abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Komentáře

Transkript

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM
2009
HOJENÍ
RAN
suplementum 3
3. ročník
ISSN 1802-6400
IV. MEZINÁRODNÍ
KONGRES
MINIINVAZIVNÍ
A ROBOTICKÉ
CHIRURGIE
19. – 20. října 2009, Brno – výstaviště
sborník abstrakt (přednášky a postery)
2009
2
slovo úvodem
ISBN 978-80-86256-71-9
1. vydání, Semily, 2009
Vychází samostatně v brožované podobě jako sborník kongresu a současně
jako příloha časopisu Hojení ran
(ISSN 1802-6400)
Ročník 3. (2009); suplementum 3
Registrační číslo MK E 17588
Vydává:
Nakladatelství GEUM, s. r. o.
IČO: 27520218
Šéfredaktor:
Mgr. Karel Vízner
e-mail: [email protected]
Redakční rada:
prim. MUDr. Ludomír Brož
prim. MUDr. Ivo Bureš
prim. MUDr. Dominika Diamantová
MUDr. Vladimíra Fejfarová
prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D.
Božena Jelínková
Bc. Markéta Koutná
Anna Kulakovská
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Marie Melicharová
prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D.
prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
MUDr. Jan Stryja
Bc. Lenka Šeflová
Zdeňka Šemberová
prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc.
doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
Vydavatel – poštovní kontakt:
(autorské příspěvky a předplatné)
Nakladatelství GEUM
redakce Hojení ran
Nádražní 66
513 01 Semily
Úvodní slovo prezidenta kongresu
Dovolte nám přivítat Vás opět po roce na brněnském výstavišti na již IV. kongresu miniinvazivní a robotické chirurgie. Tento kongres je věnován 90. výročí založení Masarykovy univerzity
v Brně, její Lékařské fakulty a současně I. chirurgické kliniky. Velmi rádi bychom navázali na
úspěch loňského setkání, ke kterému přispěla
vystoupení skvělých zahraničních řečníků z Japonska, Německa a Itálie, ale i předních chirurgických kapacit z České a Slovenské republiky. Letošní kongres je vylepšen a to
zejména začleněním nových aktivit (slavnostní Petřivalského přednáška, pracovní snídaně s ministryní zdravotnictví ČR Danou Juráskovou, posterové sekce jak pro lékaře tak i středně zdravotnický personál, sekce pro mladé chirurgy
a výzkumníky do 35 let, polední firemní sympozia Ethicon Endo-Surgery (Johnson and Johnson), tj. generálního partnera kongresu a firmy Roche. Ozdobou odborného jednání budou i letos vystoupení zahraničních řečníků. Odborná jednání
chceme intenzivně zaměřit i na jednání sesterské (SZP) a to po celou dobu jednání kongresu, včetně vlastní specializační a školící akce. Letos budou poprvé odměněna nejlepší posterová sdělení a nejlepší práce mladých chirurgů. V rámci
doprovodného programu bude mimo jiné recepce opět v laoské restauraci hotelu
Amphone s degustací nádherných moravských predikátních vín.
Poprvé v letošním roce budou slavnostně uděleny Petřivalského ceny za rok
2008, jež se budou každoročně udělovat za rozvoj chirurgie, za rozvoj mezinárodní
spolupráce v chirurgii a medicíně vůbec, za mimořádné a významné činy v oblasti chirurgických věd, za rozvoj chirurgického pracoviště. Cena Júlia Petřivalského je keramická skulptura z umělecké dílny akademické sochařky Hany Kňávové
vzniklá na motiv rukou francouzského sochaře Augusta Rodina. Letošními laureáty ceny jsou prof. Michek in memoriam, prof. Táborská a prof. Potrusil.
Pevně věříme, že účast na kongresu bude významným přínosem pro Vaši práci.
Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
prezident kongresu
tel.: +420 721 639 079
fax: +420 481 312 858
e-mail: [email protected]
internet: www.geum.org /hojeni
Inzertní oddělení:
Dagmar Kaprálová
tel.: +420 604 935 365
e-mail: [email protected]
Zástupce vydavatele:
Mgr. Kamila Víznerová
Typografie a sazba:
Mgr. Christo Bjalkovski
Tisk:
Tiskárna Glos Semily, s. r. o.
e-mail: [email protected]
Předplatné:
Roční předplatné – 4 čísla a případná
suplementa – v ČR 200 Kč, v SR 7,5 €.
Distribuci provádí pověřená společnost.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
ORTH - MED
www.kmrch.cz
4
úvod
IV. mezinárodní kongres miniinvazivní
a robotické chirurgie
19.– 20. října 2009, Brno – výstaviště
Kongres pořádaný u příležitosti 90. výročí založení Masarykovy univerzity v Brně, Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
a její I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny.
ZÁŠTITU NAD KONGRESEM PŘEVZALI:
Mgr. Michal Hašek, hejtman Jihomoravského kraje
Roman Onderka, primátor města Brna
prof. PhDr. Petr Fiala, Ph.D., rektor Masarykovy univerzity v Brně
prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
Ing. Petr Koška, MBA, MBA, ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
JUDr. Antonín Jízdný, ředitel krajské pobočky VZP ČR pro Jihomoravský kraj
Dipl.-Volkswirt Herbert Vogt, předseda představenstva Veletrhy Brno, a. s.
POŘADATELÉ:
I. chirurgická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Česká chirurgická společnost ČLS JEP
Sekce miniinvazivní chirurgie, Sekce hrudní chirurgie, Koloproktologická sekce a Sekce onkochirurgická České chirurgické společnosti
Profesní odborová unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska
Veletrhy Brno, a. s.
PREZIDENT KONGRESU:
prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
VĚDECKÝ SEKRETÁŘ KONGRESU:
doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
ORGANIZAČNÍ VÝBOR KONGRESU:
VĚDECKÝ VÝBOR KONGRESU:
doc. MUDr. Roman Benej, Ph.D.
doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc.
prof. MUDr. Alexander Ferko, Ph.D.
prof. MUDr. Martin Fried CSc.
prof. MUDr. Petr Gál, Ph.D.
prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
prof. MUDr. Zdeněk Kala, Ph.D.
prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.
doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.
prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
Ladislava Badalíková, DiS.
prim. MUDr. Petr Diviš
MUDr. Jan Doležel, Ph.D.
odb. as. MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.
MUDr. Jiří Jeřábek
MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D.
MUDr. Jiří Korbička, Ph.D.
MUDr. Adam Peštál, Ph.D.
doc. MUDr. Petr Piskač, CSc.
Renata Škrabalová, DiS
odb. as. MUDr. Petr Vlček, Ph.D.
odb. as. MUDr. Jan Žák, Ph.D.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
5
program
19. října 2009
pavilon A, Rotunda
10.00 – slavnostní zahájení
Úvodní slovo prezidenta kongresu – Čapov, I.
Pozdravy členů čestného předsednictva
Mgr. Michal Hašek, hejtman Jihomoravského kraje, Roman Onderka, primátor města Brna, prof. PhDr. Petr Fiala, Ph.D., rektor
MU v Brně, prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., děkan LF MU v Brně, Ing. Petr Koška, MBA, ředitel FN u sv. Anny v Brně
Hudební vystoupení Janáčkova kvarteta
10.30 – slavnostní předání Petřivalského ceny
Čapov, I., Žaloudík, J., Koška, P.
10.45 – 11.00 Petřivalského přednáška
Wechsler, J.
11.05 – 12.30
Hrudní chirurgie I.
předsednictví: P. Pafko, Č. Neoral, I. Čapov
Budoucnost české hrudní chirurgie
Pafko, P., Praha
Miniinvazivní intervence u stromálního tumoru jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Neoral, Č., Aujeský, R.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Vyhrazená přednáška
F. Melfi, Pisa, Itálie
Vyhrazená přednáška
D. Gossot, Paříž, Francie
Vyhrazená přednáška
L. Luzzi, Pisa, Itálie
13.30 – 14.30
Robotika
předsednictví: L. Veverková, P. Štádler, M. Schraml
Robotická technologie: současný stav a další evoluce
Řehák, J., Praha
Zkušenosti v RAPE
Schatteman, P., Aalst, Belgie
Robotická radikální prostatektomie – naše zkušenosti po provedení prvních 130 operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Schraml, J., Štrbavý, M., Bočan, M.
Centrum robotické chirurgie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
ORL robotická chirurgie – TORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Sláma, K.
Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice, o. z.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
6
program
Současné možnosti roboticky asistované cévní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Štádler, P., Dvořáček, L., Vitásek, P.
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Kolorektální program Robotického centra K. Z. a. s.
Rejholec, J., Smetana, J., Děčín
Roboticky asistované výkony při řešení prolapsu rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Vlček, P., Čapov, I., Chalupník, Š., Korbička, J., Veverková, L., Jedlička, V., Rovný, I., Jeřábek, J.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U svaté Anny v Brně
Italské zkušenosti s roboticky asistovanými výkony v oblasti kolorekta
Grossetto
Možnosti roboticky asistovaných výkonů při řešení komplikovaných onkochirugických onemocnění rekta . . . . . . . . . . 16
Eber, Z., Tvarůžek, J., Sirotek, L., Obermannová, R., Vyskočil, J.
Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nemocnice sv. Zdislavy, a. s., Masarykův onkologický ústav
14.40 – 15.40
Kolorektální chirurgie
předsednictví: J. Hoch, J. Smetka, P. Vlček, J. Örhalmi
Divertikulitida sigmatu – indikace a timing chirurgické léčby
Hoch, J., Praha
Možnosti TEM v diagnostice nádorů rekta
Smetka, J., Okénka, B.,Okáč, V., Kyjov
Možnosti chirurgického řešení karcinomů v aborální třetině rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Örhalmi, J., Klos, K., Jackanin, S., Holéczy, P.
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava
Využití robotického systému da Vinci při řešení kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně . . . 17
Chalupník, Š., Vlček, P., Korbička, J., Čapov, I., Veverková, L.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Lymfatické mapování a biopsie sentinelové uzliny u kolorektálního karcinomu
– srovnávací studie, zlepšení lymfatického stagingu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Duben, J., Gatěk, J., Dudešek, B., Hnátek, L., Musil, T., Kotoč, J., Kotočová, K.
Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Konzervativní léčba ulcerózní kolitidy
Zbořil, V., Brno
Single port colectomy
Remzi, USA
Novinky v endoskopickém programu firmy AESCULAP
A. Munteanu, Brno
15.40 – 16.10 přestávka na kávu
16.10 – 17.10
Hrudní chirurgie II.
předsednictví: F. Vyhnánek, V. Hytych, V. Jedlička
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
7
program
Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) v diagnostice a léčení onemocnění pleury, plic a mediastina . . . . . . 18
Vyhnánek, F., Jirava, D., Očadlík, M., Vojtíšek, O., Fanta, J.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Miniinvazivní chirurgický přístup v léčbě maligního fluidothoraxu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Jirava, D., Vyhnánek, F., Očadlík, O.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardiologa
Dobiáš1, M., Stříteský1, M., Fricová1, J., Demeš2, R., Linhart3, A., Buncová4, M.
. . . . . . . . . . . . . . . 19
1
KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha; 2I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 3II. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha;
Radioizotopové pracoviště, IKEM, Praha
4
Desmoid hrudní stěny – volba optimálního postupu
Jedlička, V., Čapov, I., Veselý, J., Peštál, A., Doležel, J., Veselý, M., Veselý, K., Brno
Naše zkušenosti s VATS resekcemi plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Hytych1, V., HoražUovský1, P., Konopa1, Z., Chlumský2, J., Schindler3, I., Spálený3, A., Tašková1, A., Vašáková2, M.
1
Chirurgická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha; 2Pneumologická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha; 3Anesteziologicko resuscitační klinika, 1. LF a FTNsP, Praha
Současné možnosti zobrazovacích metod v oblasti hrudníku
Postránecká, V., Brno
17.10 – 18.10
Mladí chirurgové do 35 let
předsednictví: J. Wechsler, Č. Neoral, A. Ferko
Technika laparoskopické levostranné jaterní lobektomie a hemipankreatektomie (video)
Hlavsa, J., Brno
Laparoskopická sleeve gastrektomie s přešitím resekční linie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Cagaš, J., Jeřábek, J., Čapov, I.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně
Miniinvazivní sutura Achillovy šlachy – naše zkušenosti se systémem Achillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Čiernik, J., Diviš, P., Reška, M., Konečný, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Možnosti řešení zlomenin malých kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Kábela, M., Reška, M., Konečný, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Biliární ileus – diagnostická i terapeutická výzva. Prezentace kazuistiky, diskuse terapeutických možností . . . . . . . . . 22
Paseka, T., Jedlička, V., Žák, J.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Hodnocení infekce v ráně
Chovanec, Z., Veverková, L., Brno
18.10 – 18.20
Vyhlášení vítězů posterové sekce a vítězné přednášky sekce mladých chirurgů
předsednictví: Č. Neoral, F. Vyhnánek
20.00 – společenský večer – Laoská restaurace
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
8
program
19. října 2009
pavilon A3, Morava
12.30 – 13.30
Pracovní sympozium generálního partnera Johnson & Johnson, s. r. o., divize Ethicon
Téma: Je možné zvýšit prevenci infekčních komplikací v chirurgii?
Úvodní slovo
I. Čapov, Brno a H. Nebeská, Praha
Komplikace v chirurgii – specifické ukazatele kvality péče. Sběr dat, archivace, analýza a jejich reportování na pracovišti
Ferko, A., Hradec Králové
Komplikace v chirurgii z pohledu manažera nosokomiálních nákaz
ŠWastná, E., Přerov
Novinky v antibiotické profylaxi v chirurgii
Tejkalová, I., Brno
Prevence infekčních komplikací v kolorektální chirurgii
Všetíček, J., Brno
Prevence infekčních komplikací v hrudní chirurgii
Čapov, I., Brno
Další úroveň ochrany – další úroveň prevence. Role antimikrobiálního šicího materiálu
Marecký, M., Přerov
20. října 2009
Hotel Holiday Inn, Brno, salónek I + II
7.30 – 8.30 – snídaně s ministryní zdravotnictví ČR Danou Juráskovou
moderuje: L. Veverková
20. října 2009
pavilon A, Rotunda
8.45 – 9.45 Resekce jater
moderuje: P. Kothaj, V. Třeška, M. Ryska, A. Ferko
Laparoskopicky asistovaná pravostranná hemihepatektómia (video)
Kothaj, P., Bánská Bystrica
Laparoskopický přístup k anatomickým resekcím jater
Ferko, A., Šubrt, Z., Jon, B., Čečka, F., Hradec Králové
Limity jaterních resekcí
Třeška, V., Skalický, T., Plzeň
Má aplikace různých technik významný podíl na výsledku resekce jater?
Ryska, M., Langer, P.
Specifika jaterních resekčních zákroků v dětském věku
Kala, Z., Brno
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
9
program
Laparoskopie jako součást komplexního řešení jaterních metastáz
Diviš, P., Čapov, I., Žák, J., Brno
9.50 – 10.50 Traumatologie
předsednictví: M. Mašek, I. Čižmář, M. Reška
Organizace traumatologické péče v JMK z pohledu traumacenter
Mašek, M., Mach, P., Ruber, V., Brno
Výhody artroskopicky asistované osteosyntézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Konečný, J., Reška, M.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN Brno
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti
Čižmář, I., Olomouc
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti
Rak, V., Brno
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza v oblasti ramenního kloubu
Uher, T., Brno
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza tibiálního plateau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Reška, M., Konečný, J., Diviš, P., Kábela, M., Čiernik, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
10.50 – 11.10 – přestávka na kávu
11.10 – 12.30
Varia
předsednictví: J. Gatěk, I. Penka, J. Eim, J. Wechsler
Možnosti využití minimálně invazivních postupů u resekčních výkonů na jícnu
Penka, I., Brno
Rozšířená lymfadenektomie u časného karcinomu žaludku: pětileté přežití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Gatěk, J., Musil, T., Duben, J., Hnátek, L., Dudešek, B.
Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Intestinální endometrióza
Drahoňovský, J., Otčenášek, M., Štefka, J., Denemark, L., Vyhnánek, F., Praha
Laparoskopický přístup při volbě optimální radikality u zhoubných nádorů hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Eim, J.
Nemocnice Vyškov
Laparoskopická appendektomie u dětí jako standardní postup
Teyschl, O., Brno
Pokroky v technice laparoskopických resekcí parenchymatózních orgánů a její indikace
Kysela, P., Brno
SILS (Single Incision Laparoscopy Surgery) – naše zkušenosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Erhart, D., Pohnán, R.
II. chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
10
program
Operace pro primární hyperparatyreózu – miniinvazivní přístupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Libánský1, P., Naňka2, O., Adámek1, S.
1
III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha; 2Anatomický ústav 1. LF UK, Praha
13.30 – 14.30
Kýly
předsednictví: S. Czudek, J. Smetka, J. Jeřábek
Trendy operačních technik kýl dutiny břišní
Czudek, S., Nový Jičín
Ventral patch v řešení umbilikální hernie
Smetka, J., Okénka, B., Jermář, P., Kyjov
Laparoskopická inguinální hernioplastika – fixace síPky chirurgickým lepidlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Jeřábek, J., Cagaš, J.
II. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Laparoskopické řešení velkých smíšených hiatových hernií
Procházka, V., Brno
Vzácná komplikace po laparoskopické operaci tříselné kýly – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Novák, L., Dvořáček, M., Štefka, R., Skála, P.
Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
14.30 – 15.30
Bariatrie a NOTES
předsednictví: M. Fried, M. Kasalický, P. Holéczy
Redukce žaludku u morbidně obézních hybridním přístupem
Fried, M., Praha
Výsledky bariatrických operací – čtyřleté zkušenosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Holéczy, P., Bolek, M., Krištof, J., Ševčíková, J.
Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava-Vítkovice
Je laparoskopická sleeve gastrectomy bezpečná a efektivní metoda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Kasalický1, M., Pohnán1, R., Housová2, J., Haluzík2, M.
1
Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha; 23. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Je GERD nebo hiátová hernie kontraindikací gastrické bandáže?
Doleželová, K., Praha
Laparoskopie metodou NOTES – transgastricky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Veselý, V., Třeška, L., Moláček, J., Šmíd, D., Šebor, J., Geiger, J.
Chirurgická klinika, FN Plzeň
Laparoskopická sleeve resekce žaludku – komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Čierny, M., Toldy, J., Zatočil, Z., Vyplel, L., Klimentová, L.
BMI Chirurgie, a. s., Brno
15.40
Závěrečné zhodnocení kongresu
Gürlich, R., Praha
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
11
program
POSTEROVÁ SEKCE
Pavilon A, foyer sálu Rotunda
Výhody a perspektiva roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí – demonstrace na souboru 30 pacientů v rámci
robotického centra FN u sv. Anny v Brně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Dvořák, M., Novotný, T., Staffa, R.
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně; Centrum robotické chirurgie FN u sv. Anny v Brně
Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii
Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I., Brno
Alternativní implantace perkutánní gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Urbánek, L., Piskač, P., Urbánková, P., Hnízdil, L., Veverková, L.; FN U sv. Anny, Brno
Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu – endoskopické řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Hnízdil, L., Piskač, P., Urbánek, L., Veverková, L.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně
Výživa u pacienta s akutní pankreatitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Žák, J. et al.; I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Laparoskopická transhiatální exstirpace jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Neoral, Č., Aujeský, R., Vrba, R., Klein, J., Bohanes, T.
I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
Využítí PET-CT při strategii léčby karcinomu jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Neoral1, Č., Mysliveček2, M., Vomáčková1, K., Aujeský1, R., Vrba1, R., Formánek2, R.
1
I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc; 2Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu hrudního chirurga . . . . . . . . . . . 30
Demeš1, R., Linder2, J., Semrád2, M., Dobiáš3, M., Stříteský3, M., Zima4, T., Trča1, S.
1
I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 2II. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 3KARIM, 1. LF UK a VFN,
Praha; 4Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardioanesteziologa . . . . . . . . . . 30
Stříteský1, M., Dobiáš1, M., Fricová1, J., Demeš2, R.
1
KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha; 2I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Výsledky chirurgické léčby u karcinomu žaludku při D2 lymfadenektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Vrba, R., Neoral, Č., Malý, T., Aujeský, R.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Přežívání nemocných po RFA jaterních metastáz kolorektálního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Miniinvazivní přístup při léčbě karcinomu rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P., Neoral, Č.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
12
program
20. října 2009
pavilon A3, Morava
12.30 – 13.30
Pracovní sympozium Roche, s. r. o.
Téma: Současný pohled na léčbu metastáz kolorektálního karcinomu
Úvod do problematiky
Vítová, S., Brno
Evropský konsensus v léčbě jaterních metastáz
Diviš, P., Brno
Současné trendy v léčbě kolorektálního karcinomu
Katolická, J., Brno
Multidisciplinární přístup k léčbě metastáz kolorektálního karcinomu
Tomášek, J., Brno
Perkutánní řešení jaterních metastáz – invazivní radiologie
Křístek, J., Brno
Přístup k chirurgické léčbě plícních a jaterních metastáz
Doležel, J., Brno
SESTERSKÁ SEKCE
19. října 2009
pavilon A3, Morava
předsednictví: Moderová, Hamříková, Badalíková, R. Škrabalová
14.30 – 15.40 Úvodní slovo: Zveřinová, J.
Robotická chirurgie v Brně
Škrabalová, R., Krajíčková, L., Brno
Robotický systém da Vinci s HD v ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Nedvědová, E.
Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Lacinová, M.
Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
Vývoj v chirurgii – od počátků po robotiku
Zápařková, L., Janušeková, I., Brno
16.10 – 18.30
Chirurgické šicí materiály
Lacinová, S., Komendová, Š., Brno
Novinky v drenážních systémech
Hamorská, G., Danková, D., Brno
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
13
program
Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Využití Tachosilu v chirurgii
Moravcová, P., Brno
20. října 2009
pavilon A3, Morava
předsednictví: D. Jurásková, Moderová, Hamříková, Badalíková
8.30 – 10.30
Rizikové faktory na operačním sále . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Dvorská, P., Čikešová, J.
Oddělení centrálních operačních sálů, Ústřední vojenská nemocnice, Praha
Informační systém MEDIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hammer, J.
B. Braun Medical, s. r. o.
Syndrom vyhoření u zdravotnických pracovníků
Neudertová, H., Brno
Téma přednášky vyhrazeno
Jurásková, D., Ministryně zdravotnictví ČR
10.50 – 12.30
Výživa perioperačních sester
Adámková, D., Prokešová, L., Brno
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza
Reška, M., Brno
Artroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Pojetová, I.
Klinika úrazové chirurgie, FN Brno
Komplexní ošetřovatelská péče po artroskopii
Štelclová, M., Staníková, P., Brno
Mýty a omyly chemoterapie
Šnýdrová, D., Brno
21. října 2009
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně
školitel: J. Korbička
9.00 – kurs laparoskopické a robotické resekce tlustého střeva
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
14
abstrakta
Abstrakta
Miniinvazivní intervence u stromálního tumoru jícnu
Robotika
Neoral, Č., Aujeský, R.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Robotická technologie: současný stav a další evoluce
Řehák, J., Praha
Úvod
Gastrointestinální stromální tumor patří mezi nejčastější mesenchymální nádory trávícího traktu. Souhrnné studie
udávají největší výskyt těchto nádorů v žaludku (60–70 %),
dále následuje tenké střevo (20–25 %), tlusté střevo (5 %)
a nejméně početné zastoupení je udáváno v jícnu (2 %).
Morfologie gastrointestinálního stromálního tumoru
Tumor vychází z některé vrstvy pod sliznicí gastrointestinální stěny (nejčastěji z muscularis propria) a vyklenuje se
většinou do lumina. Při své vzácnější lokalizaci v jícnu se
na rozdíl od jiných části GITu nešíří na zde chybějící serózní povrch, ale spíše má tendence k šíření svalovinou s překrytí zevními svalovými vlákny. Může docházet k ulceraci
přilehlé sliznice.
Sestava pacientů
V letech 2003–2009 jsme operovali celkem 8 pacientů s benigním tumorem jícnu, šest mužů a dvě ženy. Lokalizace
tumoru byla 6krát v oblasti hrudního jícnu a dvakrát v oblasti abdominálního jícnu respektive na hranici hrudního a abdominálního jícnu. Následně byl u 7 diagnostikován
stromální tumor jícnu.
Výsledky
V sedmi případech jsme operovali miniinvazivně metodou rendez-vous. Operační výkon byl navigován endoskopicky. Pětkrát byl tumor odstraněn torakoskopicky, dvakrát
laparoskopicky při jeho lokalizaci v distální části jícnu. Jedenkrát bylo postupováno u objemného tumoru VATS technikou a tumor byl z jícnu vyjmut otvorem po excisi jeho
stopky. Všichni pacienti se zhojili per primam a v rozmezí
4–9 dne odešli do domácího léčeni. Jsou dispenzarizováni
a u žádného z nich se neobjevila recidiva tumoru.
Závěr
GIST v jícnové lokalizaci je poměrně vzácný. Vzhledem
k biologické povaze tumorů u našich pacientů bylo možno
považovat exstirpaci ze stěny jícnu za dostatečnou. Z toho
pacienti jednoznačně profitují neboP jakýkoliv resekční výkon je z pohledu problematiky jícnové chirurgie velmi závažný. Přitom je nutno mít na paměti, že v době operace
není diagnóza jasná a o povaze tumoru rozhodne až kompletní histopatologické vyšetření. Jeho odběr předem přes
sliznici by totiž znemožňoval jeho miniinvazivní vyjmutí ze
stěny bez narušení integrity sliznice.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
Abstrakt není k dispozici.
Zkušenosti v RAPE
Schatteman, P., Aalst, Belgie
Abstrakt není k dispozici.
Robotická radikální prostatektomie – naše zkušenosti
po provedení prvních 130 operací
Schraml, J., Štrbavý, M., Bočan, M.
Centrum robotické chirurgie, Masarykova nemocnice v Ústí
nad Labem, o. z.
Úvod
Radikální operace v oblasti malé pánve patří k technicky nejobtížnějším chirurgickým výkonům vůbec. Na našem
pracovišti byly radikální prostatektomie prováděny klasickou otevřenou retropubickou technikou. Po otevření robotického centra v srpnu 2008 se provádějí téměř výhradně
s využitím da Vinci robotického systému.
Cílem práce je prezentace našich zkušeností po provedení prvních 130 výkonů.
Metody
Retrospektivní vyhodnocení dat u prvních 130 pacientů,
kteří v našem robotickém centru podstoupili robotickou radikální prostatektomii pro klinicky lokalizovaný adenokarcinom prostaty v průběhu 12 měsíců (22. 8. 2008–22. 8. 2009).
Byl použit trasperitoneální přístup pěti porty, da Vinci S robotický systém a to dvěma operatéry. Data zahrnují základní
demografické údaje, klinické a patologické stadium, hladinu PSA, Gleason skore, operační čas, krevní ztráty a délku
hospitalizace.
Výsledky
Průměrný věk byl 65 let (41–79), průměrná předoperační
hladina PSA byla 9,6 (1,09–51,0), distribuce klinických stadií byla následující: cT1 (a,c) 26 %; cT2 (a,b) 46 %; cT2c 25 %
a cT3 (a,b) 3 %. Patologická stadia byla následující: T0 1 %;
T2a 20 %; T2b 4 %; T2c 39 %; T3a 26 % a T3b 10 %. Průměrný operační čas byl 180 minut (120– 40 minut). Průměrná
krevní ztráta činila 210 ml (20–1 000 ml). Bylo potřeba jedné
pooperační transfuze. Nezaznamenali jsme žádné periope-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
15
abstrakta
rační úmrtí. Měli jsme 3 pooperační komplikace (2 %). Průměrná doba hospitalizace byla 5 dnů a celkové procento pozitivních okrajů 26 %.
Závěr
Robotická radikální prostatektomie je bezpečná a minimálně invazivní operační technika, která poskytuje dobré funkční a onkologické výsledky. Naše iniciální zkušenost
dokumentuje rapidní zlepšování ve výsledcích u chirurga
bez předchozí laparoskopické zkušenosti. Procento komplikací je minimální. Metoda má všechny předpoklady stát
se „zlatým standardem“ v léčbě lokalizovaného karcinomu
prostaty.
Otázka k diskusi: Je potřeba, aby urolog začínající prostatektomie na systému da Vinci, znal techniku otevřené radikální prostatektomie?
ORL robotická chirurgie – TORS
Sláma, K.
Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Krajská
zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice, o. z.
Výkony pro robotickou chirurgii v ORL oboru jsou již desetiletí prováděny standardními chirurgickými postupy,
které využívají zevního přístupu. Se zavedením robotické
chirurgie do ORL oboru, nazývané ve zkratce TORS – z anglického Trans Oral Robotic Surgery, očekáváme přínos zejména ve vyjmenovaných skupinách výkonů, týkajících se
operací v trubici hltanové.
Patří mezi ně především onkologické operace kořene jazyka, oblasti supraglotis a hypofaryngu a zmenšení kořene
jazyka pro obstruktivní Sleep Apnea syndrom.
Centrem pozornosti jsou neoplazmata rozsahem dle TNM
klasifikace T1,T2. Rozvrstvení výkonů předpokládá pro diagnózu novotvarů v oblasti kořene jazyka, trubice faryngeální a supraglotis.
Ve srovnání se standardními postupy umožňuje robotická chirurgie pomocí nástrojů, umístěných na ramenech robota, operovat v jinak poměrně obtížně dostupných místech
dutiny ústní a hypofaryngu, a to včetně vchodu do hrtanu
a vchodu do jícnu. Bez použití „dlouhých“ ramen, respektive nástrojů, kterými disponuje robot, je standardní zevní
chirurgický přístup významně limitován.
Takto je možné dosáhnout a odoperovat onemocnění, která jsou uložena v jinak hůře přístupných místech v hloubce
dutiny ústní a hypofaryngu bez použití vnějších řezů. Operace provedené bez vnějších řezů dutinou ústní představují pro pacienta nesporný přínos v mnoha aspektech. Na
prvním místě je potřeba jmenovat zkrácenou délku hojení,
neboP jak je všeobecně známo, operace nebo poranění omezená na dutinu ústní mají celkově kratší dobu hojení. Pro
pacienta je bezpochyby důležitý také efekt kosmetický.
S tím souvisí i zkrácení délky hospitalizace v nemocnič-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
ním zařízení a tím úspora jak přímých tak nepřímých nákladů systému. Pokud dále uvážíme, že je pacient operován
cestou dutiny ústní, bez vnějších řezů, odpadá u těchto robotických operací zevní ošetřování ran jako je tomu u zevních přístupů.
Současné možnosti roboticky asistované cévní
chirurgie
Štádler, P., Dvořáček, L., Vitásek, P.
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Úvod
Robotické systémy přinesly do klinické praxe významný
posun vpřed v oblasti minimálně invazivní cévní chirurgie
a odbouraly zásadní nevýhody laparoskopické cévní chirurgie, ke kterým patří dlouhá doba potřebná k šití cévní anastomózy a dlouhá doba naložené cévní svorky. Autoři uvádějí ucelenou sestavu cévních pacientů u kterých provedli
robotickou operaci.
Metodika
Od listopadu 2005 do září 2009 bylo provedeno 150 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí. Ve všech případech bylo postupováno podle vlastního modifikovaného transperitoneálního přístupu, který významně urychluje
preparaci v aortoiliacké oblasti. Robotický systém da Vinci
byl využit při iliakofemorálních a aortofemorálních rekonstrukcích, u operací výdutě břišní aorty nebo pánevní tepny,
při rekonstrukcích bifurkace aorty, 2krát při hybridním výkonu (jednou při revaskularizaci renální tepny a implantaci
stentgraftu a jednou při aortofemorální rekonstrukci v kombinaci s rekonstrukcí kýly v jizvě a jednou při řešení 6 cm
výdutě slezinné tepny.
Výsledky
V uvedeném souboru byla mortalita 0 %. Ve čtyřech případech (2,7 %) byla nutná konverze na mini nebo plnou laparotomii a čtyři pacienti (2,7 %) prodělali významnější pooperační komplikaci. V jednom případě (0,7 %) byla operace pro
poruchu robotického systému dokončena laparoskopicky.
Závěr
Minimálně invazivní cévní chirurgie vstoupila s použitím
robotických systémů do zcela nového období ve kterém se
daří odbourat zásadní nedostatky cévní laparoskopie. Podstatné zjednodušení šití cévní anastomózy nebo arteriální plastiky se zkrácenou dobou cévní svorky, možnost trombendarterektomie, poměrně jednoduchý uzávěr lumbálních
tepen při operacích AAA a nakonec i uzávěr vaku AAA a retroperitonea představují v současné době možnosti uplatnění robotického systému v cévní chirurgii. Jak se zdá, do
budoucna se robot zcela jistě uplatní i při hybridních výkonech na aortě i viscerálních tepnách.
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
16
abstrakta
Kolorektální program Robotického centra K. Z. a. s.
Rejholec, J., Smetana, J., Děčín
Abstrakt není k dispozici.
Roboticky asistované výkony při řešení prolapsu
rekta
Vlček, P., Čapov, I., Chalupník, Š., Korbička, J., Veverková,
L., Jedlička, V., Rovný, I., Jeřábek, J.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Cíl studie
Cílem této práce bylo zhodnocení výsledků chirurgické
léčby prolapsu rekta pomocí robotického systému da Vinci
během tříletého intervalu na I. chirurgické klinice v Brně.
Metodika
Do souboru byli zahrnuti pacienti operovaní pro kompletní prolaps rekta od května 2006 do května 2009. Pro tento typ onemocnění bylo celkem operováno 37 pacientů s využitím robotického systému da Vinci, výsledky srovnáváme
i s využitím „klasické laparoskopické techniky“.
Výsledky
Většina robotických výkonů je spojena s resekcí, dále se
jedná o přední či zadní rektopexi. Pacienti jsou podrobně předoperačně vyšetřeni (anorektální manometrie, defekografie, endoskopie, transrektální ultrazvuk, transit
Tabulka:
Robotické výkony – výsledky (n=37)
doba sledování
(měsíce)
operační čas
(minuty)
doba hospitalizace
(dny)
Wells
(n=7)
Ripstein
(n=5)
Resection rectopexy
(n=25)
16,4 (5–24)
15,5 (5–24)
18,7 (5–26)
190 (150–240)
170 (130–230)
220 (180–310)
7,8 (6–9)
7,6 (6–10)
8,8 (6–14)
inkontinence stolice (Holshneider) – (%)
před
5 (71)
4 (80)
21 (84)
po
2 (29)
1 (20)
4 (16)
před
2 (29)
1 (20)
13 (52)
po
1 (14)
1 (20)
6 (24)
před
6 (86)
4 (80)
23 (92)
po
2 (29)
1 (20)
4 (16)
před
3 (43)
2 (40)
7 (28)
po
2 (29)
2 (40)
6 (24)
0
0
0 (2 mucosal prolaps)
zácpa (%)
Dyschesia (%)
bolest perinea (%)
rekurence
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
time). Dle funkčních vyšetření se pooperačně zlepšila zejména inkontinence stolice včetně senzorické složky, u resekčních výkonů bylo i signifikantní zlepšení obstipačních obtíží. Recidivu kompletního prolapsu rekta jsme
nepozorovali, jen mukózní prolaps spojený s hemoroidálními plexy.
Závěr
Transabdominální operace při řešení kompletního prolapsu rekta považujeme mezi jednotlivými výkony (transperineální, transanální) za nejvíce komplexní s adekvátními
funkčními výsledky a jednu z hlavních indikací využití systému da Vinci v oblasti kolorektální chirurgie vidíme při řešení této problematiky.
Italské zkušenosti s roboticky asistovanými výkony
v oblasti kolorekta
Grossetto
Abstrakt není k dispozici.
Možnosti roboticky asistovaných výkonů při řešení
komplikovaných onkochirugických onemocnění rekta
Eber, Z., Tvarůžek, J., Sirotek, L., Obermannová, R., Vyskočil, J.
Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nemocnice
sv. Zdislavy, a. s.; Masarykův onkologický ústav
Úvod
Česká Republika patří mezi země s nejvyšší incidencí
karcinomů rekta. V rámci komplexní onkologické léčby se
vedle novinek v systémové terapii uplatňují i nové chirurgické přístupy s použitím nejmodernějších technologií. Chirurgické řešení solidních nádorů zaujímá v algoritmu jejich
terapie přední místo, neboP exaktně provedená operace zásadním způsobem ovlivňuje prognózu pacienta.
Metody
V robotickém centru Vysočina bylo v období 2007–2008
provedeno 49 roboticky asistovaných operací u pacientů
s diagnózou karcinom rekta. Do souboru byli zařazeni pacienti vyhovující indikačním kriteriím pro zavedení kapnoperitonea. Nebyla brána zřetel na pokročilost tumoru, vyloučeni byli pouze pacienti s karcinózou peritonea.
Da Vinci LAR byla provedena u 45 pacientů, da Vinci APR
u 4 pacientů. U jedné pacientky byla pro pokročilost tumoru a prorůstání do vagíny resekována zadní poševní stěna. U 2 pacientů jsme přistoupili ke konstrukci protektivní ileostomie.
Výsledky
S narůstajícím počtem operačních výkonů jsme zaznamenali snížení operačních časů a krevní ztráty. Ukázala se
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
17
abstrakta
i možnost řešení komplikovaných stavů. Prokázala se taktéž
nutnost stabilního operačního týmu .
po intersfinkterické resekci rekta byla provedena v pozdějším období kolostomie pro inkontinenci.
Závěr
Roboticky asistované operace jsou bezesporu přínosem v chirurgické léčbě karcinomu rekta a lze konstatovat, že pokročilost lokálních nálezů není kontraindikací k robotickým výkonům. Dokonalý přehled v malé pánvi
a přesnost operačních nástrojů naopak umožňují technické provedení, které je běžnou operační technikou těžko
dosažitelné.
Závěr
Sfinkter zachovávající operace jsou vhodné a bezpečné
u přísně indikované vybrané skupiny pacientů. Funkční výsledky jdou vzestupně směrem ultra-nízká resekce rekta –
intersfinkterická resekce rekta – koloanální anastomóza.
Kolorektální chirurgie
Divertikulitida sigmatu – indikace a timing chirurgické
léčby
Hoch, J., Praha
Abstrakt není k dispozici.
Možnosti TEM v diagnostice nádorů rekta
Smetka, J., Okénka, B.,Okáč, V., Kyjov
Abstrakt není k dispozici.
Možnosti chirurgického řešení karcinomů v aborální
třetině rekta
Örhalmi, J., Klos, K., Jackanin, S., Holéczy, P.
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava
Úvod
U pacientů s velmi nízkým karcinomem rekta do 5 cm lze
provést kromě abdominoperineální amputace rekta i sfinkter zachovávající operace formou ultra-nízké resekce rekta,
intersfinkterické resekce rekta, nebo resekce rekta s koloanální anastomózou. Indikace pro sfinkter zachovávající operace jsou přísné a jsou určeny jen pro vybranou skupinu pacientů.
Využití robotického systému da Vinci při řešení
kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN
u sv. Anny v Brně
Chalupník, Š., Vlček, P., Korbička, J., Čapov, I., Veverková, L.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Od května roku 2006 využíváme k řešení kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně robotický systém da Vinci. 5. května 2006 byla na naší klinice
provedena první kolorektální operace s využitím robotického systému v České republice.
K výkonům jsou indikování pacienti s postižením dynamiky pánevního dna, kolorektálním karcinomem, v menším
počtu i pacienti se zánětlivým postižením colon.
Od roku 2006 bylo na naší klinice provedeno celkem 80
robotických kolorektálních operací:
resekční rektopexe
29
rektopexe
15
resekce rekta
21
proktokolektomie
1
resekce sigmatu
6
amputace rekta
1
pravostranná hemicolektomie
3
levostranná hemicolektomie
3
resekce transversa
1
Operační systém da Vinci představuje vhodnou alternativu pro řešení kolorektální problematiky. Největší benefit
systému vidíme při operacích v oblasti malé pánve (řešení
poruch dynamiky pánevního dna a karcinomu rekta).
Metody
Retrospektivně byl vyhodnocen soubor pacientů s karcinomem rekta za období 1. 1. 2007–1. 6. 2009. Hodnotili jsme
následující ukazatele: věk, druh operace, délka hospitalizace, morbidita, letalita, procento ranných komplikací, dehiscencí anastomóz a jiných komplikací, staging, funkční výsledky v pooperačním období.
Lymfatické mapování a biopsie sentinelové uzliny
u kolorektálního karcinomu – srovnávací studie,
zlepšení lymfatického stagingu
Výsledky
Za uvedené období podstoupilo celkem 97 pacientů resekční operaci pro karcinom rekta. Ze všech pacientů jsme
pozorovali 4,4 % dehiscencí anastomóz. Morbidita činila
23,8 % a počet ranných komplikací 11,5 %. U dvou pacientů
Úvod
Světovým trendem v chirurgické léčbě kolorektálního
karcinomu je co nejpodrobnější vyšetření tumoru a lymfatických uzlin z resekátu. Stanovení biologické aktivity onemocnění a stanovení co nejpravděpodobnější prognózy. Co
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Duben, J., Gatěk, J., Dudešek, B., Hnátek, L., Musil, T., Kotoč, J., Kotočová, K.
Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita
Tomáše Bati ve Zlíně
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
18
nejpřesnější určení biologického potenciálu tumoru pak
vede k přesnějšímu výběru pacientů k následné léčbě, jež
signifikantně snižuje počet lokálních recidiv (karcinom rekta) a prodlužuje dobu přežití.
Metodika
Prospektivní srovnávací studie lymfatického mapování.
Technika in vivo lymfatického mapování kombinovanou metodikou – u karcinomu kolon technikou peritumorální aplikace Patentblue. U karcinomu rekta kombinovanou technikou aplikace radiokoloidu + Patentblue. Dle protokolu jsou
na preparátu ex vivo detekovány lymfatické uzliny – rozděleny dle etáží. Sentinelové uzliny jsou vyšetřeny podrobněji
– technikou sériových řezů a imunohistochemicky. Výsledky
jsou srovnány se souborem 73 pacientů vyšetřených standardně a jsou statisticky zpracovány.
Výsledky
V souboru od roku 2002 do července 2008 bylo operováno
107 pacientů, z toho bylo 33 žen (30,8 %) a 74 mužů (69,2 %).
Průměrný věk v době operace činil 63,3 let. Celkem bylo vyšetřeno 1985 lymfatických uzlin, z nichž bylo detekováno
208 uzlin postižených metastázou. Pozitivní uzliny byly detekovány u 56 pacientů. Průměrně jsme vyšetřili 18,5 uzlin
na pacienta. Detekovali jsme 966 sentinelových uzlin pomocí barvení a značení radiokoloidem. Sentinelové uzliny se
zobrazily u 97 pacientů. U 10 pacientů došlo k selhání metody. Sentinelové uzliny byly pozitivní u 44 pacientů – celkem
117 pozitivních uzlin. Ve srovnání se souborem pacientů vyšetřených standardním způsobem byly prokázány statisticky významné rozdíly v relativních četnostech u stádií IIb
a IIIc, u ostatních stádií nebyl prokázán statisticky významný rozdíl.
Závěr
Lymfatické mapování usnadňuje výběr uzlin, které jsou
nejvíce rizikové pro výskyt metastáz. Těmto uzlinám je pak
věnována větší pozornost při patologicko-anatomickém vyšetření. V našem souboru byly uzliny v etáži S1 vyšetřeny
metodou sériových řezů a imunohistochemicky. Z výsledků
srovnaných se souborem bez lymfatického mapování vyplývá signifikantní vliv mapování sentinelových uzlin na staging kolorektálního karcinomu. Je zachyceno signifikantně více pacientů s lymfatickými metastázami. Další zlepšení
stagingu je dosaženo pomocí podrobnějšího vyšetření uzlin v etáži S1. Zde detekujeme s vysokou přesností lymfatické metastázy i u pacientů dříve zařazených do skupiny bez
lymfatických metastáz a tudíž detekujeme rizikovou skupinu pacientů, u nichž docházelo dříve k relapsům choroby.
Konzervativní léčba ulcerózní kolitidy
Zbořil, V., Brno
Abstrakt není k dispozici.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
Single port colectomy
Remzi, USA
Abstrakt není k dispozici.
Novinky v endoskopickém programu firmy
AESCULAP
A. Munteanu, Brno
Abstrakt není k dispozici.
Hrudní chirurgie II.
Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS)
v diagnostice a léčení onemocnění pleury, plic
a mediastina
Vyhnánek, F., Jirava, D., Očadlík, M., Vojtíšek, O., Fanta, J.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady,
Praha
Úvod
Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) má signifikantní význam v praxi hrudní chirurgie déle než 15 let.
Vedle diagnostiky onemocnění pleury a plíce a některých
onemocnění mediastina se VATS stala postupně se rozvíjející alternativou i v léčení. Na pracovištích hrudní chirurgie se VATS stala metodou volby pro bioptické vyšetření plíce při difúzním postižení, neurčených uzlíků v plicním
parenchymu, infiltrátů v pleuře. Dále u postižení lymfatických uzlin mediastina, u recidivujících pleurálních výpotků nenádorové a nádorové povahy. V léčbě pak jde o výkony
na pleuře, plíci (resekce) i v mediastinu. První zkušenosti
s VATS resekčními výkony na plíci včetně VATS lobektomie
byly uvedeny již v roce 1992. VATS byla zařazena i mezi intervenční postupy v diagnostice a léčení u úrazů hrudníku.
Cílem sdělení byla analýza VATS postupu za více než 12leté období.
Nemocní, metoda
V rámci retrospektivní analýzy byly vyhodnoceny video-asistované torakoskopické výkony (VATS) u nemocných
hospitalizovaných od 1. 1. 1997 do 1. 7. 2009. V tomto období bylo provedeno 393 výkonů včetně resekcí plíce. Převažovaly diagnostické výkony pro recidivující výpotek, onemocnění pleury a ložiskové nebo difúzní onemocnění plíce.
Z léčebných výkonů vedle VATS pro spontánní pneumotorax byla provedena pro pokročilý emfyzém volumreduktivní resekce (LVRS), neanatomická a anatomická resekce pro
primární a sekundární nádory plíce. Videotorakoskopická
biopsie mediastina byla indikována pro diagnostiku převážně lymfatických nádorů mediastina. U tupých traumat hrudníku byla VATS indikována pro retinovaný hemotorax nebo
poúrazový empyém a i u penetrujících traumat.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
19
abstrakta
Výsledky
U nemocných, kde byla použita VATS pro diagnostiku,
byla minimální pooperační morbidita (recidivující fluidotorax). Ve skupině nemocných s léčebným videotorakoskopickým výkonem se jako pooperační komplikace vyskytoval protrahovaný únik vzduchu, recidivující výpotek a dále
recidiva pneumotoraxu s časovým odstupem u nemocných
operovaných pro spontánní pneumotorax. Výtěžnost VATS
v diagnostice při minimalizaci výkonu je stejná jako u otevřené operace. Pooperační průběh byl významně pozitivně ovlivněn miniinvazivitou operace pokud jde o dechovou
funkci a pooperační bolest. Přímo ve vztahu s výkonem nedošlo k úmrtí.
Závěr
Rozvoj video-asistované torakoskopické chirurgické techniky umožňuje pomocí minimálně invazivního postupu stanovit diagnózu u onemocnění pleury, plic a mediastina
s možností následné změny léčebné strategie zvláště u hematologických onemocnění. V terapii primárních i sekundárních nádorů plic je VATS resekce přijatelnou alternativou z hlediska bezpečnosti a účinnosti.
Miniinvazivní chirurgický přístup v léčbě maligního
fluidothoraxu
Jirava, D., Vyhnánek, F., Očadlík, O.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady,
Praha
Recidivující maligní pohrudniční výpotek je nežádoucím doprovodným symptomem mnoha zhoubných onemocnění nejen v oblasti hrudníku ale i dalších soustav organismu. Maligní výpotek se vyskytuje jak u primárních postižení
plic, mediastina a pleury, tak při sekundárním postižení
pleurální dutiny s primárním zdrojem nejčastěji v oblasti gynekologické, urologické, gastrointestinálního traktu
a mammární. Nemocní jsou vystaveni opakovaným punkcím s fyzickým a psychickým zatížením a mnohdy se vyskytují komplikace se vznikem pneumotoraxu, hemothoraxu či
pozdějších zánětlivých komplikací až do vývoje empyemu
hrudníku.
Ve spolupráci s Onkologickou klinikou FN Královské Vinohrady v Praze v indikovaných případech provádíme pleurodézu chirurgickou metodou videotorakoskopie. Tato metoda představuje dva či tři 5–10mm vstupy do pleurální
dutiny přes hrudní stěnu. Výpotek je cíleně odsát, odebíráme vzorky tkání na cytologické, histologické a bakteriologické vyšetření.
Cílem je zastavení vytváření opakovaných výpotků a následných punkcí, zlepšení ventilačních parametrů, prevence nitrohrudních komplikací. Výhodou metody je dokonalý
přehled v operačním poli, možnost úplného odsátí výpotku,
kontrola uložení drénu, cílená aplikace talku v pleurální
dutině. Podmínkou je únosnost nemocného, únosnost k cel-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
kové anestézii a schopnost rozvinutí plicního parenchymu
k nástěnné pleuře.
Výsledným přínosem pro nemocného je omezení či zamezení dalších punkcí hrudníku, včasná rehabilitace a krátkodobý pobyt na chirurgickém pracovišti s výhledem dimise.
Dle našich zkušeností má tato miniinvazivní metoda svůj význam v segmentu paliativní medicíny.
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii
refrakterní angíny pectoris z pohledu kardiologa
Dobiáš1, M., Stříteský1, M., Fricová1, J., Demeš2, R., Linhart3,
A., Buncová4, M.
1
KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
2
I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
3
II. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
4
Radioizotopové pracoviště, IKEM, Praha
Úvod
Kvalita života pacientů s refrakterní angínou pectoris
(AP) je dramaticky snížena. U pacientů s chronickou ICHS
a při vyčerpání možností intervenčního řešení či chirurgické revaskularizace na optimální farmakoterapii se jedná o invalidizující a vyčerpávající onemocnění s postupným
navyšováním analgetické terapie. Včasné provedení paliativního řešení může zmírnit symptomatologii a zlepšit kvalitu života nemocných. Jednou z možných metod je provedení
videotorakoskopické hrudní sympatektomie (VTSY). Základem léčby je multidisciplinární spolupráce (kardiolog, kardioanesteziolog, hrudní chirurg, sledování pacienta v ambulanci bolesti ve spolupráci s psychologem). Cílem naší
práce je dokumentovat zlepšení kvality života při střednědobé ambulantní kontrole u pacientů po sympatektomii na
základě zhodnocení anginózních obtíží (AP dle CCS) a zhodnocení vnímání bolesti pacientem dle vizuální analogové
škály (VAS 1-10). Ke komplexnosti pohledu na kvalitu života vyhodnocujeme dotazník SF-36 se zhodnocením celkového psychického a fyzického zdraví. Ve snaze o objektivizaci
efektu sympatektomie provádíme scintigrafii myokardu pomocí I-123 MIBG (metaiodinebenzylguanidinu – analog noradrenalinu).
Metodika
V období 1998–2008 byla VTSY provedena u 17 pacientů průměrného věku 63 let s AP IV dle CCS refrakterní na standardní terapii. V 15 případech byla indikací pokročilá ICHS, ve dvou případech vasospastická AP. Pokud
anatomické poměry dovolily, byla provedena oboustranná sympatektomie v rozsahu Th2–5. Pacienti byli pozváni
k ambulantní kontrole průměrně 24±18 měsíců po hrudní
sympatektomii. U posledních čtyř pacientů byl ke komplexnosti pohledu na kvalitu života vyhodnocen dotazník SF-36.
V rámci objektivizace sympatektomie byla provedena scintigrafie myokardu pomocí I-123 MIBG s pooperační kontrolou za 6–12 měsíců.
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
20
Výsledky
Průměrná doba hospitalizace byla 4,9 dne (4–10), žádny
pacient nezemřel. Při ambulantní kontrole se významně
zmírnila AP z 4 na 2,3 dle CCS, hodnocení bolesti pacientem dle VAS z 10 na 4,8. Na základě vyhodnocení dotazníku SF-36 došlo u sledovaných pacientů ke zlepšení celkového psychického i fyzického zdraví včetně indexu
celkové kvality života. Při objektivizaci morfologického
efektu sympatektomie na základě I-123 MIBG myokardu se na menším souboru nemocných ukazuje pooperační snížené vychytávání noradrenalinu myokardem oproti
předoperačnímu nálezu jako potvrzení efektu sympatektomie.
Závěr
Na základě našich desetiletých zkušeností je VTSY efektivní metodou řešení pro pacienty s refrakterní AP. Přetrvávání zlepšené symptomatologie i kvality života je dokumentováno ambulantní střednědobou kontrolou od provedené
sympatektomie. Na menším souboru nemocných jsme objektivizovali příznivý efekt sympatektomie pomocí MIBG
myokardu.
Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.
Desmoid hrudní stěny – volba optimálního postupu
Jedlička, V., Čapov, I., Veselý, J., Peštál, A., Doležel, J., Veselý, M., Veselý, K., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Naše zkušenosti s VATS resekcemi plic
Hytych1, V., HoražXovský1, P., Konopa1, Z., Chlumský2, J.,
Schindler3, I., Spálený3, A., Tašková1, A., Vašáková2, M.
1
Chirurgická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha
2
Pneumologická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha
3
Anesteziologicko resuscitační klinika, 1. LF a FTNsP, Praha
Video-asistované torakoskopické operace spojují výhody
torakoskopie a otevřené plicní biopsie. Při dobré indikaci,
šetrné technice a zkušenostech lze cestou VATS provést téměř všechny torakochirurgické výkony.
Torakoskopie
Torakoskopii popsal v roce 1910 H. C. Jacobeus, když
v místní anestézii zavedl do dutiny hrudní u nemocného
s tuberkulózou kovový cystoskop a pozoroval poměry v dutině hrudní, později vyšetření doplnil o elektrokaustiku,
přerušení srůstů v pleurální dutině elektrokauterem.
Torakoskopie umožňuje přímé vyšetření plic, mediastina, bránice a pleury pohledem.
Výkon indikujeme u pleurálních výpotků, pneumotoraxu, neověřených povrchních periferních lézí plic, tumorů
parietální a viscerální pleury, bránice a mediastina.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
Otevřená plicní biopsie
K. P. Klassen, A. J. Anlyan a G. M. Curtis provedli poprvé
otevřenou plicní biopsii u nemocného s difúzním plicním
onemocněním v Ohiu v USA v roce 1949.
Smyslem otevřené plicní biopsie je získat dostatečně velkou část plicní tkáně, kterou je možno podrobit vyšetření
mikrobiologickému, cytologickému a histologickému. Předností je možnost vyšetření plíce pohmatem a cílený odběr
zejména u periferních plicních lézí..
Video-asistovaná torakoskopie (VATS)
Tato metoda nahradila téměř úplně klasickou torakoskopii
a Klassenovu otevřenou plicní biopsii, spojuje výhody torakoskopie s palpací plicní tkáně cestou minitorakotomie.
VATS provádíme v celkové anestézii při separované ventilaci. Minitorakotomií v délce 5 cm vstupujeme do dutiny
hrudní dorzálně těsně pod úhlem lopatky. V zadní čáře axilární zavádíme nad bránicí kamerový port. Ventrálně můžeme založit jeden či dva pomocné porty 5 mm. Operatér stojí
za zády nemocného, proti němu asistent a instrumentářka.
Dokonalý přehled nám umožňují 2 obrazovky. Používáme
malý Finochiettův rozvěrač. Na konci operace zakládáme
perikostální steh rychle se vstřebávajícím vláknem. Vždy
zavádíme pojistný hrudní drén.
Podle našich zkušeností lze provést cestou VATS jakýkoliv
výkon, ale zejména anatomické plicní resekce by měly být
vyhrazeny zkušeným chirurgům s dokonalou orientací topografickou, jemnou a anatomicky přesnou technikou. Použití
staplerů a klipů není podmínkou.
Vedle standardních výkonů lze v jedné době provést
i oboustranné VATS výkony, které nahrazují předchozí široké explorace obou pleurálních dutin ze sternotomie nebo
příčné torakotomie.
Technika provedení je shodná s předchozím popisem,
pouze po dokončení výkonu na jedné straně změníme polohu a obdobným způsobem pokračujeme na straně druhé.
Po výkonu překládáme nemocné na ARK FTN.
Indikace k jednodobému oboustrannému výkonu VATS
nejsou časté. Jedná se zejména o oboustranná uzlovitá ložiska. V případě metastáz jiného než plicního nádorového
onemocnění je tento výkon obligatorní. Vždy však vyšetřujeme na každé straně ložiska rychlou histologií, abychom měli
jistotu, že se nejedná o náhodně zjištěný tumor plic, který
by vyžadoval anatomickou resekci. Připojujeme mediastinální lymfadenektomii.
U nemocných, kde nacházíme ložisko podezřelé z BCA
či dokonce nemalobuněčný plicní karcinom prokážeme již
před operací, nemocný nemá zvětšené uzliny na CT a současně najdeme jedno či více ložisek ve druhé plíci, indikujeme oboustrannou VATS. Výkon začínáme na kontralaterální straně. Odebereme cestou atypických resekcí části
plicní tkáně s ložisky. Odesíláme na rychlou histologii. Nenajdeme-li meta BCA, pokračujeme na straně podezřelého ložiska. I zde odstraňujeme ložisko s lemem plicní tkáně atypickou resekcí. Během čekání na výsledek histologie
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
21
abstrakta
si připravíme pole k případné anatomické resekci, kterou,
jsou-li příznivé podmínky, provádíme také cestou VATS. Výkon vždy doplňujeme radikální mediastinální lymfadenektomií.
Třetí skupinou jsou nemocní s gigantickým bulózním
emfyzémem či nemocní indikovaní k LVRS. Není-li třeba
u předchozích indikací použít stapler, zde je „šicí stroj“ naprostou nezbytností.
Závěr
Cestou VATS lze provést téměř všechny torakochirurgické
operace, ale zejména resekční výkony by měly být vyhrazeny pouze zkušeným hrudním chirurgům.
Literatura
Hromádka, P., Černohorský, S., Baader, M. et al. Torakoskopická anatomická resekce v rozsahu lobektomie. Rozhl Chir 87, 10: 542–545, 2008.
Hytych, V., Fiala, P., Čermák, J. et al. Možnosti videotorakoskopie. Čas
Lék čes 134, 24: 803, 1995.
Lardinois, D., Suter, H., Hakki, H., Rousson, V. et al. Morbidity, survial
and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus
systematic sampling after complete resection for non-small cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 80, 1: 268–275, 2005.
Massone, P. P., Lequaglie, C., Magnani, B. et al. The real impact and
usefulness of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and
therapy of clinical lymphadenopathies of the mediastinum. Ann Surg
Oncol 10, 10: 1197–1202, 2003.
Takaoka, S. T., Weinacker, A. B. The value of preoperative pulmonary
rehabilitation. Thorac Surg Clin 15, 2: 203–211, 2005.
U.S. National Institutes of Health, National Cancer Institute: Non-Small Cell Lung Cancer (PDQ): Treatment Health Professional Version, 2006. (www.cancer.gov)
Whyte, R. I., Grant, P. D. Preoperative patient education in thoracic
surgery. Thorac Surg Clin 15, 2: 195–201, 2005.
Současné možnosti zobrazovacích metod v oblasti hrudníku
Postránecká, V., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Mladí chirurgové do 35 let
Technika laparoskopické levostranné jaterní lobektomie
a hemipankreatektomie (video)
Hlavsa, J., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Laparoskopická sleeve gastrektomie
ternisty a psychiatra. Podstata výkonu spočívá ve staplerové
resekci velké křiviny žaludku na nasogastrické sondě se širokým průměrem. Důsledkem toho je omezení rezervoárové funkce žaludku s následným poklesem tělesné hmotnosti pacienta.
Metoda
Na našem pracovišti provádíme laparoskopickou sleeve
gastrektomii za pomoci staplerové resekce velké křiviny se
zanořením resekční linie pokračujícím PDS stehem. Kvalitu sutury ověřujeme jak peroperačně instilací barviva do
žaludku tak pooperačně vyšetřením pasáže iodové kontrastní látky pod rentgenovou kontrolou.
Výsledky a závěr
Některá pracoviště resekční linii nepřešívají. Domníváme se, že přešití linie snižuje pravděpodobnost úniku kontrastní látky. V tomto příspěvku prezentujeme operační
postup laparoskopické sleeve gastrektomie s přešitím resekční linie v krátkém sestřihu videozáznamu krok za krokem.
Miniinvazivní sutura Achillovy šlachy
– naše zkušenosti se systémem Achillon
Čiernik, J., Diviš, P., Reška, M., Konečný, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Ruptura Achillovy šlachy vzniká nejčastěji na podkladě degenerativního postižení. Nejčastěji vzniká při odrazu
či chůzi do schodů a typicky postihuje rekreační sportovce.
Vzácnějším případem ruptury bývá násilná dorzální flexe
např. při dopravních nehodách.
Klasickou chirurgickou terapií je časná otevřená sutura se sklopením laloku z proximální části šlachy nebo
augmentace sutury šlachou m. plantaris. Metodou volby
jsou perkutánní sutury, které jsou však častěji asociovány s poraněním surálního nervu. Po dvou letech používání chceme prezentovat naše dosavadní zkušenosti se systémem Achillon, který umožňuje cílenou miniinvazivní
techniku sutury Achillovy šlachy. Výhodami systému jsou
miniinvazivní přístup se zachováním vizuální kontroly,
eliminace poranění lýtkového nervu, snadnější šití, nižší riziko infekce a nekrózy, rychlejší mobilizace. Indikací
pro použití systému jsou akutní ruptury do 10 dní, lokalizované 2–8 cm od tuber calcanei.
Na naší klinice jsem za poslední dva roky ošetřili 31 ruptur, z toho 25 pomocí systému Achillon a 6 klasickou su-
Cagaš, J., Jeřábek, J., Čapov, I.
I. Chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně
Úvod
Laparoskopická sleeve gastrektomie je elegantní metoda
řešení morbidní obezity. Pacienti musí před výkonem projít
multioborovou indikační komisí sestávající z chirurga, in-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
22
turou. U dosud provedených výkonů se nevyskytly žádné
komplikace a rehabilitace k plné aktivitě byla u pacientů
s miniinvazivní suturou průměrně o týden kratší.
abstrakta
Traumatologie
Organizace traumatologické péče v JMK z pohledu
traumacenter
Mašek, M., Mach, P., Ruber, V., Brno
Možnosti řešení zlomenin malých kostí
Kábela, M., Reška, M., Konečný, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Dojde-li u zlomenin malých kostí ruky ke zhojení
v dislokaci, je výrazně omezen pohyb prstů, omezena
funkce ruky. Omezená pohyblivost znesnadňuje život
manuálně pracujícím a může znamenat existenční katastrofu.
V rozmezí od listopadu 2008 do října 2009 (po zavedení implantátů Compact Hand, Synthes) bylo na našem pracovišti léčeno 169 pacientů se zlomeninami v oblasti ruky.
K operaci bylo indikováno 9,5 %. U pacientů s doplňkovou
fixací ponechanou déle než 4 týdny bez rehabilitace bylo
zaznamenáno následné omezení hybnosti a potíže s rehabilitací.
Zavedením malých úhlově stabilních implantátů se významně rozšiřují terapeutické možnosti u fraktur malých kostí ruky. Včasná rehabilitace, kterou uvedené implantáty umožňují, je zcela nezbytná pro dobrý funkční
výsledek.
Biliární ileus – diagnostická i terapeutická výzva.
Prezentace kazuistiky, diskuse terapeutických možností
Paseka, T., Jedlička, V., Žák, J.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Biliární ileus jako komplikace cholelitiázy je významnou diagnostickou i terapeutickou výzvou. Jeho vývoj je
často plíživý a indikace k operačnímu řešení je tak odkládána, což zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů. Terapeutickou metodou je extrakce konkrementu z enterotomie. Diskutovanou otázkou je doplnění cholecystektomie
a uzávěru píštěle v jedné době. Prezentace je doplněna
kazuistikou pacientky s biliárním ileem léčeným operací
v jedné době bez pooperačních komplikací.
Autor uzavírá, že operace v jedné době je pro pacienty
s nižším kardiovaskulárním rizikem akceptovatelná.
Abstrakt není k dispozici.
Výhody artroskopicky asistované osteosyntézy
Konečný, J., Reška, M.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN Brno
Nitrokloubní zlomeniny patří v poslední době mezi nejdiskutovanější témata traumatologie pohybového aparátu.
Jejich společenský dopad je dán délkou léčby a závažností případných trvalých následků. Míra trvalých následků závisí jak na charakteru vlastní zlomeniny a úspěšnosti jejího
léčení, tak i na poranění a léčení měkkých tkání. Výsledný
stav měkkých tkání je často klíčový v otázce funkčního výsledku léčby.
V poslední době se ve snaze o minimalizaci následků nitrokloubních zlomenin stala standardem operační léčba.
V některých oblastech lze v indikovaných případech k osteosyntéze použít miniinvazivní přístup s pomocí artroskopické asistence. Nejčastěji je artroskopie využívána u osteosyntéz v oblasti kolenního a ramenního kloubu, v poslední
době se též používá u operací určitých typů zlomenin v dalších lokalizacích, např. u zlomenin patní kosti. Jednoznačnou výhodou artroskopicky asistované osteosyntézy je přímá vizuální kontrola repozice zlomeniny kloubní plochy,
možnost kvalitního ošetření menisků a dalších měkkých tkáňových struktur i odstranění volných fragmentů chrupavek
a kostí z kloubu bez nutnosti rozsáhlého otevřeného přístupu. Artroskopická asistence je však limitována a má i svá rizika, která je třeba zvážit a minimalizovat uvážlivou indikací i provedením.
Autoři seznamují s vlastními zkušenostmi s artroskopicky asistovanými osteosyntézami nitrokloubních zlomenin
kolenního a ramenního kloubu. Analyzují soubor pacientů, upozorňují na možná rizika komplikací a hodnotí benefit
této metody. Zamýšlejí se nad obecnými limity této metody
a dalším možným použitím.
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti
Hodnocení infekce v ráně
Čižmář, I., Olomouc
Chovanec, Z., Veverková, L., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Abstrakt není k dispozici.
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti
Resekce jater
Abstrakta nejsou k dispozici.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
Rak, V., Brno
Abstrakt není k dispozici.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
23
abstrakta
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza v oblasti ramenního
kloubu
Uher, T., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Artroskopicky asistovaná osteosyntéza tibiálního plateau
Reška, M., Konečný, J., Diviš, P., Kábela, M., Čiernik, J.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Zlomeniny horního konce tibie s porušením kloubní plochy představují vážný terapeutický problém. Vznikají většinou velkým násilím působícím nepřímo, např. po pádu
z výše, přibývá ale i mechanismů, které působí přímo na oblast kolenního kloubu a proximální tibie, zejména dopravní
úrazy. Kromě porušení skeletu přichází v úvahu i poranění
měkkého kolene – menisků a vazů. Pro příznivý terapeutický efekt je proto nutné věnovat pozornost nejen samotné repozici a úpravě kongruence kloubní plochy proximální tibie, ale i měkkým částem kolenního kloubu. Artroskopicky
asistovaná osteosyntéza spojuje výhody stabilní fixace fragmentů klasickými AO technikami s možností revize kolenního kloubu.
Autoři poukazují na tuto problematiku ve vlastním souboru operovaných pacientů za poslední tři roky.
Varia
Materiál a metody
V období od ledna 2000 do prosince 2008 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas operováno 82 pacientů
s histologicky prokázaným karcinomem žaludku. Předoperačně bylo 20 pacientů diagnostikováno jako časný karcinom. U všech 20 pacientů byla provedena totální nebo
subtotální gastrektomie s rozšířenou lymfadenektomií. Odstraněny byly uzliny I. a II. kompartmentu.
Výsledky
V souboru bylo 13 mužů a 7 žen, průměrný věk 61,5 roků,
TNM: pTis, N0, M0 1krát; pT1, N0, M0 4krát; pT2, N0, M0
7krát; pT2, N2, M0 2krát; pT3, N0, M0 2krát; pT3, N1, M0
3krát; pT3, N2, M0 1krát. Stadium: 0 jednou; IA 4krát; IB
7krát; II 2krát; IIIA 6krát. Nádor byl převážně lokalizován v distální a střední třetině žaludku. Bylo odstraněno
499 lymfatických uzlin s průměrným počtem 7,7 (11–40) a 32
z nich bylo maligních. Pozitivní uzliny byly u šesti pacientů. Komplikace: jeden pacient zemřel v období do 30 dnů na
kardiovaskulární komplikací. Břišní absces se objevil jednou. Medián přežití u všech pacientů je 39 měsíců. 8 pacientů přežívá více než 5 let. Relaps onemocnění, který byl příčinou úmrtí, byl registrován u 3 pacientů. Jeden pacient
zemřel bez známek základního onemocnění.
Závěr
Výsledek rozšířené lymfadenektomie u časného karcinomu s ohledem na 5leté přežití je povzbuzující. Chirurgický
výkon je relativně bezpečný a počet komplikací se v základě
neliší od komplikací provázejících klasickou resekci.
Možnosti využití minimálně invazivních postupů
u resekčních výkonů na jícnu
Penka, I., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Intestinální endometrióza
Drahoňovský, J., Otčenášek, M., Štefka, J., Denemark, L., Vyhnánek, F., Praha
Abstrakt není k dispozici.
Rozšířená lymfadenektomie u časného karcinomu žaludku:
pětileté přežití
Gatěk, J., Musil, T., Duben, J., Hnátek, L., Dudešek, B.
Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita
Tomáše Bati ve Zlíně
Úvod
Karcinom žaludku je jedna z nejčastějších příčin úmrtí na maligní onemocnění ve světě. Prognóza onemocnění
po radikální resekci se velmi intenzivně odvíjí od velikosti původního nádoru a postižení lymfatických uzlin. Neoddělitelnou součásti resekčního výkonu je lymfadenektomie.
Ve specializovaných centrech v Evropě i České republice je
rozšířená lymfadenektomie (D2) u časného stadia karcinomu žaludku postupně přijímána jako metoda volby. Cílem
naší práce je prezentovat naše dlouhodobé výsledky s rozšířenou lymfadenektomií a přispět tak k všeobecné diskusi
o rozsahu lymfadenektomie u resekcí žaludku pro karcinom.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Laparoskopický přístup při volbě optimální radikality
u zhoubných nádorů hrdla
Eim, J.
Nemocnice Vyškov
Cíl
Prezentovat přehled endoskopických možností v operační
léčbě karcinomu děložního čípku.
Obsah
Spektrum možností endoskopie v operační léčbě malignit hrdla děložního zahrnuje co do rozsahu výkony od laparoskopického samplingu uzlin až po radikální výkony typu
Wertheim; z hlediska léčby diagnostické metody (LSK detekce sentinelové uzliny), kurativní metody (systematická
LSK lymfadenektomie, LSK radikální hysterektomie) i palia-
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
24
tivní výkony (LSK podvaz ilických arterií). Rozšířené možnosti operační léčby nabízí exenterace pánve a laterální endopelvická resekce zejména v případech lokoregionálních
recidiv případně jako alternativa ozařování při primárně
pokročilých tumorech v některých indikovaných případech.
Prezentace uvádí přehled jednotlivých endoskopických
operačních zákroků, jejich limitace a indikace.
abstrakta
pacientů tvořili nemocní indikovaní k laparoskopické cholecystektomii pro symptomatickou cholecystolithiasu, appendektomii a další skupiny představovaly výkony diagnostické. Jednalo se o neselektivní výběr pacientů, kteří prošli
běžným předoperačním vyšetřovacím schématem dle WHO.
Výkon byl veden dvěmi postupy: 1. single incision laparoscopy surgery (SILS), 2. laparo-endoscopic single-site surgery (LESS).
Závěr
Endoskopické řešení v operační léčbě se nabízí u nejčasnějších stadií karcinomu čípku, zejména tam, kde pacientka ještě nemá splněny své reprodukční záměry. Minimálně
invazivní diagnostika pokročilosti nádorového onemocnění do pánevních lymfatik je další možností endoskopie. Radikální endoskopická operativa je zatím pro svou velkou
náročnost limitována, přesto může být optimálním řešením i u pokročilých stadií onemocnění. Postup prezentován na videu.
Závěr
Jedná se metodu rozšiřující nabídku laparoskopických
výkonů, která nevyžaduje větší nároky na technické zvládnutí operatérem v porovnání s víceincizními laparoskopickými přístupy. Navíc spojuje obecné výhody laparoskopie
s minimálním traumatem břišní stěny a přináší tak pacientovi i lepší kosmetický efekt snížením počtu operační ran.
Počty komplikací v našem souboru jsou srovnatelné s ostatními typy miniinvazivních postupů.
Laparoskopická appendektomie u dětí jako standardní
postup
Operace pro primární hyperparatyreózu – miniinvazivní
přístupy
Teyschl, O., Brno
Libánský1, P., Naňka2, O., Adámek1,S.
1
III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha
2
Anatomický ústav 1. LF UK, Praha
Abstrakt není k dispozici.
Pokroky v technice laparoskopických resekcí
parenchymatózních orgánů a její indikace
Kysela, P., Brno
Abstrakt není k dispozici.
SILS (Single Incision Laparoscopy Surgery) – naše
zkušenosti
Erhart, D., Pohnán, R.
II. chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha
Úvod
Od dob prvního miniinvazivního výkonu v břišní chirurgii (Muhe 1985) prodělala tato metoda významný posun
vpřed. Laparoskopické výkony jsou standardem chirurgické léčby a pokračuje jejich další rozvoj na poli technickém
i medicínském. V posledních deseti letech zaznamenal výrazný rozvoj i tzv. jednoincizní přístup v laparoskopické operativě. Tato technika je na naší klinice používána
v elektivní i akutní operativě břišních onemocnění. Jedná
se o operace žlučníku, slepého střeva a diagnostické laparoskopie.
Metoda a materiál
V období od prosince 2008 do září 2009 jsme na II. chirurgické klinice LF UK a ÚVN v Praze provedli 56 laparoskopických výkonů metodou jednoincizního přístupu. Většinu
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
Úvod
Úspěšné léčení primární hyperparatyreózy spočívá v chirurgickém odstranění patologicky zvětšeného příštítného
tělíska. Chirurgické řešení je definitivní, bezpečné a účinné. V poslední době dochází k rozvoji miniinvazivních přístupů. U miniinvazivních přístupů se udává kratší doba hospitalizace, snížené riziko trvalé hypokalcémie a snížení
rizika poranění nervus laryngeus reccurens (NLR). V současné době je to především efekt kosmetický. Jednou z nových metod je miniinvazivní video-asistovaná paratyroidektomie (MIVAP).
Metody
MIVAP začínáme incizí délky 15–20 mm asi 2 cm nad incisura jugularis. Preparace horního a dolního kožního laloku, incize ve střední čáře svisle mezi infrahyoidními svaly.
Dále je preparován pravý či levý lalok štítné žlázy, odtažení
laloku štítné žlázy mediálně a infrahyoidních svalů laterálně. Zavedena 30stupňová 5mm endoskopická kamera bez insuflace plynu a pod endoskopickou kontrolou probíhá další preparace za pomoci elevatoria. Preparace patologicky
zvětšeného tělíska a jeho odstranění. Peroperačně je patologicky zvětšené tělísko vyšetřeno histologicky. Kontrola krvácení za přetlaku v dýchacích cestách, založení Redonova
drénu, sutura podkoží a kůže.
Výsledky
Od 1. 1. 2006 do 1. 9. 2009 podstoupilo MIVAP 29 pacientů z celkového počtu 468 pacientů s diagnózou primární hy-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
25
abstrakta
perparatyreózy. Ve 24 případech se jednalo o ženy, v 5 případech o muže. Všichni tito pacienti splňovali následující
indikační kritéria: diagnóza primární hyperparatyreózy,
jednoznačná lokalizace jednoho patologického příštítného
tělíska. U těchto pacientů sonografie neprokázala patologické postižení štítné žlázy a jednalo se o primární operaci na
krku. V 27 případech byla dokončena MIVAP, ve dvou případech jsme přešli do bilaterální explorace krku, v jednom
případě byla jiná lokalizace příštítného tělíska, ve druhém
případě jsme patologicky změněné tělísko nebyli schopni
identifikovat. Přechodnou parézu NLR jsme pozorovali jednou, trvalou jsme nepozorovali. Přechodnou hypokalcémii
s přechodnými parestéziemi jsme pozorovali 4krát, komplikace ve smyslu krvácení či trvalé hypokalcémie jsme nepozorovali.
Závěr
Miniinvazivní video-asistovaná paratyroidektomie (MIVAP) je bezpečná technika, kterou je možno kdykoliv zkonvertovat do klasické bilaterální explorace krku. MIVAP není
vhodná u pacientů s postižením štítné žlázy či u reoperací na krku. Předoperačně jsou nutná lokalizační vyšetření
s jasným určením lokalizace jednoho patologicky zvětšeného příštítného tělíska.
Práce byla zpracována s přispěním grantu IGA MZ NR/
8308-5.
Kýly
Trendy operačních technik kýl dutiny břišní
Czudek, S., Nový Jičín
Abstrakt není k dispozici.
Ventral patch v řešení umbilikální hernie
Smetka, J., Okénka, B., Jermář, P., Kyjov
Abstrakt není k dispozici.
Laparoskopická inguinální hernioplastika – fixace síOky
chirurgickým lepidlem
Jeřábek, J., Cagaš, J.
II. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Dlouhodobá pooperační bolestivost třísla po plastice
tříselné kýly se vyskytuje až u 20 % pacientů. Při laparoskopické plastice inguinální kýly (TEP i TAPP) bývá dávána mimo jiné do souvislosti s použitím staplerů při fixaci síPky. Jako prevence poranění nervových struktur třísla
někteří autoři doporučují ponechat síPku bez fixace, alternativou pak je užití lepidla k fixaci meshe.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
U 61 pacientů s tříselnou kýlou bylo k fixaci síPky při laparoskopické TAPP plastice užito syntetické chirurgické lepidlo s kyanoakrylátovým (cyanoakrylovým) obsahem GLUBRAN 2. Velikost užitého meshe byla standardně
10×15 cm.
Ve sledovaném souboru jsme zaznamenali v oblasti operačních portů 5krát hematom, který se vstřebal spontánně. Nezaznamenali jsme žádnou recidivu. Tři pacienti si
stěžovali na bolestivost v operovaném třísle delší dobu než
1 měsíc od operace, u dvou je obtíže limitovaly v obvyklé
denní činnosti.
Použití chirurgického lepidla k fixaci síPky při TAPP
plastice tříselné kýly je alternativou k fixaci staplery bez
zvýšeného rizika vzniku recidivy. Výskyt chronické pooperační bolesti třísla byl menší než výskyt udávaný při mechanické fixaci síPky.
Laparoskopické řešení velkých smíšených hiatových hernií
Procházka, V., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Vzácná komplikace po laparoskopické operaci tříselné kýly
– kazuistika
Novák, L., Dvořáček, M., Štefka, R., Skála, P.
Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
Výběr techniky a materiálu k reparaci tříselné kýly je
velice široký. Použití mesh plug je jednou z nich. Komplikace této techniky jsou všeobecně známy. Vzácnou komplikací této metody je migrace síPky do střeva – v popisované
kazuistice. V písemnictví nacházíme jen jednotlivá sdělení
a to jak v domácí, tak zahraniční literatuře.
V uváděné kazuistice se jednalo o 78letého muže, který byl v minulosti opakovaně laparoskopicky operován pro
tříselnou kýlu a to na obou stranách. V letošním roce byl
přijat k plánované operaci recidivy tříselné kýly vpravo, jinak neudával žádné obtíže. Při operaci byl překvapivý nález vcestovalé časti sítky, asi poloviny, do lumen tenkého
střeva s tím, že druhá část sítky byla pevně fixována k tříselnému vazu vlevo. Bylo nutno resekovat asi 30–40 cm tenkého střeva, připojit plastiku tříselné krajiny za použití
okolních pevných struktur. Nemocný se zhojil per secundam pro infekt v operační ráně.
Bariatrie a NOTES
Redukce žaludku u morbidně obézních hybridním
přístupem
Fried, M., Praha
Abstrakt není k dispozici.
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
26
Výsledky bariatrických operací – čtyřleté zkušenosti
Holéczy, P., Bolek, M., Krištof, J., Ševčíková, J.
Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava-Vítkovice
Cíl
Referovat o výsledcích bariatrických operací provedených na pracovišti autorů od července roku 2005 do dubna
roku 2009.
Pacienti a metody
Pacienti byly sledováni prospektivně, byly zaznamenávána demografická data, pokles tělesné hmotnosti, procento
poklesu nadměrné hmotnosti, vývoj komorbidity a komplikace. Byly prováděny tři typy operací – gastrická adjustabilní bandáž (1), tubulizace žaludku (2) a gastrický Roux-Y bypass (3).
Výsledky
Ve skupině 1 bylo 72 pacientů, ve skupině 2 také 72 pacientů a ve skupině 3 bylo 8 pacientů. Autoři zaznamenali
1 úmrtí v peroperačním období ve skupině 1. Pooperační
komplikace byly nejzávažnější ve skupině 2 a 3, kde autoři řešili dehiscenci staplerové linie u 1 pacientky resp.
dehiscenci anastomóz ve 2 případech. Redukce váhy byla
nejlepší ve skupině 3, kde činil průměr za 6 měsíců téměř
60 % ztráty nadměrné hmotnosti. Komorbidita byla pozitivně ovlivněna ve všech skupinách, ale ve skupině 3 zlepšení diabetes mellitus předcházelo redukci váhy, co svědčí pro význam obejití duodena.
Závěr
V současnosti není k dispozici univerzální bariatrická
operace. Autoři indikují k výkonům pacienty na základě
komplexního vyšetření a psychologického posudku. Redukce tělesné hmotnosti je nejlepší ve skupině pacientů,
kterým byl provedený gastrický bypass. V téže skupině se
vyskytly i nejzávažnější komplikace. Bude potřeba další
analýzy ve větším souboru pacientů.
Je laparoskopická sleeve gastrectomy bezpečná a efektivní
metoda?
Kasalický1, M., Pohnán1, R., Housová2, J., Haluzík2, M.
1
Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha
2
3. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
V roce 2008 byla celosvětově provedena laparoskopická sleeve gastrectomy (LSG) přibližně u 15 000 morbidně obézních (MO) pacientů. V současnosti je LSG stále
častěji používána jako samostatná restriktivní bariatrická metoda. Principem operace je resekce 80–85 % žaludku a tím zmenšení jeho reziduálního objemu na 80–
120 ml.
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
Materiál a metoda
Od roku 2006 bylo provedeno celkem 81 LSG u MO nemocných s průměrným věkem 37,6 (28–65), průměrnou hmotností 128 kg (95–181) a průměrným BMI 41,9 (36,1–60,7). Resekce
velkého zakřivení začínala vždy 5–6 cm od pyloru a končila
v místě Hissova úhlu. Ke kalibraci „sleevu“ byla používána
38/36F intragastrická sonda. Resekce byla prováděna lineárním staplerem (ECHELON60, modrá náplň).
Výsledky
Kompletní 24 měsíční „follow-up“ je dokončen u 47 MO.
Průměrný pokles hmotnosti byl 34,3 kg (21–72), průměrný %E-BMI-L byl 84 % (64–100) a průměrný pokles BMI
byl 14,7 (7,9–18,1). Průměrný reziduální objem žaludku byl
98 ml (80–125).
Průměrná doba hospitalizace byla 5,7 dne (4–9). Z časných
komplikací (<30 dní) se vyskytlo jednou krvácení z resekční linie. Z dlouhodobých (>30dní), se vyskytla v jednom případě striktura v místě předchozí gastrické bandáže. U dvou
pacientů došlo k dilataci sleevu (1,6 %). 29 pacientů (36 %)
po LSG udávalo prózu. Nikdo po LSG nezemřel.
Závěr
LSG se zdá být bezpečnou bariatrickou metodou s dobrým
efektem při dlouhodobé redukci nadváhy a zlepšení parametrů metabolického syndromu.
Je GERD nebo hiátová hernie kontraindikací gastrické
bandáže?
Doleželová, K., Praha
Abstrakt není k dispozici.
Laparoskopie metodou NOTES – transgastricky
Veselý, V., Třeška, L., Moláček, J., Šmíd, D., Šebor, J., Geiger, J.
Chirurgická klinika, FN Plzeň
Úvod
NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, je nová operační technika využívající
k přístupu do dutiny břišní přirozené otvory těla – ústa, vagínu, konečník (močovou trubici). Během operace metodou čisté – Pure NOTES nedochází k porušení stěny břišní
a kůže, nevznikají kožní jizvy a nemohou vznikat kýly stěny
břišní. Hybridní NOTES přístup je kombinací laparoskopického přístupu přes stěnu břišní a NOTES přístupu, nejčastěji transvaginálního nebo transgastrického.
Metodika
Vlastní zkušenosti autorů z experimentů na zvířeti – operace malého počtu prasat metodami Hybrid a Pure NOTES
transgastricky a transvaginálně.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
27
abstrakta
Výsledky
Hybridní NOTES přístup nemá výhody oproti čisté laparoskopické technice a je vhodný pouze pro nácvik operační
techniky NOTES přístupu. Transvaginální NOTES přístup
je technicky jednodušší – snadný výplach vagíny a uzávěr
stěny paginy, ale je možný jen u části populace. Transgastrický Pure NOTES přístup je při současném technickém vybavení velmi obtížný.
lekci na malém pracovišti bez nemocničního zázemí a částečně semknutě pracujícímu týmu, který se na bariatrické
zákroky specializoval. Formace specializovaných center bariatrické/metabolické chirurgie s vysokými počty standardizovaných operací je žádoucí trend.
Závěr
V České republice zatím neprošla metoda NOTES fází experimentu. Až dle výsledků experimentů na zvířatech bude
dále možno pokračovat v klinických studiích na lidských pacientech. Rozvoj a zavedení NOTES přístupu čeká zejména
na zdokonalení technického vybavení.
Výhody a perspektiva roboticky asistovaných cévních
rekonstrukcí – demonstrace na souboru 30 pacientů
v rámci robotického centra FN u sv. Anny v Brně
Laparoskopická sleeve resekce žaludku – komplikace
Čierny, M., Toldy, J., Zatočil, Z., Vyplel, L., Klimentová, L.
BMI Chirurgie, a. s., Brno
Úvod
V chirurgické léčbě morbidní obezity se využívá široký sortiment operací. Laparoskopická sleeve gastrektomie
(LSG) patří mezi ty nejnovější a přitom nerychleji se rozšiřující zákroky v tuzemské bariatrii.
Metody
Operace je nedílnou součástí dlouhodobé obezitologické péče, kde není přípustná vysoká morbidita a mortalita.
V pooperačním sledování je bazálním standardem hodnocení váhových úbytků, stavu komorbidit a vývoje kvality života pacienta. Tyto parametry jsou zaevidovány v elektronické
formě na www.volo.cz
Výsledky
Soubor 120 pacientů byl operován hlavním autorem v rozmezí od března 2007 do srpna 2009. Mortalita: 0; TEN komplikace: 0; včasné chirurgické komplikace: difúzní peritonitida pro rozpadnutí staplerové linie – byla řešena dvěma
laparoskopickými neintervencemi a prolongovanou komplexní léčbou na JIP; krvácení – dvakrát byla nutná relaparoskopie pro prolongované krvácení (bez potřeby transfuze),
jednou relaparoskopie pro deglutinační problémy v důsledku stehu k bráničnímu hiatu a jedna laparoskopická revize byla bez patologického nálezu. Pozdní komplikace nebyly zaznamenány.
Závěr
Výskyt komplikací v iniciálním souboru operací jednoho autora je relativně nízký ve srovnání s jinými publikovanými soubory ze zahraničí. Varovné údaje z renomovaných
pracovišP nelze ignorovat. Velice dobré výsledky ve sledovaném souboru lze částečně přičítat přísné předoperační se-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Postery
Dvořák, M., Novotný, T., Staffa, R.
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně;
Centrum robotické chirurgie FN u sv. Anny v Brně
Úvod
Minimálně invazivní přístupy v cévní chirurgii jsou jedním z nejmladších odvětví laparoskopické chirurgie. Cévní
tým II. chirurgické kliniky se zařadil svým robotickým programem mezi ostatní centra v květnu 2006. Počtem úspěšně
odoperovaných cévních pacientů se pak dostává mezi nejúspěšnější pracoviště. Ze zhodnocení souboru 30 pacientů je
zřejmý význam robotické chirurgie v rámci cévní chirurgie
a její benefit pro pacienta.
Metoda
Operační robotický systém da Vinci 1200 (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) je založen na principu multimotorického víceramenného systému a je složen ze tří hlavních částí. První část tvoří operační konzola mající 3 nebo
4 ramena, druhá část je přístrojová věž a třetí je pracoviště operatéra. Pomocí joysticků ovládá nástroje umístěné na
ramenech robota, které jsou zavedené přes miniincize v kůži pacienta.
Operace provádíme kombinovaným přístupem za použití
laparoskopie a robotického systému da Vinci s použitím 30°
operační optiky.
Při laparo¬skopické preparaci aorty používáme transperitoneální přímý přístup k aortě. Následuje instalace robotického systému. Po provedené podélné aortotomii našíváme centrální anastomózu robotickým systémem, následuje
uzavření retroperitonea také roboticky. Periferní anastomózy jsou našity klasickou technikou.
Výsledky
Od května 2006 do září 2009 jsme provedli celkem 30 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí (26 mužů, 4 ženy). Průměrný věk pacientů našeho souboru byl 56,7 roku.
V průběhu sledování (medián 23 měsíců; rozmezí 1–40 měsíců) byl zaznamenán 1 uzávěr raménka aorto-bifemorální
protézy na podkladě embolie (měsíc po ukončení hospitalizace), nebyla zaznamenána žádná infekce protézy, pooperační mortalita byla 0 %.
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
28
Závěr
Roboticky asistované cévní rekonstrukce jsou ve srovnání s klasickými cévními výkony přínosem pro pacienta
hlavně z důvodu vysoké přesnosti při šití cévní anastomózy (systém umožňuje téměř dokonalý pohyb nástrojů všemi směry v 3D obraze), dále pro velmi nízké riziko infekce
protézy (vzhledem k menšímu rozsahu preparace), menší
krevní ztráty, nižší pooperační bolest, kratší pobyt na JIP,
celkové zkrácení doby hospitalizace. Pro pacienta přináší vyšší komfort a jednoznačně rychlejší návrat do aktivního života.
Nevýhodou robotického systému je absence citu. Oproti tomu klasické cévní výkony neprostrádají „cit“ operatéra
při dotahování či uzlení stehu. Relativní nevýhodou zůstává
i nadále cena.
Vhodnost roboticky asistovaných laparoskopických cévních výkonů byla na našem souboru potvrzena konkrétně při šití cévní anastomózy a zkrácením „času svorky“ tzv.
clamping time. Zásadní nedostatky cévní laparoskopie jsou
pomocí robotického systému da Vinci tedy odbourány a systém tak přináší možnost volby vysoce bezpečné a komfortní metody, přičemž pole působnosti robota se stále rozšiřuje
ruku v ruce s přibývajícími zkušenostmi operatérů.
Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii
Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z.,
Čapov, I., Brno
Abstrakt není k dispozici.
Alternativní implantace perkutánní gastrostomie
Urbánek, L., Piskač, P., Urbánková, P., Hnízdil, L., Veverková, L.
FN U sv. Anny, Brno
Těžké poruchy výživy vedoucí až k rozvoji syndromu nádorové kachexie patří mezi typické symptomy pokročilých
nádorů hlavy a krku. Vyskytují se až u 80 % pacientů a jsou
dále zhoršovány v průběhu vlastní onkologické léčby. Nedostatečná, či nemožná realimentace pacienta per os vyvolává nutnost zajištění alternativního způsobu nutrice. Za zlatý
standard v současné době považujeme provedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), k jejímž výhodám patří jednoduchost zavedení a možnost časného zatížení enterální výživou.
Základním předpokladem pro standardní zavedení PEG
je průchodné lumen hltanu a jícnu pro endoskop. V opačném případě nemocného indikujeme ke gastrostomii provedené z laparotomie. U části pacientů s nádorovou stenózou
hltanu a proximálního jícnu, kteří jsou indikováni k radikálnímu chirurgickému výkonu, jsme začali s peroperačním
zaváděním PEG. Po resekci stenotického úseku je operační
ranou do hltanu či krčního jícnu zaveden endoskop a PEG
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
je následně konstruován standardní pull technikou. Gastrostomický katétr je rovněž zaveden operační ranou přímo
do pahýlu hypofaryngu či krčního jícnu.
Do současné doby jsme touto technikou provedli 16 perkutánních gastrostomií. V průběhu výkonu i pooperačně nebyly zaznamenány vážné komplikace. Provedení perkutánní
gastrostomie peroperačně představuje další rozšíření využití této techniky i pro operované pacienty, u kterých pro nádorovou stenózu polykacích cest nebyla možná implantace
před zahájením onkologické terapie.
Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu –
endoskopické řešení
Hnízdil, L., Piskač, P., Urbánek, L., Veverková, L.
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně
Úvod
V současné době tvoří gastrointestinální krvácení asi 2 %
diagnóz pacientů přijatých na chirurgické oddělení. Krvácení do orální části se vyskytuje přibližně s četností 90 pacientů na 100 000 obyvatel a tvoří tak 85 % ze všech krvácení
do GIT. Navzdory celkově se zlepšující medicínské péči zůstává mortalita vysoká a pohybuje se kolem 10 %.
Diagnostika se opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, urgentní gastrofibroskopii, výjimečně selektivní angiografii. Suverénní vyšetřovací metodou je gastrofibroskopické vyšetření.
Metody
Na našem pracovišti používáme flexibilní fibroskop Olympus a Fujinon. Krvácení stavíme bipolární elektrokoagulací,
injektáží, plasma argon koagulací či naložením hemoclipu.
Výsledky
V průběhu 20 let bylo na našem pracovišti provedeno
18 533 gastrofibroskopických (GFS) vyšetření z toho 1 900
akutních. Urgentní GFS je na našem pracovišti provedena do 1 hodiny. Vizualizace zdroje krvácení byla v průměru 90 %.
Výsledek endoskopické hemostázy: 12 % pacientů je indikováno k okamžité operační revizi, u zbývajících 264 pacientů dochází k opakovanému krvácení ve 14 % případů.
U těchto 37 pacientů (14 %) při opětovném krvácení a opětovném endoskopickém vyšetření je indikováno k urgentní operaci 43 %, u zbývajících 21 pacientů (57 %) dochází
k dalšímu krvácení v 85 % případů.
Závěr
V případě krvácení Forrest 1a a 1b můžeme očekávat 88%
úspěšnost endoskopického pokusu o jeho zastavení. Recidiva krvácení je ve 14 %. Pokud se u nevarikózního krvácení
toto opakuje po úspěšné endoskopické hemostáze, neprovádíme celkem více než dva endoskopické pokusy k jeho zastavení.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
29
abstrakta
Výživa u pacientů s akutní pankreatitidou
Žák, J. et al.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Akutní pankreatitida zvláště v nekroticko-hemorhagické
formě patří mezi závažné onemocnění s vysokou letalitou.
Na prvním místě je vždy dehydratace pacienta, volumová
a iontová resuscitace. Po zvládnutí této prvotní fáze přichází na řadu nutriční zajištění pacienta. U lehké, edematózní
formy po rehydrataci, dochází k poklesu enzymů a zahajujeme perorální příjem – dietou se zastoupením tuků ve zvyšující se dávce od 10 g/den do 60 g/den. V případě pacienta s nekroticko-hemorhagickou pankreatitidou po volumové
resuscitaci je nutné zahájení totální parenterální nebo enterální výživy. Katabolický pacient vykazuje zvýšenou náchylnost ke vzniku katetrové sepse a vyloučení GIT vede
k porušení integrity střevní sliznice a může podporovat bakteriální translokaci z lumen střeva. Nejvýhodnější je proto
zahájení časné enterální výživy zavedenou sondou za Treitzovu řasu, případně jejunostomií.
Složení by mělo být oligomerní s dobře štěpitelnými sacharidy. Až v případě špatné tolerance by měla být nasazena
kombinovaná či dokonce plná parenterální výživa. Energetická potřeba u pacientů je zvýšena až o 20 %. Dávka energie by se měla pohybovat mezi 25–35 kcal/kg/den. Podané
aminokyseliny by měly být v dávce 1,2–1,5 g/kg/den se zvýšeným zastoupením rozvětvených aminokyselin a argininu.
Sacharidy spíše v nižší dávce 2–4 g/kg/den. Dávka tuků by
měla být minimální, a to iniciálně 0,7 g/kg/den s postupným
vzestupem při stabilizaci pacienta. Energetický podíl tuků
by se měl pohybovat v rozmezí 15–30 %.
Při protrahovaném hladovění u katabolického pacienta
s těžkou formou pankreatitidy dojde po 5 dnech k 60% poklesu funkce dýchacího svalstva a ztrátě až 25% viscerálního proteinu s rizikem vzniku respirační insuficience a poruše imunitních reakcí. Výživa pacienta s AP je nedílnou
součástí komplexní péče. Bez kvalitního zajištění nutrice se
šance pacienta na přežití výrazně snižují.
Laparoskopická transhiatální exstirpace jícnu
Neoral, Č., Aujeský, R., Vrba, R., Klein, J., Bohanes, T.
I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
Úvod
Transhiatální exstirpace jícnu dle Orringera byla donedávna standardním resekčním výkonem řešícím tumory
aborální partie jícnu. U tohoto přístupu se cenila možnost
odstranění jícnu bez nutnosti otevření hrudníku s eliminací
respiračních komplikací. Nevýhodou je pak samotný princip metody preparace „na slepo“ s možnými hemoragickými
komplikacemi a nižší radikalitou. Tyto nevýhody řeší video-laparoskopická transhiatální modifikace této metody, která
je použitelná i pro nádory jícnu, které by transhiatálně naslepo nebyly řešitelné.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Materiál a metodika
Video-asistovaným transhiatálním přístupem jsme za posledních 9 roků odoperovali 97 ze 178 operovaných nemocných s tumorem lokalizovaným v dolní polovině jícnu. Autoři popisují postup výkonu, počet a typ komplikací.
Výsledky
Dosažené výsledky se liší zejména v počtu respiračních
pooperačních komplikaci – 19 % proti 45 % při Orringerově metodě. Výskyt ostatních komplikací nebyl signifikantně
odlišný (krvácení, píštěle, poranění trachey). Šedesátidenní
letalita celého souboru byla 4,5 %. Průměrná doba přežívání je 17 měsíců.
Závěr
Video-asistovaná transhiatální exstirpace jícnu se nám
osvědčuje především u nemocných po neoadjuvantní radiochemoterapii, kdy následkem změn po ozáření může při
preparaci „na slepo“ dojít k hemoragickým komplikacím.
Navíc jsou touto metodou dosažitelné i tumory jícnu výše
v mediastinu a lze tímto přístupem i provést dostatečnou
lymfadenektomii.
Dedikováno grantu: IGA MZ NS 9947-3.
Využití PET-CT při strategii léčby karcinomu jícnu
Neoral1, Č., Mysliveček2, M., Vomáčková1, K., Aujeský1,
R., Vrba1, R., Formánek2, R.
1
I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
2
Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc
Cíl práce
Posouzení významu PET-CT při stanovení přesného stagingu onemocnění a strategii terapie u karcinomu jícnu.
Materiál a metodika
Na I. chirurgické klinice FN Olomouc bylo od roku 2006
vyšetřeno PET-CT celkem 135 nemocných s karcinomem jícnu. Autoři analyzují přínos vyšetření ke stanovení stagingu onemocnění a strategii léčby. K vyloučení generalizace základního onemocnění je PET-CT vyšetření provedeno
primárně u všech nemocných s karcinomem jícnu. U nemocných po neoadjuvantní onkologické terapii indikujeme
kontrolní PET-CT, pokud je zaznamenána progrese onemocnění chirurgická léčby není indikována.
Výsledky
Ze sestavy nemocných nebyla u 98 pacientů pomocí PET-CT zjištěna generalizace onemocnění, pacienti prodělali neoadjuvantní radiochemoterapii. Chirurgickou resekční
léčbu exstirpaci jícnu podstoupilo 46 pacientů. U 5 nemocných byla při kontrolním PET-CT vyšetření prokázána generalizace onemocnění do vzdálených lymfatických uzlin,
chirurgická léčba nebyla indikována. U 40 nemocných byla
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
30
primárním PET-CT vyšetřením prokázána generalizace onemocnění. Pacienti byli indikováni k paliativní onkologické
léčbě.
Závěr
Ke zlepšení nelichotivých výsledků v terapii karcinomu
jícnu vede správně stanovené stadium onemocnění před
zahájením náročné terapie. Vhodná metoda volby je PET-CT vyšetření, které včas detekuje generalizaci onemocnění
a umožní provádět náročnou terapii pouze u indikovaných
pacientů.
Dedikováno grantu IGA MZ: NS 9622-3/2008.
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní
angíny pectoris z pohledu hrudního chirurga
Demeš1, R., Linder2, J., Semrád2, M., Dobiáš3, M., Stříteský3,
M., Zima4, T., Trča1, S.
1
I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
II. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
3
KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
4
Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK
a VFN, Praha
2
Videotorakoskopická sympatektomie (dále VTSY) pro syndrom refrakterní angíny pectoris (dále AP) je raritní indikace, o které rozhoduje hlavně kardiolog, dále kardioanesteziolog a hrudní chirurg. Jiné indikace k tomuto výkonu
jako např. palmární hyperhidróza u mladších pacientů bez
významných komorbidit je lákavější pro příznivé anatomické poměry (transparentnost pleury), hemodynamickou stabilitu, dobré hodnoty saturace kyslíku a kysličníku uhličitého během výkonu jakož i pro minimální riziko náhlé smrti.
Dobrý efekt operace závisí na mnoha faktorech, dominující
je ale jistě optimální výběr nemocného a rozsah výkonu na
hrudním sympatiku.
Z názvu hrudní sympatektomie není zřejmé o jaký konkrétní výkon se jedná. Sympatektomií je hrudními chirurgy
označováno interganglionální přerušení sympatického provazce i rozsáhlá gangliektomie sympatického provazce.
Již před deseti lety jsme se rozhodli, že pro tuto indikaci budeme provádět gangliektomii minimálně dvou ganglií a oboustranně vše v jedné době. Hrudní sympatikus je
dobře přístupný od druhého ganglia – Th2. Ganglium Th1 je
uloženo extrapleurálně.
Vhodná poloha, počet a rozmístnění portů, použité nástroje, rozsah gangliektomie – to vše kromě jiného rozhodne
o tom, jak je sympatikus pro tento výkon dobře přístupný.
Vyzkoušeli jsme polohu na zádech i na boku. Preferujeme polohu na boku. Tak je možné vidět sympatikus v celém
průběhu, situace je přehlednější a tím i bezpečnější. Limitované funkční rezervy nemocného s ICHS si často vynutí opakované přerušení operace a ventilaci plíce operované strany. Určitou nevýhodou je časová ztráta z přerušování
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
operace pro umožnění reexpanze plíce, jakož i ztráta času
při změně polohy na druhý bok a druhé rouškování. Používáme tři až čtyři porty a to pro kameru, dva nástroje a retraktor.
Kapnopleurální přetlak používáme v případech, kdy sice
nejsou pleurální srůsty v oblasti horního laloku plíce avšak
pracovní pneumotorax je malý a odsunutí plíce pomocí retraktoru je nedostačující. Hodnoty kapno-přetlaku vyšší než
5 cm H2O v pravé pleurální dutině mají nepříznivý vliv na
hemodynamiku. V levé pleurální dutině je tolerance zmíněného přetlaku lepší – do 7 cm H2O.
Na gangliektomii používáme kromě nůžek a disektoru zásadně harmonický skalpel. Elektrokoagulaci nepoužíváme
pro možnost nepředvídatelného hypertermického poškození
vodivého nervového systému v blízkém i vzdálenějším místě
působení (nervus frenicus).
V případě žilního krvácení se nám osvědčila komprese
malým tamponem (cca 2 min) v místě krvácení. Klipy používáme výjimečně. Po výkonu drénujeme pleurální dutinu
jedním drénem pro možnost úplné reexpanze plic a zajištění derivace transudátu.
Anestézie vedena kardioanasteziologem a přítomnost indikujícího kardiologa je pro pacienta absolutně přínosná
a pro chirurga příjemně uklidňující.
Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.
Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní
angíny pectoris z pohledu kardioanesteziologa
Stříteský1, M., Dobiáš1, M., Fricová1, J., Demeš2, R.
1
KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
2
I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Videotorakoskopická sympatektomie (dále VTSY) je pro
anesteziologa zajímavou výzvou. Výkon je provázen hemodynamickou nestabilitou, nutností jednostranné ventilace
a v případě léčby refrakterní angíny pectoris se ještě navíc jedná o závažně kompromitované pacienty s výraznými komorbiditami včetně pacientů se systolickou dysfunkcí
levé komory srdeční. Proto si tyto výkony vynucují velice
zkušený tým anesteziologů a detailní monitoraci jak hemodynamických, tak i ventilačních parametrů. Při takto zachovaných podmínkách je však výkon provázen minimálními peroperačními či pooperačními komplikacemi.
V pooperačním období tito pacienti vyžadují pečlivé sledování tepové frekvence, zvláště při pooperační vertikalizaci. Pohotovost sympatoadrenergního systému je nižší a u pacientů může hrozit prekolapsový či kolapsový stav. Jako
předoperační test reaktivity sympatického nervového systému provádíme 24 hodin před operací vysoký hrudní epidurální blok pro diagnostický test predikce pooperační reaktivity tepové frekvence.
Všechny tyto výkony jsou na našem pracovišti prováděny v hrudní epidurální analgezii, tím je umožněna při bez-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
31
abstrakta
bolestném vnímání pacienta včasná a kvalitní rehabilitace, která je nutná po peroperačním přechodném kolapsu
plíce.
Přežívání nemocných po RFA jaterním metastáz
kolorektálního karcinomu
Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.
Výsledky chirurgické léčby u karcinomu žaludku při D2
lymfadenektomii
Vrba, R., Neoral, Č., Malý, T., Aujeský, R.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Úvod
Autoři prezentují sestavu nemocných s karcinomem žaludku, u kterých byl proveden chirurgický resekční výkon
s lymfadenektomií v rozsahu D2.
Materiál a metodika
Na I. chirurgické klinice FN Olomouc bylo za posledních
pět let celkově operováno 149 nemocných s diagnózou karcinomu žaludku. Totální a subtotální gastrektomie s D2 lymfadenektomií byla provedena u 121 nemocných. U 28 pacientů byla provedena explorace nebo paliativní výkon pro
lokálně inoperabilní nebo generalizovaný karcinom. Operace byly zahájeny diagnostickou laparoskopií, pokud nebyla
nalezena kontraindikace výkonu byla provedena konverze.
Resekční a rekonstrukční fáze byla u všech pacientů provedena klasickým způsobem. V případě, že byla indikována totální gastrektomie byla vždy součástí výkonu konstrukce rezervoáru z tenké kličky, pasáž byla obnovena s využitím
Roux kličky. Součástí radikálního chirurgického výkonu
byla lymfadenektomie v rozsahu D2 dle onkologicky stanovených kritérií.
Výsledky
V uvedené sestavě bylo v pooperačním období 90 % nemocných bez komplikací. Průměrný počet vyšetřených uzlin po lymfadenektomii byl na našem pracovišti 17. Rozmezí počtu resekovaných uzlin se pohybovalo od 6 do 35
lymfatických uzlin. Z komplikací jsme nejčastěji zaznamenali u 8 nemocných píštěl v ezofagojejunoanastomóze. Dalšími komplikacemi byli subfrenický absces, ileózní
stav. V delším časovém horizontu od operačního výkonu
jsme prokázali u dvou pacientů hernii v jizvě a strikturu
ezofagojejunoanastomózy. Ve dvou případech po operaci
došlo k úmrtí nemocných na podkladě kardiorespiračního selhání.
Závěr
Na našem pracovišti karcinom žaludku operujeme vždy
klasickým způsobem, z resekčních výkonů preferujeme totální gastrektomii s využitím rezervoáru. Vždy je provedena
lymfadenektomie D2 rozsahu. Mortalita a morbidita našeho souboru nemocných se pohybuje pod čísly referovanými
v literárních zdrojích.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Úvod
Jaterní metastázy tvoří 90 % všech maligních nádorů jater. Samostatnou skupinou mezi nimi jsou jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRK), a to z několika důvodů. Jednak tvoří významný podíl z celkového počtu metastáz
a jednak mají poměrně dobrou prognózu léčby.
Pouze radikální (R0) resekce jaterních metastáz může
vést k vyléčení nemocného. Další možnou alternativou léčení, i když ne onkologicky radikální, je radiofrekvenční
(RFA) ablace. Principem této metody je využití vysokofrekvenčního proudu, který se v cílové tkáni převádí na Jouleovo teplo.
Metoda
Prospektivní vyhodnocení klinického materiálu.
Výsledky
V období od ledna 1998 až do prosince 2003 jsme na II.
chirurgické klinice FN Olomouc operovali celkem 120 pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu. Z toho bylo
68 (57 %) mužů s průměrným věkem 64 let a 52 (43 %) žen
s průměrným věkem 67 let.
U 88 (73 %) nemocných byla provedena radikální resekce, v 15 (13 %) případech byla resekce spojená s vysokofrekvenční ablací a 17 (14 %) pacientů podstoupilo pouze vysokofrekvenční ablaci.
V souboru 32 nemocných indikovaných k radiofrekvenční ablaci či radiofrekvenční ablaci spojenou s resekcí jater
bylo 15 (47 %) mužů a 17 (53 %) žen. Důvodem volby této paliativní metody bylo v 19 případech (19/32, 59 %) riziko insuficience jaterního parenchymu po případné R0 resekci, u 7
nemocných (7/32, 22 %) nevhodná lokalizace metastáz a pro
6 pacientů (6/32, 19 %) byla kontraindikací resekčního výkonu komorbidita. U 15 nemocných s kombinací resekčního
výkonu a RFA byla provedena ve 2 případech pravostranná
hemihepatektomie, ve 3 případech trisegmentektomie, u 2
nemocných bisegmentektomie a u 8 nemocných byla indikována neanatomická resekce.
Synchronní metastázy byly diagnostikovány u 10 (31 %)
a metachronní u 22 (69 %) pacientů. Dva (6 %) nemocní měli
solitární metastázu (jednalo se o rizikové pacienty s metastázou uloženou hluboko intraparenchymatózně v pravém
laloku), 15 (47 %) 2 nebo 3 metastázy a 15 (47 %) 4 a více metastáz. Průměrná velikost metastáz byla 3,7 cm (0,5–8,2 cm).
Unilobulárně byly metastázy lokalizované u 8 (25 %) pacientů a bilobulárně u 24 (75 %) nemocných.
Skupina pacientů indikovaných k RFA metastáz a ke kombinaci resekčního výkonu s RFA měla roční, tříleté a pětileté přežívání 81 %, 31 % a 13 %. 10 pacientů tedy přežilo 3
roky a z nich se 4 se dožili pěti let od výkonu.
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
32
Závěr
Radiofrekvenční ablace patří dnes mezi všeobecně uznávané techniky léčby jaterních metastáz. Indikací k RFA jsou
maligní ložiska, která nejsou vhodná k resekci. A to bud pro
jejich četnost a uložení anebo se jedná o nemocné, u kterých komorbidita kontraindikuje rozsáhlý výkon. Tato metoda je zatížena minimem komplikací a pohybuje se na hranici paliace a radikality.
Miniinvazivní přístup při léčbě karcinomu rekta
Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P.,
Neoral, Č.
I. chirurgická klinika, FN Olomouc
Úvod
Mezi základní chirurgické postupy při radikální léčbě
karcinomu rekta patří abdominoperineální amputace rekta,
přední nízká resekce a místní excize. U prvních dvou jsou
indikační pravidla dobře definovaná, lokální léčba je však
stále diskutována. Indikace je zde jednoznačná u karcinomu in situ a intramukózního karcinomu. U karcinomu invazivního se většinou považuje transmurální resekce jako onkologicky adekvátní radikální výkon u nádorů do stádia T2
při G1,G2.
Metoda
Prospektivní vyhodnocení klinického materiálu.
Výsledky
Na I. a II. chirurgické klinice FN Olomouc jsme od ledna
2002 do ledna 2009 indikovali k lokálnímu chirurgickému
výkonu 73 nemocných s karcinomem rekta. Z tohoto počtu
bylo 48 (66 %) mužů a 25(34 %) žen. Z celkového množství 362
operací transanální endoskopickou technikou tyto indikace
tvořily 20 %. Všichni pacienti před operací podstoupili endoskopické vyšetření s histologickým odběrem, endosonografické vyšetření (alternativně CT diagnostiku), sonografické vyšetření jater a RTG plic. U všech nemocných byla
provedena transmurální resekce. Histologicky se jednalo ve
27 (37 %) případech o neinvazivní karcinom. U 46 (63 %) nemocných o invazivní karcinom. Stádium T1 histolog potvrdil
ve 30 případech, T2 ve 12 případech a ve čtyřech preparátech bylo popsáno stádium T3. Grading ani v jednom případě nepřekročil stupeň G2. Komplikace nastaly v pěti (7 %)
případech. U dvou nemocných se jednalo o krvácení, která si vyžádala revizi. Dva pacienti byli revidováni pro peritonitidu při dehiscenci intraabdominální sutury střeva po
transmurální resekci. Tato komplikace byla řešena resuturou a odlehčující stomií. U jednoho nemocného byla založena stomie pro periproktální absces. Pooperační mortalita v našem souboru byla nulová. Čtyři nemocní ve stádiu T3
se indikovali k lokálnímu výkonu. A to ve dvou případech
pro interní kontraindikace a dva pacienti odmítli amputaci rekta. Lokální recidivu po transmurální resekci jsme za-
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
abstrakta
znamenali ve pěti (7 %) případech. U dvou nemocných s recidivou bylo primární stádium nemoci T3, dva pacienti měli
při prvním výkonu potvrzeno stádium T2 a jeden T1. Z tohoto počtu nemocných byli tři nemocní indikováni k amputaci
rekta, jeden k přední nízké resekci a jeden k paliativní onkologické léčbě.
Závěr
Závažnost kolorektálního karcinomu není jen v jeho stále se zvyšující incidenci, ale i v jeho stoupajícím výskytu u mladších jedinců. Léčba tohoto onemocnění by neměla směřovat pouze k přežití nemocných, ale i ke kvalitnímu
dalšímu životu. Lokální výkon, správně indikovaný, nemocného „uchrání“ od rozsáhlého výkonu ve smyslu přední nízké resekce s jejími možnými důsledky nebo mutilujícího výkonu jako je amputace rekta.
Sesterská sekce
Robotický systém da Vinci s HD v ORL
Nedvědová, E.
Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad
Labem, o. z.
Příspěvek obsahuje seznámení s robotickým systémem
da Vinci S HD obecně, informace o přípravě týmu k robotickým operacím ve Štrasburku, přehled indikací k robotickým operacím v ORL oblasti, přehled počátků ORL robotické operativy na pracovišti autorky, popis průběhu
ORL robotické operace a její úskalí, porovnání otevřené
operace a robotické a ekonomické zhodnocení robotické
operace.
Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii
Lacinová, M.
Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
Úvod
Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii
představuje jeden z možných směrů rozvoje tohoto oboru.
V Nemocnici Na Homolce používáme robotický systém da
Vinci ke kardiochirurgickým výkonům od 12. března 2007.
Přesto, že je telemanipulační technologie v miniinvazivní
kardiochirurgii velkým krokem vpřed, zůstáváme doposud
jediným kardiochirurgickým pracovištěm v republice, které se tomuto typu srdečních operací věnuje. V našem sdělení přibližujeme operační výkony, při kterých robotický systém používáme.
Metody
Retrospektivní zhodnocení vlastního souboru pacientů
operovaných pomocí robotnického systému. K výkonům používáme systém da Vinci Standard, který je první generací
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
33
abstrakta
tohoto přístroje. Výkony jsou prováděny jak v mimotělním
oběhu, tak bez něj. U pacientů operovaných v mimotělním
oběhu používáme k perfuzi kanylaci femorálních cév a systém Heartport a Endoclamp. Program robotické kardiochirurgie je součástí programu miniivazivní kardiochirurgie,
do které patří ještě operace srdečních chlopní s torakoskopickou asistencí.
Výsledky
Celkem jsme v období od března 2007 do července 2009
použili robotický systém da Vinci u 47 kardiochirurgických
výkonů. Robotický program jsme zahájili výkony, které byly
technicky spíše méně náročné a které sloužily k seznámení týmu se systémem. Tímto výkonem byla roboticky asistovaná implantace trvalé epikardiální stimulační elektrody, kterou jsme provedli celkem u 17 pacientů. V další fázi
programu jsme prováděli robotický odběr prsní tepny, následovaný klasickou otevřenou operací (celkem 9 pacientů).
Po získání potřebné zručnosti s manipulací a prací s robotickým systémem jsme začali provádět totálně endoskopický aortokoronární bypass bez i na mimotělním oběhu (6 pacientů) a především uzávěr defektu septa síní aP již přímou
suturou, nebo s použitím dakronové záplaty. Plně endoskopický robotický uzávěr síňového defektu jsme provedli celkem u 15 pacientů. Nikdo z námi operovaných pacientů nezemřel, nejzávažnější komplikací byla peroperační disekce
aorty u jednoho pacienta.
Závěr
Na instrumentářku klade práce s robotickým systémem
vysoké nároky, především pak po stránce technické. Instrumentářka je zodpovědná za správné rozestavění jednotlivých částí robota na operačním sále podle typu výkonu, za
jeho kalibraci a přípravu veškerých potřebných pomůcek.
Po zvládnutí počátečních problémů se dá říci, že práce s robotickým systémem je pro instrumentářku sice náročná, ale
zvládnutelná a pro pacienty velmi přínosná a rozhodně se
jedná o jeden ze směrů v rozvoji kardiochirurgie. Na našem
pracovišti se budeme dále tomuto programu věnovat a v letošním roce plánujeme zahájit operace mitrální chlopně
pomocí systému da Vinci.
delší než 7 dnů. Důležitým faktorem pro krátkou a úspěšnou
rekonvalescenci pacienta je v hrudní chirurgii zamezení
vzniku prolongovaného úniku vzduchu do pohrudniční dutiny – prolongovaného airleaku.
Jedním z hlavních rizikových faktorů je výskyt chronické
obstrukční plicní nemoci u pacientů při chirurgických výkonech, zvláště při lung volume reduction surgeries (LVRS)
a při extraanatomických resekcích, kde je nutné vést resekční linii přes plicní parenchym.
K tomuto lze použít jednak cuttery nebo v případě sutury
vstřebatelným vláknem místo sutury pojistit použitím tkáňového lepidla. Na trhu je k dispozici celá řada produktů
od různých farmaceutických firem, mezi nimiž lze uvést například Surgicel, Gelitacel (hemostatické produkty na rostlinné bázi), PleuraSeal (syntetické dvousložkové tkáňové lepidlo) a Tachosil (kolagenová houba pokrytá koagulačními
faktory, lidským fibrinogenem a lidským trombinem). Jejich
použití v hlavní míře závisí na volbě chirurga a dané situaci při operaci, dalším faktorem je samozřejmě i v českých
poměrech cena produktu, která však může být považována
za relativní, protože náklady spojené s prodlouženou dobou
hospitalizace mohou být i mnohonásobně vyšší.
Autoři na několika případech prezentují použití daných
preparátů v hrudní chirurgii.
Rizikové faktory na operačním sále
Dvorská, P., Čikešová, J.
Oddělení centrálních operačních sálů, Ústřední vojenská
nemocnice, Praha
V prezentaci a jejím komentáři vyzdvihujeme jednotlivé
rizikové faktory na operačních sálech, kterými jsou ohrožováni zaměstnanci operačních jednotek. Poukazujeme na
důležitost dodržování všech bezpečnostních opatření a používání ochranných pomůcek. Celá přednáška je zaměřena
na motivaci ochrany sebe sama, na to, aby personál operačních sálů myslel zejména na svou bezpečnost a používání
ochranných pomůcek nepovažoval jen za „nařízení“ ze strany zaměstnavatele.
Informační systém MEDIX
Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii
Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z.,
Čapov, I.
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Tkáňová lepidla mohou být významným pomocníkem při
prevenci vzniku prolongovaného airleaku, kdy únik vzduchu (airleak) není neběžnou komplikací při plicních resekcích nebo jiných nitrohrudních operacích vyžadující preparaci plicního parenchymu.
Definice prolongovaného úniku se ve světové literatuře
liší, uvádí se mezi 5–14 dny, nejčastěji se považuje za dobu
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Hammer, J.
Produktový specialista, logistika operačních sálů
a centrálních sterilizací v ČR a SR, B. Braun Medical, s. r. o.
Informační systém MEDIX byl poprvé aplikován v Slezské
nemocnici Opava. Jedná se o český komplexní informační systém určený zejména pro pracoviště operačních sálů
a centrálních sterilizací. Hlavní výhodou tohoto systému je
navržená otevřená struktura zajišPující aplikovatelnost na
jednotlivé NIS nemocnic. Je tvořen jako klient-server aplikace. Využívá současné nejnovější hardwarové a softwarové technologie v oblasti databázových serverů, počítačových
suplementum 3/2009 HOJENÍ RAN
34
abstrakta
sítí a pracovních stanic. Uživatel pracuje v grafickém prostředí OS Windows. K určitým úkonům a úlohám lze přistupovat přes webová rozhraní za pomocí snímačů čárových
kódů nebo dalšími standardními prostředky.
Na systém je třeba se dívat ze tří základních pohledů.
Z pohledu uživatele systém zjednodušuje, zefektivňuje a zpřesňuje práci obsluhy.
Z pohledu dozoru systém eviduje a dokladuje veškeré
procesy.
Z pohledu ekonomického managementu systém eviduje a rozúčtovává veškeré náklady.
K hlavním přednostem daného systému patří:
Systémové plánování jehož aplikací výrazně zvyšujeme využití operačních sálů.
On-line sledování průběhu změn. Jedná se především
o detailní sledování a evidenci materiálových položek
od příjmu až po jeho použití na pacienta, detailní sledování průběhu operačního dne a zajištění aktuálních
potřeb materiálových a personálních položek.
Zavedení elektronické databáze. Dosahujeme tím zvýšení rychlosti a přesnosti přenosu informací a následně zpětných kontrol. Systém sám zpracovává
formuláře, statistiky a totálně eliminuje papírovou dokumentaci.
Standardizace procesů. Vede k odbourání emotivních
složek při komunikaci se spolupracovníky a výrazné
úspoře nákladů.
Benchmarking – porovnání nákladů s jinými pracovišti.
Dokladovatelnost procesů – evidence a historie operačních programů a operačních dnů, použitelnost materiálových položek na pacienta, dokumentace sterilizačních procesů apod.
Detailní rozúčtování nákladů na pacienta, operační
tým, nákladové středisko a externí pracoviště.
V současné době IS MEDIX řídí již 10 % našich nemocnic
v ČR a na Slovensku se připravují první aplikace.
Artroskopie
Pojetová, I.
Klinika úrazové chirurgie, FN Brno
Úvod
Slovo artroskopie pochází z řeckých slov, „arthro“ (kloub)
a „skopein“ (podívat se). Znamená to ,,podívat se do kloubu“. Artroskopie je operační endoskopická metoda, kterou
lze operovat onemocnění nebo poraněný kloub šetrně, bez
velkých operačních ran s menší operační zátěží. První artroskopické vyšetření provedl japonský lékař Takagi na kolenním kloubu zemřelého v roce 1918. K výkonu tehdy použil cystoskop. Nejčastěji se provádí na kolenním kloubu, ale
také na rameni, kyčli, lokti a dalších kloubech.
V koleně:
trhliny v menisku (chrupavce)
HOJENÍ RAN suplementum 3/2009
chondromalacie (poškození kloubní chrupavky různé
intenzity a charakteru)
utržený přední zkřížený vaz
V rameni:
odloučení a poškození části úponu kloubního pouzdra
na okraji kloubní plochy lopatky
poškození šlachy dvojhlavého svalu
utržená rotátorová manžeta
degenerativní poškození rotátorové manžety
Metody
Před přijetím jsou pacientovi prováděna vyšetření (RTG,
UZ kloubu, CT, NMR). Rozsah a nutnost těchto vyšetření stanovuje lékař na ambulanci. Před operací je pacient operatérem seznámen s očekávaným rozsahem operace a dalšími
riziky, která vyplívají z operace.
OP se provádí v CA, SA, LA, v závislosti na kloubu a celkovém stavu pacienta.
Artroskop je několik mm tlustý a skládá se z tenké kovové
trubičky zakončené miniaturní kamerou a zdrojem světla.
Tato část se zavádí přímo do vyšetřovaného kloubu. K vsunutí artroskopu se udělá malá ranka (cca 1 cm dlouhá). Podle potřeby může být použito i několik dalších ranek. Dále
se při artroskopii používají speciální operační nástroje přizpůsobené k práci v malém kloubním prostoru. Pro dobré
zobrazení je potřeba kloub naplnit tekutinou, která kloub
zároveň proplachuje. OP může provádět jeden nebo dva lékaři a průběh OP sledují společně s pacientem na monitoru. Posunováním a otáčením optiky je možné se dostat do
všech koutů kloubu.
Po OP je do kloubu zaveden drén (1 i více), který nebo
které odvádějí z kloubu pooperační sekrety. Operovaný
kloub je po OP uložen na závěs, do ortézy nebo do úlevové
polohy. Sledujeme celkový stav pacienta, močení (do 8hodin od OP), OR zda neprosakuje a drény jestli vedou a neztrácejí podtlak. Měříme FF (po 1 hodině) až do stabilizace,
ledujeme OR. Bolestivost a nutnost používat léky na tlumení bolesti je individuální. Další léčba včetně rehabilitace je
konzultována s operatérem podle typu diagnózy nebo chirurgického zákroku.
Po OP sdělí operatér pacientovi rozsah operace a předběžnou prognózu průběhu hojení a délky léčení. Extrakce stehů se provádí týden po OP na ambulanci při kontrole. Komplikace výkonu jsou zřídkavé (méně než v 1 %);
zahrnují infekce, krevní sraženiny, nadměrný otok nebo
krvácení.
Výsledky
Výhodou ASK je minimální zatížení organismu. Návrat
k běžným aktivitám je možný po několika dnech od OP, ale
záleží na typu a rozsahu výkonu.
Závěr
Na základě dosavadních zkušeností je ASK výhodou pro
dnešní medicínu.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Repetitorium
hojení ran
MUDr. Jan Stryja
OBSAH PUBLIKACE:
1. Úvod
2. Historické ohlédnutí za počátky
hojení ran
4. Faktory ovlivňující hojení ran
5. Ranná infekce u chronické
a akutní rány
6. Biofilm a chronická rána
7. Nutrice a hojení
8. Débridement v terapii ran
9. Hydrochirurgie
10. Larvoterapie
11. Podtlakový uzávěr rány
12. Ranná sekrece
13. Příprava spodiny rány
ZÁKLADNÍ INFORMACE O PUBLIKACI
14. Prevence vzniku chronické rány
15. Prevence a léčba dekubitů
Autor:
MUDr. Jan Stryja
Recenze:
prim. MUDr. Dominika Diamantová
Rozsah:
200 stran, barevné obrázky,
schémata
Vazba a formát: pevná, tvrdé desky, A5
Cena:
330 Kč (knihu je možné objednat
přímo v nakladatelství)
Určení:
lékaři i zdravotní sestry,
pregraduální i postgraduální
vzdělávání
ISBN 978-80-86256-60-3
16. Stagnující kožní vředy
17. Kvalita života pacientů
s chronickou ránou
18. Příprava pacienta k převazu –
převaz rány z pohledu sestry
19. Zásady provedení převazu rány
20. Provedení převazu rány v praxi
21. Kompresivní terapie a její
význam v terapii ran
22. Prostředky k ošetřování ran
v praxi
Nakladatelství GEUM, s. r. o.
Nádražní 66
513 01 Semily
tel.: 721 639 079
e-mail: [email protected]
internet: www.geum.org
23. Výběr terapeutického krytí na
ránu
24. Oplachy a laváže rány
25. Terapeutická krytí na rány
N
A
B
Í
D
H O J E N Í
K
A
Č
A
S
O
P
I
S
Ů
R A N
Nezávislý, recenzovaný časopis. Vychází s podporou České společnosti
pro léčbu rány. Vychází 4× ročně (+ případná suplementa) pro
odborníky řady oborů – chirurgie, vnitřního lékařství, dermatologie,
geriatrie, diabetologie, ortopedie, domácí zdravotní péče ad. Obsah je
věnován problematice hojení ran z různých pohledů v příspěvcích
postgraduálního charakteru (přehledové články, studie, kazuistiky,
informace o novinkách, zprávy z dění v oboru); samostatná příloha je
vyhrazena pro zprávy České společnosti pro léčbu rány. Nepravidelně je
vydávána řada suplement s abstrakty prací zajímavých českých
konferencí tématicky souvisejících s problematikou hojení ran.
Roční předplatné 200 Kč
K A Z U I S T I K Y
V D I A B E T O L O G I I
Recenzovaný časopis postgraduálního charakteru publikující
především kazuistiky z oboru diabetologie a související problematiky
(obezita, hypertenze, dyslipidémie ad.). Časopis má stálé přílohy
Endokrinologie a Sestra v diabetologii. Obsah časopisu rozšiřují
zprávy o klinických studiích, dění v oboru diabetologie
a endokrinologie, rozhovory ad.
Roční předplatné 136 Kč
K A Z U I S T I K Y V
P N E U M O L O G I I
A L E R G O L O G I I ,
A O R L
Mezioborový recenzovaný časopis postgraduálního charakteru,
zaměřený především na publikace kazuistik široké tématické škály
oborů, které nese ve svém názvu. Kromě odborného obsahu mapuje
dění v relevantních oborech české medicíny, upozorňuje na zajímavé
odborné akce, přináší rozhovory s odborníky či připomíná historické
osobnosti. V řadě suplement také přináší abstrakta zajímavých
konferencí v oboru.
Roční předplatné 156 Kč
Podrobné informace a on-line objednávky časopisů na www.geum.org
Informace o předplatném časopisů poskytne distribuční oddělení:
Nakladatelství GEUM, s.r.o., Nádražní 66, 513 01 Semily
tel./fax: 481 312 858, e-mail: [email protected]

Podobné dokumenty

Endosonografické drenáže žlučových cest a pankreatu

Endosonografické drenáže žlučových cest a pankreatu 1x absces vzdálený od žaludku 1x kolaterály 1x separace stěn ascitem 1x perforace stěny pscysty pig-tailem opřeným o septum 3x zatlačení celé endoprotézy do psc. 2x extrakce endoskopicky 1x plánova...

Více

Teorie - Střední odborné učiliště a Střední odborná škola SČMSD

Teorie - Střední odborné učiliště a Střední odborná škola SČMSD Dechový kvintet je skladba pro flétnu, hoboj, klarinet, fagot a lesní roh. V klasicismu se na hudební scéně objevuje také melodram. Jedná se o hudbu, která doprovází recitaci. 1.3 Klasicismus v Čec...

Více

Zde - Nakladatelství GEUM

Zde - Nakladatelství GEUM prof. MUDr. Petr Brhel, CSc. prim. MUDr. Jarmila Fišerová as. MUDr. Vladislav Hytyc MUDr. Pavel Jansa prim. MUDr. Viktor Kašák doc. MUDr. Petr Panzner, CSc. MUDr. Jindřich Pohl doc. MUDr. František...

Více

ke stažení

ke stažení Hodgkin Thomas (1798–1866) – britský lékař a patolog. Vystudoval na Univerzitě v Edinburghu. Působil mj. jako kurátor Lékařského muzea, pracoval jako patolog v Guy’s Hospital a St. Thomas Hospital ...

Více

Abstrakta ke stažení

Abstrakta ke stažení 13.30 Anatolij Ferdman (Netanya): Rubber band ligation. 20 years experiences. 13.45 Josef Všetíček, Václav Vraspír, Tomáš Zelníček (Brno): Komplikace ambulantní léčby hemoroidů a análních fissur. 1...

Více

Skriptum - Projekt endoskopie

Skriptum - Projekt endoskopie laparoskopických operacích pro akutní apendicitidu je naopak popisován vyšší výskyt infekčních pooperačních komplikací než po klasické operaci. Je také nutné pamatovat na vyšší cenu laparoskopickýc...

Více

3-2004

3-2004 www.hospital-bojnice.sk, v menu rôzne, Tel: 00421 46 5112 276, Fax: 00421 46 541 36619

Více