Symetrická distální diabetická polyneuropatie

Symetrická distální
diabetická
polyneuropatie
Josef Bednařík
Téma přednášky
•
•
•
•
•
•
Klasifikace
Epidemiologie
Rizikové faktory
Průběh
Diagnostika
Kritéria a skórování
Klasifikace diabetické
neuropatie (Thomas 1997)
Symetrické neuropatie
Fokální neuropatie
Symetrická distální
senzomotorická
polyneuropatie
Autonomní neuropatie
Proximální symetrická
amyotrofie dolních končetin
Kraniální neuropatie
Radikulopatie/plexopatie
Entrapment neuropatie
Klasifikace
Chronická symetrická distální diabetická
polyneuropatie se dále dělí na:
• senzitivní
• senzomotorickou
• autonomní ? – většinou samostatně
• CIDP ?
Epidemiologie
Prevalence symptomatické polyneuropatie
• Washington: klinicky manifestní u 5% (za
5 let) až 15% diabetiků (za 25 let trvání
diabetu)
• Většina studií: kolem 30%
• Nad 70 let věku: 44%
• Objektivní klinické či elektrofyziologické
známky jsou u 65-80% diabetiků
Epidemiologie
• Prevalence SDDP u typu I a II je shodná
či lehce vyšší u typu II
• V okamžiku stanovení diagnózy diabetu
bývá PNP přítomna u NIDDM, ne u IDDM
• Průměrný začátek za 8 let od vzniku
diabetu
Klasifikace senzitivní distální
diabetické polyneuropatie
• Nejčastější diabetickou polyneuropatií je
senzitivní forma
• Z hlediska typu postižených senzitivních
vláken se dělí na:
– postižení všech typů vláken (pansenzitivní)
– postižení silných vláken (parestézie, areflexie)
– postižení tenkých vláken (bolesti, časné postižení)
Senzitivní DDSP – klinická
manifestace
Další projevy:
• 7 x zvýšené riziko trofických
vředů
• v důsledku postižení silných či
tenkých vláken?
• nejčastější lokalizace na ploskách
• výskyt zejména u diabetiků
středního a vyššího věku
Senzitivní DDSP – klinická
manifestace
Další projevy:
• neuropatická osteoarthropatie
(Charcot)
– obvykle u špatně kontrolovaného IDDM
– postihuje zejména nohu (os naviculare),
méně často hlezno
Senzitivní DDSP – klinická
manifestace
Další projevy:
• Motorické: slabost - obvykle mírná,
distální
• Autonomní ?
forma sudomotorická,
kardiální,
gastrointestinální,
urogenitální
Senzitivní DDSP - rizikové
faktory
• Doba a stupeň hyperglykémie
ÐIntenzivní léčba insulinem snižuje riziko
PNP až o 60% (Diabetes Control and
Complications Trial Research Group
1988)
Senzitivní DDSP - rizikové
faktory
Charakteristika nemocného
• zvýšený věk
• výška
• váha
Senzitivní DDSP - rizikové
faktory
• Trvání diabetu
• Systémové choroby:
– arteriální hypertenze
– albuminurie
– retinopatie
• Zvýšení triglyceridů, snížení HDL
cholesterolu
Senzitivní DDSP - rizikové
faktory
•
•
•
•
Ischémie
Oxidativní stres
Polymorfismus genu aldosoreduktázy 2
Beta řetězec receptoru T buněk zvyšuje
náchylnost k mikrovaskulárním
komplikacím
Průběh
Progrese
• Neuropatie může být asymptomatická
mnoho let
• Rozvíjí se rychleji u typu II než typu I
• Progrese je pomalá
• Lze ji zpomalit agresivní kontrolou
hyperglykémie
Diagnostika - klinické
vyšetření
• Subjektivní příznaky: mohou chybět až
u 90% nemocných s neuropatií
• Bolest - přítomna přibližně u 10%
nemocných
Diagnostika - klinické
vyšetření
Objektivní příznaky - vždy na DKK
• Inspekce (ulcerace, trofické změny,
hyperkaratózy, ztráta ochlupení)
• Porucha reflexů
• Poruchy citlivosti
• Parézy - vzácný a pozdní příznak
Diagnostika - klinický screening
Klinické příznaky, zejména subjektivní mohou
být pozdní
Doporučuje se vyšetření 3 jednoduchých testů v
ročních intervalech:
• Semmes-Weinsteinova filamenta (10 g - 5,07
mm)
• Bolest (špendlík)
• Vibrace (ladička C 128)
Senzitivita? Asi nízká
Diagnostika - screening pomocí
kvantitativních senzitivních testů (QST)
Kvantitativní stanovení prahu pro vibraci
Kvantitativní stanovení termického a
algického prahu (QSTAP)
Diagnostika - screening pomocí
elektrofyziologických metod
Elektromyografie
Testy autonomních funkcí
– Variabilita srdečního rytmu (HRV)
– Sympatická kožní odpověď
– Kvantitativní sudomotorický test (QSART)
Diagnostika – kožní biopsie
Kvantitativní kritéria diabetické
polyneuropatie
TNS (Total Neuropathy Score)
Cornblath DR, Chaudhry V, Caerter K, Lee D, Seysedadr
M, Miernicki M, Joh T. Total Neuropathy Score .
Validation and reliability study. Neurology, 53,1999:
1660-1664.
Kvantifikuje subjektivní senzitivní, motorické a autonomní
symptomy, přítomnost objektivních poruch algické a
vibrační citlivosti (kvantifikace podle rozsahu) a reflexů a
dále kvantitativní testování síly, vibrační citlivosti a
amplitudy SNAP n.suralis a peroneus – tedy celkem 10
skupin testů či přiznaků, kvantifikovaných od 0 do 4
bodů.
Kvantitativní kritéria diabetické
polyneuropatie
Neuropathy Impairment Score na DKK
plus 7 testů (NIS-LL + 7) - Dyck 1997
Toto složené skóre kvantifikuje slabost,
reflexy, dotyk, vibraci, statestézii a
bolest na DKK + 5 parametrů
kondukčních studií + stanovení prahu
vibrační citlivosti (CASE IV) + variabilita
srdečního rytmu (HRV).
Kvantitativní dvoustupňová kritéria
„Michiganská“ - Feldman a spol. 1994
Systém je tvořen dvěma stupni:
• Michigan Neuropathy Screening Instrument
(MNSI): jednoduchý screening určený pro lékaře
prvního kontaktu s diabetikem (diabetolog, internista,
praktický lékař), zaměřený na diagnostiku diabetické
neuropatie.
• Při pozitivním výsledku MNSI postupuje nemocný
ke kvantifikovanému klinickému neurologickému a
elektromyografickému vyšetření, prováděném
neurologem, které umožní kvantifikaci tíže neuropatie
- Michigan Diabetic Neuropathy Score (MDNS).
MNSI - dotazník
1. Máte pocit zhoršení citlivosti končetin nebo nohou?
2. Měl jste někdy pocit pálivé bolesti končetin nebo nohou?
3.Jsou vaše nohy přecitlivělé na dotyk?
4.Míváte křeče končetin nebo nohou?
5.Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou?
6.Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky s pokožkou?
7.Jste při koupání schopen rozlišit teplou a studenou vodu?
8.Měl jste již někdy otevřenou ránu na noze?
9.Řekl Vám někdy lékař, že máte diabetickou neuropatii?
10.Cítíte se většinu času slabý?
11.Jsou vaše příznaky horší v noci?
12.Bolí vás kočetiny při chůzi?
13.Jste schopen cítit nohu při chůzi?
14.Máte na nohou tak suchou kůži, že vnikají praskliny?
15.Prodělal jste amputaci?
Hodnocení: …../15
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
1 ano 2 ne
> 7 bodů signalizuje přítomnost diabetické neuropatie; tento
test má však nízkou senzitivitu i specifitu
MNSI - klinická část
1. Vzhled nohy
Pravá
Levá
2. Ulcerace na nohou
Pravá
Levá
3. Reflex šlachy Achilovy
Pravá
Levá
4. Vibrace na palci
Pravá
Levá
Hodnocení: …/8
norma
0 ano
1 ne
jestliže ne, zatrhni následující: deformace, suchá kůže,
nášlapky, fisury, infekce
norma
0 ano
1 ne
jestliže ne, zatrhni následující: deformace, suchá kůže,
nášlapky, fisury, infekce
0 ne
0 ne
1 ano
1 ano
0 přítomen
0 přítomen
0,5 oslaben
0,5 oslaben
1 chybí
1 chybí
0 přítomna
0 přítomna
0,5 oslabená
0,5 oslabená
1 chybí
1 chybí
> 2 body signalizují přítomnost diabetické neuropatie;
senzitivita je 80%, specifita 95%, pozitivní predikční hodnota
97% negativní predikční hodnota 74%.
Kvantitativní kritéria diabetické
neuropatie (San Antonio 1988)
Stupeň
I
A
B
C
Subjektivní
symptomy
0
0
0
II
A
B
C
+
0 nebo +
0 až +++
Objektivní
symptomy
0
0
0
0
+
+
Pozitivní kvantitativní klinické testy a EMG
0 nebo AFT nebo QST
EMG nebo AFT + QST
EMG + AFT nebo EMG + QST nebo obě
kombinace
0 nebo AFT nebo QST
EMG nebo AFT + QST
EMG + AFT nebo EMG + QST nebo obě
kombinace
AFT = autonomní funkční testy
QST = kvantitativní senzitivní testy