Okresní správa sociálního zabezpeţení N Á VRH na zahájení ízení o

89_108_2.pdf - Adobe Acrobat Professional
Okresní správa sociálního zabezpeení
NÁVRH
na zahájení ízení o vydání rozhodnutí OSSZ (PSSZ) o dob a rozsahu pée
o osobu závislou na péi jiné osoby, o osobu bezmocnou, o dít dlouhodob tžce
zdravotn postižené vyžadující mimoádnou péi podle ustanovení
§ 85 odst. 2 zákona . 582/1991 Sb., na dobu od
do1)
[§ 5 odst. 1 písmeno s) pípadn r) zákona . 155/1995 Sb.]
Rodné íslo osoby peující
Datum sepsání návrhu
Píjmení
Jméno
Ulice
Došlo OSSZ (PSSZ)
Titul
íslo domu
Obec
PS
Rodné píjmení
Všechna dívjší píjmení
Rodinný stav
Pošta
Datum narození
Místo narození
Kontaktní adresa
Návrh na zahájení ízení o vydání rozhodnutí uplatuji z dvodu pée o*):
- osobu závislou na péi jiné osoby ve stupni I mladší 10 let, pop. ve stupni II - IV
- osobu bezmocnou
- dlouhodob tžce zdravotn postižené dít vyžadující mimoádnou péi (dít TZP)
Píjmení a jméno této osoby
Rodné íslo
Datum narození
Adresa trvalého pobytu
Rozhodnutí/posudek o vzniku závislosti ze dne
Stupe závislosti
piznán od
do²)
*) Oznate kížkem, co se hodí.
1) Je-li návrh podáván v dob trvání pée o závislou osobu, uvede se údaji „do“ dosud.
2) Nebyla-li v rámci lékaského posudku stanovena kontrola zdravotního stavu, uvede se „do“ – trvale.
SSZ - 89 108 2
I/2008
891084.pdf
Okresní správa sociálního zabezpečení
Evidenční štítek
NÁVRH
na zahájení řízení o vydání rozhodnutí OSSZ (PSSZ) o době a rozsahu péče
o osobu závislou na péči jiné osoby, o osobu bezmocnou, o dítě
dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči podle ustanovení
§ 85 odst. 2 zákona č. 582/1991 Sb., na dobu od ….……...............................……. do 1) ….……...............................…….
[§ 5 odst. 1 písmeno s), případně r) zákona č. 155/1995 Sb.]
Rodné číslo
osoby pečující
Došlo OSSZ (PSSZ)
Datum sepsání návrhu
Příjmení
Jméno
Titul
Ulice
Číslo domu
Rodné příjmení
Všechna dřívější příjmení
Rodinný stav
Obec
PSČ
Datum narození
Pošta
Místo narození
Adresa pro doručování
Návrh na zahájení řízení o vydání rozhodnutí uplatňuji z důvodu péče o*):
–
osobu závislou na péči jiné osoby ve stupni I mladší 10 let, popř. ve stupni II – IV
–
osobu bezmocnou
–
dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě vyžadující mimořádnou péči (dítě TZP)
Příjmení a jméno této osoby
..........................................................................................................................................................................................
Rodné číslo
Adresa trvalého pobytu
Q
I
Q
I
Q
I
Datum narození:
..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Rozhodnutí/posudek o vzniku závislosti ze dne
...................................................................................................
Stupeň závislosti ................................ přiznán od ......................................... do2)
*)
1)
2)
...............................................
Označte
křížkem, co se hodí.
Je-li návrh podáván v době trvání péče o závislou osobu, uvede se v údaji „do“ dosud.
Nebyla-li v rámci lékařského posudku stanovena kontrola zdravotního stavu, uvede se v údaji „do“ – trvale.
ČSSZ – 89 108 4
III/2010
89_108_2.pdf - Adobe Acrobat Professional
Do 31. 12. 2006 3):
Posudek OSSZ (PSSZ) o vzniku bezmocnosti ze dne
Stupe bezmocnosti
do
piznán od
p
Posudek OSSZ (PSSZ) ze dne
2)
, jjímž bylo
y dít uznáno dlouhodob tžce
do
zdravotn postižené vyžadující mimoádnou
pé
péi
i od
2)
Píbuzenský nebo jinak urený vztah k závislé (bezmocné)) osob,, dítti TZP:
do
Pée o závislou (bezmocnou) osobu (dít TZP) trvala od
Závislá (bezmocná) osoba (dít TZP) žije (žila) se mnou v domácnosti:*)
do
od
1)
ano 8)
ne
1)
Pokud závislá (bezmocná) osoba (dít TZP) s Vámi nežije (nežila) v domácnosti, je nutno vždy uvést, jakým
zpsobem o tuto osobu peujete – jste peoval(a), a to vetn denního rozsahu pée (uvete v píloze).
Závislá (bezmocná) osoba (dít TZP), o níž (o nž) jsem peoval(a) – (dosud peuji)
byla
nebyla*)
v období mnou zajišované pée umístna ve zdravotnickém zaízení nebo pechodn v ústavním zaízení sociální
pée (adresa):
Umístní trvalo v dob
od
od
do
do
Pokud jste byla(a) v dob pée zamstnán(a) uvete, od kdy do kdy zamstnání trvalo, druh zamstnání,
pracovní úvazek a pokud došlo v prbhu pée o závislou (bezmocnou) osobu (dít TZP) ke zmn, uvete od
kdy a o jakou zmnu se jednalo:
Pée jiné osoby
4)
Píjmení a jméno
Rodné íslo
Adresa trvalého pobytu
Píbuzenský nebo jinak urený vztah k závislé (bezmocné)) osob (dítti
(
TZP))
Pée o závislou (bezmocnou) osobu (dít TZP) trvala od
do
Obvyklý denní asový rozsah pée (v hodinách) a zpsob pée osoby podávající návrh
5,7)
891084.pdf
Do 31. 12. 2006 3):
Posudek OSSZ (PSSZ) ......................................................................................................... o vzniku bezmocnosti ze dne ............................................
Stupeň bezmocnosti ......................................... přiznán od ............................................ do 2) .......................................................
Posudek OSSZ (PSSZ) ............................................................................................. ze dne ....................................................... , jímž bylo dítě uznáno
dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči od .................................................. do 2)
Příbuzenský nebo jinak určený vztah k závislé (bezmocné) osobě, dítěti TZP:
.........................................................
.......................................................................................................
Péče o závislou (bezmocnou) osobu (dítě TZP) trvala od ......................................................... do 1)
Závislá (bezmocná) osoba (dítě TZP) žije (žila) se mnou v domácnosti*):
ano
.........................................................
.........................................................
Q 8)
ne
Q
1)
od ................................................................... do ...............................................................................
Pokud závislá (bezmocná) osoba (dítě TZP) s Vámi nežije (nežila) v domácnosti, je nutno vždy uvést, jakým způsobem o tuto osobu pečujete
– jste pečoval(a), a to včetně denního rozsahu péče (uveďte v příloze).
Závislá (bezmocná) osoba (dítě TZP), o niž (o něž) jsem pečoval(a) – (dosud pečuji)
byla
Q
nebyla*)
Q
v období mnou zajišťované péče umístěna ve zdravotnickém zařízení nebo přechodně v ústavním zařízení sociální péče (adresa):
...........................................................................................................................................................................................................................................
Umístění trvalo v době
od
.........................................
do
.......................................
od
.........................................
do
.......................................
Pokud jste byl(a) v době péče zaměstnán(a) uveďte, od kdy do kdy zaměstnání trvalo, druh zaměstnání, pracovní úvazek a pokud došlo
v průběhu péče o závislou (bezmocnou) osobu (dítě TZP) ke změně, uveďte od kdy a o jakou změnu se jednalo:
...........................................................................................................................................................................................................................................
Obvyklý denní časový rozsah péče (v hodinách) a způsob péče osoby podávající návrh5), 7)
Čestně p
prohlašuji,
j že*)
Q péče byla po celou dobu vykonávána na území ČR.
Q péče byla od ................................................... do ................................................... vykonávána v cizině.
Péče jiné osoby4)
Příjmení a jméno
.............................................................................................................................................................................................................
Rodné číslo
Adresa trvalého pobytu
..................................................................................................................................................................................................
Příbuzenský nebo jinak určený vztah k závislé (bezmocné) osobě (dítěti TZP) .......................................................................................................
Péče o závislou (bezmocnou) osobu (dítě TZP) trvala od ............................................................. do ..........................................................................
V době péče vedena společná domácnost této osoby s osobou, o niž je pečováno*):
ano
Q
ne
Q
89_108_2.pdf - Adobe Acrobat Professional
Obvyklý denní asový rozsah pée (v hodinách) a zpsob pée jiné osoby
4,5)
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje odpovídají skutenosti. Jsem si vdom(a) pípadných právních
následk nepravdivého prohlášení.
……………………………………………………………….
podpis osoby peující
Prohlašuji, že souhlasím s údaji uvedenými v tomto návrhu.
4)
……………………………………………………………….
podpis osoby, která peuje (peovala) souasn
Údaje týkající se pozstalé osoby uplatující po osob peující nárok na pozstalostní dávku 6)
Jméno a píjmení
Rodné íslo
Adresa trvalého pobytu
y
Kontaktní adresa
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje odpovídají skutenosti. Jsem si vdom(a) pípadných právních
následk nepravdivého prohlášení.
……………………………………………….
podpis pozstalé osoby
Prohlašuji, že souhlasím s údaji uvedenými v tomto návrhu.
4)
………. …………………………………………....
podpis osoby, která peuje (peovala) souasn
Pouení:
Návrh na zahájení ízení o vydání rozhodnutí se podává nejdíve po skonení pée o závislou osobu nebo v dob jejího trvání
v souvislosti s podáním žádosti o piznání dchodu (§ 85 odst. 2 zákona . 582/1991 Sb.). Nejpozdji však v závazné lht 2 let od
skonení pée.
Vysvtlivky:
*) Oznate kížkem, co se hodí.
1) Je-li návrh p
podán v dob trvání pée o závislou osobu, uvede se v údaji „do“ dosud.
2) Nebyla-li v rámci lékaského posudku stanovena kontrola zdravotního stavu, uvede se v údaji „do“ – trvale.
3) Údaje uvedené kurzívou se vyplují jen tehdy, je-li žádáno o vydání rozhodnutí o dob a rozsahu pée pro období (též
pro období) do 31. 12. 2006.
4) Vypluje se jen, peuje-li nebo peovala-li o uvedenou osobu ve stejné dob i jiná osoba.
p
(
p
)
5) Specifikujte zejména denní rozsah pée (její délku) a obsah (zpsob) této pée
(uvete
v píloze).
6) Vypluje se jen v pípad, je-li návrh podáván pozstalou osobu po osob peující.
7) Tento díl není teba vyplovat, jsou-li všechny podstatné informace pro rozhodnutí uvedeny v píloze návrhu.
8) Jedná-li se o jinou než blízkou osobu, která žije/žila s osobou, o níž je/bylo peováno, v domácnosti, je teba o této skutenosti uinit
zvláštní písemné estné prohlášení. Zvláštní estné prohlášení není teba vyplovat, pokud je adresa trvalého pobytu osoby peující a
osoby, o níž je peováno, stejná.
891084.pdf
Obvyklý denní časový rozsah péče (v hodinách) a způsob péče jiné osoby4, 5)
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje odpovídají skutečnosti. Jsem si vědom(a) případných právních následků nepravdivého
prohlášení.
.................................................................................................
podpis osoby pečující
Prohlašuji, že souhlasím s údaji uvedenými v tomto návrhu4).
.................................................................................................
podpis osoby, která pečuje (pečovala) současně
Údaje týkající se pozůstalé osoby uplatňující po osobě pečující nárok na pozůstalostní dávku6)
Jméno a příjmení
............................................................................................................................................................................................................
Rodné číslo
Adresa trvalého pobytu
Adresa pro doručování
..................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje odpovídají skutečnosti. Jsem si vědom(a) případných právních následků nepravdivého
prohlášení.
.................................................................................................
podpis pozůstalé osoby
Prohlašuji, že souhlasím s údaji uvedenými v tomto návrhu.4)
.................................................................................................
podpis osoby, která pečuje (pečovala) současně
Poučení:
Návrh na zahájení řízení o vydání rozhodnutí se podává nejdříve po skončení péče o závislou osobu nebo v době jejího trvání
v souvislosti s podáním žádosti o přiznání důchodu (§ 85 odst. 2 zákona č. 582/1991 Sb.). Nejpozději však v závazné lhůtě
2 let od skončení péče.
Vysvětlivky:
*)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Označte
křížkem, co se hodí.
Je-li návrh ppodáván v době trvání péče o závislou osobu, uvede se v údaji „do“ dosud.
Nebyla-li v rámci lékařského posudku stanovena kontrola zdravotního stavu, uvede se v údaji „do“ – trvale.
Údaje uvedené kurzívou se vyplňují jen tehdy, je-li žádáno o vydání rozhodnutí o době a rozsahu péče pro období
(též pro období) do 31. 12. 2006.
Vyplňuje se jen, pečuje-li nebo pečovala-li o uvedenou osobu ve stejné době i jiná osoba.
Specifikujte zejména denní rozsah péče (její délku) a obsah (způsob) této ppéče.
Vyplňuje se jen, je-li návrh podáván pozůstalou osobou po osobě pečující.
Tento oddíl není třeba vyplňovat, jsou-li všechny podstatné informace pro rozhodnutí uvedeny v příloze návrhu.
Jedná-li se o jinou než blízkou osobu, která žije/žila s osobou, o niž je/bylo pečováno, v domácnosti, je třeba o této skutečnosti učinit
zvláštní písemné čestné prohlášení. Zvláštní čestné prohlášení není třeba vyplňovat, pokud je adresa trvalého pobytu osoby pečující a osoby,
o niž je pečováno, stejná.
89_108_2.pdf - Adobe Acrobat Professional
Píloha k návrhu na zahájení ízení o dob a rozsahu pée
podle ust. § 5 odst. 1 písm. s) zákona . 155/1995 Sb.
ESTNÉ PROHLÁŠENÍ JINÉ NEŽ BLÍZKÉ PEUJÍCÍ OSOBY O VEDENÍ SPOLENÉ DOMÁCNOSTI
S OSOBOU ZÁVISLOU/BEZMOCNOU, O NÍŽ JE/BYLO PEOVÁNO
Píjmení a jméno osoby peující
R
Píjmení a jméno osoby, o níž je peováno
R
estn prohlašuji,
že jsem v dob zajišování pée, tj v dob
od
do
vedl (a) spolenou domácnost (ve smyslu ust. § 115 obanského zákoníku) s osobou, o níž jsem peoval. Spolen
sní jsem trvale žil(a) a spolen s ní uhrazoval(a) náklady na naše poteby.
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje odpovídají skutenosti. Jsem si vdom(a) pípadných nepíznivých
právních následk nepravdivého prohlášení.
V
dne
podpis osoby peující
89_108_2.pdf - Adobe Acrobat Professional
Píloha k návrhu na zahájení
j
ízení o dob a rozsahu pée
p
podle ust. § 5 odst. 1 písm. s) zákona . 155/1995 Sb.
E
ESTNÉ
STN
ST
NÉ
É PROHLÁŠENÍ POZSTALÉ OSOBY O VEDENÍ SPOLENÉ DOMÁCNOSTI JINÉ NEŽ BLÍZKÉ
PEUJÍCÍ OSOBY S OSOBOU ZÁVISLOU/BEZMOCNOU, O NÍŽ BYLO PEOVÁNO
Píjmení
a jméno
osobyy inící prohlášení
j
j
p
R
Píjmení
j
a jjméno osoby
yp
peující
j
R
Píjmení
j
a jméno
j
osoby,
y, o níž je
j peováno
p
R
Píbuzenskýý nebo jinak
j
urenýý vztah osobyy inící prohlášení
p
k osob p
peující
j
Na základ svého nejlepšího
vdomí estn prohlašuji,
j p
p
j,
Že peující
p
j osoba v dob zajišování
j
pée
p
tj.j v dob
od
do
vedl (a)
domácnost (ve
ust. § 115 obanského zákoníku)) s osobou,, o níž jsem
peoval.
Spolen
( ) spolenou
p
( smyslu
y
j
p
p
sní jjsem trvale žil(a)
s ní uhrazoval(a)
poteby.
( ) a spolen
p
( ) náklady
y na naše p
y
Prohlašuji,
pípadných
j , že všechnyy mnou uvedené údaje
j odpovídají
p
j skutenosti. Jsem si vdom(a)
( )p
p
ý nepíznivých
p
ý
p
p
p
právních následk nepravdivého
prohlášení.
V
dne
p
podpis
p osoby
yp
peující
j