Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod
Stav bezpečnosti v civilním
letectví v České republice
v roce 2015
Ing Pavel Štrůbl
Ředitel ÚZPLN
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
1
Obsah:
 Legislativní rámec působnosti
 Stav v oblasti bezpečnosti civilního
letectví
 Analýza a šíření bezpečnostních údajů
 Závěr
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
2
Legislativní rámec působnosti ÚZPLN
Legislativní akty Unie a působnost Ústavu:
 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010
 vedení nezávislého šetření leteckých nehod a vážných
incidentů v civilním letectví,
 mezinárodní spolupráce na bázi Evropské sítě orgánů pro
šetření.
 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 376/2014 a
prováděcí nařízení k němu
 shromažďování, analýza a šíření informací o událostech, které
mohou představovat riziko pro bezpečnost letectví.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
3
Změny právní úpravy působnosti Ústavu:
Změna právní úpravy v zákoně č. 49/1997 Sb., o civilním letectví
a prováděcím předpisu zahrnuje:
 Od 15. 12. 2015 se zásadním způsobem rozšiřuje odpovědnost
Ústavu:
 vede nezávislé šetření leteckých nehod a vážných incidentů v
civilním letectví v návaznosti na nařízení Evropského
parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010,,
 plní úkoly odpovědného orgánu ČR a zveřejňuje bezpečnostní
zprávu v návaznosti na nařízení Evropského parlamentu a
Rady (EU) č. 376/2014,
 je orgánem, který rozhoduje ve správním řízení o přestupcích
a správních deliktech, jejichž skutkové podstaty zákon nově
vymezuje.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
4
Právní úprava zajišťuje, aby se Ústav mohl soustředit na
šetření:
• vážných leteckých nehod a vážných incidentů civilních letadel,
• nehod se smrtelným zraněním v provozu sportovních létajících
zařízení (SLZ),
• nehod letadel uvedených v příloze II nařízení č. 216/2008
a rovněž incidentů, pokud z nich lze vyvodit poučení ke zlepšení
provozní bezpečnosti.
Odpovědnost Ústavu
Organizace v civilním letectví:
• mají
významnou
roli
při
analýze
událostí, které jí byly hlášeny v rámci
systému povinného a dobrovolného hlášení,
• na základě analýzy přijímají nápravná
opatření.
ACCIDENT
SERIOUS INCIDENT
INCIDENT
Odpovědnost organizací
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
5
Stav bezpečnosti
Obchodní letecká doprava
• Za dobu působnosti ÚZPLN se na území ČR v kategorii letadel
s MTOW nad 5700 kg, provozovaných v obchodní letecké
dopravě, nestala žádná letecká nehoda se smrtelnými následky
nebo vážným zraněním osob.
• Rizika spojená s leteckými činnostmi souvisejícími s provozem
letadel v obchodní letecké dopravě jsou na přijatelné úrovni.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
6
Přehled celkového počtu událostí hlášených ÚZPLN v obchodní
letecké dopravě.
Zmíněné události zahrnují alespoň jedno letadlo s maximální schválenou
vzletovou hmotností (MTOM) nad 5700 kg.
450
400
1
54
350
3
75
43
5
138
300
220
93
250
163
200
296
150
234
100
220
165
180
50
0
2011
Letecké nehody
27. - 29. 1. 2016
2012
Vážné incidenty
2013
Incidenty
2014
Bez vlivu na bezpečnost
Konference Žilinské univerzity v Žilině
2015
Neurčeno
7
Vážný incident 8. 4. 2015 letounu Short SC.7 Skyvan
Poloha 14 NM W LKKT (Klatovy)
 Při přeletu letounu zahraničního provozovatele z Landsbergu
(ETSA) na LKKT zaznamenala posádka tupou ránu z prostoru
pravého motoru. Současně došlo k náhlému poklesu otáček,
kroutícího momentu, tlaku oleje a vysazení motoru.
 Pilot provedl úkony vypnutí motoru a pokračoval jednomotorovým
letem na LKKT. Krátce na to posádka ucítila zápach paliva, který se
šířil kabinou.
 Po přistání bylo zjištěno proražení spodní části krytu
motoru, vnějšího pláště motoru, potahu pravé části trupu a pryžové
stěny palivové nádrže.
 Vlivem těchto poškození došlo k úniku paliva do prostoru kabiny
a pod podlahu.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
8
Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan
 Kontrolou bylo zjištěno, že zcela chybí kolo 3. stupně turbíny. Zbytky
částí turbíny byly nalezeny v motorovém prostoru.
 Expertíza motoru u výrobce v USA prokázala poruchu všech 3
stupňů plynové turbíny.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
9
Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan
Výsadkový letoun
Proražení pláště motoru
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
10
Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan
Proražení palivové nádrže
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
11
Incident 7. 5. 2015 letadla ATR 45-500
CTR Praha Ruzyně
 Krátce po vzletu letadla tuzemského dopravce z LKPR došlo ve
výšce 700 ft AGL k závadě motoru č. 1 s okamžitým poklesem
hodnoty kroutícího momentu, následovaným signalizaci nízkého
tlaku oleje. Motor byl za letu vypnut.
 Posádka vyhlásila nouzovou situaci „MAY DAY“ a přistála s jedním
nepracujícím motorem na LKPR bez dalších událostí.
 Po přistání a kontrole letadla záchrannými složkami velitel nouzovou
situaci ukončil a letadlo pojíždělo na stání letadel, kde cestující
vystoupili normálním způsobem.
 Událost byla šetřena odbornou komisí dopravce a byla vydána
interní závěrečná zpráva.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
12
Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500
 Při rozborce motoru u Lufthansa Technik za přítomnosti zástupců
dopravce a výrobce motoru bylo jako bezprostřední příčina
zastavení motoru určeno odtržení lopatky nízkotlaké turbíny, která
následně způsobila rozsáhlé vnitřní poškození motoru.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
13
Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500
 Z podrobné analýzy výrobce motoru Pratt&Whitney Canada:
 K separaci části lopatky došlo v místě únavové trhliny ve
stromečkovém zámku. Byla identifikována mnohočetná místa
původu primární trhliny z jedné části stromečkového zámku,
ovšem bez nálezu mechanického poškození nebo vady
materiálu.
 Propagace únavové trhliny vlivem vysokocyklové únavy dosáhla
cca 50% povrchu před tím, než došlo k odtržení lopatky vlivem
namáhání ohybem a tahem.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
14
Incident 1. 11. 2015 letadla Airbus A319-112
Po vzletu z EHAM (Amsterdam)
 Přibližně 15 minut po vzletu A319 tuzemského dopravce
z EHAM, v průběhu stoupání, zaznamenala letová posádka při
průletu FL 290 zřetelnou ránu a slabý otřes letadla. Posádka
zjistila pokles otáček N1 motoru č. 2 a signalizaci MASTER
WARNING.
 Situace byla posádkou vyhodnocena jako „RIGHT ENGINE FAIL“.
Provedla postupy dle ECAM - ENG2 FAIL. Motor č. 2 v souladu
s příslušným postupem vypnula. Vyhlásila stav nouze MAYDAY
s požadavkem na návrat zpět do EHAM.
 Přistání na RWY27 na EHAM proběhlo bez problémů. Za
doprovodu hasičů letadlo pojíždělo k místu odbavení, kde cestující
opustili letadlo standardním způsobem.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
15
Incident A319-112 – pokračování:
Při vizuální kontrole motoru
CFM56-5B6/P
bylo
zjištěno
poškození posledního stupně
plynové turbíny. Ve výtokové
trysce byly nalezeny kovové
úlomky a únik oleje.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
16
Incident A319-112 – pokračování:
Poškození HPT (High
Pressure Turbine).
 Motor byl přepraven do Prahy, kde bylo při předběžné prohlídce
a boroskopické kontrole potvrzeno značné poškození HPT (High
Pressure Turbine).
 Po dohodě s výrobcem byl motor odeslán k odborné expertíze.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
17
Všeobecné letectví
 Vývoj počtu leteckých nehod letadel
hmotností (MTOW) nad 2250 kg.
s maximální vzletovou
 Letecké nehody letadel s maximální vzletovou hmotností do 2250 kg:
 Většina leteckých nehod se řadí do kategorie selhání lidského
faktoru.
 Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin
je
nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné
jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
18
Vývoj počtu nehod letadel s MTOW nad 2250 kg na území ČR
Porovnání s vývojem počtu pohybů ve FIR Praha v období 2005 - 2015
800000
8
750000
7
700000
6
650000
5
600000
550000
4
500000
3
450000
2
400000
1
350000
300000
Počet pohybů ve vzdušném prostoru
České republiky
Počet fatálních leteckých nehod letadel
s MTOM nad 2 250 kg
Počet leteckých nehod letadel s MTOM
nad 2 250 kg
Počet zahynulých osob při fatálních
leteckých nehodách letadel s MTOM
nad 2 250 kg
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Údaje o pohybech nezahrnují provoz letadel pro účely sportovního a rekreačního létání s MTOW do
2250 kg, které konaly neřízené lety.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
19
Letecké nehody letadel s MTOW do 2250 kg
• Porovnání ukazuje na mírný pokles počtu nehod v provozu letadel
v rekreačním a sportovním létání v roce 2015.
• Z hlediska nehod se smrtelnými následky na území ČR je
nejdůležitější kategorií „ztráta řízení za letu“ v důsledku.
 Většina leteckých nehod - kategorie selhání lidského faktoru.
 Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin
je nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné
jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
20
Vývoj počtu nehod ve všeobecném letectví na území ČR
Letadla s MTOW do 2250 kg a parašutistické nehody
Porovnání období pěti let (2011 – 2015)
40
38
35
27
24
LN letadel
(Letouny, vrtulníky
, kluzáky a balóny)
33 33
32
30
25
37
25
26
25
24
22
20
21
LN v provozu
sportovních
létajících zařízení
22
18
Parašutistické
nehody
15
10
5
2
1
LN Bezpilotních
letadel
0
2011
27. - 29. 1. 2016
2012
2013
2014
Konference Žilinské univerzity v Žilině
2015
21
Přehled počtu leteckých nehod na území České
republiky dle kategorií letadel
v roce 2015
20
20
15
13
12
10
5
4
3
4
1
0
1
1
0
Letouny
ULL
ZK a MZK
27. - 29. 1. 2016
Počet leteckých nehod
Vrtulníky
Kluzáky
ULK
ULH a ULV
Bezpilotní letadla
Konference Žilinské univerzity v Žilině
Balóny
PK a MPK
22
Letecká nehoda 29. 3. 2015 Robinson R 44 II
Les mezi obcemi Filipova Huť - Modrava
 Pilot provedl dne 28. 3. 2015 v odpoledních hodinách přistání na
soukromé ploše na severovýchodním okraji obce Modrava.
 Následující den v dopoledních hodinách se rozhodl pro let do
LKKO.
 S ohledem na aktuální povětrnostní podmínky byl pilotovi osobami
blízkými let rozmlouván.
 V cca 10:15 SELČ pilot provedl nikým nepozorovaný odlet z plochy.
 Pilota krátce po 11 h kontaktovala osoba blízká mobilním
telefonem, ale bez odezvy.
 Provozovatel vrtulníku na žádost o pomoc z aplikace sledování
polohy letu zjistil, že vrtulník se nachází nedaleko místa vzletu u
obce Modrava.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
23
Letecká nehoda vrtulníku Robinson R 44 II
 Vrtulník v mlze narazil do vrcholků stromů a po pádu do lesa byl
zničen.
 Pilot zraněním na místě podlehl.
 Příčinou bylo nesprávné rozhodnutí pilota s ohledem na stav
počasí.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
24
Letecká nehoda 12. 2. 2015 vrtulník A600 TALON, N111ZP
Pole u obce Bohušovice nad Ohří
 Pilot v daný den prováděl druhý kontrolní traťový let VFR amatérsky
postaveného vrtulníku v kategorii „Experimental“.
 Odstartoval z LKRO a na záznamu situačního zobrazení na ACC
Praha se zobrazil východně od plochy SLZ Litoměřice v 900 ft
AMSL.
 Pilot navázal spojení s FIC Praha a provedl kontrolu funkčnosti
palubní
radiostanice a odpovídače. Po průletu nad dráhou
pokračoval v letu kurzem dráhy, stoupal do výšky 900 ft AMSL
a postupně měnil kurz na 180°.
 Poslední symbol polohy byl zaznamenán v blízkosti obce
Bohušovice nad Ohří v 09:11:18 UTC, kdy se vrtulník nacházel
v 1300 ft AMSL a letěl traťovou rychlostí 70 kt.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
25
Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON
 Svědci průletu nad jihovýchodním okrajem obce Bohuslavice nad
Ohří zaznamenali neobvyklý zvuk vrtulníku a potom ránu, po které
následoval pád vrtulníku k zemi.
 Po dopadu se ihned vzňal. Vrtulník byl nárazem do země
a následným požárem zcela zničen.
 Pilot utrpěl zranění, kterým na místě podlehl.
 Pravděpodobnou příčinou byla náhlá ztráta řiditelnosti v důsledku
nárazu listu vyrovnávacího rotoru do ocasního nosníku
způsobeného poruchou řízení vyrovnávacího rotoru. Tuto poruchu
pravděpodobně způsobilo nepřichycení prvku řízení-bowdenu uvnitř
ocasního nosníku.
 Šetřením se nepodařilo prokázat, v jaké fázi stavby vrtulníku k této
chybné montáži došlo.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
26
Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON
Fotografie vrtulníku a z místa letecké nehody
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
27
Ústav v souladu mezinárodními standardy zastupuje Českou
republiku při letecké nehodě nebo vážném incidentu v
zahraničí, když Česká republika je:





stát projekce (typového návrhu),
stát výroby letadla,
stát zápisu do rejstříku,
stát provozovatele,
nebo z důvodu smrti či vážných zranění svých občanů.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
28
Ústav zejména koordinuje:
• účast při šetření na území státu události,
• expertízy letadlových součástí, zkoušek
a jednání o pokroku v šetření,
• součinnost při stahování
záznamů zapisovačů,
a
analýze
• distribuci informací.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
29
Letecká nehoda
Datum:
19. 2. 2015
Typ:
Z 50LX
Místo:
Bangalore (Indie)
 Skupina Flying Bulls Aerobatic Team vystupovala na aerosalonu
AERO India 2015 na letišti Bangalore se třemi letadly Z 50LX.
 Skupina měla dvě vystoupení v trvání 17 minut. První vystoupení
proběhlo bez jakýchkoliv problémů.
 Při druhém vystoupení došlo při oblétávání dvojice třetím letounem
v sudovém výkrutu ve výšce cca 300 m AGL k utržení proudnic
u letadla vedoucí skupiny s následným pádem letadla na levou
stranu.
 Tím došlo ke kontaktu vrtule letadla vedoucí skupiny s pravým
křídlem letadla na levé straně a k poškození obou letadel.
 Oběma pilotům se podařilo bezpečně přistát.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
30
Letecká nehoda Z 50LX - pokračování
Fotografie z okamžiku střetu a poškození letadel
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
31
Letecká nehoda
Datum:
8. 11. 2015
Typ:
TL-2000 Sting S4
Místo:
Dobrnež Slovenjske Konjice, Slovinsko
 Pilot ULL prováděl s cestujícím akrobatický let. Podle svědka
v průběhu manévru UL letoun strmě klesal k zemi.
 Před nárazem do země pilot v malé výšce aktivoval záchranný
systém.
 Obě osoby na palubě při nárazu zahynuly.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
32
Letecká nehoda
Datum:
6. 12. 2015
Typ:
L-39C
Místo:
KAPC (Apple Valley Airport), California, USA
 Pilot L-39C zamýšlel provést seznamovací let s cestujícím, který
měl leteckou kvalifikaci.
 Při vzletu po dosažení cca 100 ft nad RWY došlo podle svědků
k vyšlehnutí plamene z motoru. Letoun se při velkém úhlu natažení
cca 20° na konci RWY překlopil a narazil do země. Byl zničen
následným požárem.
 Oba členové posádky zahynuli.
 Na šetření příčin spolupracuje NTSB s ČR jako Státem projekce
a Státem výroby letounu. NTSB na základě ohledání trosek na
místě
letecké
nehody
vydal
předběžnou
zprávu:
http://www.ntsb.gov/ „WPR16FA035“.
 V únoru proběhne detailní expertíza motoru AI-25TL.
 Od roku 2013 byl na letounu deaktivován systém katapultáže.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
33
Letecká nehoda L-39C – pokračování:
Místo letecké nehody L-39C
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
34
Analýza a šíření bezpečnostních údajů
Systém povinného a dobrovolného hlášení událostí
 Povinné hlášení událostí, které mohou představovat významné
riziko pro bezpečnost letectví:
• základem systému je seznam událostí, které, v případě že
nastanou, mají dotčené osoby povinnost ohlásit,
• události jsou rozděleny do kategorií,
• osoby, na které se povinnost vztahuje, stanoví právní předpis
EU,
• podrobná klasifikace událostí je uvedena v prováděcím
nařízení komise EU 2015/1018.
• Dobrovolné hlášení událostí, které by systém povinného hlášení
nemusel zachytit
nebo jiných informací souvisejících
s bezpečností.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
35
Zřízení systému podávání hlášení
•
•
Ústav ve spolupráci s VUT Brno zřídil národní systém podávání
hlášení.
Systém je kompatibilní se softwarem ECCAIRS a používá
taxonomii ICAO.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
36
Webové stránky ÚZPLN www.uzpln.cz zajišťují
veřejnosti informace a přístup k systému hlášení
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
letecké
37
Povinné
hlášení
Uložení do
národní DB
Hlášení
organizaci
Doplňující hlášení
na ÚZPLN
Fyzické osoby
27. - 29. 1. 2016
Závěrečná zpráva
na ÚZPLN
72 h
2M
1 měsíc
3 měsíce
3 měsíce
1 měsíc
2M
ČASOVÁ OSA
Hlášení
organizaci
Dobrovolné
hlášení
Odeslání zprávy
do ECR
Hlášení na
ÚZPLN
72 h
72 h
Odeslání
hlášení do ECR
Hlášení na
ÚZPLN
Tok hlášení je spuštěn:
 fyzickou osobou
 co nedříve, max. 72 h
 organizaci nebo ÚZPLN
Konference Žilinské univerzity v Žilině
38
V roce 2015 ÚZPLN obdržel celkem 863 hlášení událostí.
Vývoj počtu oznámených událostí
v období 2003 - 2015
Meziroční růst hlášení událostí za
rok 2015 - 17,7 %
863
765
763
688
683
634
540
733
695
687
641
623
557
Počet oznámených událostí za rok
2003
27. - 29. 1. 2016
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Konference Žilinské univerzity v Žilině
2012
2013
2014
2015
39
Ústav odpovídá za distribuci bezpečnostních údajů:
 Pro zajištění přijatelné úrovně bezpečnosti:
• vede národní databázi ECCAIRS,
• posuzuje,
případně
změní
a
schvaluje
klasifikaci
bezpečnostního rizika pro civilní letectví,
• kontroluje kvalitu údajů s cílem zvýšit jejich konzistentnost,
• data z národní databáze ECCAIRS jsou přímo dostupná
Ministerstvu dopravy a ÚCL.
 Příslušným orgánům členských států EU a Komisi se data
zpřístupňují prostřednictvím centrální evidence, do níž jsou
předávány informace z národní databáze ECCAIRS.
 Ústav má zastoupení v síti analytiků při EASA.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
40
Dotazy
Prostor pro Vaše
dotazy, připomínky, názory
a doporučení.
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
41
Děkuji za pozornost
27. - 29. 1. 2016
Konference Žilinské univerzity v Žilině
42