Žádost o akceptaci platebních karet
Transkript
Žádost o akceptaci platebních karet
Žádost o akceptaci platebních karet Global Payments Europe, s.r.o., IČ 27088936, se sídlem V Olšinách 80/626, 100 00 Praha 10, zapsaná v Obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C., vložka 95419, a obchodník uvedený níže tímto uzavírají Smlouvu o akceptaci platebních karet za podmínek uvedených v této Smlouvě a ve Všeobecných obchodních podmínkách pro akceptaci platebních karet. Údaje o společnosti - obchodníkovi (dále jen “Obchodník”) název firmy: kontaktní e-mail: IČ: telefon: sídlo firmy: korespondenční adresa: shoduje se se sídlem firmy jiná (prosíme vyplňte kolonku níže): PSČ: ulice: město: PSČ: kontaktní osoba: Poskytovatel akceptace jiných karet: ČS ČSOB KB RB UCB město: SIX jiný: Údaje o provozovně obchodníka (dále jen “Obchodní místo”) název obch. místa #1: název obch. místa #2: ulice: ulice: PSČ & město: PSČ & město: telefon: telefon: e-mail provozovny: e-mail provozovny: číslo účtu: číslo účtu: MCC: MCC: očekávaný obrat: poplatek v %: očekávaný obrat: ,- Kč ročně poplatek v %: pro American Express Průměrná doba mezi platbou a dodáním (týdny): re-sign: pro American Express Průměrná doba mezi platbou a dodáním (týdny): ~ card present: ~ card present: ~ card not present: ~ card not present: Pokud ano, uveďte původní IČ: poznámky: GPE18102013 ,- Kč ročně 1/2 Údaje o osobě oprávněné jednat za obchodníka (dále jen “Oprávněná osoba”) Pan oslovení: Paní Jste politicky exponovanou osobou? jméno a příjmení: občanství: datum narození: telefon: místo narození: e-mail: trvalé bydliště: typ průkazu (OP, pas): Ano Ne Ano Ne platnost: číslo průkazu: vydal: funkce: Je-li k podání žádosti vyžadován podpis více oprávněných osob, prosím vyplňte následující údaje. Stejně tak v případě podepsání žádosti na základě plné moci. Níže uvedená pole obsahují údaje o Pan oslovení: 2. oprávněné osobě, nebo zmocněnci Paní Jste politicky exponovanou osobou? jméno a příjmení: občanství: datum narození: telefon: místo narození: e-mail: trvalé bydliště: typ průkazu (OP, pas): číslo průkazu: platnost: vydal: funkce: Tímto potvrzuji, že jsem provedl(a) identifikaci oprávněné osoby porovnáním s jeho/jejím průkazem totožnosti. Zároveň potvrzuji, že proběhla návštěva obchodního místa. sales ID: podpis: jméno: organizace: Prohlášení o skutečném majiteli obchodník nemá skutečného majitele oslovení jméno a příjmení Pan Paní Pan Paní Pan Paní Pan Paní datum narození skutečný majitel není znám místo narození skutečným majitelem je: trvalé bydliště Podpis Oprávněná osoba tímto potvrzuje, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a úplné a dále potvrzuje, že před podpisem této žádosti obdržela, přečetla si a souhlasí s přiloženými Všeobecnými obchodními podmínkami pro akceptaci platebních karet. datum jméno: podpis: 2/2 občanství