PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT LABORATORNÍ

PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT LABORATORNÍ

PROBLEMATIKA
PRODLOUŽENÉHO APTT,
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
LUPUS ANTIKOAGULANS
MgrĚ Marcela Mikešová
APTT
• Starý rutinní globální test
• Součást předoperačních vyšetření
• Sdílený odborností 801
Pįesto:
• Široká paleta používaných reagencií –
složitá standardizaceĚ
• Celá řada interferencí
• Často obtížná interpretace prodloužených
koagulačních časķ
APTT
Aktivovaný parciální tromboplastinový test
1953
Langdell, Wagner, Brinkhouse
Test vhodný pro Dg. hemofilie
TROMBOPLASTIN – fosfolipidy
(mozek, plíce, ostatních tkánğ,
krevní destičky)
PROTROMBINU  TROMBIN
PARCIÁLNÍ TROMBOPLASTIN
neobsahuje TF -  citlivost na FVIII
1961 Rappaport - AKTIVÁTOR KONTAKTNÍ FÁZE
• kaolin stabilizoval PTT - reprodukovatelnost a zkrácení koag
času
Princip testu
PRODLOUŽENÍěZKRÁCENÍ
KOAůULAČNÍHO ČASU aPTT
ZÁVISÍ NA MNOHA
FAKTORECH
ODBĞR
• co nejšetrnğjší
– bez zatažení
– jehla vğtší svğtlosti
– ne jako první zkumavka - pokud možno
• Správný pomğr citrátu
– Objem krve ve zkumavce  10% od rysky
– odmğření správného množství citrátu u HCT  0,55 a
HCT0,25
• Omezená stabilita vzorku obsahující heparin
– centrifugace do 1 hod
Fyziologické
prodlouženíězkrácení
• Novorozenci – prodloužené APTT
Referenční rozmezí
vğk
0-1 mğsíc
1 – 12 mğsícķ
 1 rok
aPTT (R)
0,8 – 1,5
0,8 – 1,3
0,8 – 1,2
• Tğhotné – zkrácené APTT ( FVIII)
aPTT (R)  0,8
POUŽITÁ REAůENCIE
• Reagencie se liší v
rozdílné citlivosti:
– deficitu
koagulačních
faktorķ
– k inhibitorķm typu
Lupus antikoagulans
– antikoagulační
léčbğ (vğtšina
reagencií)
APTT
reagencie
fosfolipidy
aktivátor
Actin FS
sója
Pathromtin
SL
Actin FSL
rostlinné PL
kyselina
elagová
silica
PTT-SP
SynthAFax
PTT A
Cephen
Cefascreen
C.K.Prest
králičí
kefalin
syntetický
syntetický
králičí
kefalin
rostlinný +
králičí
kefalin
králičí
kefalin
králičí
kefalin
kyselina
elagová
silica
kyselina
elagová
silica
silica
polyfenoly
kaolin
ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH
LA + VZOREK
APTT = 1,1
Actin FS (Siemens)
APTT = 1,4
PTT A (Stago)
APTT = 1,6
APTT SP (IL)
NČLP:
03459 APTT (P; čas [s] koagulace (opticky))
12048 APTT LA necitlivý (P; čas [s] koagulace (opticky))
09470 APTT - LA (P; čas [s] koagulace (opticky))
SPRÁVNÉ NASTAVENÍ ČASU
NORMÁLNÍ PLAZMY
APTT
S každou novou šarží, pro každý analyzátor!
• Ideální postup:
20 vzorkķ normální plazmy (muži + ženy)
18 – 55 let
Alternativa: komerční plazmy doporučené
výrobce reagencie ( 10 mğření)
ZPĶSOB DETEKCE VZNIKU KOAGULA
TYP KOAGULOMETRU
Elektromagnetický:
zastavení kuličky
Optický:
sledování zmğny ABS při určité vlnové délce
Výbğr vlnové délky x (interference)
600 - 700 nm (často LED)
Kombinace 405 nm + 570 nm
Rozdílné výsledky !
VYHODNOCENÍ OPTICKÉ
KOAGULAČNÍ KĮIVKY
KOAGULAČNÍ KĮIVKA
1. DERIVACE
2.DERIVACE
Rozhodovací schéma
Prodloužené APTT
ř Antikoagulační léčba/
kontaminace (zjistit z čeho
byl proveden odbğr – CŽK?)
PT (Warfarin)
TT (heparin, dabigatran)
Anti-Xa (heparin, rivaroxaban)
TT a anti-Xa normální
smğsné testy
Korekce
(deficit FXII, FXI, FIX, FVIII, DIC, Fbg,
pokud i  PT - onem. jater)
Prodloužení časově nezávislé (LA)
provést dAPTT nebo APTT citlivé/necitlivé
na LA
Prodloužení se mění v čase – specifický
inhibitor proti koagĚ faktorķm
diferenciální diagnostika prodlouženého
APTT
Smğsné testy
Zkumavka
č.
Normální
plazma
vzorek
1
-
Pouze
vzorek
2
3
4
5
Pouze norm.
plazma
4 díly
1 díl
1 díl
LA - pozitivní
1 díl
1 díl
4 díly
Zmğří se koagulační čas ve
všech zkumavkách před a po
2 hod inkubaci při 37C
deficit faktoru
Specifický inhibitor
Ůalešné prodloužení APTT
Patogeny , apoptotické buňky,…
zvýšená afinita k PL a negativnğ nabitým
povrchķm  prodloužení APTT bez
krvácivých projevķ
Při dif dgĚ často nacházíme sníženou
aktivitu FXII (30 – 50%)
komplikace
předoperačních
vyšetření
ANTIFOSFOLIPIDOVÝ
SYNDROM (APS)
Heterogenní skupina Ab
Klinické projevy
venózní a arteriální trombózy, opakované
ztráty plodu.
Laboratorní kritéria
-průkaz LA v plazmě
-pozitivní APLA (ACLA, 2GPI,......)
(prķkaz více než 2x v časovém odstupu 12 týdnķ) :
Dg. APS (doporučení ISTH 2009)
(splnğní 1 klinického + 1 laboratorního
kritéria)
Lupus antikoagulans LA
Diagnostika LA
• Screeningové testy - Nízká koncentrace PL
 Ab zablokují vğtšinu PL povrchu  výrazné
prodloužení koagĚ času
• Konfirmační testy – vysoká koncetrace PL 
neutralizace inhibitoru  zkrácení koagĚ času,
speciální uspořádání PL
• Směsné testy – nedochází ke korekci
• Výpočty ze screeningových, konfirmačních a
směsných testů
Screeningové testy
• Nízká koncentrace fosfolipidu
• Minimálnğ 2 testy na rozdílném principu
• doporučuje se dRVVT + aPTT-LA
• LA musí být dále vyšetřen i při pozitivitğ jen
jednoho z testķ
aPTT-LA screening
• silica jako aktivátor (SCT)
• Nedoporučuje se elagová kyselina a kaolin
dRVVT
(používán od rĚ1986)
• Jed přímo aktivuje ŮX,
který v přítomnosti PL,
prothrombinu a Ca2+ → Fbg
na fibrin.
• Pozitivita je spojována
vysokým rizikem trombózy
Smğsné testy LA
Smğs plazmy pacienta a normální plazmy 1+1
bez inkubace (do 30 min)
Konfirmační testy LA
Vysoká koncentrace fosfolipidu
• Komerčnğ vyrábğné konfirm. reagencie
napřĚ Staclot DRVVT confirm, Actin FS (Siemens),,
Technoclot LA confirm, Technoclone Lupus Anticoagulant
Test (kombinovaný kit),……Ě
• PNP
PPP Plazma pacienta se smíchá se supenzí Plt pak se
provede test → zkrácení koag. času o více než 5 sec.
→ pozit. LA
nedoporučují se home-made testy → špatná
reprodukovatelnost
• Staclot LA (Stago) test s fosfolipidy
v hexagonální fázi
• na principu APTT
• obsahuje normální plazmu a inhibitor heparinu do 1IU/ml
1.
•
•
•
•
•
zkumavka:
Plazma pacienta
Pufr
Normální lidská plazma
obsahující inhibitor heparinu
Kefalin+silica
CaCl2
CT1
-
2. zkumavka:
• Plazma pacienta
• Fosfatidyletanolamin v hex. fázi
• Normální lidská plazma obsahující
inhibitor heparinu
• Kefalin+silica
• CaCl2
CT2
≥
8 sec pozitivní LA
Integrované testy
Výpočty využívající SCR a CONŮ testy
• LA normalizované ratio
LAscreen(ratio)
LA(NR) 
LAconfirm(ratio)
LA(NR) = 1,2 - ,5 slabě pozit LA
LA(NR) = 1,5 -2,0 pozit LA
LA(NR) = > , silně pozit LA
Nutno posuzovat v kontextu se smğsnými testy!
• Výpočet % korekce
LAscreen(ratio) - LAconfirm(ratio)
%korekceLA 
*100
LAscreen(ratio)
Vyhodnocení DRVVT testķ
DRVVT SCREEN RATIO
DRVVT CONFIRM RATIO
PLAZMA
PLAZMA
PLAZMA
PACIENTA+POOL
PACIENTA
PACIENTA
NORM (1+1)
PLAZMA
PACIENTA+POOL
NORM (1+1)
ZÁV R
N
N
N
N
LA
nedetegovány
ABN
ABN
N
N
LA přítomny
ABN
N
ABN
N
ABN
ABN
ABN
N
ABN
ABN
ABN
ABN
Deficit faktoru /
OAC
zm řit test PT
LA + deficit
faktoru
Jiné inhibitory
Kazuistika - 1
1
• ORL pacient bez antikoagĚ léčby:
•
•
APTT ratio >5
TT ratio =1,01
PT ratio=1,13
2
• Smğsné testy korekce
3
•
•
•
•
FVIII = 163%
FIX = 87%
FXI = 104%
FXII = 0,7%
Fbg = 2,53 g/l
Deficit FXII
Deficit FXII prodlužuje APTT mnohem více než u
hemofiliků (aPTT ratio=3,0)
Kazuistika - 2
1
•
2
• APTT-LA ratio = 1,68
• APTT necitlivé ratio = 1,15
APTT ratio = 1,4
TT ratio = 1,1
PT ratio = 1,1
Fbg = 3,5 g/l
APTT-LA/APTT= 1,2
• Dg LA:
3
•
•
•
•
SCT
SCT
SCT
SCT
scr =1,89
scr (1+1) =1,5
conf = 1,15
scr/conf (NR)= 1,64
LA+
DRVVT
DRVVT
DRVVT
DRVVT
scr =1,74
scr (1+1) = 1,4
conf = 1,18
scr/conf (NR)= 1,47
Kazuistika - 3
1
•
•
•
2
Pacient ARO
APTT ratio >5
TT ratio > 6,5
Anti-Xa=0,07
PT(INR) = 7,0
Fbg (opt.) <0,6 g/l
AT=47%
?????Fbg (mech.)=3,0 g/l
Plt=147*109/l
• ??? Porucha optického přístroje
• ??? Riziko DIC
• Vysoký TT a zároveň nízké anti-Xa
3
• domğřen
•
dTT (Hemoclot) = 2146 ng/ml
Pįedávkování dabigatranem (Pradaxa)
Extrémní hladina dabigatranu interferovala stanovení Fbg
Fbg opticky: hovězí trombin 35 NIH/ml
Fbg mechanicky: lidský trombin 80 NIH/ml
„Není aPTT jako aPTT“
Pro správnou
interpretaci je nutná
spolupráce laboratoře a
ošetřujícího lékaře
Dğkuji za pozornost