Open file

KBT U SCHIZOFRENIE
MUDr. Petr Možný
HISTORICKÝ PŘEHLED
Psychoanalýza – Freud, Jung
Daseinsanalýza – Binswanger, Boss
Dynamické směry
- jen kasuistiky, ale kromě úspěchů i zhoršení psychického stavu, velmi
náročné na čas i psychiku terapeuta i pacienta
- v současných „vodítcích“ léčby schizofrenie nejsou uváděny, účinnost se
dostatečně nepodařilo prokázat
Behaviorální terapie – 60.léta 20.století – operantní
podmiňování (nespecifické)
Nácvik sociálních dovedností (nespecifické) – 70.léta 20 století
Rodinná terapie schizofrenie – 80.léta 20.století
Integrovaná skupinová terapie schizofrenie – 90.léta 20. století
Individuální KBT bludů a halucinací – 90.léta 20.století
Individuální terapie negativních příznaků – současnost
Metakognitivní tréning – 2009
ŽETONOVÉ HOSPODAŘENÍ
Vytvořili Ayllon a Azrin, 1968 (USA)
Uplatnění u chronických psychotických pacientů na uzavřených
odděleních
Cílem je změna chování
Využívá se principů operantního podmiňování
Žádoucí chování je odměňováno žetony
Výhody:
– vede ke snížení frekvence nežádoucího chování
Nevýhody:
– náročné na provádění
– nedochází k přenosu mimo oddělení
– po ukončení programu efekt dlouhodobě nepřetrvává
Nácvik sociálních dovedností (NSD)
Vytvořil R.P.Liberman v 70.letech 20.století (USA)
Popsán v knize „Social skills training with psychatric patients“ – přeložili
M.Šlepecký a P.Možný, pouze samizdat
U velké části pacientů bývají sociální a interpersonální
dovednosti nedostatečné pro běžné fungování mezi lidmi.
Nácvik sociálních dovedností není zaměřen na ovlivnění
akutních psychotických příznaků
Moduly nácviku sociálních dovedností
Otevřená skupina 4 – 8 pacientů
1 nebo 2 terapeuti
2-3x týdně
Trvání 45 – 90 minut
Zvládnutí 1 „modulu“ trvá 2 – 4 měsíce
„MODULY“ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH
DOVEDNOSTÍ
Nácvik komunikačních dovedností
Nácvik řešení problémů
Zvládání příznaků nemoci
Zvládání medikace
Navazování přátelství a známostí
Náplň volného času
Součástí každého modulu je videokazeta s instruktážními
scénkami, manuál pro terapeuta a učebnice pro pacienta
Nácvik sociálních dovedností (NSD)
CÍLE:
zlepšit schopnost správně vnímat a rozumět druhým lidem
zlepšit schopnost vyjadřovat pozitivní emoce
zlepšit schopnost přiměřeně vyjadřovat negativní emoce
zvýšit schopnost sebeobsluhy (komunikace s rodinou, při
nákupech, jednání na úřadech, se sousedy apod.)
zlepšit schopnost sebeprosazení
nacvičit řešení konkrétních problémů
zlepšit vztahy s jinými lidmi a vybudovat si podpůrnou
sociální síť
Nácvik sociálních dovedností (NSD)
ZÁKLADNÍ PRINCIPY:
Vychází z poznatků teorie učení
Má jasnou a pevnou strukturu
Individuální přístup k pacientovi
Počítá se zhoršením kognitivních funkcí
Využívá vlivu optimální medikace
Přibližuje se přirozeným podmínkám
Dbá na generalizaci získaných dovedností
Nácvik sociálních dovedností (NSD)
ZÁKLADNÍ METODY
Nácvik jednání
Názorné předvedení
Pozitivní zpevňování
Nápověda („koučování“)
Formování
Domácí úkoly – nácvik v reálných situacích
POSTUP PŘI NSD
Volba interpersonálního problému
Ne
Pacient zvolí problém
Ano
Převedení problému do konkrétní situace
Přehrání scénky „nanečisto“
Pochválíme vhodné projevy
Navrhneme možná zlepšení
Zintenzivnit nácvik
Scénku přehraje „model“
Pacient sleduje
Zapojit další osoby
Uvážit, zda je pacient
motivován tento
problém řešit
Pacient, znovu přehraje scénku
Terapeut jej „koučuje“
Ano
Ne
Generalizace
do přirozeného
prostředí?
Pochválíme dosažené zlepšení
Ne
Je třeba znovu opakovat?
Ano
Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě
Zadání domácího úkolu
Terapeut zvolí
problém
Cvičení
1. Rozdělte se do trojic: terapeut, koterapeut, pacient
2. Proveďte nácvik sociálních dovedností u pacienta, který má
zajít na úřad a požádat o formulář žádosti o sociální dávky
3. Terapeut s pacientem probere cíl nácviku – vyžádat si
formulář
4. Scénka I: Pacient s koterapeutem („úředník“) sehraje
scénku, jak žádá o formulář.
5. Terapeut ocení pacienta, pochválí co dělal dobře, navrhne
možná zlepšení
6. Scénka II: Scénku sehraje terapeut s koterapeutem,
demonstruje možná zlepšení, pacient pozoruje.
7. Scénka III: Scénku sehraje opět pacient s koterapeutem
8. Terapeut ocení pokrok pacienta, zadá jednoduchý domácí
úkol
Integrovaný psychologický terapeutický
program pro schizofreniky (IPT)
Program vznikl v 80.letech 20.století ve Švýcarsku – v Bernu a
Münsterlingenu¨, autoři Roder, Brenner, Kienzle a Hodelová.
V 90.letech byl uplatněn v Denním stacionáři ESET v Praze, později i v
PL Praha Bohnice, PL Havlíčkův Brod.
V roce 1993 vyšel český překlad manuálu v nakladatelství Triton.
Hospitalizovaní pacienti či denní stacionář
Uzavřená skupina 4 – 8 pacientů, 2 terapeuti
Pacienti se srovnatelným kognitivním deficitem
Dg. Schizofrenie, po odeznění akutní ataky
Reziduální a negativní příznaky v popředí
2-4 krát týdně, trvání 30 – 90 min.
První dva podprogramy lze kombinovat
Celková doba trvání od 6 měsíců do 5 roků
IPT pro schizofrenii
5 podprogramů
1. Kognitivní diferenciace
2. Sociální vnímání
3. Verbální komunikace
4. Sociální dovednosti
5. Řešení problémů
3. VERBÁLNÍ KOMUNIKACE
Cíl: Zlepšit schopnost rozumět verbálnímu sdělení a správně se vyjadřovat.
I.
II.
Doslovné opakování věty (různě dlouhé)
Opakování věty vlastními slovy
•
jeden pacient vytvoří větu s určitým slovem, druhý jinými slovy vystihne
její smysl
III. Otázky a odpovědi na určité téma
1. Zvolí se téma (Sport, Oblečení, Počasí aj.)
2. Pacienti sestaví seznam slov, vztahujících se k danému tématu
3. Tvoří otázky s těmito slovy, začínající „Co“, „Kdo“, „Kdy, „Kde“, „Jak“,
„Proč“ apod.
4. Jiný pacient na tuto otázku odpovídá
IV.
Sdělení na určité téma
1. 1-2 pacienti si připraví krátké sdělení (např. obsah článku v novinách, povídka,
film)
2. Ostatní pacienti se jich pak volně ptají
V.
Volná komunikace
Diskuse skupiny na určité aktuální téma
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING KOGNITIVNÍ REHABILITACE
• různá míra neurokognitivního poškození - vliv na sociální
•
•
fungování pacienta
částečné zlepšení medikací
v posledních 10 letech rozvinuty počítačové programy
kognitivní rehabilitace (Neurotop 2)
CÍLE:
Zlepšení kognitivních dovedností:
• kapacity paměti
• pozornosti
• dovednosti konceptualizovat
• zvýšení úrovně řešení problémů
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING
METODA:
• opakovaná počítačová neurokognitivní cvičení
(tužka papír, počítač, nejlépe formou
počítačových her)
• zatím není jasné, nakolik se zlepšením
kognitivních funkcí dochází také ke generalizaci
efektu do fungování v komunitě
PŘÍKLAD ÚKOLŮ V POČÍTAČOVÉ
REHABILITACÍ