Duševní poruchy a konstrukce normality

Duševní poruchy a konstrukce normality
Jan Škrob, Katedra obecné antropologie, Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova v
Praze, [email protected]
Martin Charvát, Katedra elektronické kultury a sémiotiky, Fakulta humanitních studií,
Univerzita Karlova v Praze, [email protected]
ŠKROB, Jan – CHARVÁT, Martin. Mental Disorders and Construction of Normality. Individual and Society,
2016, Vol. 19, No. 2.
The text provides a description as well as an analysis of mental disorders as socially constructed entities
while focusing on the category of normality not only in its medical sense but also in social and cultural
one. Our methodology has to be understood as rooted in social constructionism. We work with concepts
created within social anthropology and semiotics but also existentialist psychotherapy or Mad Studies.
When postulating mental disorder as a topic of social anthropology, we suggest that mental disorder is
one of the key concepts behind the social and cultural understanding of normality: normality in regard to
emotions, thinking, and behaviour is to a great extent defined negatively – that is, by what it isn't – with
mental disorder being one of its major opposites. Normality in Western societies is significant mostly in
the areas of mental health, sexuality, and gender whereas these areas may overlap; being different in
terms of sexuality or gender (as in gender identity or gender expression) may be – and often is –
interpreted as a sign of a mental disorder.
As for our findings, on a general level we suggest that the binary between the normal and unproblematic
on the one hand and a disorder on the other hand is arbitrary. The border between the two categories
has to do with social and cultural rules more than with actual medicine. More specifically, we describe a
physician as a constructor who puts individual signs (symptoms) together and forms diagnoses which can
change their structure, shift, or even break down completely.
Researching mental disorders as a part of the socially constructed reality allows us to see the power
dynamics and questionability of seemingly natural categories such as health and illness, or normality and
abnormality.
Psychiatric anthropology. Social constructionism. Normality. Mental disorder. Mental illness.
Antipsychiatry. Semiotics.
Perspektiva sociálního konstrukcionismu je ve vztahu k otázce duševních poruch stále výrazně menšinová
a v našem prostředí poměrně opomíjená. Duševní poruchy přitom stojí v protikladu k normalitě, a to
nejen ve smyslu medicínském, ale i sociálním a kulturním.[1] Zaměříme-li se na tento vztah,
psychologická a psychiatrická měřítka náhle nestačí. Nebo přesněji: psychologická a psychiatrická
měřítka zde nejsou a nemohou být nezávislá na těch společenských a kulturních.
33
Človek a spoločnosť - Individual and Society, 2016, 19(2)
Proto pokládáme sociálně konstrukcionistický přístup v tomto kontextu za přínosný. Chceme poukázat na
fenomén duševních poruch v souvislostech, kterým se psychologie a psychiatrie zpravidla nevěnují.
Zajímá nás otázka vztahu duševní nemoci a normality, mechanismy určování, co už je chorobné a co ještě
normální, a také mocenské kontexty tohoto psychologicko-psychiatrického rozdělování. Vycházíme přitom
ze sociálně konstrukcionistického předpokladu,[2] že i tak základní věc jako jsou emoce má přinejmenším
určité aspekty, které podléhají sociálním, kulturním a v nejširším smyslu politickým normám.
Psychiatrická antropologie
Různé základní definice pojmu duševní poruchy vedou k předpokladu, že se jedná o něco, co ovlivňuje
jednak prožívání, myšlení a chování člověka, jednak jeho fungování ve společnosti (viz např. Hartl a
Hartlová 2004, 424-425). Zároveň ale duševní poruchy jednoznačně a uspokojivě definovat nelze. V
psychologii a psychiatrii se duševní porucha klade do protikladu k normalitě. Sociální antropologie
předpokládá, že normalita je arbitrární a spíš než jak jinak je zakotvena sociálně a kulturně. V sociální
antropologii tedy není zvykem mluvit o normálním nebo dokonce přirozeném chování – naopak máme
sklon proti takovým určením kriticky vystupovat. Sociálně konstruované přitom není jen chování, ale do
velké míry právě i myšlení a prožívání. Pokud například ke společenské normě patří, že „kluci nepláčou“,
lze pak úspěšně tvrdit, že se prožívání a emoce lidí liší na základě genderové socializace. To nutně vede k
závěru, že sociálně konstruované musejí být i duševní poruchy a jako takové by měly být zkoumány.
Psychiatrická antropologie, o kterou se v tomto textu opíráme především, vyrůstá z tendence současné
sociální antropologie kriticky zkoumat i oblasti, které tradičně přísluší jiným vědním oborům. U kořene
těchto snah je právě sociální konstrukcionismus, který je jedním z důležitých východisek současné
sociální antropologie, a z něj vyplývající potřeba problematizovat a zpochybňovat věci zdánlivě přirozené
a jasně dané. Psychiatrická antropologie není ani tak samostatnou vědní disciplínou jako spíš prostě
aplikací tohoto přístupu ve specifickém kontextu. Zabývá se podobnými – a částečně i stejnými – tématy
jako psychiatrie, ale pracuje stejně jako sociální antropologie s optikou sociálního konstrukcionismu a
kulturního relativismu.[3] Z podstaty věci ale samozřejmě vyplývá, že se nelze psychiatrickou antropologií
zabývat bez znalosti psychiatrie. Někteří autoři – jako George Devereux, Arthur Kleinman, Roberto
Beneduce nebo Roland Littlewood – se dokonce věnovali nebo věnují psychiatrické antropologii stejnou
měrou jako psychiatrii nebo třeba psychoanalýze.
Původní a stále dominantní předmět zájmu psychiatrické antropologie je mezikulturní srovnávání. Samo
poznání, že určité projevy, které jsme zvyklí interpretovat jako duševní poruchu, mohou mít v jiném
společenském a kulturním kontextu úplně jiný význam, výrazně narušuje představu o jediném možném –
nebo jediném správném – chápání. Zde by bylo chybou nezmínit četné výzkumy, které to, co psychiatrie
diagnostikuje jako psychózy nebo těžké neurózy, spojují s charakteristickým chováním šamanů. Jedním z
prvních výzkumníků na tomto poli byl již zmíněný psychoanalytik a psychiatrický antropolog George
Devereux (viz Devereux 1961). Jako ještě jiný příklad může posloužit práce Catherine Lutz, která ukazuje,
že západní koncept deprese nemá v některých kulturách dokonce vůbec žádný ekvivalent (Lutz 2004).
Psychiatrická antropologie ale dnes dle našeho názoru potřebuje výraznější reflexivní obrat k západní
kultuře, aby začala více zkoumat kulturní a sociální určenosti duševních poruch tak, jak jim rozumíme a
jak je prožíváme v oblastech, kde jediný nebo téměř jediný interpretační rámec poskytuje psychiatrie. Zde
vidíme potřebu interdisciplinární inspirace takovými proudy jako je kritická psychiatrie nebo mad studies.
Kritická psychiatrie je psychiatrický směr, který v mnohém čerpá ze širší oblasti kritické psychologie –
reprezentované mimo jiné Kennethem Gergenem – ale především se snaží kreativně integrovat často
velmi tvrdou kritiku, které se psychiatrii dostávalo a dostává ze strany antipsychiatrického hnutí. Směr
mad studies je právě antipsychiatrickému hnutí v mnoha ohledech podobný. Spojuje emancipační důrazy
charakteristické pro genderová studia, queer studies nebo disability studies (tedy obory, pod jejichž
vlivem se směr mad studies vytvořil) s kritikou a dekonstrukcí nejen konkrétních diagnóz, ale i samotného
konceptu duševních poruch. Ten akademičky a akademici, kteří se k mad studies hlásí, chtějí nahradit
reapropriovaným termínem madness (tedy „šílenství“), který v současnosti pokládají za méně mocensky
zatížený.[4]
Domníváme se, že inspirace z těchto stran může dopomoci k tomu, aby se cit pro situaci člověka
zachyceného v síti mnohdy opresivních norem, který vnímáme jako důležitý dar sociální antropologie,
spojil s kritickou analýzou převládajícího diskurzu o duševních poruchách a s ním spojené medikalizace –
respektive psychiatrizace – odlišnosti.
Zároveň pokládáme za důležité, že představa duševní poruchy jako sociální konstrukce nijak
nerelativizuje nebo neumenšuje zcela reálné utrpení, kterému lidé s psychiatrickou diagnózou čelí. Ke
34
Jan Škrob, Martin Charvát, Duševní poruchy a konstrukce normality
konstrukcionistickému přístupu nás naopak vede touha po poznání dalších možných příčin tohoto utrpení,
které psychiatrii s ohledem na její úzké zaměření zůstávají skryty.
V rámci teoretického uchopení duševní poruchy jako tématu psychiatrické antropologie předpokládáme,
že duševní porucha patří k základním konceptům, které spoluutvářejí společenské a kulturní chápání
normality: normalita na úrovni prožívání, myšlení a chování se do velké míry definuje negativně – tedy tím,
co není – a v opozici k ní stojí právě mimo jiné duševní porucha (respektive „šílenství“). Jistě je nejasné,
zda v rámci sociální konstrukce normality stojí nenormalita, v našem případě duševní porucha, skutečně
na prvním místě. V běžném vnímání je ale normalita bezpříznaková (unmarked), zatímco příznakové (
marked) je to, co se jí vymyká. Heterosexuál ve většině situací nemusí vysvětlovat, že – případně proč – je
heterosexuál, u muže jako ředitele firmy nikdo zpravidla neupozorňuje na gender. U Sadiqa Khana
zvoleného v květnu 2016 starostou Londýna naproti tomu skoro žádné médium neopomnělo zdůraznit
jeho náboženskou příslušnost – v daném kontextu byla příznaková, protože je muslim, příslušník menšiny.
Spojení příznakovosti a bezpříznakovosti v jazyce s kulturně podmíněnými hodnotami a vnímáním
většinovosti a menšinovosti velmi dobře popsala Linda Waugh, která klade důraz právě na vztahovost
(Waugh 1982). Napětí mezi normalitou a nenormalitou netkví v konkrétních obsazích, ale v kulturně
podmíněném vztahu.
Náš další předpoklad je, že normalita se v běžném diskurzu západních společností stává signifikantní v
oblastech duševního zdraví, sexuality a genderu, přičemž tyto oblasti mohou různě splývat: jinakost na
úrovni sexuality nebo genderu může být – a často také je – interpretována jako symptom duševní poruchy.
Pokud Eriksen (2001) přesně podotýká, že identita se utváří v opozici k tomu, čím není, a pokud přijmeme
tezi, že i normalita je přinejmenším v určitých situacích také identitou, musíme se v antropologii tématu
duševních poruch věnovat jako konstruktu v naší společnosti velmi důležitému.
V této souvislosti nelze opomíjet mocenský rozměr psychiatrie, která označením určitého typu prožívání,
myšlení či chování za abnormální nebo přímo patologické takový projev vytlačuje do sféry irelevantního.
Právě otázka moci je pro nás vedle otázky normality – a v úzkém propojení s ní! – klíčová.
Pokud v tomto textu píšeme o společenských a kulturních zvyklostech, míníme tím zpravidla zvyklosti
takzvaného západního světa. Nejde přitom o etnocentrickou perspektivu, ale o snahu soustředit se na ty
části světa, kde má psychiatrie své „dějiny působení“ a kde jsou psychiatrické diskurzy, jakkoli třeba
zjednodušené a zkreslené, součástí obecnějšího povědomí.
I když se držíme svých výchozích oborů – sociální antropologie a sémiotiky – je s ohledem na zaměření
naší práce prakticky nezbytné usilovat o co nejširší interdisciplinární perspektivu. Čerpáme proto z
psychiatrie i psychologie, existenciální filosofie a poststrukturalismu, ale také například mad studies (viz
výše). Doufáme ale, že se nám daří i na tak širokém poli postupovat koherentně a srozumitelně.
Otázka hranice
Základní představa o duševních poruchách je asi taková, že nějakou buď trpíte nebo ne – řečeno s
nadsázkou můžete být buď šílení nebo normální. Při bližším zkoumání se ale brzy ukáže, že dualistický
pohled na věc tváří v tvář konkrétním lidem a jejich příběhům neobstojí. Lidí, kteří mají – nebo by mohli
mít – nějakou psychiatrickou diagnózu, je přinejmenším v určitých prostředích poměrně hodně. Neurózy,
deprese a úzkosti jsou ve městě západního typu běžné.
U řady duševních poruch – jako jsou právě neurózy, deprese, úzkosti atd. – se hovoří o souvislosti se
stresem, který je přinejmenším ve městech západního typu více než běžný. Ovšem i u takových poruch
jako je schizofrenie – u které psychiatrie obvykle příliš nepočítá s rolí stresu a vnějších faktorů vůbec –
existují indicie, které naznačují, že by i tento faktor mohl hrát výraznou roli. Podle některých výzkumů je
u lidí žijících ve městech dvojnásobná pravděpodobnost onemocnění schizofrenií ve srovnání s venkovem
(Krabbendam, van Os 2005). I když lze tento údaj samozřejmě interpretovat různě, je stres v městském
prostředí jedním z pravděpodobných vysvětlení. Proč ale psychiatrie u některých diagnóz roli stresu
zdůrazňuje a u jiných ji jako možný faktor bez zjevného důvodu přehlíží? Nejde nám o alternativní
vysvětlení příčin schizofrenie – nebo jiné diagnózy – jako „objektivně existující“, ale spíš o problematizaci
zdánlivě jasných a jednoznačných narativů, které mohou být poměrně snadno narušeny.[5]
Vrátíme-li se k narůstající „popularitě“ psychiatrických diagnóz, důležitou interpretaci nabízí český
kritický psycholog Zbyněk Vybíral. Podle Vybírala do populárních psychologických publikací proniká
35
Človek a spoločnosť - Individual and Society, 2016, 19(2)
slovník, který by měl být vyhrazen klinické psychologii a psychiatrii (Vybíral 2006). Osobnostní typy se v
této literatuře například popisují pomocí terminologie vytvořené pro klasifikaci poruch osobnosti. Lidé
naprosto běžně hovoří o svých depresích, úzkostech a neurózách, aniž by k tomu potřebovali psychologii
nebo psychiatrii. Sama psychiatrie k tomuto přístupu mnohdy přispívá tím, že třeba na pochopitelný
zármutek způsobený úmrtím blízkého člověka předepisuje antidepresiva (Spence 2013).
Zdánlivě jasná hranice mezi duševní poruchou a normalitou se rozostřuje. Respektive: abnormalita z
hlediska psychologie a psychiatrie není nutně totožná s abnormalitou v běžném chápání. Jeden náš známý,
který provozuje psychoterapeutickou praxi, to shrnuje slovy: „Mít v současném světě deprese a úzkosti je
normální. Nenormální je je nemít.“
Bylo by lákavé ztotožnit tento zdánlivý nesoulad s konkrétními diagnózami a konstatovat, že deprese,
úzkosti a neurotické poruchy vnímáme jako součást normality, zatímco jiné poruchy jako je schizofrenie,
bipolární porucha nebo hraniční porucha osobnosti jsou pro nás už mimo tuto sféru. Hranice mezi
normalitou a abnormalitou ze sociálního hlediska by pak vedla napříč psychiatrickým vymezením
abnormality.
Tak jednoduché to ale není. I když jsme zvyklí deprese vnímat jako součást běžné zkušenosti nás nebo
našich blízkých, konfrontaci s člověkem, který takřka fyzicky není schopen vstát ráno z postele a postarat
se o sebe, budeme pravděpodobně stále vnímat jako setkání s abnormalitou. I když jsme schopni souhlasit
s nadneseným tvrzením, že „neurotik je každý“, člověka s diagnózou obsedantně-kompulzivní poruchy,
kterému trvá čtyři hodiny než mu komplexní systém rituálů dovolí opustit byt, budeme patrně stále
považovat za „blázna“.
Spíše než o rozdělení diagnóz tedy půjde o postupné přechody podle závažnosti onemocnění. Podle čeho
ale společnost – a s ní do velké míry i psychiatrie – tuto závažnost stanovuje?
Normalita emocí
Že je sociálně konstruované lidské chování a že je proto problematické počítat s nějakým chováním
normálním nebo přirozeným je předpoklad, o kterém se v sociální antropologii jako takové dnes už
nevedou spory. O něco složitější je otázka konstruovanosti myšlení.[6]
V otázce prožívání a emocí – jako další vrstvy – už vstupujeme na tenký led. Tvrdit, že lidské emoce jsou
sociální konstrukt, může působit jako extrémní pozice. K otupení hran a snad i realističtějšímu pohledu na
věc je třeba opustit dualistické myšlení – naše prožívání může být sociálně konstruované a zároveň
vyrůstat z lidské přirozenosti. Je možná dobré si připomenout, co říká Clifford Geertz, když sociálnímu
konstrukcionismu provokativně oponuje: biologická, psychická, sociální i kulturní rovina lidského života
jsou natolik provázané, že v praxi nemá smysl je oddělovat (Geertz 2000). I když v této věci nepřejímáme
zcela Geertzův postoj, tvrdíme, že lze zkoumat lidské emoce v jejich sociální konstruovanosti, aniž by bylo
třeba odmítat jejich biologickou a psychickou určenost.
Vztah kultury a lidského prožívání – sféry zdánlivě příslušející pouze zájmu badatelů a badatelek z oblasti
psychologie – je zásadním tématem antropologie emocí. Jak konkrétně nám ale může nasvítit téma
duševních poruch? Některé duševní poruchy – nazývané afektivní – se dají popsat přímo jako poruchy
emocí. Sem patří deprese nebo panická porucha. Ovšem i u poruch, které se do této kategorie nezařazují,
hrají emoce důležitou roli.
Jako příklad uveďme běžně dohledatelné příznaky schizofrenie. Podle DSM – diagnostického manuálu
duševních poruch, kterým se řídí psychiatrie ve Spojených státech – patří k negativním příznakům[7]
schizofrenie affective flattening (v češtině se obvykle píše o zploštělosti emocí) nebo ztráta životní
motivace. Bez normativní představy o tom, jak má vypadat správné projevování emocí, by takový příznak
duševní poruchy nedával smysl. Zároveň víme, že tyto představy jsou napříč kulturami velmi různé. Jako
příklad kultury v tomto ohledu velmi odlišné od toho, na co jsme zvyklí, se uvádí Japonsko, kde se obecně
emoce mezi lidmi projevují obecně méně otevřeně a méně výrazně. Dá se předpokládat, že affective
flattening bude pro Japonce znamenat něco trochu jiného než pro Američana.
Podobných kulturně a společensky podmíněných položek je u schizofrenie víc, především mezi
negativními příznaky. U pozitivních příznaků se nicméně může výrazně lišit charakter i obsah. Tanya
Luhrmann, která se zabývala mezikulturním výzkumem schizofrenie, zjistila, že ve Spojených státech
36
Jan Škrob, Martin Charvát, Duševní poruchy a konstrukce normality
zakouší zvukové halucinace (tzv. „hlasy“) jako nepříjemné a traumatizující podstatně více lidí se
schizofrenií než v Indii a Ghaně, kde podstatně více lidí uvedlo, že hlasy vnímají jako přátele nebo
průvodce (Luhrmann 2012b).
Prožívání a emoce patří k základním sférám, ve kterých se diagnostikují duševní poruchy. Není proto
překvapivé, že se například antropoložka Catherine Lutz, kterou jsme již zmiňovali v souvislosti s
výzkumem deprese – respektive její absence – v různých kulturách, věnuje také antropologii emocí. V
knize Unnatural Emotions (1988) popisuje odlišnou strukturu a vztahy emocí v konkrétní mikronéské
kultuře Ifaluků. Lutz mimo jiné konstatuje, že emoce jsou důležitou kulturní a společenskou hodnotou.
Tomuto tématu se ovšem věnuje a věnovala řada odborníků i mimo oblast antropologie.
Brian Parkinson píše, že emoce souvisejí především s mezilidskými vztahy: jednak jsou to mezilidské
vztahy, co v člověku nejvíc emocí vyvolává, jednak jsou to emoce, co nás k určitým mezilidským
kontaktům motivuje a od jiných odrazuje (Parkinson 1996). Sociální psycholog James Averill mluví o
„druhé přirozenosti“ (Averill 1993, 184), když tvrdí, že pro prožívání a emoce existují společenská
pravidla, která dodržujeme zcela automaticky. Rovina sociální konstrukce u emocí je tak pro něj další
vrstvou, která se nabaluje na tu základní.
Filosofka Claire Armon-Jones přichází s daleko radikálnějším tvrzením: udržování sociálních norem a
hodnot je podle ní hlavní funkce lidských emocí, které na prvním místě regulují přijatelné a nepřijatelné
na úrovni náboženské, politické, etické, estetické a společenské (Armon-Jones 1986). Ať už přijmeme
velmi silné stanovisko Armon-Jones nebo ne, je poměrně zřetelné, že emoce tuto funkci mají – byť nemusí
být jejich hlavní. Dodejme snad ještě, že pravidla spojená s prožíváním se neliší jen napříč kulturami – jak
by vyplývalo z Averilla – ale i v rámci jednotlivých kultur na základě genderu, věku, společenského
postavení a řady dalších faktorů.
To vše nás vede k závěru, že hovořit o porušenosti emocí jako o symptomu biologické poruchy je
nepřesné nebo přinejmenším nedostatečné. Pokud připustíme, že k emocím patří i sociální a kulturní
normy, musíme dodat, že i hodnocení konkrétních emocí jako patologických je nejen sociální konstrukcí,
ale do velké míry také normativním soudem.
Lékař jako konstruktér
Sociální konstruovanost duševních poruch se dá nakonec ukázat i na samotném vzniku a konstituci
psychiatrického diskurzu. Vznik moderní psychiatrie klademe do souvislosti s dílem a činností Phillipa
Pinela a jeho žáka Jeana-Étienna Esquirola, byť jsme si vědomi určité zjednodušenosti tohoto pohledu.
Jedná se u nich zejména o restrukturalizaci jednotlivých léčeben či samotné jejich prostorové uspořádání.
Esquirolova kniha vykazuje mnohé znaky moderního chápání duševních poruch a dokonce i zárodky
sociálního konstrukcionismu. Esquirol totiž zdůrazňuje, že duševní poruchu je nutné chápat vždy také
v sociálním kontextu, ačkoliv některé příklady dnes mohou působit spíš úsměvně.
Hlavním motivem Esquirolova díle je důležitý akt diference: stavy insanity – tedy nepříčetnosti a nikoli
madness, šílenství – se vyznačují tím, že nejsou doprovázeny horečkou (Esquirol 1845, 320). Proč zrovna
horečka? Na první pohled se může zdát, že před sebou máme snad až nahodile vybraný znak, podle něhož
se do dvou kategorií – tělesné a duševní – mají nemoci dělit. V tuto chvíli nás ovšem nezajímá, zda je toto
Esquirolovo dělení opodstatněné nebo správné. Jde nám čistě pragmaticky o důsledky tohoto dělení.
Nadřazený pojem nemoci by obsahoval nediferencovanou mnohost jednotlivých příznaků, ať již tělesných
či duševních, které by se vztahovaly k obecnému označení „nemoc“. Esquirol však tím, že chápe horečku
jako průvodní projev fyzické nemoci, rozděluje onu nediferencovanou mnohost do dvou velkých kategorií,
tedy na nemoci duševní a tělesné.
Procesu tvorby diagnózy se věnuje filosof Gilles Deleuze. Popisuje, že nová nemoc není objevována („lékař
neobjevil chorobu“, Deleuze 2002, 158), ale konstruována podle přeskupení symptomů. Sledovat tyto
proměny znamená zabývat se dějinami symptomatologie. Lékař se stává tvůrcem, protože seskupil
symptomy, které byly doposud „rozložené, zkrátka vytvořil nový klinický obraz“ (Deleuze 2002, 158).
Kreativita lékařů, kteří propojováním symptomů de facto utvářejí jednotlivé nemoci a diagnózy, hraje
velmi důležitou roli nejen v chápání jednotlivých nemocí, ale i v tom, co – a za jakých okolností – chápeme
jako příznak choroby nebo jev zcela ve sféře normality. Nabízí se příklad homosexuality, kterou Americká
asociace psychiatrů pokládala až do roku 1974 za duševní poruchu. Vyřazení homosexuality ze seznamu
duševních nemocí přitom nezpůsobily ani tak objevy na půdě biologie či medicíny, ale demokratická –
tedy sociální a v nejširším smyslu také politická – dohoda členů a členek asociace.[8] O moci psychiatrie a
37
Človek a spoločnosť - Individual and Society, 2016, 19(2)
medicíny v rozčleňování na normální a nenormální svědčí právě i diskuze tohoto typu, v současné době
poměrně napjaté například na téma transsexuality. Jako by definitivní odpověď na otázku zda se to nebo
ono má vnímat jako nemoc – a tím jako abnormální – znamenala existenciální verdikt.
Normalita jako identita
Proč je vůbec normalita tak důležitá? Jako by tvořila jeden ze základních pilířů toho, kdo jsme. V mnoha
situacích se ujišťujeme – sami sebe i sebe navzájem – že jsme „normální“. Míváme přitom na mysli právě
duševní zdraví nebo otázky sexuality, byť třeba v přeneseném nebo nadneseném smyslu. Být normální
znamená nebýt „blázen“ nebo „úchyl“. Právě v tomto smyslu je normalita součástí běžné řeči. „Jsi
normální?“ ptáme se člověka, který třeba jen řekne něco, co nám zrovna nedává smysl.
Domníváme se, že normalita – v tomto smyslu do velké míry převzatém z psychiatrie – je důležitým
aspektem sebepojetí člověka v západní společnosti podobně jako identita národnostní, genderová nebo
sexuální. Je to ovšem identita bezpříznaková: podobně jako třeba u identity heterosexuální je to něco, s
čím se počítá jako s výchozím nastavením. Pojmenovávat a vysvětlovat je potřeba jen to, co je s touto
identitou v rozporu. Protože identita je určena především tím, co není (viz Eriksen 2001), potřebujeme
jako „ti normální“ duševní poruchy pro kontrast s tím, čím jsme, respektive máme (a chceme?) být.
Foucault (1994) tvrdí, že vytlačení duševních poruch – respektive šílenství – do sféry nepřijatelného a
nežádoucího přinesl až racionalismus 17. století. Foucault si sice – alespoň dle našeho názoru – idealizuje
dobu před nástupem racionalismu v tom smyslu, že fascinace šílenstvím, o které píše, měla často podobu
pronásledování a krutosti, nicméně je logické, že až důraz na rozum jako ústřední lidskou hodnotu
vytvořil šílenství jako základní hodnotu zápornou. V racionalismu je možné vidět kořeny normality coby
důležitého aspektu identity člověka žijícího v západní společnosti.
Identita má koneckonců i výrazný normativní (!) rozměr. To se zdaleka netýká jen duševního zdraví, ale v
podstatě všech oblastí, které se s identitou kladou do souvislosti, ať už je to gender, sexualita nebo
národnost – představy o tom, jak má myslet a jednat „správný Čech“, „správný chlap“ nebo třeba
„správný šlechtic“ jsou všudypřítomné.
Otázky moci
Normativita samozřejmě úzce souvisí s disciplinací a mocí. Foucault (1994, 2000) zdůrazňuje mocenský
rozměr léčby duševních poruch a institucí jako jsou školy, továrny i nemocnice, které podle něj všechny
mají charakter vězení. Psychiatrická nemocnice je v tomto ohledu možná extrémnější než jiné příklady:
psychiatrie je patrně jediný medicínský obor, který může pacienty a pacientky léčit proti jejich vůli a s
výjimkou vězeňství je to možná vůbec jediná oblast, kde může být dospělý člověk držen „pod zámkem“
bez ohledu na vlastní přání, a to za velmi přísných podmínek.[9]
Otázky moci v oblasti duševních poruch pracovně dělíme do dvou kategorií: za prvé je to obecnější rovina
společenské normativity a role duševních poruch jako nástroje pro negativní vymezování společenských
norem v chování, myšlení i prožívání; za druhé je to konkrétnější a praktičtější rovina lidských práv lidí
diagnostikovaných jako duševně nemocní, jejich diskriminace, marginalizace a útlaku v rámci širší
společnosti i psychiatrie jako medicínského a vědeckého oboru.[10] Obě tyto roviny spolu samozřejmě
úzce souvisejí. I když nám v tomto textu jde především o první rovinu, druhou nechceme ztrácet ze
zřetele.
Termín, který velmi dobře vystihuje vztah psychiatrie a společenské disciplinace, je recovery („zotavení“).
Tento koncept, který se zrodil ve Spojených státech na přelomu 80. a 90. let, se zásadně liší od klasických
psychiatrických přístupů. Zatímco psychiatrie se – obvykle – soustřeďuje na eliminaci nebo ztlumení
příznaků duševní poruchy, přístup recovery akcentuje jedinečnost každého člověka s tím, že vnitřní
naděje, vědomí smyslu života, sociální inkluze a dobré mezilidské vztahy mohou člověku s psychiatrickou
diagnózou umožnit spokojený a vyrovnaný život třeba i bez vymizení příznaků. Recovery tak nemusí nutně
znamenat v pravém slova smyslu „vyléčení“ z duševní poruchy. Cílem přístupu recovery není dosažení
normality, ale smysluplný život i v nenormalitě (viz Anthony 1993). V radikálnějším pojetí může tato idea
vést i k úplnému odmítnutí hranice mezi normálním a abnormálním jako zbytečné. Kontrast s
psychiatrickými přístupy, kterým jde primárně o odbourání příznaků,[11] ukazuje, že prioritou většinové
psychiatrie se spíš než dobro pacientů a pacientek zdá být právě udržování normality. Nejde přitom jen o
disciplinaci samotných pacientů a pacientek. Normalita jako normativ společně s duševními poruchami
jako odstrašujícím příkladem funguje jako nástroj prosazování konkrétních společenských a kulturních
38
Jan Škrob, Martin Charvát, Duševní poruchy a konstrukce normality
hodnot.
Fascinující analýzu spojenou s mocenským rasismem ve Spojených státech nabízí psychiatr Jonathan
Metzl v knize The Protest Psychosis (2010). Metzl na záznamech konkrétní michiganské psychiatrické
nemocnice ukazuje, že od konce padesátých let – ale především v letech šedesátých a sedmdesátých –
mezi lidmi diagnostikovanými se schizofrenií výrazně narůstal podíl mladých Afroameričanů. Hlavní
důvod přitom zcela zjevně nebyl medicínský: šlo o lidi angažované v hnutí za občanská práva. Metzl také
upozorňuje, že FBI přiřkla diagnózu schizofrenie mimo jiné i Malcolmovi X. Mezi lidmi diagnostikovanými
ve Spojených státech se schizofrenií jsou ještě dnes Afroameričané (muži) zastoupeni zcela disproporčně,
což z hlediska biomedicínského chápání schizofrenie vůbec nedává smysl. Metzl upozorňuje, že ruku v
ruce s hromadnou „schizofrenizací“ hnutí za občanská práva šla ve Spojených státech také výrazná
proměna chápání schizofrenie jako takové. Zatímco původně se o schizofrenii psalo a hovořilo jako o
vesměs neškodné poruše emocí, začal se v šedesátých letech klást důraz na údajnou záludnost a
potenciální agresivitu lidí se schizofrenií, kteří byli náhle vykreslováni jako společensky a lidsky
nebezpeční. Typickým schizofrenikem v rámci tohoto diskurzu už nebyl středostavovský běloch jako
původně – nově se jím stal protestující Afroameričan.
Jako symptomy psychózy přitom psychiatři hodnotili i přejímání arabských a afrických jmen, které bylo v
radikálnějších kruzích afroamerických aktivistů a aktivistek poměrně rozšířené. Z vyjádření příslušnosti
ke specifické kontrakultuře tak psychiatrie udělala symptom duševní poruchy.
Domníváme se, že Metzlova kniha velmi dobře ilustruje mocenský charakter psychiatrie, který popisuje
Foucault, ale i interpretační podstatu psychiatrické diagnostiky, které se věnuje Deleuze. Psychiatrizace
politické opozice je dobře známá z autoritářských režimů Sovětského svazu nebo Československa před
rokem 1989 (viz např. Tesař 2003). Zatímco věznění může určité názory ve společnosti – nebo jejích
segmentech – posílit, psychiatrizace jim daleko efektivněji odebírá legitimitu. Příklad Spojených států v
Metzlově knize vybíráme záměrně, abychom zdůraznili, že se tento problém netýká pouze otevřeně
autoritářských režimů.
Závěr
Snažili jsme se sledovat dvě úzce propojená témata: sociální konstruovanost duševní nemoci a kategorii
normality jako zásadní aspekt identity člověka v západní společnosti. Normalita je s duševní nemocí
(šílenstvím, nepříčetností...) neodmyslitelně spjata, protože existuje vždy v protikladu k ní. Právě tvorba
hranic mezi normálním a abnormálním, kterou má v západní společnosti z velké části v rukou medicína –
a psychiatrie zvlášť – určuje jednu ze základních vrstev naší identity.
Ukázali jsme, že sociální konstruovanost duševní nemoci je možné vnímat různě. Na obecnější rovině
vidíme arbitrárnost hranice mezi tím, co se pokládá za normální a zcela v pořádku, a nemocí. Charakter
této hranice závisí na mnoha věcech, které spíše než s medicínou souvisejí například se společenskými a
kulturními pravidly. Na konkrétnější úrovni je pak vidět lékař jako konstruktér, který z jednotlivých znaků
(symptomů) sestavuje celky nemocí a diagnóz. Tyto celky se mohou přeskupovat, posouvat i úplně
rozpadat.
Cílem našeho textu není odmítnutí psychologie a psychiatrie, ale vyjádření potřeby zabývat se tématy
těchto oborů také z jiných perspektiv. Zkoumání duševní nemoci jako součásti sociálně konstruované
reality umožňuje nahlédnout i mocenskou dynamiku a nesamozřejmost zdánlivě přirozených kategorií
jako je zdraví a nemoc, respektive normalita a abnormalita. Psychiatrie díky tomuto pohledu, který jí
mohou nabídnout jiné disciplíny – zejména psychiatrická antropologie, ale nakonec i metodologicky
příbuznější kritické proudy v psychologii – může reflektovat své problematické aspekty jako je vztah ke
společenským normám a politické moci.
Literatura
Anthony, W. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system
in the 1990’s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11-23.
Armon-Jones, C. (1986). The social functions of emotion. In R. Harré, The social construction of emotions
39
Človek a spoločnosť - Individual and Society, 2016, 19(2)
(s. 57-82). Oxford: Blackwell.
Averill, J. (1993). Illusions of anger. In R. Felson, J. Tedeschi, Aggression and violence: Social
interactionist perspectives (s. 171-192). Washington, DC: American Psychological Association.
Dalzell, D. P. (2011). Freud's Schreber Between Psychiatry and Psychoanalysis: On Subjective Disposition
to Psychosis. London: Karnac Books.
Deleuze, G. (2002). Masoch a masochismus. In L. von Sacher-Masoch. Venuša v kožuchu. Bratislava: PT.
Devereux, G. (1961). Shamans as Neurotics. American Anthropologist, 63(5): 1088-1090.
Eriksen, T. H. (2001). Ethnic identity, national identity and intergroup conflict. The significance of
personal experiences. In R. D. Ashmore, L. Jussim, D. Wilder, Social identity, intergroup conflict, and
conflict reduction (s. 42-70). Oxford: Oxford University Press.
Esquirol, J.-É. D. (1845). Mental maladies: A treatise on insanity. Lea and Blanchard: Philadelphia.
Foucault, M. (1994). Dějiny šílenství. Praha: Nakladatelství Lidové Noviny.
Foucault, M. (2000). Dohlížet a trestat. Praha: Dauphin.
Geertz, C. (2000). Interpretace kultur. Praha: SLON.
Gergen, K. J. (1978). Toward generative theory. Journal of Personality and Social Psychology, 36(11):
1344-1360.
Hartl, P. Hartlová, H. (2004). Psychologický slovník. Praha: Portál.
Krabbendam, L. Van Os, J. (2005). Schizophrenia and Urbanicity. A Major Environmental Influence –
Conditional on Genetic Risk. Schizophrenia Bulletin, 31/4, 795-799.
Laing, R. D. (1990). The Divided Self. London: Penguin Books
LaPlanche, J., Pontalis, J.-B. (1973). Language of Psychoanalysis. London: The Hogarth Press and the
Institute of Psycho-Analysis.
LeFrançois, B., Menzies, R., Reaume, G. (Eds.) (2013.) Mad Matters. A Critical Reader in Canadian Mad
Studies. Toronto: Canadian Scholars' Press Inc.
Luhrmann, T. (2012a). A Hyperreal God and Modern Belief. Toward an Anthropological Theory of Mind.
Current Anthropology, 08/2012; 53(4):371-395.
Luhrmann, T. (2012b). Living with Voices. American Scholar. Summer, 49-60.
Lutz, C. (1988). Unnatural Emotions: Everyday Sentiments on a Micronesian Atoll and Their Challenge to
Western Theory. Chicago: University of Chicago Press.
Lutz, C. (2004). La dépression est-elle universelle?. Paris: Les Empecheurs de penser en rond.
Parkinson, B. (1996). Emotions are social. British Journal of Psychology, 87, 663-683.
Rosenhan, D. (1973). On being sane in insane places. Science, 179 (4070), 250-258.
Spence, D. (2013). Are antidepressants overprescribed? Yes. British Medical Journal, 346,191.
Tesař, J. (2003). Zamlčená diagnóza. Praha: Triáda.
Vybíral, Z. (2006). Psychologie jinak. Současná kritická psychologie. Praha: Academia.
Waugh, L. (1982). Marked and Unmarked: A Choice Between Unequals in Semiotic Structure. Semiotica,
38, 299-318.
40
Jan Škrob, Martin Charvát, Duševní poruchy a konstrukce normality
[1] V pojmu duševní poruchy (mental disorder) se zrcadlí právě kontrast s normalitou jako nějakým
řádem (order), který je narušen. Pojem duševní nemoci (mental illness) je v tomto smyslu neutrálnější, byť
k představě normality a nenormality také nepřímo odkazuje. Protože nás v tomto textu zajímá normalita v
širším než medicínském smyslu, držíme se pojmu poruchy.
[2] Sociální konstrukcionismus jako teoretický přístup zdůrazňující arbitrárnost a sociální
konstruovanost jevů a významů chápaných obecně jako přirozené, dané a neměnné v psychologii
průkopnicky rozvinul Kenneth Gergen. Ke konceptům, které Gergen na základě sociálně
konstrukcionistického uchopení psychologie vytvořil, patří i „generativní teorie“ (Gergen 1978).
Generativní teorie mají podle Gergena narušovat zažité představy a tím otevírat nejen nové možnosti
intelektuální reflexe, ale i jednání. Relevance Gergenova přístupu pro naši práci – přestože v tomto textu
přímo nevycházíme z jeho teorií – spočívá právě v záměru nově a nezvykle nahlížet na otázky psychologie
a psychiatrie. Pokládali bychom tedy za chybu Gergena nezmínit. Jeho koncept generativní teorie navíc
ukazuje, že sociální konstrukcionismus není samoúčelnou intelektuální hrou, ale přístupem, který
zpřístupňuje nové obzory jak z hlediska epistemologického, tak – řekněme – emancipačního.
[3] V tomto smyslu je psychiatrická antropologie srovnatelná s antropologií ekonomickou nebo politickou.
Na rozdíl od skutečně svébytných disciplín jako je filosofická antropologie, biologická antropologie nebo
samotná antropologie sociální jsou tyto oblasti definovány na prvním místě předmětem svého zájmu a
nikoli specifickou metodologií nebo teoretickým podhoubím.
[4] Dalším důležitým aspektem mad studies je toto „šílenství“ jako identita a sebeidentifikace samotných
autorů a autorek hlásících se k tomuto kritickému směru. I prvek osobní zkušenosti, který se tak stává
integrální součástí mad studies, považujeme z hlediska možné inspirace za velmi důležitý. Jako úvod do
mad studies doporučujeme publikaci Mad Matters (LeFrançois, Menzies, Reaume 2013).
[5] Svět psychiatrické diagnostiky už v roce 1973 ostatně narušil kontroverzní Rosenhanův experiment.
David Rosenhan se spolu s několika svými spolupracovníky chtěl zkusit inkognito nechat hospitalizovat
coby schizofrenik. Všichni zúčastnění simulovali sluchové halucinace, jiné příznaky psychózy už ne.
Všichni byli hospitalizováni – ve dvanácti různých psychiatrických nemocnicích na území Spojených států.
Ihned po hospitalizaci simulovat přestali a zdůrazňovali, že se cítí dobře. Přesto zůstali hospitalizováni v
průměru 19 dní, přičemž nejkratší hospitalizace trvala 7 dní a nejdelší 52 dní. Přes simulaci totožných
symptomů byla jednomu z nich diagnostikována maniodepresivní psychóza, zatímco ostatním schizofrenie.
Propuštěni byli všichni přes absenci jakýchkoli symptomů s verdiktem nemoci v remisi – tedy fázi, kdy se
symptomy psychózy neprojevují, ovšem diagnóza zůstává platná (viz Rosenhan 1973). I tento příklad
ukazuje, že psychiatrie často funguje na základě předpokladů, asociací, interpretací a už z toho důvodu by
měla mít přinejmenším schopnost kritické sebereflexe.
[6] Otázce sociální konstrukce myšlení se věnovala mimo jiné Tanya Luhrmann (2012a), která dokazuje,
že sociálně konstruované a napříč kulturami velmi odlišné jsou i velmi základní vlastnosti lidské mysli
jako například povědomí o tom, zda jsou nevyslovené myšlenky jedince srozumitelné a dostupné jeho
okolí, respektive hranice mezi myslí jednotlivce a jeho okolí.
[7] Negativními příznaky schizofrenie se myslí emoce nebo chování, které u člověka se schizofrenií na
rozdíl od člověka bez diagnózy není – na rozdíl od takzvaných pozitivních příznaků jako jsou bludy nebo
halucinace, které má člověk se schizofrenií ve srovnání s člověkem bez diagnózy navíc.
[8] Ze strany skupin brojících proti emancipaci LGBTQ lidí se mnohdy ozývají kritické hlasy, které toto
rozhodnutí APA z roku 1974 hodnotí jako účelovou manipulaci. Věříme, že z celkového kontextu našeho
článku vyplývá, že rozhodnutí vnímat nebo naopak nevnímat homosexualitu jako duševní nemoc se v
principu neliší od obdobných rozhodnutí nejen na poli psychiatrie, ale do určité míry i dalších oblastí
medicíny.
41
Človek a spoločnosť - Individual and Society, 2016, 19(2)
[9] Nedobrovolná hospitalizace v psychiatrickém zařízení je podle zákona možná v řadě zemí západního
světa. Česká legislativa nedobrovolnou hospitalizaci podmiňuje nebezpečností. O nedobrovolné
hospitalizaci musí být v České republice do 24 uvědomen soud, který musí do sedmi dní rozhodnout, zda
je hospitalizace právoplatná. Až sedm dní tedy může být člověk pacientem psychiatrické nemocnice zcela
proti své vůli a bez ohledu na právoplatnost. Ta se pak opírá o vyhodnocení, zda daný člověk představuje
ohrožení pro svoje okolí nebo sebe sama. Pokud soud rozhodne, že ano, nedobrovolná hospitalizace je dle
zákona v pořádku. Nerozporujeme tezi, že v některých situacích může být nedobrovolná hospitalizace z
nějakého důvodu legitimním řešením. Zůstává ale skutečností, že se v tomto ohledu psychiatrie zásadně
liší od jiných oblastí medicíny a naopak se blíží vězeňství – včetně rozhodující role soudu.
[10] Že jsou lidem, kterým je diagnostikována duševní porucha, v psychiatrických institucích pošlapávána
základní lidská práva, je tvrzení, které jistě nejde zobecnit a je to něco, co si netroufáme autoritativně
tvrdit – nemáme k tomu v tuto chvíli průkazná data. Na základě zkušenosti můžeme ale tvrdit
přinejmenším tolik, že poměrně dost psychiatrických pacientů a pacientek má tento dojem, který mnohdy
pramení z traumatických zkušeností. Psychiatrická nemocnice, která by pro duševně nemocného člověka
v krizi teoreticky měla být symbolem naděje, bývá naopak největší noční můrou.
[11] Hodí se zdůraznit, že filosofie recovery psychiatrické metody medikace a tlumení příznaků a priori
neodmítá. Naopak tvrdí, že pro někomu tyto metody skutečně mohou pomoci – nicméně ne plošně všem.
42