zapojení do pilotního projektu. O výmìnách byly vedeny záznamy a pro pracovníky vìznice je zajitìno kolení. Rozíøení do dalích vìznic Poèátkem roku 2003 bylo vydáno naøízení schvalující poskytování sterilních injekèních jehel ve vech kyrgyzských vìznicích. V záøí 2003 probíhaly programy výmìny jehel v 6 z 11 kyrgyzských vìznic (v 5 vìznicích pro mue a v 1 pro eny). V únoru 2004 byly získány finanèní zdroje pro rozíøení programù do vech 11 vìznic a v dubnu 2004 byly sterilní jehly k dispozici ji ve vech vìzeòských zaøízeních.223 Ve vech 11 vìzeòských zaøízeních probíhá výmìna jehel prostøednictvím vìzòù vykolených pro výkon této èinnosti ve spolupráci s oddìlením zdravotní péèe. Tento model byl zaveden v reakci na obavy týkající se postavení oddìlení jako jediného výmìnného støediska. Vzhledem k tomu, e jehly bylo moné ze zdravotnického oddìlení získat pouze bìhem dne a vìtina obchodù s drogami se uskuteèòovala veèer, nìkteøí vìzni, kteøí drogy neuívali, získávali sterilní jehly bìhem dne, aby je následnì v noci prodávali injekèním uivatelùm drog. Tento problém se podaøilo vyøeit zavedením vrstevnického modelu (dobrovolníci z øad vìzòù). Vzhledem k tomu, 59 PØEHLED MEZINÁRODNÍCH e tito dobrovolníci ijí pøímo na vìzeòských oddìleních, mohou sterilní jehly vydávat 24 hodin dennì, take obchodování s jehlami zmizelo. V záøí 2003 bylo pøiblinì 470 uivatelù drog zapojeno do celkem 6 programù výmìny jehel probíhajících na kadodenní bázi. V dubnu 2004 byly tyto programy zavedeny do vech 11 vìznic a poèet úèastníkù èinil pøiblinì 1000.224 Uivatelé drog dostávají jednu injekèní støíkaèku a tøi jehlové hroty navíc. Injekèní uivatelé tak mají monost provést a tøi vpichy dennì, ani by museli opìtovnì pouít stejnou jehlu. Zároveò se tak sniují náklady na výmìnný program, protoe jehlové hroty jsou levnìjí ne kompletní injekèní sady. Nedolo k ádným pøípadùm zneuívání injekèních støíkaèek jako zbraní a vìzeòtí zdravotniètí pracovníci zaznamenali pokles zdravotních problémù souvisejících s vpichováním, napøíklad abscesy. Souèasná situace V souèasné dobì probíhají programy výmìny injekèních støíkaèek ve vech 11 kyrgyzských vìznicích. V roce 2004 je plánováno pilotní testování metadonového substituèního programu. Bìlorusko Shrnutí Bìloruská republika zavedla pilotní program výmìny injekèních støíkaèek v jednom vìzeòském zaøízení, Nápravném výchovném ústavu 15/1 v Minsku v dubnu 2003. HIV/AIDS, VHC a IUD v Bìlorusku K 1. záøí 2003 bylo v Bìlorusku evidováno 5165 osob ijících s HIV/AIDS.225 HIV a injekèní uívání drog jsou problémy, které vyvolávají váné obavy. V dubnu 2003 bylo oficiálnì evidováno pøiblinì 9400 osob vyuívajících slueb léèby drogové závislosti. Poèet osob evidovaných slubami drogové léèby zaznamenal meziroèní nárùst 20 % a 40 %. Pøedpokládá se vak, e tyto údaje o léèených osobách jsou nií oproti skuteèné situaci, kdy se skuteèný poèet uivatelù drog odhaduje mezi 40 000 a 43 000. Devadesát procent uivatelù drog v Bìlorusku tvoøí injekèní uivatelé drog. Injekèní uívání drog pøedstavuje v Bìlorusku hlavní zpùsob pøenosu nákazy virem HIV, nebo v této zemi se 75,5 % osob ijících s HIV/AIDS nakazí intravenózním uíváním drog.226 60 Bìloruská republika zavedla pilotní program výmìny injekèních støíkaèek v jedné vìznici v dubnu 2003. HIV/AIDS, VHC a IUD v bìloruských vìznicích V kvìtnu 2003 bylo v Bìlorusku evidováno 1131 vìzòù ijících s HIV. Toto èíslo pøedstavuje 22,5 % vech evidovaných pøípadù HIV v této zemi.227 Historie øeení problematiky HIV/AIDS, VHC a IUD v bìloruských vìznicích Vìzni v Bìlorusku musí pøi nástupu do vìzeòského zaøízení absolvovat povinné testování na HIV.228 Program výmìny injekèních støíkaèek je jednou ze souèástí projektu, který nabízí vzdìlávání pracovníkù a vìzòù, vrstevnické vzdìlávání vìzòù mezi sebou (peer education), poskytování informací, dobrovolné testování na HIV a distribuci kondomù a dezinfekèních prostøedkù. Projekt je realizován za podpory komise pro výkon trestù Ministerstva vnitra a vìzeòské sluby. PØEHLED MEZINÁRODNÍCH Zavádìní programù výmìny a distribuce jehel Pilotní program byl zaveden v dubnu 2003 v Nápravném výchovném ústavu 15/1 v Minsku, kde je stav 2000 osob. Tato lokalita byla zvolena s ohledem na dostupnost lékaøských pracovníkù a jiných odborníkù a rovnì z toho dùvodu, e se jedná o zaøízení, v nìm se nachází státní nemocnice, je zajiuje primární péèi pro vechny evidované HIV pozitivní vìznì v Bìlorusku.229 Pilotní projekt by mìl podle plánu probíhat do roku 2004. V tomto vìzeòském zaøízení je evidováno 28 uivatelù drog, aèkoliv se pøedpokládá, e skuteèný poèet injekèních uivatelù drog èiní pøiblinì 200 osob. Patnáct vìzòù je evidováno jako HIV pozitivní. Program je pøístupný vem vìzòùm v této vìznici. Program je koncipován podle moldavského modelu a vyuívá 20 dobrovolníkù z øad vìzòù pro distribuci jehel mezi spoluvìzni. Bìhem prvního mìsíce bylo vydáno více ne 100 jehel.230 Hodnocení a získané poznatky Pøi zavádìní programu se objevila øada problémù, vèetnì neochoty vìzeòského personálu, nedostateèného právního rámce pro realizaci programu výmìny jehel ve vìznicích, krátkého trvání pilotního projektu a skuteènosti, e vìzòùm uívajícím drogy hrozí pøi odhalení sankce. Nedolo k ádným pøípadùm zneuití jehel jako zbraní. Program bude jetì tøeba vyhodnotit.231 Souèasná situace Pilotní projekt mìl pùvodnì probíhat do ledna 2004. Tento termín byl vak prodlouen do èervna 2004. Zároveò byl program výmìny jehel rozíøen do dalích dvou vìzeòských zaøízení. Ministerstvo vnitra je pøipraveno rozíøit výmìnu jehel ve vìznicích po celé zemi, avak zajitìní finanèních prostøedkù zùstává hlavní pøekákou pro realizaci tohoto cíle.232 Zároveò se zvauje moné zahájení metadonové substituèní léèby.233 61 A NALÝZA ÚDAJÙ ANALÝZA ÚDAJÙ Vyvrácení námitek Proti zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích bývá soustavnì vznáena øada námitek. V mnoha zemích, napøíklad v Kanadì, byly tyto námitky formulovány na základì odmítnutí programù výmìny jehel politiky a pøedstaviteli vìzeòského systému. Ètyøi hlavní námitky proti programùm výmìny jehel ve vìznicích jsou následující: 1. Zavádìní výmìny jehel ve vìznicích povede ke zvýení násilí a k uívání injekèních støíkaèek jako zbraní proti vìzòùm a pracovníkùm vìznic. 2. Zavádìní výmìny jehel ve vìznicích povede k nárùstu spotøeby drog a/nebo k nárùstu injekèního uívání drog mezi osobami, které pøedtím drogy injekènì neuívaly. 3. Zavádìní výmìny jehel ve vìznicích sníí význam opatøení a programù zamìøených na propagaci abstinence, nebo uívání drog bude tolerováno. 4. Úspìné zavedení programù výmìny jehel v nìkterých vìznicích neznamená, e bude moné programy úspìnì zavést v dalích správních oblastech, protoe stávající programy zohledòují specifické prostøedí jednotlivých vìznic. Zvýení bezpeènosti ve vìznicích Jeden z hlavních poznatkù získaných na základì mezinárodních zkueností je, e zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích nevede ke kompromisùm mezi zdravím a bezpeèností. Stöver a Nelles naopak v souhrnném hodnocení programù výmìny jehel ve vìznicích z roku 2003 uvádìjí: Nebyl zaznamenán ádný pøípad uití injekèních jehel a støíkaèek jako zbraní proti pracovníkùm nebo spoluvìzòùm. Tato vìc byla a je i nadále jednou z kontroverzních otázek ve vztahu k programùm výmìny injekèních jehel ve vìznicích. Injekèní jehly nebyly zneuívány a jejich likvidace nepøestavovala ádný problém. Z hlediska bezpeènosti na pracoviti je zajímavé po- znamenat, e míra výmìny v programech je vysoká (témìø 1 : 1) míra návratnosti ve dvou vìznicích v Dolním Sasku èinila 98,9 % u výdejního automatu v enské vìznici Vechta a 98,3 % v muské vìznici v Lingenu, Gross-Hesepe Riziko poranìní nevhodnì uloenou injekèní jehlou je tudí velmi nízké.234 Nebyl zaznamenán ani jediný pøípad uití injekèních jehel a støíkaèek jako zbraní proti pracovníkùm nebo spoluvìzòùm. Bezpeènost tìchto programù byla potvrzena pracovníky kanadské vìzeòské sluby. V lednu a únoru 1999 vykonala delegace zástupcù Studijní skupiny pro programy výmìny jehel Kanadské vìzeòské sluby návtìvu ve výcarsku, kde se seznámila s realizací výmìny jehel ve tøech rùzných vìznicích. Jedním ze závìrù uvedených ve zprávì této delegace byl poznatek týkající se bezpeènosti tìchto programù. Vìzni zapojení do programu výmìny jehel jsou povinni uchovávat vydanou sadu na pøedem urèeném místì ve své cele. To pomáhá pracovníkùm vstupujícím do cel pøi provádìní prohlídek. Ponìvad vydané jehly a støíkaèky jsou souèástí schváleného programu, nemusí je vìzni ve svých celách ukrývat. Do dneního dne nedolo k ádnému poranìní pracovníkù jehlou.235 Zajistit vìzòùm nezbytnou ochranu pøed nákazou HIV a VHC je naopak v souladu se zásadami bezpeènosti práce a zachováním bezpeènosti a poøádku ve vìznici. Vechny zahranièní zkuenosti naznaèují, e ve vìznicích v mnoha státech se jehly toti stejnì u vyskytují. Tudí pøedstava, e zavedením programù výmìny jehel ve vìznicích se injekèní støíkaèky dostanou do èistého prostøedí, je prokazatelnì mylná. Otázkou tedy zùstává, která situace je lepí: nynìjí stav, kdy se injekèní støíkaèky vyskytují ve vìznicích v neznámém poètu a na neznámých místech, pøièem je velmi prav- 63 ANALÝZA ÚDAJÙ dìpodobné, e jsou infikované nebo stav, kdy ve vìznicích probíhají kontrolované programy výmìny jehel, v nich je znám poèet injekèních jehel v obìhu, jsou známi vìzni, kteøí tyto jehly vlastní, a jedná se o sterilní jehly nebo alespoò o jehly uívané pouze jednou osobou se známou totoností? Z hlediska bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci je druhý scénáø lepí ne ten první. panìlské Ministerstvo vnitra a Ministerstvo zdravotnictví a ochrany spotøebitelù uvádí ve svých pokynech pro zavádìní programù výmìny jehel ve vìznicích z roku 2002 následující shrnutí bezpeènostních pøínosù: Zahájení výmìnného programu by nemìlo zvýit rizika, ale naopak jak ji bylo uvedeno døíve by mìlo vést ke zvýení bezpeènosti. V první øadì budou nelegální injekèní jehly, je jsou vìtinou ukrývány a nechránìny, nahrazeny programovými injekèními jehlami opatøenými pevným obalem. Za druhé, v pøípadì nehody je ménì pravdìpodobné, e injekèní jehla je pouitá, nebo vìzeò mùe (a mìl by) jehlu po pouití hned pøi první pøíleitosti vymìnit za novou. Za tøetí, dojde-li k pouití jehly, je mení pravdìpodobnost jejího sdílení mezi rùznými vìzni, èím se sniuje pravdìpodobnost její infikace; uivatele lze pøitom identifikovat s vìtí jistotou, a podniknout tak pøípadné preventivní kroky. V neposlední øadì dochází dlouhodobì k omezení parenterálnì pøenosných chorob a vytvoøení zdravìjího a ménì rizikového prostøedí ve vìznicích.236 Pracovníci Kanadské vìzeòské sluby potvrzují bezpeènost programù výmìny jehel ve vìznicích. Nedolo k nárùstu spotøeby drog nebo injekèního uívání Pøedstava, e programy výmìny jehel podporují injekèní uívání drog, byla v minulosti pøekákou pro zavádìní tohoto efektivního opatøení minimalizace kod v obecné populaci i ve vìznicích. Ve vìznicích je vak tento argument navíc komplikován skuteèností, e mnoho vìzòù je ve výkonu trestu odnìtí svobody právì kvùli drogám nebo kvùli trestné èinnosti související s uíváním drog. Poskytování dezinfekèního prostøedku Savo nebo sterilních jehel vìzòùm je tak vnímáno jako tolerování nebo podpora chování, je by se nápravné zaøízení mìlo snait v rámci nápravy jedince potlaèovat. Pøiznat skuteènost, e ve vìznicích dochází k uívání drog, je rovnì v rámci vìzeòského systému velmi obtíné, nebo to mùe být vnímáno jako pøiznání toho, e systém a jeho pracovníci selhávají pøi poskytování úèinných protidrogových programù a zajitìní kontroly a bezpeènosti v rámci zaøízení. 64 Omezení parenterálnì pøenosných chorob vede k vytvoøení zdravìjího a ménì rizikového prostøedí ve vìznicích. V pøípadì výmìny injekèních jehel ve vìznicích odborná hodnocení soustavnì prokazují, e dostupnost sterilních injekèních jehel nevede k nárùstu poètu injekèních uivatelù drog, k nárùstu uívání drog obecnì ani k nárùstu mnoství drog ve vìznicích. Na základì nedávných souhrnných zjitìní z jedenácti hodnocených programù výmìny jehel ve vìznicích ve výcarsku, Nìmecku a panìlsku dospìli Stöver a Nelles k následujícím závìrùm:237 ANALÝZA ÚDAJÙ Vìznice Stát Uívání drog v zaøízení IUD v zaøízení Am Hasenberg Nìmecko ádný nárust ádný nárust Basauri Baskicko ádný nárust ádný nárust Hannöversand Nìmecko ádný nárust ádný nárust Hindelbank výcarsko Pokles ádný nárust Lehrter Strasse Nìmecko ádný nárust ádný nárust Lichtenberg Nìmecko ádný nárust ádný nárust Lingen Nìmecko ádný nárust ádný nárust Realta výcarsko Pokles ádný nárust Saxerriet výcarsko Údaje nejsou k dispozici Údaje nejsou k dispozici Vechta ádný nárust ádný nárust Nìmecko Tato zjitìní dokazují, e poskytování sterilních jehel vìzòùm nevede k nárùstu spotøeby drog ani k nárùstu injekèního uívání drog ve vìznicích. V øadì zemí vèetnì Kanady existují dùkazy, e mnoho vìzòù zaène s injekèním uíváním drog bìhem pobytu ve vìznici. Argument, e program výmìny jehel pøivede vìznì k injekènímu uívání drog, je tedy naruen skuteèností, e takové cho- vání je v mnoha zemích bìné bez ohledu na programy výmìny jehel ve vìznicích. Lidé v tìchto zaøízeních jsou nuceni jehly sdílet nebo opakovanì uívat, co pøedstavuje vysoké riziko pøenosu HIV a VHC. Zatímco poskytování sterilních jehel uivatelùm drog ve vìznicích nevedlo k nárùstu uívání drog, vedlo ke sníení poètu vìzòù, kteøí se nakazí virem HIV, VHC a jinými infekcemi. Souèást spektra protidrogových programù Poskytovat sterilní jehly neznamená schvalovat uívání nelegálních drog ve vìznicích. Poskytování sterilních jehel ve vìznicích v 6 zemích zkoumaných v této zprávì nevedlo k tomu, e by pracovníci vìznic schvalovali èi jinak povolovali uívání, pøechovávání nebo prodej drog. Ve vech pøípadech zùstávají drogy ve vìznicích zajiujících výmìnu jehel zakázány a pracovníci 65 ANALÝZA ÚDAJÙ ostrahy mají pokyny takto paované látky (vèetnì jehel, které nejsou souèástí výmìnného programu) zajistit a zabavit. V tomto smyslu se pøístupy a pracovní postupy nelií od zaøízení, v nich programy výmìny jehel neprobíhají. Avak zatímco drení nelegálních drog zùstává nezákonné, drení jehel, které jsou souèástí oficiálního výmìnného programu, nezákonné není. Programy výmìny jehel znamenají, e volení pøedstavitelé a vìzeòské orgány berou vánì svou zákonnou povinnost chránit zdraví vìzòù, které mají v péèi a pod dohledem. Pøiznání, e drogy jsou i navzdory velkému úsilí a zdrojùm vynaloeným na jejich potlaèování souèástí vìzeòské reality, pøedstavuje pragmatický pøístup k øeení problematiky uívání drog a nákazy HIV a VHC. Jestlie drogy pronikají do vìznic a vìzni je uívají, musí být prioritou ochrana zdraví vìzòù zamìøená na prevenci pøenosu HIV a VHC v dùsledku rizikových injekèních praktik. V ideálním pøípadì by mìly být programy výmìny jehel jednou ze souèástí komplexních protidrogových slueb poskytovaných ve vìznicích, mezi nì patøí abstinenèní programy, léèba drogové závislosti, bezdrogové zóny a opatøení k minimalizaci kod. Z tohoto hlediska dostupnost sterilních jehel nenaruuje ani nezabraòuje poskytování dalích programù, ale naopak nabízí uivatelùm drog více pøíleitostí pro zlepení zdravotního stavu a pøípadné lepí zapojení do celé kály opatøení zamìøených na protidrogovou léèbu, která jsou v dané vìznici nabízena. V nìmeckých pilotních programech hodnotitelé zjistili, e program výmìny jehel nakonec zvýil poèet osob zapojených do slueb léèby drogových závislostí, co dokazuje, e programy výmìny jehel mohou pøedstavovat významné styèné body pro oslovení jinak obtínì dosaitelné populace uivatelù drog. Stejné zkuenosti byly zaznamenány také ve panìlsku, kde ministerstvo vnitra a ministerstvo zdravotnictví a ochrany spotøebitelù dospìlo k závìru, e je nejen moné paralelní fungování programù výmìny jehel a dalích programù protidrogové prevence a léèby, ale rovnì je zøejmé, e programy výmìny jehel ve vìznicích usnadòují zaøazení ui- 66 vatelù drog do programù léèby drogových závislostí.238 Vedení a pracovníci vìzeòských zaøízení se vak pøesto pøi zavádìní programù výmìny jehel èasto potýkají s filozofickými a praktickými otázkami souvisejícími s uíváním drog. Programy výmìny jehel ve vìznicích usnadòují zaøazení uivatelù drog do programù léèby drogových závislostí. Vìdecká hodnocení soustavnì prokazují, e dostupnost sterilních injekèních støíkaèek nevede k nárùstu spotøeby drog ani k nárùstu injekèního uívání drog ve vìznicích. Ve vìzeòském zaøízení VZ18 v Moldávii a v jiných institucích bylo zøejmé, e vìzeòtí pracovníci kolení v duchu nulové tolerance k drogám a k uívání drog, kteøí byli zvyklí zaujímat k léèbì drogové závislosti abstinenèní pøístup, se museli nauèit zabavovat drogy, avak ne injekèní náèiní. Zkuenosti z Nìmecka a Moldávie vak dokazují, e se pøístup zamìstnancù zmìnil poté, co se pracovníci seznámili s výmìnnými programy a s principem minimalizace kod a zapojili se do realizace a hodnocení tìchto programù. Jedná se o podobný proces, který byl zaznamenán v prostøedí mimo vìznice, kde se postoje policie zmìnily ve prospìch programù výmìny jehel. Policejní sloky ve státech, kde probíhají programy výmìny jehel v obecné populaci, zahrnuly do své práce komplexní filozofii minimalizace kod, ani by to naruilo jejich poslání chránit obèany, jim poskytují sluby. Odmítnout vydávat sterilní jehly ve vìzeòském systému, kde dochází k injekènímu uívání drog a sdílení jehel, znamená schvalovat íøení HIV a VHC. Princip minimalizace kod je naopak v souladu s cílem ochrany a zachování ivota. Øeditel policejního protidrogového útvaru v Merseyside uvedl: ANALÝZA ÚDAJÙ Jako policejní dùstojníci jsme se v naí pøísaze zavázali k ochranì ivota. V drogové oblasti musí tento pøístup zahrnovat zachraòování ivotù i vynucování zákona. Je jasné, e musíme injekèní uivatele oslovit a zajistit jim potøebnou pomoc, avak mezitím se musíme pokusit ochránit jejich zdraví, protoe jsme i jejich policisté Lidé se mohou vyléèit z drogové závislosti, ale v souèasné dobì se nemohou vyléèit z AIDS.239 Tuto mylenku podpoøil Martin Lachat, povìøený øeditel vìznice Hindelbank ve výcarsku v roce 1994: Pøenos HIV a jiných závaných onemocnìní není moné tolerovat. S pøihlédnutím ke skuteènosti, e pøísun drog mùeme pouze omezit a ne zcela potlaèit, se domníváme, e je naím úkolem poskytnout vìzòùm alespoò sterilní injekèní jehly. Nejednoznaènost naeho poslání pøedstavuje rozpor, s ním se musíme nauèit ít.240 Vìzeòská zaøízení ve vech esti zemích zkoumaných v této zprávì realizují programy výmìny jehel jako souèást komplexních intervencí k minimalizaci kod. Mezi dalí opatøení k minimalizaci kod patøí osvìta o HIV/VHC, substituèní léèba, distribuce kondomù, distribuce dezinfekèního prostøedku Savo, èisticí tampony, holítka, pomùcky a anonymní testování na HIV a VHC. Odmítnutí nìkterých vìzeòských pracovníkù vydávat sterilní jehly ve vìznicích, kde dochází k uívání drog a sdílení jehel, ve skuteènosti znamená schvalovat íøení HIV a VHC mezi vìzeòskou populací i veøejností obecnì. Navíc poskytování sterilních jehel vìzòùm není nesluèitelné s cílem sníit uívání drog ve vìznicích. Pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù a veøejnosti Programy výmìny jehel ve vìznicích sniují rizikové chování a fungují jako prevence pøenosu nemocí Jeden z nejdùleitìjích poznatkù vyplývajících z mezinárodních zkueností s výmìnou jehel ve vìznicích je ten, e tyto programy velmi úèinnì sniují sdílení jehel a zajiují prevenci pøenosu HIV a VHC. Stöver a Nelles v nedávných sou- hrnných zjitìních hodnocených programù výmìny jehel ve vìznicích ve výcarsku, Nìmecku a panìlsku uvádìjí, e tyto programy výraznì sniují sdílení jehel (7 z 9 vìznic) a vedou k výraznému poklesu (2 z 5 vìznic) nebo zachování stávajícího stavu (3 z 5 vìznic) prevalence HIV/VHC.241 Dalí pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù Kromì sníení pøenosu HIV a VHC, je je podrobnì popsáno v pøedchozí kapitole, prokázaly mezinárodní zkuenosti, e programy výmìny jehel mají dalí pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù. Nejvýraznìjím pøínosem bude zøejmì prudký pokles poètu fatálních i nefatálních pøedávkování heroinem u injekèních uivatelù drog. Ve výcarské vìznici Hindelbank napøíklad docházelo v období pøed zavedením výmìnného programu v prùmìru k jednomu a tøem pøípadùm smrtel- ného pøedávkování heroinem roènì. Od zavedení programu byl v této vìznici zaznamenán pouze jeden pøípad smrtelného pøedávkování heroinem za posledních 9 let.242 Podobná zkuenost byla zaznamenána rovnì ve výcarské vìznici Oberschöngrün, kde probíhala substituèní léèba závislých na heroinu soubìnì s výmìnou jehel. Pøed zavedením výmìnného programu se pracovníci vìznice setkávali pøi- 67 ANALÝZA ÚDAJÙ Vìznice Stát Sdílení jehel Prevalence HIV/VHC Am Hasenberg Nìmecko Výrazný pokles Nebyla zkoumána Basauri Baskicko Údaje nejsou k dispozici Výrazný pokles Hannöversand Nìmecko Výrazný pokles Výrazný pokles Hindelbank výcarsko Výrazný pokles ádný nárùst Lehrter Strasse Výrazný pokles Nìmecko Nebyla zkoumána Lichtenberg Nìmecko Výrazný pokles Nebyla zkoumána Lingen I Nìmecko Výrazný pokles ádný nárùst Realta výcarsko Ojedinelé prípady Nebyla zkoumána Saxerriet výcarsko Údaje nejsou k dispozici Nebyla zkoumána Vechta Nìmecko Výrazný pokles ádný nárùst Vierlande Nìmecko Beze zmìny Nebyla zkoumána blinì s jedním nefatálním pøedávkováním týdnì a dvìma smrtelnými pøedávkováními roènì. V souèasné dobì jsou pøedávkování jakéhokoli typu velmi výjimeèná a od roku 1995 byl ve vìznici zaznamenán pouze jeden pøípad úmrtí pøedávkováním.243 Výmìna jehel ve vìznicích tedy zachraòuje lidské ivoty nejen prevencí pøenosu HIV a VHC, ale rovnì prevencí smrtelných pøedávkování. Výmìna jehel ve vìznicích tedy zachraòuje lidské ivoty nejen prevencí pøenosu HIV a VHC, ale rovnì prevencí smrtelných pøedávkování. Vìzeòtí pracovníci nastínili bìhem rozhovorù provádìných pøi pøípravì této zprávy dva moné dùvody, proè výmìna jehel vede k tak výraznému 68 poklesu pøípadù pøedávkování. Za prvé, obdrí-li kadý injekèní uivatel drog svou osobní jehlu, mùe si pøi kadém vpichu dávkovat mení mnoství drogy. V minulosti, kdy jednu injekèní støíkaèku sdílelo mnoho vìzòù, k ní mìl injekèní uivatel pouze omezený pøístup a tudí bylo pravdìpodobnìjí, e si v tìch výjimeèných chvílích, kdy se ke støíkaèce dostal, aplikoval vìtí dávku. Druhý moný dùvod je ten, e zavedením výmìny jehel a prosazením filozofie minimalizace kod v rámci vìznice dolo k zásadní zmìnì zpùsobu, jakým mohou vìzeòtí zdravotniètí a sociální pracovníci poskytovat poradenství vìzòùm. Ponìvad injekèní uívání drog vechny zainteresované subjekty pøiznávají jako realitu, mohou být poradci, zdravotniètí pracovníci a vìzni mnohem otevøenìjí a upøímnìjí pøi rozebírání problematiky uívání drog a minimalizace kod. Vìzni u nejsou nuceni pøedstírat, e jsou èistí, a o rizikovém chování a pøedávkování je moné hovoøit v atmosféøe, kdy se vìzni nemusí obávat postihù za to, e se k uívání drog pøiznají. Mezi dalí zaznamenané pozitivní pøínosy pro zdraví patøí pokles poètu abscesù a jiných infekcí souvisejících s injekèním uíváním drog. Mezi dalí zaznamenané pozitivní pøínosy pro zdraví patøí pokles poètu abscesù a jiných infekcí souvisejících s injekèním uíváním drog. Ve vìznici Hindelbank i Oberschöngrün bylo zaznamenáno témìø úplné vymizení abscesù, je pøed zavedením programu výmìny jehel pøedstavovaly závaný problém. Pracovníci vìznice Hindelbank konstatovali, e tato skuteènost uetøila vìznici znaèné finanèní prostøedky, nebo léèba abscesù tvoøila v minulosti velkou èást práce vìzeòského zdravotnického personálu. ANALÝZA ÚDAJÙ Programy jsou efektivní v nejrùznìjích zaøízeních Vedoucí pracovníci vìzeòských zaøízení nìkdy sniují význam dokladù o úèinnosti vìzeòských programù výmìny jehel tím, e tyto výmìnné programy oznaèují jako okrasné projekty, je probíhají pouze v netypických vìzeòských prostøedích (napø. malé instituce, enské vìznice, zaøízení pro ménì problematické pachatele apod.). Jejich argumentace je zaloena na tom, e úspìch tìchto programù nelze pøenést do ivota skuteèných vìznic. I kdy je pravda, e pùvodní pilotní projekty ve výcarsku probìhly ve vìznicích, které jsou podle obvyklých mìøítek povaovány za malé (Oberschöngrün s populací 75 osob, Hindelbank s populací 110 osob), následné programy byly úspìnì zavádìny v øadì rùzných prostøedí jak v rámci civilních, tak vojenských systémù. Napøíklad v Nìmecku byly programy výmìny jehel zavádìny v malých vìznicích s populací 50 osob (enská vìznice Hannöversand) i ve velkých zaøízeních s populací 500 osob (muská vìznice Hasenberge v Hamburku). V Moldávii probíhají programy výmìny jehel v muských vìznicích s ostrahou a se zvýenou ostrahou s populací 1000 osob a více. Vìznice Soto de Real v Madridu navtívená pøi pøípravì této zprávy má populaci pøiblinì 1600 vìzòù. Moldavské a panìlské vìznice, v nich se výmìnné programy osvìdèily, mají tedy vìtí vìzeòskou populaci ne kterékoli kanadské federální nápravné zaøízení. Pøímo ve panìlsku, kde probíhá výmìna jehel ve 30 vìznicích od roku 2002, se jedná o vìzeòská zaøízení rùzné velikosti a vech úrovní ostrahy. ha jednotlivých celách pro jednu a dvì osoby. Obdobná je situace v Kanadì. Naproti tomu v Moldávii se programy výmìny jehel osvìdèily v zaøízeních kasárenského typu, kde 70 i více vìzòù ije a spí v jedné velké místnosti. Zkoumané pøípady rovnì dokazují, e programy výmìny jehel mohou být úspìnì zavedeny v systémech, je mají relativnì dobré zdroje a finanèní prostøedky (výcarsko, Nìmecko, panìlsko), ale také v zemích s probíhající ekonomickou transformací, které mají k dispozici mnohem ménì finanèních prostøedkù a omezenou infrastrukturu (Moldávie, Kyrgyzstán, Bìlorusko). Je vak tøeba poznamenat, e nìkteré zemì ve fázi transformace popsané v této zprávì mìly monost vyuít pro zavádìní programù výmìny jehel zdroje od zahranièních dárcù. Vìzeòské programy výmìny jehel byly úspìnì zavádìny díky zohlednìní velikosti, stupnì ostrahy a struktury daného zaøízení, ale rovnì s pøihlédnutím k potøebám dané vìzeòské populace. V esti zemích zkoumaných v této zprávì byly pilotní projekty výmìny jehel zahájeny jako odpovìï na vysokou míru prevalence HIV a/nebo vysokou míru injekèního uívání drog ve vìznicích. Jakmile sledované vìzeòské systémy tuto potøebu rozpoznaly, dokázaly pøi vlastním zavádìní programù výmìny jehel postupovat pruným a tvùrèím zpùsobem podle potøeb populace a uspoøádání daného zaøízení. Moldavské a panìlské vìznice, v nich se programy výmìny jehel osvìdèily, mají vìtí vìzeòskou populaci ne kterékoli kanadské federální nápravné zaøízení. Výmìna jehel byla zavedena ve vìznicích s velmi rozdílným fyzických prostøedím. Ve vìznicích v západní Evropì se prokázala úèinnost programù v zaøízeních, kde jsou vìzni umístìni v mno- 69 ANALÝZA ÚDAJÙ Efektivnì fungují rùzné metody distribuce jehel Rùzné zemì (a v rámci jedné zemì i rùzné vìznice) vyuívaly ve výe uvedených vìzeòských výmìnných programech rozdílné metody distribuce (nebo výmìny) jehel. Ze zkueností získaných v rùzných zemích pøi zavádìní rùzných metod distribuce jehel lze získat významná ponauèení. Tato ponauèení jsou zvlátì dùleitá pro správní oblasti a vìznice, ve kterých se zavádìní vìzeòských programù výmìny jehel teprve plánuje. Pro distribuci jehel byly v rùzných zemích pouity tyto metody: distribuce vìzeòskými zdravotními sestrami nebo lékaøem v prostorách zdravotního oddìlení nebo v jiné èásti (èástech) vìznice, distribuce prostøednictvím vìzòù, kteøí byli vykoleni jako terénní pracovníci (peer outreach workers), distribuce prostøednictvím externích nevládních organizací nebo dalích zdravotnických pracovníkù, kteøí do vìznice za tímto úèelem docházejí, distribuce prostøednictvím výdejního automatu výmìnou za pouitou injekèní støíkaèku. Kadá metoda distribuce nabízí jedineèné pøíleitosti a výzvy. Ty je obtíné jednodue charakterizovat jako výhody nebo nevýhody konkrétní distribuèní metody, protoe to by znamenalo subjektivnì posuzovat kadou z nich na základì filozofie, politiky nebo fyzické realizace v daném vìzeòském systému nebo vìzení. Výhoda z pohledu jedné správní oblasti nebo vìznice mùe být nevýhodou z pohledu jiné, podle povahy a étosu programù samotných. Dobøe to je vidìt na otázce, zda pøi výdeji vyadovat odevzdání pouité jehly. Zatímco nìkteré ze správních oblastí zkoumaných pro úèely této zprávy pøísnì dodrují pravidlo jedna za jednu, v ostatních tomu tak není. Napøíklad vìznice Hindelbank pouívá výdejní automaty, které fungují na principu výmìny pouité injekèní støíkaèky za novou, ale zároveò poskytuje formou 70 osobního výdeje a pìt dalích jehel nebo jehlových hrotù vem úèastníkùm programu, kteøí mají problémy s nalezením vhodné cévy pro vpich. Prunost svého pøístupu ukazuje také panìlsko. I kdy metodické pokyny ve panìlsku uznávají, e pravidlem by mìlo být vymìnit, tj. odevzdat pouitou støíkaèku, ne je vydána nová souprava, zároveò obsahují naøízení, e pøi aplikaci [pravidla jedna za jednu] je tøeba zachovat pruný pøístup a mít na pamìti, e prvoøadým cílem programu je pøedcházet sdílení jehel.244 Pokyny uvádìjí, e [p]oèet rozdávaných souprav závisí na èetnosti výmìn a návycích uivatele: mìl by být dostateèný pro pokrytí potøeb daného vìznì, aby nemusel tuté jehlu pouít opakovanì pøed dalím dnem výmìny.245 Tøebae nìkteré prvky mohou být výhodou v jednom programu a nevýhodou ve druhém, dùkazy nashromádìné v esti zkoumaných programech výmìny jehel jasnì ukazují, e kadá metoda distribuce má své výrazné charakteristické rysy a výstupy.246 Jejich pøehled uvádíme níe pro kadou metodu zvlá. Poèet rozdávaných souprav závisí na èetnosti výmìn a návycích uivatele. Osobní distribuce vìzeòskými zdravotními sestrami nebo lékaøem Zajiuje osobní kontakt s vìzni a dává pøíleitost k poskytování poradenství. Mùe usnadnit oslovení dosud neznámých uivatelù drog a kontakt s nimi. Vìznice si zachovává vysokou mírou kontroly nad pøístupem k injekèním støíkaèkám. Umoòuje výmìnu støíkaèek podle pravidla jedna za jednu nebo distribuci více jehel (podle potøeby a podle politiky konkrétní vìznice). Nií míra anonymity a diskrétnosti mùe sníit úèast (i kdy vysoká míra akceptace ze strany vìzòù je moná, pokud je zachována diskrétnost). ANALÝZA ÚDAJÙ Znamená omezenìjí pøístup, jeliko injekèní støíkaèky jsou k dispozici pouze bìhem urèených hodin zdravotnické sluby (to platí zvlátì v pøípadì, kdy vìznice dodruje pøísnì pravidlo jedna za jednu). Vytváøí monost výmìny v zastoupení, kdy nìkteøí vìzni zajiují injekèní støíkaèky pro ostatní, kteøí se nechtìjí programu zúèastnit osobnì, protoe nemají dostateènou dùvìru v personál vìznice. Distribuce prostøednictvím vìzòù, kteøí byli vykoleni jako terénní pracovníci (peer outreach workers) Znamená vysokou míru akceptace ze strany vìzòù. Znamená vysokou míru anonymity a dùvìry. Znamená vysokou dostupnost terénní pracovníci z øad vìzòù (peer outreach workers) ijí pøímo v oddìleních vìznice a jsou k dispozici nepøetritì). Vìzeòský personál nemá pøímou kontrolu nad distribucí, co mùe vést ke zvýeným obavám pracovníkù o bezpeènost na pracoviti. Obtínìji se zajiuje výmìna podle pravidla jedna za jednu. Distribuce prostøednictvím externích nevládních organizací nebo dalích zdravotnických pracovníkù Zajiuje osobní kontakt s vìzni a dává pøíleitost k poskytování poradenství. Usnadòuje oslovení dosud neznámých uivatelù drog a kontakt s nimi. Vìznice má monost udret si vysokou mírou kontroly nad pøístupem k injekèním støíkaèkám. Umoòuje výmìnu støíkaèek podle pravidla jedna za jednu nebo distribuci více jehel (podle potøeby a podle politiky konkrétní vìznice). Zajiuje vyí stupeò anonymity a diskrétnosti, protoe neprobíhá interakce s vìzeòským personálem. Znamená omezený pøístup; injekèní støíkaèky jsou k dispozici bìhem urèených hodin v týdnu (to platí zvlátì v pøípadì, kdy program pøísnì uplatòuje pravidlo jedna za jednu). Mùe dojít ke sníení anonymity a diskrétnosti v pøípadì stanovení pravidel, která vyadují, aby externí organizace poskytovala vìznici informace o úèasti. Vìzeòský personál mùe mít nedùvìru k externím slubám zajiujícím injekèní støíkaèky. Externí pracovníci se mohou setkat s vìtími pøekákami pøi pøekonávání vìzeòské byrokracie ne interní zdravotnický personál vìznice. Støídání personálu v nevládní organizaci mùe vyústit v naruení kontinuity programu a ztrátì jednotné tváøe programu z pohledu vìzòù a vìzeòského personálu. Distribuce prostøednictvím výdejních automatù Znamená vysokou dostupnost (èasto je ve vìznici vìtí poèet automatù na rùzných místech, která jsou pøístupná i mimo urèené hodiny lékaøské sluby). Znamená vysokou míru anonymity a dùvìry, protoe není nijak zapojen personál vìznice. Znamená vysokou míru akceptace ze strany vìzòù. Znamená dùslednou výmìnu podle pravidla jedna za jednu. Automaty jsou èasto náchylné na projevy vandalizmu a pokozování ze strany vìzòù a pracovníkù vìznice, kteøí jsou proti programu. Technické problémy s fungováním výdejních automatù mohou znamenat, e injekèní støíkaèky nejsou po urèitou dobu dostupné, co mùe sníit dùvìru vìzòù v program. Nìkteré vìznice nejsou architektonicky vhodné pro pouití výdejních automatù (nemají dostatek diskrétních míst volnì pøístupných vìzòùm, kam by mohly být automaty instalovány). Protoe automaty je nutné navrhnout na zakázku a konstruovat individuálnì, mohou být náklady na jejich zajitìní v dostateèném poètu v nìkolika vìznicích pro nìkteré vìzeòské systémy neúnosné. Údaje o vìzeòských programech výmìny jehel zkoumaných pro úèely této zprávy ukazují, e 71 ANALÝZA ÚDAJÙ Spoleèné rysy efektivních vìzeòských programù výmìny jehel vlastní metoda distribuce jehel je ménì významná ne to, zda program bude vyhovovat potøebám daného zaøízení, vìzeòské populaci a personálu vìznice. Jak je podrobnì uvedeno výe, programy výmìny jehel ve vìznicích uplatòují nejrùznìjí metody výmìny a distribuce injekèních støíkaèek. Vechny tyto metody se osvìdèily jako úspìné a byly zavedeny, ani ohrozily bezpeènost nebo ostrahu zaøízení. Bez ohledu na rozdíly mezi jednotlivými programy výmìny jehel zkoumanými v rámci této zprávy souborné údaje z tìchto programù naznaèují øadu spoleèných rysù, které jsou pro efektivní programy výmìny jehel ve vìznicích charakteristické. Tìmto spoleèným rysùm je vìnován následující oddíl. Pro úspìné vytvoøení a zavedení vìzeòských programù výmìny jehel je nezbytné mít na nejvyí úrovni podporu vedoucích pøedstavitelù. Vedení vìzeòské správy a podpora ze strany vìzeòského personálu Stejnì jako v pøípadì jiných kontroverzních opatøení, která jdou zjevnì proti ortodoxnímu názoru v rámci nìjakého systému, je pro úspìné vytvoøení a zavedení vìzeòských programù výmìny jehel nezbytné mít na nejvyí úrovni podporu vedoucích pøedstavitelù. V praxi to mùe znamenat nutnost zajistit si vedení ze strany výe postavených pøedstavitelù zodpovìdných za zdravotnické sluby ve vìznici nebo celou vìznici, a podporu øeditele vìznice, ve které se program výmìny jehel zavádí. Nedílnou souèástí úspìných programù bývá rovnì podpora vìzeòského personálu. Ve vech správních oblastech, kde probìhly návtìvy v rámci pøípravy této zprávy, byly vzdìlávací workshopy a konzultace s vìzeòským personálem klíèovým prvkem pro rozvoj programù výmìny injekèních støíkaèek ve vìznici. To vak neznamená, e personál tìchto nápravných zaøízení vìc od samého zaèátku vdy pod- 72 poroval. V nìkolika pøípadech, jak dokládají hodnocení, zpoèátku pracovníci vìznic zastávali odmítavý postoj, ale postupem doby zaèali program podporovat, kdy sami pøímo vidìli jeho pøínos. Vzhledem k poèáteèní nechuti personálu je o to dùleitìjí, aby ve vedení stáli lidé, kteøí jsou o správnosti zavádìní vìzeòských programù výmìny jehel pøesvìdèení, informovaní a umìjí stmelovat. Pøestoe realizace programù smìrem zdola nahoru, zaloená na zapojení a spolupráci personálu, se ukázala jako úspìná, údaje o úspìnosti postupu shora dolù, kdy zavádìní vìzeòských programù výmìny jehel øídí vláda, se rùzní. Problémy pøi zavádìní programu výhradnì shora dolù byly zaznamenány ve výcarsku. Na druhé stranì zkuenost panìlska ukazuje, e je moné, aby se øídící úlohy pøi stanovení postupu realizace vìzeòských programù výmìny jehel ujala vláda i parlament, jestlie na úrovni vìznic je podporována praktiènost a prunost programù. Vzdìlávací workshopy a konzultace s vìzeòským personálem byly klíèovým prvkem pøi rozvoji programù výmìny injekèních støíkaèek ve vìznicích. Potøeba diskrétnosti a dùvìry Klíèovým faktorem úspìnosti programù výmìny jehel bylo zajitìní diskrétnosti. Z pohledu mnoha vìzòù je diskrétnost nejvýznamnìjím faktorem pøi získávání dùvìry v programy výmìny jehel. Zajistit absolutní diskrétnost osobních údajù vìzòù je v kterékoli vìznici snad nemoné. Avak v kontextu vìzeòských programù výmìny jehel je zcela zásadní zajistit vìzòùm, kteøí uívají drogy a získávají pøístup ke sterilním jehlám, diskrétnost v co nejvìtí moné míøe. Úspìné programy zkoumané v této zprávì vesmìs usilovaly o nalezení takových metod distribuce, které by si získaly dùvìru vìzeòské populace, a tak maximalizovaly úèast v programu. ANALÝZA ÚDAJÙ V nìkterých vìznicích se jako nejlepí mechanizmus diskrétní distribuce jehel osvìdèily výdejní automaty na injekèní støíkaèky instalované v prostorách, kde jsou cely vìzòù. V tìch zaøízeních, kde probíhá výmìna osobnì, se ukázalo, e jedním z faktorù úspìnosti programu je vymezení diskrétního místa ve vìznici, kde by tuto slubu bylo moné poskytovat. Význam diskrétnosti jasnì dokládá zkuenost z Moldávie, kde pilotní vìzeòský program výmìny jehel ve vìzeòském zaøízení 18 zaznamenal významný nárùst úèasti poté, kdy se vìzeòský lékaø rozhodl namísto zdravotního oddìlení vyuít ke kontaktu s vìzni injekènì uívajícími drogy dobrovolné terénní pracovníky z øad vìzòù (peer outreach workers). Zkuenost ze panìlského pilotního programu v Bilbau, kde hodnocení zjistila, e vìzni dávají pøednost tomu, kdy je program zajiován externí nevládní organizací namísto personálem vìznice, rovnì ukazuje význam diskrétnosti pro uivatele programu. Podobnì také hodnocení dvou nìmeckých pilotních projektù zjistila, e program, který uplatòoval metodu osobní distribuce z rukou zdravotnického personálu, si získal mení dùvìru vìzòù ne ten, v nìm byly pouity anonymní výdejní automaty. Zároveò vak projekt v Bilbau ukázal, e absolutní diskrétnost je snad ménì dùleitá pro vìznì injekènì uívající drogy ne dùvìra v osobu (osoby) nebo organizaci zajiující program a kvalitu poskytované sluby. Hodnocení projektu v Bilbau zjistilo, e vìzni si váí osobního jednání s pracovníky externí nevládní organizace, kteøí výmìny provádìli, a dokonce ho oznaèili za lepí metodu distribuce ne anonymní výdejní automaty. Je zcela zásadní zajistit vìzòùm, kteøí uívají drogy a získávají pøístup ke sterilním jehlám, diskrétnost v co nejvìtí moné míøe. Zajitìní adekvátního pøístupu k jehlám Vedle dodrení co nejvìtí diskrétnosti je adekvátnost pøístupu k programu výmìny jehel rovnì jedním z klíèových faktorù pro zabezpeèení toho, aby program naplòoval potøeby vìzòù. V nìkterých pøípadech toho bylo dosaeno rozmístìním nìkolika výdejních automatù v rámci jednoho nápravného zaøízení, jako napøíklad v pilotním programu vìznice Hindelbank. Tam, kde byla zvolena metoda osobní distribuce, jako napøíklad v pilotním projektu vìznice Lingen 1 Gross-Hesepe nebo v baskickém Bilbau, se vìzeòtí pracovníci snaili najít ve vìznici taková místa, která jsou diskrétní a zároveò vìzòùm snadno dostupná. V moldavském projektu rozhodnutí uplatnit vrstevnickou strukturu programu vìzòùm umonilo pøístup k injekèním støíkaèkám 24 hodin dennì, protoe terénní pracovníci ili pøímo v oddìleních, kde je rozdávali. Výmìna jehel jako souèást programu minimalizace kod Rovnì se ukázalo, e cíle sníit poèet pøenosù HIV a VHC lze nejlépe dosáhnout, jestlie je výmìna jehel ve vìznici souèástí irí, komplexní strategie minimalizace kod. Ve vìzeních ve vech esti zemích zkoumaných v rámci této zprávy, jsou vìzeòské programy výmìny jehel souèástí rozsáhlejích iniciativ minimalizace kod. Dalí opatøení k minimalizaci kod poskytovaná vìzòùm zahrnují osvìtu o HIV/VHC, substituèní léèbu drogové závislosti, distribuci kondomù, distribuci Sava nebo jiného dezinfekèního prostøedku, antiseptických tamponù, holítek a anonymní testy HIV a VHC. Pøestoe tato otázka nebyla vìdecky hodnocena, z primárních údajù a zkueností prezentovaných v této zprávì se jeví, e vìzeòské programy výmìny jehel a ostatní opatøení k minimalizaci kod se vzájemnì posilují a e (døívìjí) existence ostatních opatøení k minimalizaci kod pøispìla k úspìnému zavedení programù výmìny jehel. V nìkterých vìznicích tento komplexní pøístup k minimalizaci kod zahrnuje i to, e se neprovádí screening na pøítomnost THC (úèinné látky v konopí) v rámci rozborù moèi v programu drogových testù pouívaných ve vìznicích. Mnoho vìznic, kde probìhly návtìvy pøed vypracováním této zprávy, pøijalo rozhodnutí neprovádìt screening na pøítomnost THC nebo netrestat vìznì za pozitivní nález THC, protoe jsou pøesvìdèeny, e takový postup by vedl mnoho vìzòù 73 ANALÝZA ÚDAJÙ k tomu, e se vzdají konopí ve prospìch injekèního uívání drog, aby se tak vyhnuli odhalení. Význam rozhodování podloeného fakty: hodnocení pilotních projektù Posledním spoleèným rysem je dùkladné hodnocení pilotního projektu jako prvního kroku k rozíøení programù. V nìkterých zemích byl realizován jen jeden pilotní projekt, v jiných (napøíklad v Nìmecku) probíhaly dva pilotní programy souèasnì. Výstupy hodnocení pilotních programù pak poslouily jako východisko pro budoucí plánování. V nìkterých pøípadech (výcarsko, Nìmecko, panìlsko) byly vìznicemi vybranými pro pilotní programy relativnì malá nápravná zaøízení a/nebo vìznice s otevøeným nebo polootevøeným reimem a nií bezpeènostní kategorie. V tìchto pøípadech byly programy nejprve testovány a hodnoceny v prostøedí tìchto vìzeòských zaøízení a teprve pak rozíøeny do vìtích vìznic vyí bezpeènostní kategorie a s uzavøeným reimem. V Moldávii vak hned pilotní program výmìny jehel probìhl ve vìznici s dozorem / zvýenou ostrahou, která mìla stav pøiblinì 1000 vìzòù. Cíle sníit poèet pøenosù HIV a VHC lze nejlépe dosáhnout, jestlie výmìna jehel ve vìznici je souèástí irí, komplexní strategie minimalizace kod. Zkuenosti esti zemí rozebírané v této zprávì ukazují, e pilotní projekty mohou být zahájeny rychle a nemusí zdrovat zavedení programù výmìny jehel v irím mìøítku. Napøíklad v Kyrgyzstánu byla výmìna jehel zahájena v øíjnu 2002, poèátkem roku 2003 byl dán souhlas s rozíøením programu, k záøí 2003 programy probíhaly v esti z jedenácti vìznic a do dubna 2004 u ve vech jedenácti kyrgyzských vìznicích. Ani hodnocení nemusí být úplnì dokonèena pøed rozíøením programù do dalích vìznic. Napøíklad v Bìlorusku probìhl pilotní program v jedné vìznici poèátkem dubna 2003 a mìl trvat a do ledna 2004. Pøestoe byla doba trvání programu prodlouena do èervna 2004, byl rozíøen do dvou dalích vìznic a ministerstvo vnitra vyjádøilo ochotu rozíøit výmìnu jehel do vìznic v celé 74 zemi. Je dùleité zmínit, e ve vìzeòských systémech uvedených v této zprávì nebyly pilotní projekty záminkou pro oddálení irího uplatnìní programù výmìny jehel. Hodnocení jsou dùleitá nejen pøi roziøování programù výmìny jehel v rámci jedné správní oblasti, ale jsou také velmi uiteèná pro irí mezinárodní spoleèenství. Pøesná hodnocení pilotních programù výmìny jehel (a rozíøených programù) pøispívají dùleitými informacemi do mezinárodní literatury o programech výmìny jehel ve vìznicích. Závìry hodnocení poskytují údaje pro dalí správní oblasti. S tìmito údaji se pak mohou dalí správní oblasti ujmout vedoucí iniciativy a dosáhnout konsenzu ohlednì potøeby a realizace programù výmìny jehel ve vìznicích. V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH JE TØEBA ZAVÉST PROGRAMY VÝMÌNY JEHEL V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH Programy výmìny jehel jsou doporuèovány od roku 1992 Jak bylo podrobnì uvedeno výe, výskyt infekce HIV v kanadských vìznicích se odhaduje na nejménì desetinásobek poètu pøípadù HIV v obecné populaci a výskyt VHC se blíí hranici 30 %. Výsledky èetných studií jasnì ukazují potøebu programù, které sniují riziko pøenosu HIV a VHC mezi vìzni injekènì uívajícími drogy. Podle výsledkù mnoha studií jsou toti v Kanadì poèty pøípadù HIV a VHC a injekèního uívání drog témìø stejnì vysoké jako v zemích, které u vìzeòské programy výmìny jehel zavedly, nebo jetì vyí. V Kanadì byly od roku 1992 zpracovány vládními i nevládními orgány nejrùznìjí studie, které výslovnì stanovily poadavek poskytování sterilních jehel vìzòùm v kanadských vìznicích (federálních a provinèních/územních). Mezi tyto studie patøí: 1992 HIV/AIDS in Prison Systems: A Comprehensive Strategy, Prisoners HIV/AIDS Sup247 port Action Network 1994 HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons, Expert Committee on AIDS and Prisons, Correctional 248 Service of Canada 1996 HIV/AIDS and Prisons: Final Report, Canadian HIV/AIDS Legal Network and the 249 Canadian AIDS Society 1997 HIV, AIDS, and Injection Drug Use: A National Action Plan, Task Force on 250 HIV/AIDS and Injection Drug Use 1998 HIV/AIDS in the Male-to-Female Transsexual/Transgendered Prison Population: A Comprehensive Strategy, Prisoners 251 HIV/AIDS Support Action Network 1999 Final Report of the Study Group on Needle Exchange Programs, Study Group on Needle Exchange Programs, Correctional Service 252 of Canada 2002 Action on HIV/AIDS and Prisons: Too Little, Too Late A Report Card, Canadian 253 HIV/AIDS Legal Network 2003 Unlocking Our Futures: A National Study on Women, Prisons, HIV, and Hepatitis C, Prisoners HIV/AIDS Support Action Net254 work 2003 Protecting Their Rights: A Systemic Review of Human Rights in Correctional Services for Federally Sentenced Women, Canadian 255 Human Rights Commission Vedle toho dvì zprávy výborù Dolní snìmovny Kanadského parlamentu vyzvaly Kanadskou vìzeòskou slubu, aby umonila uvìznìným pachatelùm pøístup k intervencím minimalizace kod, aby se sníila incidence krví pøenáených onemocnìní, a to zpùsobem odpovídajícím poadavkùm reimu ostrahy v daném zaøízení: 2002 Policy for the New Millennium: Working Together to Redefine Canadas Drug Strategy, Report of the Special Committee on 256 Non-Medical Use of Drugs 2003 Strengthening the Canadian Strategy on HIV/AIDS, Report of the House of Com257 mons Standing Committee on Health Celkem tìchto jedenáct zpráv dohromady a s nimi i tento dokument (Výmìna jehel ve vìznicích: poznatky z komplexního pøehledu mezinárodních údajù a zkueností) dokládají efektivnost programù výmìny jehel a poskytují èetné dùkazy o potøebì takových programù v kanadských vìznicích. Ve svìtle tìchto vìdomostí a informovaného názoru podporujícího zavedení programù výmìny jehel v kanadských vìznicích nemohou volení pøedstavitelé a zástupci vìzeòských úøadù vìrohodnì tvrdit, e si nejsou vìdomi zdravotních rizik spojených s injekèním uíváním drog v kanadských vìznicích nebo e nevìdí o existenci prokazatelnì efektivního prostøedku minimalizace tìchto rizik, toti o programech výmìny jehel. Bez ohledu na podporu programù výmìny jehel ze strany skupin a jednotlivcù, kteøí se k tématu dùvìryhodnì a odbornì vyjadøují, 77 V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH vlády a vìzeòské úøady v Kanadì dosud neuèinily rozhodný krok ke sníení známých rizik spojených s injekèním uíváním drog, vèetnì pøenosu HIV a VHC. Vechny výe uvedené zprávy vycházejí z dùvìryhodných zdrojù a obsahují dùleité dùkazy svìdèící ve prospìch programù výmìny jehel. Tøi z nich jsou vak mimoøádnì významné, protoe tvoøí prùseèík procesù a osob zapojených do sbìru, zpracování a zveøejòování tìchto informací. Pøedstavitelé vlády a vìzeòských úøadù v Kanadì musí uèinit rozhodný krok ke sníení známých rizik spojených s injekèním uíváním drog, vèetnì pøenosu HIV a VHC. Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic V roce 1994 vydala Kanadská vìzeòská sluba zprávu Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic (Expert Committee on AIDS and Prisons, ECAP) nazvanou HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons (HIV/AIDS ve vìznicích: Závìreèná zpráva Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic). Komise vznikla v roce 1992 z naøízení kanadského minstra spravedlnosti na pomoc federální vládì pøi zlepování zdraví vìzòù ve federálních vìznicích a ochranì pracovníkù Kanadské vìzeòské sluby a s cílem pøedcházet pøenosu HIV a dalích infekcí ve federálních nápravných zaøízeních. Èleny komise byli klinický imunolog, vìdec a odborník na etiku; lékaø a èlen Poradního výboru pro otázky zdravotní péèe Kanadské vìzeòské sluby; profesor sociálních vìd a kulturního dìdictví pùvodních obyvatel a bývalý komisaø Kanadské vìzeòské sluby. Pozorovateli komise byli pracovníci Kanadské vìzeòské sluby a organizace Health Canada. Komise ECAP prostudovala zákony a politické linie, navtívila nápravná zaøízení, vedla rozhovory s vìzni, vìzeòským personálem, zainteresovanými osobami a odborníky a organizacemi a pøijala podnìty od jednadevadesáti kanadských a mezinárodních organizací, kanadských vlád a vládních úøadù. Komise ECAP prezentovala svá zjitìní na schùzích a konferencích a zajistila irokou distribuci své zprávy. 78 Obdrela zpìtnou vazbu od padesáti skupin, jednotlivcù a organizací. Komise ECAP proetøila a posoudila souèasnou situaci a debatu o prevenci rizik spojených s injekèním uíváním drog ve vìznicích. V otázce sterilního injekèního náèiní vyslovila toto doporuèení:258 Protoe je tøeba zabránit pøenosu infekèních chorob, pøedevím viru HIV, v dùsledku sdílení kontaminovaného injekèního náèiní a protoe èitìní injekèního náèiní dezinfekèním prostøedkem nemusí být úèinné nebo systematické, komise ECAP dola k závìru, e Kanadská vìzeòská sluba musí øeit úkol zajistit vìzòùm pøístup ke sterilnímu injekènímu náèiní. Proto ECAP doporuèuje provést výzkum, který urèí zpùsoby a vypracuje návrh opatøení, vèetnì zajitìní pøístupu ke sterilnímu injekènímu náèiní, která dále sníí riziko pøenosu HIV a jiného pokozování zdraví pøi injekèním uívání drog ve federálních nápravných zaøízeních. Tento výzkum by mìl být proveden za aktivní spoluúèasti Health Canada a jednotlivcù nezávislých na Kanadské vìzeòské slubì, avak ve spolupráci s ní. Mìly by mu pøedcházet konzultace s vìzni, personálem vìznic, obèanskými skupinami a nezávislými experty. Jeho souèástí by mìl být jeden nebo více vìdecky validovaných pilotních projektù a mìl by být doprovázen plánováním, komunikací a osvìtou, které urychlí zajitìní sterilního injekèního náèiní ve vìznicích. Studijní skupina pro programy výmìny jehel Závìreèná zpráva Studijní skupiny pro programy výmìny jehel z roku 1999 byla vypracována Studijní skupinou pro programy výmìny jehel, kterou ustavila Kanadská vìzeòská sluba. Studijní skupina vznikla s konkrétním cílem prozkoumat otázku zavedení výmìny jehel do kanadských federálních vìznic. Mezi èleny skupiny byl i dr. Peter Ford, internista, který se specializuje na problematiku infekèních chorob a kterého si smluvnì zajistila Kanadská vìzeòská sluba, aby poskytoval lékaøskou péèi HIV pozitivním vìzòùm v nìkolika nápravných zaøízeních v provin- V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH cii Ontario. Dr. Ford je také spoluautorem ètyø epidemiologických studií prevalence HIV a VHC v kanadských vìznicích. Dalími èleny studijní skupiny byli pracovníci Kanadské vìzeòské sluby (ostraha, zdravotníci a zástupkynì en ve výkonu trestu), zdravotnické a obèanské organizace, Health Canada, vìzni a veøejnost. Souèástí projektu byly návtìvy pracovní skupiny Kanadské vìzeòské sluby sloené ze zástupcù zdravotnického personálu a pracovníkù vìzeòské ostrahy ve tøech výcarských vìznicích, kde se mìli dozvìdìt více o strategiích minimalizace kod a jetì konkrétnìji o programech výmìny jehel. V Závìreèné zprávì Studijní skupiny pro programy výmìny jehel se konstatuje, e projekt výmìny injekèních jehel259 by byl pokrokem pøi naplòování slibu vlády, e zajistí vìtí bezpeènost, a podpoøil by závazek kanadského ministra spravedlnosti k zajitìní a ochranì bezpeènosti obèanù; mùe oslovit pachatele, kteøí mají relativnì nízké riziko nákazy HIV a VHC a mùe fungovat jako vstupní brána, která je pomùe nasmìrovat na vhodné sluby zdravotní péèe, programy léèby drogových závislostí a poradenské a sociální sluby, èím pøispìje k reintegraci pachatelù do spoleènosti; není a nemùe být samostatným programem, ale musí být nabízen jako souèást komplexních preventivních a léèebných programù, jako je udrovací metadonová léèba, programy pro léèbu zneuívání látek a závislostí a poradenství. Studijní skupina se shodla na doporuèení, e Kanadská vìzeòská sluba by mìla:260 zajistit principiální souhlas ministerstva s multicentrickým pilotním programem výmìny jehel ve federálních nápravných zaøízeních pro mue a eny, vèetnì rozvoje a pláno vání programového modelu, a s realizací a hodnocením tohoto pilotního programu. Vlastní Studijní skupina Kanadské vìzeòské sluby konstatovala, e projekt výmìny jehel by byl pokrokem pøi naplòování slibu vlády, e zajistí vìtí bezpeènost, a podpoøil by závazek kanadského ministra spravedlnosti k zajitìní a ochranì bezpeènosti obèanù. Stálý zdravotní výbor V èervnu 2003 Stálý zdravotní výbor Dolní snìmovny Kanadského parlamentu vydal svou zprávu nazvanou Strengthening the Canadian Strategy on HIV/AIDS (Posilování kanadské strategie boje s HIV/AIDS). Výbor tvoøí poslanci vech politických stran zastoupených v Dolní snìmovnì Kanadského parlamentu. Vyslechl ústní svìdectví a obdrel písemné výpovìdi mnoha skupin, organizací a jednotlivcù, mimo jiné Health Canada, Kanadské vìzeòské sluby, Canadian HIV/AIDS Legal Network a the Canadian Association for HIV Research. Tøebae èinnost výboru a jeho závìreèná doporuèení se zamìøila na výi financování kanadské strategie boje s HIV/AIDS, výbor v otázce harm reduction (minimalizace kod) ve federálních vìznicích doporuèil, aby:261 Kanadská vìzeòská sluba uplatòovala strategii minimalizace kod pøi prevenci íøení HIV/AIDS mezi injekèními uivateli drog v nápravných zaøízení na základì obdobných kritérií úèasti, jaká se pouívají v obecné populaci (podle doporuèení ve zprávì Zvlátního výboru pro nemedicínské pouití drog (Special Committee on Non-Medical Use of Drugs) z prosince 2002). Zvlátní výbor pro nemedicínské pouití drog doporuèil, aby Kanadská vìzeòská sluba umonila uvìznìným pachatelùm pøístup k intervencím minimalizace kod, aby se tak sníila incidence krví pøenáených onemocnìní, a to zpùsobem odpovídajícím poadavkùm reimu ostrahy daného zaøízení.262 Ve své reakci na zprávu Stálého výboru se ministrynì zdravotnictví tímto doporuèením pøímo nezabývala.263 79 V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH Právní závazek respektovat, chránit a naplòovat právo vìzòù na zdraví Jak jsme podrobnì uvedli výe (viz kapitola Lidská práva a právní normy, která se týká injekèního uívání drog, HIV a hepatitidy C ve vìznicích), existuje øada mezinárodních i kanadských právních dokumentù, které podrobnì upravují právní a morální odpovìdnost kanadských vlád zajistit vìzòùm zdravotní péèi, vèetnì preventivních opatøení proti HIV a VHC. Na základì záruk zakotvených v tìchto dokumentech a standardù stanovených tìmito dokumenty lze tvrdit, e kanadské vìznice (jak federální, tak provinèní/územní) mají zákonnou povinnost zajistit vìzòùm pøístup ke sterilním jehlám. Dále lze tvrdit, e vìzni, kteøí utrpìli újmu nebo pokození zdraví v dùsledku toho, e vìzeòské úøady jim nezajistily pøístup ke sterilním jehlám, by mohli mít právní základ pro úspìnou alobu vùèi tìmto úøadùm. Takový soudní spor by mohl vycházet z pøísluné charty a zvykového práva (napøíklad aloba pro kodu z nedbalosti). Kanadské vìznice (federální í provinèní/územní) mají zákonnou povinnost zajistit vìzòùm pøístup ke sterilním støíkaèkám. Nedostateènost dezinfekèních prostøedkù V Kanadì je dezinfekèní prostøedek na bázi chlornanu sodného (Savo) k dispozici jako opatøení k minimalizaci kod v mnoha vìznicích.264 Savo pøedstavuje významnou monost øeení minimalizace kod pro injekèní uivatele drog, kteøí nemají pøístup ke sterilním jehlám. Není vak náhradou za sterilní jehly mezi osobami, které v dùsledku injekèního uívání drog riskují nakaení virem HIV a VHC. Úèinnost Sava jako dezinfekèního prostøedku pøi eliminaci viru HIV v injekèních støíkaèkách je dobøe známa,265 avak Savo není stoprocentnì úèinné pøi prevenci pøenosu VHC.266 Døívìjí studie rovnì naznaèují, e mnoho injekèních uivatelù drog si jen stìí zapamatuje, jak jehly správnì pomocí Sava dezinfikovat. Øada studií zjistila, e polovina nebo více ne polovina injekèních uivatelù drog nezná nebo nepouívá správný postup pro dezinfekci jehel Savem.268 Proto není Savo povaováno za optimální standard v prevenci pøenosu infekèních chorob mezi injekèními uivateli drog. Navíc, a to se týká konkrétnì opatøení k minimalizaci kod ve vìzeòském prostøedí, údaje z Austrálie ukazují, e 80 významná èást vìzòù Savo nepouívá, ani kdy je volnì k dispozici.269 Pravdìpodobnost úèinné dekontaminace jehel Savem ve vìznicích tak dále klesá, protoe èitìní je èasovì nároèné a nìkteøí vìzni se radìji nechtìjí poutìt do ádné èinnosti, která zvyuje riziko, e pracovníci vìznice odhalí jejich nezákonné uívání drog. Tøebae zajitìní Sava pro vìznì je pozitivním opatøením, problémy s úèastí v programu a omezená úèinnost Sava pøi prevenci pøenosu VHC ukazují, e tato intervence sama o sobì je jednoznaènì nedostateèným øeením problému pokozování zdraví spojeného s uíváním drog ve vìznicích. Byla dokonce vyslovena teze, e opakované pouití injekèní jehly kontaminované HIV a èitìné Savem mùe riziko pøenosu HIV naopak zvýit.270 Mnoho studií hájících pøínos Sava jako opatøení k minimalizaci kod i nadále dochází k závìru, e zajitìní pøístupu ke sterilním jehlám je vhodnìjí ne dezinfekce pouitých jehel.271 Zkuenosti s programy výmìny jehel zkoumanými pro úèely této zprávy naznaèují øadu dalích zdravotních pøínosù spojených s výmìnou jehel V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH ve vìznicích pøínosù, které dezinfekce Savem nemùe zajistit. K tìmto pøínosùm patøí významné sníení výskytu abscesù a dalích poranìní cév, která jsou dùsledkem opakovaného pouívání tupých nebo pokozených jehel, a významné sníení poètu pøípadù (fatálního i nefatálního) pøedávkování drogami v nìkterých zaøízeních. Programy výmìny jehel rovnì zlepily bezpeènost personálu tím, e sníily nebo zcela odstranily riziko náhodného poranìní pracovníkù vìznice o ukryté jehly pøi prohlídkách cel a osobních prohlídkách. Poskytování dezinfekèního prostøedku tento pøínos pracovníkùm vìznice nezajiuje, protoe jehly jsou v zaøízeních nadále povaovány za nezákonné, a jsou proto ukrývány, a ne bezpeènì ukládány na viditelných místech. To, e dezinfekèní prostøedek není zcela optimálním opatøením k ochranì veøejného zdraví, platí nejen v kanadském kontextu, ale celosvìtovì ve vech vìzeòských systémech, které poskytují vìzòùm Savo nebo jiné dezinfekèní prostøedky, nikoli vak pøístup ke sterilním jehlám. Podle UNAIDS je poskytování koncentrovaného dezinfekèního prostøedku Savo jako opatøení k minimalizaci kod zavedeno ve vìznicích v Evropì, Austrálii, Africe a støední Americe.272 V oblastech, kde bylo vìzòùm poskytováno Savo a nebyly distribuovány sterilní jehly, se politickým pøedstavitelùm a vìzeòským orgánùm podaøilo zavedením programù výmìny jehel významnì zlepit zdraví a bezpeènost vìzòù, vìzeòského personálu i veøejnosti. Substituèní metadonová léèba jako èásteèné øeení problému pokozování zdraví u injekèních uivatelù drog Metadon je nezbytným prvkem komplexní strategie minimalizace kod, a to jak mezi vìzni, tak v obecné populaci, protoe pøedstavuje dùleitou alternativu pro injekèní uivatele drog ve vìznicích, kteøí chtìjí pøestat injekènì uívat heroin. Pøi orálním pøíjmu metadon úèinnì brání vzniku opiátového abstinenèního syndromu.273 V dùsledku toho je metadonová substituèní terapie efektivní pøi sniování závaných rizik, pokozování zdraví a nákladù spojených s neléèenou závislostí na opiátech u pacientù, které se podaøí pøevést na metadonovou substituèní léèbu a úspìnì je na ní udret.274 Metadonová substituèní léèba je spojena se sníením poètu pøípadù pøenosu HIV a virové hepatitidy.275 Udrovací metadonové programy nabízí vìzòùm èím dál více systémù nápravných zaøízení po celém svìtì.276 Hodnocení udrovacích metadonových programù ve vìznicích ukazují pozitivní výsledky.277 Napøíklad výsledky z jedné vìznice v Novém Jiním Walesu v Austrálii ukázaly, e u vìzòù, kteøí nastoupili metadonovou substituèní léèbu, dolo ke sníení míry uívání heroi- nu, injekèního uívání drog a sdílení jehel oproti vìzòùm v kontrolní skupinì.278 V Kanadì v kvìtnu 2002 Kanadská vìzeòská sluba rozíøila dostupnost metadonové substituèní léèby pro vìznì.279 V rámci této nové politiky smìjí vìzni, kteøí jsou na metadonu v dobì svého uvìznìní, v této léèbì pokraèovat, a vìzni, kteøí splòují kritéria pro rozíøený pøístup k této léèbì, smìjí poádat o zahájení udrovacího metadonového programu bìhem svého pobytu ve vìznici. Rozíøení kritérií pro pøístup k metadonové substituci vycházelo èásteènì z hodnocení provedených Kanadskou vìzeòskou slubou, v nich bylo prokázáno, e metadonový program má pozitivní dopad na úspìnost pøípravy na ivot po proputìní a na chování ve vìznici.280 Dostupnost metadonové substituèní léèby v provinèních a územních vìznicích se znaènì lií.281 Bez ohledu na její pøínos existuje nìkolik dùvodù, proè je poskytování metadonové substituèní léèby pøi absenci výmìny jehel nedostateènou odpovìdí na riziko pøenosu HIV a VHC ve vìzni- 81 V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH cích pøi injekèním uívání drog. Primárním dùvodem je to, e metadonová substituce jako jedna z forem léèby závislosti na heroinu není pøínosem pro vìznì, kteøí program léèby nenastoupí. Jsou nejménì ètyøi potenciální okolnosti, za nich se vìzni metadonového programu nezúèastní nebo k nìmu nebudou mít pøístup. Za prvé, vìzni injekènì uívající heroin se nemusí chtít udrovacího metadonového programu zúèastnit. Za druhé, i pøes svou závislost na heroinu nìkteøí vìzni nemusí splòovat vechna kritéria pro pøijetí do metadonového programu nebo nemusí splòovat prùbìná kritéria pro úèast poté, co ho zahájili. Za tøetí, v rámci souèasné politiky Kanadské vìzeòské sluby byly stanoveny limity pro maximální poèet vìzòù, kteøí smìjí být souèasnì zaøazeni do metadonového programu, a to podle kapacity pro realizaci programu v daném zaøízení. S problémem nedostatku kapacit a zdrojù se nepotýká pouze Kanadská vìzeòská sluba na federální úrovni, ale pravdìpodobnì se s ním setkávají také v øadì systémù nápravných zaøízení na úrovni provinèní a územní. Za ètvrté, zpracování ádosti o úèast v programu a vlastní zahájení metadonové substituèní léèby po pøijetí vìznì do programu urèitou dobu trvá. Mnohdy proto dochází k situacím, kdy vìzni se závislostí na heroinu nadále injekènì uívají heroin a potenciálnì se dopoutìjí vysoce rizikového chování, bez ohledu na to, e ve vìznici metadonové programy existují. Navíc podle zavedené metodiky je metadonová substituce urèena pouze pro uivatele drog, kteøí jsou fyzicky závislí na opiátech podle standardních kritérií (obvykle tìch, která jsou uvedena v Diagnostickém a statistickém manuálu duevních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), publikovaném Americkou psychiatrickou asociací). Proto metadonová substituce není lékaøsky indikována u pøíleitostných nebo rekreaèních uivatelù drog injekènì uívajících heroin, kteøí opìt pravdìpodobnì budou pokraèovat v injekèní aplikaci drogy a sdílení jehel, pokud výmìna jehel není zajitìna. Ve vìznicích mnohdy existují pøekáky pro optimální poskytování metadonu. Jako léèebná terapie vyaduje metadonová substituce zapoje- 82 ní vìzeòského lékaøe, který jednak má kvalifikaci pro metadonovou léèbu, jednak je z hlediska filozofie naklonìn mylence substituèní léèby. V Kanadì i v mezinárodním mìøítku nemusí být takoví lékaøi k dispozici ve vech vìznicích. Podobnì také vìzni mohou nadále injekènì uívat nelegální drogy, tøeba i jiné ne heroin, dokonce i v prùbìhu metadonové substituèní léèby. Tuto skuteènost si uvìdomila panìlská vláda a uvádí ji jako jeden z dùvodù, proè vìzni na metadonových programech mají zároveò pøístup k výmìnì jehel.282 K pøetrvávajícímu injekènímu uívání heroinu mùe docházet tam, kde vìzni nedostávají dávku metadonu, která dostaèuje k pøekonání abstinenèních pøíznakù, nebo tam, kde si vìzni injekènì aplikují narkotika k neodbornému potlaèení bolesti zpùsobené chronickou nemocí. Koneènì metadon je vhodný pouze pro léèbu závislosti na opiátech. Není øeením minimalizace kod pro ty, kteøí injekènì uívají neopiáty, jako napøíklad kokain. Proto metadonová substituce neøeí rizikové praktiky pøi injekèní aplikaci drog u tìchto uivatelù. Závìrem lze konstatovat, e i kdy je metadonová substituce nezbytným prvkem strategie minimalizace kod, sama o sobì ani v kombinaci s poskytováním dezinfekèního prostøedku není dostateènou odpovìdí na riziko pøenosu nemocí pøi injekèním uívání drog ve vìznicích. A dále, e z obdobných dùvodù, jaké byly uvedeny v pøedcházejícím oddílu o nedostateènosti dezinfekèních prostøedkù, realizace programù výmìny jehel ve vìznicích dosáhla dalích dùleitých pøínosù pro zdraví vìzòù a bezpeènost vìzeòského personálu, kterých nelze dosáhnout samotnou metadonovou substituèní léèbou nebo metadonovou substituèní léèbou v kombinaci s distribucí dezinfekèního prostøedku. Metadon je nezbytným prvkem komplexní strategie minimalizace kod, a to jak mezi vìzni, tak v obecné populaci. V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH Názory vìzeòského personálu Nechu kanadských federálních a provinèních /územních vládních úøadù zavést programy výmìny jehel lze pøipsat na vrub skuteèným i pøedpokládaným námitkám vìzeòského personálu. V roce 1999 se proti programùm výmìny jehel ve federálních vìznicích postavil Odborový svaz zamìstnancù kanadského ministerstva spravedlnosti, který zastupuje pracovníky nápravných zaøízení.283 Údaje o postojích jednotlivých pracovníkù k programùm výmìny jehel jsou vak neprùkazné. Napøíklad kdy vìdci z Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic provádìli prùzkum postojù personálu Kanadské vìzeòské sluby k iniciativám prevence HIV, 15 % pracovníkù vìzeòské sluby a 31 % vìzeòského zdravotnického personálu zavedení programù výmìny jehel pro vìznì podporovalo.284 Prùzkum probìhl pøed deseti lety. Od té doby pøibyly nové dùkazy o významném nárùstu pøípadù nákazy HIV a VHC mezi vìzni, o úspìném a bezpeèném zavádìní vìzeòských programù výmìny jehel v jiných správních oblastech, o realizaci a následném rozíøení MMT ve federálních vìznicích a o aktualizovaných programech osvìty o HIV/AIDS. Postoje a názory se mohou mìnit. K této zmìnì mùe dojít na základì znalostí a informací získaných buïto pøímou zkueností s tìmito programy, nebo prostøednictvím vzdìlávacích programù na pracoviti. Proto lze dùvodnì pøedpokládat, e poèet pracovníkù podporujících zavedení programù výmìny jehel by dnes byl vyí. Kanadtí volení pøedstavitelé a zástupci vìzeòských orgánù by mìli vìdìt, jaké jsou postoje vì- zeòského personálu v ostatních správních oblastech. Nedávný pøehled studií o programech výmìny jehel ve výcarsku, Nìmecku a panìlsku zjistil, e personál vìznic obecnì programy podporuje, i kdy úèast v prùzkumu se liila.285 A jak u bylo uvedeno v této zprávì zejména ve vztahu k situaci v Nìmecku a Moldávii postoje personálu se mìní s tím, jak se pracovníci pøímo seznamují s programy výmìny jehel a mylenkou minimalizace kod, kdy se podílejí na realizaci a pøezkumu programù výmìny jehel. Je tøeba zdùraznit, e kanadským jurisdikcím se v posledních letech daøí bezpeènì a úspìnì zavádìt opatøení pro minimalizaci kod (harm reduction), jako napøíklad kondomy a dezinfekèní prostøedek Savo ve vìznicích, bez ohledu na zprvu kontroverzní povahu takových opatøení. Zavedení tìchto programù prokázalo, e i pøes poèáteèní obavy v nìkterých oblastech nedolo k tomu, e by opatøení k minimalizaci kod vyslala patný signál nebo vedla ke zvýenému uívání a paování drog, násilí vùèi vìzeòskému personálu a vandalizmu. Tyto skuteènosti, spolu s poznatky z programù výmìny jehel v jiných správních oblastech, je tøeba vìzeòským pracovníkùm pøipomínat, obávají-li se, e zavedení programù výmìny jehel ve vìznicích by k podobným negativním dùsledkùm vedlo. Nedávný pøehled studií o programech výmìny jehel ve výcarsku, Nìmecku a panìlsku zjistil, e personál vìznic obecnì programy podporuje. Nákladová efektivnost vìzeòských programù výmìny jehel ádné pøímé dùkazy o nákladové efektivnosti vìzeòských programù výmìny jehel nejsou k dispozici. Existují dùkazy o nákladové efektivnosti programù výmìny jehel v obecné populaci. Ne- dávná australská zpráva dola k závìru, e peníze investované do programù výmìny jehel v obecné populaci v zemi se vrátily více ne patnáctinásobnì na úsporách v dùsledku toho, koli- 83 V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH ka pøípadùm nákazy se bìhem desetiletého období podaøilo pøedejít.286 Matematický model nákladové efektivnosti, který uvaoval Spojené státy americké jako pøíklad, zjistil, e ekonomické pøínosy programù výmìny a likvidace jehel jsou zásadní.287 Analýza programù výmìny jehel ve státì New York prokázala, e ze spoleèenského hlediska jsou tyto programy nákladovì efektivní a pøináejí úspory.288 Dokonce i pøes chybìjící ekonomické analýzy zamìøené specificky na vìznice existuje silný argument, e vìzeòské programy výmìny jehel jsou nákladovì efektivní na spoleèenské úrovni. Výsledky studií, které mìøily nákladovou efektivnost programù výmìny jehel v obecné populaci, jsou validními ukazateli potenciálních úspor, které lze programùm výmìny jehel ve vìznicích pøipsat. Pokud ne z ádného jiného dùvodu, pak u proto, e vìtina vìzòù se vrací do spoleènosti, kde vyuívají zdravotní a sociální sluby, dopadne pøeváná èást nákladù na øeení nákazy virem HIV a VHC nakonec na veøejnost. Proto by se zkoumání nákladové efektivnosti programù výmìny jehel nemìlo omezovat pouze na úspory v rozpoètech vìzeòských systémù. To platí zvlátì v pøípadì zemí, jako je Kanada, kde federální i provinèní/územní vlády financují podstatnou èást zdravotní péèe a pøedepisovaných lékù v obecné populaci (a plnì financují tyto sluby ve vìznicích). Kadá ekonomická analýza musí tedy brát v úvahu celkové úspory vládních výdajù. Na úrovni jednotlivých pøípadù jsou úspory nákladù spojené s prevencí pøenosu HIV a VHC zásadní. Co se týká HIV, nedávná kanadská studie ukázala, e prùmìrnì pøímé náklady na poskytování lékaøské péèe (vèetnì nákladù na léky, ambulantní péèi, nemocnièní lùkovou péèi a domácí péèi) na jednoho pacienta za jeden mìsíc v Albertì v období 19971998 byly 1036 kanadských dolarù, vztaeno k cenové úrovni roku 2001.289 Kadý pøípad HIV, kterému by se podaøilo pøedejít, by znamenal roènì úsporu 12 432 kanadských dolarù, poèítáno v cenách z roku 2001. Abychom si tuto èástku uvedli do souvislostí, náklady na jeden výdejních automat na injekèní støíkaèky jsou pøiblinì 3000 USD,290 co odpovídá pøiblinì èástce 4700 kanadských dolarù. I za pøedpokladu, e programy výmìny jehel pøedejdou relativnì malému poètu pøípadù pøenosu HIV nebo VHC mezi vìzni, kteøí injekènì uívají drogy, by se tyto programy samy mnohonásobnì vrátily. Pravdìpodobnì by také sníily potøebu zdrojù zdravotní péèe v souèasné dobì vìnovaných léèení jiných zdravotních problémù spojených s injekèním uíváním drog, jako jsou napøíklad infekce v místì vpichu a dalí infekce. Nastal èas, aby volení pøedstavitelé a vìzeòské orgány v Kanadì zaèali jednat Kanadské vìznice by mìly neprodlenì zavést programy výmìny jehel. Nevládní i vládní organizace, studijní skupiny a komise k tomu vyzývají kanadské vìznice od roku 1992. Zkuenosti a dùkazy ze vech esti zemí, kde existují vìzeòské programy výmìny jehel, ukazují, e tyto programy: neohroují bezpeènost vìzeòského personálu ani vìzòù a naopak zvyují bezpeènost ivota a práce ve vìznici, 84 nezvyují spotøebu drog ani injekèní uívání, sniují rizikové chování a pøenos nemocí (vèetnì HIV a VHC), mají dalí pozitivní pøínosy pro zdraví vìzòù, jsou efektivní v irokém spektru nejrùznìjích vìznic, úspìnì vyuívají rùzné metody distribuce jehel podle potøeb vìzeòského personálu a vìzòù v rùzných vìzeòských zaøízeních. V KANADSKÝCH VÌZNICÍCH Nejene je výmìna jehel prokazatelnì efektivním opatøením na ochranu veøejného zdraví, které sniuje míru pokozování spojeného s injekèním uíváním drog, vèetnì pøenosu HIV a VHC; federální a provinèní/územní vlády v Kanadì mají zákonnou povinnost dodrovat, chránit a naplòovat právo vìzòù na zdraví. Toto právo je zakotveno v mezinárodních zákonech a zahrnuje právo na opatøení preventivní zdravotní péèe. V kontextu epidemie HIV/AIDS se programy výmìny jehel osvìdèily jako úèinné opatøení zdravotní prevence pro osoby s rizikem nákazy virem HIV. Vzhledem k pøetrvávajícímu uívání nelegálních drog ve vìznicích a vzhledem k dùkazùm o sdílení jehel mezi vìzni injekènì uívajícími drogy jsou vìzeòské programy výmìny jehel zásadní z hlediska práva na zdraví v pøípadì vìzòù, kteøí drogy injekènì uívají. Vedle toho existují pádné dùvody se domnívat, e vìzeòské programy výmìny jehel jsou nákladovì efektivní, a dokonce by vedly k úspoøe nákladù pro kanadské vládní úøady. jistit, aby pøístup k tìmto opatøením mìli spolehlivì vichni vìzni v celé Kanadì. I pøes debaty a odpor, které doprovázely jejich pøedstavení a zavedení, jsou opatøení harm reduction nyní iroce akceptována jako souèást odpovìdnosti vìzeòských systémù vùèi vìzòùm a nijak neohrozila reim ostrahy zaøízení a pevný øád kanadských vìznic. Existence tìchto opatøení a zkuenosti s jejich zavádìním, spolu s mezinárodními zkuenostmi a údaji z vìzeòských programù výmìny jehel pøedstavují základy pro zavedení výmìny jehel v kanadských vìznicích. Kanadské vìznice by mìly neprodlenì zavést programy výmìny jehel. Doporuèení Na federální i provinèní/územní úrovni by systémy nápravných zaøízení v Kanadì mìly okamitì podniknout kroky k zavedení multicentrických pilotních programù výmìny jehel. Kanadské vládní úøady by mìly èinit závaná rozhodnutí ve vìci veøejného zdraví na základì dùkazù a svých zákonných povinností, nikoli na základì veøejného názoru nebo politické úèelnosti. Ani volení pøedstavitelé nebo zástupci vìzeòských orgánù by nemìli rozhodovat o vìzeòských programech výmìny jehel tak, e pøitom budou ignorovat dùkazy a své zákonné povinnosti, co se v Kanadì dìje u pøíli dlouho. Je tøeba, aby se volení pøedstavitelé a zástupci vìzeòských úøadù v této vìci ujali vedení. Vedení je také nutné ze strany jednotlivých pracovníkù vìznic, a to jak vìzeòské sluby, tak zdravotnického personálu, i externích lékaøù, kteøí ve vìznicích pracují. Vládní úøady v Kanadì, a zejména Kanadská vìzeòská sluba stály v èele pøi zavádìní opatøení harm reduction ve vìznicích. Jednotlivé vìzeòské systémy v Kanadì u zavedly distribuci kondomù a dezinfekèního prostøedku a metadonové substituce a zajiují pro vìznì i personál osvìtu o HIV i kdy je tøeba jetì za- 85 Z ÁVÌR: VÝZVA K ZAVEDENÍ PROGRAMÙ VÝMÌNY JEHEL VE VÌZNICÍCH ZÁVÌR Tøebae poèet zemí, které zavedly výmìnu jehel ve vìznicích, je relativnì malý, programy se daøí zavádìt v irokém spektru rùzných vìzeòských prostøedí. Programy výmìny jehel ve vìznicích lze najít v západní i východní Evropì a ve støední Asii. Probíhají v dobøe financovaných vìzeòských systémech stejnì jako ve vìzeòských systémech trpících zásadním nedostatkem financí. Probíhají ve vìznicích civilních i vojenských a v zaøízeních s diametrálnì odliným fyzickým uspoøádáním prostor pro vìznì. Probíhají v zaøízeních pro mue i pro eny, v zaøízeních vech úrovní ostrahy a vech velikostí. Probíhají jako jednotlivé pilotní projekty i jako integrované souèásti celkové vìzeòské politiky. K distribuci injekèních støíkaèek vyuívají rùzné metody. I kdy byly tyto vìzeòské programy výmìny jehel zavádìny v nejrùznìjích prostøedích a za odliných okolností, jejich výsledky jsou pozoruhodnì shodné. Zlepily zdraví vìzòù a omezily sdílení jehel. Obavy z násilí, zvýení spotøeby drog a dalích negativních dùsledkù se nenaplnily. Na základì dùkazù a zkueností uvedených v této zprávì lze dojít k nespornému závìru, e vìzeòské programy výmìny jehel efektivnì a úspìnì øeí vzájemnì propojené problémy injekèního uívání drog, HIV a VHC ve vìznicích. Avak dojdeme-li k otázce výmìny jehel ve vìznicích, objektivní dùkazy se èasto ukázaly jako druhoøadé vedle politických a ideologických úvah a nezájmu veøejnosti o problémy, se kterými se vìzni, vìzeòský personál a vìzeòské systémy potýkají. Mnoho zemí, které vykazují významný výskyt HIV, VHC a injekèního uívání drog ve vìznicích, odmítá o programech výmìny jehel uvaovat, a to i pøes dùkazy o jejich úèinnosti a bezpeènosti. Platí to dokonce i o zemích, vèetnì Kanady, které u pøijaly kroky k zavedení ostatních opatøení k minimalizaci kod s cílem øeit injekèní uívání drog, HIV a VHC ve vìznicích. Jak vak tato zpráva konstatuje, jakákoli strategie minimalizace kod, která nezahrnuje poskytování sterilních jehel, nejene není zcela optimálním opatøením k ochranì veøejného zdraví, ale je popøením mezinárodních norem týkajících se zdraví vìzòù a neodpovídá nejlepí praxi. S ohledem na úèel této zprávy vynikají mezi poznatky z výzkumu provádìného pro její zpracování dva, které vyzývají vìzeòské systémy s epidemiemi HIV a VHC v dùsledku injekèního uívání drog, aby programy výmìny jehel zavedly. Prvním poznatkem je to, e výmìna jehel ve vìznicích je pragmatickým a nezbytným zdravotním opatøením v reakci na problémy HIV, VHC a injekèního uívání drog, které je prokazatelnì efektivní a bezpeèné. Výmìna jehel je k dispozici v nìkterých vìznicích u 10 let, a je to postup, který byl vude, kde byl zaveden, podroben pøísnému hodnocení. Vìzeòské systémy a vlády se nemohou nadále vyhýbat své odpovìdnosti za zajitìní zdraví vìzòù tím, e budou vìzeòské programy výmìny jehel odmítat jako nìco nového nebo nevyzkoueného. Nejsou toti ani jedním. Druhým poznatkem, který se nabízí, je skuteènost, e bez ohledu na to, jak efektivní jsou v praxi, zùstávají iniciativy minimalizace kod nadále kontroverzní. Rozhodnutí o podmínkách ve vìznici nebo neschopnost tato rozhodnutí uèinit èasto nemají ádnou souvislost s fakty, ke kodì zdraví vìzòù, vìzeòského personálu a obecné populace. Pro nìkoho se vìznice staly prostøedkem k vyjádøení politické ideologie, jen s malým zøetelem k dùkazùm o opatøeních, která ve skuteènosti zlepují zdraví a bezpeènost vìzòù, personálu vìznice i iroké veøejnosti. To se ukázalo v pøípadì Nìmecka, kde dlouhodobì úspìné programy výmìny jehel ukonèily novì zvolené vlády spolkových zemí. Tato dvì ponauèení ukazují na potøebu vedení ze strany volených pøedstavitelù a vìzeòských úøadù v otázce programù výmìny jehel ve vìznicích. Vedení je také nutné ze strany jednotlivých pracovníkù vìznic (a to jak vìzeòské sluby, tak zdravotnického personálu) i externích lékaøù, kteøí ve vìznicích pracují. V kontextu programù výmìny jehel ve vìznicích pøedpokládá takové vedení øadu atributù. Za prvé pøedpokládá pochopení zákonné povinnosti vìzeòských systémù respektovat, chránit a naplòovat právo vìz- 87 ZÁVÌR òù na zdraví. Za druhé, vedení pøedpokládá znalost zkueností a údajù z existujících vìzeòských programù výmìny jehel. Tato zpráva je komplexním zdrojem takových informací. Za tøetí, vedení pøedpokládá ochotu a odhodlání zajistit, aby vìzeòské programy výmìny jehel reagovaly na potøeby vìzòù a personálu (zdravotnického i vìzeòského). To znamená zapojit vìznì a personál vìznice do návrhu a realizace programù. 88 P OZNÁMKY POZNÁMKY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 J Nelles,T Harding. Preventing HIV transmission in prison: a tale of medical disobedience and Swiss pragmatism. Lancet 1995; 346: 1507. TM Hammett. AIDS in Correctional Facilities: Issues and Options. 3rd ed. Washington, DC: US Department of Justice, 1988, at 26. US National Commission on AIDS. Report: HIV Disease in Correctional Facilities.Washington, DC: The Commission, 1991, at 10. Spanish Focal Point. National Report 2001 for the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Madrid: Government Delegation for the National Plan on Drugs, October 2001, at 84, with reference. T Harding, G Schaller. HIV/AIDS Policy for Prisons or for Prisoners? In: J Mann, D Tarantola, T Netter, eds. AIDS in the World. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1992, 761769, at 762; with reference to T Harding. AIDS in prison. Lancet 1987; 2:12601263. H Heilpern, S Egger. AIDS in Australian Prisons Issues and Policy Options. Canberra: Department of Community Services and Health, 1989 at 21. T Harding, G Schaller. HIV/AIDS and Prisons: Updating and Policy Review. A survey covering 55 prison systems in 31 countries. Geneva: WHO Global Programme on AIDS, 1992, at 20. Heilpern & Egger, supra, note 6. TM Hammett, MP Harmon, W Rhodes. The burden of infectious disease among inmates of and releasees from US correctional facilities, 1997. American Journal of Public Health 2002; 92: 17891794. Bureau of Justice Statistics Bulletin. HIV in Prisons, 2001.Washington: US Department of Justice, Office of Justice Programs, January 2004 (NCJ 202293). A Bobrik. Health and health-related factors at the penal system of Russia. January 2004 (nepublikováno). Central and Eastern Europe Harm Reduction Network. Injecting Drug Users, HIV/AIDS Treatment and Primary Care in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union.Vilnius: The Network, July 2002, at 5. International Harm Reduction Development. Drugs, AIDS, and Harm Reduction: How to Slow the HIV Epidemic in Eastern Europe and the Former Soviet Union. New York: Open Society Institute, 2001, at 14 with reference. M Schonteich. Latvia: exploring alternatives to pre-trial detention. Open Society Justice initiative, 2003. K dispozici na stránkách www.justiceinitiative.org/publications/justiceinitiati ves/2003/schoenteich0603. Central and Eastern Europe Harm Reduction Network, supra, note 12 at 5 with references. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS/WHO, 2002, at 15. Ibid at notes 8 to 15. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Údaje o séroprevalenci pøevzaty od Kanadské vìzeòské sluby. HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons. Ottawa: CSC, 1994, at 1519; CSC. HIV/AIDS in Prisons: Background Materials. Ottawa: CSC, 1994, at 4779; Jürgens, infra, note 47 at Appendix 2, with references; R Lines. Action on HIV/AIDS in Prisons:Too Little,Too Late A Report Card. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2002, at 34. Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Health Canada, and Correctional Service of Canada. Infectious Disease Prevention and Control in Canadian Federal Penitentiaries 200001. Ottawa: CSC, 2003, at 6. HIV/AIDS and hepatitis C in prison: the facts. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2004 (revised, updated version of info sheet one in the series of info sheets on HIV/AIDS in prisons. Více údajù je k dispozici za rok 2001. Viz supra, note 19. Supra, note 19. C Hankins et al. HIV-1 infection in a medium security prison for women Quebec. Canada Diseases Weekly Report 1989; 15(33): 168170. DA Rothon, RG Mathias, MT Schechter. Prevalence of HIV infection in provincial prisons in British Columbia. Canadian Medical Association Journal 1994; 151(6): 781787. P Ford, C White, H Kaufmann et al. Voluntary anonymous linked study of the prevalence of HIV infection and hepatitis C among inmates in a Canadian federal penitentiary for women. Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 16051609. PM Ford, M Pearson, P Sankar-Mistry,T Stevenson, D Bell, J Austin. HIV, hepatitis C and risk behaviour in a Canadian medium-security federal penitentiary. QJM 2000; 93(2): 113119. M Pearson, PS Mistry, PM Ford. Voluntary screening for hepatitis C in a Canadian federal penitentiary for men. Canada Communicable Disease Report 1995; 21: 134136. CA Hankins, S Gendron, MA Handley, C Richard, MT Tung, M OShaughnessy. HIV infection among women in prison: an assessment of risk factors using a nonnominal methodology. American Journal of Public Health 1994; 84(10): 16371640. S Landry et al. Étude de prévalence du VIH et du VHC chez les personnes incarcérées au Québec et pistes pour lintervention. Canadian Journal of Infectious Diseases 2004; 15(Suppl A): 50A (abstract 306). Reuters Health, 18 February 2003. K dispozici na stránkách www.kaisernetwork.org/daily_reports/rep_index.cf m?DR_ID=16138. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1996; 2(2): 20. 91 POZNÁMKY 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 92 A Raufu. Nigerian prison authorities free HIV positive inmates. AIDS Analysis Africa 2001; 12(1): 15. UNAIDS/WHO, supra, note 16 at 23. NM Osti et al. Human immunodeficiency virus seroprevalence among inmates of the penitentiary complex of the region of Campinas, state of São Paulo, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 1999; 94(4): 479483. Also M, Burattini et al. Correlation between HIV and HCV in Brazilian prisoners: evidence for parenteral transmission inside prison. Revista de Saúde Pública 2000; 34(5): 431436; L Strazza, RS Azevedo, HB Carvalho, E Massad. The vulnerability of Brazilian female prisoners to HIV infection. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2004; 37(5): 771776. K Dolan et al. Prison-based syringe exchange programmes: a review of international research and development. Addiction 2003; 98: 153158, with reference. B Pal, A Acharya, K Satyanarayana. Seroprevalence of HIV infection among jail inmates in Orissa. Indian Journal of Medical Research 1999; 109: 199201. Viz obecne, GE Macalino, JC Hou, MS Kumar, LE Taylor, IG Sumantera, JD Rich. Hepatitis C infection and incarcerated populations. International Journal of Drug Policy 2004; 15: 103114; K Dolan. The Epidemiology of Hepatitis C Infection in Prison Populations. University of New South Wales: National Drug and Alcohol Research Centre, 1999, at 12, with many references. Macalino et al, supra, note 36 at 111. CSC, supra, note 19 at 14. Ibid. Ibid at 20. S Black. Springhill Project Report. Ottawa: Correctional Service of Canada, 1999. Napø. viz A Taylor et al. Outbreak of HIV Infection in a Scottish Prison. British Medical Journal 1995; 310: 289292. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and Norway. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2002, at 46. Ibid. Ibid at 47. Correctional Service of Canada. 1995 National Inmate Survey: Final Report. Ottawa: The Service (Correctional Research and Development), 1996, No SR-02. R Jürgens. HIV/AIDS in Prisons: Final Report. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network and Canadian AIDS Society, 1996, at 23, with notes. K otázce dopadu rozboru moèi pøi testování na pøítomnost nelegálních drog ve vìznicích na veøejné zdraví viz obecnì: SM Gore, AG Bird, AJ Ross. Prison rights: mandatory drugs tests and 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 performance indicators for prisons. British Medical Journal 1996; 312(7043): 14111413. Viz napø. SM Shah, P Shapshak, JE Rivers, RV Stewart, NL Weatherby, KQ Xin, JB Page, DD Chitwood, DC Mash, D Vlahov, CB McCoy. Detection of HIV-1 DNA in needle/syringes, paraphernalia, and washes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology 1996; 11(3): 301306; P Shapshak, RK Fujimura, JB Page, D Segal, JE Rivers, J Yang, SM Shah, G Graham, L Metsch, N Weatherby, DD Chitwood, CB McCoy. HIV-1 RNA load in needles/syringes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Journal of Drug and Alcohol Dependency 2000; 58(12): 153157; RH Needle, S Coyle, H Cesari, R Trotter, M Clatts, S Koester, L Price, E McLellan, A Finlinson, RN Bluthenthal, T Pierce, J Johnson, TS Jones, M Williams. HIV risk behaviors associated with the injection process: multiperson use of drug injection equipment and paraphernalia in injection drug user networks. Substance Use & Misuse 1998; 33(12): 24032423; B Jose, SR Friedman, A Neaigus, R Curtis, JP Grund, MF Goldstein, TP Ward, DC Des Jarlais. Syringe-mediated drug-sharing (backloading): a new risk factor for HIV among injecting drug users. AIDS 1993; 7(12): 16531660, erratum in AIDS 1994; 8(1): following 4. R Lines. Pros & Cons: A Guide to Creating Successful Community-Based HIV/AIDS Programs for Prisoners.Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 2002, at 67. Supra, note 36. A Ball et al. Multi-centre Study on Drug Injecting and Risk of HIV Infection: a report prepared on behalf of the international collaborative group for the World Health Organization Programme on Substance Abuse. Geneva: World Health Organization, 1995. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Prisons and AIDS: UNAIDS Point of View. Geneva: UNAIDS Information Centre, April 1997, at 6. Supra, note 43 at 4647. Dolan, supra, note 36 at 6. Ibid, with reference. Jürgens, supra, note 47, with reference. A Buavirat et al. Risk of prevalent HIV infection associated with incarceration among injecting drug users in Bangkok, Thailand: case control study. British Medical Journal 2003; 326(7384): 308. Medecins Sans Frontières. Health Promotion Program in the Russian Prison System: Prisoner Survey 2000. Cited in: International Harm Reduction Development, supra, note 13. Viz té R Jürgens, MB Bijl. Risk behaviours in penal institutions. In P Bollini (ed). HIV in Prison. POZNÁMKY 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 A Manual for the Newly Independent States. MSF, WHO, and Prison Reform International, 2002. Ibid. C Magis-Rodriguez et al. Injecting drug use and HIV/AIDS in two jails of the North border of Mexico. Abstract for the XIII International AIDS Conference, 2000. Dolan, supra, note 34 at 153, with references. Jürgens, supra, note 47 at 40, with references. K Dolan, W Hall, A Wodak, M Gaughwin. Evidence of HIV transmission in an Australian prison. Medical Journal of Australia 1994; 160(11): 734; K Dolan et al. A network of HIV infections among Australian inmates. XI International Conference on AIDS, Vancouver, 711 July 1996, Abstract We.D.3655. R Jürgens. HIV/AIDS in prisons: recent developments. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2002; 7(2/3): 1320, at 19, with reference to L Dapkus. Prisons rate of HIV frightens a nation. Associated Press 29 September 2002. Dolan, supra, note 36. R Keppler, F Nolte, H Stöver.Transmission of infectious diseases in prisons results of a study for women in Vechta, Lower Saxony, Germany. Sucht 1996; 42: 98107 at 104. LM Calzavara, AN Burchell, J Schlossberg,T Myers, M Escobar, E Wallace, C Major, C Strike, M Millson. Prior opiate injection and incarceration history predict injection drug use among inmates. Addiction 2003; 98(9): 12571265. A DiCenso et al. Unlocking Our Futures: A National Study on Women, Prisons, HIV, and Hepatitis C. Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 2003. PM Ford et al. HIV and hep C seroprevalence and associated risk behaviours in a Canadian prison. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1999; 4(2/3): 5254. T Nichol. Bleach Pilot Project. Second unpublished account of the introduction of bleach at Matsqui Institution, dated 28 March 1996. Cited in Jürgens, supra, note 47. 1995 National Inmate Survey, supra, note 46. C Hankins et al. Prior risk factors for HIV infection and current risk behaviours among incarcerated men and women in mediumsecurity correctional institutions Montreal. Canadian Journal of Infectious Diseases 1995; 6(Suppl B): 31B. Cited in Jürgens, supra, note 47. A Dufour et al. HIV prevalence among inmates of a provincial prison in Quebec City. Canadian Journal of Infectious Diseases 1995; 6(Suppl B): 31B. Cited in Jürgens, supra, note 47. E Single. Harm reduction as the basis for hepatitis C policy and programming. Prezentace na First Canadian Conference on Hepatitis C, Montréal, Kanada, 4. kvìtna 2001. Lines, supra, note 18. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Prisons and AIDS: UNAIDS Technical 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Update. Geneva: UNAIDS, April 1997, at 3. K dispozici online na stránkách www.unaids.org. Vienna Declaration and Programme of Action, adopted 25 June 1993. World Conference on Human Rights. UN GA Doc A/CONF/137/23. International Covenant on Civil and Political Rights. UN GA res 2200A (XXI), 21 UN GAOR Supp (No 16) at 52, UN Doc A/6316 (1966), 999 UNTS 171, entered into force 23 March 1976. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. UN GA res 2200A (XXI), 21 UN GAOR Supp (No 16) at 49, UN Doc A/6316 (1966), 993 UNTS 3, entered into force 3 January 1976. African Charter on Human and Peoples Rights. OAU Doc CAB/LEG/67/3 rev 5, 21 ILM 58 (1982), adopted 27 June 1981, entered into force 21 October 1986. American Convention on Human Rights. OAS Treaty Series No 36, 1144 UNTS 123, entered into force 18 July 1978. Additional Protocol to the American Convention on Human Rights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights. OAS Treaty Series No 69 (1988), signed 17 November 1988. [European] Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms. ETS 5, 213 UNTS 222, entered into force 3 September 1953, as amended by Protocols Nos 3, 5, and 8, which entered into force on 21 September 1970, 20 December 1971, and 1 January 1990 respectively. European Social Charter. ETS 35, 529 UNTS 89, entered into force 26 February 1965. Universal Declaration of Human Rights. UN GA res 217A (III), UN Doc A/810 at 71 (1948). Podle mezinárodního zvykového práva jsou standardy a normy obsaené v deklaracích uznávány mezi spoleèenstvím národù za základ závazných zákonù. Otázka, co je souèástí mezinárodního zvykového práva, je otázkou faktickou a otázkou úzu. Mezinárodní zvykové právo je právo, které se stává pro státy závazným na základì zvyklostí, kdy dostateèný poèet státù zaène postupovat tak, jako by nìco bylo zákonem, a není nutné, aby tyto zákony byly psané. Viz obecnì Jürgens, supra, note 47 at 8586. Konkrétnì zásada c. 5 Základních zásad OSN pro zacházení s vìzni uvádí: S výjimkou tìch omezení, která jsou prokazatelnì nezbytná v dùsledku uvìznìní, zùstávají vem vìzòùm lidská práva a základní svobody zakotvené ve Veobecné deklaraci lidských práv, ( ) Mezinárodní úmluvì o ekonomických, sociálních a kulturních právech a Mezinárodním paktu o obèanských a politických právech ( ) a dále vechna dalí práva, která jsou zakotvena v ostatních úmluvách Organizace spojených národù. Pøijato v Rezoluci Valného shromádìní OSN 45/111, annex, 45 UN GAOR Supp (No 49A) at 200, UN Doc A/45/49 (1990). 93 POZNÁMKY 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 94 S Shaw. Prisoners Rights. In: P Seighart (ed). Human Rights in the United Kingdom. London: Pinter Publishers, 1988, at 42. Basic Principles, supra, note 88. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment. UN GA res 43/173, annex, 43 UN GAOR Supp (No 49) at 298, UN Doc A/43/49 (1988). Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners. Adopted 30 August 1955 by the First United Nations Congress on the Prevention of Crime and the Treatment of Offenders. UN Doc A/CONF/611, annex I, ESC res 663C, 24 UN ESCOR Supp (No 1) at 11, UN Doc E/3048 (1957), amended ESC res 2076, 62 UN ESCOR Supp (No 1) at 35, UN Doc E/5988 (1977). Recommendation No R (98)7 of the Committee of Ministers to Member States Concerning the Ethical and Organisational Aspects of Health Care in Prison. Adopted by the Committee of Ministers on 8 April 1998 at the 627th Meeting of the Ministers Deputies [hereinafter Council of Europe Recommendation No R 98(7)]. WHO Guidelines on HIV Infection and AIDS in Prisons. Geneva: WHO, 1993 [dále WHO Guidelines]. Declaration of Commitment United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS. UN GA Res/S-26/2, 27 June 2001 [dále UNGASS Declaration]. International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights. UNCHR res 1997/33, UN Doc E/CN.4/1997/150 (1997). WHO Guidelines, supra, note 94 at Art 4. UNGASS Declaration, supra, note 95 at Art 58. Ibid at Arts 62, 64. Viz napr. Universal Declaration of Human Rights, supra, note 86 at Art 25; International Covenant on Social, Economic and Cultural Rights, supra, note 80 at Art 12; European Social Charter, supra, note 85 at Art 11; African Charter on Human and Peoples Rights, supra, note 81 at Art 16. Constitution of the World Health Organization. In: Basic Documents, 39th ed. Geneva: WHO, 1992. Viz obecnì: V Leary. The right to health in international human rights law. Health and Human Rights 1994; 1(1): 2456. Basic Principles, supra, note 88. Charter of Fundamental Rights of the European Union, Art 35. Council of Europe Recommendation No R 98(7), supra, note 93. WHO Guidelines, supra, note 94 at guidelines 1, 2, 4. H Stöver. Drugs and HIV/AIDS Services in European Prisons. Oldenburg, Germany: Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2002, at 127128. WHO Guidelines, supra, note 94 at 4. Ibid. Ibid at 6. 110 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Statement on HIV/AIDS in Prisons to the United Nations Commission on Human Rights at its Fifty-second session, April 1996. 111 International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights, supra, note 96 at paras 2, 15(d). 112 International Council of Prison Medical Services. Oath of Athens for Prison Health Professionals. Adopted 10 September 1979, Athens. 113 Viz Jürgens, supra, note 47 at 8188. 114 Ibid. 115 R Elliott. Prisoners Constitutional Right to Sterile Needles and Bleach. Appendix 2 in Jürgens, supra, note 47. 116 Corrections and Conditional Release Act, SC 1992, c 20 [hereinafter CCRA]; SOR/92620. 117 CCRA, s 86(2). 118 I Malkin.The Role of the Law of Negligence in Preventing Prisoners Exposure to HIV While in Custody. Appendix 1 in Jürgens, supra, note 47. 119 SF Hurley, DJ Jolley, JM Kaldor. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet 1997; 349(9068): 17971800. 120 DR Holtgrave, SD Pinkerton, TS Jones, P Lurie, D Vlahov. Cost and cost-effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV prevention intervention in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology 1998; 18(Suppl 1): S133138. 121 Australian National Council on Drugs, Australian National Council of AIDS and Hepatitis Related Diseases. National Council backs investment on needle programs. Media release dated 22 October 2002, Australian National Council on Drugs. 122 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Switzerland: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002. 123 Swiss Federal Office of Public Health. Swiss Drugs Policy. Berne: The Office, September 2000, at 811. 124 C Berger,A Uchtenhagen. Prevention of Infectious Diseases and Health Promotion in Penal Institutions: Summary of a final report for the Swiss Federal Office of Public Health. Zurich: The Office, April 2001, at 1. 125 J Nelles, A Fuhrer, HP Hirsbrunner, TW Harding. Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prison? British Medical Journal 1998; 317; 270273. 126 J Nelles, A Fuhrer, I Vincenz. Prevention of drug use and infectious diseases in the Realta Cantonal Mens Prison: Summary of the evaluation. Berne: University Psychiatric Services, 1999. POZNÁMKY 127 J Nelles.The contradictory position of HIV prevention in prison: Swiss experiences. International Journal of Drug Policy 1997; 1: 24. 128 Swiss Federal Office of Public Health. Swiss Drugs Policy: Harm Reduction Fact Sheet. Berne: The Office, September 2000. 129 Popsáno v publikaci Nelles & Harding, supra, note 1. 130 J Nelles, A Dobler-Mikola, B Kaufmann. Provision of syringes and prescription of heroin in prison: The Swiss experience in the prisons of Hindelbank and Oberschöngrün. In: J Nelles, A Fuhrer (eds). Harm Reduction in Prison. Berne: Peter Lang, 1997, at 239262. Cited in Dolan et al, supra, note 34. 131 Osobní komunikace s P Fähem, øeditelem vìznice Oberschöngrün, dne 1. bøezna 1996. Citováno v pubikaci R Jürgens. Needle exchange in prisons: an overview. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1996; 2(4): 1, 4042. 132 Popis programu ve vìznici Hindelbank je slouèen ze dvou zdrojù. R Jürgens. HIV prevention taken seriously: provision of syringes in a Swiss prison. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1994; 1(1): 13; Nelles et al, supra, note 125. 133 Stöver, supra, note 106 at 135136. 134 Informace o hodhocení projektu vìznice Hindelbank pøevzaty ze zdroje: Nelles et al, supra, note 125; Dolan et al, supra, note 34. 135 D DeSantis, vezeòské zaøízení Hindelbank, 2. èervna 2003. Rozhovor s Rickem Linesem. 136 J Nelles, A Fuhrer, HP Hirsbrunner, TW Harding. How does syringe distribution in prison affect consumption of illegal drugs by prisoners? Drug and Alcohol Review 1999;18: 133138. 137 Nelles et al, supra, note 126. 138 Nelles et al, supra, note 130. 139 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Germany: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002. 140 U Marcus. HIV/AIDS und Drogenkonsum in Deutschland Epidemiologische Entwicklungen und Erklärungen. In: J Klee; H Stöver (eds). AIDS und Drogen Ein Beratungsführer. 3rd edition, 2003 (in press). 141 R Simon, E Hoch, R Hüllinghorst, G Nöcker, M David-Spickermann. Report on the Drug Situation in Germany 2001. German Reference Centre for the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2001, at 145, with reference. 142 R Muller, K Stark, I Guggenmoos-Holzmann, D Wirth, U Bienzle. Imprisonment: a risk factor for HIV infection counteracting education and prevention programmes for intravenous drug users. AIDS 1995; 9(2): 183190. 143 A Thiel. Hepatitis C in prison the underestimated problem. Conference presentation at 7th International Conference on Hepatitis C, Edinburgh, June 1213, 2003. 144 Simon et al, supra, note 141. 145 European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction, supra, note 43 at 50. Viz té Keppler et al, supra, note 67. 146 Mezi látky pouívané v substituèní léèbì patøí levometadon, buprenorfin, dihydrokodein a kodein. Osobní korespondence s Heino Stöverem. 147 Osobní korespondence s Heino Stöverem ze dne 8. záøí 2004. 148 Vechny informace o nìmeckých projektech výmìny jehel ve vìznicích jsou pøevzaty od: Stöver, supra, note 106 at 128131, není-li uvedeno jinak. 149 Informace o hodnocení jsou shrnuty z publikace: H Stöver. Evaluation of needle exhange pilot projects show positive results. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 2000; 5(2/3): 6064. 150 H Stöver, J Nelles. Ten years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons. International Journal of Drug Policy 2003; 14(5/6) (in press). 151 J Sanz Sanz, P Hernando Briongos, JA López Blanco. Syringes Exchange Programs in Spanish Prisons. Presentation at the conference of the European Network of Drug Services in Prison, Rome, 2224 May 2003; and J Sanz Sanz. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria, Dirección General de Instituciones Penitenciarias, Ministerio Del Interior. Soukromá korespondence ze dne 20. dubna 2004. 152 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Spain: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002 at 2. 153 Spanish Focal Point, supra, note 4 at 75. 154 Ibid at 25. 155 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio Del Interior. Plan Nacional Sobre Drogas: Memoria 2000. Madrid: Ministerio Del Interior, 2001, at 54. 156 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo. Needle Exchange in Prison: Framework Program. Madrid: Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, October 2002, at 4. 157 Ibid. 158 Sanz Sanz et al, supra, note 151. 159 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 53. 160 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 4. 161 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 55. 162 Spanish Focal Point, supra, note 4 at 75. 163 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 4. 164 Sanz Sanz et al, supra, note 151. 165 Drogas, supra, note 155 at 53. 95 POZNÁMKY 166 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 4. 167 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 53. 168 Sanz Sanz et al, supra, note 151. 169 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 55. 170 Ibid at 58. Translated from original Spanish. 171 Spanish Focal Point, supra, note 4 at 7576. 172 AL Sánchez Iglesias. Instruction 101/2002 on Criteria of Action in Connection with the Implementation in a Number of Prisons of the Needle Exchange Program (NEP) for Injecting Drug Users (IDUs). Madrid: Directorate General for Prisons, 23 August 2002, at 7. Reprinted in Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156. 173 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 58. 174 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 6. 175 Ibid. 176 Informace o pilotním projektu jsou ze zdroje: C Menoyo, D Zulaica, F Parras. 2000. Needle exchange programs in prisons in Spain. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2000; 5(4): 2021, není-li uvedeno jinak. 177 Dolan et al, supra, note 34 at 157. 178 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 6. 179 Grupo De Trabajo Sobre Programas De Intercambio De Jeringuillas En Prisones (April 2000). Elementos Clave para la Implantación de Programas de Intercambio de Jeringuillas en Prisión. Secretaría del Plan Nacional Sobre el SIDA/Dirección General de Instituciones Penitenciarias, at 2. Translated from the original Spanish. 180 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, supra, note 155 at 58. 181 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 5. 182 Ibid at 6. 183 Ibid at 67. 184 Sanz Sanz et al, supra, note 151. 185 J Sanz Sanz, P Hernando Briongos, JA López Blanco. Syringe-exchange programmes in Spanish prisons. In Connections:The Newsletter of the European Network Drug Services in Prison & Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison 2003; 13: 912. 186 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 11. 187 Ibid at 1617. 188 Ibid at 11. 189 Ibid at 14. 190 Recomendaciones sobre los Programas de Intercombio de Jeringuillas (PIJ). Obtained from the Prisión Soto de Real, Madrid. Copy on file. 191 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 10. 192 Ibid. 96 193 Ibid at 12. 194 Information on the Bilbao evaluation is summarized from Menoyo et al, supra, note 176. 195 Spanish Focal Point, supra, note 4 at 60. 196 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 5. 197 Sanz Sanz et al, supra, note 185. Pøedstavitelé panìlské vezeòské sluby a Národního protidrogového plánu, kteøí byli dotazováni bìhem pøípravy této zprávy, rovnì potvrdili, e nedolo k ádným pøípadùm zneuití injekèních støíkaèek poskytovaných v rámci programu ani k jejich pouití jako zbraní. 198 Sanz Sanz, supra, note 151. 199 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Republic of Moldova: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update at 2, 6. 200 Èíselný údaj poskytla organizace Health Reform in Prisons, listopad 2002. 201 V Moldávii je 20 vìznic s celkovým stavem pøiblinì 10 500 osob. 202 Èíselný údaj poskytla organizace Health Reform in Prisons, listopad 2002. 203 Èísla v tomto sloupci pøedstavují poèet evidovaných pøípadù HIV/AIDS identifikovaných v kterémkoli okamiku kalendáøního roku. Poèet pøípadù HIV/AIDS bìhem roku nemusel být konstatní, vzhledem k pohybùm ve vìzeòské populaci a k úmrtím. 204 Více informací o organizaci Open Society Institute a jejím International Harm Reduction Development Program viz www.soros.org/initiatives/ihrd. 205 Èíselný údaj poskytla organizace Health Reform in Prisons, listopad 2002. 206 Vìtina informací o techto dvou moldavských projektech pochází z konferenèních pøíspevkù dr. Larisy Pintelli a dr. Nicolae Bodruga z organizace Health Reform in Prisons. International Harm Reduction Development Prison Grantees Conference, Kiinev, Moldávie, kvìten 2002. 207 N Bodrug. A pilot project breaks down resistance. In Harm Reduction News: Newsletter of the International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute 2002; 3(2). 208 Dr. Larisa Pintelli, organizace Health Reform in Prisons, Moldávie. Soukromá korespondence ze dne 13. kvìtna 2003. 209 Dr. Larisa Pintelli organizace Health Reform in Prisons, Moldávie. Konferenèní pøíspìvek, listopad 2002, a soukromá korespondence ze dne 13. kvìtna 2003. 210 Pintelli, soukromá korespondence ze dne 19. kvìtna 2002. 211 Pintelli, soukromá korespondence, supra, note 208. 212 Pintelli, soukromá korespondence, supra, note 210. 213 Bodrug, supra, note 207 at 11. POZNÁMKY 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 Ibid at 11. Ibid. Ibid. Pintelli, soukromá korespondence, supra, note 208. Vechny informace o HIV/AIDS, injekcním uívání drog a harm reduction v kyrgyzských vìznicích a o pilotním programu výmìny jehel poskytla dr. Raushan Abdyldaeyva a Elvira Muratalieva z Open Society Institute, není-li uvedeno jinak. E Subata. Accepting maintenance treatment. Harm Reduction News: Newsletter of the International Harm Reduction Development Programme of the Open Society Institute 2003; 4(2): 6. AIDS Epidemic Update, supra, note 16 at 14. Èíselné údaje prezentovány kyrgyzskou delegací na Prison Grantees Workshop, International Harm Reduction Development Conference, Kiinìv, Moldávie, listopad 2002. Dr. Raushan Abdyldaeyva, soukromá korespondence, kvìten 2003. Elvira Muratalieva, Open Society Institute, Kyrgyzstán, soukromá korespondence ze dne 9. dubna 2004. Ibid. Dr Larisa Savishcheva. Project Prevention of HIV in Penitentiary Institutions in the Republic of Belarus. Pøíspìvek na International Harm Reduction Development Conference, Varava, Polsko, 8. záøí 2003. Èíselné údaje pøevzaty ze zdroje: Nathalia Karzhaeva. Drug Using and Harm Reduction Programme in Belarus. Pøíspìvek na konferenci Effective Advocacy for Health in the NIS,Tbilisi, Gruzie, 18. záøí 2003. Dr. Larisa Savischeva, manaerka projektu v Bìlorusku, soukromý rozhovor, záøí 2003. L Savischeva. Needle exchange in Belarussian prisons: A joint UNDP-UNAIDS pilot project. In Connections: The Newsletter of the European Network Drug Services in Prison & Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison 2003; 13: 8. Ibid. Dr, Larisa Savischeva, manaerka projektu v Bìlorusku, soukromá korespondence ze dne 30. záøí 2003. Ibid. Dr. Larisa Savischeva, manaerka projektu v Bìlorusku, soukromá korespondence ze dne 8. dubna 2004. Savischeva, supra, note 230. Stöver & Nelles, supra, note 150. W Headrick. Report on the Needle Exchange Program in Switzerland Prisons, 9 April 1999. Copy on file. Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 16. Stöver & Nelles, supra, note 150 at 15. Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 5. 239 Cited in D Riley. Drug Use in Prisons. In: Correctional Service of Canada. HIV/AIDS in Prisons: Background Materials. Ottawa: CSC, 1994, at 156. 240 M Lachat. Account of a pilot project for HIV prevention in the Hindelbank Penitentiaries for Women Press conference, 16 May 1994. Berne: Information and Public Relations Bureau of the Canton. 241 Stöver & Nelles, supra, note 150 at 15. 242 DeSantis, supra, note 135. 243 H Stutz, U Weibel. Obershöngrün Institution, 4 June 2003. Interview with Rick Lines. 244 Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, supra, note 156 at 11. 245 Ibid at 14. 246 Tato analýza je adaptována a rozíøena na základì analýzy podle Stöver & Nelles, supra, note 150 at 14. 247 Prisoners HIV/AIDS Support Action Network (PASAN). HIV/AIDS in Prison Systems: A Comprehensive Strategy.Toronto: PASAN, June 1992. 248 CSC, Final Report, supra, note 18. 249 Jürgens, supra, note 47. 250 Task Force on HIV/AIDS and Injection Drug Use. HIV, AIDS, and Injection Drug Use: A National Action Plan. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse and Canadian Public Health Association, 1997. 251 A Scott, R Lines. HIV/AIDS in the Male-to-Female Transsexual/Transgendered Prison Population: A Comprehensive Strategy.Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 1998. 252 Study Group on Needle Exchange Programs. Final Report of the Study Group on Needle Exchange Programs. Ottawa: Correctional Service of Canada, October 1999. Copy on file. 253 Lines, supra, note 18. 254 DiCenso et al, supra, note 69. 255 Canadian Human Rights Commission. Protecting Their Rights: A Systemic Review of Human Rights in Correctional Services for Federally Sentenced Women. Ottawa: Canadian Human Rights Commission, December 2003. 256 Special Committee on Non-Medical Use of Drugs. Policy for the New Millennium:Working Together to Redefine Canadas Drug Strategy. Ottawa: House of Commons, 2002. Doporuèení 32 zprávy zní: Výbor doporuèuje, aby Kanadská vìzeòská sluba umonila pachatelùm pøístup k intervencím harm reduction s cílem sníit incidenci krví pøenáených onemocnìní, a to zpùsobem odpovídajícím poadavkùm reimu ostrahy daných zaøízení. V dùvodových zprávách strana the Canadian Alliance rozhodnì odmítla mylenku programu výmìny jehel ve vìznicích jako pøehnanou (at 171); the Bloc Québecois se k otázce nevyjádøil; a NDP uvedla, e by kladla vìtí dùraz na pøijetí opatøení k minimalizaci kod, napø. programy výmìny jehel, jako praktiètìjí 97 POZNÁMKY 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 98 øeení [reálné situace drog v naich vìznicích] (at 181). House of Commons, Standing Committee on Health. Strengthening the Canadian Strategy on HIV/AIDS. Ottawa: House of Commons, 2003 (k dispozici na www.parl.gc.ca/InfoComDoc/37/2/HEAL/Studies/ Reports/healrp03-e.htm). CSC, Final Report, supra, note 18 at 7879. Final Report of the Study Group, supra, note 252, at 12. Ibid. Standing Committee on Health, supra, note 257, recommendation 4(d). Special Committee on Non-Medical Use of Drugs, supra, note 256 at 106. Government response to the Third Report of the Standing Committee on Health, Strengthening the Canadian Strategy on HIV/AIDS. K dispozici na stránkách www.parl.gc.ca/InfoCom/PubDocument.asp?FileI D=65688&Language=E. Lines, supra, note 18. N Abdala, AA Gleghorn, JM Carney, R Heimer. Can HIV-1-contaminated syringes be disinfected? Implications for transmission among injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2001; 28(5): 487494. H Hagan, H Thiede. Does bleach disinfection of syringes help prevent hepatitis C virus transmission? Epidemiology 2003; 14(5): 628629; author reply on 629. CB McCoy, JE Rivers, HV McCoy et al. Compliance to bleach disinfection protocols among injecting drug users in Miami. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 773776. Viz RG Carlson, J Wang, HA Siegal, RS Falck. A preliminary evaluation of a modified needle-cleaning intervention using bleach among injection drug users. AIDS Education and Prevention 1998; 10(6): 523532; McCoy et al, supra, note 267; AA Gleghorn, MC Doherty, D Vlahov, DD Celentano,TS Jones. Inadequate bleach contact times during syringe cleaning among injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 767772. KA Dolan, AD Wodak, WD Hall. A bleach program for inmates in NSW: an HIV prevention strategy. Australian and New Zealand Journal of Public Health 1998; 22(7): 838840. V injekèní støíkaèce sterilizované dezinfekèním prostøedkem na bázi chlornanu sodného (Savo) pravdìpodobnì zùstávají stopy tohoto pøostredku i po vypláchnutí vodou. Savo obsahuje volný chlór, který je znám svými oxidaèními úèinky, a laboratorní studie in vitro prokázaly, e nízké koncentrace oxidantu mohou vést jednak k zanícení tkánì, jednak k replikaci viru HIV-1. Proto, i kdy to není statisticky prokázáno, mohou oxidaèní úèinky reziduí 271 272 273 274 275 276 dezifekèního prostøedku na bázi chlornanu sodného v injekèních støíkaèkách sterilizovaných tímto prostøedkem hypoteticky zvyovat monost nákazy pøeívajícím virem HIV-1 obsaeným v kontaminované injekèní støíkaèce. C Contoreggi, S Jones, P Simpson, WR Lange,WA Meyer. Effects of varying concentrations of bleach on in vitro HIV-1 replication and the relevance to injection drug use. Intervirology 2000; 43(1): 15. F Kapadia, D Vlahov, DC Des Jarlais, SA Strathdee, L Ouellet, P Kerndt, EV Morse, I Williams, RS Garfein, S Richard, for the Second Collaborative Injection Drug User Study (CIDUS-II) Group. Does bleach disinfection of syringes protect against hepatitis C infection among young adult injection drug users? Epidemiology 2002; 13(6): 738741. Viz té N Flynn, S Jain, EM Keddie, JR Carlson, MB Jennings, HW Haverkos, N Nassar, R Anderson, S Cohen, D Goldberg. In vitro activity of readily available household materials against HIV-1: is bleach enough? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 747753. UNAIDS, Prisons and AIDS: UNAIDS Technical Update, supra, note 77, at 6. E Senay, A Uchtenhagen. Methadone in the treatment of opioid dependence: A review of world literature. In: J Westermeyer (ed). Methadone Maintenance in the Management of Opioid Dependence. New York: Prager, 1990. G Bertschy. Methadone maintenance treatment: an update. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 1995; 245(2): 114124; M Rosenbaum, A Washburn, K Knight, M Kelley, J Irwin. Treatment as harm reduction, defunding as harm maximization: the case of methadone maintenance. Journal of Psychoactive Drugs 1996; 28(3): 241249. DR Gibson, NM Flynn, JJ McCarthy. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 1999; 13(14): 18071818; DM Hartel, EE Schoenbaum. Methadone treatment protects against HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New York City. Public Health Reports 1998; 113(Suppl 1): 107115; KA Dolan, J Shearer, M MacDonald, RP Mattick, W Hall, AD Wodak. A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Drug and Alcohol Dependence 2003; 72(1): 5965. A Byrne, K Dolan. Methadone treatment is widely accepted in prisons in New South Wales. British Medical Journal 1998; 316(7146): 17441745; D Goldberg, A Taylor, J McGregor, B Davis, J Wrench, L Gruer: A lasting public health response to an outbreak of HIV infection in a Scottish prison? International Journal of STD & AIDS 1998; 9(1): 2530. POZNÁMKY 277 K Dolan, Hall W,Wodak A: Methadone maintenance reduces injecting in prison. British Medical Journal 1996; 312(7039): 1162; Dolan et al, supra, note 275. 278 Ibid. 279 Commissioners Directive 8001. Methadone Treatment Guidelines (2 May 2002); Policy Bulletin 127, 2 May 2002. Viz obecne R Jürgens. HIV/AIDS in prisons: more new developments. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2002: 7(1); 1517. 280 B Sibbald. Methadone maintenance expands inside federal prisons. Canadian Medical Association Journal 2002; 167(10): 1154. 281 Viz Lines, supra, note 18; N Whitling. New policy on methadone maintenance treatment in prisons established in Alberta. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2003; 8(3): 4547. 282 Viz analýza výmìny jehel ve panìlských vìznicích, výe. 283 Final Report of the Study Group, supra, note 252. 284 CSC, HIV/AIDS in Prisons: Background Materials, supra, note 18 at 94. 285 Dolan et al, supra, note 34. 286 Australian National Council on Drugs, supra, note 121. 287 Holtgrave et al, supra, note 120. 288 FN Laufer. Cost-effectiveness of syringe exchange as an HIV prevention strategy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2001; 28(3): 273278. 289 HB Krentz, MC Auld, MJ Gill. The changing direct costs of medical care for patients with HIV/AIDS, 19952001. Canadian Medical Association Journal 2003; 169(2): 106110. 290 Soukromá korespondence s Heino Stöverem. 99 B IBLIOGRAFIE BIBLIOGRAFIE Mezinárodnìprávní dokumenty African Charter on Human and Peoples Rights. OAU Doc CAB/LEG/67/3 rev 5, 21 ILM 58 (1982), adopted 27 June 1981, entered into force 21 October 1986. (Africká charta o lidských právech a právech národù, pøijata 27. èervna 1981, vstoupila v platnost 21. øíjna 1986) Additional Protocol to the American Convention on Human Rights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights. OAS Treaty Series No 69 (1988), signed 17 November 1988. (Dodatkový protokol Americké úmluvy o lidských právech v oblasti ekonomických, sociálních a kulturních práv, podepsán 17. listopadu 1988) American Convention on Human Rights. OAS Treaty Series No 36, 1144 UNTS 123, entered into force 18 July 1978. (Americká úmlouva o lidských právech, vstoupila v úèinnost 18. èervence 1978) Basic Principles for the Treatment of Prisoners. UN GA res 45/111, annex, 45 UN GAOR Supp (No 49A) at 200, UN Doc A/45/49 (1990). (Základní zásady zacházení s vìzni) Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment. UN GA res 43/173, annex, 43 UN GAOR Supp (No 49) at 298, UN Doc A/43/49 (1988). (Souhrn zásad na ochranu vech zadrovaných èi vìznìných osob) Declaration of Commitment United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS. UN GA Res/S-26/2, 27 June 2001. (Deklarace závazku Zvlátní zasedání Valné hromady Organizace spojených národù k otázce HIV/AIDS) [European] Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms. ETS 5, 213 UNTS 222, entered into force 3 September 1953, as amended by Protocols Nos 3, 5, and 8, which entered into force on 21 September 1970, 20 December 1971, and 1 January 1990 respectively. (Evropská konvence o ochranì lidských práv a základních svobod, vstoupila v úèinnost 3. záøí 1953, novelizována protokoly è. 3, 5 a 8, které vstoupily v úèinnost 21. záøí 1970, 20. prosince 1971, resp. 1. ledna 1990) European Social Charter. ETS 35, 529 UNTS 89, entered into force 26 February 1965. (Evropská sociální charta, vstoupila v úèinnost 26. února 1965) International Covenant on Civil and Political Rights. UN GA res 2200A (XXI), 21 UN GAOR Supp (No 16) at 52, UN Doc A/6316 (1966), 999 UNTS 171, entered into force 23 March 1976. (Mezinárodní pakt o obèanských a politických právech, vstoupil v úèinnost 23. bøezna 1976) International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. UN GA res 2200A (XXI), 21 UN GAOR Supp (No 16) at 49, UN Doc A/6316 (1966), 993 UNTS 3, entered into force 3 January 1976. (Mezinárodní úmluva o ekonomických, sociálních a kulturních právech, vstoupila v úèinnost 3. ledna 1976) International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights. UNCHR res 1997/33, UN Doc E/CN. 4/1997/150 (1997). (Mezinárodní zásady problematiky HIV/AIDS a lidských práv) Recommendation No R (98)7 of the Committee of Ministers to Member States Concerning the Ethical and Organisational Aspects of Health Care in Prison. Adopted by the Committee of Ministers on 8 April 1998 at the 627th Meeting of the Ministers Deputies. (Doporuèení è. R (98) 7 Výboru ministrù k etickým a organizaèním aspektùm zdravotní péèe ve vìznicích) Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners. Adopted 30 August 1955 by the First United Nations Congress on the Prevention of Crime and the Treatment of Offenders. UN Doc A/CONF/611, annex I, ESC res 663C, 24 UN ESCOR Supp (No 1) at 11, UN Doc E/3048 (1957), amended ESC res 2076, 62 UN ESCOR Supp (No 1) at 35, UN Doc E/5988 (1977). (Minimální standardní zásady zacházení s vìzni. Pøijaty 30. srpna 1955 1. kongresem Organizace spojených národù o prevenci kriminality a zacházení s pachateli.) Universal Declaration of Human Rights. UN GA res 217A (III), UN Doc A/810 at 71 (1948). (Veobecná deklarace lidských práv) Vienna Declaration and Programme of Action, adopted 25 June 1993. World Conference on Human Rights. UN GA Doc A/CONF/137/23. (Vídeòská deklarace a Akèní program, pøijata 25. èervna 1993. Svìtová konference o lidských právech.) WHO Guidelines on HIV Infection and AIDS in Prisons. Geneva: WHO, 1993. (Doporuèené postupy WHO pro øeení infekce HIV a AIDS ve vìznicích) 101 BIBLIOGRAFIE Knihy, èlánky, zprávy, resumé apod. Abdala N, Gleghorn AA, Carney JM, Heimer R. Can HIV-1-contaminated syringes be disinfected? Implications for transmission among injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2001; 28(5): 487494. Ball A et al. Multi-centre Study on Drug Injecting and Risk of HIV Infection: a report prepared on behalf of the international collaborative group for the World Health Organization Programme on Substance Abuse. Geneva: World Health Organization, 1995. Berger C, Uchtenhagen A. Prevention of Infectious Diseases and Health Promotion in Penal Institutions: Summary of a final report for the Swiss Federal Office of Public Health. Zurich: The Office, April 2001. Bertschy G. Methadone maintenance treatment: an update. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 1995; 245(2): 114124. Black S. Springhill Project Report. Ottawa: Correctional Service of Canada, 1999. Bobrik A. Health and Health-related Factors at the Penal System of Russia. January 2004 (unpublished). Bodrug N. A pilot project breaks down resistance. In Harm Reduction News: Newsletter of the International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute 2002; 3(2). Buavirat A et al. Risk of prevalent HIV infection associated with incarceration among injecting drug users in Bangkok, Thailand: case-control study. British Medical Journal 2003; 326(7384): 308. Burattini M et al. Correlation between HIV and HCV in Brazilian prisoners: evidence for parenteral transmission inside prison. Revista de Saúde Pública 2000; 34(5): 431436. Bureau of Justice Statistics Bulletin. HIV in Prisons, 2001. Washington: US Department of Justice, Office of Justice Programs, January 2004 (NCJ 202293). Byrne A, Dolan K. Methadone treatment is widely accepted in prisons in New South Wales. British Medical Journal 1998; 316(7146): 17441745. Calzavara LM, Burchell AN, Schlossberg J, Myers T, Escobar M, Wallace E, Major C, Strike C, Millson M. Prior opiate injection and incarceration history predict injection drug use among inmates. Addiction 2003; 98(9): 12571265. Canada, House of Commons, Special Committee on Non-Medical Use of Drugs. Policy for the New Millennium: Working Together to Redefine Canadas Drug Strategy. Ottawa: House of Commons, 2002. 102 Canada, House of Commons, Standing Committee on Health. Strengthening the Canadian Strategy on HIV/AIDS. Ottawa: House of Commons, 2003 (available at www.parl.gc.ca/InfoComDoc/37/2/HEAL/ Studies/Reports/healrp03-e.htm). Canadian Human Rights Commission. Protecting Their Rights: A Systemic Review of Human Rights in Correctional Services for Federally Sentenced Women. Ottawa: Canadian Human Rights Commission, December 2003. Carlson RG, Wang J, Siegal HA, Falck RS. A preliminary evaluation of a modified needlecleaning intervention using bleach among injection drug users. AIDS Education and Prevention 1998; 10(6): 523532. Central and Eastern Europe Harm Reduction Network. Injecting Drug Users, HIV/AIDS Treatment and Primary Care in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union. Vilnius: The Network, July 2002. Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Health Canada, and Correctional Service of Canada. Infectious Disease Prevention and Control in Canadian Federal Penitentiaries 200001. Ottawa: CSC, 2003. Contoreggi C, Jones S, Simpson P, Lange WR, Meyer WA. Effects of varying concentrations of bleach on in vitro HIV-1 replication and the relevance to injection drug use. Intervirology 2000; 43(1): 15. Correctional Service of Canada. HIV/AIDS in Prisons: Final Report of the Expert Committee on AIDS and Prisons. Ottawa: CSC, 1994. Correctional Service of Canada. HIV/AIDS in Prisons: Background Materials. Ottawa: CSC, 1994. Correctional Service of Canada. 1995 National Inmate Survey: Final Report. Ottawa: The Service (Correctional Research and Development), 1996, No SR-02. Correctional Service of Canada, Study Group on Needle Exchange Programs. Final Report of the Study Group on Needle Exchange Programs. Ottawa: Correctional Service of Canada, October 1999. Correctional Service of Canada, Commissioners Directive 800-1. Methadone Treatment Guidelines (2 May 2002); Policy Bulletin 127, 2 May 2002. Corrections and Conditional Release Act, SC 1992, c 20; SOR/92620. Dapkus L. Prisons rate of HIV frightens a nation. Associated Press 29 September 2002. BIBLIOGRAFIE Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio Del Interior. Plan Nacional Sobre Drogas: Memoria 2000. Madrid: Ministerio Del Interior, 2001; 54. DiCenso A et al. Unlocking Our Futures: A National Study on Women, Prisons, HIV, and Hepatitis C. Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 2003. Dolan K. The Epidemiology of Hepatitis C Infection in Prison Populations. University of New South Wales: National Drug and Alcohol Research Centre, 1999. Dolan K, Hall W, Wodak A, Gaughwin M. Evidence of HIV transmission in an Australian prison. Medical Journal of Australia 1994; 160(11): 734. Dolan K et al. A network of HIV infections among Australian inmates. In: XI International Conference on AIDS, Vancouver, 711 July 1996, Abstract We.D.3655. Dolan K, Hall W, Wodak A. Methadone maintenance reduces injecting in prison. British Medical Journal 1996; 312(7039): 1162. Dolan KA, Wodak AD, Hall WD. A bleach program for inmates in NSW: an HIV prevention strategy. Australian and New Zealand Journal of Public Health 1998; 22(7): 838840. Dolan K et al. Prison-based syringe exchange programmes: a review of international research and development. Addiction 2003; 98: 153158. Dolan KA, Shearer J, MacDonald M, Mattick RP, Hall W, Wodak AD. A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Drug and Alcohol Dependence 2003; 72(1): 5965. Dufour A et al. HIV prevalence among inmates of a provincial prison in Quebec City. Canadian Journal of Infectious Diseases 1995; 6(Suppl B): 31B. Elliott R. Prisoners Constitutional Right to Sterile Needles and Bleach. Appendix 2 in Jürgens, R. HIV/AIDS in Prisons: Final Report. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network and Canadian AIDS Society, 1996. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and Norway. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2002. Flynn N, Jain S, Keddie EM, Carlson JR, Jennings MB, Haverkos HW, Nassar N, Anderson R, Cohen S, Goldberg D. In vitro activity of readily available household materials against HIV-1: is bleach enough? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 747753. Ford P, White C, Kaufmann H et al. Voluntary anonymous linked study of the prevalence of HIV infection and hepatitis C among inmates in a Canadian federal penitentiary for women. Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 16051609. Ford PM et al. HIV and hep C seroprevalence and associated risk behaviours in a Canadian prison. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1999; 4(2/3): 5254. Ford PM, Pearson M, Sankar-Mistry P, Stevenson T, Bell D, Austin J. HIV, hepatitis C and risk behaviour in a Canadian medium-security federal penitentiary. QJM 2000; 93(2): 113119. Gibson DR, Flynn NM, McCarthy JJ. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 1999; 13(14): 18071818. Gleghorn AA, Doherty MC, Vlahov D, Celentano DD, Jones TS. Inadequate bleach contact times during syringe cleaning among injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 767772. Gore SM, Bird AG, Ross AJ. Prison rights: mandatory drugs tests and performance indicators for prisons. British Medical Journal 1996; 312(7043): 14111413. Goldberg D, Taylor A, McGregor J, Davis B, Wrench J, Gruer L: A lasting public health response to an outbreak of HIV infection in a Scottish prison? International Journal of STD & AIDS 1998; 9(1): 2530. Grupo De Trabajo Sobre Programas De Intercambio De Jeringuillas En Prisones (April 2000). Elementos Clave para la Implantación de Programas de Intercambio de Jeringuillas en Prisión. Secretaría del Plan Nacional Sobre el SIDA/Dirección General de Instituciones Penitenciarias. Hagan H, Thiede H. Does bleach disinfection of syringes help prevent hepatitis C virus transmission? Epidemiology 2003; 14(5): 628629; author reply on 629. Hammett TM. AIDS in Correctional Facilities: Issues and Options. 3rd ed. Washington, DC: US Department of Justice, 1988. Hammett TM, Harmon MP, Rhodes W. The burden of infectious disease among inmates of and releasees from US correctional facilities, 1997. American Journal of Public Health 2002; 92: 17891794. Hankins C et al. HIV-1 infection in a medium security prison for women Quebec. Canada Diseases Weekly Report 1989; 15(33): 168170. Hankins CA, Gendron S, Handley MA, Richard C, Tung MT, OShaughnessy M. HIV infection among women in prison: an assessment of risk factors using 103 BIBLIOGRAFIE a nonnominal methodology. American Journal of Public Health 1994; 84(10): 16371640. Hankins C et al. Prior risk factors for HIV infection and current risk behaviours among incarcerated men and women in medium-security correctional institutions Montreal. Canadian Journal of Infectious Diseases 1995; 6(Suppl B): 31B. Harding T. AIDS in prison. Lancet 1987; 2: 12601263. Harding T, Schaller G. HIV/AIDS and Prisons: Updating and Policy Review. A survey covering 55 prison systems in 31 countries. Geneva: WHO Global Programme on AIDS, 1992. Harding G, Schaller G. HIV/AIDS Policy for Prisons or for Prisoners? In: J Mann, D Tarantola, T Netter (eds). AIDS in the World. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1992; 761769. Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New York City. Public Health Reports 1998; 113(Suppl 1): 107115. Heilpern H, Egger S. AIDS in Australian Prisons Issues and Policy Options. Canberra: Department of Community Services and Health, 1989. Holtgrave DR, Pinkerton SD, Jones TS, Lurie P, Vlahov D. Cost and cost-effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV prevention intervention in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology 1998; 18(Suppl 1): S133138. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet 1997; 349(9068): 17971800. International Council of Prison Medical Services. Oath of Athens for Prison Health Professionals. Adopted 10 September 1979, Athens. International Harm Reduction Development. Drugs, AIDS, and Harm Reduction: How to Slow the HIV Epidemic in Eastern Europe and the Former Soviet Union. New York: Open Society Institute, 2001. Jacobs P, Calder P, Taylor M, Houston S, Saunders LD, Albert T. Cost effectiveness of Streetworks needle exchange program of Edmonton. Canadian Journal of Public Health 1999; 90(3): 168171. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Prisons and AIDS: UNAIDS Point of View. Geneva: UNAIDS Information Centre, April 1997. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Prisons and AIDS: UNAIDS Technical Update. Geneva: UNAIDS, April 1997. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Statement on HIV/AIDS in Prisons to the 104 United Nations Commission on Human Rights at its Fifty-second session, April 1996. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS/WHO, 2002. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Germany: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Republic of Moldova: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Spain: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization (UNAIDS/WHO). Switzerland: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections 2002 Update. Geneva: UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS, 2002. Jose B, Friedman SR, Neaigus A, Curtis R, Grund JP, Goldstein MF, Ward TP, Des Jarlais DC. Syringe-mediated drug-sharing (backloading): a new risk factor for HIV among injecting drug users. AIDS 1993; 7(12): 16531660, erratum in AIDS 1994; 8(1): following 4. Jürgens R. HIV prevention taken seriously: provision of syringes in a Swiss prison. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 1994; 1(1): 13. Jürgens R. HIV/AIDS in Prisons: Final Report. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network and Canadian AIDS Society, 1996. Jürgens R. HIV/AIDS in prisons: more new developments. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2002: 7(1); 1517. Jürgens R. HIV/AIDS in prisons: recent developments. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2002; 7(2/3): 1320. Jürgens R, Bijl MB. Risk behaviours in penal institutions. In: P Bollini, ed. HIV in Prison. A Manual for the Newly Independent States. MSF, WHO, and Prison Reform International, 2002. Kapadia F, Vlahov D, Des Jarlais DC, Strathdee SA, Ouellet L, Kerndt P, Morse EV, Williams I, Garfein RS, BIBLIOGRAFIE Richard S, for the Second Collaborative Injection Drug User Study (CIDUS-II) Group. Does bleach disinfection of syringes protect against hepatitis C infection among young adult injection drug users? Epidemiology 2002; 13(6): 738741. Keppler R, Nolte F, Stöver H. Transmission of infectious diseases in prisons results of a study for women in Vechta, Lower Saxony, Germany. Sucht 1996; 42: 98107. Krentz HB, Auld MC, Gill MJ. The changing direct costs of medical care for patients with HIV/AIDS, 19952001. Canadian Medical Association Journal 2003; 169(2): 106110. Landry S et al. Étude de prévalence du VIH et du VHC chez les personnes incarcérées au Québec et pistes pour lintervention. Canadian Journal of Infectious Diseases 2004; 15(Suppl A): 50A (abstract 306). Laufer FN. Cost-effectiveness of syringe exchange as an HIV prevention strategy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2001; 28(3): 273278. Leary V. The right to health in international human rights law. Health and Human Rights 1994; 1(1): 2456. Lines R. Action on HIV/AIDS in Prisons: Too Little, Too Late A Report Card. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2002. Lines R. Pros & Cons: A Guide to Creating Successful Community-Based HIV/AIDS Programs for Prisoners. Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 2002. Macalino GE, Hou JC, Kumar MS, Taylor LE, Sumantera IG, Rich JD. Hepatitis C infection and incarcerated populations. International Journal of Drug Policy 2004; 15: 103114. Magis-Rodriguez C et al. Injecting drug use and HIV/AIDS in two jails of the North border of Mexico. Abstract for the XIII International AIDS Conference, 2000. Malkin I. The Role of the Law of Negligence in Preventing Prisoners Exposure to HIV While in Custody. Appendix 2 in Jürgens, R. HIV/AIDS in Prisons: Final Report. Montréal: Canadian HIV/AIDS Legal Network and Canadian AIDS Society, 1996. Marcus U. HIV/AIDS und Drogenkonsum in Deutschland Epidemiologische Entwicklungen und Erklärungen. In: J Klee, H Stöver, eds. AIDS und Drogen Ein Beratungsführer. 3rd ed, 2003 (in press). McCoy CB, Rivers JE, McCoy HV et al. Compliance to bleach disinfection protocols among injecting drug users in Miami. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1994; 7(7): 773776. Menoyo C, Zulaica D, Parras F. Needle exchange programs in prisons in Spain. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2000; 5(4): 2021. Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo. Needle Exchange in Prison: Framework Program. Madrid: Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, October 2002. Muller R, Stark K, Guggenmoos-Holzmann I, Wirth D, Bienzle U. Imprisonment: a risk factor for HIV infection counteracting education and prevention programmes for intravenous drug users. AIDS 1995; 9(2): 183190. Needle RH, Coyle S, Cesari H, Trotter R, Clatts M, Koester S, Price L, McLellan E, Finlinson A, Bluthenthal RN, Pierce T, Johnson J, Jones TS, Williams M. HIV risk behaviors associated with the injection process: multiperson use of drug injection equipment and paraphernalia in injection drug user networks. Substance Use & Misuse 1998; 33(12): 24032423. Nelles J. The contradictory position of HIV prevention in prison: Swiss experiences. International Journal of Drug Policy 1997; 1: 24. Nelles J, Harding T. Preventing HIV transmission in prison: a tale of medical disobedience and Swiss pragmatism. Lancet 1995; 346: 1507. Nelles J, Dobler-Mikola A, Kaufmann B. Provision of syringes and prescription of heroin in prison: The Swiss experience in the prisons of Hindelbank and Oberschöngrün. In: J Nelles, A Fuhrer, eds. Harm Reduction in Prison. Berne: Peter Lang, 1997; 239262. Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner HP, Harding TW. Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prison? British Medical Journal 1998; 317; 270273. Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner HP, Harding TW. How does syringe distribution in prison affect consumption of illegal drugs by prisoners? Drug and Alcohol Review 1999;18: 133138. Nelles J, Fuhrer A, Vincenz I. Prevention of drug use and infectious diseases in the Realta Cantonal Mens Prison: Summary of the evaluation. Berne: University Psychiatric Services, 1999. Osti NM et al. Human immunodeficiency virus seroprevalence among inmates of the penitentiary complex of the region of Campinas, state of São Paulo, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 1999; 94(4): 479483. Pal B, Acharya A, Satyanarayana K. Seroprevalence of HIV infection among jail inmates in Orissa. Indian Journal of Medical Research 1999; 109: 199201. 105 BIBLIOGRAFIE Pearson M, Mistry PS, Ford PM. Voluntary screening for hepatitis C in a Canadian federal penitentiary for men. Canada Communicable Disease Report 1995; 21: 134136. Prisoners HIV/AIDS Support Action Network (PASAN). HIV/AIDS in Prison Systems: A Comprehensive Strategy. Toronto: PASAN, June 1992. Raufu A. Nigerian prison authorities free HIV positive inmates. AIDS Analysis Africa 2001; 12(1): 15. Riley D. Drug Use in Prisons. In: Correctional Service of Canada. HIV/AIDS in Prisons: Background Materials. Ottawa: CSC, 1994. Rosenbaum M, Washburn A, Knight K, Kelley M, Irwin J. Treatment as harm reduction, defunding as harm maximization: the case of methadone maintenance. Journal of Psychoactive Drugs 1996; 28(3): 241249. Rothon DA, Mathias RG, Schechter MT. Prevalence of HIV infection in provincial prisons in British Columbia. Canadian Medical Association Journal 1994; 151(6): 781787. Sánchez Iglesias AL. Instruction 101/2002 on Criteria of Action in Connection with the Implementation in a Number of Prisons of the Needle Exchange Program (NEP) for Injecting Drug Users (IDUs). Madrid: Directorate General of Prisons, 23 August 2002. Sanz Sanz J, Hernando Briongos P, López Blanco JA. Syringe-exchange programmes in Spanish prisons. In: Connections: The Newsletter of the European Network Drug Services in Prison & Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison 2003; 13: 912. Savischeva L. Needle exchange in Belarussian prisons: A joint UNDP-UNAIDS pilot project. In Connections: The Newsletter of the European Network Drug Services in Prison & Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison, 2003; 13: 8. Schonteich M. Latvia: Exploring alternatives to pre-trial detention. Open Society Justice initiative, 2003. Available at www.justiceinitiative.org/publications/justiceinitiatives/2003/schoenteich0603. Scott A, Lines R. HIV/AIDS in the Male-to-Female Transsexual/Transgendered Prison Population: A Comprehensive Strategy. Toronto: Prisoners HIV/AIDS Support Action Network, 1998. Senay E, Uchtenhagen A. Methadone in the treatment of opioid dependence: A review of world literature. In: J Westermeyer, ed. Methadone Maintenance in the Management of Opioid Dependence. New York: Prager, 1990. 106 Shapshak P, Fujimura RK, Page JB, Segal D, Rivers JE, Yang J, Shah SM, Graham G, Metsch L, Weatherby N, Chitwood DD, McCoy CB. HIV-1 RNA load in needles/syringes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Journal of Drug and Alcohol Dependency 2000; 58(12): 153157. Shah SM, Shapshak P, Rivers JE, Stewart RV, Weatherby NL, Xin KQ, Page JB, Chitwood DD, Mash DC, Vlahov D, McCoy CB. Detection of HIV-1 DNA in needle/syringes, paraphernalia, and washes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology 1996; 11(3): 301306. Shaw S. Prisoners Rights. In: P Seighart, ed. Human Rights in the United Kingdom. London: Pinter Publishers, 1988, at 42. Simon R, Hoch E, Hüllinghorst R, Nöcker G, David-Spickermann M. Report on the Drug Situation in Germany 2001. German Reference Centre for the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2001, at 145, with reference. Sibbald B. Methadone maintenance expands inside federal prisons. Canadian Medical Association Journal 2002; 167(10): 1154. Spanish Focal Point. National Report 2001 for the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Madrid: Government Delegation for the National Plan on Drugs, October 2001. Stöver H. Evaluation of needle exhange pilot projects show positive results. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter 2000; 5(2/3): 6064. Stöver H. Drugs and HIV/AIDS Services in European Prisons. Oldenburg, Germany: Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2002, at 127128. Stöver H, Nelles J. Ten years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons. International Journal of Drug Policy 2003; 14(5/6) (in press). Strazza L, Azevedo RS, Carvalho HB, Massad E. The vulnerability of Brazilian female prisoners to HIV infection. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2004; 37(5): 771776. Subata E. Accepting maintenance treatment. Harm Reduction News: Newsletter of the International Harm Reduction Development Programme of the Open Society Institute 2003; 4(2): 6. Swiss Federal Office of Public Health. Swiss Drugs Policy. Berne: The Office, September 2000. Swiss Federal Office of Public Health. Swiss Drugs Policy: Harm Reduction Fact Sheet. Berne: The Office, September 2000. BIBLIOGRAFIE Task Force on HIV/AIDS and Injection Drug Use. HIV, AIDS, and Injection Drug Use: A National Action Plan. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse and Canadian Public Health Association, 1997. Taylor A et al. Outbreak of HIV Infection in a Scottish Prison. British Medical Journal 1995; 310: 289292. US National Commission on AIDS. Report: HIV Disease in Correctional Facilities. Washington, DC: The Commission, 1991. Whitling N. New policy on methadone maintenance treatment in prisons established in Alberta. Canadian HIV/AIDS Policy & Law Review 2003; 8(3): 4547. 107 O AUTORECH O AUTORECH Rick Lines je výkonný øeditel organizace Irish Penal Reform Trust v Dublinu. V oblasti HIV/AIDS a harm reduction ve vìznicích pracuje od roku 1993 pro nìkolik organizací, mimo jiné Canadian HIV/AIDS Legal Network. Kontaktní adresa: [email protected]. Ralf Jürgens je výkonný øeditel organizace Canadian HIV/AIDS Legal Network v Montrealu. V letech 1992 a 1994 byl koordinátorem Expertní komise pro otázky AIDS a vìznic Kanadské vìzeòské sluby (Expert Committee on AIDS and Prisons of Correctional Service Canada). Kontaktní adresa: [email protected]. Glenn Betteridge pracuje jako Senior Policy Analyst v organizaci Canadian HIV/AIDS Legal Network. Døíve pracoval jako právník u HIV/AIDS Legal Clinic of Ontario. Kontaktní adresa: [email protected]. Heino Stöver, PhD je sociolog a pracuje v Brémském institutu pro výzkum drog v Nìmecku. Kontaktní adresa: [email protected]. Dr. Dumitru Laticevschi pùsobí v moldavské nevládní organizaci Zdravotní reforma ve vìznicích (Health Reform in Prisons) od roku 1999 a podílel se na realizaci dvou projektù výmìny jehel v moldavských vìznicích. Kontaktní adresa: [email protected]. Dr. Joachim Nelles inicioval první vìdecky hodnocený program výmìny injekèních støíkaèek ve vìznici Hindelbank ve výcarském kantonu Bern a od té doby vedl vìdecká hodnocení programù výmìny jehel v rùzných výcarských vìznicích. Kontaktní adresa: [email protected]. 109 Seznam fotografií uveøejnìných v anglickém originálu Výdejní automat na injekèní støíkaèky, vìznice Saxerriet, výcarsko Po vloení pouité injekèní støíkaèky automat vydá novou, vìznice Saxerriet, výcarsko Jakákoli injekèní støíkaèka/jehla nalezená mimo svou schránku je povaována za nelegální, vìznice Hindelbank, výcarsko (Foto: Peter Dimakos) Výdejní automat na injekèní støíkaèky, vìznice Lichtenberg, Berlín Balíèek prostøedkù pro minimalizaci kod (harm reduction kit), vìznice Lichtenberg, Berlín (Foto: Peter Dimakos) Balíèek prostøedkù pro minimalizaci kod (harm reduction kit), vìznice Soto de Real, Madrid (Foto: Peter Dimakos) Informace o minimalizaci kod a prevenci HIV, vìznice VZ18, Branesti, Moldávie (Foto: Elena Vovc) Programy výmìny jehel se osvìdèily v zaøízeních kasárenského typu, jako napø. v moldavské vìznici VZ18 v Branesti, Moldávie (Foto: Elena Vovc) Èeské vydání neobsahuje fotografie. Ètenáøi si je mohou prohlédnout v anglickém originálu, publikovaném na stránkách www.aidslaw.ca pod titulem Prison Needle Exchange: Lessons from a Comprehensive Review of International Evidence and Experience. (http://www.aidslaw.ca/Maincontent/ issues/prisons/pnep/toc.htm) 111 Rick Lines, Ralf Jürgens, Glenn Betteridge, Heino Stöver, Dumitru Laticevschi, Joachim Nelles Výmìna jehel ve vìznicích Poznatky z komplexního pøehledu mezinárodních údajù a zkueností © Vydal/ Úøad vlády Èeské republiky, 2006 1. vydání Redakènì uzavøeno 30. 11. 2005 Design Missing-Element Sazba Vladimír Vaek ISBN 80-86734-79-X 112 VÝMÌNA JEHEL VE VÌZNICÍCH POZNATKY Z KOMPLEXNÍHO PØEHLEDU MEZINÁRODNÍCH ÚDAJÙ A ZKUENOSTÍ n Publikace se zabývá otázkou výmìnných programù injekèních jehel a støíkaèek ve vìznicích, a to na základì mezinárodních zkueností a údajù aktuálních ke dni 31. bøezna 2001. Údaje pak byly shromaïovány po dobu osmnácti mìsícù od zaèátku øíjna 2002. Autoøi prostudovali odbornou literaturu, navtívili vìznice ve ètyøech zemích a vedli korespondenci s lidmi, kteøí za realizaci výmìnných programù ve vìznicích zodpovídají. Zpráva podává komplexní pøehled o faktickém a právním základì programù výmìny jehel ve vìznicích. Cílem této zprávy je pobídnout vìzeòské systémy, které se potýkají s výskytem epidemií HIV a virových hepatitid (zejména VHC) v souvislosti s injekèním uívání drog, k zavedení programù výmìny injekèních jehel a støíkaèek. n Publikaci ètenáøùm pøedkládá Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, které je pracovitìm Úøadu vlády Èeské republiky. Plné znìní této publikace, døíve vydané publikace a informace o pøipravovaných publikacích najdete na webové stránce www.drogy-info.cz v sekci Publikace. Distribuci zajiuje vydavatel. ISBN 80-86734-79-X 9 78 8086 734798 neprodejné Vydal / Úøad vlády Èeské republiky n Nábøeí Edvarda Benee 4 n 118 01 Praha 1 n www.drogy-info.cz
Podobné dokumenty
27 - ÚZPI
Heminthosporium solani) ji více ne sto let známý, získává v posledních letech stále více na významu. Pokud se má napadení omezit
na nejmení monou míru, je tøeba vyuívat rùzná opatøení v rámci
...
poselství nového světového řádu lidstvu poselství nového světového
jestli Miloševiè nebude vykazovat patøiènou pokoru, dáme ho pøed mezinárodní soud, pro váleèné
zloèinectví. Tento výraz jsme si vymysleli my. Dobrý nápad, nemyslíš? Jak mùže existovat nìco takového...
20. Jungfrau-Marathon 2012, Interlaken
20. Jungfrau-Marathon 2012, Interlaken
(17) Marathon Samstag Männer 60
Rang Name und Vorname
1. Camenzind Peter
2. Abgottspon Anton
3. Senn Paul
4. Wahl Martin
5. Schwörer Fridolin
6. Wanitschek Pe...
Pôvodná práca Aktuální problematika užívání návykových látek v
vzdělání nebo nedokončené základní vzdělání. Nedokončené základní vzdělání mají častěji ženy. Podle údajů drogového informačního systému /DIS/ v roce 2011 pravidelné
zaměstnání vykazovalo pouze 16,...
HIV - Národní program boje proti AIDS
nechránìného análního styku u mladých muù, kteøí mají pohlavní styk s mui).
K dalím úspìchùm patøí lepí porozumìní mechanismu pøenosu HIV, irí nabídka moností testování na HIV, efektivní pos...
Bankovní
a finanèní sektor
ÈNB, dodávky na krajské poboèky
Tab. Prevalence problematických a patologických hráčů ve
Tab. Prevalence problematických a patologických hráčů ve vybraných zemích (MEYER,
Gerhard. International vergleichende Analyse des Glücksspielwesen. Teil vier,
Gesundheitswissenschaftliche Studie. ...
