Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine

Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine

Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine
Náhlá srdeční smrt v časné fázi po infarktu myokardu
Její patogeneze, stratifikace rizika a primární prevence
Sarah Zaman, MBBS; Pramesh Kovoor, MBBS, PhD
N
nalezla nižší incidenci náhlé smrti u pacientů po STEMI s poruchou funkce LK, u nichž byla předtím provedena primární
PCI. Adabag a spol.6 vyšetřili 2 997 pacientů s IM a zjistili, že
riziko NSS klesá významně v průběhu času, přičemž u pacientů, u nichž došlo k NSS, existovala menší pravděpodobnost, že
u nich byl již předtím proveden revaskularizační výkon. Přestože se snížila celková incidence NSS po IM, podíl mortality
na NSS zůstává stále vysoký. Představuje tak nejčastější příčinu úmrtí po IM s podílem 24 % až 40 % na celkové mortalitě.6,13
Studie VALIANT navíc prokázala, že u 83 % pacientů, kteří
zemřeli náhle během prvních 30 dní, došlo k úmrtí po propuštění z nemocnice. V USA trpí ischemickou chorobou srdeční
> 15 milionů osob; nový nebo recidivující IM je každoročně
diagnostikován přibližně u 720 000 Američanů.1,2 To se rovná
přibližně 20 000 případům náhlé smrti, které lze potenciálně
zabránit, přičemž přibližně ke čtvrtině z nich dochází časně
po IM.1,2,5 Z toho vyplývá naléhavá potřeba vypracování účinných metod stratifikace rizika umožňujících vybírat nemocné
pro primární prevenci NSS v uvedeném časném období.
áhlá srdeční zástava je hlavní příčinou úmrtí dospělých
osob v USA, tak i v celosvětovém měřítku. K převážné
většině případů srdeční zástavy dochází u nemocných po infarktu myokardu (IM) s 4–6krát častějším výskytem než v obecné
populaci. Primární prevence je definována jako prevence náhlé
srdeční smrti (NSS) u osob s rizikem této příhody, které však
zatím neprodělaly srdeční zástavu. V současnosti přijímaným
způsobem léčby v primární prevenci NSS je zavedení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). Navzdory významně vyššímu riziku NSS
v prvním měsíci po IM, byl přínos z hlediska mortality zatím
prokázán pouze u profylaktické implantace ICD v období měsíců až let po IM. Tento přehled se zaměřuje na incidenci a patogenezi NSS v časném období po IM a hodnotí současné metody
stratifikace rizika vhodné pro časnou primární prevenci.
Časový rámec a incidence náhlé smrti po IM
Náhlá srdeční zástava je v USA nejčastější příčinou úmrtí, která
si ročně vyžádá přibližně 350 000 až 400 000 životů.1,2 K převážné většině případů NSS dochází u pacientů s ischemickou
chorobou srdeční, přičemž riziko je obzvláště vysoké u osob,
které prodělaly IM. Řada velkých observačních studií a randomizovaných studií zabývajících se různými aspekty NSS po IM
uvádí celkovou roční incidenci v rozmezí od 2 % do 4 %.3–5
Nejpozoruhodnější studií hodnotící časovou závislost rizika
NSS byla studie VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial),5 do níž bylo zařazeno 14 609 pacientů po IM
buď s porušenou funkcí levé komory (LK) nebo se srdečním selháním. Bylo prokázáno, že výskyt NSS byl v prvních
30 dnech po IM 10krát vyšší při četnosti 1,4 % za měsíc, přičemž exponenciálně klesal během prvních 6 měsíců až do dosažení setrvalé četnosti 0,14 % za měsíc v období 2 let po IM
(obrázek 1). Toto významně zvýšené riziko NSS v prvním
měsíci po IM bylo potvrzeno v mnoha velkých klinických
studiích.6–10 I když je riziko NSS po IM jednoznačně kontinuální, lze na základě údajů z literatury5,11,12 definovat 3 samostatná časová období po IM: časné (≥ 48 hodin–40 dní), subakutní
(41 dní–6 měsíců) a pozdní (> 6 měsíců až mnoho let).
Po zavedení optimální farmakoterapie, primární perkutánní koronární intervence (PCI) u IM s elevací ST segmentu
(ST-segment elevation IM, STEMI) a časné revaskularizace
u non-STEMI, se mortalita z kardiálních příčin po IM snížila. Studie, kterou provedli Ottervanger a spol. v roce 2007,13
Přístrojová léčba v časné primární prevenci
náhlé srdeční smrti
ICD
Jak prokázaly 3 stěžejní studie, je v pozdním období po IM
osvědčenou metodou výběru pacientů pro zavedení ICD v primární prevenci zjištění přítomnosti nízké ejekční frakce LK
(EFLK) s komorovou tachykardií (KT) vyvolatelnou při elektrofyziologickém vyšetření (electrophysiology study, EPS).
V roce 1996 implantovali investigátoři studie MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation) ICD pacientům
s ICHS, EFLK ≤ 35 %, nesetrvalou KT (NSKT) a s pozitivním výsledkem EPS; přitom prokázali přínos z hlediska
přežití.14 Tyto nálezy potvrdili v roce 1999 investigátoři studie MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial).15
V roce 2002 prokázaly výsledky studie MADIT II snížení
mortality po implantaci ICD na základě samotného snížení
ejekční frakce (EFLK ≤ 30 %); tento nález změnil klinickou
praxi.16 Pacienti v časném období po IM byli do velké míry
z výše uvedených studií vyloučeni, jak dokazuje fakt, že 84 %
populace studie MUSTT bylo déle než 1 měsíc a > 50 % déle
než 3 roky po IM. Ve studii MADIT II bylo 90 % pacientů
déle než 6 měsíců po IM; pacienti po koronární revaskularizaci museli na implantaci čekat 3 měsíce.
Pracoviště autorů: Westmead Hospital, Sydney a University of Sydney, Sydney, Australia
Korespondenční adresa: Pramesh Kovoor, MBBS, PhD, Cardiology Department, Westmead Hospital, Corner Darcy and Hawkesbury Roads, Westmead,
NSW, Australia 2145. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:2426-2435.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497
69
69az76_Zaman.indd 69
01.10.14 21:39
Incidence náhlé srdeční smrti nebo srdeční zástavy
s resuscitací (%/měsíc)
70
Circulation – české vydání
říjen, 2014
2,50
EFLK ≤ 30 % (n = 3 852)
EFLK 31–40 % (n = 4 998)
EFLK 40 % (n = 2 406)
2,25
2,00
1,75
1,50
1,25
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
1
2
3
4
5
6
12
24
36
48
Měsíců po infarktu myokardu
Obrázek 1. Incidence náhlé srdeční smrti nebo srdeční zástavy
s resuscitací podle odstupu od infarktu myokardu. Vysoký výskyt
náhlé smrti nebo srdeční zástavy v prvním měsíci po infarktu
myokardu ve všech kategoriích ejekční frakce levé komory
(EFLK) exponenciálně klesá a vyrovnává se po 12 měsících.
Reprodukováno ze Solomon a spol.15 se svolením vydavatele.
Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society.
American College of Cardiology nedoporučují implantaci ICD
v primární prevenci pacientům < 40 dní po IM nebo < 90 dní
po koronární revaskularizaci.18 Jak ve studii DINAMIT, tak
ve studii IRIS bylo zjištěno snížení počtu případů NSS, které
však bylo „znehodnoceno“ statisticky významným nárůstem
počtu případů úmrtí z jiných příčin. Absence přínosu časné
primární prevence může souviset se způsobem stratifikace
rizika, kdy byli k implantaci ICD vybíráni pacienti se zvýšeným rizikem nearytmické mortality na rozdíl od arytmické
etiologie. Druhou otázkou jsou samotné ICD; implantace ICD
mohla přispívat ke zvýšení počtu případů kardiální mortality
z jiných příčin. Mezi nežádoucí účinky ICD patří riziko vzniku infekce, nesprávně vyslané výboje a souvislost mezi výboji o vysoké energii se srdečním selháním a mortalitou.19–25
Implantabilní kardiovertery-defibrilátory mohou zhoršovat
srdeční selhání výboji vedoucími k omráčení myokardu a stimulaci hrotu pravé komory (PK) s výslednou dyssynchronií.
Výboje jsou navíc bolestivé, vyvolávají úzkost a působí negativně na psychiku pacienta.19,26 Kromě potenciálních rizik
spojených s implantací ICD je léčba s nimi nákladná a vždy
je tedy nutno mít na paměti poměr nákladů a přínosu. Přehled
hlavních studií s časnou implantací ICD je uveden v tabulce 1.
Nositelný kardioverter-defibrilátor
Časná primární prevence v prvních 40 dnech po IM byla
předmětem zájmu 2 randomizovaných studií. V roce 2004
investigátoři studie DINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial), kteří implantovali ICD pacientům
s EFLK ≤ 35 % a s abnormální variabilitou srdeční frekvence
(heart rate variability, HRV) 6 až 40 dní po IM, neprokázali
snížení celkové mortality jako primárního sledovaného parametru.12 V roce 2009 byli do studie IRIS (Immediate Risk-Stratification Improves Survival) pro implantaci ICD vybíráni pacienti 5 až 31 dní po IM podle EFLK ≤ 40 %, NSKT
a zvýšené klidové srdeční frekvence.17 Podobně jako ve studii DINAMIT nebyl ani v tomto případě zaznamenán přínos
z hlediska mortality. Na základě těchto výsledků guidelines
Alternativou k časně implantovanému ICD je nositelný kardioverter-defibrilátor (wearable cardioverter-defibrillator, WCD).
Dnes jsou k dispozici dva modely WCD, starší LifeVest 3100
a novější LifeVest 4000 (ZOLL Medical Corp). U obou se používá jakási vestička, v níž jsou uloženy 2 posteriorní a 1 apikální defibrilační elektrody s automatickou aplikací vodivého gelu a 4 nalepovací elektrody pro monitorování EKG.
Jednotku s defibrilátorem/monitorovacím zařízením, která je
poháněna 2 bateriemi, nese pacient v pouzdře na boku nebo
na pásku přes rameno.30 Několik observačních studií se zabývalo používáním WCD jak v Evropě,31 tak v USA.32,33 Vzhledem k malé velikosti vzorků sledované populace v časném
období po IM je k dispozici pouze omezené množství důka-
Tabulka 1. Přehled hlavních studií primární prevence s provedením časné (≤ 40 dní po IM) implantace ICD
Studie
Časový odstup od IM Kritéria pro zařazení
15
MUSTT (1999),
randomizovaná
DINAMIT (2004),12
randomizovaná
BEST+ICD (2005),27
randomizovaná
≤ 1 měsíc u 16 %
kohorty
6–40 dní
< 1 měsíc
IRIS (2009),17
randomizovaná
5–31 dní
Westmead EPS/ICD
studies (2009, 2010),28,29
observační
3–40 dní
Výsledný parametr
Limitace
EFLK ≤ 40 %
Přínos z hlediska celkového přežití při rozhodování Malý počet v časném období po IM (n = 56);
a pozitivní EPS
o případné implantaci ICD podle výsledku EPS
pouze 29 % užívalo beta-blokátory
EFLK ≤ 35 % a auto- Bez přínosu z hlediska přežití (1roční mortalita, Pokles úmrtí na arytmie znehodnocen zvýšením
nomní dysfunkce
7,5 % u pacientů s ICD vs 6,9 % u kontrol)
úmrtí z kardiálních příčin bez arytmií
EFLK ≤ 35 %
Bez přínosu z hlediska přežití
Pouze 12 % vzorku; protokol EPS s FK
a pozitivní EPS
(2letá mortalita, 20 % u pacientů s ICD
nebo polymorfní KT bez prognostické
vs 29,5 % u kontrol)
hodnoty
EFLK ≤ 40 %
Bez přínosu z hlediska přežití
Pokles úmrtí na arytmie znehodnocen zvýšením
a autonomní dys(1roční mortalita, 10,6 % u pacientů
úmrtí z kardiálních příčin bez arytmií
funkce nebo NSKT
s ICD vs 12,5 % u kontrol)
EFLK ≤ 40 %
Pozorovaný přínos
ICD implantován pouze při pozitivní EPS;
a pozitivní EPS
(2letá recidiva arytmií, 22 % při pozitivní
nerandomizovaná, monocentrická
EPS vs 4 % při negativní EPS)
BEST+ICD, Beta-Blocker Strategy Plus ICD; DINAMIT, Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial; EFLK, ejekční frakce levé komory; EPS (electrophysiology
study), elektrofyziologické vyšetření; FK, fibrilace komor; HRV (heart rate variability), variabilita srdeční frekvence; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor;
IM, infarkt myokardu; IRIS, Immediate Risk-Stratification Improves Survival; KT, komorová tachykardie; MUSTT, Multicenter Unsustained Tachycardia Trial; NSKT, nesetrvalá komorová tachykardie.
69az76_Zaman.indd 70
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
zů. Správné používání WCD vyžaduje pacientovu spolupráci
a jeho důkladné vyškolení, proto je jeho velkým nedostatkem
poměrně špatná compliance ze strany pacientů (pouze polovina jich vestu nosí po > 90 % dne).32 Mezi další limitace patří
nemožnost stimulace,30 léčba je omezena pouze na aplikaci
výboje spíše než na antitachykardickou stimulaci, a nežádoucí případy aktivace (z nichž většina je důsledkem interference se signálem EKG).34 WCD však může bezpochyby najít
uplatnění v časném období po IM jako neinvazivní alternativa
k ICD s výhodou kontinuálního EKG monitorování, kdy zároveň pacient po nabytí vědomí může sám ukončit léčbu výboji.
Primární prevence NSS v časné fázi po IM
71
(VALIANT 15 % a OPTIMAAL 19 %). Údaje byly navíc získávány retrospektivně, bez možnosti ověřit kvalitu provedení
pitev, které se prováděly v řadě pracovišť a zemí. Arytmie jako
příčina klinické náhlé smrti je diagnózou per exclusionem při
nekropsii. Nálezy intrakoronárního trombu nebo otoku plic
při pitvě by znamenaly klasifikovat příčinu smrti jako infarkt,
příp. selhání funkce srdce jako pumpy. K náhlé smrti při obou
výše uvedených pitevních nálezech však nicméně mohlo dojít
v důsledku tachyarytmie a bylo jí možno předejít implantací
ICD. I když autopsy studie VALIANT a OPTIMAAL přinesly
další cenné poznatky, je třeba dále usilovat o objasnění přesného mechanismu náhlé srdeční smrti v časném období po IM.
Podkožní ICD
Nedávno byl v USA schválen pro komerční použití subkutánně
uložený systém ICD (Cameron Health, Inc). Sestává z třípólové
parasternální elektrody (s cívkou vysílající výboje) uložené subkutánně 1 až 2 cm vlevo od střední linie a z generátoru pulzů uloženého nad šestým žebrem mezi střední a přední axilární linií.
Předností subkutánního umístění je, že předchází vzniku případných komplikací po transvenózním zavedení svodu, kdy může
dojít například k rozvoji pneumothoraxu, hemothoraxu a vzniku
srdeční tamponády i k dlouhodobým komplikacím spojených se
selháním funkce vodiče. Navíc není nutné při jeho implantaci
použít skiaskopie. Subkutánní ICD byl hodnocen v nerandomizovaných studiích, v nichž úspěšně detekoval a rušil komorové tachyarytmie.35–38 Subkutánní ICD vydává výboje o vysoké
energii (80-J) a není schopen stimulace (kromě 30sekundové
synchronní stimulace po výboji). Nemůže proto léčit / zrušit
pomalé nebo rekurentní KT a není vhodný pro pacienty s nutnou antibradykardickou nebo resynchronizační kardiostimulací.
Zpočátku byly jeho dalšími nedostatky nekontrolovatelné vysílání výbojů z důsledku nadměrného senzingu signálu a migrace elektrody nebo dislokace vodičů; tyto problémy byly zčásti
odstraněny zdokonalením software, resp. použitím kotvícího
rukávu.35 Subkutánní systém představuje zajímavou alternativu
transvenózního ICD; jeho využití je však nejprve nutno validovat v dlouhodobé randomizované studii. Důkazy o jeho použití
v časném období po IM zatím nejsou k dispozici.
Patogeneze časné náhlé srdeční smrti
Pitevní nálezy
Několik studií hodnotících výsledky pitev vyvolalo pochybnosti o převaze arytmií v patogenezi NSS v časném období
po IM. Post hoc prohlídka pitevních zpráv pacientů ze studie VALIANT zjistila, že ze 105 případů úmrtí klasifikovaných jako NSS jich bylo možno připsat podle pitvy 12,4 %
ruptuře myokardu, 3,8 % selhání funkce srdce jako pumpy
a ve 26,6 % recidivujícímu IM.39 I tato studie naznačila, že
v prvním měsíci po infarktu se pravděpodobně jednalo o mechanické příčiny, přičemž riziko úmrtí na arytmii začalo převládat po několika měsících. Investigátoři studie OPTIMAAL
(Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan)40 vypracovali přehled výsledků
dostupných pitev a prokázali, že rekurentní infarkt byl příčinou 55 % úmrtí hodnocených klinicky jako náhlá smrt. Obě
uvedené studie však vykazovaly významné limitace. V obou
byla pitva provedena pouze u menšího procenta zemřelých
69az76_Zaman.indd 71
Substrát reentry tachykardií
Na patofyziologii komorové tachyarytmie typu reentry po IM
se podílí řada faktorů. Základním substrátem je jizva po IM,
zatímco klíčovou úlohu ve „spuštění“ arytmie jsou abnormality v přenosu vzruchů, repolarizaci a v autonomní modulaci.
Uzávěr epikardiální koronární tepny vede k rozvoji ischemie
a infarktu myokardu v oblasti perfundované touto tepnou.
V důsledku toho dochází k remodelaci srdce, což je složitý
proces vedoucí v konečném výsledku k ztenčení a dilataci
stěn komory. V akutní fázi po infarktu může dojít k rozvoji
komorových arytmií v důsledku změn v elektrické aktivitě
buněk, zvláště problémů s repolarizací.41,42 V důsledku přechodných změn v těchto prvních 24 až 48 hodinách neznamenají komorové tachyarytmie zvýšení rizika výskytu arytmií
v dlouhodobém průběhu.43 Po pěti dnech dojde k odumření
většiny myocytů v centrální části infarktu a přežívající myocyty v okolí tvoří subendokardiální nebo hraniční zónu. Jak
buňky v centrální zóně infarktu, tak i v hraniční zóně mají
prodlouženou refrakterní periodu.44 Výsledné oblasti pomalého vedení vzruchů, nebo bloku vedení umožňují vznik okruhů
reentry s následnými tachyarytmiemi. V ovčím modelu byly
pozorovány vznik a stabilizace těchto reentry okruhů KT
v prvním týdnu po infarktu.45 Hsieh a spol.45 prokázali, že
indukovatelnost KT osmý den po infarktu se shodovala s indukovatelností KT ve stý den u 100 % ovcí. V uvedené studii
byly místa nejčasnější aktivace KT, délka cyklu i vztah k oblastem poškození myokardu stejné osmý den i v chronickém
období. Mimoto neindukovatelnost v osmý den predikovala
neindukovatelnost při EPS po 100 dnech. I když je za vznik
reentry okruhu primárně zodpovědná jizva, neurohumorální
mechanismy a remodelace LK u pacientů se srdečním selháním zvyšují náchylnost ke vzniku arytmie.46,47 Vzhledem
k patofyziologické podstatě NSS byly k vyhledávání pacientů
s vyšším rizikem vypracovány nástroje pro stratifikaci rizika.
Soudí se, že výsledky neinvazivního vyšetření parametrů jako
délka intervalu QRS, variabilita srdeční frekvence, alternans
vlny T na úrovni mikrovoltů (microvolt T-wave alternans,
MTWA) nebo zprůměrovaný EKG (signal-averaged ECG,
SAECG), z nichž všechny hrají významnou úlohu v patogenezi NSS, odpovídají velikosti jizvy v myokardu a rozsahu
abnormalit ve vedení vzruchů, repolarizaci i autonomní modulaci. Elektrofyziologické vyšetření identifikuje okruhy reentry
vznikající na podkladě substrátu v jizvě. Zjištění přítomnosti
funkčního reentry okruhu KT náchylného k recidivě by mohlo
01.10.14 21:39
72
Circulation – české vydání
říjen, 2014
hrát klíčovou úlohu při vyhledávání pacientů, pro něž by mohla být přínosná implantace ICD v rámci primární prevence.
Metody stratifikace rizika v časné primární
prevenci NSS
Otázka primární prevence NSS v časném období po IM nebyla stále ještě vyřešena. Zájem se nyní upřel na vypracování
způsobů stratifikace rizika, které by účinně vybíraly pacienty
s vysokým rizikem NSS, pro něž by byla časná implantace
ICD přínosná. Přehled hlavních systémů stratifikace rizika,
které se v současnosti používají k vyhledávání pacientů s vysokým rizikem NSS je uveden v tabulce 2.
Dysfunkce levé komory
Je prokázáno, že nízká EFLK, která je jedním z nejspolehlivějších prediktorů mortality,64 může pomoci vyhledávat
pacienty, pro něž by byla implantace ICD převážně v delším
odstupu po IM z hlediska mortality přínosná.16,65 Panují však
značné obavy z použití samotné EFLK jako parametru pro
stratifikaci rizika a následně jako vodítka pro implantaci ICD.
Jednou z těchto obav je nízká specificita EFLK pro vyhledávání pacientů, kteří zemřou nebo nezemřou v důsledku
arytmie. Ve studii MADIT II vedlo použití samotné EFLK
≤ 30 % k indikaci pacientů k implantaci ICD k poměrně malému absolutnímu poklesu mortality při nízké účinnosti léčby
(15–17 defibrilátorů na zachráněný život).66 Dalším důvodem
k obavám je senzitivita EFLK, neboť k náhlým úmrtím dochází ve vysokém procentu případů i u pacientů se zachovalou
EFLK. Studie VALIANT prokázala, že i když je riziko NSS
nejvyšší u pacientů s těžkou dysfunkcí LK (EFLK ≤ 30 %),
přibližně v polovině případů umírají náhle osoby s vyšší hod-
notou ejekční frakce (EFLK 31 %–40 %).5 Použití EFLK jako
nástroje pro stratifikaci rizika bylo ověřováno v časném období po IM ve studiích DINAMIT a IRIS, do nichž byli zařazováni pacienti s hodnotami EFLK ≤ 35 %, resp. ≤ 40 %. Studie
však nepřinesly žádné důkazy o přínosu časné implantace
ICD.12,17 Hlavní limitací použití časné mezní hodnoty EFLK
je jev označovaný jako „omráčení myokardu“, po němž se
funkce LK po IM zotavuje ne vždy stejně rychle a zároveň
nepředvídatelně. To je obzvláště významné v dnešní éře provádění primární PCI pro STEMI. Z pacientů, kteří prodělali
STEMI, a jejichž EFLK byla po 3 dnech ≤ 40 %, dojde u 24 %
ke zvýšení EFLK na > 40 % po 6 měsících; průměrné relativní
zlepšení činí 6 %.67 Proto, i když bude funkce LK vždy nedílnou součástí modelů stratifikace rizika v prevenci NSS, k spolehlivému vyhledávání vysoce rizikových pacientů v časném
období po IM bude potřeba dalších testů.
Dysfunkce pravé komory
I když byla porucha funkce LK intenzivně zkoumána jako prediktor mortality a úmrtí na arytmii, dysfunkce PK byla do velké
míry přehlížena. Ze studie VALIANT víme, že téměř k 50 %
případů úmrtí na arytmie dochází u pacientů se zachovanou
EFLK.5 Bylo prokázáno, že podíl PK na spodním IM predikuje
morbiditu a mortalitu, protože vyšší incidence epizod závažných arytmií byla zaznamenána u pacientů s IM a dysfunkcí
PK.68,69 Dysfunkce PK navíc korelovala se zvýšenou indukovatelností KT při EPS.70 I když v současnosti nejsou k dispozici
žádné důkazy podporující případnou úlohu časného vyšetření
PK, které by pomohlo při rozhodování o případné implantaci
ICD, dokládají uvedené nálezy skutečnost, že samotná EFLK
není jako nástroj stratifikace rizika v prevenci NSS dostačující.
Tabulka 2. Přehled hlavních způsobů vyšetření a parametrů používaných pro stratifikaci rizika v primární prevenci NSS
Vyšetření/parametr
EFLK
Elektrofyziologické vyšetření
Alternans vlny T na úrovni
mikrovoltů
Autonomní dysfunkce: HRV
nebo klidová tachykardie
Zprůměrovaný EKG
Šířka komplexu QRS
Nesetrvalá KT
CMR
Časné období (≤ 40 dní) po IM
Subakutní (41 dní–6 měsíců) nebo pozdní období (> 6 měsíců) po IM
Randomizované studie s ICD: bez přínosu z hlediska
přežití (v kombinaci s autonomní dysfunkcí a NSKT)12,17
Randomizovaná studie s ICD: statisticky
nevýznamný přínos z hlediska přežití27
Observační studie s ICD: pozitivní EPS predikuje
arytmie;28,29 negativní EPS predikuje přežití bez ICD29
Žádné randomizované studie
Observační studie: nepredikuje úmrtí na arytmie48
Randomizované studie s ICD: žádný přínos z hlediska
přežití (v kombinaci EFLK)12,17
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie51
Žádné randomizované studie
Observační studie: nepredikuje úmrtí na arytmie55
Žádné randomizované studie
Observační studie: nepredikuje úmrtí na arytmie48
Randomizované studie s ICD: bez přínosu z hlediska přežití
(v kombinaci s EFLK)17
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie60
Žádné randomizované studie
Observační studie: velikost infarktu predikuje vznik arytmií61
Randomizované studie ICD: přínos z hlediska přežití u pacientů
s EFLK ≤ 30 % (5,6% absolutní snížení mortality)16
Randomizované studie s ICD: přínos z hlediska přežití
u pacientů s pozitivní EPS (v kombinaci s EFLK; 23% a 31%
absolutní snížení mortality)14,15
Žádné randomizované studie
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie48–50
Žádné randomizované studie
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie51–54
Randomizovaná studie s ICD: bez přínosu z hlediska
přežití (v kombinaci s EFLK)56
Žádné randomizované studie
Observační studie: predikuje57,58 a nepredikuje59 úmrtí na arytmie
Randomizované studie s ICD: přínos z hlediska přežití
(v kombinaci s EFLK a pozitivní EPS)15
Žádné randomizované studie
Observační studie: heterogenita infarktové tkáně predikuje
indukovatelnou KT při EPS62 a arytmie63
CMR (cardiac magnetic resonance imaging), vyšetření srdce magnetickou rezonancí; EPS (electrophysiology study), elektrofyziologické vyšetření; HRV (heart rate
variability), variabilita srdeční frekvence; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor; EFLK, ejekční frakce levé komory; IM, infarkt myokardu; KT, komorová tachykardie;
NSKT, nesetrvalá komorová tachykardie a NSS, náhlá srdeční smrt.
69az76_Zaman.indd 72
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
Elektrofyziologické vyšetření
Elektrofyziologické vyšetření prokazuje přítomnost elektrického substrátu pro vznik komorových tachyarytmií typu
reentry. Jedná se o vyšetření v rámci stratifikace rizika, které v observačních studiích provedených od počátku 80. let
20. století až dosud bez rozdílu predikovalo riziko vzniku
arytmií.14,15,50,53,71–73 Navíc kromě EFLK jde o jediné vyšetření, u něhož randomizované studie prokázaly přínos z hlediska
mortality, pokud se použije při rozhodování o případné
implantaci ICD v subakutní fázi nebo v delším odstupu po
IM.14,15 Ve studii MADIT vedlo použití výsledků EPS v kombinaci s hodnotou EFLK k absolutnímu poklesu mortality
o 22,8 %, čtyřikrát více než snížení o 5,6 % ve studii MADIT
II, v níž byl použit pouze parametr EFLK.66 Studie MUSTT
prokázala absolutní snížení mortality o 31 % u pacientů, jimž
byl implantován defibrilátor na základě výsledku vyšetření formou EPS.15 EPS vyšetření bylo hodnoceno i ve dvou
velkých, multicentrických novějších studiích; obě byly provedeny u pacientů v subakutní fázi po IM. Studie ABCD
(Alternans Before Cardioverter Defibrillator), do níž byli zařazováni nemocní s ischemickou kardiomyopatií, prokázala, že
EPS významnou měrou predikuje sledovaný parametr vzniku
arytmie.50 Studie CARISMA (Cardiac Arrhythmias and Risk
Stratification After Acute Myocardial Infarction), do níž byli
zařazováni pacienti 6 týdnů po IM, zjistila, že monomorfní KT indukovatelná při EPS predikovala spontánní vznik
KT/fibrilace komor (FK) zaznamenané na smyčkových záznamnících.53 Užitečnost provádění EPS pro rozhodování o časné implantaci ICD hodnotily dvě monocentrické
observační studie. Zaman a spol.29 a Kumar a spol.28 do nich
zařadili více než 1 000 pacientů se STEMI, u nichž byla
EPS provedena průměrně 9 dní po IM u pacientů s EFLK
≤ 40 %. Obě studie prokázaly, že u pacientů s KT indukovatelnou při EPS častěji docházelo ke spontánnímu vzniku
komorových tachyarytmií, přičemž vysoké procento z nich
vzniklo v prvních 40 dnech. Naproti tomu u pacientů s EFLK
≤ 40 %, u nichž při EPS nedocházelo k vyvolání KT, a kteří
byli propuštěni bez defibrilátoru, byla zaznamenána extrémně nízká incidence mortality na epizody arytmií. Do studie
BEST+ICD (Beta-Blocker Strategy Plus ICD)27 byli zařazováni pacienti s IM v posledním měsíci a s hodnotou EFLK
≤ 35 %, kteří užívali beta-blokátory v maximální dávce.
Pacienti byli randomizováni do skupin buď s klasickou léčbou, nebo s časnou implantací ICD podle výsledku EPS.
Do studie BEST+ICD nebylo zařazeno předpokládaných
1 200, ale pouze 138 pacientů. Nižší mortalita ve skupině
EPS oproti klasické léčbě (29,5 %, resp. 20 % po dvou letech) tak nedosáhla statistické významnosti. Případný přínos
implantace ICD na základě výsledku EPS v časném období
po IM tak ani po uvedené randomizované, kontrolované studii nebyl prokázán.
Další nevyřešenou otázkou ohledně použití EPS jako nástroje pro stratifikaci rizika v prevenci NSS je její negativní
prediktivní hodnota. Výsledky studie MADIT II naznačily, že
EPS přináší málo prognostických informací, protože pacienti
v pozdním období po IM s hodnotou EFLK ≤ 30 % umírají náhlou smrtí i při negativním výsledku EPS.16 Studie CARISMA
69az76_Zaman.indd 73
Primární prevence NSS v časné fázi po IM
73
i ABCD zjistily, že přes vysokou specificitu EPS z hlediska
vzniku arytmických příhod, je její senzitivita srovnatelná se
senzitivitou neinvazivních metod jako MTWA a HRV. Negativní prediktivní schopnost EPS však zřejmě podstatnou měrou
závisí na protokolu programované komorové stimulace (programmed ventricular stimulation, PVS) použitého k vyvolání
KT. Ve studii MADIT II se u části pacientů EPS prováděla pomocí ICD, což do značné míry omezilo prediktivní schopnost.
Investigátoři studií ABCD a CARISMA použili protokol PVS
až se třemi extrastimuly a jako pozitivní výsledek definovali nejen setrvalou monomorfní KT, ale i indukovatelnou FK.
Vyšetření pomocí EPS prováděné pro stratifikaci rizika po IM
prokázalo, že pokud by se místo čtyř extrastimulů k vyvolání
KT použily extrastimuly tři, zůstalo by 30 % pacientů s vysokým rizikem arytmie neobjevených.74 Naproti tomu bylo
prokázáno, že indukovatelná FK nebo flutter komor nemají
žádný prognostický význam a lze je vyvolat u nemocných se
zdravým srdcem.71,75–79 Délka cyklu indukovatelné KT 200 až
230 ms byla v minulosti hodnocena jako flutter komor a negativní výsledek EPS. Ve studii MUSTT nebyli pacienti s tímto
typem arytmie vyvolané ≥ 2 extrastimuly považováni za kandidáty implantace ICD. Zjistilo se však, že tato rychlá indukovatelná KT má stejný prognostický význam jako KT s délkou
cyklu > 230 ms a u dnešních pacientů, u nichž byla dosažena
časná reperfuze pomocí PCI představuje většinu indukovatelných KT.76,80 Bylo rovněž prokázáno, že protokol PVS se
čtyřmi extrastimuly, do něhož byly zařazeny i indukovatelné
monomorfní KT s délkou cyklu > 200 ms (ne však FK) jako
pozitivní výsledek, pomáhá nejspolehlivěji vyhledávat pacienty s vysokým rizikem vzniku tachyarytmie (obrázek 2).74,80–83
Negativní výsledek při použití takového protokolu PVS znamená nízkou incidenci úmrtí nebo arytmie, a to dokonce
i v případě těžké dysfunkce LK (EFLK ≤ 35 %).84 Použití tohoto protokolu PVS pro výběr pacientů k časné implantaci
ICD pomáhalo vyhledat nemocné s dlouhodobým přežitím
po implantaci ICD pro arytmii.80 I když je EPS invazivním
vyšetřením s možným rizikem infekce, krvácení a ve vzácných případech vzniku perikardiální tamponády, byla prokázána jeho bezpečnost i v akutní fázi po IM při použití duální
antiagregační léčby.28,29,81
Alternans vlny T na úrovni mikrovoltů
Termínem alternans vlny T na úrovni mikrovoltů (microvolt
T-Wave Alternans, MTWA) se označuje fluktuace v délce
doby mezi jednotlivými stahy na EKG související s disperzí
repolarizace. Předpokládá se, že by mohl být spojen s buněčnými mechanismy arytmií vyvolaných abnormálním nitrobuněčným pohybem kalcia.85 Soudí se, že změny v množství
kalcia v sarkoplazmatickém retikulu v souvislosti se vznikem
strmých repolarizačních gradientů vyvolávají jednosměrný
blok a reentry excitaci.86 Studie ABCD50 s pacienty s anamnézou ICHS, EFLK ≤ 40 % a NSKT zjistila, že MTWA má pozitivní a negativní prediktivní hodnotu srovnatelnou s EPS. Studie MASTER (Microvolt T Wave Alternans Testing for Risk
Stratification of Post-Myocardial Infarction Patients), která
rovněž hodnotila použití MTWA v pozdním období po IM,
však prokázala jeho pozitivitu u 51 % pacientů s nízkou po-
01.10.14 21:39
74
1
2
Circulation – české vydání
říjen, 2014
RV
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S2
RV
S2
3
4
5
6 (a)
(Vložený po 300 ms vazebném intervalu)
(Refrakterní po 270 ms vazebném intervalu)
RV
S2
S3
(S2 vyslaný po 280 ms vazebném intervalu, 10 ms mimo refrakterní interval,
S3 vložený po 300 ms vazebném intervalu)
RV
S2 S3
(S2 vyslaný po 280 ms, S3 refrakterní po 250 ms)
RV
S2 S3 S4
(S3 vyslaný po vazebném intervalu 10 ms mimo refrakterní interval,
S4 vložený po 300 ms, S4 refrakterní po 210 ms)
RV
S2 S3 S4 S5
S5 vložený po 300 ms a při vazebném intervalu 190 ms vyvolává
monomorfní komorovou tachykardii
6 (b) EKG
Indukovatelná komorová tachykardie (CL 220 ms)
Obrázek 2. Protokol programované komorové stimulace při elektrofyziologickém vyšetření. 1 až 6, stimulace se provádí z katetru v pravé
komoře (PK) s trainem 8 stahů v cyklu o délce (cycle length, CL) 400 ms. Vysílají se až 4 extrastimuly, vždy po jednom, každý se vkládá
po 300 ms vazebném intervalu a následně se snižuje po 10 ms až do dosažení komorové refrakterity. Pokud k vyvolání komorové
tachykardie nedojde, vyšle se iniciální extrastimul o 10 ms mimo efektivní refrakterní periodu komory a přidá se následující extrastimul
(S2 = první extrastimul, S3 = druhý extrastimul, S4 = třetí extrastimul, S5 = čtvrtý extrastimul). 6(a) a 6(b), po stimulaci PK čtvrtým
extrastimulem (S5) dochází k vyvolání setrvalé monomorfní komorové tachykardie.
zitivní prediktivní hodnotou pro arytmie.49 Ve studii REFINE
(Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive Evaluation) bylo provedeno několik neinvazivních vyšetření pro stratifikaci rizika, včetně použití MTWA, jak v časném (2–4 týdny), tak subakutním (10–14 týdnů) období po akutním IM.48
Investigátoři studie REFINE zjistili, že žádný neinvazivní
marker včetně MTWA, pokud bylo vyšetření provedeno časně
po IM, nepredikoval úmrtí z kardiálních příčin ani resuscitovanou srdeční zástavu. Obavou při použití MTWA je fakt, že
výsledek se může měnit v čase s tím, jak dochází k remodelaci
substrátu po revaskularizaci. Oliveira a spol.,87 kteří provedli
u pacientů po úspěšné PCI vyšetření pomocí MTWA jeden
měsíc před a dalších šest měsíců po IM zjistili, že u 29 % pacientů se výsledky MTWA lišily. I když může parametr
MTWA sloužit jako užitečný marker úmrtí z kardiálních příčin a snad i NSS v subakutním a pozdějším období po IM,
nejsou k dispozici žádné důkazy podporující použití tohoto
parametru při rozhodování o časné implantaci ICD.
69az76_Zaman.indd 74
Variabilita srdeční frekvence a zvýšení klidové
srdeční frekvence
Variabilitou srdeční frekvence se označují rozdíly mezi jednotlivými stahy v rámci jednoho cyklu; je považována za
marker kardiovaskulární autonomní funkce. Variabilita srdeční frekvence se měří pomocí holterovských záznamů za kratší
(2–30 minut) nebo delší (24 hodin) období. Prospektivní studie (všechny > 6 týdnů po IM) prokázaly, že HRV je prediktorem celkové mortality i NSS.52–54 Časnou HRV hodnotily dvě
studie, EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone
Trial)51 a REFINE.48 I studie EMIAT zjistila, že snížená HRV
naměřená v 5. až 21. dnu predikovala mortalitu z kardiálních
příčin jak na podkladě arytmií, tak i poruch jiné etiologie, studie REFINE prokázala, že HRV predikuje úmrtí v důsledku
arytmií pouze v případě, že se měření HRV provede v subakutním období mezi 10. a 14. týdnem. Použití autonomní
dysfunkce jako markeru zvýšeného rizika NSS v randomizovaných studiích DINAMIT a IRIS se do přínosu z hlediska
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
přežití při rozhodování o případné implantaci ICD nepromítlo.12,17 Parametry HRV a zvýšená klidová srdeční frekvence
jsou významnou měrou ovlivněny kromě IM i jinými proměnnými, jako věkem, pohlavím a užívanými léky.54,88 Obzvláště
v současné éře beta-blokátorů mají autonomní EKG markery
omezenou prediktivní úlohu.27,89 Variabilitu srdeční frekvence ani zvýšenou klidovou srdeční frekvenci navíc nelze měřit
u pacientů s FS nebo častými komorovými ektopickým stahy,
s nimiž se lze v populaci osob po infarktu často setkat.
Zprůměrovaný EKG
Zprůměrovaný EKG [signal-averaged ECG (SAECG)] detekuje přítomnost mikrovoltových signálů o malé amplitudě
na konci komplexu QRS, označované jako pozdní komorové potenciály. Tyto signály reprezentují zpomalené vedení
vzruchu nemocným myokardem, které je důsledkem fibrózy
nebo jizvy. Tyto oblasti jsou předpokládaným substrátem pro
tachyarytmie typu reentry. V 90. letech 20. století bylo prokázáno, že pozdní potenciály predikují indukovatelnost KT
při EPS90 i arytmie nebo úmrtí z kardiálních příčin.91–93 Přes
vysokou negativní prediktivní hodnotu SAECG (> 95 %) byla
její pozitivní prediktivní hodnota nízká.93 Ve studii CABG
(Coronary Artery Bypass Graft) bylo 900 pacientů s EFLK
≤ 35 % a abnormálním výsledkem SAECG v době operace
randomizováno buď do kontrolní skupiny nebo do skupiny
s implantací ICD.56 Investigátoři nenalezli u pacientů s implantací defibrilátoru žádné důkazy zlepšení z hlediska přežití.
Bauer a spol.55 hodnotili současnou populaci pacientů s reperfuzí po IM; jejich studie prokázala, že přítomnost pozdních potenciálů nepredikuje mortalitu na arytmie. Parametr SAECG
má v současné době reperfuzní léčby IM patrně omezenou
využitelnost ve stratifikaci rizika; přitom neexistují žádné důkazy podporující jeho použití v časném období po IM.
Šířka komplexu QRS
Šířka komplexu QRS je markrem zpožděného vedení vzruchů
mezi komorami spojeného s dyssynchronií a maladaptivní remodelací u srdečního selhání. Rozšíření komplexu QRS v důsledku blokády levého Tawarova raménka bylo dáváno do souvislosti se zvýšenou mortalitou.57 Investigátoři studie MUSTT
prokázali, že QRS ≥150 ms je nezávislým prediktorem
KT/FK, které ICD dokáže detekovat.58 Buxton a spol.59 nicméně žádnou souvislost mezi šířkou komplexu QRS a správnou aktivací ICD v kohortě pacientů s ICHS nezaznamenali.
Studie REFINE je jedinou studií hodnotící šířku komplexu
QRS jako markeru v časném období po IM. Šířka komplexu
≥ 114 ms buď v časném (2–4 týdnů) nebo v subakutním období po IM však úmrtí z kardiálních příčin nebo resuscitovanou
srdeční zástavu nepredikovala.48
Nesetrvalá komorová tachykardie
V době před zavedením primární PCI bylo prokázáno, že nesetrvalá komorová tachykardie (NSKT) představuje nezávislý
rizikový faktor mortality a NSS po IM,94,95 a stala se tak nedílnou součástí studií s implantací ICD v pozdním období po IM
provedených v 90. letech minulého století.14,15 Úloha NSKT
byla předmětem hodnocení prediktivní hodnoty NSKT u sou-
69az76_Zaman.indd 75
Primární prevence NSS v časné fázi po IM
75
časných pacientů po IM. Analýza údajů pacientů ve studii
MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for
Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis In Myocardial Infarction)36 prokázala, že
vznik NSKT v prvních sedmi dnech po akutním non-STEMI
predikuje jednoroční riziko NSS.60 Ve studii IRIS však nebyl
nalezen žádný přínos z hlediska přežití při použití přítomnosti NSKT (33 % studované populace) jako jednoho z kritérií
při výběru pacientů pro časnou implantaci ICD.17 Dosud není
jasné, zda komorová ektopie hraje v genezi komorové tachyarytmie kauzální roli nebo je pouze markerem ischemie
nebo autonomní dysfunkce související se základním onemocněním. Suprese komorové ektopie riziko NSS nesnížila.96 Vzhledem k častému výskytu (> 50 %) NSKT u pacientů
po IM,96 je její specificita jako parametru pro stratifikaci rizika omezena.
Zobrazení srdce magnetickou rezonancí
Jako invazivní zobrazovací metoda bez expozice ozáření radiaci nabízí zobrazení srdce magnetickou rezonancí (cardiac
magnetic resonance imaging, CMR) nové a nečekané možnosti
v predikci NSS. Tato metoda dokáže přesně zhodnotit funkci
LK i PK pomocí pozdního zesílení kontrastu gadoliniem a přináší cenné informace o velikosti infarktu a vlastnostech infarktové tkáně. Pozdní zesílení kontrastu gadoliniem umožňuje
odlišit viabilní myokard a jádro infarktu od periinfarktové zóny,
která je považována za substrát pro reentry tachyarytmii.97 U pacientů s delším odstupem po IM byl nalezen vztah mezi periinfarktovou tkání kvantifikovanou pomocí CMR (rovněž nazývanou šedá zóna) a komorovou arytmií. V roce 2007 prokázali
Schmidt a spol.62 u 47 pacientů po IM, že šedá zóna koreluje
s indukovatelností monomorfní KT při EPS. V roce 2009 Roes
a spol.63 u 91 pacientů s ICHS, jimž byl implantován ICD, navíc
zjistili, že šedá zóna koreluje se vznikem spontánní komorové
tachyarytmie. Přibývá důkazů o tom, že velikost infarktu stanovená pomocí CMR pomáhá přesněji než EFLK vyhledávat pacienty s KT indukovatelnou při EPS98 i predikovat úmrtí nebo
správně indikovanou léčbu pomocí ICD.99 V současné době
probíhá observační studie s cílem zhodnotit přidanou hodnotu
CMR u pacientů s nízkou EFLK indikovaných v rámci primární
prevence k pozdější implantaci ICD (Left Ventricular Structural Predictors of Sudden Cardiac Death; NCT01076660); www.
clinicaltrials.gov.100 Přes slibné výsledky použití CMR při stratifikaci rizika v chronickém stadiu po IM existuje zatím málo
důkazů pro její použití v časném období po IM. Izquierdo
a spol.61 provedli observační studii se 440 pacienty po akutním
IM; CMR se provádělo týden po prvním STEMI. Při kontrolním vyšetření po dvou letech investigátoři zjistili, že k převážné
většině arytmií a případů náhlé smrti došlo u pacientů s EFLK
≤ 36 % a velikostí infarktu ≥ 23,5 g/m2. Ve shodě s údaji z pozdního období po IM rovněž prokázali, že velikost infarktu
změřená pomocí CMR optimalizuje predikci rizika arytmie
po přidání k hodnotě EFLK. Další možnost případného využití
CMR představuje metoda virtuální EPS, kterou nedávno popsali
Ng a spol.101 u prasečího modelu po IM. V jejich studii byly
CMR obrazy s pozdním zesílením kontrastu gadolinia použity
k trojrozměrným rekonstrukcím (s vysokým rozlišením) LK.
01.10.14 21:39
76
Circulation – české vydání
říjen, 2014
Pomocí počítačového modelu, který přiřadil lokální rychlost
vedení vzruchu v periinfarktové nebo centrální zóně infarktu
určité morfologii tkáně, provedli simulovanou neboli virtuální
EPS. Ukázalo se, že reentry okruhy KT pozorované při virtuální EPS jsou shodné s reentry okruhy KT indukovaných při
invazivním vyšetření. I když se jedná o slibné výsledky, přínos
použití CMR v rámci časné stratifikace rizika může prokázat až
další výzkum.
Závěry
Přes snížení celkového rizika, zůstává výskyt NSS v časném
období po IM i nadále nepřijatelně vysoký. Dysfunkce LK,
i když se i nadále běžně používá při rozhodování o případné implantaci ICD po IM, není pro predikci časného úmrtí
na arytmii ani citlivým, ani specifickým ukazatelem. Ukázalo
se, že neinvazivní markery autonomní dysfunkce nejsou při výběru pacientů pro časnou implantaci defibrilátorů spolehlivé.
CMR, které dokáže změřit velikost jizvy a stanovit heterogenitu postižené tkáně, se stává perspektivní metodou pro časnou
stratifikaci rizika. Co se týče EPS, existují důkazy z randomizovaných studií, že může účinně napomáhat v rozhodování
o případné implantaci ICD; její využitelnost v časném období
však byla prokázána pouze v observačních studiích.
Budoucí směry vývoje
Je nezbytné, aby testy používané ke stratifikaci rizika pro
časnou primární prevenci identifikovaly jedince s převážným
rizikem arytmické smrti, kterým ICD pomůže déle přežít. Zdá
se, že nejlepší možností je kombinace CMR a EPS s použitím optimálního protokolu pro vyvolání arytmií. Tuto kombinaci bude hodnotit velká, multicentrická, randomizovaná,
kontrolovaná studie (Australian Clinical Trials Register No.
12614000042640),102 navržená s cílem zhodnotit časnou implantaci ICD pacientům s akutním IM. Přes 1 000 pacientů
s EFLK ≤ 40 % v ní bude randomizováno buď do skupiny
s časnou implantací ICD na základě výsledku EPS, nebo
do kontrolní skupiny se standardní péčí podle současných
doporučených postupů (implantace ICD po 40 dnech od IM
nebo po 90 dnech od PCI při EFLK ≤ 30 %, nebo při EFLK
≤ 35 % při srdečním selhání). U kohorty pacientů bude rovněž
v časném období po IM provedeno CMR s cílem posoudit
korelaci s KT indukovatelnou při EPS a úmrtím/arytmiemi
během jejich dalšího sledování. Výsledky (očekávané v roce
2018) určí, zda časná implantace ICD na základě výsledků
EPS může dlouhodobě snížit incidenci NSS.
Prohlášení
Žádné.
Literatura
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ,
Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern
SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus
GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS,
Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves
MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo
D, Turner MB. Heart disease and stroke statistics---2014 update: a report
from the American Heart Association. Circulation. 2014;128:1–268.
69az76_Zaman.indd 76
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB,
Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C,
Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Magid D, Marcus GM, Marelli
A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Mussolino ME,
Nichol G, Paynter NP, Schreiner PJ, Sorlie PD, Stein J, Turan TN, Virani
SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke
statistics---2013 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2013;127:e6–e245.
3. Berger CJ, Murabito JM, Evans JC, Anderson KM, Levy D. Prognosis
after first myocardial infarction: comparison of Q-wave and non-Qwave myocardial infarction in the Framingham Heart Study. JAMA.
1992;268:1545–1551.
4. Kannel WB, Sorlie P, McNamara PM. Prognosis after initial myocardial
infarction: the Framingham study. Am J Cardiol. 1979;44:53–59.
5. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl
G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de
Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA; Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Sudden death in patients with
myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or
both. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.
6. Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden
death after myocardial infarction. JAMA. 2008;300:2022–2029.
7. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, Simon
P. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with
left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT:
European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet.
1997;349:667–674.
8. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome
after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular
premature depolarisations: CAMIAT: Canadian Amiodarone Myocardial
Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997;349:675–682.
9. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pauls JF,
Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP. Effect of d-sotalol on mortality in
patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction: the SWORD Investigators: Survival With Oral d-Sotalol.
Lancet. 1996;348:7–12.
10. Huikuri HV, Mäkikallio TH, Peng CK, Goldberger AL, Hintze U, Møller
M. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality
in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101:47–53.
11. Piccini JP, Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Anstrom KJ, Poole JE, Mark
DB, Lee KL, Bardy GH. Mortality benefits from implantable cardioverterdefibrillator therapy are not restricted to patients with remote myocardial
infarction: an analysis from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial (SCD-HeFT). Heart Rhythm. 2011;8:393–400.
12. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R,
Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use
of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:2481–2488.
13. Ottervanger JP, Ramdat Misier AR, Dambrink JH, de Boer MJ, Hoorntje JC,
Gosselink AT, Suryapranata H, Reiffers S, van ‘t Hof AW; Zwolle Myocardial
Infarction Study Group. Mortality in patients with left ventricular ejection
fraction </=30% after primary percutaneous coronary intervention for
ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100:793–797.
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine
JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival
with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at
high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933–1940.
15. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley
G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients
with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Investigators. N Engl J Med. 1999;341:1882–1890.
Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na
http://circ.ahajournals.org
KLÍČOVÁ SLOVA: smrt, náhlá, srdeční ■ elektrofyziologie
rezonance ■ infarkt myokardu ■ primární prevence
■
magnetická
01.10.14 21:39