NP CAF_ostatní operátoři_01032013x

Účastnický autorizační formulář CAF, ukončení smluvního vztahu z důvodu objednávky
přenesení čísla / číselného rozsahu
STÁVAJÍCÍ POSKYTOVATEL SLUŽBY (opouštěný operátor)
Název telekomunikačního
provozovatele
opID
INFORMACE O ÚČASTNÍKOVI
Příjmení, jméno/
název společnosti
RČ / IČ
Ulice
Č.p. / č.o.
Obec
PSČ
Kraj
Referenční číslo
Účastník tímto žádá o ukončení smluvního vztahu na přenášených číslech nebo číselných rozsahů a o ukončení následujících služeb
provozovaných na daných číslech.
Ukončení internetového připojení
Digitální televize
ČÍSLO PŘÍPOJKY
Informace o přenášených telefonních číslech
Telefonní číslo 1
Přenositelnost geografického čísla
Telefonní číslo 2
Přenositelnost geografického čísla
Telefonní číslo 3
Přenositelnost geografického čísla
PROHLÁŠENÍ A PODPISY
Prohlašuji, že jsem vlastníkem účastnické smlouvy na přípojku/y, které jsou předmětem této žádosti.
Prohlašuji, že jsem zplnomocněn jednat za vlastníka smlouvy na přípojku/y, které jsou předmětem této žádosti.
Účastník tímto bere na vědomí a potvrzuje, že v případě, kdy nedojde k přenesení čísla (portaci) z důvodů ležících na straně
účastníka (např. v důsledku odstoupení od smlouvy, žádosti o zrušení portace atd.), je Poskytovatel oprávněn požadovat
úhradu veškerých nákladů spojených s touto zmařenou portací, a to až do výše stanovené Ceníkem služeb. Účastník se
zavazuje uhradit tyto náklady ve lhůtě splatnosti stanovené samostatným vyúčtováním.
Zákazník
Air Telecom a.s.
Jméno a příjmení
Jméno a přimení
Datum a místo podpisu
Datum a místo podpisu
Podpis
Podpis
…………………………………………………………………………………………………………………............