Clinical Focus Clinical Focus - Immune Deficiency Foundation

ISSUE
16 I červen
| JUNE2015
2015
Číslo 16
IDF MEDICAL ADVISORY COMMITTEE
COMMITTEE
Rebecca Buckley,
Buckley, MD
MD --Chair
Chair
Duke University School of Medicine, Durham,
NC
Durham, NC
Kathleen Sullivan,
Sullivan,MD,
MD,PhD
PhD- -Vice
ViceChair
Chair
Children’s
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA
Children’s Hospital
Zuhair Ballas,
Ballas, MD
MD
University of Iowa, Iowa City, IA
Mark Ballow,
Ballow, MD
MD
University of South Florida, Tampa, FL
R. Michael
Michael Blaese,
Blaese,MD
MD
Consulting Medical Director IDF, Towson,
MD
Towson, MD
Francisco Bonilla,
Bonilla, MD,
MD, PhD
PhD
Boston Children’s
Children’s Hospital,
Hospital, Boston,
Boston, MA
MA
Fabio Candotti,
Candotti, MD
MD
National Institutes of
of Health,
Health, Bethesda,
Bethesda, MD
MD
Mary Ellen Conley,
Conley, MD
MD
University of Tennessee,
Memphis, TN
TN
Tennessee, Memphis,
Charlotte Cunningham-Rundles, MD, PhD
Mt. Sinai
Sinai Medical
Medical Center,
Center, New
New York,
York, NY
NY
Alexandra Filipovich,
Filipovich,MD
MD
Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, OH
Thomas Fleisher, MD
MD
National Institutes
Institutes of
of Health,
Health, Bethesda,
Bethesda, MD
MD
Lisa Forbes,
MD
Forbes, MD
Texas Children’s
Children’s Hospital,
Hospital, Houston,
Houston, TX
TX
Ramsay Fuleihan, MD
MD
Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of
Chicago, Chicago,
Chicago, IL
IL
Erwin Gelfand, MD
National Jewish Medical and Research
Research Center,
Center,
Denver, CO
CO
Vivian
Vivian Hernandez-Trujillo,
Hernandez-Trujillo,MD
MD
Children’s Hospital, Miami, FL
Miami Children’s
Steven Holland,
Holland, MD
MD
National Institutes
Institutes of
of Health,
Health, Bethesda,
Bethesda, MD
MD
Howard
MD, PhD
PhD
Howard Lederman,
Lederman, MD,
Johns Hopkins
Hopkins Hospital,
Hospital, Baltimore,
Baltimore, MD
MD
Harry
Malech, MD
Harry Malech,
MD
National Institutes
Institutes of
of Health,
Health, Bethesda,
Bethesda, MD
MD
Stephen
Stephen Miles,
Miles, MD
MD
All
Immunology,
All Seasons
Seasons Allergy, Asthma & Immunology,
The Woodlands,
TX
Woodlands, TX
Luigi
Luigi Notarangelo,
Notarangelo, MD
MD
Boston Children’s
Children’s Hospital,
Hospital, Boston,
Boston, MA
MA
Hans
Hans Ochs,
Ochs, MD
MD
Seattle Children’s Hospital, and University of
Washington, Seattle, WA
Jordan
Orange, MD,
MD, PhD
PhD
Jordan Orange,
Texas Children’s
Children’s Hospital,
Hospital, Houston,
Houston, TX
TX
Jennifer Puck, MD
University of California, San Francisco,
San Francisco, CA
Sergio
Sergio D.
D. Rosenzweig,
Rosenzweig,MD,
MD,PhD
PhD
of Health,
Health, Bethesda,
Bethesda, MD
MD
National Institutes of
John
John Routes, MD
Children’s Hospital of Wisconsin,
Children’s
Wisconsin, Milwaukee,
Milwaukee, WI
WI
William
William Shearer,
Shearer, MD,
MD, PhD
PhD
Texas Children’s
Children’s Hospital,
Hospital, Houston,
Houston, TX
TX
E. Richard Stiehm, MD
MD
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA
Troy Torgerson, MD,
MD, PhD
PhD
Seattle Children’s Hospital, Seattle, WA
James Verbsky,
Verbsky, MD,
MD, PhD
PhD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI
Jerry
Winkelstein, MD
Jerry Winkelstein,
MD
Professor Emeritus
Professor
Emeritus Johns
JohnsHopkins
HopkinsUniversity
University
School of Medicine
Clinical Focus
on primary immunodeficiencies
Subcutaneous
Immunoglobulin
Replacement
Authors
Francisco A. Bonilla, MD, PhD
Carla Duff, CPNP, MSN, CCRP
Editor
Mark Ballow, MD
Klinické zaměření na primární imunodeficience:
Subkutánní substituční léčba imunoglobuliny
IDF graciously gave permission to Mgr. Ondřej Halász to translate
the Clinical Focus on Primary Immunodeficiencies:
Subcutaneous Immunoglobulin Replacement into Czech:
Mgr. Ondřej Halász, CSL Behring s.r.o., Vyskočilova 2a/1461, Praha 4.
www.primaryimmune.org
The National Patient Organization Dedicated to Advocacy, Education and Research for Primary Immunodeficiency Diseases
110 WEST ROAD • SUITE 300 • TOWSON, MD 21204, 800.296.4433 • www.primaryimmune.org
Copyright © 2015 by Immune Deficiency Foundation, USA.
Vydání této publikace bylo možné na základě vzdělávacího grantu od společnosti CSL Behring, www.cslbehring.com.
V této knize jsou uváděny medicínské informace obecného charakteru, které nelze bezpečně aplikovat na jakýkoliv individuální případ. Poznatky v medicíně a praxe mohou
podléhat rychlým změnám. Tato kniha tudíž neslouží jako náhrada odborného lékařského doporučení.
Čtenáři mohou tento článek předávat jiným osobám pro nekomerční použití, za předpokladu, že text, html kódy a toto oznámení zůstanou nedotčené a zcela beze změn.
Je zakázáno článek Klinické zaměření na primární imunodeficience: Subkutánní substituční léčba imunoglobuliny dále prodávat, přetisknout či redistribuovat za odměnu
jakéhokoliv druhu bez předchozího písemného svolení Immune Deficiency Foundation. Pokud budete mít k takovému svolení nějaké dotazy, obraťte se na adresu: Immune
Deficiency Foundation, 110 West Road, Suite 300, Towson, MD 21204, USA, případně telefonujte na číslo 1-800-296-4433.
Tento překlad byl vytvořen jiným subjektem než IDF. Přestože bylo vynaloženo veškeré úsilí k zajištění přesnosti překladů IDF, nezaručuje IDF přesnost, spolehlivost nebo
včasnost jakýchkoli přeložených informací a nenese odpovědnost za jakékoli ztráty způsobené spoléháním se na přesnost, spolehlivost nebo včasnost takové informace.
Každá fyzická nebo právnická osoba, která spoléhá na tento překlad činí tak na své vlastní riziko.
Subkutánní substituční léčba imunoglobuliny
Autoři
Francisco A. Bonilla, MD, PhD
Carla Duff, CPNP, MSN, CCRP2
1
Director, Clinical Immunology Program,
Boston Children’s Hospital, Boston, MA
Associate Professor of Pediatrics,
Harvard Medical School, Boston, MA
1
Advanced Registered Nurse Practitioner,
University of South Florida, St. Petersburg, FL.
2
Address:
Boston Children’s Hospital
300 Longwood Avenue
Boston, MA 02115
Phone: (617) 355-8594
Fax: (617) 730-0310
Email: [email protected]
University of South Florida
601 5th Street South, 3rd Floor
St. Petersburg, FL 33701
Phone: (727) 727-4150
Fax: (727) 767-8532
Email: [email protected]
Úvod
Informace o prvním publikovaném terapeutickém použití
lidských Ig se v medicínské literatuře objevila v roce
19521. Plukovník Ogden Bruton podával subkutánní infúze
Ig chlapci s agamaglobulinemií a prokázal detekovatelnost
píku gamaglobulinů v séru při elektroforéze a snížení
četnosti a závažnosti bakteriálních infekcí. Purifikované polyklonální lidské Ig jsou dostupné pro obecné terapeutické
použití od 60. let 20. století.
Se zlepšením metod purifikace Ig začaly být Ig přípravky
vhodné pro intravenózní podání (IVIG) dostupné
v 80. letech. Tyto přípravky většina pacientů toleruje
dobře. U některých pacientů se nicméně během infúze
nebo po ní vyskytují systémové vedlejší účinky (o nichž
budeme podrobněji hovořit dále). Dále se u některých
pacientů objevuje cyklický nárůst a pokles hladiny IgG
mezi intravenózními infúzemi, projevující se cyklickými
obdobími relativních potíží, když je hladina IgG nízká.
Subkutánní podávání Ig (SCIG) je spojeno s méně
významnými vedlejšími účinky a menším počtem systémových účinků v porovnání s IVIG. Podává se bez nutnosti
IV přístupu a obvykle v menších a méně častých dávkách,
aby hladina IgG v organismu zůstávala relativně stálá,
bez fluktuací vyskytujících se u IVIG při podávání jednou
za 3 nebo 4 týdny.
Míra využití SCIG v USA postupně stoupala poté, kdy
úřad Food and Drug Administration (FDA; Úřad pro
kontrolu potravin a léčiv) schválil první přípravek určený
pro subkutánní podávání2. V současnosti je úřadem FDA
schváleno několik přípravků (jejichž popis je uveden níže)
pro subkutánní podávání, přičemž SCIG zaujímá v oblasti
substituční léčby Ig čím dál vyšší podíl.
Subkutánně lze podávat i Ig přípravky, které byly původně
navrženy pro intravenózní použití, některé z nich jsou
schváleny úřadem FDA v USA pro obě cesty podávání.
Některé přípravky byly navrženy specificky pro subkutánní použití a nelze je podávat cestou IV. Jeden z těchto
přípravků se na trhu objevil velmi nedávno a představuje
novou techniku subkutánního podávání s facilitací předchozí infúzí rekombinantní lidské hyaluronidázy. V těchto
pokynech je jakýkoliv Ig podávaný subkutánně označován
jako SCIG, s výjimkou přípravku s facilitací hyaluronidázou,
který je označován jako Hy-SCIG.
Intramuskulární injekce Ig je bolestivá a intramuskulární
podání Ig v dávkách dostatečných k ochraně před infekcí
je obtížné.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 1
Farmakokinetika Ig podávaných
intravenózně a subkutánně
Ihned po IVIG infúzi v dávce přibližně 300 – 500 mg/kg
stoupá hladina IgG v séru na dvojnásobek nebo více
od dokončení podání celé dávky do intravaskulárního
prostoru (obrázek 1)3. Během následujících
48 – 72 hodin dochází k difúzi Ig z oběhu
do extravaskulárních prostorů a nakonec k dosažení
rovnováhy při distribučním objemu přibližně rovném
celkové extracelulární tekutině. Po této fázi vyrovnávání
jsou Ig katabolizovány s kinetikou prvního řádu
a biologickým poločasem 21 dnů. Jedná se o průměrný
poločas fyziologických Ig v krevním oběhu. Měřené
průměrné poločasy Ig v klinických hodnoceních jsou
obvykle delší, při významném kolísání mezi přípravky
v rozmezí 28 – 45 dnů, obzvláště u imunodeficientních
pacientů. Podstatné je rovněž uvést, že i mezi
jednotlivci dochází k obrovskému kolísání. V klinických
hodnoceních IVIG mohou být rozdíly v poločase Ig v séru
mezi jednotlivými pacienty až šestinásobné (rozsah
15 – 88 dnů) i při použití jediného přípravku3.
IVIG se obvykle podávají v intervalu 3 až 4 týdnů.
Během této doby se rozsah koncentrací Ig od času
píku do minimální hladiny obvykle liší o 250 až 300 %
od minimálních hodnot (obrázek 1). Narozdíl
od vysokých píků dosahovaných po periodických
IV infúzích je v rámci většiny režimů SCIG měsíční dávka
rozdělena na menší, dílčí dávky, které se podávají jednou
za 1 – 14 dnů3. V tomto ohledu se odlišuje přípravek
Hy-SCIG, který je určen pro použití při uplatnění režimů
podobnějších IVIG s podáváním jednou za 3 – 4 týdny 4–6.
Po subkutánní infúzi Ig se vyrovnávání Ig k dosažení
výsledného distribučního objemu dosahuje difúzí
do lymfatických uzlin z lokálního místa, do vaskulárního
prostoru, a poté opět do extravaskulárních prostorů
v celém organismu. Ig se z místa podání subkutánní
infúze vstřebávají během týdne, vstřebávání probíhá
v největší míře během prvních 48 hodin. Vysoké píky
pozorované při přerušovaných, větších IV infúzích jsou
tudíž výrazně zkrácené. Při SCIG infúzích podávaných
jednou týdně nebo častěji může rozmezí koncentrací
Ig v séru, tedy rozdíl mezi píkem a minimální hladinou,
2 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
kolísat o méně než ± 10 % kolem střední hodnoty
(obrázek 1). Bylo prokázáno, že tato skutečnost vede
v zásadě ke konstantním koncentracím Ig v séru v čase.
Farmakokinetika Hy-SCIG představuje mezistupeň mezi
IVIG a SCIG, kdy časný, tupý a široký pík koncentrace
a minimální hladina jsou podobné jako u IVIG
(obrázek 1).
Plocha pod křivkou sérové koncentrace Ig (osa y) v čase
(osa x) (obrázek 1) je měřítkem biologické dostupnosti
Ig přípravku podaného v infúzi3. Biologická dostupnost
SCIG odpovídá přibližně 2/3 stejného množství Ig
podaného IV 7. To je možné zohlednit při předepisování
substituční léčby Ig a na toto téma bude podrobněji
rozebráno níže. Biologická dostupnost Hy-SCIG dosahuje
přibližně 93 % IVIG a z biologického hlediska jsou tyto
přípravky považovány za ekvivalentní 4 –6.
Obrázek 1.
Kinetika sérové hladiny Ig
Obrázek ilustrující farmakokinetiku, převzatý z publikace
Wasserman RL, Melamed I, Stein MR, Gupta S, Puck
J, Engl W, et al. Recombinant human hyaluronidasefacilitated subcutaneous infusion of human
immunoglobulins for primary immunodeficiency.
J Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):951-7 e11.
Účinnost, bezpečnost a snášenlivost
Ig podávaných intravenózně
a subkutánně
Účinnost
V případě substituční terapie imunodeficience se většina
klinických hodnocení Ig zaměřuje na pacienty s XLA
a s běžnou variabilní imunodeficiencí (CVID). Všechny
Ig přípravky schválené úřadem FDA splňují požadavky
určitého standardu účinnosti. V USA se účinnost posuzuje
podle výskytu akutních, závažných bakteriálních infekcí
(SBI) na pacienta a rok 8. Úřad FDA definoval přísná
kritéria pro diagnostiku infekcí spadajících pod tuto
klasifikaci. Patří mezi ně bakteriemie/sepse, pneumonie,
viscerální absces, osteomyelitida/septická artritida
a bakteriální meningitida. Minimálním přijatelným
kritériem pro udělení licence k novému Ig přípravku v USA
je to, že horní hranice 99% intervalu spolehlivosti kolem
střední hodnoty ročního výskytu daných infekcí u pacientů
s XLA a/nebo CVID musí být < 1 (ve většině klinických
hodnocení je mnohem nižší).
Jedna metaanalýza klinických hodnocení zabývajících
se substitucí Ig ukázala řadu významných zjištění 9.
Především, minimální (trough) hladina IgG roste
víceméně lineárně s kumulativní dávkou až do zhruba
1 g/kg/měsíc. U vyšších dávek se až do tohoto limitu
nevyskytuje žádné plateau ani slábnoucí gradient. Ještě
důležitější je skutečnost, že při stoupající minimální
hladině IgG dochází k lineárnímu poklesu výskytu
pneumonie až do toho samého limitu dávkování.
Z hlediska přínosu spojeného se zvyšující se dávkou
neexistuje žádný „bod opětovného slábnutí“, pokud
jde o přínos při zvyšující se dávce. Tato skutečnost
pravděpodobně odráží to, že někteří jednotlivci vyžadují
pro dosažení klinického přínosu relativně vyšší dávky Ig
v porovnání s ostatními10. U jiných komorbidit, jako je
bronchiektázie a enteropatie provázená ztrátou proteinů,
může být nutné vyšší dávkování.
V několika studiích byla vyslovena domněnka, že Ig
podávané subkutánně vykazují přinejmenším stejnou
účinnost jako Ig podávané intravenózně11, i když
neproběhla žádná přímá srovnání stejného Ig preparátu
podávaného různými cestami. Jedna metaanalýza
klinických hodnocení SCIG, která byla velmi podobná
výše zmiňované studii zabývající se IVIG9, vedla k velmi
podobným závěrům12. Tj.:
1) Nepřítomnost
plateau účinku ustálené hladiny IgG
v souvislosti s kumulativní dávkou
2) Nepřítomnost
plateau, pokud jde o míru poklesu
všech hlášených infekcí, v souvislosti s ustálenou
hladinou IgG.
Je nutno zmínit, že Ig se obecně dávkují podle celkové
tělesné hmoty. Na základě retrospektivních studií lze
usuzovat, že uvedený postup je vhodný13. Jednotlivci
s vysokým BMI nevykazují vyšší nebo nižší nárůst
hladiny IgG při IVIG či SCIG v porovnání s osobami
s nízkým BMI, je-li dávkování určováno celkovou tělesnou
hmotností. Není tudíž vhodné používat jako jmenovatele
pro dávkování Ig ideální tělesnou hmotnost nebo aktivní
tělesnou hmotu. Z citovaných13 retrospektivních studií
vyplývá, že takový přístup by pravděpodobně vedl
k poddávkování.
Bezpečnost
IV a SC přípravky/cesty jsou rovněž obecně ekvivalentní
z hlediska bezpečnosti (hlavně nepřítomnosti přenosu
chorob). Několik Ig přípravků je úřadem FDA schváleno
pro IV i SC podávání (tabulka 1). Přípravky Hizentra®
a HyQvia® jsou navrženy pouze pro SC použití a jejich
IV podávání není možné. Všechny Ig přípravky, které jsou
v USA dostupné, se vyrábějí výhradně z plazmy odebrané
od pečlivě screenovaných a testovaných amerických dárců
a součástí všech výrobních postupů jsou kroky, u nichž
bylo prokázáno, že inaktivují a/nebo dělí více různých
typů virů14. Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly,
že riziko nákazy viry nebo priony vyskytujícími se v krvi je
u SC a IV podávání odlišné. Nebyly hlášeny žádné případy
přenosu chorob při SCIG, v případě IVIG neexistují žádné
takové případy od roku 199415. Žádný z Ig preparátů,
které jsou v současnosti v USA dostupné, neobsahuje
thimerosal ani jiné konzervační látky ve formě sloučenin
rtuti. Kontraindikace, opatření a upozornění se ovšem
mohou u různých přípravků lišit.
V souvislosti s IgG anti-IgA protilátkami byly u pacientů
s deficiencí IgA hlášeny vzácné případy anafylaxe během
podávání IVIG16, 17. (Existuje jediná publikovaná zpráva
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 3
o anafylaxi v souvislosti s IgE anti-IgA protilátkou 18.)
SCIG obsahuje malé množství IgA, které je srovnatelné
s několika přípravky IVIG. Nebyly publikovány žádné zprávy
o anafylaxi při SCIG u pacientů s deficiencí IgA. Pacienti,
u nichž při IVIG (bez ohledu na mechanismus) došlo
k anafylaktickým reakcím, SCIG tolerovali 16,17. Pro všechny
Ig přípravky (IVIG i SCIG) sice platí stejné upozornění
ohledně použití u pacientů s deficiencí IgA, je ovšem
nutno zdůraznit, že anafylaxe s libovolným mechanismem
představuje u jakékoliv formy Ig léčby velmi vzácnou
příhodu, včetně pacientů s deficiencí IgA. Jedná se
o potenciální obavu pouze u pacientů s nepřítomností
IgA (tj. s hladinou pod mezí detekce nebo < 5 – 7 mg/dl)
a u pacientů s vysokou hladinou IgG anti-IgA protilátky 18.
dojít k hemolýze21,22. Odhaduje se, že klinicky významná
hemolýza nastává přibližně u 1:10 000 infúzí, přičemž
k rozpoznání může dojít se zpožděním > 24 h. Anemie
může být natolik závažná, že si bude vyžadovat transfúzi.
Hemolýza je s mnohem vyšší četností pozorována
u IVIG než u SCIG. K hemolýze dochází v důsledku
přítomnosti izoaglutininů v léčebných Ig, zejména anti-A21.
Mezi rizikové faktory patří již přítomné hemolytické
onemocnění, zánětlivé stavy a rychlé infúze vysokých
dávek. Ve vzácných případech bylo hlášeno akutní renální
selhání a úmrtí. Podle stávajících standardů USA a EU
jsou požadovány titry izoaglutininů <1:64 21.
Vzácnou komplikací léčby Ig jsou trombotické příhody,
které nastávají celkem zhruba u 0,1 % léčených
jednotlivců19,20. Tyto příhody se projevují častěji při
rychlém podání vysoké dávky infúzí IVIG, byly ale hlášeny
i u SCIG. Má se za to, že tato komplikace vyplývá
primárně z aktivovaného faktoru srážlivosti XIa, který je
v různé míře přítomen v Ig preparátech jako kontaminant.
Mezi pacienty s nejvyšším rizikem patří osoby s předchozí
trombózou nebo vaskulitidou v anamnéze nebo s jinými
faktory, které znamenají predispozici k riziku trombózy.
V souvislosti s léčbou Ig cestou IV nebo SC může rovněž
Nežádoucí příhody se mezi IVIG a SCIG poněkud liší 23,24.
Většina pacientů IVIG toleruje bez vedlejších účinků
a nevyžadují žádnou premedikaci. U 10 – 25 % pacientů
se nicméně vyskytují mírné vedlejší účinky, které nastávají
během infúze nebo brzo po ní. Mezi tyto příznaky lze řadit
bolest hlavy, zad nebo břicha, malátnost, nespecifické
nebo urtikariární vyrážky a kašel. Přibližně u 5 % pacientů
se vyskytují závažnější příznaky, které mají charakter
reakcí z přecitlivělosti nebo onemocnění podobného
chřipce s horečkou, myalgií/artralgií, rinoreou a sípáním.
Odhadem u 1 % pacientů nebo méně se dostavují těžké
Snášenlivost
Tabulka 1
Ig přípravky a cesty podávání schválené úřadem FDA
Přípravek
Intravenózně
Subkutánně
Bivigam
Ano
Ne
Carimune®
Ano
Ne
Flebogamma®
Ano
Ne
Gammagard Liquid®
Ano
Ano
Gammagard SD
Ano
Ne
Gammaked
Ano
Ne
Gammaplex
Ano
Ne
Gamunex-C
Ano
Ano
Hizentra
Ne
Ano
Ne
Ano
Octagam
Ano
Ne
Privigen
Ano
Ne
®
®
®
®
®
®
HyQvia
®
®
®
4 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
potíže nebo projevy podobné aseptické meningitidě,
které nastupují po 24 – 72 hodinách od infúze. Velkou
většinu těchto příznaků lze relativně snadno kontrolovat
prehydratací, pomalou infúzí, podáním nesteroidních
protizánětlivých léků, antihistaminik a příležitostně
kortikosteroidů. Při IVIG se anafylaxe vyskytuje velmi
vzácně (< 1:10 000 infúzí), při SCIG nebyla dosud hlášena.
Systémové příznaky se vyskytují méně často u pacientů
s léčbou SCIG23,24. Relativní oproštěnost léčby
od systémových účinků subkutánně podávaných Ig
pravděpodobně, přinejmenším částečně, vyplývá
z pomalejšího vstřebávání a vyrovnávání Ig v oběhu.
Oproti nepřítomnosti systémových nežádoucích účinků
může být výskyt lokálních reakcí v místě podání infúze
vcelku vysoký, zejména při prvním zahájení používání
subkutánní cesty. Při počátečních subkutánních infúzích
byl zaznamenán výskyt lokálních reakcí až 80 – 90 %,
do 1 – 2 měsíců pokračující subkutánní léčby jednou týdně
nicméně klesá pod 30 %.
Reakce v místech podání subkutánních infúzí
Obrázek 2
Mírný erytém a otok během infúze
Obrázek dítěte, kterému byla podána subkutánní léčba Ig
do levého stehna. Lze si povšimnout typické míry otoku
a erytému. Dítě to ale neobtěžuje a dále si hraje.
Mezi lokální reakce (obrázek 2) často patří otok, který
se v některých případech může jevit větší než objem
podaných Ig v infúzi, v závislosti na distribuci subkutánní
tkáně, a erytém. Někdy se může dostavit pálení nebo
svědění23,24. Tyto lokální reakce jsou vzácně považovány
za bolestivé nebo závažné. U některých pacientů se může
dostavit otok bez erytému, případně naopak (obrázek 3).
Reakce v místě podání infúze lze často upravit použitím
doplňkových prostředků (obrázek 4). Otok a erytém
téměř zcela vymizí do 24 hodin od dokončení infúze.
Ve většině případů je po uplynutí 72 hodin obtížné
identifikovat místo, kam byly subkutánní Ig podány.
Závažnost těchto typů reakcí a incidence, s jakou se
vyskytují, podle zpráv při dalším pokračování v léčbě
SCIG dramaticky klesají23,24. Důvody nejsou zřejmé.
Bezesporu hraje roli určitá subjektivita při hlášení příznaků
pacientem, který může hlásit nižší závažnost, jelikož si
na tyto lokální reakce „zvyká“. Objektivní známky reakcí
v místě podání léčby nicméně často vykazují v průběhu
času zlepšení. Při vyšetření pacientů, kteří jsou léčeni
subkutánní cestou řadu let, nedochází k odhalení žádné
chronické lokální změny tkání, jako je fibróza nebo
lipodystrofie. U některých pacientů může docházet
k rozvoji izolovaných tvrdých nodulů nebo „krůpějí“
pod místem jednotlivých infúzí, které ale nebývají citlivé
a obvykle během pár týdnů nebo měsíců spontánně
regredují. Je třeba se vyvarovat podávání infúzí do míst
s výskytem nodulů, aby se úprava stavu urychlila. Místní
nežádoucí účinky Hy-SCIG jsou srovnatelné s SCIG 4–6.
Systémové příznaky po Hy-SCIG jsou větší než po SCIG,
zároveň ale menší než po IVIG.
Účinky na kvalitu života pacientů
s onemocněním primární
imunodeficiencí (PI)
(Fotografii laskavě poskytl D. Sedlak, Duke University)
Vzhledem k tomu, že objem Ig, jenž lze komfortně
a pohodlně podat cestou SC infúze naráz, je omezen,
v rámci většiny režimů SCIG se celková měsíční dávka
Ig dělí na více infúzí, které se podávají jednou týdně
nebo častěji. Podávaný objem se může dramaticky
lišit z hlediska četnosti, koncentrace a dávkování, při
SCIG to může být 1 – 50 ml a při Hy-SCIG 50 – 600 ml
na jedno místo. Někteří pacienti rovněž mohou dostávat
i upřednostňují nízké dávky v každodenních infúzích 25,26.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 5
Reakce v místech subkutánních infúzí
Obrázek 3
Subkutánní infúze (SCIG)
0 minut po infúzi
8 hodin po infúzi
24 hodin po infúzi
(Přetisknuto se svolením CSL Behring, LLC)
Obrázek 4
Počáteční režim SCIG
Počáteční režim SCIG
Technické nebo klinické obtíže?
NE
ANO
Úprava pomocí doplňkových
prostředků:
• Příprava kůže
• Páska
• Průhledné krytí
ANO
Posouzení parametrů
podávání:
• Objem
• Rychlost průtoku
• Místo podání infúze
• Počet míst podání infúze
ANO
Trvají potíže?
Úprava pomocí doplňkových
prostředků:
• Nastavená délka a průměr
sekundární jehly
• Infúzní pumpa/hnací
mechanismus stříkačky
• Výměna jehly SCIG
(délka/velikost G, typ/značka)
Další hodnocení: snášenlivost obecně časem stoupá
6 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
Vzhledem k tomu, že subkutánní podávání je spojeno
s velmi nízkým rizikem závažných systémových reakcí,
používá se při SCIG rutinně samostatné podávání,
podávání partnerem nebo rodičem. Většina pacientů
oceňuje nezávislost na vyškoleném zdravotnickém
personálu a/nebo speciálním zařízení, kam je nutno
k rutinní léčbě Ig docházet. Bylo provedeno několik studií
kvality života27. Nejméně na základě 7 těchto studií byla
kvalita života při SCIG významně lepší než při IVIG. Mezi
dimenze, u nichž při SCIG docházelo ke zlepšení, patřilo
globální/celkové zdraví, tělesná bolest, role sociální/
emoční a fyzická, dopad na rodiče/emoční a časový,
rodinné aktivity, vitalita, duševní zdraví a sociální fungování.
Studie jsou omezené, nicméně některé z nich naznačují,
že SCIG může také nabízet vyšší nákladovou efektivitu
než IVIG28.
Výběr pacientů
Existují dvě skupiny faktorů, o něž se, mimo jiné, opírá
rozhodnutí o tom, která cesta podávání léčby by mohla
být pro toho kterého pacienta s PI za daných okolností
nejlepší (tabulka 2). Do první skupiny patří klinické
faktory, které mohou vést k upřednostnění SCIG, jako
jsou problémy s vytvořením IV přístupu, nesnášenlivost
relativně velkých, přerušovaných IV dávek a suboptimální
klinické stavy způsobené nízkou minimální hladinou
Ig v séru (vytrácení účinku). Do druhé skupiny se řadí
faktory, které souvisejí spíše s tím, jak pacient vnímá
vlastní kvalitu života, než s jeho klinickým stavem.
K rozhodování o možnostech léčby je třeba přistupovat
individuálně podle zdravotního stavu (stavů) každého
pacienta i podle vstupních informací pacienta. Při plném
zaangažování pacientů na rozhodování o léčbě se nabízí
možnost zlepšení compliance a adherence a tudíž
dosažení zlepšené kvality života a výsledků u pacientů.
Na základě nedávné studie autorů Samaan et al. bylo
prokázáno, že při zapojení pacienta a možnosti činit volby
bez předem zformovaných názorů se dařilo dosahovat
vysoké míry compliance 29.
Přitom ale platí, že mají-li pacienti více kontroly nad léčbou
a cítí se více oprávněni do ní zasahovat, mohou rovněž
činit špatná rozhodnutí ohledně změn rozpisů infúzí
nebo celkově méně dodržovat svůj režim. Pro zajištění
adherence jsou nutné pravidelné návazné návštěvy
s dotazováním na případná vynechání nebo změny režimu
léčby a s častějším sledováním hladiny IgG.
Tabulka 2
Faktory ovlivňující volbu cestu léčby Ig
Klinické faktory ve prospěch SCIG
• Obtížný IV přístup
• Systémové nežádoucí účinky během IV infúzí nebo po nich
• Nežádoucí účinky/suboptimální zdravotní stav při minimální hladině, kdy se blíží termín IV infúze
• Riziko tromboembolických příhod nebo hemolýzy
Faktory životního stylu/psychologické faktory při volbě cesty léčby
• Preference ze strany pacienta/rodiny
• Vzdálenost/dostupnost centra, kde se infúze podávají
• Časový harmonogram pacienta/rodiny
• Dostupnost domácích ošetřovatelských služeb
• Schopnost se naučit a podávat infúze
• Dostupnost partnera/rodiče/osoby, která bude infúze podávat
• Domácí prostředí
• Spolehlivost pacienta nebo rodičů
• Otázky týkající se pojištění/úhrad
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 7
Vypracování individuálně
upravených léčebných režimů
Snížení výskytu systémových nežádoucích reakcí
a odpadnutí požadavku na přítomnost vyškolených
zdravotnických pracovníků nabízí větší flexibilitu při volbě
režimu SCIG pro daného pacienta. Někteří pacienti dávají
například přednost pomalým infúzím do jednoho místa,
během spánku. Jiní používají raději více míst a krátkou
dobu podávání infúze jednou týdně nebo méně často.
Další zase mohou dávat přednost častějšímu podání
malého množství do jednoho místa, případně i každý
den, apod. Faktory ke zvážení při rozhodování o režimu
SCIG jsou shrnuty v (tabulce 3). Na místě je znovu
poznamenat, že režim dávkování Hy-SCIG má být obdobný
jako u IVIG.
Tabulka 3
Dávka Ig při substituční léčbě
„Průměrný“ pacient s hypogamaglobulinemií požaduje
jednou měsíčně dávku 300 až 800 mg/kg tělesné váhy
ve formě IV (nebo Hy-SCIG) infúze. Stav většiny pacientů
je dobrý v rozmezí 0,4 – 0,6 g/kg, někteří snesou i nižší
hladinu, naopak jiní mohou vyžadovat hladinu vyšší.
Klíčovou roli má individuální úprava dávky a její titrace
podle klinických výsledků. Je vhodné připomenout, že
poločas Ig se u jednotlivých pacientů značně liší. Kritický
význam má pečlivé sledování hladiny IgG u pacientů
a klinického průběhu jejich stavu v době, kdy se léčba
zahajuje, nebo kdy se mění její režim.
Jak je uvedeno výše, biologická dostupnost SCIG
je nižší (zhruba 2/3) než v případě stejného množství
podaného IV. Při převádění pacienta ze zavedené IV léčby
na SC léčbu může být tudíž nutno měsíčně podávané
množství zvýšit přibližně o 1,3násobek. Názory se ovšem
v tomto ohledu značně liší – řada zdravotníků volí
stejnou dávku jako při IV léčbě. Při zahajování SCIG léčby
u pacienta, kterému Ig nebyly dosud nikdy podávány,
lze zvážit měsíční dávku 600 – 700 mg/kg. V několika
studiích byla formulována úvaha o tom, že při vyšších
SCIG dávkách lze dosáhnout lepších výsledků12,30,31.
Vzájemně provázané proměnné, které je třeba zvážit při volbě režimu subkutánních infúzí Ig
Kumulativní měsíční dávka
• Počáteční léčba: 0,6 – 0,7 g/kg tělesné váhy
• Převedení z IV: 1,3 x IV dávka
Dávka a interval infúzí
• Interval se může pohybovat v rozmezí od podávání jednou denně do podávání jednou za 2 týdny
• Dávka při infúzi závisí na intervalu, v němž se dosahuje celkové měsíční dávky
• VŽDY JE NUTNO POUŽÍVAT JEDNOTKOVÉ DÁVKY!
Počet míst pro infúzi
• Závisí na BMI
• Nízký BMI: 5 – 10 cm3/místo
• Střední BMI: 10 – 20 cm3/místo
• Vysoký BMI: 20 – 50 cm3/místo
• Velké objemy lze podat při delším (>1 h) trvání infúze
Délka infúze
• 5 – 20 min v případě malých infúzí (5 – 20 cm3)
• 30 – 60 min v případě větších infúzí / infúzí podávaných do více míst
• > 60 min při podání větších objemů do menšího počtu míst
Metoda infúze
• Stlačení rukou v případě malých (5 – 20 cm3) infúzí do jednoho místa
• Puma v případě větších infúzí do více míst
8 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
Když se u pacienta léčba SCIG zahajuje a žádoucí je
dosáhnout ustálené hladiny IgG co nejrychleji, lze zvážit
podání vstupní dávky (dávek) cestou IV nebo SC. Typická
IV vstupní dávka by měla být 1 000 mg/kg (zhruba
celkové množství IgG u zdravého dospělého). Substituční
SCIG dávka může být podána ve stejný den, případně
do jednoho týdne pod podání vstupní dávky. Pro dosažení
kumulativní celkové vstupní dávky 1 g/kg je možné podat
menší vstupní SCIG dávky během 3 – 5 dnů po sobě,
ihned následované substitučním režimem.
Interval dávkování SCIG může být kdekoliv v rozmezí 1 – 14
dnů. Je třeba zmínit, že terapeutické Ig představují cennou
komoditu, s níž by se nemělo plýtvat. Nikdy není vhodné
použít pouze část jednotkové dávky a zbývající množství
zlikvidovat. Pokud to bude nutné, lze interval dávkování
vždy upravit. Při šíři dostupných forem dávkování nabízí
téměř každý přípravek značnou flexibilitu využití.
Pro infúzi se běžně používají ty části těla, kde se nachází
v nějakém množství subkutánní tkáň, tedy například
břicho, vnitřní strana stehen, slabiny, hýždě a zadní strana
horní části paže. Doporučuje se místa použitá pro infúze
postupně střídat. Počet míst, která lze pro infúzi použít,
a množství, které lze do každého místa při infúzi podat,
jsou funkcí indexu tělesné hmotnosti, objemu infúze
a rychlosti infúze. U štíhlé osoby nelze podat velký objem
subkutánní infúze. Do jednoho místa je možné s komfortem
podat pouze 5 – 20 cm 3. U osoby s nadváhou lze
do jednoho místa podat až 30 – 50 cm 3. Na rychlé podání
menších objemů může stačit 15 – 30 minut, u větších
objemů je podávání pomalejší (1 – 2 hodiny nebo více).
SCIG je vhodná pro pacienty libovolného věku. SCIG lze
rovněž podávat novorozencům a kojencům (SCIG přípravky
u pacientů mladších 2 let nebyly dosud zkoumány v rámci
klinických hodnocení zaměřených na získání licence;
Hy-SCIG a Gamunex-C jsou licencovány pouze pro použití
u dospělých)32,33. SCIG může být u kojenců, malých dětí
a geriatrických pacientů ve skutečnosti preferovanou
volbou, jelikož není nutný IV přístup. Podávání Hy-SCIG
může být komplikovanější z důvodu režimu obnášejícího
dva léky a nutnosti linek různého typu. Stejně jako je
nutno dávkování Ig individuálně upravovat, aby se dosáhlo
terapeutických klinických výsledků, i režim SCIG by měl
být individuální za účelem optimalizace četnosti, rychlosti
infúze a volby místa a tudíž za účelem dosažení nejlepších
výsledků. Níže jsou uvedeny některé příklady individuální
úpravy SCIG léčby 34,35.
Příklady
1) Léčba
SCIG začíná u dítěte, které váží 10 kg, dávkou
zhruba 7 g Ig (700 mg/kg) za měsíc. Tuto dávku lze
podávat jako 1 g jednou za 4 dny, 2 g jednou za 8 dnů
nebo 3 g jednou za 12 dnů. Připomínáme, že je vhodné
používat pouze jednotkové dávky! U Ig přípravku
s koncentrací 20 % je objem dávky 1 g roven 5 cm3
a lze jej podat do jednoho místa během 30 minut nebo
méně. I dávku 2 g (10 cm3) by bylo nejspíše možné
podat do jediného místa formou pomalejší infúze. Dávku
3 g (15 cm3) již může být nutno rozdělit do dvou míst,
je-li dítě štíhlé. V případě použití přípravku s koncentrací
10 % budou objemy stejné dávky dvojnásobné. V tomto
příkladě by nejvyšší dávka/objem činila 3 g neboli
30 cm3, mohla by být tudíž nutná tři místa, v závislosti
na délce infúze.
2) 40kg dítěti se daří dobře při léčbě IVIG a přeje si přejít
na SCIG. Stávající režim obnáší dávku 20 g (500 mg/kg)
měsíčně. Vaším záměrem je podat přibližně
1,3 x 0,5 g/kg = 650 mg/kg neboli 26 g za měsíc.
20% roztok by bylo možné podávat v dávce 5 g jednou
za 6 dnů nebo 10 g jednou za 12 dnů. Rovněž by
bylo možné zvolit do začátku nižší kumulativní dávku,
například 5 g týdně nebo 10 g jednou za 2 týdny. Toto
množství by dokonce bylo možné podávat v dávce
1 g denně po dobu libovolných 5 dnů v týdnu. Pokud
se pacientovi nebude dobře dařit, je možné dávku
zvýšit na 6 g týdně nebo 12 g jednou za 2 týdny apod.
Určení počtu míst a objemu na jedno místo opět závisí
na koncentraci (objemy jsou u 10% roztoku dvojnásobné),
BMI a rychlosti podávání infúze, jak již bylo zmiňováno
výše.
3) U 70kg
dospělého je zavedena dávka 35 g jednou
za 3 týdny ve formě IVIG neboli přibližně 44 g měsíčně.
Na SCIG lze pacienta převést v dávce zhruba
1,3 x 44 = 57 g měsíčně. 20% roztok by bylo možné
podávat v dávce 2 g (10 cm3) denně, 4 g (20 cm3)
jednou za dva dny, 7 g (35 cm3) dvakrát za týden,
14 g (70 cm3) jednou týdně, 20 g (100 cm3) jednou
za 10 dnů nebo 28 g (140 cm3) jednou za 2 týdny.
Tento pacient se rozhodl, že preferuje denní dávkování,
protože si infúze může podávat sám do jediného místa
během 10 – 15 minut.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 9
SCIG léčba v praxi
Management a léčba PI představuje komplexní proces,
který může být pro některé pacienty obtížný. Před
zahájením SCIG léčby je třeba s pacientem prodiskutovat
léčebné možnosti, mezi něž patří cesty podávání, četnost,
objem a značky přípravků, dále je nutno prodiskutovat
výhody a nevýhody každé z těchto možností. Mělo by se
jednat o upřímnou a otevřenou diskusi bez předpojatosti,
která by měla skýtat prostor pro spolupráci při rozhodování.
Jsou-li pacienti do procesu rozhodování zahrnuti, zvyšuje
se pravděpodobnost compliance z jejich strany a dosažení
kladného výsledku29,36.
Léčba SCIG v porovnání s IVIG nabízí řadu výhod,
mezi něž patří flexibilita podávání, ustálená hladina Ig
a autonomie pacienta. Vzhledem k tomu, že při SCIG není
nutný IV přístup, si může pacient infúzi podávat kdekoliv
a kdykoliv. Jelikož u SCIG probíhá postupné vstřebávání,
nevyskytují se u SCIG tak často systémové nežádoucí
reakce v důsledku velkého zvýšení hladiny Ig, které jsou
typicky spojeny s IVIG (včetně bolestí hlavy). Mezi nevýhody
SCIG patří častější dávkování a otázka, zda je pacient
ochoten nebo schopen si infúzi podávat sám. S nástupem
nových přípravků s různými intervaly dávkování je
v současnosti možné SCIG podávat jednou týdně, jednou
za dva týdny a jednou měsíčně, což dává pacientovi další
možnost volby.
Před zahájením SCIG je nutno pacienta informovat
o přínosech i rizikách spojených se substituční léčbou
Ig. Pacienty je nutno dobře informovat o přínosech
léčby i o jejích rizikách, která již byla zmiňována výše.
Pro přípravky IVIG i SCIG platí podobná upozornění
a kontraindikace, jako je možnost renálního selhání,
trombotických příhod, aseptické meningitidy, hemolýzy
a anafylaktických reakcí. Pro Hy-SCIG platí doplňující
upozornění ohledně teoretické možnosti ovlivnění plodnosti
muže protilátkou proti hyaluronidáze32. Je třeba upozornit,
že žádný takový účinek nebyl dosud prokázán, přesto je ale
nutno s pacientem před zahájením léčby probrat všechna
relevantní upozornění platná pro ten který přípravek 37,38.
Před zahájením léčby by měla proběhnout diskuse
ohledně očekávání, což se týká délky infúze, pokynů
k samostatnému podávání, nezbytného vybavení
a pomůcek, dostupných zdrojů a častých vedlejších účinků
10 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
včetně reakcí v místě podání. Pacienti s realistickými
očekáváními mívají tendenci k lepší compliance a dostavují
se u nich pozitivnější výsledky29,34,36.
Pacient by měl očekávat, že jeho zaškolení v SCIG zajistí
vzdělaná a zkušená zdravotní sestra provádějící infúze.
Kromě rozhovoru o očekáváních zajistí taková zdravotní
sestra poučení o dovednostech samostatného podávání
a pro každého pacienta léčeného pomocí SCIG poskytne
individuálně uzpůsobené učební nástroje. Od pacienta
se bude očekávat, že zdravotní sestře provádějící infúze
předvede ovládnutí postupu. K tomu, aby si byl pacient
dostatečně jist, že si dokáže infúze podávat sám, může být
nutno zajistit 3 – 4 dílčí zaškolení 34,35.
Během zaškolovacích setkání může být pro rodiče,
partnera nebo známého užitečné, aby se také zúčastnil
a postup samostatného podávání se naučil, bude tak moci
pacientovi při podávání infúzí nabídnout podporu a pomoc.
Jelikož je třeba, aby si pacienti osvojili přípravu infúze,
její sestavení a podání a likvidaci pomůcek použitých
pro infúzi, budou jednotlivé kroky výuky každé části
uzpůsobeny individuálnímu léčebnému režimu příslušného
pacienta. Pacienti rovněž musejí prokázat, že zvládají
způsob mytí rukou, aseptickou techniku, řádný způsob
používání vybavení, řádné skladování a zacházení s léčivem
a pomůckami, likvidaci léčiva a pomůcek, a konečně
zdokumentování infúze ve svém deníku pro záznam
léčby nebo elektronickém osobním zdravotním záznamu,
například IDF ePHR, který je navržen pro pacienty s PI.
Pacienta lze považovat za způsobilého k samostatnému
podávání, je-li schopen předvést zpětnou ukázku bez výzev
nebo celý postup zpětně „přetlumočit“ zdravotní sestře.
Pacient by jako pomůcku měl obdržet podrobný seznam
těchto dovedností34,35 (viz příloha 2).
Zdravotní sestra provádějící infúze by pacientovi měla
být zdrojem průběžné podpory, což zahrnuje i telefonáty
jednou týdně, zejména během fáze přechodu, která typicky
trvá 3 měsíce. Pokud bude mít pacient s podáváním
SCIG nějaké potíže, může být nutná návazná návštěva
ke zhlédnutí techniky podávání. Pacientovi by měl být
při propuštění předán instruktážní list s podrobnými
informacemi o tom, koho může telefonicky kontaktovat,
pokud bude mít k infúzi nějaké otázky, a také s rozpisem
návazných návštěv u lékaře. Nejdůležitější je to, aby byl
pacient informován, že bude nutno režim nebo doplňkové
prostředky upravovat, a že by měl kontaktovat zdravotní
sestru provádějící infúze nebo svého lékaře v případě,
že bude nutno vyřešit nějaké potíže s infúzí SCIG39
(viz příloha 1). Pacientovi, zdravotní sestře a lékaři
je k dispozici celá řada vzdělávacích a referenčních
materiálů (tabulka 4), jejichž účelem je zajistit,
aby si pacient dokázal infúze SCIG s úspěchem podávat.
Shrnutí
SCIG je stejně účinná jako IVIG při léčbě primárních
imunodeficiencí. Mezi klinické výhody patří méně
systémových nežádoucích reakcí, což je užitečné obzvláště
u pacientů, u nichž došlo při léčbě IVIG ke komplikacím,
nebo u nichž existuje riziko komplikací. SCIG je vhodná
pro samostatné podávání a nevyžaduje žilní přístup,
což znamená, že se pacienti nemusejí na každou infúzi
objednávat, nýbrž získávají možnost flexibilního vedení
své vlastní léčby. SCIG umožňuje účast pacienta při
návrhu optimálního léčebného režimu. Nezávislost
na ordinaci/infúzním oddělení ovšem na pacienta
nebo rodiče rovněž klade zvýšené nároky, pokud jde
o zodpovědný přístup. SCIG režimy jsou z hlediska četnosti
infúzí velmi flexibilní a řada pacientů oceňuje zvýšenou
flexibilitu a autonomii, kterou jim domácí subkutánní léčba
nabízí, a udávají zvýšenou kvalitu života.
Tabulka 4
Referenční a vzdělávací materiály
Referenční a vzdělávací materiály
Immune Deficiency Foundation
www.primaryimmune.org
International Patient Organization for Primary Immunodeficiencies
www.ipopi.org
Jeffrey Modell Foundation
www.info4pi.org
Baxter International Inc.
www.baxter.com
Bio Products Laboratory
www.bpl.co.uk
Biotest Pharmaceuticals Corporation
www.biotestpharma.com
CSL Behring
www.cslbehring.com
Grifols
www.grifols.com
Kedrion
www.kedrionusa.com
Octapharma
www.octapharma.com
Informační doložky
Dr. Bonilla působil jako poradce pro Baxter, Cowen Group, CSL Behring, Gerson-Lehrman Group a Grand Rounds Health.
Rovněž dostává autorské honoráře od UpToDate in Medicine a je členem Medical Advisory Committee (medicínského
poradního výboru) a Consulting Immunologist Program (program pro konzultující imunology) nadace Immune Deficiency
Foundation.
Paní Duff působí jako poradenská zdravotní sestra pro CSL Behring a Baxter Healthcare, je členkou International Nursing
Group for Imunodeficiencies (INGID; Mezinárodní ošetřovatelská skupina pro imunodeficience), Immune Deficiency
Foundation Nurse Advisory Committee (poradenského výboru pro zdravotní sestry nadace pro imunodeficienci), National
Association of Pediatric Nurse Practitioners (NAPNAP, Národní asociace zdravotních sester v pediatrii v praxi) a American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology (Americké akademie pro alergie, astma a imunologii). Obdržela podporu
výzkumu od CSL Behring.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 11
Literatura
1.Khan WN. Colonel Bruton‘s kinase defined the molecular
basis of X-linked agammaglobulinemia, the first primary
immunodeficiency. Journal of immunology.
2012;188(7):2933-5.
2.New immune globulin product. FDA consumer.
2006;40(2):2.
3.Bonilla FA. Pharmacokinetics of immunoglobulin
administered via intravenous or subcutaneous routes.
Immunology and allergy clinics of North America.
2008;28(4):803-19, ix.
4.Wasserman RL, Melamed I, Stein MR, Gupta S, Puck J,
Engl W, et al. Recombinant human
hyaluronidasefacilitated subcutaneous infusion of human
immunoglobulins for primary immunodeficiency. J
Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):951-7 e11.
5.Sanford M. Human immunoglobulin 10 % with
recombinant human hyaluronidase: replacement therapy
in patients with primary immunodeficiency disorders.
BioDrugs. 2014;28(4):411-20.
6.Wasserman RL. Overview of recombinant human
hyaluronidase-facilitated subcutaneous infusion of IgG in
primary immunodeficiencies. Immunotherapy.
2014;6(5):553-67.
7.Berger M, Jolles S, Orange JS, Sleasman JW.
Bioavailability of IgG administered by the subcutaneous
route. J Clin Immunol. 2013;33(5):984-90.
8.Guidance for Industry: Safety, Efficacy, and
Pharmacokinetic Studies to Support Marketing of
Immune Globulin Intravenous (Human) as Replacement
Therapy for Primary Humoral Immunodeficiency: U.S.
Department of Health and Human Services
Food and Drug Administration Center for Biologics
Evaluation and Research (CBER);
2008 [cited 2014 July 1]. Available from:
http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/
guidancecomp lianceregulatoryinformation/guidances/
blood/ucm072130.htm.
9.Orange JS, Grossman WJ, Navickis RJ, Wilkes MM.
Impact of trough IgG on pneumonia incidence in primary
immunodeficiency: A meta-analysis of clinical studies.
Clin Immunol. 2010;137(1):21-30.
10.Bonagura VR. Illustrative cases on individualizing
immunoglobulin therapy in primary immunodeficiency
disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;111
(6 Suppl):S10-3.
12 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
11.Berger M. Subcutaneous immunoglobulin replacement
in primary immunodeficiencies. Clin Immunol.
2004;112(1):1-7.
12.Orange JS, Belohradsky BH, Berger M, Borte M, Hagan
J, Jolles S, et al. Evaluation of correlation between dose
and clinical outcomes in subcutaneous immunoglobulin
replacement therapy. Clin Exp Immunol.
2012;169(2):172-81.
13.Shapiro R. Subcutaneous immunoglobulin (16 or 20%)
therapy in obese patients with primary
immunodeficiency: a retrospective analysis of
administration by infusion pump or subcutaneous rapid
push. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-71.
14.Hooper JA. Intravenous immunoglobulins: evolution of
commercial IVIG preparations. Immunology and allergy
clinics of North America. 2008;28(4):765-78, viii.
15.Siegel J. Safety considerations in IGIV utilization. Int
Immunopharmacol. 2006;6(4):523-7.
16.Rachid R, Bonilla FA. The role of anti-IgA antibodies in
causing adverse reactions to gamma globulin infusion in
immunodeficient patients: a comprehensive review of the
literature. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(3):628-34.
17.Horn J, Thon V, Bartonkova D, Salzer U, Warnatz K,
Schlesier M, et al. Anti-IgA antibodies in common
variable immunodeficiency (CVID): diagnostic workup
and therapeutic strategy. Clin Immunol.
2007;122(2):156-62.
18.Burks AW, Sampson HA, Buckley RH. Anaphylactic
reactions after gamma globulin administration in patients
with hypogammaglobulinemia. Detection of IgE
antibodies to IgA. The New England journal of medicine.
1986;314(9):560-4.
19.Menis M, Sridhar G, Selvam N, Ovanesov MV, Divan HA,
Liang Y, et al. Hyperimmune globulins and same-day
thrombotic adverse events as recorded in a large
healthcare database during 2008-2011. American
journal of hematology. 2013;88(12):1035-40.
20.Sridhar G, Ekezue BF, Izurieta HS, Selvam N, Ovanesov
MV, Divan HA, et al. Immune globulins and same-day
thrombotic events as recorded in a large health care
database during 2008 to 2012. Transfusion. 2014.
21.Desborough MJ, Miller J, Thorpe SJ, Murphy MF,
Misbah SA. Intravenous immunoglobulin-induced
haemolysis: a case report and review of the literature.
Transfus Med. 2013.
22.Berard R, Whittemore B, Scuccimarri R. Hemolytic
anemia following intravenous immunoglobulin therapy in
patients treated for Kawasaki disease: a report of 4
cases. Pediatric rheumatology online journal.
2012;10(1):10.
23.Berger M. Adverse effects of IgG therapy. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2013;1(6):558-66.
24.Stiehm ER. Adverse effects of human immunoglobulin
therapy. Transfus Med Rev. 2013;27(3):171-8.
25.Shapiro RS. Subcutaneous immunoglobulin therapy
given by subcutaneous rapid push vs infusion pump:
a retrospective analysis. Ann Allergy Asthma Immunol.
2013;111(1):51-5.
26.Shapiro RS. Subcutaneous immunoglobulin: rapid push
vs. infusion pump in pediatrics. Pediatr Allergy Immunol.
2013;24(1):49-53.
27.Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous
immunoglobulin for primary and secondary
immunodeficiencies: an evidence-based review. Drugs.
2013;73(12):1307-19.
28.Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R.
Economic benefits of subcutaneous rapid push versus
intravenous immunoglobulin infusion therapy in adult
patients with primary immune deficiency. Transfusion
medicine. 2013;23(1):55-60.
29.Samaan K, Levasseur MC, Decaluwe H, St-Cyr C,
Chapdelaine H, Des Roches A, et al. SCIg vs. IVIg: let‘s
give patients the choice! J Clin Immunol.
2014;34(6):611-4.
30.Haddad E, Berger M, Wang EC, Jones CA, Bexon M,
Baggish JS. Higher doses of subcutaneous IgG reduce
resource utilization in patients with primary
immunodeficiency. J Clin Immunol. 2012;32(2):281-9.
33.Gamunex-C. Prescribing information 2015 [cited 2015
May 1]. Available from: http://www.gamunexc.
com/en/web/gamunex/patient/home#.
34.Younger ME, Aro L, Blouin W, Duff C, Epland KB,
Murphy E, et al. Nursing guidelines for administration of
immunoglobulin replacement therapy. Journal of infusion
nursing: the official publication of the Infusion Nurses
Society. 2013;36(1):58-68.
35.Younger ME, Blouin W, Duff C, Epland KB, Murphy E,
Sedlak D. Subcutaneous immunoglobulin replacement
therapy: ensuring success. Journal of infusion nursing:
the official publication of the Infusion Nurses Society.
2015;38(1):70-9.
36.Burton J, Murphy E, Riley P. Primary immunodeficiency
disease: a model for case management of chronic
diseases. Professional case management. 2010;15(1):
5-10, 2-4; quiz 5-6.
37.Collins SE. Litigation risks for infusion specialists.
Understanding the issues. Journal of infusion nursing:
the official publication of the Infusion Nurses Society.
2001;24(6):375-80.
38.Dalinis P. Informed consent and decisional capacity.
J Hosp Palliat Nurs. 2005;7(1):52-7.
39.Duff C, Ochoa D, Riley P, Murphy E, Zampelli A.
Importance of ancillary supplies for subcutaneous
immunoglobulin infusion: management of the local
infusion site. Journal of infusion nursing: the official
publication of the Infusion Nurses Society.
2013;36(6):384-90.
40.Authority NB. Training Checklist for Home Administered
Subcutaneous Immunoglobulin (SCIg) Infusion
Treatment 2015 [cited 2015 May 1]. Available from:
http://www.blood.gov.au/system/files/documents/
scigtraining-checklist-for-patients.pdf.
31.Abolhassani H, Sadaghiani MS, Aghamohammadi A,
Ochs HD, Rezaei N. Home-based subcutaneous
immunoglobulin versus hospital-based intravenous
immunoglobulin in treatment of primary antibody
deficiencies: systematic review and meta analysis. J Clin
Immunol. 2012;32(6):1180-92.
32.HyQvia. Prescribing information: Baxter; 2015 [cited
2015 May 1]. Available from: http://www.hyqvia.com.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 13
Příloha 1
Ošetřovatelský průvodce řešením potíží při podávání SCIG
Únik z místa podávání
• Ověřte katetr: je bezpečně upevněn?
•V případě výskytu generalizované kopřivky infúzi
ukončete. Kontaktujte lékaře.
•Ověřte zavedení jehly v místě podávání. V tomto místě
by nemělo docházet k pohybům.
Mimořádný dyskomfort související s jehlou
•Ověřte délku, je možné, že jehla je příliš dlouhá
a dráždí břišní stěnu.
•Ověřte množství subkutánní tkáně v místě podávání
injekce a bude-li to vhodné, zvažte použití místa,
kde je tkáně více.
•Ověřte délku katetru: může být příliš krátký
– lze navrhnout změnu značky katetru.
•Ověřte objem podávaný v infúzi: může být na jedno
místo příliš velký. Upravte podle potřeby.
Lokální podráždění (zarudnutí, otok, svědění)
•Poučte pacienty a pečovatele o tom, že lokální reakce
jsou časté a očekávají se. Většina z nich je mírného
charakteru.
•Ověřte velikost: jako kousnutí komára, vyvýšené kolo,
čtvrťák, švestka, broskev, grep – velikost by měla
odpovídat objemu podávanému v infúzi a množství
subkutánní tkáně u pacienta. U štíhlejších pacientů
může být vyvýšení v místě podávání výraznější.
Množství objemu na jedno místo podle potřeby snižte.
Podle potřeby upravte lokalizaci místa.
•Ověřte délku katetru: může být příliš krátký.
Lze doporučit delší katetr nebo změnu značky, aby se
zamezilo dyskomfortu.
•Ověřte případnou alergii na pásku: náhrada papírovou
/ hypoalergenní páskou.
•Ověřte řádné střídání míst: četnost postupného
střídání může být snížená.
•Snižte objem na jedno místo a/nebo prodlužte délku
infúze.
•Při napouštění souprav s jehlou pro subkutánní
podávání dávejte pozor, aby IgG nekapal na kryt jehly.
° Napouštění provádějte v suchém stavu a před jehlou
nechte malé množství vzduchu. Byly vysloveny
úvahy o tom, že zavlečení IgG do intradermálního
prostoru může způsobovat reakce v místě podávání,
jako je zarudnutí a svědění.
•Po infúzi doporučte šetrné masírování, teplé nebo
chladné obklady.
14 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
•Zvažte použití topického anestetika před zavedením.
Pozorován krevní návrat
•Infúzi nepodávejte do místa, kde dochází ke krevnímu
návratu. Hizentru je nutno podávat pouze
do subkutánní tkáně.
•Nepodávejte intravenózně.
•V případě linky pro jediné místo použitý set odstraňte
a řádně zlikvidujte. Použijte nový set. Informujte
dodavatele o tom, že jsou potřeba náhradní sety.
•V případě linek pro více míst sejměte svorku z linky,
kde dochází ke krevnímu návratu, a z daného
místa vyjměte katetr. Při volbě jiného řešení, jež by
umožňovalo použití menšího počtu míst, se spojte
s předepisujícím lékařem.
podejte v infúzi do zbývajících, řádně
° Léčivo
lokalizovaných míst, to znamená nutnost zvýšení
objemu na místo. Může být nutno přepočítat na nižší
rychlost infúze, podle vhodnosti. Zvažte dosavadní
reakce v místě v anamnéze a další faktory.
původního objemu proveďte do míst, která
° Infúzi
jsou k dispozici. Po dokončení infúzi zopakujte
za použití nového místa tak, aby byl podán zbývající
objem připadající na místo, kde byl zjištěn krevní
návrat.
•Změňte celou připravenou soustavu a začněte znovu.
Dlouhá doba infúze
•Ověřte průchodnost linky, počet míst, objem na místo.
Ověřte lokalizaci míst (injekci nepodávejte do kůže, kde
se nachází zjizvená tkáň).
•Ověřte nastavení rychlosti infúze, opravte volbu
velikosti linky a délky tak, aby souhlasily s rychlostí
infúze, ověřte funkci pumpy, funkci baterie apod.
•Zajistěte návštěvu, při níž by bylo možné techniku
pacienta sledovat (návštěva u specializovaného
farmaceuta nebo v ordinaci).
Kontaminace jehly dotekem, v důsledku pádu apod.
•Aseptické postupy vyžadují, aby nedošlo
ke kontaminaci pomůcek. Sporné jehly vyhoďte
do příslušné nádoby na odpad a začněte znovu.
Zástava infúzní pumpy během infúze
•Zkontrolujte baterii. Ověřte, zda linka není ucpaná.
Neignorujte alarm hlásící ucpání ani nezvyšujte
použitý tlak.
•Ověřte, zda nejsou ucpané dolní části vedení setů.
U setů pro více míst může k alarmu ucpání dojít
v důsledku vzájemné závislosti linek.
Potíže s manipulací se stříkačkami při plnění
•Pro usnadnění manipulace proveďte lubrikaci těla
stříkačky tak, že za stříkačku zatáhnete a posunete
ji nahoru a dolů. Teprve potom naberte roztok nebo
proveďte plnění vzduchem.
•Natáhněte do lahvičky množství vzduchu k podání
infúze a poté na stříkačku asepticky nasaďte jehlu.
•Pomocí pásky si na vnějším povrchu těla stříkačky,
na příslušné úrovni, označte úroveň odpovídající počtu
ml, kam je potřeba stříkačku vytáhnout.
•Změňte značku katetru nebo použijte jednotlivé,
nezávislé linky vydělující se shodným způsobem
z „prodlužovacího“ svazku.
•Změňte velikost G jehly katetru.
•Změňte typ infúzí pumpy – použijte jednoduchý hnací
mechanismus stříkačky.
•Za účelem získání dalších informací se obraťte
na specializovaného farmaceuta nebo dodavatele.
•V případě nutnosti ponechte uzavřený systém tak, jak
je (neměňte žádná zapojení), odstraňte stříkačku, linku
nechte připojenou k místu a zbývající objem podejte
tak, že budete pomalu ručně stlačovat píst. Podle
objemu může tento postup nějaký čas trvat.
Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus / 15
Příloha 2
Seznam k zaškolení pro domácí podávání subkutánní infúze imunoglobulinů (SCIG)
Konkrétní kroky, které je třeba vyhodnotit předtím, než bude pacient/pečovatel posouzen jako způsobilý k samostatnému
podávání léčiva v domácím prostředí. Počet dílčích zaškolovacích setkání lze individuálně upravit podle daného pacienta.
Jméno pacienta:
Klinický lékař:
Osoba zodpovídající za infúze:
Pacient Pečovatel Opatrovník (zakroužkujte jednu možnost)
Jméno:
Dovednosti pacienta
Úvod
Datum:
Kompetentní/dosud není kompetentní
C/NYC
Prokázání
kompetencí
Posílení
Datum:
Iniciály
C/NYC
Datum:
Iniciály
(C/NYC)
Popis požadavků na přepravu a skladování
konkrétního přípravku
Definování podávání SCIG a lokalizace
místa infúze
Uvedení vhodných míst pro infúzi
a porozumění způsobu jejich postupného
střídání
Pochopení a prokázání péče o místo infúze
Popis vhodných pomůcek nezbytných pro
provedení úkonu
Pochopení způsobu použití pumpy a toho,
co dělat, jestliže pumpa nefunguje nebo se
rozezní alarm
Pochopení metody „stlačování“ jako
alternativy nebo není-li k dispozici pumpa
Pochopení toho, jak se má
kontrolovat/připravovat přípravek, a jak se
má hlásit vyplýtvaný/nepoužitý přípravek
Schopnost přípravy místa pro infúzi
a nabrání přípravku z jedné nebo více
lahviček a napuštění linky
Předvedení zavedení subkutánního
katetru/ověření krve/jak postupovat, je-li
přítomna krev
Předvedení vhodné aseptické techniky
Předvedení přesného podání léčby
a odstranění a bezpečné likvidace jehly
Předvedení schopnosti přesného záznamu
údajů o infúzní léčbě do deníku
Pochopení potenciálních situací/reakcí,
které by mohly na základě infúze nastat
Pochopení správného řešení případných
reakcí na léčbu
Formulář byl zkompletován na základě přispění společností Baxter, CSL Behring a Octapharma.
16 / Immune Deficiency Foundation: Clinical Focus
Ovládnutí
kompetencí
C/NYC
Datum:
Iniciály
C/NYC
Iniciály
Služby IDF pro odborné zdravotníky
IDF nabízí odborným zdravotníkům služby a zdroje. Podrobnější informace naleznete na stránkách www.primaryimmune.org/healthcareprofessionals.
IDF Consulting Immunologist Program: Služba poskytovaná zdarma lékařům. Nabízí možnost konzultace specifických otázek týkajících
se pacientů s odbornými klinickými imunology a získání cenných informací k diagnostice, léčbě a managementu onemocnění PI. Navštivte
stránky www.primaryimmune.org/consult.
IDF & USIDNET LeBien Visiting Professor Program: Podporuje zlepšování poznatků zajišťováním pedagogických pracovníků pro
fakultní nemocnice na pozici hostujícího profesora, kteří jsou odborníky v oblasti PI, dále nabízí velké vizity a klinické prezentace ve
zdravotnických zařízeních kdekoliv v USA.
IDF Online Continuing Education Course for Nurses (anglicky): Primární imunodeficience a léčba imunoglobuliny: pětihodinový kurz
s akreditací v USA, poskytovaný zdarma, určený pro zdravotní sestry. Je zdrojem aktualizovaných informací o PI, terapiích imunoglobuliny
a o úloze zdravotní sestry při těchto terapiích. K dispozici jsou rovněž překlady videomateriálů pro zdravotní sestry do francouzštiny,
němčiny a španělštiny. www.primaryimmune.org/healthcare-professionals/continuing-education-course-for-nurses.
United States Immunodeficiency Network (USIDNET): USIDNET je výzkumné konsorcium, které bylo založeno za účelem pokroku
v oblasti výzkumu PI prostřednictvím udržování registru primárních imunodeficiencí a zajišťování vzdělávání a mentoringu pro mladé
zkoušející. USIDNET, program nadace Immune Deficiency Foundation (IDF), je částečně financován organizacemi National Institute
of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) a National Institutes of Health (NIH), agenturou Department of Health & Human Services
(ministerstva zdravotnictví a lidských služeb).
IDF Medical Advisory Committee: Sdružuje přední imunologovy, účelem je podpora poslání IDF.
IDF Nurse Advisory Committee: Sdružuje výjimečné zdravotní sestry, účelem je podpora poslání IDF. Dostupný jako zdroj pro zdravotní
sestry, které podávají terapii imunoglobuliny nebo pečují o pacienty s PI.
Publikace IDF pro odborné zdravotníky
Veškeré publikace jsou k dispozici zdarma a je možné je objednat nebo stáhnout a vytisknout. www.primaryimmune.org/idf-publications.
IDF Diagnostic & Clinical Care Guidelines for Primary Immunodeficiency Diseases, 3. vydání
IDF Guide for Nurses on Immunoglobulin Therapy for Primary Immunodeficiency Diseases, 3. vydání
Clinical Focus on Primary Immunodeficiencies:
• „Chronická granulomatózní choroba“
• „Klinické aktualizované informace o terapii imunoglobuliny při léčbě primárních imunodeficiencí“
• „Subkutánní léčba IgG při imunodeficiencích“
• „Primární humorální imunodeficience optimalizovaná substituční léčbou IgG“
• „Klinická prezentace na téma primárních imunodeficiencí“
• „Léčba a prevence virových infekcí u pacientů s primární imunodeficiencí“
• „Deficience podtřídy IgG“
• „Imunizace imunokompromitovaného hostitele“
Zdroje IDF pro pacienty a rodiny
IDF disponuje řadou zdrojů o primárních imunodeficiencích pro pacienty a rodiny. Patří mezi ně publikace, programy vzájemné podpory,
online sítě a fóra, vzdělávací programy, nástroje pro management onemocnění a mnohem více. Doporučujeme navštívit stránky
www.primaryimmune.org, kde naleznete úplné spektrum součástí naší nabídky, a objednat a distribuovat naše publikace, které jsou
všechny zdarma. Pokud budete mít nějaké dotazy nebo budete-li potřebovat další informace, kontaktujte nás na tel. č. 800-296-4433 nebo
na adrese [email protected].
Nadace
Immune
Deficiency
Foundation
(Nadace
proisselhání
The Immune
Deficiency
Foundation,
founded
in 1980,
the national
imunity),
která byladedicated
založena to
v roce
1980,the
je národní
pacientská
patient organization
improving
diagnosis,
treatment and
quality of lifeNadace
of persons
with primary
immunodeficiency
diseases
organizace.
se věnuje
zlepšování
diagnostiky, léčby
a kvality
throughosob
advocacy,
education
and research.prostřednictvím podpory,
života
s primární
imunodeficiencí
vzdělávání a výzkumu.
110
WestRoad
Road I |Suite
Suite300
300I Towson,
| Towson,
Maryland21204
21204 I |800-296-4433
800-296-4433I www.primaryimmune.org
| www.primaryimmune.orgI [email protected]
| [email protected]
110
West
Maryland
Hizentra-CZ-9-2015a