Infarkt myokardu

STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
Fyzioterapie
str. 1
Infarkt myokardu
F/2
Infarkt myokardu
Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR
A.
Identifikační údaje
Autor:
UNIFY
Editor:
MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Zpracovatelé:
Akutní péče, fáze I: Jana Hromádková,
Mgr. Daniela Pořízková
Subakutní péče, fáze II–IV: Mgr. Leona Mífková, Ph.D.
Oponent:
Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc.,
MUDr. Ivan Karel, MUDr. David Ručka,
Šárka Chaloupková
Verze provedení:
CEESTAHC
UNIFY ČR
Za zpracování a další aktualizaci
doporučeného postupu odpovídá:
CEESTAHC
UNIFY ČR
Autorská doména:
UNIFY ČR
Kdo péči poskytuje:
Fyzioterapeut
Odbornosti (dle číselníku VZP) :
902
Komu je péče poskytována:
Pacientům s infarktem myokardu.
Poznámka:
Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC – Central
and Eastern European Society of Technology in Health
Care.
květen 2008
F/2
str. 2
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
B.
Věcný rámec standardu
B1.
Vymezení věcného rámce standardu
Fyzioterapie
Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie
u výše uvedené diagnózy.
Fyzioterapie po IM je komplexní přístup, pomocí kterého se u nemocných snažíme navrátit a udržovat optimální fyziologický, psychologický,
sociální, pracovní a emoční stav.
Číslo diagnózy dle klasifikace chorob:
I.00 – 99 kardiovaskulární onemocnění
I.21.0 – 9 IM podle lokalizace
Pojmy a zkratky
Použité pojmy a zkratky:
AIM – akutní infarkt myokardu
CABG – coronary artery bypass graft
DF – dechová frekvence
CMP – centrální mozková příhoda
EF – ejekční frakce
FLUTTER – pomůcka pro respirační fyzioterapii
ICHS – ischemická choroba srdeční
JIMP – jednotka intermediární péče
KJ – koronární jednotka
LKS – levá komora srdeční
MET – metabolický ekvivalent – kyslíková spotřeba v klidu (3,5ml/kg/min)
NAP – nestabilní angina pectoris
ON DEMAND – dle potřeby
PCI – perkutanní koronární intervence
PEP – positive end – expiratory pressure
PTCA – perkutanní transluminální koronární angioplastika
TF – tepová frekvence
TK – tlak krevní
TTF – tréninková tepová frekvence
SPO2 – saturace kyslíku
WHO – World Health Organisation
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
Fyzioterapie
str. 3
Infarkt myokardu
Definice
Definice onemocnění:
Podle patofyziologické definice je jako infarkt myokardu (IM) označována akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru nebo extrémního zúžení věnčité tepny zásobující
příslušnou oblast./1/
Ve více než 95 % je příčinou koronární ateroskleróza s rupturou intimy
a trombózou v místě plátu.V minimu případů může mít infarkt jiný původ (spasmy, artritidy, embolie do věnčitých tepen). /6./
Klasifikace onemocnění:
Dle rozsahu postižení myokardiální stěny dělíme IM na:
Klasifikace onemocnění
a) Transmurální infarkt (klinicky odpovídá většinou tzv. Q-infarktu)
– bývá způsoben úplnou a více než 4 hodiny přetrvávající trombózou
koronární tepny. Nekróza postihuje povodí příslušné věnčité tepny
a celou tloušťku myokardu levé komory.
b) Netransmurální (subendokardiální, intramurální, non-Q infarkt)
– je způsoben neúplným či jen krátce trvajícím úplným uzávěrem věnčité tepny a nekróza postihuje převážně oblasti subendokardiální. /6./
Dle postižení levé (vzácněji pravé) komory srdeční, ale spíše dle lokalizace uzávěru koronární tepny dělíme IM na:
a) Infarkt myokardu přední stěny – postihující přední stěnu a septum
LKS a podkladem je většinou postižení v povodí RIA
b) Infarkt myokardu boční stěny – postihující boční LKS a podkladem
je většinou postižení v povodí RC
c) Infarkt myokardu spodní stěny – postihující spodní stěnu a zadní
část septa LKS a podkladem je většinou postižení v povodí ACD
d) Infarkt myokardu pravé komory – méně častý, postižení v povodí
ACD
B2.
Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt:
Akutní infarkt myokardu, který je součástí onemocnění oběhové soustavy, je ve vyspělých zemích stále hlavní příčinou morbidity i mortality.
Výskyt onemocnění
Dle statistických údajů ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) byly v roce 2003 v České republice sice zaznamenány příznivé
ukazatele vývojového trendu, ale přesto zůstává IM nejčastější příčinou
úmrtí, a to v 46,7 %.
V roce 1995 bylo v ČR registrováno 26 026 AIM, v roce 2000 bylo registrováno 22 042 AIM. Pokles incidence provází celosvětový trend a je
připisován zlepšování životního stylu a předcházení riziku ICHS.
V roce 2000 došlo ve srovnání s rokem 1995 k poklesu celkové mortality
v důsledku zavedení reperfúzní terapie o 15 %. V roce 2002 došlo k dalšímu zlepšení, celková mortalita poklesla u mužů o 18 % a činila 11,3 %,
u žen pak o 17 % a činila 8,2 %.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
str. 4
Infarkt myokardu
Funkční a strukturální
změny
Fyzioterapie
Funkční a strukturální změny onemocnění
Po uzávěru koronární tepny postupně mizí kontrakce ischemické části
myokardu. Vzniká lokalizovaná porucha kinetiky levé komory v povodí
příslušné koronární tepny. Nejlehčím stupněm poruchy je hypokineza
(snížení kontrakcí), těžším je akineza (vymizení kontrakcí), nejtěžším
dyskineza (vymizení kontrakcí a pasivní paradoxní systolické vyklenování postižené oblasti). Pokud ostatní věnčité tepny jsou dobře průchodné, vzniká často v jejich povodí kompenzatorní hyperkineza, pomáhající udržet normální srdeční výdej.
Čím větší je rozsah infarktu, tím těžší dysfunkce levé komory vzniká,
a tím je horší prognóza nemocného. Nejužívanějším parametrem celkové systolické funkce levé komory je ejekční frakce. Její hodnota
u menších infarktů může zůstat normální (tj. > 55 %) nebo jen lehce
snížena na (45–55 %), u středně těžkých infarktů se snižuje výrazněji
(35–45 %). Hodnoty pod 35 % již ukazují na velký rozsah IM a špatnou
prognózu.
Jedním z nejdůležitějších ukazatelů dlouhodobé prognózy je kromě
ejekční frakce též tzv. remodelace levé komory. Rozumí se tím jednak
její ložisková (aneurysma), jednak celková dilatace. Čím větší je dilatace
(ložisková i celková) levé komory po IM, tím horší prognóza. /6./
B3.
Kvalifikační předpoklady
Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči:
Instituce
Viz zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších právních předpisů.
Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů.
Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 242/1991 Sb., o soustavě
zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi.
Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti Ministerstva zdravotnictví ČR.
Akutní péče:
Zajišťují nemocniční oddělení s koronární jednotkou a jednotkou intermediární koronární péče.
Následná péče:
• Domácí prostředí
• Lázeňská zařízení
• Ambulantní rehabilitační zařízení
• Rehabilitační centra
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
Fyzioterapie
str. 5
Infarkt myokardu
• Rehabilitační ústavy
• Odborné léčebné ústavy
Odborný personál:
Fyzioterapeut
Personál
Fyzioterapii u pacientů po AIM provádí fyzioterapeut – optimálně specialista, dále zaškolený fyzioterapeut pod vedením fyzioterapeuta specialisty.
Dle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče
a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních).
Viz vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických
pracovníků a jiných odborných pracovníků.
Technické předpoklady:
Technické předpoklady
Odpovídají výše uvedeným institucím.
Viz zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů.
Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na
zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb.,
kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona
č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., o technických
a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění
pozdějších právních předpisů.
Jiné předpoklady:
Nejsou.
C.
Proces péče
(viz vývojový diagram 1 a 2)
C1.
Vstupní podmínky procesu péče
Akutní péče
I. fáze – nemocniční
květen 2008
F/2
str. 6
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
Subakutní péče
II. fáze – časná posthospitalizační
III. fáze – stabilizační
IV. fáze – udržovací /7/
C2.
Vlastní proces péče
Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů
Vstupní
fyzioterapeutické
vyšetření
Vstupní vyšetření pacienta je v prvém dni omezeno jeho klidovým režimem a kontinuální monitorací vitálních funkcí. Klid na lůžku je obvykle
stanoven na 12–24 hodin.
V této době fyzioterapeut zjišťuje podrobné anamnestické údaje, dosavadní léčbu IM (primární PCI bez nebo s implantací stentů – pokud byl
výkon proveden), farmakoterapii (antiagregační léčbu, betablokátory, nitráty atd.), výsledky echokardiografického vyšetření s EF.
Zjišťuje hodnoty TF, TK, DF, SPO2, dysrytmie, stenokardie, dyspnoe.
Podrobnější vstupní vyšetření může fyzioterapeut provést až v dalších
dnech po vertikalizaci pacienta.
Zahájení fyzioterapie určuje ošetřující lékař-kardiolog.
Se zahájením fyzioterapie může fyzioterapeut rozšířit vstupní vyšetření o krátkodobý kineziologický rozbor dle možností nemocného s použitím standardních testů k hodnocení aktuálního stavu pohybového
aparátu.
Od tohoto dne je pacientovi zavedena dokumentace o vstupním vyšetření
a také o průběhu a změnách terapie. Dokumentace obsahuje hodnoty TF,
TK, SPO2, event. dysrytmie, výskyt stenokardií, dyspnoe.
Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu
k získání a předání potřebných informací.
Proces vyšetřování je kontinuální a umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu.
Vyšetření hodnotí:
1. funkční stav kardiovaskulárního aparátu
2. aktuální stav nervově-hybného aparátu
Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie:
Cíl stanoven dle fáze fyzioterapie:
I. fáze – nemocniční – zabránit snížení kondice pacienta, trombembolickým a jiným komplikacím, pomoci překonat strach z fyzické aktivity, napomáhá zvládnout vzniklou stresovou situaci a připravuje pacienta k návratu k běžné denní činnosti.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
Fyzioterapie
str. 7
Infarkt myokardu
LÉČBA DLE STADIA A ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ
Akutní stadium
Léčba dle stadia
a závažnosti
I. fáze – nemocniční začíná prvním dnem hospitalizace na KJ, přes jednotku intermediární péče, standardní oddělení, končí propuštěním do domácího ošetření.
Zahájení fyzioterapie určuje ošetřující lékař pacienta.
Kritériem postupu je klinická diagnóza, stratifikace rizika dle projevů ischemie, funkční kapacity a EF./4/
Trvání fyzioterapie na KJ:
Je rozděleno dle IM komplikovaného od začátku nebo IM bez komplikací od doby vzniku onemocnění.
Fyzioterapie u pacientů s IM nekomplikovaným a současně s provedenou
PTCA se stentem je dle stavu nemocného v délce 3–5 dnů.
Fyzioterapie u pacientů s IM nekomplikovaným bez PTCA léčených
pouze konzervativně je dle stavu nemocného v délce nejméně 5–6 dnů.
Fyzioterapie u pacientů s IM komplikovaným se v délce nedá stanovit, je
dána stavem nemocného.
Trvání fyzioterapie na jednotce intermediární péče:
Na jednotku intermediální péče se překládají pacienti, kteří byli přijati
pro komplikovaný IM, měli komplikace při PTCA a také po provedení
výkonu, dále nemocní, u kterých se předpokládá, že po dalším vyšetření
budou mít proveden kardiochirurgický výkon na srdci, a v neposlední řadě také pacienti, kteří současně s IM mají další onemocnění, pro které
nejsou schopni propuštění do domácího ošetření (např. CMP).
Intenzita fyzioterapie jak na KJ, tak i na JIMP je 2–3x v průběhu dne dle
zvyklosti pracoviště.
Fyzioterapie se skládá ze tří základních částí:
1. Aktivity za dozoru fyzioterapeuta.
2. Vlastní aktivity nemocného.
3. Edukace nemocného.
Nemocniční pohybová terapie je nízké intenzity (1,5–3 MET, 35–50 W)
a zpočátku zahrnuje sebeobslužné aktivity, které progresivně narůstají
k aktivnímu cvičení, posazování, chůzi, chůzi do schodů a dalším aktivitám denního života. /7/
Kritéria terapie
Základním kritériem terapie je reakce organizmu na zátěž (hodnoty TF,
TK, SPO2, výskyty arytmií), subjektivní potíže (stenokardie, dyspnoe).
Vzhledem k tomu, že nemocní v akutním stadiu IM nemohou mít provedenu ergometrii se stanoveným funkčním zatížením srdce a s limitem
TTF, stanovuje se dle WHO limit vzrůstu TF během a po zátěži o 30 tepů/min. a TKs o 30mmHg. Pacient, který je asymptomatický a má
malý pokles TKs (< 10mmHg), může pokračovat, je-li
květen 2008
F/2
str. 8
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
TKs vyšší než 90mmHg. Při poklesu o 20mmHg a více není vhodné
v mobilizaci pokračovat do úpravy stavu (úprava léčby, rehydratace)./7/
SPO2 nesmí klesnout pod 94 %.
Tyto ukazatele jsou pouze pomocné, rozhodující je vždy klinický stav
(stenokardie, dušnost) a subjektivní vnímání námahy.
Na základě této reakce je dána intenzita, frekvence, trvání, způsob a progrese zátěže pohybového aparátu nemocného.
Fyzioterapie na KJ u pacienta s nekomplikovaným IM, s PTCA
a stentem a dle předběžného rozboru s pohybovým aparátem odpovídajícím věku/2/
1. den – je klid na lůžku (po PTCA je ordinován klid po dobu 12–24 hodin)
Fyzioterapeut provede vyšetření mimo kineziologický rozbor, seznámí
pacienta s programem fyzioterapie.
2. den – pokud je stav nemocného stabilizován, fyzioterapeut provede kineziologický rozbor dle stavu a možností nemocného.
Dle kineziologického rozboru s přihlédnutím k věku nemocného provádí
fyzioterapeut nácvik aktivního pohybu na lůžku i do vertikalizace – je
nutné, aby nemocný dle svého stavu od druhého dne po výkonu byl schopen chůze a základních hygienických úkonů.
Je velice důležité, aby všechny pohybové úkony na lůžku i mimo lůžko při
vertikalizaci prováděl nemocný v koordinaci s dýcháním, nesmí docházet
k zadržení dechu, pohyby jsou v pomalém rytmu a jejich rozsah je dán kineziologickým rozborem, který je proveden na začátku fyzioterapie.
Fyzioterapeut musí především sledovat adaptaci organizmu na zátěž
u hodnot TF, TK, SPO2, výskyt arytmií, subjektivní potíže nemocného,
stenokardie, dyspnoe, vnímání námahy. U nemocných po prodělaném
AIM se běžně vyskytuje ortostatická hypotenze a reflexní tachykardie,
proto je nutné sledovat hodnoty před postavením, vsedě a po postavení.
3. den – 5. den fyzioterapeut se zaměří dle kineziologického rozboru na
úkony pohybového aparátu, které nemocnému dělají problémy na lůžku,
i při vertikalizaci a také běžné denní činnosti.
Tento den se provádí výcvik nejen chůze po rovině, ale i po schodech, instruktáž pohybového programu pro domácí doléčení./5/
Stavba a délka pohybového programu je také dána věkem nemocného
a jeho psychickým stavem.
Fyzioterapie na KJ:
1. u pacienta s nekomplikovaným IM, s PTCA a stentem a dle předběžného rozboru s trvalým postižením pohybového aparátu různého rozsahu,
2. u pacienta s nekomplikovaným IM léčeným konzervativně s nebo
bez postižení pohybového aparátu.
1. den – 3. den je stejný jako v předchozím doporučení, ale také s přihlédnutím k postižení pohybového aparátu a limitům, které mnohdy nedovolují splnit všechny požadavky pohybového programu, jako je tomu
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
Fyzioterapie
str. 9
Infarkt myokardu
u pacientů po IM bez postižení pohybového aparátu. Volba facilitačních
technik je dána odborností a možnostmi fyzioterapeuta.
4. den – 5. den provádí fyzioterapeut pohybovou terapii dle kineziologického rozboru a vždy se zaměřuje na úkony, které pacient nebyl schopen provést v prvních třech dnech.
6. den – kontrolní kineziologický rozbor, v případě propuštění do domácího doléčení instruktáž pohybového programu pro fázi časnou posthospitalizační.
Fyzioterapie na KJ u nemocného s komplikovaným IM.
Velice často jde o pacienty po IM s komplikacemi, např. dýchacích funkcí, kteří jsou přechodně závislí na podpoře dýchání ventilačními přístroji.
Pokud je pacient tlumen, relaxován s permanentním připojením k přístroji, který mu zajišťuje dýchací funkce, provádí se rehabilitační ošetřování,
respirační fyzioterapie s využitím facilitačních technik.
Po skončení tlumení a relaxace je velice nutné, aby fyzioterapeut začal
využívat technik aktivní respirační fyzioterapie. Jedná se o techniky drenážní, mezi které se řadí flutter – oscilující pozitivní výdechový přetlak
PEP, PEP maska a další. Tyto postupy jsou popsány ve standardu fyzioterapie Kriticky nemocný pacient (standard naleznete na CD-ROMu, ve
složce Archiv, 2.6.6. FBLR/3).
CD
Po navození dechových funkcí je program fyzioterapie stejný jako u nekomplikovaného IM.
Dále se u pacientů po IM můžeme setkat s přechodnou nebo trvalou kardiostimulací.
Pohyb paže na straně zavedení musí konzultovat fyzioterapeut s ošetřujícím lékařem a dle jeho indikace může začít aktivní pohybovou terapii
horní končetiny. Sledování reakce na zátěž u nemocných je velice důležité, protože kardiostimulátor pracuje on-demand a je na něm stanovena
určitá tepová frekvence.
Fyzioterapie na jednotce intermediární péče:
Pacient s komplikovaným IM přechází z KJ již plně vertikalizovaný a jeho pohybový program pokračuje a může být součástí přípravy na kardiochirurgický výkon. Délka hospitalizace je dána stavem nemocného. Fyzioterapeut vychází z kineziologického rozboru, provádí dále respirační
fyzioterapii, snaží se zajistit nejvyšší možné kondiční schopnosti nemocného pro propuštění nebo pro přípravu k operačnímu výkonu.
U pacienta s komplikovaným IM a dalším onemocněním např. neuromuskulárním (CMP) musí fyzioterapeut provést další kineziologické rozbory odpovídající onemocnění a volit správné facilitační techniky pro stanovené klinické onemocnění (Standard po CMP je vypracován – Viz
CD-ROM, složka Archiv, 2.6.1. FBLR/1 Cévní mozková příhoda).
CD
Limitace fyzické aktivity v akutní fázi:
Při vzniku subjektivních (dušnost, stenokardie, únava) a objektivních
obtíží (závažná arytmie, nové ischemické změny na EKG, patologické
květen 2008
F/2
str. 10
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
změny TF a TK) zátěž přerušíme, podle závažnosti obtíží nebo zjištěných parametrů informujeme lékaře. Pokud stav nevyžaduje lékařskou
intervenci, po 5 min. zkontrolujeme překročené parametry a snížíme zátěž o 30 %. Vše musí být zaznamenáno v dokumentaci.
Kontraindikace
Je třeba zvážit absolutní i relativní kontraindikace fyzioterapie v akutním
stadiu onemocnění po IM. Za absolutní se obecně pokládají NAP, manifestní srdeční selhání, dissekující aneurysma aorty, komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie, sinusová tachykardie > 120/min.,
těžká aortální stenóza, podezření na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, systolický TK > 200 mmHg a diastolický tlak > 115 mmHg,
symptomatická hypotenze /7/.
Plánování propuštění
Během posledních dnů hospitalizace by měl být nemocný připraven pokračovat ve fyzioterapii po propuštění. Pro určení pohybového režimu je
vhodné provedení ergometrického vyšetření. Optimální je navázat organizovaným programem, zvláště u nemocných se středním a vyšším rizikem.
Doporučení by mělo obsahovat popis vhodných cviků, informaci o intenzitě chůze, chůzi do schodů a ostatních aktivitách denního života /7/.
Pacient by měl být poučen o měření TF a subjektivním vnímání zátěže
a motivován ke změně životního stylu.
Subakutní stadium:
Subakutní stadium
ČASNÁ POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE (II. FÁZE)
Posthospitalizační rehabilitace by měla na nemocniční rehabilitaci navázat co nejčasněji od propuštění (do 3 týdnů). Cílem posthospitalizační
rehabilitace je zlepšení tolerance fyzické i psychické zátěže, zvýšení aerobní kapacity a svalové síly, změna životního stylu, začlenění do plnohodnotného aktivního života a celkové zlepšení kvality života.
Kontraindikace provádění fyzického tréninku platí nejen pro I. fázi, ale i pro
II., III. a IV. fázi kardiovaskulární rehabilitace a byly již zmíněny výše.
Časná posthospitalizační rehabilitace může probíhat jako:
1. ambulantní řízený program,
2. lázeňská léčba,
3. individuální domácí program.
Časná posthospitalizační rehabilitace – ambulantní řízený program
Ambulantní řízený kardiorehabilitační program bývá organizován ve větších nemocnicích s dostupností koronární jednotky. Programy trvají zpravidla 2–3 měsíce (v zahraničí až 6 měsíců), probíhají 2–3x týdně a jedna
tréninková jednotka trvá 60–90 minut. Doporučovány jsou ošetřujícím
kardiologem, internistou nebo praktickým lékařem.
Výhodou ambulantních rehabilitačních programů je cvičení pod stálým zdravotnickým dozorem; byla prokázána bezpečnost řízených
rehabilitačních programů – výskyt kardiovaskulárních komplikací
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
Infarkt myokardu
F/2
str. 11
byl 1/50 000 až 1/120 000 pacientohodin s pouze dvěma fatálními příhodami na 1,5 milion pacientohodin cvičení (10). V neposlední řadě
se nabízí možnost setkat se s lidmi se stejnými potížemi, čemuž se
přisuzuje významný psychologický efekt.
Před zahájením rehabilitačního programu je vždy nutné provést zátěžový
test (spiroergometrie, ergometrie) ke stanovení bezpečných limitů zatížení. Vytrvalostní trénink, který je základem tréninkové jednotky rehabilitačních programů, by měl probíhat v aerobním režimu, tedy pod úrovní
anaerobního prahu (dále ANP). Při překročení ANP vede již nadměrná
tvorba laktátu v pracujících svalech k metabolické acidóze a zvyšuje se
riziko případných komplikací.
ANP lze stanovit spiroergometrickým vyšetřením. Spiroergometrie je
stupňované zatížení do subjektivního maxima (většinou na bicyklovém
ergometru) za současné analýzy respiračních plynů. Z velkého množství
parametrů poskytovaných spiroergometrií je nejdůležitější příjem kyslíku
VO2, výdej oxidu uhličitého VCO2, minutová ventilace VE a z nich odvozené parametry (např. ventilační ekvivalent pro kyslík VEO2 a poměr
respirační výměny RER). Současně jsou zaznamenávány stupně zátěže
ve wattech, srdeční frekvence, krevní tlak a EKG. Hodnotí se jednak maximální dosažené parametry (tzv. peak = vrcholové) a jednak parametry
na úrovni ANP. Anaerobní práh se stanovuje neinvazivně ze změn ventilačně respiračních parametrů při stupňovaném zatížení. Pro vytrvalostní
trénink mají zásadní význam hodnoty zátěže (WANP) a srdeční frekvence
(SFANP) na úrovni ANP, které představují bezpečné limity zatížení. Vrcholové parametry ukazují hranici maximální krátkodobé zátěže, jsou
důležitými prognostickými ukazateli a při nestanovitelnosti ANP jsou
východiskem k výpočtu tréninkových hodnot. Toto však platí za předpokladu, že byl vyšetřovaný plně metabolicky vytížen, a jeho vrcholové
hodnoty jsou tedy validní.
Kromě toho je třeba vědět, zda se během stupňované zátěže objevily nějaké potíže (nutno vědět, při jaké zátěži a srdeční frekvenci, a zohlednit
tyto okolnosti při stanovování bezpečných limitů zatížení), jaké maximální hodnoty příjmu kyslíku vyšetřovaný dosáhl, z jakého důvodu byl
zátěžový test ukončen a při jaké hodnotě RER jako míry metabolického
vytížení. V řadě případů totiž bývá zátěžové vyšetření ukončeno předčasně (pro dušnost, stenokardie, projevy ischémie myokardu na EKG, hypertenzní reakci TK, arytmie, pokles TK, klaudikace DK, bronchopulmonální potíže, projevy cerebrální insuficience, ortopedické problémy
aj.) bez toho, aby vyšetřovaný dosáhl svého maxima.
V případě, že spiroergometrie není k dispozici, nezbývá než provést ergometrii a tréninkové parametry určit výpočtem (Příloha 1). Je však
třeba vzít v úvahu, že takto vypočtené tréninkové parametry mohou být
zatíženy významnou chybou a nemusí vždy odpovídat anaerobnímu prahu stanovenému spiroergometrickým vyšetřením. Při ergometrickém vyšetření totiž nelze určit, zda byl pacient plně metabolicky vytížen, a proto
není možné spolehlivě říct, že jeho maximální dosažené hodnoty (ze kterých pak vycházejí všechny výpočty) při ukončení testu jsou validní.
Trénink v rámci ambulantního řízeného rehabilitačního programu probíhá formou skupinového cvičení; do skupin jsou pacienti zařazováni dle
květen 2008
F/2
str. 12
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
klinického stavu, funkce levé komory srdeční a výsledku zátěžového
testu. Existují tedy pacienti s nízkým, středním a vysokým rizikem (Příloha 2).
Během celé tréninkové jednotky (na začátku, v průběhu a po ukončení) je
monitorována srdeční frekvence, krevní tlak a u rizikových pacientů
i EKG. Zdravotnický personál kardiovaskulární rehabilitace (lékař, fyzioterapeut, zdravotní sestra) se také dotazuje na případné subjektivní potíže
(stenokardie, dušnost, palpitace) a během tréninku na subjektivní vnímání namáhavosti zátěže pomocí Borgovy škály (10). Subjektivní vnímání
namáhavosti tréninku je nutno brát jen orientačně, protože je kladně i záporně ovlivňováno motivací cvičícího. Lepší pomůckou ke sledování
správné intenzity zátěže během tréninku je test „zpívat, mluvit, těžce dýchat“ (12). Je-li zátěž přiměřená, měl by cvičící být schopen i přes rychlejší dýchání volně mluvit. Při nadměrné zátěži je dušný a naopak při nedostatečné zátěži může i zpívat. Proto je někdy vhodné s cvičícím
(zejména během tréninku na rotopedu) mluvit. Krátkodobé překročení
úrovně anaerobního prahu (překročení tréninkové srdeční frekvence) nemusí mít nepříznivý dopad (i během habituální činnosti k tomu občas dochází), nicméně dlouhodobá zátěž v rámci tréninku (20–30 min. a déle)
by měla probíhat na úrovni nebo pod anaerobním prahem – jinak dochází
k metabolické acidóze.
Následující symptomy jsou známkou špatné tolerance zátěže a mohou
být důvodem k dočasnému snížení zátěže nebo úplnému ukončení tréninku:
• Významné a dlouhodobější překročení limitní srdeční frekvence nebo
náhlý pokles srdeční frekvence.
• Vzestup krevního tlaku nad 200/115 mmHg nebo náhlý pokles krevního tlaku provázený symptomy (bledost, závratě, poruchy vědomí).
• Vznik dušnosti, stenokardie, arytmií.
• Nadměrná únava, špatná koordinace pohybů, subjektivní vnímání namáhavosti dle Borgovy škály dosahuje úrovně „velmi namáhavá“.
Tréninková jednotka se skládá zpravidla ze zahřívací fáze, aerobní
fáze, posilování a relaxační fáze.
1. Zahřívací fáze (doba trvání: 10–15 minut)
Cílem zahřívací fáze je – zvýšením teploty ve svalech – optimálně připravit organismus na výkon a zabránit případným svalovým zraněním.
Zahřívací fáze by měla mít vytrvalostní, dynamický charakter. Náplní
jsou jednoduchá prostná cvičení, cvičení s různým náčiním. Součástí zahřívací fáze je i strečink svalů zatěžovaných v dalších fázích tréninkové
jednotky.
2. Aerobní fáze (doba trvání: 25–40 minut)
Aerobní fáze tvoří hlavní část tréninkové jednotky a probíhá nejčastěji na
bicyklových ergometrech. Je možno použít několik modifikací aerobního
tréninku – trénink s konstantní zátěží nebo intervalový trénink, případně
trénink s konstantní srdeční frekvencí s proměnlivou zátěží (na poslední
dvě jmenované modifikace je ale třeba speciálního systému bicyklových
ergometrů řízených softwarem). Intervalový trénink spočívá ve střídání
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
Infarkt myokardu
F/2
str. 13
krátkých pracovních fází (30–60 sekund) s dvojnásobně dlouhými fázemi zotavení s minimální zátěží. Intervalový trénink se osvědčil u pacientů s nízkou tolerancí zátěže (11). Další modifikací aerobního tréninku je
tzv. cirkulující trénink, kdy se střídají různé typy trenažérů (po 8–15 minutách) – kolo, vesla, běhátko, simulátory chůze apod. Cirkulující trénink je náročnější, zatíženo je i svalstvo trupu a pletence ramenního, proto je vhodný zejména u pacientů s nízkým rizikem.
3. Posilování (doba trvání: cca 15 minut)
Od roku 1990 zahrnula American Heart Association posilovací trénink
do svých doporučených postupů pro sestavování rehabilitačních programů pro pacienty s ICHS. U nás je posilování u pacientů s dobrou funkcí
levé komory zahrnuto do doporučených postupů České kardiologické
společnosti od roku 1998 (7) a u pacientů s chronickým srdečním selháním od roku 2006 (10). Použití silových prvků se dlouhou dobu nedoporučovalo pro obavy z provokace ischémie a možného arytmogenního
efektu při výraznějším zvýšení krevního tlaku a také pro možný nepříznivý efekt na remodelaci levé komory (Jugdutt, B.I., 1988, cit. 8). Četné
studie však tyto obavy vyvrátily a naopak poukázaly na prospěšnost
a bezpečnost posilovacího tréninku. Navíc svalová síla je potřebná pro
mnoho denních aktivit. Kontraindikace zařazení posilovacího tréninku
jsou prakticky shodné s kontraindikacemi zařazení do rehabilitace vůbec.
Posilovací trénink představuje věší zátěž pro krevní tlak, proto je vhodné
před zařazením posilovacího tréninku otestovat reakci krevního tlaku na
izometrickou zátěž tzv. „handgrip“ testem (12).
Obecně se doporučuje zahájit kardiorehabilitační cvičební program dvěma až čtyřmi týdny aerobního tréninku a teprve potom přidat posilování
(8, 13, 14).
Intenzita posilovacího tréninku se většinou stanovuje metodou 1-RM
(one repetition maximum). 1-RM je definováno jako jedno opakování daného cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží.
Tréninkové zátěže pak představují určitá procenta z dosaženého 1-RM.
Z literatury je známo, že se tréninková intenzita pohybuje v různých kardiorehabilitačních programech v rozmezí od 25 % 1-RM až do 80 % 1RM (13). Na pracovišti FN u sv. Anny v Brně jsou aplikovány tréninkové
zátěže na úrovni 30 %, 40 %, 50 % a 60 % 1-RM (9). Rovněž počet cviků se v různých programech liší – provádí se 4–10 posilovacích cviků.
Jednotlivé cviky jsou prováděny v 1–5 sériích po 8–15 opakováních. Mezi jednotlivými sériemi se doporučuje zachovávat 30–60sekundová přestávka. Všechny studie zdůrazňují nutnost správného a pravidelného dýchání při posilovacím cvičením a upozorňují na nutnost vyhnout se
zadržování dechu. I během posilování je žádoucí měřit krevní tlak a srdeční frekvenci (měří se na horní končetině v průběhu cvičení dolními
končetinami), u rizikových pacientů (zejména s chronickým srdečním selháním) je vhodné i telemetrické sledování EKG.
Pokud byla u pacienta reakce krevního tlaku při úvodním „handgrip“ testu nad 180/120 mmHg, doporučuje se neprovádět test 1-RM. Mělo by se
začít posilovat s nízkými zátěžemi a za pečlivé kontroly krevního tlaku
postupně zátěž zvyšovat.
květen 2008
F/2
str. 14
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
4. Relaxační fáze (doba trvání: 10–15 minut)
Relaxační fáze by v tréninkové jednotce neměla chybět, protože jejím cílem je návrat cirkulačních poměrů na předtréninkovou úroveň, snížení
výskytu arytmií, ischemie myokardu a pozátěžové hypotenze. V relaxační části lze použít strečink, pomalejší chůzi nebo různé relaxační techniky (Schultzův autogenní trénink nebo Jacobsonova svalová relaxace).
Dlouhodobějším cílem je také odbourávání úzkostných stavů a dosažení
pocitu dobré pohody, zejména při používání speciálních relaxačních
technik (15).
Celosvětový trend naznačuje, že centra kardiovaskulární rehabilitace by měla být dostupná ve všech větších aglomeracích a měla by být
založena na týmové spolupráci kardiologů, zdravotních sester, fyzioterapeutů, dietologů, psychologů (psychiatrů) a sociálních pracovníků. Cílem je poskytovat komplexní péči pomáhající lidem po prodělaném infarktu myokardu změnit svůj životní styl a přijmout zdravý
způsob života jako přirozený.
Časná posthospitalizační rehabilitace – lázeňská léčba
Slouží k vytvoření návyků správného životního stylu, eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů.
Lázeňská léčba může navazovat přímo na hospitalizaci, kdy se jedná
vlastně o překlad z lůžka na lůžko obvykle v prvním pooperačním týdnu –
v této souvislosti byl zaveden nový termín „časná rehabilitace po operaci
srdce nebo infarktu myokardu“ (10). Nebo lázeňská léčba navazuje až na
ambulantní řízený rehabilitační program, popřípadě se s ním prolíná.
Náplní lázeňské léčby je řízená pohybová aktivita, balneologická a fyziatrická léčba, dietetická opatření, protikuřácká intervence, psychoterapie
a zdravotní výchova.
Řízená pohybová aktivita zahrnuje skupinový tělocvik (30 min. minimálně
4x týdně), aerobní trénink na bicyklových ergometrech (30 min. denně),
chůzi v terénu s kardiotachometrem (60 min. denně), „nordic-walking“,
rehabilitaci v bazénu včetně plavání (obden střídáno se skupinovým tělocvikem) (10). Do skupin jsou pacienti zařazováni podle výsledku zátěžového testu a v průběhu všech složek řízené pohybové aktivity je monitorována srdeční frekvence, u rizikových pacientů i EKG.
Základní balneologickou léčebnou procedurou v kardiologických lázních
jsou uhličité koupele, které příznivě ovlivňují srdeční frekvenci, krevní
tlak a spotřebu kyslíku myokardem. Kromě toho jsou samozřejmě využívány i další procedury fyzikální terapie s ohledem na kontraindikace
u stimulačních a defibrilačních systémů.
Podávána je nízkocholesterová racionální strava s omezením živočišných
tuků, jednoduchých cukrů a soli. U obézních pacientů je kladen důraz na redukci hmotnosti (správnou výživou, pohybovou aktivitou a edukací). Existuje také možnost současného lázeňského léčení rodinných příslušníků.
Velmi důležitou součástí léčebných zařízení jsou poradny pro odvykání
kouření, možnost zúčastnit se individuální nebo skupinové psychoterapie
a zdravotní výchovy (přednášky o anatomii, fyziologii a patofyziologii
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
Infarkt myokardu
F/2
str. 15
srdce a cév, přednášky o správné výživě, o hlavních rizikových faktorech
ICHS apod.).
Lázněmi poskytujícími léčbu osobám s kardiovaskulárním onemocněním
jsou Teplice nad Bečvou, Poděbrady, Konstantinovy Lázně a Františkovy
Lázně.
Časná posthospitalizační rehabilitace – individuální domácí trénink
Individuální domácí trénink je určen pro pacienty, kteří se nemohou nebo
nechtějí zúčastnit ambulantního řízeného programu nebo lázeňské léčby.
Jako doplněk se individuální domácí trénink také doporučuje pacientům
zařazeným do řízeného rehabilitačního programu (ve dnech, kdy nenavštěvují ambulantní zařízení).
I zde platí, že před zahájením pohybového programu by měl být proveden zátěžový test a na jeho základě stanoveny bezpečné limity zatížení
(tréninková srdeční frekvence a tréninková zátěž). Pacient by pak měl být
lékařem a fyzioterapeutem poučen o vhodném druhu, intenzitě a frekvenci zátěže.
Základem jsou aktivity vytrvalostního charakteru. Často je doporučována
chůze, jízda na kole nebo bicyklovém ergometru. Tyto aktivity však nemusí být zábavné pro každého pacienta; někteří preferují své oblíbené
sporty – např. plavání, volejbal, fotbal, basketbal, tenis aj. Pohybová aktivita musí člověka bavit; jedině tak se dá předpokládat, že ji bude provozovat pravidelně. Proto není důvod nějakou pohybovou aktivitu zakazovat, spíše v případě potřeby vhodným způsobem upravit individuálně pro
konkrétního pacienta na základě jeho funkčního postižení levé komory
i dalších orgánových systémů (17). V každém případě se doporučuje provozovat ji rekreační formou a vyvarovat se výkonnostního sportu a jakéhokoliv soutěžení (i na úrovni rekreačního sportu), protože to představuje vyšší emoční zátěž spojenou s rizikem komplikací.
Intenzita pohybové aktivity by měla být stanovena ze zátěžového testu
(příjem kyslíku na úrovni ANP a tomu odpovídající zátěž ve wattech, srdeční frekvence a hodnota MET určující energetickou náročnost činnosti) (Příloha 3, 4). Jednoduchou a v domácích podmínkách snadno použitelnou metodou ke kontrolování vhodné intenzity zátěže je již výše
zmiňovaný test „zpívat, mluvit, těžce dýchat“ (12).
Vybranou pohybovou aktivitu se doporučuje provádět 45–60 minut minimálně 2x týdně, optimálně 3–5x týdně.
Pacient by měl být poučen o fyziologické i patologické reakci organismu
na zátěž (tj. měl by vědět, kdy trénink přerušit). Při provozování fyzické
aktivity je třeba mít na paměti, že vliv počasí se sčítá s ostatními druhy
zátěže.
Zvláštnosti kardiovaskulární rehabilitace u specifických skupin pacientů
1. Pacienti s dočasnou nebo trvalou kardiostimulací (10)
Nelze stanovit jednotné doporučení pohybové aktivity u pacientů s kardiostimulátorem (dále PM) pro velké interindividuální rozdíly v závažnosti
a druhu arytmie, ve způsobu stimulace, ve významnosti kardiálního onekvěten 2008
F/2
str. 16
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
mocnění a přidružených chorob. Pohybovou aktivitu by měl doporučovat
a kontrolovat jen erudovaný personál ve spolupráci s kardiostimulačním
centrem, aby funkce PM nebyla ohrožena nevhodnou pohybovou aktivitou.
Obecně platí, že až do zhojení kapsy (tj. minimálně prvních 10–14 dnů
po implantaci PM) by se neměly provádět prudké pohyby a maximální
flexe či extenze v ramenním kloubu na straně PM. Zhruba 2–3 měsíce by
se měly vyloučit činnosti s rázy přes horní končetinu na straně PM (tenis), popř. s rázy celého těla (skoky, doskoky). Tedy po zhojení kapsy (za
10 dní až měsíc) lze provádět habituální a pracovní aktivity podle zvyklostí, zahájit řízený ambulantní rehabilitační program (dynamické posilování jako součást kombinovaného tréninku lze zařadit po 14 dnech dle
stavu zhojení kapsy), lze provozovat vhodné rekreační a sportovní aktivity (např. turistiku lze provozovat už za 10 dní po implantaci).
Až do konce života by se měly vyloučit tyto činnosti:
• Extrémní rázy přes horní končetinu (práce se sbíječkou, těžkou sekerou) nebo extrémní rázy celého těla (seskoky z výšky).
• Nárazy na oblast implantovaného PM a hrudníku vůbec (kontaktní
sporty, aktivity s nebezpečím pádů).
• Extrémní silové či rychlostní zatížení svalstva především trupu a HK.
• Pobyt a činnosti v prostředí s možným ovlivněním PM elektromagnetickou interferencí (nejvíce zdrojů je v nemocničním prostředí).
2. Pacienti s chronotropní inkompetencí
Jde o pacienty s nedostatečným zrychlením srdeční frekvence při námaze. U této skupiny pacientů tedy není srdeční frekvence dostatečným
markerem kontroly přiměřenosti pohybové aktivity. V tomto případě je
třeba kontrolovat přiměřenost zátěže jinými metodami (test mluvení,
Borgova škála, reakce krevního tlaku, celkový stav pacienta atd.).
3. Pacienti s fibrilací síní
Vzhledem k nepravidelné srdeční frekvenci při fibrilaci síní, nelze srdeční frekvenci použít jako bezpečného limitu zatížení, a tedy ani jako kontroly přiměřenosti aktuální zátěže. I v tomto případě je třeba kontrolovat
přiměřenost zátěže jinými metodami podobně jako u předchozí skupiny.
U těchto pacientů je třeba měřit srdeční frekvenci delší dobu (30–60 s),
aby se zamezilo špatné interpretaci při kolísání srdeční frekvence.
OBDOBÍ STABILIZACE (III. FÁZE)
A UDRŽOVACÍ OBDOBÍ (IV. FÁZE)
Cílem je pokračovat ve změnách životního stylu; přijmout zdravý životní
styl založený na trvalém zanechání kouření, pravidelné fyzické aktivitě,
správné výživě a duševní pohodě.
Po ukončení II. fáze kardiovaskulární rehabilitace by měl být pacient
s tréninkem dostatečně seznámen a měl by si umět tréninkové dávky sám
regulovat. Protože dosavadní zkušenosti jednoznačně potvrzují příznivý
vývoj výkonnosti osob, které pravidelně trénují, je všem pacientům dokvěten 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
F/2
Infarkt myokardu
str. 17
poručováno pokračovat ve fyzickém tréninku – ať už individuálně nebo
další organizovanou rehabilitací. Pracoviště, která provozují ambulantní
řízené rehabilitační programy u nás i v zahraničí, většinou pořádají tzv.
udržovací rehabilitační programy, kterých mají pacienti možnost se
účastnit. Složení tréninkové jednotky je obdobné jako v ambulantním řízeném rehabilitačním programu (zahřívací fáze, aerobní fáze, posilování,
relaxační fáze). V případě delší časové prodlevy (tj. více než 3 měsíce)
od ukončení ambulantního rehabilitačního programu do začátku udržovacího rehabilitačního programu je vhodné provést nový zátěžový test
k určení bezpečných limitů zatížení.
Je známo, že vysazení pravidelného tréninku vede rychle ke ztrátě tréninkového efektu, proto udržovací trénink by měl být trvalý, měl by se tedy
stát součástí životního stylu.
Kontrolní a výstupní fyzioterapeutická vyšetření:
V nemocniční fázi:
Kontrolní fyzioterapeutická vyšetření se provádějí na KJ, jednotce intermediární péče a standardních odděleních nemocnic v pravidelných intervalech dle délky pobytu a stavu nemocného a navazují na výstupní fyzioterapeutické vyšetření.
Kontrolní a výstupní
vyšetření
V posthospitalizační, stabilizační a udržovací fázi:
Kontrolní vyšetření se provádějí při pohybových programech v nemocnici, ambulantních zařízeních, lázních a ostatních doléčovacích zařízeních.
Zátěžové testy (spiroergometrie, ergometrie) se provádějí dle zvyklostí
pracoviště – většinou v polovině programu a po ukončení programu.
Při kineziologickém rozboru se používají standardní testy přiměřené aktuálnímu stavu pacienta.
Terapie se řídí klinickým obrazem, výsledky vyšetření a výsledky vyšetření jiných odborných členů multidisciplinárního týmu, zohledňuje aktuální stav a potřeby nemocného.
Fyzioterapeut respektuje hygienické i etické normy.
Výstupní fyzioterapeutické vyšetření zhodnotí komplexně stav pacienta
po ukončení terapie a srovná zjištěné skutečnosti se stavem před započetím terapie.
Specifika a rizika fyzioterapie:
Riziko fyzioterapie u stavů po IM je dáno projevy ischemie, mírou
postižení funkce levé komory srdeční (systolická nebo diastolická
dysfunkce) a funkční kapacitou.
Specifika a rizika
fyzioterapie
Funkční postižení určí echokardiografické vyšetření, které má být provedeno u každého pacienta po IM.
Zbytkovou (reziduální ischemii) zjistí zátěžová elektrokardiografie nebo
echokardiografie, která je provedena v posledním týdnu hospitalizace nebo po skončení pobytu v nemocnici. Rozdělení pacientů dle rizika uvádí
Příloha 2.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
str. 18
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
Nemocní po IM mají farmakologickou terapii, jejíž součástí jsou mimo
jiné betablokátory a ACE inhibitory. Obojí mají hemodynamické účinky, které se projevují především snížením krevního tlaku, u betablokátorů
též snížením srdeční frekvence v klidu i při zátěži. Je tedy důležité mít na
zřeteli, že hodnoty srdeční frekvence a krevního tlaku mohou být během
pohybové terapie těmito léky ovlivněny (19).
I v době reperfúzních terapií jsou pacienti po IM, byť v podstatně menší
míře, ohroženi závažnými kardiovaskulárními komplikacemi. Tyto mohou být ve zvýšené míře provokovány jak psychickou, tak fyzickou aktivitou (obojí způsobuje vyplavení katecholaminů), tedy i fyzioterapií.
Proto je nezbytná úzká spolupráce s ošetřujícím lékařem a zvýšená kontrola fyzioterapeutem, zvláště v akutní fázi.
C3.
Podmínky ukončení procesu péče
Proces péče o pacienty po IM není nikdy ukončen, důraz je kladen na sekundární a často i terciární prevenci.
Výstupní kritéria pacienta:
Výstupní kritéria
pacienta
• Plná úprava pacientova stavu,
• zlepšení klinického stavu s neměnným reziduem deficitu,
• trvalé odmítání spolupráce pacientem.
Prognóza pacientů:
Prognóza
Je závislá na funkčním postižení srdeční svaloviny na rozsahu postižení
koronárních tepen na přítomnosti reziduální ischemie, elektrické nestabilitě myokardu a na celkové toleranci zátěže. Dále prognózu ovlivňuje
věk, pohlaví, četnost IM, výskyt DM a hypertenze a dalších onemocnění.
Primární prevence je z hlediska fyzioterapie i organizmu člověka nejdůležitější.
Primární prevence
Nekuřáctví.
Udržování přiměřené tělesné hmotnosti (dle BMI či obvodu pasu).
Pravidelná a dostatečně intenzivní pohybová aktivita.
Správná výživa s nízkým obsahem tuků a volných cukrů.
Prevence aktivit pracovních i mimopracovních, které zvyšují negativní
emoce a stres.
Pravidelné preventivní prohlídky při výskytu ICHS v rodinné anamnéze
(kontrola TK, kontrola cholesterolu).
Sekundární prevence je důležitá pro prognózu onemocnění a měla by
mít trvalý charakter (tedy do konce života).
Sekundární prevence
Stop kouření.
Kontrola a léčba rizikových onemocnění, jako je DM i hypertenze.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
F/2
Infarkt myokardu
str. 19
Snížení tělesné hmotnosti u obezity, kde BMI je vyšší než 25–30.
Pohybová aktivita – správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná lékařem a fyzioterapeutem.
Dietní opatření – nízkocholesterolová dieta.
Hypolipidemická léčba.
Správná famakoterapie po IM.
Terciární prevence je vhodná tam, kde současně s IM je i další onemocnění pohybového aparátu s určitým deficitem k udržení míry deficitu.
Terciární prevence
Správná volba facilitačních technik.
Rekvalifikace pracovní.
Ergoterapie.
Výcvik soběstačnosti.
Doporučení další péče je vhodné:
Poradny ke stop kuřáctví.
Poradny pro snižování hmotnosti (endokrinologie, obezitologie).
Psychoterapie (ke snížení stresu).
Ošetřovatelská péče a sociální pomoc v případě nesoběstačnosti.
Kluby kardiaků.
Sociálně-právní poradenství.
D.
Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče
Tabulka 1: Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče
T
Část standardu
Kontrolní kritéria
Způsob kontroly
Podmínky zahájení péče –
indikace lékařem, stav
nemocného, stupeň rizika
Vstupní fyzioterapeutické vyšetření:
TF, DF, TK, SPO2, arytmie,
stenokardie, dyspnoe,
kineziologický rozbor.
Záznam v dokumentaci.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
F/2
str. 20
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
Část standardu
Kontrolní kritéria
Proces dle fáze fyzioterapie:
I. fáze – fyzioterap.
nemocniční
II. fáze – fyzioterap.
posthospitalizační
III. fáze – stabilizační
IV. fáze – udržovací
Vlastní proces terapie:
Záznam v dokumentaci.
– Dle fáze fyzioterapie a stavu
pacienta
– Postupy dle kineziolog. rozboru
a stupně rizika
– Facilitační techniky.
– Fyzikální terapie s přihlédnutím
k postižení pohybového aparátu.
– Indikované kompenzační pomůcky
při kombinovaném onemocnění s IM
na pohybovém systému.
– Frekvence péče – každodenní
permanentní.
– Kontrolní fyzioterapeutické
vyšetření – dle nutnosti.
– Průběžné hodnocení zvolených
kritérii – v průběhu týdne v akutním
stadiu.
– V průběhu měsíce v subakutním
stadiu.
Podmínky ukončení péče:
stabilizace stavu pacienta,
návrat ke stavu před
onemocněním
Výstupní fyzioterapeutické vyšetření
doplněné dle možností testy
se závěrem:
1. plné úpravy,
2. zlepšením klinického stavu
s neměnným reziduem deficitu,
3. doporučením dalšího postupu.
E.
Způsob kontroly
Záznam v dokumentaci.
Odkazy na literaturu
1. Ascherman, M. aj.: Kardiologie 2. díl. Praha: Galén, 2004. s.181–287.
2. Hromádková, J. aj.: Fyzioterapie. Praha: H+H, 1999. s. 305–312.
3. Chaloupka, V.: Nemocný po infarktu myokardu/Doporučený postup pro
praktické lékaře. s. 2–8.
4. Chaloupka, V.: Zátěžové testy v kardiologii. Zátěžová elektrokardiografie.
Cor Vasa 2000, 42 (3): 54–56.
5. Chaloupka, V.: Rehabilitace po infarktu myokardu (II): způsoby zátěže.
Kardiol rev 2005, 7 (2): 73–76.
6. Widimský, P. aj.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu (Q typ //s elevacemi ST// s raménkovým blokem). Cor Vasa 2002,
44 (7–8): 123–143.
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
Infarkt myokardu
F/2
str. 21
7. Chaloupka, V. aj.: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace
u nemocných s ICHS. Cor Vasa 1998, 40 (7): 243–251.
8. Chaloupka, V., Elbl, L., Nehyba, S.: Silový trénink u nemocných po infarktu
myokardu. Vnitř Lék 2000, 46 (12): 829–834.
9. Mífková, L., Kožantová, L., Siegelová, J.: Kombinovaný trénink u pacientů
po akutním infarktu myokardu. Med Sport Boh Slov 2005, 14 (3): 115–123.
10. Chaloupka, V., Siegelová, J., Špinarová, L. aj.: Rehabilitace u nemocných
s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006, 48 (7–8): 127–145.
11. Mífková, L., Siegelová, J., Vymazalová, L. aj.: Intervalový a kontinuální trénink v kardiovaskulární rehabilitaci. Vnitř Lék 2006, 52 (1): 44–50.
12. Placheta, Z. aj.: Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha:
Grada Publishing, 1999. 286 s.
13. Pollock, M. L. aj.: Resistance Exercise in Individuals With and Without
Cardiovascular Disease: An Advisory From the Commitee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000, 107 (7): 828.
14. Wilke, N. A. aj.: The safety of static-dynamic effort soon after myocardial
infarction. Am Heart J 1985, 110: 542–545.
15. Niederle, P.: Je psychosociální problematika u srdečních onemocnění aktuální? Kapitoly z kardiologie 2000, 2 (3): 82–85.
16. Placheta, Z. aj.: Zátěžová funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby
ve vnitřním lékařství. Brno: MU Brno, 1996. 156 s.
17. Svačinová, H., Siegelová, J., Dobšák, P. aj.: Diferencovaný přístup k preskripci fyzické aktivity u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční. Vnitř Lék
2008, 54 (1): 53-–61.
18. Placheta, Z. aj.: Praktická cvičení z klinické fyziologie pro bakalářské studium Specializace ve zdravotnictví. Brno: MU Brno, 2005. 57 s.
19. Chaloupka, V., Elbl, L., Nehyba, S. aj.: Stanovení intenzity tréninku u nemocných po infarktu myokardu, léčených betablokátory. Cor Vasa 2005, 2:
39–44.
květen 2008
F/2
str. 22
DIAGRAM
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie
Vývojový diagram 1: Fyzioterapie u pacientů po IM (kritéria)
Pacient po IM
IM nekomplikovaný
Koronární
jednotka
Koronarografie
PTCA (STENT)
Nízké riziko
IM komplikovaný
Konzervativní léčba
(PTCA ex.)
Řízené dýchání
Střední riziko
Příprava CABG
Střední nebo vysoké
riziko
IM s dalším onemocněním
(např.CMP)
Standardní oddělení
(Interní, neurologické)
Ambulantní
zařízení, lázně,
doléčení
Lázeňská léčba
Ambulantní zařízení
(3–6 měsíců)
CABG
Kardiochirurgie
květen 2008
Koronarografie
PTCA (STENT)
Komplikace po výkonu
Příprava CABG
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Fyzioterapie
Infarkt myokardu
Vývojový diagram 2: Fyzioterapie u pacienta po infarktu myokardu (fáze)
F/2
str. 23
DIAGRAM
Pacient po IM
KJ
I. Fáze nemocniční
fyzioterapie akutní
JIMP
standardní odd.
kardiochirurgie
Ambulantní řízený
rehabilitační program
II. Fáze posthospitalizační
fyzioterapie postakutní
Lázeňská léčba
Eliminace
rizik.faktorů
ICHS a změna
životního stylu
Individuální
domácí program
Udržovací ambulantní
rehabilitační program
III. Fáze stabilizace
fyzioterapie doléčení
IV. Fáze udržovací
fyzioterapie celoživotní
Individuální domácí
tréninkový program
Pokračuje
změna
životního
stylu
Přijetí zdravého životního stylu
založeného na trvalém zanechání kouření,
pravidelné fyzické aktivitě,
správné výživě a duševní pohodě
květen 2008
F/2
str. 24
květen 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI
Infarkt myokardu
Fyzioterapie