neuroradiologické vyšetřovací metody v diagnostice a jejich přínos

NEURORADIOLOGICKÉ V YŠETŘOVACÍ
METODY V DIAGNOSTICE A JEJICH
PŘÍNOS PRO DALŠÍ KLINICKÉ VEDENÍ
NEMOCNÝCH S NEUROKUTÁNNÍM
ONEMOCNĚNÍM
(fakomatózy, neurovývojová onemocnění)
doc. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc., MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D.
Oddělení magnetické rezonance 1 LF UK a VFN, Praha
Cílem sdělení je uvést možnosti podpory diagnózy neurokutánních onemocnění zobrazovacími metodami, eventuelně jejich
přínos pro další klinické vedení na základě zkušeností našeho oddělení v korelaci s jinými pracovišti zabývajícími se uvedenou problematikou. Fakomatózy tvoří skupinu onemocnění, kde není pevně stanoven algoritmus aplikace jednotlivých
modalit neuroradiologických vyšetření a v některých případech se nejčastěji užívané techniky vyšetření magnetická rezonance (MR) a výpočetní tomografie (CT) doplňují a nejedná se o duplicitní modality.
Cílem práce je ukázat optimální indikaci zobrazovacích metod a jejich přínos u jednotlivých onemocnění. Naopak není naší
snahou citovat nejnovější údaje týkající se zvláště genetických poznatků.
Klíčová slova: magnetická rezonance, výpočetní tomografie, neurokutánní onemocnění.
Úvod
Uvedená skupina onemocnění je označována řadou synonym, z nichž nejspíše původní
je název fakomatózy, v poslední době jsou
v literatuře často uváděny pod pojmem neurovývojová onemocnění. Jedná se o poměrně
rozsáhlou skupinu klinických jednotek, v širším
měřítku někteří autoři řadí do této skupiny i střádavá onemocnění, např. M. Fabry. Z praktického hlediska jsme uvedli nejvíce časté syndromy, s většinou dalších se mnohdy nesetkáme
během celé své lékařské praxe.
Cílem sdělení je uvést na podkladě zkušeností našeho neuroradiologického pracoviště
možnosti magnetické rezonance (MR) v podpoře diagnostiky těchto onemocnění a přispět
k dalšímu klinickému vedení nemocných. Na
druhé straně není naší snahou citovat nejnovější klasifikace onemocnění, teorie možné
etiologie a léčby.
Neurofibromatóza
(Recklinghausenova choroba)
Charakteristika: nejedná se o klinickou
jednotku, ale o skupinu heterogenních onemocnění. Rozlišujeme dva základní typy onemocnění: neurofibromatózu (NF1 – periferní)
a neurofibromatózu (NF2 – centrální). Někteří
autoři uvádějí další skupiny NF3, 4, z nichž
některé byly diagnostikovány jen u několika
nemocných a mají z praktického hlediska jen
malý význam.
Neurofibromatóza – NF1 je nejvíce častá
(více než v 90 %). U nemocných pozorujeme
změny na dlouhém raménku 17. chromozomu,
v 50 % se jedná o nové mutace (není přítomna
pozitivní rodinná anamnéza). Výskyt je asi
1 : 3 000 novorozenců, není pohlaví predilekce
(8). V klinickém obraze pozorujeme ložiska na
kůži barvy bílé kávy (café au lait), pigmentové
skvrny v axile a inguině (pihy), hamaromy
duhovky (Lischovy uzlíky), neurofibromy,
hamartomy mozku, gliom optiku, kostní léze.
Obvykle nejsou všechny příznaky u jednoho
nemocného přítomny a v praxi užíváme diagnostická kritéria, kdy požadujeme splnění
dvou nebo více následujících klinických
nálezů: šest nebo více skvrn barvy bílé kávy,
doc. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
Odělení MR, Kateřinská 30, 128 08 Praha 2
e-mail: [email protected]
Obrázek 1. Pacient s neurofibromatózou I. typu (NF 1). Silná šipka ukazuje na infiltraci víčka (plexiformní neurofibrom), tenká šipka na
dysplazii malého křídla kosti klínové.
a) CT scan, b) MR T2W obraz s potlačením tuku, c) CT scan (v kostním okénku).
6
www.neurologiepropraxi.cz
/
NEUROLOGIE PRO PRAXI
2 / 2004
Obrázek 2. Pacient s NF 1, gliom infiltrující chiazma a zrakovou dráhu, a) MR T1W obraz, rozšíření chiazmatu (hvězdička), b) MR T2 W obraz
(šipky ukazují infiltrující gliom), c) MR T1W-Gd-DTPA, je patrné zvýšení signálu v oblasti gliomu.
Obrázek 3. Pacient s NF 1 MR scany, šipky ukazují vícečetné hamartomy.
jeden plexiformní neurofibrom nebo dva a více
různých typů neurofibromů, dva nebo více
hamartomů duhovky, Lischovy uzlíky, axilární
nebo ingvinální pigmentace, gliom optiku, přítomnost kostní léze (dysplazie velkého křídla
kosti klínové…) (8).
Při neuroradiologickém vyšetření na našem oddělení jsme u pacientů s podezřením
na postižení CNS u neurofibromatózy typu 1
(bývá okolo 20 %) pozorovali níže uvedené
nálezy. Celkem jsme vyšetřili 9 pacientů s postižením CNS, u všech bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí (MR), v některých
případech i výpočetní tomografií (CT).
Již nativní rtg snímek lbi, lépe CT, může
zobrazit sfenoidální dysplazii, která může
být doprovázena herniací mozkové tkáně do
orbity a následným exoftalmem. Je nutné poznamenat, že současným trendem je ústup od
nativního rtg vyšetření lbi v těchto indikacích,
neboť CT je v současné době dobře přístupné,
a přes poněkud vyšší ekonomické zatížení
přinese daleko více informací. Na obrázku 1
vidíme snímky CT a MR zobrazující dysplazii
velkého křídla kosti klínové s plexiformním
neurofibromem, doprovázejícím 1. větev n. V,
infiltrujícím orbitu, horní víčko (obrázek 1).
Gliom n. optikus nebo chiazmatu také patří k projevům onemocnění (5–15 %). Nativní
2 / 2004
NEUROLOGIE PRO PRAXI
/
snímek rtg může zobrazit rozšíření optického
kanálu. Na obrázku 2 vidíme gliom infiltrující
chiazma a propagující se podél zrakové dráhy
do kmenových center. Má zvýšenou intenzitu
signálu v T2W, diskrétně sníženou v T1W,
nehomogenně se zvýrazňuje po aplikaci
Gd-DTPA. Ve většině případů má velmi pomalou progresi (low grade, pilocytický astrocytom), přesto po řadě roků (někdy i desetiletí)
končí výrazným postižením zraku nebo slepotou. Existují však hraniční formy s maligním
růstem (20 %), nebo naopak se spontánním
zastavením růstu nádoru.
Neurofibromy mohou růst ve 2.–3. dekádě, není vzácností jejich maligní přeměna
v neurofibrosarkom. Při užití zobrazovacích
metod pozorujeme neurofibromy (stopkaté,
ploché, plexiformní, které mohou měnit tvar
postižené části těla) často v okolí orbity
(obrázek 1).
Hamartomy (80 %) se nejčastěji zobrazí
v oblasti bílé hmoty mozkových hemisfér
nebo bazálních ganglií. Mívají lehce zvýšený
signál v T1W obraze, výrazněji v T2W obraze,
beze změn po aplikaci Gd-DTPA (obrázek 3),
(2, 4, 9). Obvykle mírně rostou v prvních
Obrázek 4. Pacient s NF 1, MR scany, silná šipka ukazuje schwannom, tenká na neurofibrom.
www.neurologiepropraxi.cz
7
Obrázek 5. Pacient s NF 1, MR scany v oblasti páteřního kanálu jsou patrná mnohočetná kulovitá ložiska, která odpovídají neurofibromům.
letech života, v dospělosti se zmenšují.
Nevyžadují léčbu a chybou je neurochirurgické řešení.
Typické jsou neurofibromy a schwannomy na periferních a míšních nervech
(obrázek 4, 5).
U dětí můžeme v prvních letech života
pozorovat megalencefalii z nadprodukce
glie, při blokádě likvorových cest hydrocefalus (2).
Neurofibromatóza – NF2 je způsobena
lézí na 22. chromozomu, s výskytem 1:50 000
novorozenců. Postižení CNS je ve 100 %, projevuje se oboustranným neurinomem n. VIII,
plexiformními neurofibromy, meningeomy.
Pro diagnostiku požadujeme zobrazení
neurinomu n. VIII na obou stranách, nebo
jednoho neurinomu n. VIII a neurofibromu,
meningeomu nebo schwannomu. Periferní
léze nejsou obvyklé, ale nejsou ani vzácné (6).
Obrázek 6 zobrazuje oboustranný neurinom n.
VIII (obrázek 6).
Tuberózní skleróza
(Bourneville diseases)
Charakteristika: u tuberózní sklerózy
(TS) je udáván výskyt u 1 : 10 000 až 1 : 50 000
novorozenců (5). Tento velký rozptyl četnosti
výskytu u jednotlivých autorů nejspíše pramení
z velkého množství frustních forem onemocně-
ní. Klinická symptomatika je charakteristická
typickou trias: adenoma sebaceum (angiofibromatózní papulky červenohnědé barvy v obličeji,
časté jsou i fibromy v okolí nehtového lůžka),
mentální retardace (50 %) a epileptické záchvaty (85–90 %) (5). Onemocnění doprovází
ve velkém procentu postižení parenchymových
orgánů různými typy nádorů.
Na našem oddělení jsme vyšetřili 8 nemocných s diagnózou velmi pravděpodobné
tuberózní sklerózy. Radiologické nálezy jsou
velkým přínosem v diagnostice a do určité
míry i prognóze onemocnění (1, 6, 10). Při
vyšetření CT a MR pozorujeme čtyři typy
mozkových lézí: kortikální tuber, abnormality
Obrázek 6. Pacient s neurofibromatózou II. typu, MR scany oboustranný neurinom VIII.
(Snímky zapůjčeny z archívu pana primáře MUDr. M. Mechla, Ph.D)
Obrázek 7. Pacient s tuberózní sklerózou (TS), MR scany šipky ukazují na kortikální tubery (silné šipky), léze bílé hmoty (tenké šipky)
a subependymální noduly (přerušovaná šipka).
8
www.neurologiepropraxi.cz
/
NEUROLOGIE PRO PRAXI
2 / 2004
bílé hmoty (obrázek 7), subependymální noduly (obrázek 8), subependymální gigantické
astrocytomy (obrázek 9), (12, 15).
Histologickým korelátem patologických
změn jsou dysgenetické neurony různé velikosti, gigantické gliové buňky, depozita kalcia,
eozinofilní buňky, při lokalizaci v mozkové
kůře pozorujeme i abnormality v uspořádání
jednotlivých jejích vrstev (14).
Pro zobrazení kalcifikací je spolehlivá modalita CT vyšetření (5). Dle našeho názoru lze
tuto výhodu CT nahradit gradientní sekvencí
v protokolu MR, která má velkou senzitivitu
k zobrazení kalcifikací, i když uvedený obraz
není zcela specifický a může být způsoben
např. reziduem po krvácení.
Rombencefalo-retinální
angiomatóza
(Von-Hippel Lindauova choroba)
Charakteristika: výskyt je udáván
1 : 40 000 až 1 : 50 000 novorozenců, u postižených je popisována léze na krátkém
raménku 3. chromozómu. Nemoc je diagnostikována na základě přítomnosti hemangioblastomů CNS, nejčastěji mozečku
(40–80 %) a míchy (25 %), sítnice (40–50 %)
a cystami nebo nádory parenchymových orgánů (ledvin, pankreatu, jater). Časté je postižení nadvarlete u mužů a adnex u žen nebo
přítomnost feochromocytomu (7). Typická
pro tuto klinickou jednotku je skutečnost, že
nepostihuje kůži. Hemangioblastom CNS je
často doprovázen polycytémií, jejiž příčinou
je tvorba erytropoetického faktoru.
Na našem oddělení jsme vyšetřili 5 nemocných s postižením CNS, ve 4 případech
se jednalo o hemangioblastom mozečku
(obrázek 10, 11) a u jednoho nemocného byla
lokalizace hemangioblastomu intramedulární.
(obrázek 12). Obvykle se hemangioblastom
zobrazí jako expanzivní, cystické ložisko (neobsahuje-li cysta rezidua krvácení, je intenzita
signálu obdobná s likvorem) s nidem solidní
tkáně uvnitř cysty, který výrazně zvyšuje
signál po aplikaci kontrastní látky – Gd-DTPA
(obrázek 10, 11) (7, 13). Někdy je patrný v nidu signál void (značí strukturu – bez signálu),
který je korelátem bohaté vaskularizace.
Obrázek 8. Pacient s TS, šipky ukazují na subependymální noduly, ve kterých jsou přítomny kalcifikace, což dokumentuje především MR
gradientní sekvence (c) a CT (d).
Obrázek 9. Pacient s TS, MR scany, šipky ukazují gigantický subependymální astrocytom.
Obrázek 10. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom mozečku, MR scany, cystické ložisko (tenká šipka), po
podání k. l. se nabarvilo velmi drobné ložisko při okraji (tečkovaná šipka), které představuje nidus, dislokace a deformace IV. komory
(silná šipka).
2 / 2004
NEUROLOGIE PRO PRAXI
/
www.neurologiepropraxi.cz
9
Obrázek 11. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom mozečku, MR scany, cystické ložisko (tlustá šipka), po podání k. l.
je patrné prstenčité zvýraznění nidu (tečkovaná šipka).
Obrázek 12. Pacient s Von-Hippel Lindauovou chorobou, hemangioblastom míchy, MR scany, v některých případech je hemangioblastom
solidní a obtížně rozlišitelný od cévní malformace.
Obrázek 13. Pacient s encefalotrigeminální angiomatózou (m. Sturge-Weber), MR scany, hlavně na gradientní sekvenci jsou patrné kalcifikace
(šipka), rozšíření subarachnoideálních prostorů – atrofie mozkové hemisféry (přerušovaná šipka).
V některých případech je hemangioblastom
solidní a obtížně rozlišitelný od cévní malformace (obrázek 12), obvykle pak musíme provést angiografické vyšetření. Méně často se
zobrazí jako cystické ložisko bez přítomnosti
10
nidu. Zvyšuje-li stěna cysty intenzitu signálu
po aplikaci kontrastní látky, je součástí nádoru
a musí být při operaci odstraněna. Nezvyšuje-li intenzitu signálu, stačí cystu punktovat,
nebo fenestrovat (6).
Lokalizace supratentoriální je vzácná,
v diferenciální diagnostice musíme uvažovat
o dalších nádorech, pro které je přítomnost
cysty charakteristická, zvláště o pilocytickém
astrocytomu.
www.neurologiepropraxi.cz
/
NEUROLOGIE PRO PRAXI
2 / 2004
Faciocerebrální angiomatóza
(Sturge Weberova nemoc,
encefalotrigeminální
angiomatóza)
Charakteristika: jedná se o syndrom se
sporadickým výskytem, diagnostikován je na
základě přítomnosti nevus flammeus (nejčastěji
v oblasti 1. větve n. trigeminus) a leptomeningeální, venózní angiomatózy (histologicky
zjistíme tenkostěnné venuly a kapiláry, které
jsou mezi listy měkké pleny mozkové (pia mater
a arachnoideou). Jedná se o normální venózní
drenáž s patologickým vývojem. Nevus flammeus postihuje čelo, horní víčko, spojivku (může se dále šířit i na krk a hrudník). U nemocných
pozorujeme epileptické záchvaty (často léčbou
obtížně ovlivnitelné), hemiparézu, hemianopii,
demenci, častý je výskyt glaukomu.
Při jeho zobrazení bývají již na nativním rtg
snímku kalcifikace, které tvoří jakoby druhou
konturu lbi (podobné „kolejím“), v obraze CT
a MR mají gyrlandovitý charakter. Kalcifikace
doprovázejí dystrofické změny v cévní malformaci a objevují se až po 2. roce věku (venostáza > hypoxie > atrofie > dystrofické kalcifikace).
Postižená polovina mozku bývá atrofická,
subarachnoideální prostory jsou rozšířeny (3).
Na našem oddělení jsme vyšetřili 4 nemocné
s encefalotrigeminální angiomatózou (obrázek 13).
2 / 2004
NEUROLOGIE PRO PRAXI
/
Závěr
Zobrazovací (neuroradiologické vyšetřovací modality) mají zásadní význam pro diagnostiku a další klinické vedení u nemocných
s neurokutánními onemocněními. Dominantní
vyšetřovací metodou se stala MR. Předností
nativního rtg vyšetření a CT je zobrazení
kalcifikací, které může MR nahradit využitím
gradientních sekvencí, na našem přístroji FFE,
které mají výrazný susceptibilní efekt.
Z praktických důvodů jsme se nezabývali
dalšími, v praxi často velmi vzácnými syndromy, nebo syndromy, které jsme zatím nediagnostikovali na našem oddělení.
Literatura
1. Altman NP, Purser RK, Donovan Post MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR imaging. Radiology
1988; 167: 527–532.
2. Aoki S, Barchovich AJ, Nishimura K, et al. Neurofibromatosis types 1 and 2: Cranial MR findings. Radiology 1989;
172: 527.
3. Benedikt RA, Brown DC, Ghaed V, et al. Sturge-Weber syndrome: cranial imaging with Gd-DTPA. AJNR 1993;
14: 409–415.
4. Bognanno JR, Edwards MK, Lee TA, et al. Cranial MR imaging in neurofibromatosis. AJNR 1991; 12: 971.
5. Comez MR. Criteria for diagnosis in tuberous sclerosis, Tuberous sclerosis, ed 2, New York: Raven 1988: 9–19.
6. Elster AD. Radiologic screening in the neurocutaneous syndromes: strategies and controversies. AJNR 1992; 13:
1078–1082.
7. Filing-Katz MR, Choyce PL, Patronas NJ, et al. Radiologic screening for von Hippel-Lindau Disease: the role of Gd-DTPA enhanced MR imaging of the CNS, J.Comp Asst Tomogr 1998; 13: 743–755.
8. Holt JF. Neuhauser lecture: Neurofibromatosis in children AJR 1978; 130: 615.
9. Hurst RW, Newman SA, Cail WS. Multifocal intracranial MR abnormalities in neurofibromatosis. AJNR 1989; 9: 293.
10. Kato T, Yamanouchi H, Sugai K, Takashima S. Improved detection of cortical and subcortical tubers in tuberous
sclerosis by fluid – attenuated inversion recovery MRI. Neuroradiology 1997; 39: 378–380.
11. Klinderová J, Seidl Z. Možnosti diagnostiky pacientů s tuberózní sklerozou pomocí výpočetní tomografie. Čas.
lék. čes. 1990; 129: 1037–1038.
12. Martin N, Debussche C, De Broucker T, Monpoint D, Marsault C, Nahum H. Gadolinium-DTPA enhanced MR imaging in tuberous sclerosis. Neuroradiology 1990; 31: 492–497.
13. Neumann PH, Eggert HR, Schumacher M, Mohadjer M, Wakhloo AK, Volk B, et al. Central nervous system lesions in von Hippel-Lindau syndrome. J Neurol. Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 898–901.
14. Nixon JR, Miller GM, Okazaki HJ, Gomez MR. Cerebral tuberous sclerosis: postmortem magnetic resonence imaging and pathological anatomy. Mayo Clin Proc 1989; 64: 305–311.
15. Roach ES, Williams DP, Laster DW. Magnetic resonance imaging in tuberous sclerosis. Arch. Neurol 1987; 44:
301–303.
16. Sato Y, Waziri M, Smith W, et al. Hippel-Lindau Disease: MR imaging. Radiology 1988; 166: 241–246.
www.neurologiepropraxi.cz
11