PolyAx – femur

Zamykatelná dlaha pro distální femur
Operační technika
POLYAX - WIDE ANGLE
FREEDOM
Obsah
Úvod a indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hlavní vlastnosti systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Polohování pacienta a předoperační plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Řez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Perkutánní přístup a umístění dlahy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Předběžná fixace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Umístění 3,2 mm vodicího pinu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Korekce varus-valgus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
8,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Základní produktové informace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Informace pro objednání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Vývojový tým
Dr. Lawrence Bone
Profesor a vedoucí oddělení ortopedické chirurgie State University of New York v Buffalu
Dr. George Haidukewych
Traumatolog, chirurg se zaměřením na rekonstrukční operace u dospělých pacientů, Florida Orhopaedic Institute
Dr. Roy Sanders
Vedoucí, ředitel oddělení ortopedie v Tampa General Hospital, Orthopaedic Trauma Service Florida Ortopaedic Institute
Úvod a indikace
Úvod
Zamykatelná dlaha POLYAX™ je určena pro léčbu zlomenin
distálního femuru a proximální tibie, a sice k fixaci otevřených
nebo perkutánních zlomenin, jež vyžadují otevřenou vnitřní
fixaci (ORIF – Open Reduction Internal Fixation), uzavřených
a otevřených zlomenin distálního femuru a proximální tibie
včetně nehojících se či špatně se hojících zlomenin. Zamykatelná dlaha POLYAX™ je navržena tak, aby operatérovi zajistila
maximální přizpůsobení pomocí širokého výběru šroubů
– zamykatelných v pevném nebo variabilním úhlu či nezamykatelných. Výsledkem je fixace zlomeniny v závislosti na typu
fraktury u konkrétního pacienta, kvalitě kosti a anatomii.
Femorální a tibiální dlahy POLYAX™ se kladou na laterální stranu distálního femuru a proximální tibie a jsou navrženy tak,
aby odpovídaly anatomii kostí a jsou vyrobeny z anodizované
slitiny titanu TiMAX™ Ti-6Al-4V, která jim propůjčuje vysokou
odolnost vůči únavě materiálu, vynikající biokompatibilitu
a optimální přenos zátěže. Šrouby jsou vyráběny z barevně
anodizované slitiny titanu Ti-6Al-4V. Je tak usnadněna jejich
identifikace a výběr na operačním sále.
Veškeré nástroje jsou v barevném provedení a odpovídají barvě
anodizovaných šroubů, čímž se zvyšuje efektivita v průběhu
operace. Systém také obsahuje nástroje k zavádění dlah a nápravě zlomeniny.
Zamykatelná dlaha pro distální femur.
Mechanismus zajištění
Uzamknutí šroubů se provádí buď zašroubováním šroubu
přímo do dlahy (konstrukce s pevným úhlem), nebo do patentovaného polyaxiálního pouzdra (konstrukce s variabilním
úhlem), které je součástí dlahy. Zamykatelná část šroubů
obsahuje třícestný kuželový závit na hlavě šroubu, který se
zašroubovává do dlahy nebo do pouzdra. Pouzdra umožňují
operatérovi uzamknout šrouby v požadovaném úhlu maximálně v rozsahu 30 °. Nezamykatelné šrouby se umisťují
buď do pevného zajišťovacího otvoru, nebo do polyaxiálního
pouzdra.
Minimální radiální
tlak na pouzdra
(pouze před zátěží)
Částečný radiální
tlak na pouzdra
Indikace
• periartikulární zlomeniny
• periprotetické zlomeniny
• špatně srůstající/hojící se zlomeniny – Malunion
• nesrůstající zlomeniny
Funkce polyaxiálního pouzdra
4
Plný radiální tlak
na pouzdra
Hlavní vlastnosti systému
Distálního upevnění femorální zamykatelné dlahy POLYAX™ se dosahuje jedním centrálně umístěným zamykatelným šroubem
s pevným úhlem o průměru 8,0 mm obklopeným čtyřmi polyaxiálními pouzdry o průměru 5,5 mm. Dřík proximální dlahy je opatřen
závitovými otvory pro zamykatelné šrouby s pevným úhlem o průměru 4,5 mm nebo šrouby nezamykatelné o průměru 4,5 mm a je
anatomicky tvarován tak, aby kopíroval prohnutí femuru. Dlahy jsou dostupné v délkách 6, 9, 12, 15 a 18 otvorů (kat. č. 1486040XX
– pravá, kat. č. 1486050XX – levá). Dlaha má tři otvory pro K-dráty umožňující dočasné upevnění v průběhu operace.
A nebo B
C
D nebo E
ŠROUBY
A
B
C
D
E
5,5 mm
5,5 mm
8,0 mm
4,5 mm
4,5 mm
zamykatelné
nezamykatelné
zamykatelné
zamykatelné
nezamykatelné
spongiózní
spongiózní
kanylovaný spongiózní
kortikální
kortikální
kat. č.
8153-55-XXX
kat. č.
8154-55-XXX
kat. č.
8153-08-0XX
kat. č.
8150-45-5XX
kat. č.
8157-45-0XX
25–100 mm
o 5 mm
40–100 mm
po 5 mm
25, 35, 50–90 mm
po 5 mm
8–16, 20, 26–42 mm
po 2 mm, 45–60 mm
po 5 mm
14–60 mm po 2 mm,
65 mm, 70 mm
samořezný
samořezný
samořezný
samovrtný
samořezný
samořezný
vrták 3,8 mm
vrták 3,8 mm
vrták 5,5 mm
vrták 3,8 mm
vrták 3,2 mm
Společný zásobník
na šrouby
Společný zásobník
na šrouby
Femorální pouzdro
Společný zásobník
na šrouby
Společný zásobník
na šrouby
5
Polohování pacienta a předoperační plánování
Umístěte pacienta naznak na rentgen-transparentní stůl
s C-ramenem naproti zlomené končetině. Připravte obě nohy
do operačního pole z důvodu jednoduchého pořízení bočního
rentgenového snímku operované končetiny (zdravou končetinu položte stranou) a pro porovnání jejich uspořádání, délky
a rotace.
Na základě A/P snímku zlomeninu zhodnoťte a poté určete
vhodnou sílu trakce potřebnou pro její nápravu. Při polohování
můžete používat ortopedické trojúhelníky a podložky. Flexiextenzi distálního fragmentu lze upravit přesunem podložek
proximálně nebo distálně pod stehnem (Obr. 1).
Zkontrolujte délku dlahy pomocí intraoperační femorální
šablony (kat. č. 2141-01-000). Umístěte šablonu na kůži, proveďte skiaskopický snímek fraktury a určete příslušnou délku
dlahy podle číslované šablony (Obr. 2).
Obr. 1
Před operací proveďte skiaskopické snímkování
Obr. 2
Intraoperační šablona
6
Řez
Proveďte anterolaterální řez nad rozšířením laterálního
femorálního kondylu (Obr. 3). Pro mimokloubní a jednoduché nedislokované vnitrokloubní zlomeniny je takovýto řez
dostatečný.
Obr. 3
Proveďte anterolaterální řez pro mimokloubní
a jednoduché vnitrokloubní fraktury
Při složitějších vnitrokloubních frakturách použijte formální
parapatelární artrotomii (Obr. 4). Mediální subluxací pately
dosáhnete viditelnosti kloubu.
Obr. 4
Při složitých vnitrokloubních zlomeninách
proveďte parapatelární artrotomii
7
Perkutánní přístup a umístění dlahy
Proveďte standardní otevřenou vnitřní fixaci kloubních povrchů
tak, že provedete anatomickou repozici a fixaci pomocí jednotlivých tahových šroubů. Tahové šrouby umístěte periferně tak,
aby nezasahovaly do umístění zamykatelných šroubů.
Nezamykatelné šrouby lze rovněž použít v hlavě dlahy, čímž se
repozice fraktury usnadní. Nezamykatelné šrouby s částečným
závitem o průměru 5,5 mm (kat. č. 8154-55-XXX) lze umístit do kteréhokoli polyaxiálního pouzdra v hlavě dlahy, čímž
se dosáhne repozice interkondylární fraktury. Pro umístění
nezamykatelných šroubů o průměru 5,5 mm se řiďte postupem
uvedeným na stranách 15–18.
Lze použít perkutánní nebo standardní otevřené postupy
vyztužování. Perkutánní postup obvykle volíme u dlouhých
dlah (výztuh) a tříštivých zlomenin.
Dlahu vložte submuskulárně extraperiosteálně pod vastus
lateralis (Obr. 5). Konec dlahy je zakulacený, což usnadňuje
submuskulární perkutánní vložení. V tomto případě lze dle potřeby použít Cobbův zvedák. Nezvedejte jím však periost, neboť
zamykatelné dlahy by měly být umístěny extraperiostálně.
Obr. 5
Dlahu vložte submuskulárně
Distální konec dlahy zaveďte podél laterálního femuru a umístění ověřte na bočních a předozadních skiaskopických snímcích
kolene. Zajistěte příslušné zarovnání distálních kondylů s distálním koncem dlahy. Dlahu umístěte 2 cm proximálně nad
distální konec laterálního kondylu (Obr. 6). Proveďte jemnou
trakci končetiny a při tom femur napravte.
Tip: Femorální dlahy POLYAX™ jsou profilovány k laterálnímu femuru a sedí spíše vpředu na boční části laterálního
kondylu a přibližně 2 cm od linie kloubu.
Obr. 6
Srovnejte distální konec dlahy
8
Předběžná fixace
Předběžného upevnění dlahy k distálnímu femorálnímu fragmentu kondylu dosáhnete pomocí jedné z následujících dvou
metod: kleští X-large Pe.R.I.™ (doporučujeme) nebo K-drátů.
Kleště X-Large Pe.R.I.™ (kat. č. 1919)
Jeden ze špičatých hrotů kleští umístěte do jednoho ze dvou
malých otvorů na hlavě dlahy. Pro druhý hrot kleští proveďte
malý mediální řez a sevřete je, čímž distální konec dlahy zarovnáte s kostí (Obr. 7).
Obr. 7
Dlahu zajistěte pomocí kleští Pe.R.I.™
K-dráty (kat. č. 14425-6)
K-dráty o průměru 1,6 mm vložte do dvou malých otvorů v hlavě dlahy a umístění zkontrolujte pomocí skiaskopie (Obr. 8).
Je důležité zajistit, aby byla dlaha na správné ose kosti vzhledem k zlomenině.
Obr. 8
Dlahu zajistěte pomocí K-drátů
Proximální část dlahy lze ke kosti upevnit zavedením K-drátu
průměru 1,6 mm do malého otvoru na nejproximálnějším
konci dlahy (Obr. 9).
Obr. 9
Dlahu zajistěte pomocí K-drátů
9
Umístění 3,2 mm vodicího pinu
Zašroubujte vodicí pouzdro o velikosti 3,2 mm
(kat. č. 2141-03-000) do distálního středního otvoru ve femorální dlaze (Obr. 10). Zkontrolujte, zda je pouzdro o velikosti
3,2 mm umístěno přibližně 2 cm proximálně nad distálním
koncem laterálního kondylu a paralelně ke kolennímu kloubu. Pokud tomu tak není, bude výsledkem chybné postavení,
obvykle ve formě vbočení distálního fragmentu.
Obr. 10
Zašroubujte vodítko o velikosti 3,2 mm
Silou vtlačte kalibrovaný vodicí pin velikosti 3,2 mm
(kat. č. 8290-32-009) do vodicího pouzdra o průměru 3,2 mm
(Obr. 11). Na předozadním skiaskopickém snímku se ubezpečte, že je vodicí pin umístěn paralelně k linii kloubu. Dbejte
na to, aby nedošlo ke vbočení či hyperextenzi distálního
fragmentu. Pokud k hyperextenzi dojde, ponechte vodicí pin
o průměru 3,2 mm na místě, uvolněte kleště Pe.R.I.™ a distální
fragment lehce otočte do flexe. Znovu nasaďte kleště Pe.R.I.™.
Obr. 11
Vodicí pin nasaďte paralelně ke kloubu
Zatímco asistent provádí jemnou trakci a napravuje končetinu,
její délku i rotaci, vycentrujte dlahu na tělo femuru. Správné
postavení ověřte pomocí bočních a předozadních skiaskopických snímků (Obr. 12).
Obr. 12
Dřík dlahy vycentrujte na tělo femuru
10
Korekce varus-valgus
Pokud je potřeba provést další korekci varus-valgus, použijte
jednu z následujících metod: svorku na stehenní kosti, kotvící
šroub nebo nezamykatelné šrouby o průměru 4,5 mm (doporučujeme).
Svorka na stehenní kosti (kat. č. 2141-19-000)
Pomocí skiaskopie identifikujte středovou část dlahy. Na laterální straně stehna proveďte malý řez. Měkkou tkání pronikněte na kost, vložte svorku na stehenní kost a dlahu ke kosti
připevněte. Pata svorky odpovídá otvoru dlahy a vytváří dotekovou zpětnou vazbu tak, aby byla svorka v dlaze správně usazena. Ujistěte se, že je svorka bezpečně upevněna (Obr. 13).
Obr. 13
Dlahu zajistěte pomocí kostní svorky
Kotvící šroub (kat. č. 2141-08-001)
Přes perkutánní pouzdro (kat. č. 2141-06-003) vložte trokar
(kat. č. 2141-06-001), proveďte bodný řez, vložte pouzdro
a trokar a pokračujte až ke kosti. Nožička pouzdra zajistí dotekovou zpětnou vazbu tak, aby bylo pouzdro v otvoru dlahy
správně usazeno.
Vyjměte trokar a skrz perkutánní pouzdro vložte kotvící šroub
(kat. č. 2141-08-001) (Obr. 14). Silou ho pomalu vsunujte, až
se rameno šroubu dotkne dlahy. Pokud byste pokračovali dále,
závity by mohly dřít kost.
Obr. 14
Přes pouzdro vložte kotvící šroub
11
Korekce varus-valgus
Pouzdro nechte na místě a na kotvící šroub zašroubujte matici
(kat. č. 2141-09-001). Rýhovaný konec matice natočte směrem k pouzdru nebo směrem od konce rychlospojky šroubu
(Obr. 15).
Obr. 15
Kotvící šroub umístěte směrem „nahoru”
Chcete-li dosáhnout korekce varus-valgus, matici nadále suňte
směrem k pouzdru a pokračujte v utahování matice kotvícího
šroubu až do té doby, než dosáhnete požadované nápravy.
Celý postup sledujte pomocí skiaskopu (Obr. 16).
Předchozí kroky opakujte do té doby, než dosáhnete požadované nápravy.
Tip: Při použití kotvícího šroubu pro dodatečnou korekci
varus-valgus osteoporózní nebo méně kvalitní kosti dbejte
velké opatrnosti.
Pro přitažení dlahy ke kosti a pomoc při nápravě fraktury
je možné použít nezamykatelné dříkové šrouby o průměru
4,5 mm (kat. č. 8157-45-0XX). Postup pro umístění těchto
dříkových šroubů je na stranách 19 a 20.
Obr. 16
Otáčením matice dosáhnete nápravy
12
8,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub
Nyní je důležité zabezpečit správnou délku končetiny, zarovnání a rotaci, a sice dříve, než dojde k umístění jakýchkoli
zamykatelných šroubů. Pečlivě zkontrolujte, zda nedošlo k hyperextenzi či deformaci vbočením distálního fragmentu nebo
distrakci oblasti zlomeniny.
První zamykatelný šroub, který zavedete, by měl být zamykatelný
šroub o průměru 8,0 mm s fixním úhlem (kat. č. 8153-08-0XX)
v hlavě dlahy.
Pomocí skiaskopie překontrolujte správnou polohu a hloubku
vodicího pinu o průměru 3,2 mm. Poznamenejte si správnou
délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vodicího pinu
na horní straně vodítka. (Obr. 17)
Obr. 17
Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vodicího pinu
Pokud je nutné ověřit délku šroubu, umístěte hloubkoměr
vodicího pinu o průměru 3,2 mm (kat. č. 14115) na vodicí
kolík a správnou délku odečtěte na vrchu vodicího pinu (nikoli
na modrém proužku) (Obr. 18). Před odečtem se ujistěte, že
hloubkoměr doléhá až ke kosti.
Obr. 18
Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru
13
8,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub
Zamykatelný šroub o průměru 8,0 mm je samořezný a samovrtný, v určitých případech je ale třeba provést předvrtání laterálního kortexu. Pokud je třeba, provádějte vrtání na laterálním
kortexu kanylovaným vrtákem o průměru 5,5 mm
(kat. č. 2141-23-000) (Obr. 19).
Obr. 19
Laterální kortex navrtejte dle potřeby
Vložte spongiózní zamykatelný kanylovaný šroub o průměru
8,0 mm příslušné délky (kat. č. 8153-08-0XX) přes vodicí pin
pomocí šestihranného kanylovaného šroubováku o průměru
5 mm (kat. č. 2141-21-000), připojeného ke kanylované
T rukojeti (kat. č. 2141-22-000) (Obr. 20). Pro vkládání šroubů se zajištěním nedoporučujeme používat stroje.
Obr. 20
Vložte šroub se zajištěním o velikosti 8,0 mm
14
5,5 mm spongiózní zamykatelné
a nezamykatelné šrouby
Pomocí zamykatelných kanylovaných šroubů o průměru
5,5 mm (kat. č. 8153-55-XXX) dosáhnete další distální fixace
dle tvaru fraktury. Pořadí (a počet) rozmístění šroubů je
na vlastní rozvaze operatéra. Obecné doporučení: vždy použijte všechny distální šrouby a alespoň čtyři proximální dříkové
šrouby.
Níže uvádíme pokyny pro rozmístění šroubů.
Zašroubujte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm
(kat. č. 2141-07-138) do jednoho ze čtyř polyaxiálních otvorů
v hlavě dlahy (Obr. 21). Vrtací pouzdro nepřetahujte a otočte
jej do požadovaného úhlu pro zavedení šroubu.
Obr. 21
Zašroubujte a nasměrujte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm
Pomocí kalibrovaného vrtáku o průměru 3,8 mm (kat. č. 214114-038) vrtejte přes vrtací pouzdro skrz kondyly (Obr. 22).
Obr. 22
Vrtejte přes obě kortiky
15
5,5 mm spongiózní zamykatelné
a nezamykatelné šrouby
O správné poloze a hloubce šroubu se ujistěte pomocí skiaskopie. Určete si správnou délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vrtáku na vrcholu vrtacího pouzdra (Obr. 23).
Tip: Pro udržení polohy pouzdra během vyjímání vrtacího
pouzdra se závitem ponechte vrták v kosti, odšroubujte vrtací pouzdro a buď vrták vyklepejte z kosti, nebo ho vyjměte
silou. K-drát umístěte do vyvrtaného otvoru, čímž provedete
vizualizaci trajektorie šroubu před jeho vložením.
Obr. 23
Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vrtáku
Pokud vyžadujete další metodu měření, použijte univerzální
hloubkoměr (kat. č. 2141-10-100), vložte jej skrz vrtací pouzdro se závitem a odečtěte naměřenou hloubku na jeho horní
straně (Obr. 24).
Obr. 24
Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru
16
5,5 mm spongiózní zamykatelné
a nezamykatelné šrouby
Vyjměte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm
vložte příslušný kanylovaný zamykatelný šroub o velikosti
5,5 mm (kat. č. 8153-55-XXX) nebo nezamykatelný šroub
(kat. č. 8154-55-XXX) pomocí násady šroubováku velikosti
4,5/6,5 mm (kat. č. 8242-19-000) na rukojeti ráčnového šroubováku (kat. č. 2141-24-000). Pokud používáte zamykatelný
šroub, přestaňte šroubovat v okamžiku, kdy se závity na hlavě
šroubu dotknou dlahy. Nyní použijte šroubovák s omezením
krouticího momentu na 4,5 Nm (kat. č. 2141-17-001). Pokud
používáte nezamykatelný šroub, utáhněte šroub do otvoru dlahy tak, abyste dosáhli požadované nápravy (Obr. 25). Pro vkládání zamykatelných šroubů nedoporučujeme používat stroje.
Obr. 25
Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku
Tip: Násada šroubováku velikosti 4,5/6,5 mm je kratší ze
dvou násad a nemá na sobě barevné proužky. Nepoužívejte
delší perkutánní šroubovák se žlutými proužky o velikosti
4,5 mm (kat. č. 2141-11-001) pro vkládání kanylovaných
šroubů 5,5 mm, neboť moment vytvářený na šroubováku
bude vyšší než limit momentu 4,5 Nm.
Dotáhněte zamykatelný šroub o průměru 5,5 mm pomocí
šroubováku s omezením krouticího momentu na 4,5 Nm. Jakmile bude šroub v dlaze uzamčen, uslyšíte a ucítíte zacvaknutí.
(Obr. 26).
Obr. 26
Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezením
krouticího momentu 4,5 Nm
17
5,5 mm spongiózní zamykatelné
a nezamykatelné šrouby
Dle potřeby zopakujte kroky na stranách 12–15 pro rozmístění dalších spongiózních šroubů o průměru 5,5 mm
(Obr. 27 a 28).
Obr. 27
Nasměrování polohy pouzdra a šroubu
Obr. 28
Vložte spongiózní šroub o průměru 5,5 m
18
4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby
Nezamykatelné šrouby lze s opatrností použít pro „přitažení“
dlahy ke kosti a při repozici fraktury. Pokud fraktura není stále
zreponovaná a dlaha sedí mimo kost, může přitažení kosti pomoci. Pokud ano a dlaha sedí mimo kost o několik milimetrů,
způsobí ve skutečnosti její přitažení ke kosti ztrátu repozice.
Pokud je fraktura napravena, je posazení zamykatelné dlahy
o několik milimetrů mimo kost přijatelné. Nezamykatelné šrouby lze dle potřeby vyměnit za zamykatelné šrouby.
Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy
lokalizovat pomocí skiaskopie. Nebo můžete šrouby rozmístit
pomocí otevřeného operativního postupu (Obr. 29).
Obr. 27
Přes perkutánní pouzdro (kat. č. 2141-06-003) vložte trokar
(kat. č. 2141-06-001). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru
v dlaze a trokar vyjměte. Nožička pouzdra poskytne dotekovou
zpětnou vazbu při správném usazení pouzdra v otvoru dlahy
(Obr. 30).
Obr. 30
Vložte pouzdro a trokar
Skrz perkutánní pouzdro zasuňte vrtací pouzdro o průměru
3,8 mm (kat. č. 2141-07-138) a zašroubujte do otvoru v dlaze
(Obr. 31).
Obr. 31
Vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm
zašroubujte skrz perkutánní pouzdro
19
4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby
Vrtejte pomocí kalibrovaného vrtáku o průměru 3,2 mm (kat.
č. 2141-13-032). V hutné kosti můžete dle potřeby použít
závitník o průměru 4,5 mm (kat. č. 2141-16-000). Stanovte správnou délku šroubu odečtem z kalibrovaného vrtáku
na horní straně vrtacího pouzdra. K odečtu hloubky přidejte
4 mm, pokud potřebujte, aby řezné žlábky prošly přes obě
kortiky (Obr. 32).
Obr. 32
Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku
Odstraňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm. Nezamykatelný kortikální šroub o průměru 4,5 mm příslušné délky (kat.
č. 8157-45-0XX) umístěte skrz perkutánní pouzdro pomocí
perkutánního šroubováku o velikosti 4,5 mm (kat. č. 2141-11001) buď strojově, nebo ručně pomocí ráčnového šroubováku
(kat. č. 2141-24-000) (Obr. 33).
Obr. 33
Zaveďte nezamykatelný šroub o průměru 4,5 mm
Předchozí kroky opakujte do té doby, dokud není dlaha dostatečně přitažena ke kosti a/nebo dokud nedošlo k požadované
nápravě dříku kosti.
20
4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby
Pomocí zamykatelných šroubů o průměru 4,5 mm (kat.
č. 8150-45-5XX) dosáhnete další proximální fixace. Pořadí
(a počet) rozmístění šroubů je na vlastní rozvaze operatéra.
Obecně platí: vždy použijte všechny distální šrouby a alespoň
čtyři proximální dříkové šrouby. Níže uvádíme pokyny pro jejich
rozmístění.
Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy
lokalizovat pomocí skiaskopie nebo je můžete rozmístit pomocí otevřeného operačního postupu (Obr. 34).
Obr. 34
Přes perkutánní pouzdro (kat. č. 2141-06-003) vložte trokar
(kat. č. 2141-06-001). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru
v dlaze a trokar vyjměte. Nožička pouzdra poskytne dotekovou
zpětnou vazbu tak, aby bylo pouzdro v otvoru dlahy správně
usazeno (Obr. 35).
Obr. 35
Vložte pouzdro a trokar
Vyjměte trokar. Pouzdrem zasuňte vrtací pouzdro o průměru
3,8 mm (kat. č. 2141-07-138) a zašroubujte do otvoru v dlaze
(Obr. 36).
Obr. 36
Vodítko o velikosti 3,8 mm zašroubujte skrz pouzdro
21
4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby
Skrz vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm vrtejte pomocí kalibrovaného vrtáku o velikosti 3,8 mm (kat. č. 2141-14-038).
V hutné kosti můžete dle potřeby použít závitník o velikosti
4,5 mm (kat. č. 2141-16-545). Stanovte správnou délku šroubu odečtem hloubky z kalibrovaného vrtáku na horní straně
vodiče a přidejte 4 mm, pokud potřebujete, aby řezné žlábky
prošly přes obě kortiky (Obr. 37).
Kortikální zamykatelné šrouby 8 mm, 10 mm a 12 mm o průměru 4,5 mm mají tupou špičku. Před vložením těchto šroubů
můžete dle potřeby použít závitník 4,5 mm.
Obr. 37
Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku
Pokud vyžadujete další metodu měření, vyjměte vrták, vložte
univerzální hloubkoměr (kat. č. 2141-10-100) a odečtěte hodnotu na horní straně vodítka (Obr. 38).
Obr. 38
Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru
Odstraňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm a vložte
kortikální zamykatelný šroub o průměru 4,5 mm příslušné
délky (kat. č. 8150-45-5XX) skrz perkutánní pouzdro pomocí
perkutánního šroubováku se zlatým proužkem 4,5 mm
(kat. č. 2141-11-001), nasazeným na ráčnovou rukojeť
šroubováku (kat. č. 2141-24-000). Zastavte se, jakmile zlatý
proužek na šroubováku dosáhne horní strany pouzdra, to
znamená, že zamykatelné závity hlavy šroubu se nyní zasunou
do závitů otvoru v dlaze. Nasaďte šroubovák s omezovačem
krouticího momentu 4,5 Nm (kat. č. 2141-17-001) a proveďte
finální utažení (Obr. 39). Pro zavádění šroubů se zajištěním
nedoporučujeme používat stroje.
Obr. 39
Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku
22
4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby
Proveďte závěrečné utažení zamykatelného šroubu 4,5 mm
pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu
4,5 Nm (Obr. 40). Jakmile bude šroub v dlaze uzamknut, uslyšíte a ucítíte zacvaknutí.
Předchozí kroky opakujte pro zbývající otvory se závity dle
potřeby.
Pokud používáte kotvící šroub, odstraňte matku kotvícího
šroubu a kotvící šroub a nahraďte jej zamykatelným šroubem
4,5 mm dle výše uvedeného postupu.
Obr. 40
Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezeným
krouticím momentem na 4,5 Nm
Dodržujte výše uvedené pořadí pro umístění zamykatelných
šroubů o průměru 5,5 mm do hlavy dlahy a zamykatelných šroubů o průměru 4,5 mm do dříku dlahy dle potřeby
(Obr. 41 a 42).
Obr. 41
Doplňte zbývající polyaxiální šrouby
Ránu ve vrstvách uzavřete s použitím drénu. U distálních
fraktur vylepšuje kloubní ortéza stabilitu a zároveň umožňuje
ohýbání kolena. S rehabilitací začněte v okamžiku, kdy je rána
suchá a již neotéká. Tříštivé zlomeniny mohou po operaci
vyžadovat určitou dobu pro hojení měkkých tkání předtím, než
lze aplikovat určitý rozsah pohybů. U vnitrokloubních zlomenin
je zátěž vhodná po 10–12 týdnech. Pacienti s mimokloubními
zlomeninami mohou začít s postupným zatěžováním na počátku 6. až 8. týdne, pokud se vytvoří kalus.
Obr. 42
Vyplňte otvor v proximálním dříku
23
Základní produktové informace
Důležité
Tyto základní informace nezahrnují veškeré nezbytné informace pro výběr a používání výrobku.
Všechny nezbytné informace jsou obsaženy v balení.
Indikace
Použití kovových chirurgických implantátů – šroubů, nitrodřeňových hřebů, dlah, kyčelních šroubů atd. poskytuje lékařům možnosti
kostní fixace a pomáhá při léčbě zlomenin a při rekonstrukčních operacích. Tyto implantáty jsou určeny k podpoře běžného hojení,
ale NEJSOU určeny k náhradě struktur a nesení celé váhy těla v případě zpožděného či zpomaleného hojení. Velmi vysoké zatížení
implantátů v případě špatného hojení nebo nehojení zlomeniny může způsobit jejich poškození, či zlomení. Všechny tyto implantáty
jsou vystaveny opakovanému tlaku, který může mít za následek selhání.
Kontraindikace
• Aktivní infekce
• Přítomnost maligních primárních nebo metastatických nádorů
• Stavy, které by mohly bránit normálnímu hojení, jako jsou předešlé infekce atd.
• Nedostatečný objem nebo kvalita kostí
• Stavy, které omezují schopnost pacienta řídit se pooperačními pokyny
• Citlivost na cizí tělesa
Kontraindikace pouze pro dlahy a šrouby: případy maligních primárních nebo metastatických nádorů, které zabraňují adekvátní
podpoře fixace. Tehdy je využita přídavná fixační nebo stabilizační metoda.
Kontraindikace pouze pro nitrodřeňové hřebování: příčiny, které omezují hojení – předcházející infekce, omezení krevního zásobení,
úzký medulární kanál a zasažení hřebem do otevřené epifýzy u kosterně nedospělých pacientů.
Kontraindikace pouze pro retrográdní femorální hřeby: septická artritida kolene a kolenní extenze s neschopností dosáhnout
nejméně 45° flexe.
Kontraindikace pouze pro kompresní kyčelní šroub: v případech, kdy prochází dlaha se šrouby přes otevřenou epifýzu u kosterně
nedospělých pacientů a špatná stabilita implantátu způsobená nedostatečnou mediální oporou.
Varování a výstrahy
Neočekávejte, že je dlaha schopna nést plnou tělesnou zátěž bez podpory. Než-li dojde k plnému zhojení kosti, je třeba aplikovat
externí podporu a omezit fyzickou aktivitu.
Nežádoucí účinky
Níže jsou uvedeny nejčastější nežádoucí účinky při používání kostních dlah a/nebo šroubů: povolení, ohnutí, prasknutí či zlomení
prvků nebo ztráta fixace z důvodu nespojených, osteoporózních či tříštivých fraktur; ztráta anatomické pozice při nezhojení nebo
špatném zhojení z důvodů rotace nebo ohnutí; infekce, alergie či jiné reakce na implantát.
Další nežádoucí události pouze pro kompresní kyčelní šroub: proražení femorální hlavice šroubem (obvykle spojeno s osteoporotickou kostí).
24
Informace pro objednání
Kat. č.
Popis
Femorální dlahy – sterilní
148604006
148604009
148604012
148604015
148604018
148605006
148605009
148605012
148605015
148605018
6 otvorů, pravá, 179,4 mm
9 otvorů, pravá, 233,5 mm
12 otvorů, pravá, 287,6 mm
15 otvorů, pravá, 341,7 mm
18 otvorů, pravá, 395,8 mm
6 otvorů, levá, 179,4 mm
9 otvorů, levá, 233,5 mm
12 otvorů, levá, 287,6 mm
15 otvorů, levá, 341,7 mm
18 otvorů, levá, 395,8 mm
Femorální síto POLYAX™ – horní
1
2
3
8153-08-0XX Kanylované spongiózní šrouby, 8,0 mm
25, 35, 50–90 mm po 5 mm, 2 ks
2141-01-000 Intraoperační femorální šablona
2141-19-000 Svorka na stehenní kost
3
1
2
1
Femorální síto POLYAX™ – spodní
1
2
3
4
5
6
7
8299-13-000
14115
2141-21-000
2141-23-000
2141-03-000
8290-32-009
2141-22-000
Femorální síto
Hloubkoměr pro vodicí pin, 3,2 mm
Kanylovaný šroubovák, 5,0 mm, 2 ks
Kanylovaný vrták, 5,5 mm, 2 ks
Vodič, 3,2 mm
Vodicí pin, 3,2 mm, 2 ks
Kanylovaná rukojeť ve tvaru T
1
2
3
4
5
6
7
25
Informace pro objednání
Kat. č.
Popis
Zásobník na šrouby POLYAX™ – horní
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2141-08-001
2141-06-001
2141-06-003
2141-07-138
2141-14-038
2141-16-545
2141-13-032
2141-16-000
2141-15-000
2141-06-045
2141-10-100
2141-09-001
2274-32-000
14425-6
2141-26-135
2141-26-035
2141-26-025
Kotvící šroub, 3 ks
Perkutánní trokar, 2 ks
Perkutánní pouzdro, 2 ks
Vrtací pouzdro, 3,8 mm, 3 ks
Kalibrovaný vrták, 3,8 mm, 2 ks
Zajišťovací kortikální závitník, 4,5 mm, 2 ks
Kalibrovaný vrták, 3,2 mm, 2 ks
Kortikální závitník bez zajištění, 4,5 mm, 2 ks
Vrták, 4,5 mm, 2 ks
Perkutánní vodítko vrtáku, 4,5 mm
Univerzální hloubkoměr
Matice kotvícího šroubu, 3 ks
Rukojeť Hudson ve tvaru T
K-dráty, 1,6 mm, délka 6 palců, 12 ks
Šestihranný extraktor, 3,5 mm, dlouhý, 2 ks
Šestihranný extraktor, 3,5 mm, 2 ks
Šestihranný extraktor, 2,5 mm, 2 ks
2
14
1
3
6
8
10
14
15
16
17
16
13
12
4
15
17
5
7
9
11
2141-17-001
2141-24-000
2141-11-001
8242-19-000
Šroubovák s omezovačem
krouticího momentu 4,5 Nm)
Ráčnová rukojeť šroubováku
Perkutánní nástavec na šroubovák, 2 ks
Velký nástavec na šroubovák, 2 ks
Zásobník na šrouby POLYAX™ – spodní
1
2
3
4
5
8299-13-200 Společný zásobník na šrouby
8153-55-XXX Zamykatelné spongiózní šrouby, 5,5 mm
25–100 mm, 4 ks
8154-55-XXX Nezamykatelné spongiózní šrouby, 5,5 mm
40, 45 mm, 2 ks
50–100 mm, 4 ks
1919
Kleště Pe.R.I.™ – volitelné
8150-45-5XX Kortikální zamykatelné šrouby, 4,5 mm
8–16 mm v po 2 mm, 6 ks
20 mm, 6 ks
26–42 mm po 2 mm, 6 ks
45–60 mm po 5 mm, 6 ks
2
4
5
1
2
3
5
Požadovaný šroub
8157-45-0XX 4,5 mm kortikální nezamykatelné šrouby
14–18 mm po 2 mm, 4 ks
20–28 mm po 2 mm, 8 ks
30–40 mm po 2 mm, 12 ks
42 mm, 8 ks
44–60 mm po 2 mm, 4 ks
65, 70 mm, 4 ks)
26
Biomet a.s.
Kovářova 2586/ 1b
155 00 Praha-Stodůlky
Tel.: + 420 251 553 788
+ 420 251 553 705
[email protected] | www.biomet.com
MedicCor a.s.
Koněvova 2660/ 141
130 00 Praha
Tel.: + 420 241 001 120 – 6
Fax: + 420 241 001 127
[email protected] | www.mediccor.cz