Antimic Copper - European Copper Institute

Snížení rizika infekcí ve zdravotnických za÷ízeních
Antimikrobiální role mêdi na dotykových plochách
Zpracovalo HCPC podle originálu, který vydalo CDA UK pod øíslem 196
2011
Snížení rizika infekcí ve zdravotnických zaûízeních
Antimikrobiální role mêdi na dotykových plochách
Zpracovalo HCPC podle originálu, který vydalo CDA UK pod øíslem 196
Srpen 2011
Obsah
1. Vymezení zámêrå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
3. Aktuální vêdecké dåkazy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Laboratorní studie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protokol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Výsledky (data MRSA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Testování ú‘innosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Závêry. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registrace US EPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klí‘ové vlastnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registrované ú‘inky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Závêry. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Princip påsobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinický výzkum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Studie Kitasato University Hospital (Japonsko) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinické zkoušky Selly Oak (Spojené království) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Audit per v Selly Oak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Další probíhající klinické zkoušky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Závêry. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Praktické aspekty realizace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Škála slitin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zpracovatelnost, odolnost a vzhled. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Õištêní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zkouška v Selly Oak – tabulka instalovaných mêdêných komponent . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reakce zdravotního personálu, pacientå a návštêvníkå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Náklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Udržitelnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dostupnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Závêry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Urychlení p¸ijetí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
P¸ijetí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Specifikace výrobkå z mêdi a mêdêných slitin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Další informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Podpårné informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Dobrovolné hodnocení rizik mêdi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HCPC - St¸edisko mêdi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Klí‘ové aktuální referen‘ní zdroje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Ú‘innost – laboratorní studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ú‘innost – registrace EPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ú‘innost – klinické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Související zve¸ejnêné práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dobrovolné hodnocení rizik mêdi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1. Vymezení zámêrå
3. Aktuální vêdecké dåkazy
V souøasné dobê existují laboratorní a klinické dükazy, které
podporují výmênu obvyklého dotykového za÷ízení a baterií v
prost÷edí zdravotnických za÷ízení za vybavení s antimikrobiální mêdí,
díky které se sníží biologická zátêž a tím i riziko p÷enosu infekcí.
Laboratorní studie
Mêæ a její slitiny se snadno tvarují do nemocniøního vybavení a
nábytkových doplñkü s dlouhou životností, které jsou vhodné do
prost÷edí zdravotnických za÷ízení. Náklady na celý životní cyklus jsou
srovnatelné s ostatními materiály a produkty a jsou zcela
recyklovatelné, což znamená, že p÷ispívají k trvalé udržitelnosti. K
dispozici jsou slitiny, které vypadají jako nerezová ocel, t÷ebaže lze
použít i výrobky jasnê zlaté øi bronzové barvy jako výrazný
architektonický prvek. P÷i této volbê je zároveñ na první pohled
patrné, že jde o opat÷ení na snížení rizika infekcí v nemocniøním
prost÷edí. Dodavatelský ÷etêzec je p÷ipraven.
Použití mêdi na dotykové plochy není náhradou standardních
hygienických postupü a výrobky by se mêly øistit dle standardních
postupü a pomocí standardních øistících prost÷edkü. Pro lepší využití
antimikrobiálních vlastností dojde ke zmênê nêkterých ploch, což se
v rámci zkoušky v Selly Oak ukázalo jako p÷ijatelné pro všechny
uživatele.
Byly vytvo÷eny urøité smêrnice a pokyny týkající se specifikace
výrobkü z mêdi a mêdêných slitin. Pro všechny zúøastnêné jsou k
dispozici pot÷ebné informace a školení.
Britská klinická studie v nemocnici Selly Oak byla první na svêtê, kde
byly publikovány výsledky prokazující úøinnost mêdi na snížení
mikrobiální kontaminace v klinickém prost÷edí a v souøasné dobê se
ostatní zemê využívají tyto výsledky p÷i vlastní realizaci mêdêných
výrobkü v nemocniøním prost÷edí. Použití antimikrobiální mêdi na
dotykových plochách slouží jako dodateøné opat÷ení v rámci boje
proti infekcím z nemocniøního prost÷edí, který byl zahájen v
nemocnicích a peøovatelských domech ve Spojeném království a
Irsku.
Byl proveden výzkum s cílem stanovit míru p÷ežití rüzných
mikroorganismü na plochách z mêdi a mêdêných slitin. Vêtšina z
tohoto úsilí leží od roku 1994 na bedrech profesora Billa Keevila,
÷editele oddêlení prost÷edí zdravotnických za÷ízení na Univerzitê v
Southamptonu a dosažené výsledky se poda÷ilo potvrdit v
laborato÷ích po celém svêtê. Byla prokázána úøinnost vüøi têmto
klíøovým organismüm:
n
Acinetobacter baumannii
n
Adenovirus
n
Aspergillus niger
n
Candida albicans
n
Campylobacter jejuni
n
Clostridium difficile (vøetnê spórü)
n
Enterobacter aerogenes
n
Escherichia coli O157:H7
n
Helicobacter pylori
n
Ch÷ipka A (H1N1)
n
Legionella pneumophila
n
Listeria monocytogenes
n
Vüøi meticilinu rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA,
vøetnê E-MRSA)
n
Poliovirus
n
Pseudomonas aeruginosa
n
Salmonella enteritidis
n
Staphylococcus aureus
n
Bacil tuberkulózy
n
Vüøi vancomycinu rezistetní enterococcus (VRE)
2. Úvod
Dlouho p÷ed objevením mikroorganismü používali Egypçané, ¸ekové,
¸ímané a Aztékové p÷ípravky na bázi mêdi k léøbê bolestí v krku a
kožních vyrážek, jakožto i pro pot÷eby každodenní hygieny. Mêæ se
také používala k odvrácení infekcí ran a zranêní z bitevních polí.
Spolu s objevem kauzálního vztahu mezi mikroby a rozvojem nemocí
se v 19. století zaøaly shromažæovat vêdecké dükazy. V nêkolika
posledních desetiletích se pozornost zamê÷ila na antimikrobiální
vlastnosti mêdi a jejích slitin vüøi celé ÷adê mikroorganismü, které
ohrožují ve÷ejné zdraví v aplikacích zpracování potravin, zdravotní
péøe a klimatizace. V této publikaci je uvedeno shrnutí hlavních
výsledkü, vøetnê p÷íslušných zdrojü.
2
Protokol
Malé vzorky každé slitiny byly naoøkovány baktériemi a inkubovány
p÷i 20 °C nebo 4 °C po rüznou dobu. Ke kultivaci, odbêru a výpoøtu
množství životaschopných baktérií byly použity standardní
mikrobiologické techniky a mikroskopické metody in situ byly použity
ke zhodnocení integrity membrány a respirace.
Výsledky
Následující grafy ukazují data ze vzorkü týkající se úøinnosti rüzných
materiálü (mêæ, slitiny mêdi a materiály s obsahem st÷íbra) vüøi
MRSA. Jako kontrolní materiál byla použita nerezová ocel. Obecné
závêry všech testovaných organismü jsou shrnuty níže.
Testování antimikrobiální úøinnosti
Životaschopnost MRSA na slitinách mêdi a nerezu p¸i 4 °C
obsah baktérií (na ml)
obsah baktérií (na ml)
Životaschopnost MRSA na slitinách mêdi a nerezu p¸i 20 °C
‘as (v minutách)
‘as (v minutách)
Ukazuje p=<0,05 ve srovnání s bodem nula
Ukazuje p=<0,05 ve srovnání s bodem nula
P÷ežití MRSA na nerezové oceli (S304), Cu 99% (C197), Cu 80% (C240) a Cu 55%
P÷ežití MRSA na nerezové oceli (S304), Cu 99% (C197), Cu 80% (C240) a Cu
Životaschopnost MRSA na mêdi, materiálech s povrchovou úpravou s
obsahem st¸íbra a triklosanu a nerezu p¸i pokojových teplotách a vlhkosti
CFU na vzorek
55% (C770) p÷i 4 °C
Životaschopnost MRSA na mêdi p¸i 20 °C – redukované inokulum
CFU na vzorek
(C770) p÷i 20 °C
‘as (v minutách)
‘as (v minutách)
V p÷ípadê redukovaného inokula, které je v klinickém prost÷edí bêžnêjší,
V rámci typických interiérových podmínek nátêry s obsahem st÷íbra (AgA, AgB) a triklosanu (TS) se
dokázala mêæ rychle zlikvidovat MRSA, nap÷. 103 CFU za 15 minut.
chovají stejnê jako nerezová ocel (S30400) – tedy nevykazují žádnou antimikrobiální aktivitu. V
têchto podmínkách je úøinná mêæ (C1100), která dokáže za 90 minut zlikvidovat 107 MRSA.
n
Výsledky ukazují, že baktérie p÷ežívají na nerezové oceli nêkolik dní, p÷iøemž na 99 % mêdi jsou zlikvidovány za ménê než 60 minut (107 CFU /
vzorek).
n
Výsledky jsou pomalejší p÷i 4 °C, i tak ale züstávají významné.
n
Nejvyšší úøinnost byla zaznamenána, je-li obsah mêdi > 60%.
n
Testování p÷i redukovaném inokulu ukazuje, že na úrovni bakteriálního zatížení, které se typicky vyskytuje v klinickém prost÷edí (103 CFU /
cm2), se doba likvidace pohybuje na úrovni 15 minut.
n
Nátêry s obsahem st÷íbra a triklosanu se chovaly stejnê jako nerezová ocel, tedy nevykazovaly žádné antimikrobiální úøinky p÷i pokojových
teplotách a vlhkosti.
3
Testování ú‘innosti
Registrované ú‘inky
V rámci certifikace antimikrobiální úøinnosti na tvrdých plochách se
nejøastêji používá ISO 22196 založené na japonském standardu JIS
Z2801, p÷estože se tato zkouška provádí p÷i zvýšené teplotê a vlhkosti a
tedy neslouží jako vhodný indikátor úøinnosti v bêžném vnit÷ním
prost÷edí v rámci aplikací dotykových ploch. Vhodnêjší je tak test
schválený Americkou agenturou na ochranu životního prost÷edí, který
se provádí p÷i pokojových teplotách a vlhkosti. Tento test se stal
standardem ASTM a také britským standardem.
Laboratorní testování prokázalo, že p÷i pravidelném øištêní
(bakteriální úøinky se týkají výhradnê testovaných organismü a 282
specifikovaných slitin s obsahem mêdi vyšším než 60%):
n
Antimikrobiální slitiny mêdi prübêžnê snižují bakteriální
kontaminaci a dosahují redukce 99,9% již do dvou hodin
püsobení.
n
Antimikrobiální plochy ze slitin mêdi zabijí více než 99,9%
gram-negativních a gram-pozitivních baktérií již do dvou hodin
püsobení.
n
Antimikrobiální plochy ze slitin mêdi zajišçují prübêžný a trvalý
antibakteriální úøinek, p÷iøemž i nadále dokáží zlikvidovat
bêhem dvou hodin více než 99,9% baktérií, dokonce i po
opakované mokré a suché abrazi a opêtovné kontaminaci.
n
P÷i pravidelném øištêní antimikrobiální plochy ze slitin mêdi
zabijí bêhem dvou hodin více než 99,9% baktérií a dokáží zabít
více než 99% baktérií i po opakované kontaminaci.
n
Antimikrobiální plochy ze slitin mêdi pomáhají zastavit ší÷ení a
rüst baktérií již bêhem prvních dvou hodin püsobení mezi
rutinním øištêním a desinfekcí.
Závêry
V mnoha institucích po celém svêtê byl proveden a potvrzen výzkum
antimikrobiální úøinnosti mêdi, vøetnê Spojeného království
(Univerzita Aston, Univerzita v Southamptonu, Univerzita Kingston),
USA, Jižní Afriky, Nêmecka a Japonska. Výsledky byly podrobeny
recenznímu ÷ízení a publikovány.
Doba likvidace se liší v závislosti na organismu, namáhání, míry
zátêže, obsahu mêdi a teplotê – rychlejší je p÷i 20 °C, nicménê
výrazné úøinky byly zaznamenány i p÷i 4 °C. Mêæ vykazuje úøinky v
obvyklém vnit÷ním prost÷edí (vlhkost a teplota). Materiály s obsahem
st÷íbra (od dvou výrobcü) a triklosanu se chovaly stejnê jako
nerezová ocel, tedy nevykazovaly v têchto podmínkách žádný
antimikrobiální úøinek. V souøasnosti je k dispozici solidní báze
laboratorních a klinických dükazü o antimikrobiálních úøincích mêdi
vüøi nejvýznamnêjším patogenüm ohrožující ve÷ejné zdraví. Bylo
prokázáno, že baktérie, viry a houby nedokáží na mêdêných plochách
p÷ežít.
Registrace US EPA
Pro pot÷eby protokolu americké Agentury na ochranu životního
prost÷edí (EPA, Environmental Protection Agency) byl upraven Keevilüv
test úøinnosti tak, aby byla prokázána tvrzení o antimikrobiální
úøinnosti, díky kterým bude možné prodávat antimikrobiální mêdêné
výrobky na trhu v USA. Testy byly provedeny v za÷ízení, které schválila
EPA, tedy laborato÷i, která se ÷ídí zásadami správné laboratorní praxe
(GLP, Good Laboratory Practice).
Klí‘ové vlastnosti
EPA požaduje, aby níže uvedené prohlášení bylo souøástí ve÷ejného
oznamování úøinkü týkajících se antimikrobiálních slitin mêdi:
Použití ploch ze slitin mêdi slouží jako doplnêk, nikoli náhrada
standardních praktik proti ší÷ení infekcí. Uživatelé jsou povinni i
nadále postupovat dle všech bêžných postupü proti ší÷ení infekcí,
vøetnê têch praktik, týkajících se øištêní a desinfekce jednotlivých
ploch. Slitiny mêdi, ze kterých jsou plochy vyrobeny, mají prokázaný
úøinek p÷i snižování mikrobiální kontaminace, nicménê tento úøinek
není dostateøný, aby se zabránilo kontaminaci z jiných zdrojü.
Závêry
V USA musí být všechny antimikrobiální výrobky, které jsou nabízeny
s ohledem na úøinky na ve÷ejné zdraví, registrovány v EPA. Mêæ je
prvním pevným materiálem, který bude registrován. Mimo území
USA p÷edstavuje tato registrace nezávislé a oficiální uznání
p÷edložených laboratorních dat a nabízí kvantifikovatelná tvrzení o
úøinnosti aplikovatelná pro všechny registrované slitiny a testované
organismy.
Byly zhotoveny t÷i testovací protokoly, jejichž cílem je zhodnotit
následující:
Princip påsobení
n
úøinnost mêdi jako hygienického materiálu
n
zbytkovou samoøisticí schopnost
n
prübêžnou redukci bakteriálních kontaminantü.
Existuje nêkolik teorií:
Na slitiny, kde se obsah mêdi pohyboval v rozmezí od 60% do 100% a
které pocházely ze dvou nebo tûí samostatnê vyrobených šarží každé
slitiny, byly nasazeny Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes,
Escherichia coli O157:H7, Pseudomonas aeruginosa, MRSA a våôi
vancomycinu resistentní Enterococcus faecalis (VRE).
n
vyvolání prüniku draslíku nebo glutamátu skrze vnêjší
membránu baktérií
n
narušení osmotické rovnováhy
n
vázání proteinü, které nevyžadují mêæ
n
vyvolání oxidaøního stresu produkcí peroxidu vodíku.
4
Klinický výzkum
V roce 1983 publikoval americký léka÷ Dr. Phyllis Kuhn nemocniøní
studii, ve které prokázal úøinnost mêdi p÷i snížení množství baktérie
E. coli na mosazných klikách.
V prosinci 2005 p÷edložil Keevil svá laboratorní zjištêní ministerstvu
zdravotnictví a závêrem bylo konstatování, že dükazy jsou
p÷esvêdøivé a dalším krokem by mêly být zkoušky, ve kterých by byla
prokázána úøinnost v klinickém prost÷edí. Asociace pro vývoj mêdi
(CDA, Copper Development Association) poskytla vzdêlávací grant
Nadaci NHS univerzitních nemocnic v Birminghamu, v rámci kterého
profesor Tom Elliott p÷ipravil a provedl klinickou zkoušku mêdi. Ve
spolupráci s dodavatelským ÷etêzcem zajistila CDA mêdêné výrobky
pro danou zkoušku a také zprost÷edkovala vazby na ostatní zkušební
týmy po celém svêtê.
Studie Kitasato University Hospital (Japonsko)
V roce 2005 byly vybrané plochy v dermatologickém oddêlení a na
jednotce neonatální intenzivní péøe (NICU) Univerzitní nemocnice
Kitasato v Tokiu obaleny mêdênou nebo mosaznou fólií. Na têchto
kontrolních plochách pak byla sledována míra kontaminace. Bylo
zjištêno, že slitiny mêdi mají v nemocniøním prost÷edí významný
desinfekøní úøinek.
V první fázi studie byly sledovány t÷i položky – kohoutky, kovová
dve÷ní madla a sedátka na toaletê. Odbêr vzorkü probíhal jednou za
týden po dobu pêti týdnü a poté došlo k výmênê mêdêných a
kontrolních výrobkü, a to s ohledem na vylouøení p÷edpojatosti v
užívání a odbêr vzorkü pokraøoval po dalších pêt týdnü. Výsledky
ukazují, že ve srovnání s kontrolními výrobky došlo na mêdêných
plochách ke snížení kontaminace o 90% až 100%.
Do studie byly poté zahrnuty další výrobky (vozíky, madla na
ovládání svêtel, madla splachovadel, noøní stolky, ošet÷ovací vozíky a
toaletní židle). Odbêr vzorkü pokraøoval po dvê t÷ímêsíøní období s
výmênou uprost÷ed zkoušky. Výsledky se oøekávají na konci roku
2010.
Poznámka:
V souøasné dobê neexistují data, která by ukazovala sníženou míru
infekce v místech, kde jsou instalovány antimikrobiální výrobky.
Ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že ke zhodnocení dopadu
jediného zásahu by byl zapot÷ebí vzorek o velikosti 300 000 lüžek,
aby byly výsledky naprosto p÷esvêdøivé. Proto se v souøasné dobê
pracuje na vhodném modelu.
Míra infekce se v souøasné dobê sleduje v jedné vêtší americké studii
(strana 6). Obecnê platí, že snížení biologického zatížení prost÷edí
vede ke snížení rizika infekce.
Klinické zkoušky Selly Oak (Spojené království)
Audit psacích per v Selly Oak
Od b÷ezna 2007 se plochy v nemocniøním oddêlení, které byly
oznaøené za ty, kterých se lidé „øasto dotýkají“, nahrazeny
vybavením s obsahem mêdi. Poté byla porovnávána kontaminace s
jinými kontrolními plochami v rámci stejného oddêlení.
Souøástí položek s obsahem mêdi byla zábradlí, kliky dve÷í, kovová
dve÷ní madla, vypínaøe, kohoutky, noøní stolky, lapaøe ve d÷ezu a
sedátka na toaletê (viz níže uvedený obrázek a tabulku komponent a
složení slitin na stranê 7).
Na konci pracovní smêny byla provedena menší zkouška, jejímž cílem
bylo porovnání kontaminace na perech z mêdi a nerezové oceli, která
používají zdravotní pracovníci v samotném prübêhu pracovní smêny.
Výsledky pilotní studie ukazují, že mêdêná pera mají nižší
kontaminaci a po dvanácti hodinách jsou fakticky bez kontaminace.
Studie se nyní opakuje na vêtším vzorku.
Dole: instalované mêdêné výrobky v nemocnici Selly Oak, oddêlení B4
5
Další probíhající klinické zkoušky
Ostatní
USA
V souøasnosti probíhají zkoušky v Jižní Africe (pod vedením
profesora Shaheen Mehtara z Univerzity ve Stellenbosch) a ¸ecku a
dále pak v Chile, kde výsledky potvrzují zjištêní ze studií provedených
v Selly Oak a USA.
Ministerstvo obrany financuje velkou zkoušku probíhající ve 3
centrech. Souøasný stav je následující:
n
Byla zjištêna biologická zátêž v jednotkách intenzivní péøe t÷ech
nemocnic a zjištêny nejvíce kontaminované plochy (postele,
židle a za÷ízení na p÷ivolání zdravotní sestry).
n
První výsledky o biologickém zatížení byly publikovány na ICAAC
v ÷íjnu 2008 – „nejvyšší kontaminace je v oblasti nejblíže
pacientovi“.
n
Mêdêné p÷edmêty (madla postelí, servírovací stolky, podruøky,
p÷ivolávací tlaøítka, monitory a infuzní stojany) byly umístêny
do 3 náhodnê vybraných pokojü MICU a vzorky se odebíraly
každý týden po dobu 9 týdnü. Podobným zpüsobem se vzorky
odebíraly i ze stejných p÷edmêtü, které nebyly z mêdi a které se
nacházely v jiných 3 náhodnê vybraných kontrolních pokojích
MICU ve stejnou dobu.
n
n
První výsledky, které byly prezentovány v b÷eznu 2010 na 5.
mezinárodní konferenci o infekcích ze zdravotních za÷ízení,
která se koná jednou za deset let v Atlantê, ukázaly, že
nep÷etržitý antimikrobiální úøinek mêdi je z÷ejmý a efektivní p÷i
výrazném snížení celkového prümêrného mikrobiálního zatížení
o 87,4% v pokojích ICU, jakožto i na mnoha samostatných
p÷edmêtech v rámci têchto pokojü.
MRSA a VRE se vyskytly øasto izolovány na p÷edmêtech, které
nebyly vyrobeny z mêdi, ale nikdy nebyly na mêdêných
p÷edmêtech, a to po celou dobu studie.
Nêmecko
V nemocnici Asklepios v Hamburku byl pokoj pro geriatrickou
medicínu vybaven vypínaøi a klikami ze slitin mêdi. Vzorky z têchto
p÷edmêtü byly odebírány po dobu 26 týdnü a porovnány se stejnými
plochami v kontrolním pokoji. Poøáteøní výsledky ukazují výrazný
pokles kontaminace mêdi ve srovnání s kontrolními komponenty.
Finsko
Zkouška byla provedena v peøovatelském domê, a to ve spolupráci s
Katedrou ve÷ejného zdraví Univerzity v Helsinkách. Ve studii byla
porovnávána kontaminace mêdêných a standardních ploch v
pokojích pacientü, koupelnách a spoleøných prostorech. Mezi
mêdêné komponenty pat÷ily ošet÷ovací vozíky, kliky, zábradlí, odpady
sprchy a tlaøítka. První výsledky ukazují vyšší míru kontaminace u
nemêdêných položek a p÷ítomnost fekálních a urinárních baktérií
Staphylococcus aureus, E. coli a Candida albicans) pouze na
komponentech z nerezové oceli, plastu a chromu. Na plochách z
mêdi a mêdêných slitin byly nalezeny pouze gram-pozitivní bacily a
koky a normální mikroflora prost÷edí a küže.
Závêry
V souøasnosti provádí týmy po celém svêtê klinické zkoušky ke
zhodnocení role mêdi p÷i redukci biologické zátêže v klinickém
prost÷edí a p÷ípadné související zlepšení zdravotního stavu pacientü.
První publikované výsledky z klinických zkoušek v Selly Oak ukazují
snížení kontaminace mêdêných ploch o 90% až 100% v porovnání s
kontrolními plochami. Tyto výsledky byly potvrzeny v rámci zkoušek z
jiných øástí svêta.
4. Praktické aspekty realizace
Škála slitin
Materiály zvolené k provedení klinických zkoušek jsou materiály
bêžnê používané k jiným úøelüm a jsou tedy snadno dostupné
výrobcüm za÷ízení, kte÷í dodávají komponenty do zdravotnických
za÷ízení. P÷edstavují tak celou ÷adu možných složení, které jsou z
velké øásti v souladu se slitinami registrovanými u EPA.
Zpracovatelnost, odolnost a vzhled
Slitiny mêdi, zejména pak mosaz, se staly spolehlivým prümyslovým
zdrojem zejména díky jejich snadnému použití a odolnosti. Z têchto
materiálü se vyrábí velká øást vybavení, které je posléze nalakováno,
pochromováno nebo poniklováno. Mosaz se snadno odlévá a je
považována za „zlatý standard“ z pohledu zpracování a manipulace
ohýbáním a lisováním. Kromê toho jsou tyto slitiny velmi poddajné, což
znamená potenciál pro designéry navrhovat zajímavé i praktické
vybavení. Komponenty jsou dob÷e známé, snadno se instalují a mají
dlouhou životnost.
Mêæ vytvá÷í slitiny s celou ÷adou dalších prvkü, jako železo, zinek, nikl
a hliník, a nabízí tak praktickou škálu slitin, jejichž materiálové
vlastnosti jsou designérüm a inženýrüm dob÷e známy. Slitiny nabízí
celou ÷adu rüzných barev, což lze opêt uplatnit v designu i praktiønosti.
Jelikož se výraznê odlišují od p÷edchozích materiálü, mají šanci p÷inést
do zdravotnictví zmênu a inovaci.
Ûištêní
Slitiny instalované pro pot÷eby klinických zkoušek procházely
normálními každodenními øisticími procesy. Byly vystaveny
prost÷edküm, které se v nemocnicích bêžnê používají, vøetnê øistêní
toalet a rozlitých tekutin. V p÷ípadê Selly Oak v prübêhu posledních
24 – 36 mêsícü nebyla kromê oøekávané mírné oxidace
zaznamenána žádná závažná koroze.
6
Detailní údaje o komponentech z mêdi a slitin mêdi instalovaných v klinické zkoušce v Selly Oak
Oblast/p¸íslušenství
Položka/komentá¸
Materiál
% mêdi
Dve÷ní zástrøka
Slitina se silnou vrstvou zinku
CuOF
99.95
Elektrická zásuvka
Zadní deska
CuDHP
99.9
Zábradlí
Mosazná madla, ocelové desky
CuZn30
70
Vypínaø svêtla
Zadní deska a spínaø
CuDHP
99.9
Hlavní klika dve÷í
Klika
CuSn8
92
Hlavní klika dve÷í
Zadní deska a zámek
CuETP
99.95
Noøní stolek
Pracovní plocha
CuDHP
99.9
Pera
Celokovové kuliøkové pero
CuZn15
85
Dve÷ní madlo
Dlouhé: x 420 mm
CuSn8
92
Dve÷ní madlo
Krátké: x 230 mm
CuZn39Pb3
58
Tlaøná dve÷ní plocha – hlavní dve÷e oddêlení
Velká tlaøná/strkací plocha (plech)
CuZn30
70
Tlaøná dve÷ní plocha – vertikální/horizontální
Malá: 75 x 300 mm (plech)
CuOF
99.95
Tlaøná dve÷ní plocha – nemocniøní oddêlení
Velká tlaøná/strkací plocha (plech)
CuZn37
63
D÷ezy
Všechny vodovodní smêšovací baterie
CuZn40
60
Odtokový kanál
Samostatné kohoutky teplé a studené vody
CuZn40
60
Sedátko na toaletê
Nast÷íkaná povrchová úprava
CuOF kompozit
P÷ibližnê 70
Bylo také zjištêno, že pokud se daný p÷edmêt neøistí po dobu více
než jeden týden, zmêní se za urøitých podmínek vzhled jeho
povrchu, díky øemuž lze provádêt vizuální kontrolu øistoty. Hluboké
øištêní pomocí peroxidu vodíku pouze urychluje obvyklý proces
patinování slitin, díky kterému züstane na novê instalovaném
za÷ízení slabá zoxidovaná vrstva.
Z nedávného výzkumu dlouhodobê instalovaného mosazného
vybavení v jiném prost÷edí (zejména kohoutky a odpady, kde se
používá nejagresivnêjších øisticích technik) vykazuje mosaz delší
životnost než pochromování nebo poniklování.
Reakce zdravotního personálu, pacientå a
návštêvníkå
Z našich vlastních rozhovorü v Selly Oak vyplývá, že nemocniøní
personál se o uvedenou problematiku zajímá a je ochoten pacientüm
vysvêtlit, proø se na oddêlení používá za÷ízení ze slitin mêdi. ¸íkají,
že jsou pyšní na to, že se mohou úøastnit tohoto výzkumu. Podobnê
i pacienti tato opat÷ení snadno p÷ijímají, protože se se za÷ízením
nakládá a používá se bêžným zpüsobem. Z jejich strany, ani ze strany
návštêvníkü nebyly zaznamenány žádné negativní p÷ipomínky.
7
Náklady
Mêæ a její slitiny se používají v ÷adê prümyslových odvêtví, jelikož
jejich použití p÷ináší mnoho výhod. P÷evážná øást nákladü nespoøívá
ve vlastních nákladech na materiál, ale v kombinaci výrobních a
instalaøních nákladü. Náklady na instalaci jsou v zásadê stejné jako v
p÷ípadê jiného vybavení, pokud tedy nedojde k selhání a není
zapot÷ebí výmêny. Mêæ a její slitiny se ale vyznaøují vysokou
životností. Slitiny mêdi se používají v ÷adê složitých komponent,
nap÷íklad pro výrobu kohoutkü øi zámkü, a to z düvodu snadné
výroby litím, válcováním, obrábêním a poté leštêním. Z tohoto
düvodu p÷edstavují srovnatelné kapitálové náklady jako jiné bêžnê
používané materiály. Instalace klíøové „soupravy pro nemocniøní
oddêlení“ je relativnê snadná a lze ji zajistit bez vêtšího negativního
zásahu do provozu oddêlení.
Udržitelnost
Mêæ je 100% recyklovatelná, aniž by docházelo ke ztrátê vlastností.
Odpad z výroby je rovnêž plnê využit a také je k dispozici dob÷e
rozvinutá infrastruktura sbêru a recyklace. V Evropê se spot÷eba
mêdi pokrývá z více než 40% z recyklovaného materiálu a témê÷
všechna mosaz pochází z recyklovaných zdrojü.
Design
Mnozí designé÷i pokládají slitiny mêdi za tradiøní a design
jednotlivých p÷edmêtü tak øasto reflektuje požadavky nostalgicky
uvažujících zákazníkü. Ve skuteønosti ale nabízí fantastickou
p÷íležitost vytlaøit infekce pomocí moderních výrobních technologií.
Spojené království stále hraje významnou roli v globálním prümyslu.
Britský design lze tak využít s pomocí dovedností a za÷ízení, které se
používá v rámci dodavatelského ÷etêzce kterékoli zemê. œisté a rovné
tvary z nerezu, které se staly všudyp÷ítomnými, vzešly z kontextu
poøáteøních potíží p÷i výrobê oceli – mêæ a její slitiny umožñují
naplnit zámêry designéra v celém požadovaném rozsahu.
Jednotka na léøbu cystické fibrózy u mladých dospêlých v Severní
všeobecné nemocnici v Sheffieldu je vybavena speciálním dve÷ním
kováním, které splñuje požadavky vedení jednotky na „zlatý standard
kontroly infekcí“ u têchto zvlášç zranitelných pacientü.
Specifikace výrobkå z mêdi a mêdêných slitin
Do souøasné doby nebyla pro antimikrobiální mêdêné dotykové
plochy komponent schválena žádná zdravotní technická memoranda
øi pokyny pro budovy zdravotnických za÷ízení. Nicménê CDA
spolupracuje s dodavateli materiálu a výrobci na vytvo÷ení
specifikací. V souøasnosti je již p÷ipravena první sada týkající se
kování dve÷í.
Dostupnost
Slitiny mêdi jsou ve Spojeném království široce dostupné, a to jak u
výrobcü, tak i u prodejcü. Výrobci komponent tak mají p÷ístup k ÷adê
forem materiálü. Mohou také využít cenných rad z têchto zdrojü,
jakožto i podpory ze strany Asociace pro vývoj mêdi a její globální
sítê jednotlivých zastoupení. Na svêtê jsou tisíce dodavatelü surovin
a polotovarü.
Jakožto globální zástupce prümyslového odvêtví vytvo÷ila
Mezinárodní asociace mêdi (ICA, International Copper Association)
znaøku Antimikrobiální mêæ (Antimicrobial Copper), jejímž úkolem je
zajistit propagaci a podporu nasazení mêdi a slitin mêdi p÷ímo v
terénu. Využití znaøky a loga Antimikrobiální mêæ (Antimicrobial
Copper) nazanøuje, že ICA si ovê÷ila, že organizace rozumí klíøové
technologii a podporují ji spoleønê s aktuálními výzkumnými,
regulaøními a legislativními požadavky.
Závêry
Mêæ a její slitiny se snadno p÷etvá÷í do odolného za÷ízení a
p÷íslušenství, které je vhodné k použití v prost÷edí zdravotnických
za÷ízení. Komponenty jsou dob÷e známé, snadno se instalují a mají
dlouhou životnost. Výrobky z têchto pevných materiálü budou
úøinné p÷i zabíjení mikrobü po celou dobu životnosti, dokonce i když
dojde k jejich poškrábání.
Jsou k dispozici i slitiny, které vypadají jako nerezová ocel, stejnê tak
i slitiny výraznê zlatých a bronzových odstínü, které slouží jako
výrazný architektonický prvek. U slitin têchto barev je zároveñ na
první pohled patrné jejich poslání, sloužit ke snížení rizika infekcí v
nemocniøním prost÷edí.
Náklady na celou dobu životnosti jsou srovnatelné s ostatními
materiály a výrobky jsou kompletnê recyklovatelné a tím pádem
p÷ispívají k udržitelnému rozvoji. Dodavatelský ÷etêzec je p÷ipraven.
5. Urychlení pûijetí
Další informace
CDA je schopna nabídnout podporu tím, že zajistí p÷ednášející a
poradce pro týmová setkání, seminá÷e øi jiné akce, které se vênují jak
vêdeckým, tak praktickým aplikacím antimikrobiální mêdi. Všechny
informaøní zdroje jsou také p÷ístupné online. Kontaktní údaje a
webová adresa je uvedena na zadní stranê obálky.
6. Podpårné informace
Dobrovolné hodnocení rizik mêdi
Prümysl mêdi inicioval dobrovolné hodnocení rizik mêdi. Proces
hodnocení byl schválen italským vládním Istituto Superiore di Sanita.
Itálie byla urøena revizní zemí jménem Evropské komise a ølenských
státü EU. Hodnocení rizik bylo dokonøeno a jedním ze závêrü, který
p÷ijala Evropská komise a odborníci ølenských státü EU, je, že
„použití mêdêných výrobkü je obecnê bezpeøné v rámci evropského
životního prost÷edí a dle dopadü na zdraví obyvatel“.
Pîijetí
Iniciativy ministerstva zdravotnictví p÷ijmout rychlá opat÷ení na
snížení rizika infekcí v nemocniøním prost÷edí se zamê÷ují na
jednotlivé výrobky, avšak nehodí se k podpo÷e inherentní vlastnosti
ur÷itého materiálu. Nicménê ministerstvo p÷ezkoumalo vêdecké
dükazy a uznalo, že mêæ müže snížit kontaminaci dotykových ploch
v klinickém prost÷edí. Ve spolupráci s ministerstvem pracuje CDA na
dalším postupu hodnocení potenciálu mêdi ve zdravotnictví.
Byly již zahájeny první projekty v nemocniøním prost÷edí a
peøovatelských domech, jejichž cílem je zkoumání antimikrobiálních
úøinkü mêdi na dotykových plochách, a to konkrétnê se Spojeném
království a Irsku.
HCPC - Stîedisko mêdi
HCPC je nezisková organizace finanønê podporovaná producenty
mêdi a výrobci mêdêných polotovarü a výrobkü. Jejím cílem je,
podporovat používání a napomáhat správné a úøinné aplikaci
mêdêných výrobkü. HCPC pracuje na projektech, které pomáhají
zvyšovat použití mêdêných výrobkü v co nejširším okruhu v œeské
republice, Maæarsku, na Slovensku a v Rumunsku. Služby HCPC,
vøetnê odborného poradenství a poskytování informací, jsou k
dispozici pro každého, kdo je zainteresovaný, anebo má zájem o
použití mêdi v rüzných oblastech její aplikace.
8
Multinacionální producenti mêdi a výrobci mêdêných trubek, plechü,
tvarovek a pomocných pájecich materiálü jsou ølenové HCPC. HCPC
je ølenem Evropského Institutu Mêdi (European Copper Institute), a
udržuje úzký kontakt s dalšími svêtovými institucemi, øinnými v
rozvoji trhu mêdi. Hlavním sponzorem programü je International
Copper Association (ICA).
Michels HT, Noyce JO and Keevil CW. Effects of temperature and
humidity on the efficacy of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus challenged antimicrobial materials containing silver and
copper. Letters in Applied Microbiology 49 (2009) 191–195 191.
Úôinnost – registrace EPA
7. Klíçové aktuální referençní zdroje
Úôinnost – laboratorní studie
Wilks SA, Michels H, Keevil CW. The International Journal of Food
Microbiology 105:445-454 (2005).
Michels HT a Anderson DG. Antimicrobial regulatory efficacy testing
of solid copper alloy surfaces in the USA, s. 185-190, Metal Ions in
Biology and Medicine: Vol. 10., Eds. Ph. Collery, I. Maymard, T.
Theophanides, L. Khassanova, T. Collery. John Libbey Eurotext, Pa÷íž ©
2008.
Úôinnost – klinické studie
Kuhn PJ. Doorknobs: A Source of Nosocomial Infection? Diagnostic
Medicine, Nov/Dec 1983.
Michels HT, Wilks SA, Noyce JO, and Keevil CW. The survival of E.coli
O157 on a range of metal surfaces. Copper Alloys for Human
Infectious Disease Control, p÷edneseno na Konferenci o nauce o
materiálech a technologii, 25. – 28. zá÷í 2005, Pittsburgh, PA,
Symposium mêæ pro 21. století.
Sasahara T, Niiyama N a Ueno M. Use of Copper and its Alloys to
Reduce Bacterial Contamination in Hospitals (p÷ednáška), Journal of
the JRICu Vol.46 No.1 (2007).
Noyce JO, Michels H and Keevil CW. Use of Copper Cast Alloys To
Control Escherichia coli O157 Cross Contamination during Food
Processing, Applied and Environmental Microbiology, p. 4239-4244,
øerven 2006.
Casey AL, Lambert PA, Miruszenko L a Elliott TSJ. Copper for
Preventing Microbial Environmental Contamination, poutaø
prezentovaný na Interdisciplinární konferenci o antimikrobiálních
p÷ípravcích a chemoterapii (ICAAC), ÷íjen 2008.
Noyce JO, Michels H and Keevil CW. Potential use of copper surfaces
to reduce survival of epidemic Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in the healthcare environment. Journal of Hospital Infection,
Vol. 63, øíslo 3, s. 289-297, øervenec 2006.
Casey AL, Adams D, Karpanen TJ, Lambert PA, Cookson BD,
Nightingale P, Miruszenko L, Shillam R, Christian P, Elliott TSJ. The
role of copper in the reduction of contamination of the hospital
environment, Journal of Hospital Infection, Volume 74, Issue 1, leden
2010, strany 72-77.
Wilks SA, Michels HT and Keevil CW. Survival of Listeria
monocytogenes Scott A on metal surfaces: Implications for crosscontamination. International Journal of Food Microbiology, 111, zá÷í
(2006), s. 93-98, (externí recenze).
Noyce JO, Michels H and Keevil CW. Inactivation of Influenza A Virus
on Copper versus Stainless Steel Surfaces. Applied and
Environmental Microbiology, s. 2748 - 2750, Vol. 73, øíslo 8, duben
2007.
Mehtar S, Wiid I and Todorov SD. The antimicrobial activity of copper
and copper alloys against nosocomial pathogens and
Mycobacterium tuberculosis isolated from healthcare facilities in the
Western Cape: an in-vitro study. Journal of Hospital Infection,
Vol. 68, øíslo 1, s. 45-51, leden 2008.
Borkow Gadi, Humberto H Lara, Chandice Y Covington, Adeline
Nyamathi and Jeffrey Gabbay. Deactivation of Human
Immunodeficiency Virus Type 1 in Medium by Copper OxideContaining Filters. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, únor
2008.
Wheeldon LJ, Worthington T, Lambert PA, Hilton AC, Lowden CJ and
Elliott TSJ. Antimicrobial efficacy of copper surfaces against spores
and vegetative cells of Clostridium difficile: the germination theory.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, s. 522-525.
Weaver L, Michels HT and Keevil CW. Survival of Clostridium difficile
on copper and steel: futuristic options for hospital hygiene, Journal
of Hospital Infection, Vol. 68, øíslo 2, s. 145-151, únor 2008.
9
Salgado CD, Morgan A, Sepkowitz KA et al. A pilot study to
determine the effectiveness of copper in reducing the microbial
burden (MB) of objects in rooms of intensive care unit (ICU) patients.
Plakát 183, 5. výroøní mezinárodní konference o infekcích ve
zdravotnických za÷ízeních, Atlanta, 19. b÷ezna 2010.
Prado V, Duran C, Crestto M et al. Effectiveness of copper contact
surfaces in reducing the microbial burden (MB) in the intensive care
unit (ICU) of Hospital del Cobre, Calama, Chile. Plakát (poutaø)
56.044, 14. mezinárodní konference o infekøních nemocech, Miami,
11. b÷ezna 2010.
Maraisa F, Mehtar S and Chalkleya L. Antimicrobial efficacy of copper
touch surfaces in reducing environmental bioburden in a South
African community healthcare facility. Journal of Hospital Infection,
Volume 74, Issue 1, leden 2010, strany 80-82.
Související zveîejnêné práce
Avery SV, Howlett NG and Radice S. 1996. Copper toxicity towards
Saccharomyces cerevisiae: dependence on plasma membrane fatty
acid composition. Appl Environ Microbiol 62 (11):3960-6.
Carubelli R, Schneider Jr JE,. Pye QN and Floyd RA. 1995. Cytotoxic
effects of autoxidative glycation. Free Radic Biol Med 18 (2):265-9.
EU Risk Assessment [Copper, Copper II sulphate pentahydrate,
Copper(I)oxide, Copper(II)oxide, Dicopper chloride trihydroxide]. In EU
Voluntary Risk Assessment, edited by R. C. Italy, C. D. R. Binetti.
European Copper Institute. 2006.
Fernandes AR, Prieto M and Sa-Correia I. 2000. Modification of
plasma membrane lipid order and H+-ATPase activity as part of the
response of Saccharomyces cerevisiae to cultivation under mild and
high copper stress. Arch Microbiol 173 (4):262-8.
Karlstrom AR and Levine RL. Copper inhibits the protease from
human immunodeficiency virus 1 by both cysteine-dependent and
cysteine-independent mechanisms.1991. Proc Natl Acad Sci U S A 88
(13):5552-6.
Kim JH, Cho H, Ryu SE and Choi MU. Effects of metal ions on the
activity of protein tyrosine phosphatase VHR: highly potent and
reversible oxidative inactivation by Cu2+ ion. 2000. Arch Biochem
Biophys 382 (1):72-80.
Pena M, Lee MJ and Thiele DJ. A delicate balance: homeostatic control
of copper uptake and distribution. 1999. J Nutr 129 (7):1251-60.
Tanaka KH, Iguchi S, Taketani R, Nakata S, Tokumaru S, Sugimoto T,
and Kojo S. Facile degradation of apolipoprotein B by radical
reactions and the presence of cleaved proteins in serum. 1999. J
Biochem (Tokyo) 125 (1):173-6.
Dobrovolné hodnocení rizik mêdi
The Copper Voluntary Risk Assessment - A Pioneering
Industry/Member State Partnership Approach to Duty of Care.
Istituto Superiore di Sanita and European Copper Institute. 2008.
10
HCPC - St÷edisko mêdi
H-1053 Budapest, Képíró u. 9.
www.medportal.cz, www.medportal.sk
[email protected]
www.antimicrobialcopper.com