Syndrom CAN (Child Abuse and Neglect)

Syndrom CAN
(Child Abuse and Neglect)
- problém stále aktuální
doc. MUDr. Lubomír Kukla,
CSc.
• Česky hovoříme o syndromu týraného,
zneužívaného a zanedbávaného dítěte.
• Principielně bychom tedy mohli používat
česky zkratku TZZ syndrom, ale protože se
anglická zkratka natolik ujala, ponecháváme
ji.
• Slyšel jsem nejrůznější způsoby, jak zkratku
vyslovovat: např. KEN (což je hrůza), Sí-ejen (což je jistě vzhledem ke zkratce
správnější), CAN syndrom (případně možné
apod.)
• Týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte je snad staré
jako lidstvo samo. Bylo, jest a bohužel jistě bude i dál.
• Dříve bylo uchováváno „pod pokličkou“, nesmělo se o
něm mluvit, spíše se v populaci vytvářel dojem, že
snad ani není.
• V současnosti se o něm hovoří daleko více, některé
práce však jeho frekvenci podle mého názoru dosti
přeceňují, zveličují. Jsme si samozřejmě vědomi, že
to, co se dostane k řešení je jen pověstnou špičkou
ledovce, že mnoho případů zůstává tabu nebo tajnou
patologií rodiny. U nás pro týrání či zanedbávání
považujeme 1-2 % za kvalifikovaný odhad,
zneužívání je daleko častější. Některé studie uvádějí,
že zkušenost s některou formou sexuálního zneužívání
má 10 % žen a 5 % mužů, jsou i takové studie, které
uvádějí dokonce pateronásobky.
• Není jistě nezajímavé, že hlavními bojovníky za
práva dítěte v historii byli lékaři. Teprve na
přelomu 19. a 20. století se práva dítěte dostávají
na přetřes a první větší právní norma je Ženevská
deklarace práv dítěte z roku 1924. V padesátých
letech minulého století se někteří lékaři začali
cíleně zabývat problémem závažných poranění
(mnohočetné fraktury, četnější zlomeniny žeber,
lopatek, vnější i vnitřní krvácení, poranění
vnitřních orgánů, nitrolební krvácení a celá řada
dalších), která nebylo možno vysvětlit nahodilým
úrazem.
• Nazvali je jako neúrazová poranění (nonaccidental injuries). V roce 1962 popsal Kempe
syndrom bitého dítěte (Battered Child
Syndrome) a dále rozvířil kampaň proti týrání
dítěte (nejdříve v Severní Americe, později ve
světě). U nás jsme se tímto problémem začali
zabývat až v roce 1970 – pochopitelně na půdě
pediatrie (primář Marten, primář Březina).
• Při úvahách o pojení a významu syndromu CAN
nesmíme také zapomínat na aspekt místa a času –
čili dějinné (historické) a místní zvláštnosti.
• Vzpomeňme například na antickou Spartu, kde se
postižené děti zabíjely svržením ze skály, ve
starém Římě byly takové děti házeny do Tibery či
Cloaky maximy. Africké kmeny v době
hladomoru děti zabíjely (a některé je i jedly), jiné
je odkládaly do džungle, byly i možnosti (jak např.
uváděl prof. Dunovský zážitky ze své cesty po
Etiopii jako vyslanec UNICEFu, kdy mu byly děti
a někde i se ženami nabízeny ke koupi apod.).
• Ostatně i přístup k tělesným trestům je značně
odlišný v jednotlivých zemích. Ve Skandinávii je
nyní tělesný trest nejen zakázaný, ale může za něj
být i trestní postih. Naproti tomu u nás či v jiných
zemích Evropy, Asie i Afriky je zcela běžným, je
uznávanou složkou výchovy (viz: „škoda každé
rány, která vedle padne“). V současnosti se ale
naše ministryně Džamila Stehlíková snaží prosadit
do zákona i u nás zákaz tělesných trestů. Nevím,
zda je to to pravé, ořechové. Na druhou stranu si
však musíme uvědomit, kde je hranice mezi
„spravedlivým trestem“a týráním svěřené osoby.
• Násilí vůči dítěti, včetně krajního násilí – tj. zahubení
dítěte, můžeme rozdělit pro přehlednost do několika
kategorií, které se ovšem různě překrývají.
1. zahubení dítěte při ohrožení samotné existence rodičů,
či rodinného společenství – dítě se stává existenční
přítěží v době hladu, nouze, těžkého strádání. –
narozené, přespočetné dítě je odloženo, ponecháno
bez pomoci, aktivně usmrceno.
2. zahubení dítěte dle výběru pohlaví – tato kategorie je
rozvinutím předchozí, kde je „výběrem“ posledně
narozeného dítěte pohlaví (častěji ženské), které je
bráno jako méněcenné – dívky byly již od starověku
v nevýhodě – je mnoho dokladů i o tom, že i ve
společnostech vyspělých a ekonomicky zajištěných se
rodiny zbavovaly novorozených holčiček, nikoliv
chlapců.
3. třetí formou je pomsta – „pomsta nepříteli“vybít mu děti, aby neměl potomstvo. Tím je
odstraněn a zničen jednou provždy na této zemi.
Stačí otevřít naši Kosmovu kroniku z počátku
dvanáctého století a dozvíme se o tom, jak
Slavníkovci byli vyvražděni i se vším
potomstvem a jak stejný osud posléze stihl i
Vršovce. Nejsme také jistě daleko od pravdy,
když mentalitu nadřazenosti a současně strachu,
pomsty a nenávisti nalézáme v ideologii Hitlera
a jeho přívrženců, kdy ve vyhlazovacích
koncentračních táborech, plynových komorách
apod. umírají desetitisíce lidí. Dále stalinské
čistky, hladomor na Ukrajině, Sovětské gulagy
atd….
4. čtvrtou formou je dítě jako „oběť“ – kdy je
obětováno na usmíření rozhněvaného božstva, se
snahou získat si božstvo na svoji stranu, pro získání
přízně, podpory, ochrany apod. Tato oběť byla
v historii dosti častá: jako příklad bych uvedl nález
na jednom z velkých hřbitovů v Kartágu z let cca
400 – 200 př.n.l., kde bylo objeveno více než 20 000
uren, které sice obsahovaly především kosti
novorozenců, ale objevovaly se tam i kosti dětí
starších. Dále je známa např. oběť Abraháma, který
má obětovat syna Izáka, nebo vojevůdce
Agamemnon má podle řeských bájí v boji o Tróju
obětovat dceru Ifigenii, aby usmířil bohyni Artemis.
A jistě i náš pohled do pohádek jasně ukazuje
nejrůznější oběti – třeba princeznu drakovi. To
ukazuje na emocionální a morální stav společnosti,
kdy dospělce (matky, otce apod.) nenapadá, že by
mohli obětovat sebe za děti.
5. na pátém místě můžeme uvést zahubení dítěte
z hanby, studu a strachu před společenským
zavržením. Tohoto činu se většinou dopouští
matka, často neprovdaná, nebo která se nachází
v těžké sociální situaci, a to brzy po porodu.
Naprosto ojediněle osoba jiná a později.
6. na šestém místě můžeme uvést další praktiku,
která nemusí skončit vždy smrtí, ale která dítě
vždy poškozuje, a to jak fyzicky, tak psychicky.
Jde o nejrůznější tělesná znetvoření – mutilace.
Týkají se především genitálu, ale i obličeje,
rukou, nohou zad apod. Bývají součástí obřadů –
kdy jsou mladí lidé (především chlapci, dívky
jen zřídka) uváděni do společnosti dospělých. (O
rituálním týrání ještě dále)
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Z pohledu dítěte:
- dítě nedonošené
- dítě neklidné, hyperaktivní, impulzivní
(LMD, ADHD aj.)
- dítě labilní, úzkostné, plačtivé
- dítě s postižením
- dítě chronicky či opakovaně nemocné
- dítě s poruchami chování
- dětské lhaní
- záškoláctví, toulání, útěky z domova
- dítě, které nesplňuje očekávání rodičů
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Z pohledu rodičů:
- lidé s anomálním vývojem osobnosti
(psychopatie), často s agresívními povahovými
rysy
- někteří lidé s psychickou chorobou (psychotici)
- někteří rodiče s neurotickými obtížemi (chronicky
frustrovaní)
- rodiče žijící atypickým životním stylem,
příslušníci sekt apod.
- stoupenci agresivních rituálů
- rozvodové situace
- porozvodové spory o děti
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Z pohledu rodinné situace a rodinných vztahů:
- dítě, narozené jako nechtěné
- dítě nezletilé matky, rodičů
- dítě simplexní matky
- dítě matky samoživitelky
- dítě matky (rodičů) drogově závislých
- dítě rodičů alkoholiků
- dítě s jedním nevlastním rodičem
- dítě, žijící v rodině bezdomovců, squatterů
- dítě, žijící ve velké rodině s mnoha dětmi ve stísněném prostoru
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Z pohledu širších společenských souvislostí
- dítě etnických skupin či jiných minorit
- dítě, žijící v chudobě
- dítě nezaměstnaných rodičů
- dítě, žijící ve venkovských, málo
civilizovaných oblastech
Rizikové faktory pro sexuální
zneužívání
a) rizikoví dospělí:
• muži sexuálně hyperaktivní
• sexuální devianti
• alkoholici, toxikomani
• občas starší mužové, kteří pro stařeckou demenci
mají omezenou kontrolu pudového jednání
b) rizikové děti:
• dívky kypré, příjemných ženských tvarů –
„vyspělé“
• mazlivé, svádivé, koketní
c) rizikové situace:
• dříve stísněný životní prostor rodiny (spaní rodičů
s dětmi)
• „příležitost dělá zloděje“ – dítě je třeba nemocné,
pečuje o něj otec, ošetřování vyžaduje intenzivní
tělesný kontakt
• přítel rodiny
• uvolněná sexualita v rodině – viz příklad (dříve
spíše v rodinách s nízkým socioekonomickým
statutem, nyní spíše v rodinách na vysoké
ekonomické úrovni)
• vychovatelé v různých zařízeních
• prázdninové tábory
• zájmové kroužky
SYNDROM CAN
•
•
•
•
Zanedbávání
Týrání tělesné
Týrání duševní
Sexuální zneužívání
PŘÍZNAKY ZANEDBÁVÁNÍ
• Rozeznáváme dvě kategorie:
• a) Těžké zanedbávání („failure to thrive“) – kdy
je ohroženo zdraví i život
• b) Všeobecné zanedbávání
• Dítě depresivní, plačtivé, opožděné, při převzetí
do péče jiné osoby „rozkvétá“
• Dítě vnějškově zanedbané, páchne močí, stolicí,
má roztrhané a špinavé oblečení
• Dítě zůstává dlouhou dobu (hodiny i dny) bez
náležité péče, výživy, dohledu
• Dítě žijící v nepravidelném denním rytmu v
nevhodné prostředí (zakouřené místnosti aj.)
• Dítě (z pohodlnosti) „odložené“ do péče sousedky,
kamarádky, často nepříliš známé
• Dítě „odložené“ do kolektivní péče
• Dítě, které nemá řádné preventivní prohlídky,
očkování apod.
Příznaky tělesného týrání - 1:
1. zavřená poranění –
• otřesy – nejhorší jsou otřesy mozku a míchy,
pohmoždění mozku, subdurální krvácení, SAK,
včetně povrchových poranění hlavy, zlomeniny
kalvy (! bezvědomí, brýlový hematom)
• „Shaken Infant Syndrome“ – syndrom třesení –
extrémní násilí, které může způsobit i smrt,
případně trvalé neurologické obtíže
• pohmoždění – modřiny (hematomy) různého stáří,
„obtisky“, (může dojít až k odtržení kůže,
pohmoždění hlubších tkání a vnitřních orgánů)
Příznaky tělesného týrání - 2:
• zranění nástroji použitými při bití – dá se rozpoznat podle
stop – řemen, důtky, hůl, hadice, vařečky apod.
• vytrhávání vlasů – často v celých chomáčích – mohou
zůstat lysiny
• kousnutí – otisky zubů
• poranění svalů, šlach, kloubů, nervů, cév….
• poranění kostí – zlomeniny, fisury – zvláště u
mnohočetných myslíme na CAN
• (speciálním druhem jsou „Chip“ zlomeniny – vyskytují se
na koncích dlouhých kostí, vznikají nadměrným tahem,
škubnutím, kroucením)
• Typickými zlomeninami následkem týrání jsou: spirální
zlomenina pažní kosti, zlomenina stehenní kosti u dítěte do
dvou let, u klíčku zlomenina zevní části úderem zepředu,
zlomeniny lopatky apod.
Příznaky tělesného týrání - 3:
• Strangulační rýhy a otisky - dušení
• Tepelná poranění
• Ploché rány a jizvy po úderech a
popáleninách, opařeninách
• Omrzliny
• Zhmoždění na kolenou (od klečení)
Příznaky tělesného týrání - 4:
2. otevřená poranění:
• řezné rány
• bodné rány
• tržné rány, tržně zhmožděné
• sečné rány
• hlubší rány kousnutím (člověkem, zvířetem)
• střelné rány
• poranění sliznic
• popáleniny
• jako speciální kategorie – mnohočetná poranění
Příznaky tělesného týrání - 5:
z příznaků, které se u akutních stavů vyskytují:
• bezvědomí
• bolesti hlavy
• bolesti břicha
• závratě
• bolesti svalů až křeče
• poruchy dýchání, oběhu a další
• (krvácení, rozdělení různá), nebezpečí infekce –
inj.proti tetanu)
Dr. Adasek
• u hematomů např. zvažujeme v DD –
poruchy krvácivosti a srážlivosti (krevní
destičky aj.), hemofílie apod.
• u fraktur kostí – křivice, zvýšená lomivost
kostí, nedostatek mědi, poranění při porodu,
apod.
Nesmíme také zapomenout na úmyslné
trávení dětí:
• chemikáliemi
• léky – předávkování
• jedy (třeba i na krysy apod.)
• alkohol
• drogy apod.
Příznaky duševního (psychického)
týrání
• a) složka aktivní – tj., že se nějaká nepříznivá činnost dítěti
děje:
• nadávky, ponižování, zesměšňování, nedůvěra,
opovrhování, hostilita
• b) složka pasivní – tj. neděje se něco, co by mělo být:
• neláska, nezájem, nevšímavost, nedostatek péče těch, které
má dítě rádo
• c) rodiče plně „vytíženi prací“, nemají čas na dítě – přece
dělají vše pro to, aby se měly dobře:
• Mohou se objevit horší známky ve škole – pak nastupuje
„tvrdší režim“ – množí se zákazy: chození ven, dívání se
na televizi, počítač, zájmy apod.
•
•
•
•
d) emoční vydírání:
s takovými známkami nám děláš ostudu
ty mne utrápíš
jsi stejný jako tatínek, maminka (zvláště
v problémových rodinných vztazích)
• jsi nevděčník, to mám za všechnu svoji péči a
starost o tebe
• e) srovnávání se sourozencem:
• bratr (sestra) je chytřejší, pořádnější, úspěšnější,
hezčí, dokonalejší, no prostě více hoden lásky a
obdivu než ty.
FORMY SEXUÁLNÍHO ZNEUŽÍVÁNÍ I
1. Bezkontaktní (bezdotykové)
• Exhibicionismus – tj. ukazuje před dítětem své
genitálie apod.
• Předvádí před dítětem sexuální aktivity
dospělých
• Nabízí dítěti erotické či pornografické materiály
(foto, video, časopisy apod.)
• Obscénní hovory a telefonické hovory
2. Kontaktní (dotykové)
a) „pasivní abusor“:
Nechává se osahávat či vzrušovat různými způsoby
FORMY SEXUÁLNÍHO ZNEUŽÍVÁNÍ II
b) „aktivní abusor“
• Harrassment
• Obtěžování – tj. např. dotýká se dítěte na prsou,
pohlavních orgánech či hýždích, konečníku k vlastnímu
uspokojení
• Realizuje s dítětem různé sexuální praktiky včetně klasické
soulože (včetně incestu), orální sex
• Využívá dítě pro komerční sexuální aktivity (pornografie)
Vykonává osoba, zpravidla dospělá, či o několik let
starší než dítě.
Viníkem je vždy osoba dospělá, nikoli dítě.
- příklady
ANAMNÉZA
Rodinná:
data o otci a matce, počet, zdravotní stav a vývoj sourozenců
Osobní:
úplnost očkování, opakované úrazy, opakované hospitalizace,
zejména dlouhodobé
Sociální:
velikost a kategorie bytu, počet členů domácnosti, zaměstnání
rodičů, příjmy rodičů, typ školy dítěte a sourozenců, jejich prospěch,
známka z chování, „koníčky“ dítěte
Zásady vyšetřování dítěte s podezřením na
sy. CAN
•
•
•
•
•
•
•
Dítě vyšetřujeme vždy zcela odhalené
Pozorujeme chování dítěte
Všímáme si chování rodičů
Sledujeme event. přehnaný stud dítěte
Vše řádně zaznamenáváme do dokumentace
Nejlépe využít speciální místnosti
! na viktimizaci
ZÁSADY INTERVENCE
•
•
•
•
•
•
•
•
Pomoc má přednost před trestem
Nutno vyloučit opakování
Problém týraného dítěte je problémem týrajících osob
Prolomení lékařské mlčenlivosti
Při akutním ohrožení dítěte je třeba je umístit mimo rodinu
Neprodleně zahájit řízení o osudu dítěte
Oznamovateli činu musí být zachována anonymita
Prospěch dítěte je na prvním místě
V zásadě existují tři typy terapeutické intervence:
• a) akutní, krizová intervence – řeší „na místě“
ohrožení nebo poškození dítěte. Stanoví diagnózu,
určuje způsob ošetření dítěte i jeho naléhavost,
eliminuje dítě do neutrálního prostředí – např.
nemocnice, krizového centra apod.
• b) střednědobá intervence – dokončuje se
definitivní diagnóza. Lékař je povinen poskytnout
všechny podklady pro řešení případu (vyšetření,
posudky apod.). Stanoví se komplexní léčebný
plán.
• c) dlouhodobá intervence – zahrnuje komplexní,
interdisciplinární aktivity ve prospěch dítěte. Mají
odstranit nebo zmírnit všechny škody, ke kterým
v důsledku syndromu CAN došlo.
Zvláštní formy CAN
• Systémové týrání x druhotné ubližování
(sekundární viktimizace)
• Organizované zneužívání dětí
- k práci
- k sexuální turistice
- k pornografii
• Rituální zneužívání
• Münchhausenův syndrom by proxy (v zastoupení)
Rituální zneužívání:
• Tento typ lze označit za nejpodivuhodnější, často
se projevuje neuvěřitelnými příznaky a rysy.
Někdy mají výpovědi dětí doslova fantastický
nádech. Je však třeba brát dítě vážně a jeho
výpověď si přinejmenším ověřit.
• Podle La Fontainové jde o:
• takové zacházení s dětmi, které se uskutečňuje
v souvislosti s nějakými symboly, které mají
náboženskou, magickou či nadpřirozenou
charakteristiku a jsou součástí nějakého
organizovaného společenství.
Munchhausenům syndrom by proxy (v zastoupení)
• Jde o velmi zajímavý fenomén, kdy si rodiče u
svých dětí vymýšlejí nejrůznější příznaky a
onemocnění, případně je „vyrábějí“ (např. krev,
bílkovina do moči), aby bylo dítě opakovaně
vyšetřováno (někdy i závažné metody – např.
biopsie ledvin apod.) a léčeno. Jde i o snahu
odůvodnit, proč dítě nemůže chodit do školy –
protože je vážně „nemocné“.
OZNAMOVACÍ POVINNOST
• Podle trestního zákona (§168, odst. 2)
• Podle Zákona o sociálně právní ochraně
č. 359/1999 Sb. (§ 10, odst. 4)
• Některé paragrafy:
• 212 trestního zákona – trestný čin opuštění dítěte
• 213
- trestný čin zanedbání povinné výživy
• 215
- týrání svěřené osoby
• 216
- trestný čin únosu
• 217
- trestný čin ohrožování mravní výchovy mládeže
• 218
- podávání alkoholických nápojů mládeži
• 242
- pohlavního zneužívání
• 241
- znásilnění
• obchodování s dětmi, se ženami
Kontakt
Doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.
Masarykova univerzita
Lékařská fakulta
Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie
Bieblova 16, 613 00 Brno
tel.: 545 212 125, 545 211 529
fax: 545 214 146
e-mail: [email protected]
Adresa www stránek:
www.med.muni.cz/elspac/