POŚWIADCZENIE ŻYCIA I ZAMIESZKANIA EMERYTA LUB

POŚWIADCZENIE ŻYCIA I ZAMIESZKANIA EMERYTA LUB

Polská Republika
Sociální pojišťovna
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
ORAZ ODESŁAĆ POD NIŻEJ WSKAZANY ADRES JEDNOSTKI ZUS
W TERMINIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
/VYPLŇTE PROSÍM HŮLKOVÝM PÍSMEM
A VRAT´TE NÁSLEDUJÍCI JEDNOTKU SOCIÁLNÍ POJIŠT´OVNY NA UVEDENOU ADRESU OBRATEM
V TERMÍNU . . . . . . . . . . . . . . ./
(imię i nazwisko emeryta lub rencisty, adres, nr świadczenia)
/jméno důchodce, adresa, číslo důchodu/
(nazwa i adres jednostki ZUS)
/název a adresa jednotky Sociální pojišťovny/
POŚWIADCZENIE ŻYCIA I ZAMIESZKANIA EMERYTA LUB RENCISTY
/POTVRZENÍ O ŽITÍ DŮCHODCE/
Ja, niżej podpisana/y:
/Já, níže podepsaná/ý/:
1.
Imię i nazwisko emeryta lub rencisty
/Jméno a Příjmení důchodce/
2.
Data urodzenia
/Data narození/
dzień
/den/
miesiąc
/měsic/
rok
/rok/
3.
Imię ojca
/Jméno otce/
4.
Adres zamieszkania (państwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, itp.)
/Adresa (stát, PSČ, město, ulice, dům / byt, atd.)/
niniejszym oświadczam, że pozostaję przy życiu i zamieszkuję pod wskazanym adresem.
/prohlašuji, že jsem stále naživu a bydlmí na uvedené adrese/
Data złożenia podpisu
/datum podepsání/
dzień
/den/
miesiąc
/měsic/
rok
/rok/
Podpis emeryta lub rencisty albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą
/Podpis důchodce, nebo oprávněné osoby, která má skutečnou péči o důchodce/
Własnoręczność podpisu emeryta lub rencisty zamieszkałego za granicą albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną
opiekę nad emerytem lub rencistą, na poświadczeniu życia, potwierdza:
— przedstawiciel instytucji upoważnionej do dokonywania takich czynności zgodnie z wewnętrznymi przepisami obowiązującymi w państwie zamieszkania emeryta/rencisty/upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą, albo
— upoważniona osoba w polskiej placówce dyplomatycznej lub konsularnej.
Vlastnoruční podpis důchodce, který bydlí v zahraničí nebo podpis oprávněné osoby, která má skutečnou péče o důchodce na Potvrzení
o žití, potvrzuje:
— zástupce orgánu oprávněny provádět tyto činnosti v souladu s vnitřními předpisy platnými v zemi bydliště důchodce/oprávněné
osoby, která má skutečné péče o důchodce, nebo
— oprávněná osoba v polské diplomatické nebo konzulární mise.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
(miejscowość)
(data)
/místo/
/datum/
ZUS Rp-3n Poświadczenie życia i zamieszkania
Informacja
w sprawie kontroli pozostawania przy życiu
osób uprawnionych do polskich świadczeń emerytalno-rentowych
Informace
týkající se kontroly zůstání naživu
osob oprávněných k obdržení starobních důchodů
1. Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.), prawo do świadczeń ustaje:
1) gdy ustanie którykolwiek z warunków wymaganych do uzyskania tego prawa,
2) ze śmiercią osoby uprawnionej.
Podle čl. 101 zákona ze dne 17.12.1998 r. o důchodech z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Fondu Sociálního Zabezpečení)
(Sb. z 2009 r. nr 153, pos. 1227, ve znění pozdějších předpis), nárok na výplatu dávek státní sociální podpory zaniká:
1) po zastavení některou z podmínek nutných pro získání tohoto práva,
2) při úmrtí oprávněné osob.
2. Zgodnie z art. 128 ww. ustawy:
1. Na żądanie organu rentowego emeryt lub rencista jest zobowiązany do potwierdzania własnoręcznym podpisem
istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą.
2. W razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających lub utrudniających emerytowi lub renciście złożenie tego
podpisu, istnienie dalszego prawa do pobierania świadczeń przez tego emeryta lub rencistę może potwierdzić
własnoręcznym podpisem upoważniona osoba sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą.
V souladu s čl. 128 shora uvedeného zákona:
1. Na žádost důchodního orgánu je povinen potvrdit podpisem existence práva k získání výhod stanovených zákonem.
2. V případě, že okolnosti znemožňují nebo ztěžují důchodce tvorbu podpisu, zachování nároku na pobírání dávek důchodce,
mohou potvrdit podpisem oprávněné osoby, který mají skutečnou péči o důchodce.
3. Istnienie dalszego prawa do pobierania polskich świadczeń emerytalno-rentowych potwierdza wypełniony i podpisany własnoręcznie formularz „Poświadczenia życia i zamieszkania”.
Własnoręczność podpisu osób zamieszkałych za granicą potwierdza:
— właściwy urząd lub osoba do tego upoważniona w państwie zamieszkania emeryta/rencisty/upoważnionej osoby
sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą, albo
— osoba upoważniona w polskiej placówce dyplomatycznej lub konsularnej.
Existence práva k získání polských starobních důchodů potvrzuje vyplněný a vlastnoruční podepsaný formulář „Prohlášení o žití
a bydlení.”. Vlastnoruční podpis osob, které bydlí v zahraničí potvrzuje:
— orgán nebo oprávněná k tomu osoba v souladu s vnitřními předpisy platnými v zemi bydliště důchodce/oprávněné osoby, která má
skutečné péče o důchodce, nebo
— oprávněná osoba v polské diplomatické nebo konzulární mise.
4. Formularz „Poświadczenia życia i zamieszkania” organ rentowy przekazuje emerytom i rencistom zamieszkałym za
granicą raz w każdym roku kalendarzowym.
Po wypełnieniu, podpisaniu i potwierdzeniu własnoręczności złożonego podpisu, formularz „Poświadczenia życia
i zamieszkania” emeryt/rencista/upoważniona osoba sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą przekazuje do organu rentowego, który wypłaca świadczenia, w terminie określonym na pierwszej stronie formularza.
Důchodní orgán předloží důchodce, který bydlí v zahraničí jednou v každém kalendářním roce, formulář „Prohlášení o žití a bydlení.”.
Po vyplnění, podepsání a potvrzení vlastnoručního podpisu, důchodce/oprávněná osoba, která má skutečnou péči o důchodce předává
formulář „Prohlášení o žití a bydlení.” důchodnímu úřadu, který platí výhody v terminu, který je uveden na první stránce formuláře.
5. W przypadku nieprzedłożenia podpisanego oświadczenia „Poświadczenia życia i zamieszkania” – stosownie do art. 134
ust. 1 pkt 2) ww. ustawy, stanowiącego, że wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli osoba pobierająca świadczenia, mimo
pouczenia lub żądania organu rentowego, nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do świadczeń –
wypłatę świadczeń, zgodnie z art. 134 ust. 2 pkt 2) ww. ustawy, wstrzymuje się od miesiąca, w którym organ rentowy wydał
decyzję o wstrzymaniu wypłaty albo od następnego miesiąca, jeżeli wcześniejsze wstrzymanie wypłaty nie było możliwe.
Jestli podepsané prohlášení „Prohlášení o žití a bydlení.” nezůstane předložené – podle článku 134, odstavec 1 bod 2) shora uvedeného zákona, který stanoví, že dávky zanikají, pokud osoba, která obdržuje ty dávky nepředloží důkazy potvrzující existenci práva
na dávky – dávky v souladu s článkem 134, odstavec. 2, bod 2) shora uvedeného zákona, mimo poučování nebo žádost důchodního
orgánu, akt se staví v měsíci, ve kterém důchodní orgán se rozhodl pozastavit platby nebo od dalsiho mesice, jestli předchozí zastavení platby nebylo možné.
6. Zgodnie z art. 135 ust. 1 ww. ustawy – w razie ustania przyczyny powodującej wstrzymanie wypłaty świadczenia,
wypłatę wznawia się od miesiąca ustania tej przyczyny, jednak nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono
wniosek o wznowienie wypłaty lub wydano z urzędu decyzję o jej wznowieniu.
V souladu s článkem 135 odst. 1 shora uvedeného zákona – v případě ukončení důvodu, který způsobil odepření dávky, platba bude
pokračovat od měsíce ukončení toho důvodu, ale ne dříve než po měsíci, ve kterém byla žádost o obnovení výplaty nebo byly vydány
od úřadu rozhodnutí o ní pokračovat.
ZUS Rp-3n Poświadczenie życia i zamieszkania