Metabolický syndrom

Metabolický syndrom
Vaverková H.
Prevalence obezity a diagnostikovaného diabetu u
dospělých Američanů v roce 1991 a v roce 2001
JAMA-CS, duben 2003, roč.11, č.4.
Odhaduje se, že do roku 2030 se počet
diabetiků 2. typu zdojnásobí: postiženo
bude asi 300 milionů osob
USA
2000: 15 mil
2025: 21,9 mil
AMERICKÝ KONTINENT
(mimo USA)
2000: 20 mil
2025: 42 mil
EVROPA
2000: 30,8 mil
2025: 38,5 mil
ASIE
2000: 71,8 mil
2025: 165,7 mil
A
AFRIKA
2000:F 9,2 mil
2025:R21,5 mil
I
K
A
Upraveno podle: King H et al Diabetes Care
2 1998;21:1414-1431.
DIABETES MELLITUS 2.typu je jen špičkou ledovce
DM2
IR
Hyperinzulinémie
viscerální obezita
dyslipidemie
hypertenze
sklon k trombóze
porucha fibrinolýzy
zánět
hormonální změny
Patofyziologie metabolického syndromu
Genetická predispozice
Sedavý způsob života
Přejídání
Kouření
Stres
Obvod pasu je relativně přesným
markerem viscerálního tuku.
Podle: J.P.Despres
Metabolický syndrom inzulinové rezistence
Hyperinzulinemie
FFA
IFG, IGT
Diabetes mellitus
2. typu
HDL
Endoteliální
dysfunkce
Triglyceridy
Postprandiální
lipemie
Malé husté LDL
Symp. aktivity
FFA
Hypertenze
arteriální
PAI-I
fibrinogen
mikroalbuminie
Zánět
( IL-6, TNFalfa,
CRP, fibrinogen, PAI-1)
hyperurikemie
Rezistin
Adiponectin
leptin
Základní charakteristiky dyslipidemie u
metabolického syndromu a diabetu
Hypertriglyceridemie-většinou mírná (1,7- 5 mmol/l)
Zmnožení remnantů LP bohatých na TG (apo CIII)
Zvýšená postprandiální lipemie
Snížení HDL-cholesterolu (kolem 1 mmol/l)
Změna zastoupení jednotlivých subpopulací HDL
HDL 2 a LP AI
Celkový CH a LDL-CH srovnatelné s běžnou populací,
málokdy však dosahují optimálních hodnot
Přítomnost většího množství malých hustých LDL
Zvýšená koncentrace apolipoproteinu B
Zvýšená modifikace LP ( glykací, oxidativní)
U osob s prevalencí o cholesterol ochuzených malých hustých
LDL (sdLDL) LDL-C podhodnocuje počet LDL částic
Prevalence velkých buoyantních
(lb)LDL
Prevalence malých hustých (sd)LDL
lbLDL
lbLDL
CH
CH
CH
CH
CH
apoB
apoB
sdLDL CH
CH
CH
CH
CH
CH
sdLDL
CH
CH
LDL-C=3 mmol/l
CH
LDL-C=3 mmol/l
CH
lbLDL
Malé denzní LDL (LDL III) –
nejaterogennější subpopulace LDL
Aterogenní lipoproteinový fenotyp: LDL III, HDL-CH, m. TG, LDL-CH
Zvyšuje riziko ICHS 2-7x. Zmnožení LDL III už od TG>1,5 – 1,7 mmol/l.
Non-HDL-cholesterol = CCH - HDL-CH
Cholesterol všech potenciálně aterogenních částic,
cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l větší než cílové
hodnoty LDL-CH, tj.
< 3,3 mmol/l u osob s vysokým rizikem,
< 2,6 u velmi vysokého rizika s KVO
Apolipoprotein B
Reprezentuje počet všech aterogenních částic
(VLVL,IDL, LDL a LP(a) obsahují vždy 1 molekulu apo B)
a odráží i jejich kvalitu (malé husté LDL).
Cílová koncentrace apo B je < 1,0 g/l u vysokého rizika,
< 0,8 g/l u velmi vysokého rizika
Vyšetření obou těchto parametrů nemusí
být provedeno na lačno!
Figure 2.
Non-HDL-C = cholesterol content of all atherogenic LP particles
(Non-HDL-C = total cholesterol – HDL-C)
A
LDL
VLDL
IDL
LP(a)
HDL
CH
CH
Antiatherogenic
LP particles
CH
CH
CH
CH
Atherogenic
LP particles
HDL
LDL
B
apoA-I
CH
CH
LP(a)
IDL
VLDL
ApoB concentration → number of all atherogenic LP particles
apoB-100
Met. Sy: Prozánětlivé markery
VWF
VCAM, ICAM
P-selectin, E-selectin
TM
TUK
Il-6
Il-1b
TNF-α , PAI-1,CRP
Cévní stěna
Krev
Zánětlivé markery v krvi
Fibrinogen
CRP, PAI-1
SAA
S-PLA2
Játra
CRP se zvyšuje se zvyšujícím se počtem znaků
metabolického syndromu IR
Women´s Health Study – 14719 vstupně zdravých amer. žen
5,75
hs-CRP
mg/l
(medián) 5
3,88
4
3,01
3
1,93
2
1
1,09
0,68
0
0
1
2
3
4
5
počet znaků MS IR
Ridker PM et al, Circulation 2003; 107:391
Patofyziologie metabolického
syndromu
 SNS
 RAS
Hypertenze arteriální
visceralní tuk
Inzulínová rezistence
hyperinzulinémie
Metabolický syndrom
pro-zánětlivý
pro-trombotický
pro-aterogenní stav
Atherogenic dyslipidemia
 Triglycerides
 HDL-cholesterol
 Cholesterol/HDL-cholesterol ratio
«Normální» LDL-cholesterol ale  apo B
Small, dense LDL a HDL
Postprandiální hyperlipidémie
Insulínová rezistence
Hyperinsulinémie
Prediabetes
Protrombotický stav
 PAI-1
 Fibrinogen
Metabolický
Syndrom
&
Kardiometabol.
riziko
Prozánětlivý stav
 CRP
 Cytokíny
Hypertenze
Abdominální obezita
Adapted fromJP Despres: Diabetes Metab, 2003, 29: 6S53-6S61.
Metabolický syndrom: diagnostická kriteria
WHO (1998): IGT, IFG, DM2, ↓inzulínová citlivost
+ 2 z následujících - W/H >0,90 u M a >0,85 u žen a/nebo
BMI >30, TG ≥ 1,7 a/nebo HDL-CH<0,9 u M a 1,0 u Ž,
TK ≥ 140/90, mikroalbuminurie
EGIR (1999): inzulín > 75.percentil + 2 z následujících:
W/H ≥94 cm u M a ≥80 cm u Ž, TG ≥ 1,7 a/nebo HDL-CH<1,0
u M i Ž, TK ≥ 140/90 nebo Rx, IGT nebo IFG (ale ne DM)
ATP III (2001): 3 z následujících :pas ≥102 cm u M a ≥88 u žen,
TG ≥1,7, HDL-CH<1,0 u M nebo <1,3 u Ž, TK ≥ 130/ ≥85,
glykemie ≥6,1
AACE (2003): IGT nebo IFG + 2 z následujících: BMI ≥25,
TG ≥ 1,7 a HDL-CH <1,0 u M a <1,3 u Ž, TK ≥ 130/85,
případně další známky IR
IDF (2005): pas ≥ 94 cm u M a ≥ 80 cm u Ž (populačně spec.)
+ 2 z následujících: TG ≥ 1,7 nebo Rx, HDL-CH<1,0 u M a
<1,3 u Ž nebo Rx, glykémie ≥ 5,6; TK ≥ 130/ ≥85 nebo Rx
Harmonizovaná definice
metabolického sy
Triglyceridy  1,7 mmol/l
HDL-cholesterol
< 1,0 mmol/l u M a < 1,3 mmol/l u Ž
Lačná glykemie  5,6 mmol/l
Objem pasu > 102 cm u M a > 88 cm u Ž
(obvod pasu dle etnické příslušnosti)
Tlak krevní  130/  85
Nutná přítomnost
alespoň 3 z výše uvedených znaků, v úvahu se
bere i zavedená léčba hypolipidemická, antihypertenzní, diabetu
VÝSKYT METABOLICKÉHO SY V ČESKÉ REPUBLICE
ATP III
Studie MONIKA (r. 2000-2001), > 3000 osob
věkové skupiny:
25-34
35-44
45-54
55-64
celkem
MUŽI
12,2%
19,1%
40,8%
46,8%
32%
ŽENY
3,4%
13,4%
26,6%
47,5%
24%
Cífková et al – studie post-MONIKA
HYPERTRIGLYCERIDEMICKÝ PAS
definovaný jako:
Pas
≥ 90 cm u M
≥ 80 cm u Ž
Triglyceridy
≥ 2 mmol/L
je:
Proaterogenní
Prodiabetogenní
Protrombotický
Prozánětlivý
HTG P je jednoduchý a levný způsob vyhledávání
vysokého kardiometabolického rizika v populaci.
Metabolický sy – celosvětová
epidemie
KV onem.
Riziko KV
 2-3x
DM2
Riziko DM2
 až 8x
Metabolic syndrome increases
cardiovascular mortality
n=1209 men, aged 42-60 y.
15
Kuopio
Ischaemic Heart
Disease Risk
Factor Study
CV mortality
Cumulative risk %
RR (95% CI)
3.55 (1.98–6.43)
10
Metabolic
syndrome
5
Without
metabolic
syndrome
0
0
2
4
6
8
10
12
Lakka HM et al.: JAMA 2002;288:2709-2716
years
NAFLD: jaterní manifestace metabolického sy
Hyperinzulinemie
FFA
IFG, IGT
Diabetes mellitus
2. typu
HDL
Endoteliální
dysfunkce
Triglyceridy
Postprandiální
lipemie
Malé husté LDL
Symp. aktivity
FFA
Hypertenze
arteriální
NAFLD
PAI-I Trombóza
fibrinogen
mikroalbuminie
Zánět
( IL-6, TNFalfa,
CRP, fibrinogen, PAI-1)
Hyperurikemie
Rezistin
Adiponectin
leptin
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
(NAFLD)
• Představuje spektrum klinických jednotek
• Charakterizovaných histologicky převážně
makrovezikulární steatózou jaterních bb. (>5% tuku)
• U osob s minimální nebo žádnou konzumací alkoholu
(do 20g denně)
• Kteří nemají jinou etiologii jaterního postižení
(alkoholovou, toxickou, lékovou, virovou, autoimunitní,
nutriční)
NAFLD: spektrum klinických jednotek
Prostá steatóza
10%
Steatohepatitida (NASH)
20-30%
RF:
BMI > 30 kg/m2
DM 2
Věk > 45 let
AST:ALT < 1
Cirhóza a její
komplikace
10-15%
NAFLD: prevalence
• Běžná populace…………………. 15-30%
• Obezita (zejména abdominální) a
• Diabetes mellitus 2.typu………… 70-90%
• Nejčastější příčina zvýšení jaterních enzymů
a abnormálního UZ nálezu na játrech,
dokonce i v dětské populaci !
• Asi 3 - 5% západní populace má NASH
NAFLD: Patofyziologie
Zvýšený obsah triglyceridů v jaterních bb.
v důsledku nerovnováhy mezi
syntézou triglyceridů a jejich degradací
NAFLD: dysbalance FFA
Organismus se snaží udržet nízkou koncentraci FFA,
což vede k jejich ukládání ve formě triglyceridů
Zvýšený přísun
FFA ze stravy
Zvýšená endog.
syntéza FFA
Zvýšené ukládání TG
v inzulín senzitivních tkáních
vede ke vzniku IR
Tvorba TG a
sekrece VLDL
β-oxidace
a tvorba
acetylCoA
Patofyziologie NAFLD
• Akumulace tuku v jaterních buňkách
• Oxidační stres – peroxidace lipidů,
indukce cytokinů
• Nerovnováha cytokinů a adipokinů prozánětlivých (TNF-α, IL6, IL8,
visfatin, resistin) a
protizánětlivých (adiponektin)
• Mitochondriální dysfunkce
Diagnostické metody NAFLD
• Biopsie jaterní
• Protonová MR
spektroskopie
• CT, MR
• Ultrazvuk
• Jaterní enzymy
ALT, GMT, AST
Hladiny ALT silně korelují s
obahem tuku v játrech
Muži
r=0,62
Ženy
r=0,49
p<0,0001
Yki-Jarvinen H and Westerbacka J, Curr Mol Med 2005
Jaterní enzymy a NAFLD
• Mírně zvýšené hodnoty jaterních enzymů ALT a
GGT (ještě i v rozmezí normálních hodnot)
predikují vznik NAFLD, metabolického syndromu
a diabetu 2. typu
• Mírně zvýšené hodnoty těchto enzymů ještě v
referenčním intervalu je tedy možno považovat
za preklinické stadium NAFLD
• Normální hodnoty ALT a GGT nevylučují
NAFLD (dokonce ani NASH či cirhózu) !
NAFLD a riziko
kardiovaskulárního onemocnění
Viscerální obezita a kardiovaskulární riziko
resistin
PAI-1
FFA
adiponectin
leptin
TNF-
IL-6
Viscerální tuk

Aterogenní,
insulin-resistentní
“dysmetabolický”
stav
 CRP
?
Rziko akutní
ischemické příhody
Després JP, Int J Obes Relat Metab Disord (2003) 27:S22-S24
NAFLD a subklinická ateroskleróza
IMT
1,0
IMT
mm
Karotické pláty
0,89
±0,26
0,64
±0,14
25
Pláty
%
21%
20
15
0,5
10
6%
5
0
KONTROLY
NAFLD
0
KONTROLY
NAFLD
Fracanzani AL et al. Am J Med 2008;121:72-78
NAFLD a kardiovaskulární riziko
 Řada prospektivních studií prokázala, že mírně
zvýšené jaterní enzymy ALT a GGT predikují
zvýšenou KV morbiditu a mortalitu (GGT i celkovou
mortalitu), v některých pracích nezávisle na
klasických RF a komponentách MS
 NAFLD je nezávislým rizikovým faktorem
kardiovaskulární morbidity a mortality
u diabetiků 2. typu i nediabetiků
 Náhodně zjištěná steatóza jater na UZ nebo zvýšené
hodnoty ALT a GGT by měly upozornit klinika na
možnost koexistence mnoha rizikových faktorů KVO
Fracanzani AL et al. Am J Med 2008; 121(1): 72-8.
Další onemocnění asociovaná s MS
• Sy polycystických ovarií (PCOS) –
oligo - nebo anovulace, hyperandrog. stav
anebo polycystická ovaria
• Sy spánkové apnoe
• Deprese
• Nádorová onemocnění:
-Muži: Ca jater, žaludku, kolorekta
-Ženy: Ca jater, pankreatu
Nefarmakologická léčba
metabolického sy
• Zvýšení fyzické aktivity
• Redukce hmotnosti
• Kvalitativní změny diety
• Zanechání kouření
Metabolický syndrom
snížení
váhy
viscerálního
tuku
o 10%
o 30%
vede ke snížení
Viscerální obezita
snížení
váhy
o 10%
vede
ke snížení
viscerálního
tuku
o 30%
Úpravě pro-aterogenních
-diabetogenních
-zánětlivých
-trombogenních
vlastností
krve
DIABETES MELLITUS A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO
•
•
•
•
•
•
•
75-80% diabetiků umírá na
makrovaskulární komplikace
vyšší časná i pozdní mortalita
po AIM
náchylnost k srdeční slabosti
horší výsledky po revaskularizaci
(zv. PTCA)
horší výsledky po transplantaci
m.  TG,  HDL-CH,
CCH a LDL-CH 
K prevenci KV komplikací nutná nejen úprava glykémií, ale i TK
a dyslipidémie (z tohoto hlediska ještě důležitější než úprava
glykémie).
Diabetes je dlouhodobé onemocnění s potenciálně
devastujícími následky: makro- a mikro-vaskul. komplikacemi
Vedoucí příčina
slepoty u dospěl.
24000 nových
Případů/rok v USA
Diabetická
retinopatie
Vedoucí příčina
Konečného selhání
Ledvin u dospělých
44% nových příp./rok
Diabetická
nephropatie
Vedoucí příčina
Netraumatických
Amputací končetin
60% nových příp./rok
CMP
2 - 4x 
Cerebrovaskulární
onemocnění
+CMP
Kardiovaskulární
onemocnění
8 z 10 diabetických
pacientů zemře na KVO
3-5 leté snížení
délky života
Diabetická
neuropatie
NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.