štítná žláza detekce poruchy - Prof. MUDr. Karel Martiník, DrSc.

Základní algoritmus detekce
poruch štítné žlázy v denní praxi
lékaře
•
Prof. MUDr. Karel Martiník, DrSc.,
• Ambulance pro
metabolická onemocnění a
poruchy výživy,
• Poliklinika II,
• Bří Štefanů 895,
• Hradec Králové 3
Klinické příznaky poruch funkce štítné žlázy
1.Anamnestické
A.Typická je únava, zpomalenost, ospalost, zimomřivost, prosáknutí
v obličeji, zácpa, suchá kůže, změna hlasu (chrapot), nekvalitní a
prořídlé vlasy
B.Mezi atypické příznaky řadíme myalgie, artralgie, svalová
adynamie, palpační bolestivost svalů, oprese na hrudi.
2.Fyzikální vyšetření
struma – palpačně, UZ event.scintigrafie
klidová srdeční frekvence
EKG voltáž
HLP léčená statiny/fibráty
3.Biochemické vyšetření, aspirace tenkou jehlou
In:Imunochemická diagnostika štítné žlázy. Immunotech, účlová publikace Info Line 1997, Praha,
20s.
In:Imunochemická diagnostika štítné žlázy. Immunotech, účlová publikace Info
Line 1997, Praha, 20s.
Přehled příčin hypertyreózy a hypotyreózy
Hypertyreóza
Autoimunitní tyreopatie
- Morbus Basedow
- Hashimotova tyreoiditida
Zánětlivé
- subakutní tyreoiditida
- radiační tyreoiditida
Funkční autonomie
- diseminovaná
- unifokální (autonomní adenom)
- multifokální
Maligní
Indukované neadekvátní sekrecí TSH,
popř. TSH podobnou aktivitou
- hypofyzární (např.TSH prokukující adenom
hypofýzy)
- paraneoplastické
Exogenní podání hormonů
Hypotyreóza
Novorozenecká hypotyteóza
vrozená, invalidní
- při aplázii štítné žlázy
- při dysplázii štítné žlázy
- při hormonální dysgenezi
- při periferní hormonální rezistenci
sekundární při nedostatku TSH
intratauerinně
- např. při nedostatku jódu
Postnatální hypotyreóza
primární se strumou či bez strumy
- zánětlivá
- pooperační
- radiační
- po působení strumigenů
- při extrémním nedostatku jódu
- ostatní příčiny
sekundární, např. periferní rezistence
hypotalamo – hypofyzární aj.
Diagnostická výpovědní hodnota bazálních hladin TSH, referenční hodnoty
TSH (mlU/L)
do 0,1
0,1 – 0,3
0,3 – 3,5
3,5 – 10
Diagnostická výpověď
Hypertyreóza se suprimovanou regulační osou hypofýza – štítná žláza
při současném zvýšení FT4 nebo FT3
Spodní hraniční hodnoty. Provede se TRH test k vyloučení popř.
potvrzení latentní nebo manifestní hypertyreózy.
Eutyreoidní rozmezí. TRH test není potřebný. Začínají funkční
poruchy, jako např. tyroidální autonomie v raném stádiu, mohou být
přítomny, avšak jsou bez jakýchkoliv klinických příznaků.
Horní hraniční hodnoty. Provede se TRH test k vyloučení popř.
potvrzení latentní hypotyreózy (např.při začínající chronické
tyreoiditidě).
Poruchy využití jódu, extrémní nedostatek jódu, stavy po terapii
radiojódem nebo operaci štítné žlázy.
nad 10
Hypofyzární tumor produkující TSH.
Primární hypotyreóza.
Hypofyzární tumor produkující TSH.
Ovlivnění hladin TSH
Snížení: celkové onemocnění ve stáří, akromegálie, Cushingův syndrom,
mentální anorexie, sekundární amenorea, opožděná puberta, Klinefelterův syndrom,
endogenní deprese, chronická insuficience ledvin, jaterní cirhóza, těžké celkové
onemocnění, užívání léků – kortikoidů, apomorfinu, dopaminu, verapamilu,
difenylhydantoinu, heparinu.
Zvýšení: po tělesné námaze, diagnostickém vyšetření s 131I, užívání léků –
amiodaronu, chlorpromazinu, haloperidolu, metoclopramidu, preparátů s obsahem
jódu.
Indikace stanovení TSH
Diagnóza poruch funkce štítné žlázy
Diferenciální diagnóza hypotyreózy
Diagnóza hypertyreózy
Monitorování diagnostické suprese
Monitorování substituční terapie
Screening kongenitální hypotyreózy
Posouzení hladin FT4 a TT4 při normální vazebné kapacitě plazmatických
proteinů
FT4, popř.
Diagnostická výpověď
TT4
- zdravá štítná žláza, endemická struma z nedostatku jódu
Normální
s periferní eutyreózou
- tyreosupresivní léčba (horní mez referenčních hodnot)
- tyreosubstituční léčba
- latentní hypertyreóza, např.počáteční stádium fokální nebo
diseminované autonomie, M. Basedow
- latentní hypotyreóza
Hypertyreóza
Zvýšené
- autonomní adenom popř. diseminovaná autonomie
- M. Basedow
- počáteční stádium subakutní tyreoiditidy nebo Hashimotovy
tyreoiditidy
- faktická hypertyreóza
- tyreosupresivní terapie (náběr krve byl proveden dříve než 24
h po poslední dávce tyroidálních hormonů)
- premedikace jódem (např. rentgenové kontrastní látky nebo
léky obsahující jód)
- tumor hypofýzy
Hypotyreóza
Snížené
- primární (tyreogenní) hypotyreóza, např. při chronické
tyreoiditidě, iatrogenně po strumektomii nebo terapii
radiojódem
- tyreostatická léčba
- vrozené formy
- extrémní nedostatek jódu
- sekundární (hypofyzární) hypotyreóza
Ovlivnění stanovení TT4 a FT4
Příčina
TT4
Zmnožení TBG
- orální kontraceptiva
- vrozené zmnožení
- gravidita
- novorozenci
- aktivní hepatitida
Úbytek TBG
- vrozený
- jaterní cirhóza
FT4
?
-
?
?
?
?
?
Poznámka
Toto zmnožení TBG může značně
zvyšovat koncentraci TT4, ne však
FT4 a FTI.
Incidence 1 na 40000.
Těhotenské snížení FT4 není závislé
(?) na zvýšení TBG.
Lehké zvýšení FT4 na základě
?,(? zvýšené produkce TSH.
) Snížený katabolizmus TBG.
?
- Vrozená porucha
-,? ?,(? Úbytek TBG úměrný stupni
) dekompenzace
Změny konc.albuminu
- eutyreoidní dysalbuminémický T4
expres
- glomerulární ztráta proteinů
?
(?)
-
-
Familiární vazebná anomálie
hormonů štítné žlázy (prevalence
0,1%) s přibližně 50x vyšší vazebnou
afinitou. TBG normální, albumin
snížený.
TBG normální, albumin snížený.
Hormony štítné žlázy jsou vytěsňovány z vazby na
plazmatické proteiny.
Vazební konkurenti
-
heparinová terapie
diabetická ketoacidóza
hladovění
?
-
?
?
?
-
kys.acetylosalicylová
-,(?)
?
-
fenytoin, fenobarbital, karbamazepin
?
?
-
amiodaron
?,-
?
Heparinová terapie vede k uvolňování
lipoproteinové lipázy v plazmě s následným
zvýšením volných mastných kyselin, které pak
vytěsňují tyroidální hormony z vazby na proteiny.
Volné mastné kyseliny jsou též zvýšené při
diabetické ketoacidóze a hladovění.
Vytěsňuje T4 z vazby na TBPA.
Vytěsňuje T4 z vazby na TBG a podporuje jeho
odbourávání v játrech.
Snižuje odbourávání hormonů štítné žlázy.
Vysvětlivky: Stanovení FT4 bylo provedeno dialyzační metodou.
? Zvýšení koncentrace
(?) Částečné nebo lehké zvýšení koncentrace
- Normální koncentrace
? Částečné nebo lehké snížení koncentrace
(?) Snížení koncentrace
Diagnostická výpovědní hodnota stanovení T3
TT3 popř.
FT3
Normální
Zvýšené
Snížené
Diagnostická výpověď
- eutyreóza
- latentní funkční porucha
hypotyreóza kompenzovaná zvýšenou periferní
konverzí T4 na T3
- hypertyreóza (téměř vždy) neproporciální vzestup
v poměru k T4
- v 5-10% případů je výhradně zvýšen T3 (T3
hypertyreóza)
- narušená vazebná kapacita proteinů (FT3 normální)
- užívání preparátů s obsahem trijódtyroninu
- hypotyreóza, při latentních formách kompenzační
vzestup T3
- při dlouhodobé terapii tyreostatiky
- chronické těžké onemocnění, starší pacienti se
sníženou konverzí T4 na T3, tzv. low T3 syndrom,
současně zvýšený reverzní T3 (RT3).
Syndrom nízkého T3 (Low T3 syndrom)
Tento syndrom je charakterizován sníženou
koncentrací TT3 a FT3 při současném zvýšení
jejich
inaktivního
stereoizomeru
RT3.
Byl
nalezen u neurogenní anorexie, v terminálním
stádiu
ledvinové
insuficience,
při
dekompenzované jaterní
cirhóze, u pokročilých
b
tumorových
lézí,
septických
stavů,
při
kardiálním šoku nebo pulmonální insuficienci.
Spolu se zhoršováním klinického stavu následuje
pro rozvinutí low T3 syndromu též low T4
syndrom.
Prevalence výskytu a koncentrace protilátek proti štítné žláze
Onemocnění
a-RTSH
Anti-TPO
RIA
ELISA/RIA
(%)
(IU/L)
(%)
(IU/mL)
Hashimotova tyreoiditida
pod 10 15-25
90-95
pod 1000
Hypotyreóza
pod 10 15-400
10-40
pod 1000
(bez autoimunitního základu)
M. Basedow (začínající)
80-85 pod 50
70-75 300-10000
M. Basedow (později)
40-60
15-70
60-70
150.1000
Struma difúzní nebo nodózní pod 10 15-25
10-20
pod 1000
(eutyreoidní)
Tyreotoxická struma nodózní pod 10 15-25
Izolovaný adenom
pod 10 15-25
15-25
pod 1000
Karcinom štítné žlázy
10
15-50
10-25
pod 1000
Zdraví jedinci
pod 5
15-25
1-5
pod 5000
Anti-TG
ELISA/RIA
(%)
(IU/mL)
50
pod 5000
30
20
5
pod 1000
pod 1000
pod 1000
10
400
1-5
pod 200
Nejčastější chyby v praxi lékaře
Do endokrinologických ordinací velmi často bývají s
podezřením na hypertyreózu posílány pacientky užívající
hormonální antikoncepci nebo hormonální substituční
terapii. V rámci celkového vyšetření bývá prováděn celý
laboratorní tyreoideální soubor a nalezená zvýšená hladina
celkového T4 nebo celkového T3, nebo eventuálně obojího.
Vždy tyto hodnoty nacházíme při normální hladině TSH
a nepřítomnosti klinických příznaků.
Vyšetření hormonů štítné žlázy bývá často indikováno pro
subjektivní stesky zahrnující nejčastěji únavu, váhový přírůstek
(méně často astenii a nemožnost přibrat), padání vlasů,
lokalizované pocení (hlava, axily, horní část trupu) se současným
pocitem chladu. Vzácněji pak jsou to pacientky s typickým
klimakterickým syndromem. Je nutno si uvědomit, že změny
hmotnosti, většinou nejsou způsobeny změnami thyreoidálních
hormónů.
Únava je o subjektivní pocit, který jednoznačně nekoreluje s
poruchou štítné žlázy ve smyslu hypo- nebo hypertyreózy, často právě
hyperthyreóza je doprovázená s nadměrnou aktivitou. Pacienti s těžkou
hypotyreózou mají příznaky charakterizované akcelerací věku.
Také při padání vlasů jsou tyreopatie jen jednou z mnoha možných
příčin. Na druhé straně se setkáváme i s pacienty, kteří si opakovaně
naříkají na tlak v oblasti štítné žlázy nebo mají často polykací potíže.
Pacienti bývají opakovaně vyšetřeni s výsledkem eufunkce. V
těchto případech ale nacházíme uzlovou strumu nebo UZ obraz
tyreopiditidy s vysokou pozitivitou protilátek. Větší pozornost
vyšetření tyreoideálních funkcí zaslouží ženy s anomálním lipidovým
profilem, kdy můžeme odhalit hypotyreózu. Pozornost zaslouží starší
ženy s depresemi.
Chybná diagnóza tyreotoxikózy. Základem současné
laboratorní diagnostiky tyreotoxikózy je nález zvýšených hladin
T4 a T3 a suprese TSH způsobená zpětnovazebným
principem. Samotné zvýšení celkového T4 nebo celkového
T3 neznamená hypertyreózu, ale u žen s antikoncepcí
nebo hormonální substituční terapií je způsobeno zvýšenou
hladinou vazebných bílkovin. O eufunkci nás v těchto případech
přesvědčí normální hladiny TSH a volného T4.
Možnosti ekonomické racionalizace laboratorní
diagnostiky onemocnění štítné žlázy.
Byla provedena kolektivem pod vedením prim.MUDr.Bielika
analýza 29 683 laboratórních vyšetření v r. 1998 na
oddelení klinickej biochémie (OKB) v NsP Trenčín. Závěr byl
následující:
1.neúměrně byly indikované vyšetření autoprotilátek
2. pro lékaře všech stupňů je absence vstupného algoritmu
tyreoidálních vyšetření
3. v diagnostice tyreopatií je TSH (ultrasenzitivní metodou)
možností pro všechny skupiny lékářů.
4. OKB by mělo mít kompetenci doplnit o vyšetření fT4 event.
fT3v případe patologického nálezu
Předpokládaná úspora při tomto postupu může dosáhnout až 34 %
celkových nákladů na vyšetření tyreoidálních hormonů. V případě
přepočtu na populací Slovenské republiky se předpokládá úspora
ve výšce přibližně 42 500 000 Sk.