CT břicha

CT břicha
M. Kašpar
•
Anatomie jater: dva laloky - pravý a
levý, hranice : spojnice mediální,
střední, hepatická žíla a lůžko žlučníku.
Lobus caudatus, lobus quadratus. Levý
lalok sahá k levé medioklavikulární čáře,
nesmí sahat ke slezině, na výšku 17 cm.
Cévy se zobrazí jako hypodenzní útvary,
jen u steatozy jako hyperdenzní. Cévní
zásobení jater: segmenty. K čemu jsou
důležité. Levá žíla probíhá ve fissura
longitudinalis a hraničí s lobus
quadratus. Střední jaterní žíla tvoří
hranici mezi pravým a levým lalokem,
pravá rozděluje pravý lalok na přední
segmenty 5 a 8 a dorsální 6 a 7.
Segmenty 4a a 4b. Dělení na segmenty
problematické, protože existují spojky
mezi pravým a levým lalokem.
Denzita 60-+ H.j., množství krve , které
proteče játry za 1 minutu je 1 500 ml,
jen 1-20% art. hepatica, art. hepatica se
sytí do 20 s od konce aplikace k.l. i.v.,
vena portae asi ve 40-60 s.
•
•
Cystická onemocnění jater:
dysontogenní cysty, hamartomy, současně postiženy ledviny a pankreas. Denzita 10-15 H.j, stěna tenká, cysty malé do
1 - 2 cm.
Solitární cysty - většinou ženy ve 4.-5.
deceniu, a 20 cm, denzita 10 - 20 H.j.,
skládají se z epitelu a z pevného fibrózního obalu, který je tenký.
Solidní tumory jater : lze rozdělit na :
hyperdenzní
isodenzní
hypodenzní
Hyperdenzní
Primární
Sekundární
• hepatocelulární karcinom (HCC)
karcinom ledvin
• fokální nodulární hyperplazie (FNH)
karcinoid
• adenom
karcinom
insel cell
• hemagniom
štítná žláza
• hemangioendoteliom
karcinom z
přechodných bb.
•
papilární karcinom pankreatu
Isodenzní
Sekundární
• leiomyosarkom tlustého střeva
• karcinom nadledvin
• karcinom prsu
• seminom
Hypodenzní
Primární
Sekundární
• karcinom žlučových cest
adenokarcinom žlučník
•
karcinom pankreatu
• hepatocelulární karcinom dětí
karcinom tlustého
střeva
•
karcinom jícnu
•
karcinom plic
•
maligní melanom
•
Wilmsův tumor
•
•
•
CT portografie: 40-60 ml k.l. do art.
mesenterica superior či art. lienalis rychlostí 2-3 ml/s, první scan v 40 s.
Delayed scan120 ml a první scan za 6
hodin po ukončení aplikace.
Adenom:vzácný nádor z jaterních bb.,
nyn í hepatoadenom. Od FNH se liší
tím, že neobsahuje žlučovody. Mladé
ženy, které braly kontraceptiva obsahující mestranol. Tumor tvořený solidní tkání, na CT isodenzními ložisky do
průměru 3 cm, jedno i více kulovitých
ložisek, s možnou nekrózou v centru,
někdy i s krvácením v centru. Denzita
kolem 50 H.j, zvyšuje se po podání k.l.
i.v. na hodnoty kolem 90 H.j.. Nutná
resekce.
Fokální nodulární hyperplazie : také
více ženy ve 3. - 6. deceniu, většinou
solitární ložiska, ale i mnohočetná o
průměru až 8 cm. Resekce není nutná,
•
•
nebylo prokázáno maligní zvrhnutí. Na
CT se výrazně sytí s centrálním hypodenzním ložiskem ve tvaru hvězdy = kořen
tumoru.
Adenomatózní hyperplazie : vzniká na
podkladě postnekrotické cirhózy nebo
jaterní dystrofie. Odlišení od adenómů je
histologické v uspořádání cév od periferie k centru.
•
•
Jaterní lipom : benigní, mesodermální
nádor, denzita je kolem - 80 H.j.
Hemangiom : nejčastější benigní nádor.
Kapilární a kavernózní typ. Hemangiom měří od několika mm až do značných rozměrů. U starších může cysticky
degenrovat, což se děje nejčastěji u kavernózních hemangiómů, kde dochází
k trombotizaci a vazivovým změnám,
mohou se objevit kalcifikace. Vícečetné
hemangiomy se těžko odlišují od metastáz. Dobré provést CT angiografii.
•
•
Hemagioendotheliom: v dětském věku, často
jsou postiženy i jiné orgány, na CT jsou někdy
patrné v hypodenzních ložiscích amorfní
kalcifikace, obraz A-V malformace se zkraty.
Stejně jako u hemangiómů se sytí od periferie
do centra.
Hepatocelulární karcinom : nejčastější
primární maligní nádor jater. Ročně na něj
umře asi 1 milión lidí. Etiologie: hepatitida typu
B s antigenem vázaným na povrch,
pravděpodobnost 100x větší než u nemocných s
hepatitidou typu B bez vazby antigenu na
povrch. Dalšími fakttory : cirhóza, pokročily
věk, národnost (obyvatelé jihovýchodní Asie a
subsaharské Afriky), mužské pohlaví. Léčba
úspěšná při včasné detekci, transplantace či
resekce jater.
•
Fibrolamelární hepatocelulární karcinom: vzácný maligní nádor postihující
spíše mladé pacienty bez cirhózy ve 2.3. deceniu, hypodenzními ložisky, které
se sytí po podání k.l. málo a nerovnoměrně.
•
Cholangiogenní karcinom je daleko
vzácnější než HCC, 2x častěji jsou postiženy ženy než muži v 5.-7. deceniu, u
pacientů se žlučníkovými konkrementy
a na CT se projeví většinou dilatací žlučovodů, kterou konkrement nikdy
nevyvolá. Klatskinův tu.
•
Metastázy : nejčastěji kolorektální
karcinom, skoro v 75% všech jaterních metastáz, dále karcinom prsu,
který má isodenzní metastázy, bronchogenní karcinom, karcinom ledvin
a jrdla děložního. Solitární metastázy
se obtížně odlišují od HCC, hemangiomu, nutná kombinace CT, US,
MRI, ale angiografie a CT portografie
i biopsie k rozlišení ložiska..
•
•
•
Primární maligní lymfóm : je velmi
vzácný, ale při rekurenci onemocnění
jsou játra postižena v 50-80%. Diferenciace od jiných nádorů je histologická.
Zánětlivé procesy : infekční hepatitidu na CT nepoznáme, rozhodující laboratozní nálezy, ale CT může přispět
k dg. pozdních následků : hepatosplenomegalie, portální hypertenze.
Cirhóza : většinou se vyvine ze steatózy. Formy: septální, která tvoří 57%
všech cirhóz a játra jsou zmenšená, biliární forma-20% a játra jsou zvětšená,
třetí formu tvoří postnekrotická (postdystrofická) forma, zde jsou patrné
uzly. Průvodní projevy - splenomegalie, portální hypertenze s varixy. Typické zvětšení laterálních segmentů levého laloku jaterního a lobus caudatus.
Poměr u zdravých A:X=0,37+-0,16, u
cirhózy A:X=0,88+-0,22.
•
•
•
Hemochromatóza: vzniká idiopaticky, kdy dochází k zvýšené resorbci Fe
do parenchymových orgánů (játra,
pankreas, myokard), ve 100 g postižené tkáně je 1-10 mg Fe, což je 5-50x
více proti normálu.
Hemosideróza: dochází ke
vstřebávání Fe u chronických anémií
(u thalasemie, u alkoholických
cirhóz, u kongenitální poruchy
přenosu Fe.
Abscesy : infekce se přenáší ze žlučových cest per continuitatem, hematogenně u sepsí (endokarditida, pneumonie), cestou vena portae u apendicitidy, divertikulitidy, u m. Crohn,
adnexitidy, ale 50% je kryptogenních.
Nejčastějšími původci je E. coli,
anaerobní původci, améby, mykózy.
Na CT se projeví hypodenzními ložisky různé velikosti, denzita kolem 2030 H.j, sytí se stěna.
•
•
Echinokokové abscesy : jsou způsobeny echinokoky, které se dostávají
do jater krví a rozlišují se dvě formy:
Echonokokus alveolaris (multilokulární) a granularis (unilokulární).
Echinokokové abscesy se nejčastěji
vyskytují v Středomoří, v asijských
státech bývalého SSSR a v Austrálii.
Velké cysty se skládají ze zárodečné
tkáně, endocysta je tvořená hyalinem
a ektocysty jsou dceřinné cysty kolem
zárodečné.
Traumata : s rozvojem dopravy přibývá těchto úrazů tupým poraněním
břicha. Jsou různé studie dělení tupých úrazů jater, např. dle Mirvise
nebo OIS (organ injury schedule),
která mají napomoci v rozhodování,
které úrazy léčit konzervativně a které
chirurgicky.
•
•
Žlučové cesty:
anatomie, normální šíře, denzita.
Zvětšení žlučníku i u pacientu, kteří
hladoví, jsou na parenterální výživě
nebo mají diabetes mellitus.
Cholecystitida : nejčastěji způsobená
konkrementy, při déletrvajícím zánětu
dochází k zesílení stěny v důsledku leukocytární infiltrace a vazivových změn.
Může dojít k zhnisání obsahu žlučníku
a k vytvoření empyému. Někdy může
být původcem anaerobní bakterie a v
tomto případě dochází k tvorbě plynu
ve žlučníku a nález se označuje emfyzematozní cholecystitida. Lze na CT
rozlišit i cholesterolové konkrementy a
bláto ve žlučníku. Doprovodným projevem akutní cholecystitidy je prosáknutí lůžka žlučníku se zobrazením
proužku tekutiny.
•
Hydrops žlučníku : vzniká při
obstrukci d. cysticus, méně d. choledochus. Nejčastější pčíčinou je konkrement, striktura, primární či sekundární nádor způsobující stenózu.
Drobní konkrement v choledochu
nikdy nevyvolá úplnou obstrukci,
kterou pozorujeme u nádorových
stenóz. První dg. Metodou v těchto
případech je US a potom ERCP. CT
informuje o šíření do okolí a metastazování do uzlin či jater u tumorozních příčin hydropsu.
•
Chronická cholecystitida: se projevuje zmenšením žlučníku, zkalcifikovanou stěnou (porcelánový žlučník). Někdy může být i infiltrace
okolí, především tlustého střeva a
pak se obtížně odlišuje od tumorozního procesu.
•
•
Tumory žlučníku : nejčastější příčinou jsou konkrementy, cholesterinové papilómy, adenomyomatóza
(segmentální či generalizované).
95% nádorů tvoří adenokarcinom a u
75% těchto pacientů byly zjištěny
konkrementy a projevy chronické
cholecystitidy, nejčastěji jsou postiženy ženy v 6. deceniu . Tumor se šíří do lig. hepatoduodenale, do jater a
reginálních uzlin v oblasti porta hepatis a v oblasti lig. hepatoduodenale
Intrahepatické dilatace : vznikají
nejčastěji na podkladě akutní pericholangoititdy, recidivující cholangoitidy, při níž dochází ke sklerotizaci a vzniká sklerotizující cholangoitida, kde se střídají rozšířené a zúžené
úseky. Stejný obraz vyvolá i primární sklerotizující cholangoitida. Někdy sklerotizující cholangoitida provází ulcerozní kolitidu, retroperito-
•
peritoneální fibrózu, Riedlerovu strumu a často onemocnění vyústí v cirhózu s portální hypertenzí.
•
Nádory žlučových cest : jsou 3x vzácnější než nádory žlučníku a 8x méně
časté než nádory pankreatu. Benigní
nádory jako fibróm, lipóm a podobně
jsou velmi vzácné, z maligních se nejčastěji jedná o adenokarcinom.
•
Carolliho sy. : jedná se o kongenitálně chybný vývoj žlučovodů, zpravidla
s cystami v ledvinách. Na CT se
najdou kavernózně, ektaticky rozšířené intrahepatické žlučovody. Často v
těchto dilatovaných žlučovodech jsou
konkrementy nebo dochází k projevům cholangoitidy.
Děkuji za pozornost.