Onemocnění močového aparátu – klinická patologie

Onemocnění močového aparátu – klinická patologie
Petr Jahn, Barbora Chejnová
Močový aparát se skládá z ledvin, močovodů, močového měchýře a uretry.
Patologické stavy těchto orgánů mohou mít specifické klinické projevy, ale
často se projevují jen nespecifickými příznaky, jako je apatie a úbytek
hmotnosti. Některé klinické příznaky, které se na první pohled zdají být
specifické pro postižení močového aparátu, mohou provázet postižení jiných
orgánových systémů. Například syndrom polyurie/polydipsie může být kromě
chronického renálního selhání projevem psychogenní polydipsie nebo
Cushingova syndromu. Syndrom polakisurie může být kromě urolitiázy nebo
cystitidy způsoben poruchou inervace močového měchýře. Pigmenturie může
být způsobena jak hematurií při onemocněních močového aparátu, tak
myoglobinurií
při
myopatiích.
Tyto
skutečnosti
zdůrazňují
význam
laboratorních vyšetření pro diagnostiku patologických stavů močového aparátu a
jejich správné interpretace.
Biochemické vyšetření krve
Základními biochemickými parametry, které by měly být vyšetřeny u koní
s podezřením na postižení močového aparátu, jsou kreatinin a močovina (urea).
Spolu s aminokyselinami a kreatinem se řadí mezi dusíkaté látky nebílkovinné
povahy. Zvýšení plazmatických koncentrací močoviny a kreatininu se označuje
jako azotemie.
Pokud je příčinou azotemie snížená perfúze ledvin (dehydratace, dlouhodobá
zátěž), označuje se jako prerenální azotemie. Ta je dále charakterizována
vysokou hustotou moči (≥ 1020 g/l), absencí enzymurie a nízkou frakční exkrecí
sodíku.
Renální azotemie provází poškození ledvin (akutní a chronické renální selhání).
Vzhledem k vysoké kompenzační kapacitě ledvin dochází ke kumulaci obou
dusíkatých metabolitů v krvi až při ztrátě funkce 75 % ledvinného parenchymu.
Rozlišení akutního a chronického renálního selhání je důležité zejména pro
stanovení prognózy renálního onemocnění. Určitým vodítkem může být poměr
močoviny a kreatininu: zatímco při akutním renálním selhání je poměr
koncentrací urea/kreatinin menší než 10:1, u chronického renálního selhání
převyšuje hodnotu 15:1.
Příčinou postrenální azotemie může být ruptura močového měchýře nebo
obstrukce vývodných močových cest.
Dalšími biochemickými parametry, jejichž vyšetření je indikováno u koní
s podezřením na postižení močového aparátu je celková plazmatická bílkovina
(albumin, globuliny a fibrinogen) a jednotlivé prvky (Na, K, Cl, Ca, P, Cl).
Močovina
Močovina je hlavním produktem detoxikace amoniaku. Její plazmatická
koncentrace je závislá na věku zvířete, syntéze v játrech a funkci ledvin. Složení
diety, na rozdíl od malých zvířat, ovlivňuje plazmatickou koncentraci močoviny
minimálně. Při hladovění bývá plazmatická koncentrace močoviny u koní
zvýšena, naproti tomu u poníků byl zaznamenán pokles. Tato odlišnost zřejmě
odráží rozdílný metabolismus koní a poníků, kteří jsou schopni lépe mobilizovat
a využívat při hladovění tuky. Močovina je dobře rozpustná ve vodě a rychle se
směňuje mezi intravaskulárním a intersticiálním prostředím.
Kreatinin
Kreatinin vzniká z kreatinu uvolněného při svalové činnosti z kreatinfosfátu a je
z organismu odstraňován glomerulární filtrací do moči. V tubulech se na rozdíl
od močoviny neresorbuje, proto se využívá jako ukazatel glomerulární filtrace.
Koně s velkým podílem svalové hmoty (chladnokrevník, quarter horse) mají
fyziologicky vyšší plazmatickou koncentraci kreatininu. Na rozdíl od malých
zvířat ji složení diety téměř neovlivňuje. U novorozených hříbat jsou hodnoty
nižší, vyšší hodnoty než referenční nacházíme u prematurních hříbat nebo u
hříbat od klisen s placentitidou. Přestup kreatininu do extracelulárního prostoru
je ve srovnání s přestupem močoviny pomalejší. Zvýšení hodnoty kreatininu
ukazuje na sníženou glomerulární filtraci při akutním selhání nebo chronické
insuficienci ledvin.
Celková plazmatická bílkovina, albumin
Výskyt nefropatií spojených se ztrátou proteinů je u koní nízký. Při
glomerulonefritidě se zvyšuje propustnost glomerulů pro molekuly albuminů, a
pokud je překročena resorpční schopnost tubulů, objevuje se albuminurie a
hypoalbuminemie.
Sodík, draslík, chloridy
Hyperkalemie je častým laboratorním příznakem akutního renálního selhání
(zejména oligurického a anurického) a obstrukce vývodných močových cest.
Také u hříbat s uroperitoneem je pravidelným nálezem. Hyponatremie bývá
popisována příležitostně u renálních onemocnění, hypochloremie je pravidelným
nálezem u polyurického renálního selhání.
Vápník a fosfor
Při chronickém renálním selhání lze očekávat v biochemickém obraze
hyperkalcemii a hypofosfatemii, při akutním renálním selhání spíš hypokalcemii
a hyperfosfatemii.
Hematologické vyšetření
Každé onemocnění spojené s poškozením ledvinného parenchymu, může mít za
následek sníženou produkci erytropoetinu a následnou neregenerativní anémii.
Alterace bílého krevního obrazu může provázet zánětlivá onemocnění ledvin.
Vyšetření acidobazické rovnováhy.
Renální tabulární acidóza, která je charakterizována alterovanou renální funkcí
vede k rozvoji hyperchloremické metabolické acidózy. Také renální selhání
může být provázeno metabolickou acidózou.
Vyšetření moči
Produkce moči u dospělého koně činí 1-2 ml/kg/h, což představuje u koně o
hmotnosti 450 kg množství 11 – 22 l/den. Toto množství může být
ovlivněno renálním
onemocněním,
deprivací
vody,
dehydratací
nebo
psychogenní polydipsií. Normální hustota koňské moči je vyšší než 1025 g/l,
osmolalita 1 500 mOsm/l (i když i zdraví koně mohou produkovat zředěnou
nebo koncentrovanou moč). Normální koňská moč je slámově žluté až
žlutohnědé barvy, zakalená krystaly kalcium karbonátu a viskózní od
přítomnosti hlenu. pH koňské moči je alkalické (v rozmezí 7,0 – 9,0), ale může
být ovlivněno dietou.
Hustota moči
Hustota (specifická hmotnost) moči závisí na množství rozpuštěných látek a
jeho hodnota tedy vyjadřuje koncentrační schopnost ledvin. Běžně ji lze měřit
refraktometrem.
Moč, která má hustotu shodnou s hustotou plazmy (1008 – 1012 g/l), se nazývá
izostenurická. S izostenurií se fyziologicky setkáváme u hříbat. Dospělí koně
s chronickou renální dysfunkcí typicky produkují izostenurickou moč a nejsou
schopni zvýšit její hustotu ani po deprivaci vody.
Moč, která má nižší hustotu než plazma (<1008 g/l) se nazývá hypostenurická.
Produkují ji koně, kteří přijali velké množství tekutin (psychogenní polydispie,
hyperhydratační terapie, diabetes insipidus).
Moč s hustotou vyšší než plazma se nazývá hyperstenurická (>1012 g/l).
Dospělí koně s funkčními ledvinami produkují moč o hustotě vyšší než 1025 g/l.
Močový sediment
Močový sediment by se měl vyšetřit nejlépe do jedné hodiny po odběru, po dobu
24 hodin lze moč skladovat v chladničce. Protože koňská moč obsahuje často
velké množství krystalů kalcium karbonátu, doporučuje se přidat ke vzorku
několik kapek 10% kyseliny octové. Za normálních okolností nacházíme v moči
erytrocyty i leukocyty v množství maximálně pět buněk na zorné pole.
Závažným nálezem jsou ledvinné válce. Jsou to útvary tvořené glykoproteiny a
buněčným detritem, které se formují v ledvinných tubulech. Jejich přítomnost
v moči svědčí o tubulárním poškození, nicméně jejich množství nemusí
korelovat se závažností renálního postižení.
Proteinurie
Pro stanovení přítomnosti proteinů v moči nejsou vhodné testační proužky,
protože v zásadité moči vykazují falešně pozitivní reakci. Koncentrace proteinů
v moči u zdravého koně je nízká (méně než 1 g/l). Protože je závislá na hustotě
moči, je vhodné stanovit poměr mezi proteiny a kreatininem podle vzorce, který
se používá u malých zvířat:
Up/U c = Up (mg/dl) / U c (mg/dl)
Referenční hodnoty pro koně nejsou v dostupné literatuře uvedeny. Podle našich
zkušeností u koní bez klinických příznaků onemocnění močového aparátu
nepřesahují hodnotu 0,1, podobně jako u malých zvířat.
Každý patologický stav, který zvyšuje permeabilitu glomerulů, se může projevit
proteinurií. Typickým příkladem je glomerulonefritida, i když akutní nekróza
ledvinných tubulů nebo zánět ledvinného parenchymu mohou být rovněž
provázeny tímto příznakem. Přítomnost proteinurie provázející aktivní sediment
svědčí pro zánětlivé onemocnění ledvin nebo vývodných močových cest.
Hematurie
Hematurie provází trauma, urolitiázu, záněty, neoplazie močového aparátu.
Fyziologicky se může objevit po intenzivní zátěži. Hemoglobinurie může být
způsobena intravaskulární hemolýzou. Lze ji jen těžko odlišit od myoglobinurie,
která je u koní častější a provází rhabdomyolýzu.
Enzymurie
Vzhledem k tomu, že ledvina je metabolicky aktivním orgánem, je pochopitelné,
že se v moči objevují enzymy, jejichž aktivita se zvyšuje při zánětlivém,
toxickém, ischemickém nebo degenerativním postižení ledvinných tubulů.
Z nich největší diagnostický význam má GGT, který má největší koncentraci
v buňkách proximálního tubulu. Poměr aktivity GGT a koncentrace kreatininu
v moči je velmi citlivým ukazatelem tabulárního poškození. Vzorec pro výpočet
tohoto poměru je:
GGT [IU/l] .
Cr [mg/dl] × 0,01
Hodnoty, které se pohybují v rozmezí 1-25 lze považovat za fyziologické. Za
určitou nevýhodu tohoto vyšetření se považuje jeho příliš vysoká citlivost,
protože odráží i klinicky bezvýznamné podráždění tubulárních buněk, k němuž
dochází třeba při aplikaci terapeutických dávek gentamicinu.
Frakční exkrece elektrolytů (FE)
Ve funkční ledvině jsou jednotlivé elektrolyty filtrovány podobně jako kreatinin
a objevují se v primární moči. Na rozdíl od kreatininu jsou však v tubulech
zpětně absorbovány nebo vylučovány, takže jejich koncentrace ve finální moči
se od koncentrace v primární moči liší. Frakční exkrece je parametr, který
porovnává vylučování jednotlivých elektrolytů ledvinami s vylučováním
kreatininu a charakterizuje tak funkci ledvinných tubulů. Pro jejich stanovení je
potřeba odebrat od koně moč a krev pokud možno ve stejnou dobu (v intervalu
maximálně 30 minut). Obecný vzorec pro výpočet frakční exkrece elektrolytů
je:
FEx = (Ux × PCr)/(UCr × P x) × 100,
kde Ux je koncentrace elektrolytu x v moči, P
x
koncentrace elektrolytu
v plazmě, UCr koncentrace kreatininu v moči a PCr koncentrace kreatininu
v plazmě.
Hodnoty frakční exkrece se udávají v procentech. Při posuzování frakčních
exkrecí je třeba zohlednit fakt, že jejich hodnoty mohou být ovlivněny dietou a
intravenózní aplikací infúzních roztoků.
Největší klinický význam pro posouzení renální funkce má frakční exkrece
sodíku a chloridů. U dehydratovaného zvířete je frakční exkrece sodíku menší
než 1 %, zatímco u koně s ARF bude jeho hodnota vyšší než 1 %.
Frakční exkrece draslíku je u koní vyšší (referenční rozmezí 15 – 65 %) a odráží
spíš příjem draslíku v krmivu než funkci ledvin.
Frakční exkrece fosforu je rovněž ovlivněna skladbou krmné dávky. Elevace FE
sodíku a fosforu může být časným ukazatelem renálního poškození.
Frakční exkrece vápníku se nedoporučuje stanovit bez předchozí totální
evakuace močového měchýře, protože hodnoty mohou být zkresleny vápníkem
pocházejícím z krystalů kalcium karbonátu.
Klinická a laboratorní charakteristika jednotlivých patologických
stavů močového aparátu
Akutní renální selhání (ARF)
Akutní renální selhání je charakterizováno rychlým rozvojem azotemie. To
může být způsobeno náhlým snížením glomerulární filtrace, které nastane
následkem hemodynamických změn nebo obstrukcí renálních tubulů při toxické
nefropatii nebo intersticiální nefritidě. Klinicky se projevuje apatií, anorexií a
většinou oligurií až anurií, méně často polyurií. Z laboratorních parametrů
můžeme nacházet, kromě zvýšených koncentrací močoviny a kreatininu,
hypochloremi, hyponatremii a převážně hyperkalemii, i když v některých
případech bývá hypokalemie. Koncentrace plazmatického vápníku bývá
v normě nebo snížená. Častým nálezem je acidóza. Moč je izostenurická
(hustota 1,008 – 1,012). Stupeň renálního poškození lze odhadnout na základě
vyšetření močového sedimentu a aktivity GGT v moči. Od ARF je třeba odlišit
prerenální azotemii, při níž je zachována koncentrační schopnost ledvin.
Chronické renální selhání (CRF)
Chronické selhání ledvin je výsledkem postupující pomalé ztráty funkce
nefronů, jehož příčinou bývá progresivní tubulointersticiální nebo glomerulární
onemocnění. Proliferativní glomerulonefritida bývá pravděpodobně nejčastěji
způsobena depozicí cirkulujících imunokomplexů v glomerulech.
Klinicky se projevuje postupnou ztrátou kondice, apatií, anorexií, polyurií a
polydispií. V pokročilém stádiu se rozvíjejí edémy, ulcerace na sliznicích dutiny
ústní, případně intermitentní koliky. Běžnými laboratorními nálezy jsou, kromě
zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu, hypochloremie, hyponatremie a
často hyperkalcemie. Koncentrace fosforu bývá variabilní, spíše snížená,
koncentrace draslíku a hořčíku jsou obvykle mírně zvýšeny. Postupně se může
vyvinout neregenerativní anémie. Moč je izostenurická a může obsahovat
bílkoviny nebo krev.
Uroperitoneum
Nejčastější příčinou průniku moči do peritoneální dutiny je ruptura močového
měchýře, i když moč může prosakovat také z ureterů, urachu a uretry.
S uroperitoneem se setkáváme u hříbat, zejména u hřebečků, vzácně u dospělých
koní. Ke klinickým projevům patří strangurie, inkontinence, deprese, kolika,
distenze abdomenu, tachykardie a tachypnoe. V laboratorním profilu je
nejvýraznějším
příznakem
hyperkalemie,
provázená
hyponatremií,
hypochloremií a mírnou metabolickou acidózou. Koncentrace kreatininu
v abdominálním punktátu dosahuje dvojnásobku plazmatické koncentrace,
postupem času se plazmatická koncentrace kreatininu i močoviny zvyšuje.
S postupující dehydratací se zvyšuje hematokrit.
Infekce močových cest
Infekce močových cest s následnou bakteriální cystitidou je spojená s neúplným
vyprazdňováním
močového
měchýře,
opakovanou
nebo
dlouhodobou
katetrizací, urolitiázou, nervovým onemocněním, komplikovaným porodem.
Klinicky zvířata vykazují dysurii, strangurii nebo polakisurii. Z laboratorních
parametrů svědčí pro infekci pozitivní kultivace (více než 1 000 CFU/ml) a
zvýšený počet leukocytů (více než 5 v zorném poli). Nejčastějšími izoláty jsou
E. coli, a bakterie z rodu Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus,
Staphylococcus. Diferenciálně diagnosticky by se měla zvážit pyelonefritida,
která
bývá
provázena
alterací
celkového
stavu
s leukocytózou
a
hyperfibrinogenemií.
Cystolithiáza
S přítomností urolitů v močovém měchýři se setkáváme častěji u valachů nebo
hřebců než u klisen. Klinicky se projevuje polakisurií a hematurií, zejména po
zátěži. Urolity bývají tvořeny kalcium karbonátem nebo kalcium fosfátem.
Laboratorní změny jsou nespecifické a mohou reflektovat pouze sekundární
bakteriální infekci. Rozhodujícím diagnostickým krokem je rektální vyšetření,
kdy se palpačně nebo sonograficky prokáže urolit v močovém měchýři. Přímá
vizualizace urolitu je možná endoskopicky.
Nefrolithiáza
Vzácně mohou být urolity přítomny v ledvinách nebo v močovodech a někdy
mohou způsobit jejich kompletní nebo inkompletní obstrukci. Klinické příznaky
nejsou nijak výrazné a patří k nim úbytek hmotnosti, snížená výkonnost, méně
často abdominální bolest. Postupně se může vyvinout chronické renální selhání.
Neoplazie močových cest
Tumory močového měchýře jsou u koní málo časté a objevují se u starších koní.
Nejběžnější jsou karcinomy skvamózních buněk. Mezi klinické příznaky patří
hematurie, dysurie, úbytek hmotnosti a apatie. Vyšetření moči prokáže hematurii
a proteinurii. Nález neoplastických buněk v močovém sedimentu, který by
potvrdil diagnózu, bývá málo častý.
Renální tubulární acidóza (RTA)
Renální tubulární acidóza je důsledkem ztrát bikarbonátu v tubulech a jeho
nahrazováním chloridy. U koní byly popsány dva typy RTA: RTA typu 1 je
způsobena poruchou vylučování vodíkových kationtů v distálním renálním
tubulu, RTA typu 2 poruchou zpětné resorpce bikarbonátů v proximálním
tubulu. Výsledkem je v obou případech hyperchloremická acidóza. RTA se
objevuje jako primární onemocnění nebo sekundárně jako komplikace jiných
patologických stavů. Mezi klinické příznaky patří anorexie, deprese, úbytek
hmotnosti, průjem, kolika. V laboratorním profilu je typická hyperchloremická
acidóza. U RTA typu 1 koně perzistentně vylučují alkalickou moč. Koně s RTA
typu 2 jsou schopni acidifikace až tehdy, když se u nich vyvine těžká acidóza.
Glomerulární filtrace je u nich obvykle zachována, takže se nevyvíjí azotemie.
Anorexie a renální dysfunkce může vést u některých zvířat k rozvoji
hypokalemie.
Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT (MSM 6215712403).
Použitá literatura
Bowling B.A., Hodgson D.R., Rose R.J.: Urinary system. In: Manual of Equine
Practice. Rose R.J., Hodgson D.R. (Eds.) W.B. Saunders 2000, s. 403-426.
Eades S.C., Bounos D.I.: Laboratory Profile sof Equine Diseases. Mosby 1997,
304 s.
Scott II H.C.: Examination of the Urinary System. In: Equine Internal Medicine.
Reed S.M., Bayla W.M., Sellon D.C. (Eds.) W.B. Saunders 2004, s. 1200-1220.
Toribio R.E.: Essentials of Equine Renal and Urinary Tract Physiology.
Veterinary Clinics of North America, 2007, vol. 23, s. 533-561.
Wilson M.E.: Examination of the Urinary Tract in the Horse. Veterinary Clinics
of North America, 2007, vol. 23, s. 563-575.