Kongresové noviny č.0 - 52. diabetologické dny Luhačovice

pořádané Českou diabetologickou společností
ČLS JEP ve spolupráci se Slovenskou
diabetologickou společností
14.–16. dubna 2016
kongresové noviny 0
duben 2016
Původní vědecké práce zůstávají hlavní
náplní kongresu – a máme z čeho vybírat!
Luhačovice mají svého genia loci, prof. MUDr. T­ erezie
­Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické
­společnosti ČLS JEP, by v žádném případě neměnila m
­ ísto,
čas, vědecké zaměření ani fakt, že kongres je pořádán se
spřátelenou Slovenskou diabetologickou společností.
Paní profesorko, v čele ČDS ČLS JEP jste stanula v roce 2010 –
tehdy proběhly Diabetologické dny po šestačtyřicáté. Otázka
se tedy nabízí sama – jaká bývala tato akce kdysi a jaká je dnes?
Před padesáti lety byly Luhačovice místem prvních setkávání příznivců nově se rodícího oboru. Potkávalo se tu
několik desítek zapálených nadšenců, kteří připravili podhoubí, na kterém postupně vyrostl první Národní diabetologický program a byly položeny základy systematické péče
o nemocné s diabetem v tehdejším Československu. V roce
2010 už byly Diabetologické dny standardním kongresem,
který bylo možné organizačně zvládnout jen pomocí zkušené agentury. To zůstalo i dnes, kdy stále přibývá účastníků, například v loňském roce jich bylo celkem více než
1500. Do Luhačovic přijíždí stále více lékařů i sester, které
zajímají souhrnná edukační sdělení více než úzce zaměřená
odborná témata, a proto se program těmto potřebám v posledních několika letech přizpůsobuje. Hlavní náplní kongresu sice zůstávají původní odborná sdělení, ale od loňského roku zařazujeme i nezávislá nefiremní sympozia ČDS,
která jsou věnovaná vybraným tématickým okruhům. Navíc mají účastníci možnost přihlásit se na prakticky zaměřené edukační workshopy pro menší skupiny cca 20 posluchačů, které jsou letos věnované bariatrické chirurgii,
skupinové edukaci, skríninku spánkové apnoe a konečně
praktickým aspektům léčby inzulinovými pumpami. Zcela novým formátem, který má v letošním roce premiéru,
je duel – Bára Doležalová a Tomáš Edelsberger budou hájit
protichůdné názory na titraci dlouze působícího inzulinu.
Je vůbec na Luhačovicích možno ještě něco měnit a zlepšovat?
Základní koncepci kongresu považuji za velmi šťastně
nastavenou. V žádném případě bych neměnila místo, čas,
vědecké zaměření ani fakt, že kongres je pořádán se spřátelenou Slovenskou diabetologickou společností. Je samozřejmé, že zlepšování je možné ve všech směrech, ať už je
to zatraktivňování odborného i společenského programu,
zlepšování organizace či větší využití výpočetních technologií, možností medializace, sociálních sítí nebo kongresových novin, které držíte v rukou.
Diabetologické dny jsou do velké míry kongresem vědeckým.
Jak letos hodnotíte původní práce zařazené do programu? Myslíte si, že jsou u nás dostačující podmínky pro výzkum v diabetologii, ať už základní nebo klinický?
Středa 13.
dubna
Program
na pátek
WORKSHOP ČDS ČLS JEP
I. Skrínink syndromu obstrukční
spánkové apnoe u pacientů s DM 2. typu
17.00–17.45 a 17.45–18.30,
hotel Alexandria, salonek č. 1
Obstrukční spánková apnoe s důrazem na
rizikové skupiny pacientů: diabetici a kardiaci
MUDr. Milada Hobzová
Domácí měření saturace a flow, základní
interpretace záznamu, kriteria kvality, index
AHI. Postup po dokončení skríninku, princip
léčby OSA
MUDr. Martin Pretl, Ph.D.
Realizace skríninku v ambulantní praxi – tipy
a triky, úskalí
MUDr. Kateřina Westlake
Ekonomické/investiční zhodnocení skríninku
OSA v praxi
doc. MUDr. Jan Polák, Ph.D.
Praktické individuální demonstrace
dostupných skríninkových zařízení, aplikace,
edukace, ukázky, nácvik hodnocení
MUDr. Andrea Plíhalová,
MUDr. Marta Klementová
Původní vědecké práce skutečně zůstávají hlavní náplní
kongresu a je potěšující, že máme z čeho vybírat. K prezentaci je hlášeno v posledních 5 letech kolem stovky prací,
z nichž asi polovinu tvoří práce experimentální nebo klinicko-experimentální. Právě ty mívají obvykle vyšší vědeckou úroveň a řada z nich je pak prezentována na mezinárodních kongresech.
Na otázku, zda jsou pro vědeckou práci u nás dostačující podmínky, nebo ne, není jednoduchá odpověď. V řadě
oblastí se kvalitní výzkum už téměř neobejde bez mezinárodní spolupráce. Osobně jsem ale optimista a myslím si,
že kdo chce vědecky pracovat, ten si prostor a prostředky
najde i u nás, byť to chce minimálně dvojnásobné nasazení, silné nervy a špetičku štěstí. O tom, že to jde, svědčí výsledky řady pracovišť.
Co by si účastníci 52. diabetologických dnů neměli rozhodně
nechat ujít? Na co se v odborném programu těšíte vy?
Myslím, že v programu si každý najde to své. Osobně
se těším na slavnostní přednášky, které zazní hned po
zahájení kongresu ve čtvrtek dopoledne. Bude to jednak
Syllabova přednáška, v níž promluví doc. Prázný na téma glykemické variability a jejího praktickýho významu,
a jednak přednáška prof. Anděla, který se v posledních letech věnuje mechanismům zániku beta buněk při diabetu
dokončení na následující straně
Písemný test, vydání certifikátu, ukončení
workshopu
Na workshop je nutné registrovat se předem
na www.dialuha2016.cz, kapacita je omezena
Čtvrtek 14. dubna
ZAHÁJENÍ 52. DIABETOLOGICKÝCH DNŮ
8.30–9.00, sál Rondo
předsedající: prof. T. Pelikánová,
doc. E. Martinka
Úvodní slovo předsedů společností
Předání ocenění České diabetologické
společnosti ČLS JEP
Ceny za nejlepší práce v oboru diabetologie za
rok 2015
Čestné členství
SYLLABOVA PŘEDNÁŠKA
9.00–9.30, sál Rondo
Glykemická variabilita – od teorie k praxi
doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
9.30–10.00, sál Rondo
Patofyziologické podklady prevence diabetu:
sen, utopie či realita?
prof. MUDr. Michal Anděl, CSc.
2
kongresové noviny 0
dokončení z předchozí strany
2. typu. A protože je to problematika, která je blízká
i ­mému výzkumnému zaměření, jsem na ni obzvláště zvědavá. Sobota dopoledne už bývá obvykle méně navštěvovaná, protože řada účastníků unavených
odborným i společenským programem se rozjíždí do
svých domovů, přesto je dopolední program velmi zajímavý a hodný pozornosti. Letos jsme do edukačního sobotního bloku pozvali na slovo vzaté odborníky
v oboru hypertenze (prof. Cífková), kardiologie (prof.
Linhart), diabetické retinopatie (doc. Sosna) a nefropatie (prof. Tesař), kteří shrnou novinky v daných oblastech, o nichž by diabetologové měli vědět.
Kongres není jenom o vědě a pracovních schůzkách, ale i o setkávání se s přáteli, o společenském
programu a o aktivním odpočinku při procházce, na
kole nebo při tenisu. I v tomto roce se můžeme těšit
na další ročník Běhu proti diabetu, který má podtitul memoriál Petra Boučka, s nímž jsme se v loňském
roce navždy rozloučili
Přejděme ke klinické praxi. Na začátku roku byly publikovány revidované doporučené postupy ČDS pro léčbu DM2. Co je zde nového? Jaké je aktuální postavení inkretinů a inzulinových analog a je v tomto směru dosaženo konsensu s plátci zdravotní péče?
Diabetologie je dynamický obor a průběžně se
objevují nové řady farmak, které můžeme využít.
Snahou doporučených postupů (DP) je být nezávislým textem, který kriticky hodnotí jednotlivé léko-
Tvář dne
52. diabetologické dny, Luhačovice
vé skupiny. Lékem volby zůstává metformin a výběr farmaka do kombinace je velmi liberální, opírá
se však o bezpečnost léčby (a to zejména ve vztahu
k hypoglykémiím), proto jsou do pozadí odsunuty
deriváty sulfonylurey i glinidy. Do kombinace tak
primárně zvažujeme rovnocenně glitazony, gliptiny a analoga GLP-1; u osob s KV rizikem glifloziny.
Oficiálního závazného konsensu s plátci nebylo
dosaženo a probíhají zatím jednání spíše osobního
charakteru. Ve vztahu k preskripci gliptinů (případně analog GLP-1), která je stále vázána na HbA1c vyšší než 60 mmol/mol a kterou opakovaně výbor ČDS
připomínkoval, se snad pohnuly ledy a hranice by se
v dohledné době mohla posunout na 53 mmol/mol,
pokud půjde o trojkombinaci inkretinu s metforminem a pioglitazonem.
Co se týče dlouze působících inzulinových analog
a možnosti jejich preskripce až jako druhé volby po selhání humánních inzulinů v současně platných úhradách, výbor vyvíjí trvalé snahy o změnu.
Z tohoto důvodu je v DP jasně deklarováno, že bazální analoga jsou první volbou a mají přednost před
NPH inzuliny – uvidíme, co přinese další hloubková
revize této skupiny.
Světlo světa spatřil také doporučený postup ČDS pro diagnostiku a léčbu diabetické neuropatie. Tato komplikace je stále obtížně léčitelná, v čem nová doporučení lékařům pomohou?
DP poskytují návod pro jednoduchý screening
a zhodnocení rizik senzomotorické neuropatie, ze-
jména ve vztahu k diabetické noze. V DP jsou zhodnoceny i současné konzervativní léčebné možnosti,
které zohledňují recentní klinické studie. Naše možnosti kauzální léčby diabetické neuropatie, které bychom mohli doložit tvrdými daty z morfologických
studií, jsou stále nulové. Terapie je ryze symptomatická a soustřeďuje se na analgetickou léčbu. V tomto směru můžeme použít řadu léčiv včetně kyseliny
thioktové, která vzhledem k nedávno publikovaným
datům o příznivém ovlivnění bolesti rozšířila řadu
využitelných léků.
Společně s oftalmology byl zase schválen doporučený postup Diabetes a oko. Co je klíčové zde? Je pravda, že výskyt diabetické retinopatie se daří snižovat?
Jediná data, která máme k dispozici, jsou nepřesné údaje z ÚZIS a vybraná data o frekvenci vyšetření
z VZP. Z nich se dá uzavřít, že výskyt diabetické retinopatie stále roste, přiměřeně zvyšujícímu se počtu
diabetiků. Základním principem v DP zůstává pravidelný oftalmologický screening, který stále není v ČR
ideální. Léčebně zůstává v rukou diabetologů systematická léčba hyperglykémie a hypertenze. Novinkou
je intravitreální aplikace a­ nti-VEGF farmak v léčbě
makulárního edému. Provádí ji oftalmolog a tato léčba má z hlediska úhrady pojišťovnou řadu indikačních omezení, například nutnost ko­rekce hypertenze
či dosažení hladiny HbA1c max. 70 mmol/mol. V našem DP hladinu HbA1c, která musí být dosažena, cíleně neuvádíme, protože na základě klinických studií neovlivňuje úspěšnost léčby anti-VEGF. čil
Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. • SYLLABOVA PŘEDNÁŠKA • čtvrtek 9.00–9.30 • Rondo
Glykemická variabilita – od teorie k praxi
Syllabova přednáška v rámci Diabetologických
dnů v Luhačovicích je slavnostní přednáškou, která
je zároveň významným oceněním dlouholeté práce
jejího autora v oblasti diabetologie. Letošní Syllabova přednáška má název „Glykemická variabilita: od
teorie k praxi“. Je zaměřena na některé opomíjené
nebo málo prozkoumané aspekty kompenzace diabetu, které možná přispívají k rozvoji komplikací.
Jedním z hlavních úkolů léčby diabetu je prevence pozdních mikrovaskulárních komplikací.
Nejčastějšími parametry používanými při hodnocení léčby diabetu je glykémie nebo glykovaný
hemoglobin HbA1C. Přesto se setkáme s pacienty,
u nichž ani nízká hodnota HbA1C nevede k prevenci komplikací, a na druhou stranu někteří pacienti
s vyšším HbA1C komplikace rozvíjejí relativně pozdě
nebo vůbec. Je pravděpodobné, že se na tomto jevu
podílí genetická dispozice pacienta.
Se vzrůstající dostupností kontinuální monitorace glykémie a s novými daty z experimentů využívajících tuto metodu ovšem získáváme na kompenzaci diabetu nový pohled, který má dynamický
charakter. Glykémie už nyní není statický parametr,
ale mění se ve vzorech, které se u jednotlivých pacientů výrazně liší, navíc větší pozornost získává
i dlouhodobé kolísání kompenzace vyjádřené variabilitou HbA1C. Doc. Prázný se v Syllabově přednášce zamyslí nad možnými dopady glykemické
variability na rozvoj komplikací u pacientů s diabetem a nad možnostmi jejího ovlivnění. red
Martin Prázný (nar. v roce
1972 ve Strakonicích) absolvoval 1. lékařskou fakultu UK
v roce 1997. Po promoci nastoupil na 3. interní kliniku
1. LF UK jako student postgraduálního studia v oboru
Biochemie a patobiochemie
pod vedením prof. Škrhy. Jeho výzkum se věnoval problematice sdružených autoimunitních onemocnění
a studium bylo zakončeno
obhajobou titulu Ph.D. Současně byl zařazený jako vědecký aspirant, věnoval se
výzkumu mikrocirkulace pomocí nové metody laser Doppler flowmetrie a obhájil vědecký titul CSc. Během postgraduálního studia
publikoval v odborných časopisech několik původních sdělení na
téma autoimunita, mikrocirkulace, endotelová dysfunkce a oxidační stres u pacientů s diabetem a dalšími endokrinními chorobami. Docentem vnitřního lékařství na 1. LF UK byl habilitován v roce 2009. Je zástupcem vedoucího Diabetologického centra VFN
(prof. Škrhy) a vedoucím diabetologicky a obezitologicky zaměřeného lůžkového oddělení 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze,
kde se věnuje komplikovaným případům diabetu 1. i 2. typu, pacientům s extrémní obezitou a dále pacientům se syndromem diabetické nohy. V ambulantní péči se specializuje na léčbu pacientů s diabetem 1. typu a na pacienty s diabetem s 2. typu s komplikacemi. Publikoval 62 článků ve vědeckých časopisech a 16 kapitol
v 8 monografiích, zapojuje se do řešení grantových projektů a klinického výzkumu. Podílí se na pregraduální výuce vnitřního lékařství
a na postgraduálním vzdělávání, kde se
zaměřuje na léčbu diabetu a na komplex- více k článku
již brzy na:
ní prevenci mikrovaskulárních a kardio- congress-live.eu
vaskulárních komplikací. V rámci diabetologické skupiny 3. interní kliniky se
nyní věnuje zejména výzkumu vlivu glykemické variability a různých aspektů
kompenzace diabetu na rozvoj diabetických komplikací.
duben 2016
kongresové noviny 0
Nenechte si ujít
Blok 1 Komplikace I • čtvrtek 10.30–12.00 • Rondo
předsedající: doc. S. Lacigová, MUDr. J. Hradec
Společný cíl? Komplikacím předcházet
Sekce věnovaná komplikacím diabetu
patří na všech kongresech k těm nejvíce
navštěvovaným, neboť přináší informace, které zajímají jak praktické diabetology, tak vědecké pracovníky. Společnou snahou všech je komplikacím předcházet, nebo
je alespoň co nejdříve diagnostikovat a léčit.
Mým úkolem je připravit
malou ochutnávku vybraných
šesti prezentací. První tři se věnují obecně poškození mikrocirkulace, druhé tři již konkrétní chronické komplikaci diabetu, v našem případě nefropatii.
První sdělení prezentované skupinou lékařů pod vedením profesora Jana Škrhy z III. interní kliniky 1. LF UK
a VFN v Praze se zabývá vztahem mikrovaskulární reaktivity pacientů s diabetem s přítomností pozdních glykačních produktů (AGEs) sledovaných pomocí kožní autofluorescence a hladinou solubilního receptoru pro AGEs
(sRAGE). Pracoviště se léta specializuje na funkční vyšetření mikrocirkulace kůže, které vhodně kombinuje s další-
mi možnostmi sledování změn, daných kumulací pozdních
glykačních produktů v kůži. Studii, která byla realizována u nemocných s DM1 a DM2, uzavírají autoři následovně: Poškození cév u pacientů s diabetem je charakteristické změnami v mikrovaskulární reaktivitě, hromaděním
AGEs, a tudíž i vyšší kožní autofluorescencí. Tento vztah
prokázán byl. V této studii však nebyla prokázána souvislost mezi sRAGE a parametry mikrovaskulární reaktivity.
Druhá studie vznikala pod vedením profesorky Pelikánové. Autoři upozorňují na skutečnost, že již v době před manifestací diabetu mají nemocní s nadváhou a obezitou v postprandiálním období porušenou funkci endotelu. Jak postprandiální hyperglykémie, tak i vzestup volných mastných
kyselin jsou považovány za nezávislé rizikové faktory kardiovaskulárních chorob. Lze dokumentovat zhoršení funkce endotelu, zvýšení oxidačního stresu (OS) a také změny
v hladinách gastrointestinálních peptidů (GIP). Cílem práce bylo tyto parametry sledovat a hledat vzájemné vztahy.
Jiří Veleba studii uzavírá tvrzením, že hyperinzulinémie a postprandiální metabolické změny zhoršují endodokončení na následující straně
3
Program
Čtvrtekna
14.pátek
dubna
ŘÍZENÁ DISKUSE U POSTERŮ
12.15–13.15
Prostor A (galerie):
1–8 Terapie DM, hypoglykémie
moderují: R. Chlup, K. Andělová
Prostor B (foyer u Kinosálu):
9– 15 Metabolismus
moderují: H. Malínská, D. Karásek
13.30–14.30
Prostor A (galerie):
16–21 Komplikace diabetu
moderují: M. Dubský, J. Venerová
Prostor B (foyer u Kinosálu):
22–27 Obezita a kvalita života
moderují: D. Pichlerová, J. Olšovský
SYMPOZIA ČDS ČLS JEP
Diabetes a těhotenství
12.15–13.30, Kinosál
Diabetes a řidičské průkazy
13.30–14.30, Kinosál
WORKSHOPY ČDS ČLS JEP
II. Bariatrická chirurgie
17.15–18.00 a 18.00–18.45
hotel Alexandria, salonek č. 1
III. Skupinová edukace – jak na to?
17.15–18.00 a 18.00–18.45
hotel Alexandria, salonek č. 2
IV. Současné možnosti využití inzulinových
pump a kontinuální monitorace glykémie
17.15–18.00 a 18.00–18.45
hotel Alexandria, salonek č. 3
Na workshopy je nutné registrovat se předem
na www.dialuha2016.cz, kapacita je omezena
Inzerce
www.dm2t.cz
VAŠE ORIENTACE
V DIABETU 2. TYPU
ucelené informace o diabetu
2. typu, jeho diagnostice a léčbě
aktuality KAŽDÝ DEN
ny
o
t
e
j
S fe
pila
a
v
f. K
o
r
p
odborné články, komentáře,
výsledky klinických studií, kalendář akcí
kazuistiky, zpravodajství z domácích a zahraničních kongresů
prestižní redakční rada pod vedením prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc.
pro pacienty samostatný web www.zivotacukrovka.cz
4
kongresové noviny 0
dokončení z předchozí strany
teliální funkce u metabolicky zdravých dobrovolníků s nadváhou a obezitou. Pravděpodobným mediátorem je oxidační stres. Výhodu má asi jedinec
s vyšší inzulinovou senzitivitou, vyšší metabolickou flexibilitou a vyšším postprandiálním vzestupem GLP-1, u kterého dochází ke zhoršení endotelových funkcí v menší míře.
I třetí, precizně připravená studie, je věnována
sledování poškození cév. Vznikla pod vedením profesorky Vaverkové ve FN Olomouc a jejím cílem bylo porovnat hladiny vybraných adipokinů u nemocných s DM a u zdravých osob a také zjistit jejich vztah
k rizikovým kardiovaskulárním faktorům a ukazatelům cévního poškození. Tyto adipokiny patří mezi proteiny produkované adipocyty, které se odlišně
podílejí na oxidačním stresu, chronickém zánětu,
inzulinové rezistenci a poškození endotelu.
Ve studii sledovali 54 nemocných s DM 2. typu
a 21 zdravých kontrol. Kromě adipokinů, lipidových
a antropologických parametrů, ukazatelů inzulinové rezistence a renálního poškození byly vyšetřeny
i markery endotelové dysfunkce – von Willebrandův faktor (vWF), inhibitor aktivátoru plasminogenu-1 (PAI-1), tkáňový aktivátor plasminogenu
­(t-PA) a tuhosti cévní stěny – augmentační index
(AI) a rychlost pulsové vlny (PWV).
Autoři uzavírají, že nemocní s DM 2. typu mají signifikantně vyšší hladiny adipocytárního proteinu vázajícího mastné kyseliny (A-FABP) a nižší hladiny adiponektinu. Hladiny těchto adipokinů
korelují s ukazateli cévního poškození a mohly by
se tak přímo podílet na kardiovaskulárním riziku
jedinců s diabetem.
Čtvrtá přednáška sekce komplikací je věnována jiné problematice. Jde o kostní nemoc, která nerozlučně doprovází chronické onemocnění ledvin při diabetu. Autoři retrospektivně analyzovali nemocné vyšetřované v IKEM před zařazením ke kombinované
52. diabetologické dny, Luhačovice
transplantaci (112 nemocných v letech 2011–2014 ).
Deprimující je, že pouze 27 % nemocných mělo normální kostní hustotu. Autorky uzavírají, že pacienti
s diabetem 1. typu v pokročilé fázi renální insuficience mají i přes svůj nízký věk významně sníženou
kostní hustotu. Její pokles je na rozdíl od populačních dat zjišťován stejně často u mužů i žen. Posluchači přednášky by si měli zapamatovat, že kostní
metabolismus by měl být monitorován a léčen již
od časných fází diabetické nefropatie.
I páté sdělení je věnované nemocným se selháním ledvin. Velmi zajímavou studii připravili lékaři z dialyzačního střediska Fresenius Medical
Care, Praha. V úvodu práce konstatují, že mortalita nemocných s chronickým onemocněním ledvin
(CKD) je všeobecně vysoká. Pacienti s diabetem přežívají na dialýze kratší dobu než nemocní s ostatními příčinami CKD. Bioimpedanční spektroskopie
(BIS) je metoda, která umožňuje neinvazivní monitorování tělesného složení. Výsledkem vyšetření je poměrná hodnota zastoupení aktivní tělesné
hmoty (lean tissue index, LTI), tělesného tuku (fat
tissue index, FTI) a převodnění (relative overhydration, ROH). Položili si otázku, zda tělesné složení
ovlivňuje přežití nemocných s CKD a zda se výsledky BIS u diabetiků liší od ostatních pacientů s CKD.
Celkem sledovali 982 pacientů, kteří zahájili dialyzační léčbu v síti středisek Fresenius Medical Care v letech 2010 až 2014. Průměrný věk nemocných
byl 69 let, jejich hmotnost 79,5 kg a BMI 28. Diabetiků bylo 326 (33 %). Studie potvrdila známý fakt, že
nemocní s vyšší hodnotou BMI přežívají na dialýze
lépe než nemocní s normálním BMI, a tento jev byl
výraznější u diabetiků. Při rozdělení souboru podle
LTI autoři nalezli nejlepší přežívání u nemocných
v nejvyšším kvartilu, ale tento fenomén byl typický
jen pro nediabetiky. Rozdíly u diabetiků nebyly statisticky významné. Kvartily podle FTI se v přežívání
nelišily v celém souboru, ani u DM. FTI se uplatnilo
pouze jako modifikující faktor. Vyšší než průměrná
hodnota FTI stírá rozdíly v přežívání podle LTI, zatímco v podskupině s nízkým FTI jsou rozdíly podle LTI extrémně vyjádřené. Nejlepší prognózu mají
nemocní s vysokým LTI a nízkým FTI, 3 let od zahájení dialýzy se dožívá 80 % z nich. Autoři zdůrazňují výhody měření tělesného složení pomocí BIS.
Výsledky se ukazují jako významný prognostický
faktor pro nemocné zařazené do chronického dialyzačního programu. Relativně nízký podíl svalové
tkáně u diabetiků je částečně kompenzován vyšším
procentem tukové tkáně. Přežívání obézních diabetiků s vysokým podílem tukové tkáně se neliší od
přežívání pacientů bez diabetu. Je jasné, že aplikace redukční diety pro nemocné s diabetem na dialýze je již zbytečná a dokonce škodlivá.
A ještě pozvání k šestému sdělení. Brněnská skupina pod vedením profesorky Kaňkové se významu
vitaminu B1 věnovala i v předchozích letech. Thiamin je kofaktorem některých enzymů zapojených
v regulaci metabolismu glukózy a pentózového cyklu. Jsou studie, které dokonce zvažují suplementaci thiaminem nebo jeho analog v prevenci rozvoje
mikrovaskulárních komplikací. Autoři připomínají, že přítomnost diabetické choroby ledvin (DKD)
je spojena s poruchou clearance thiaminu a jeho
intracelulární dostupnosti a genetická variabilita
v transketoláze (TKT) přispívá jako nezávislý faktor k progresi DKD.
Cílem prezentované studie bylo zjistit, zda poruchy v metabolismu vitaminu B1 jsou přítomné
jen u diabetiků, či zda primárně reflektují stupeň
poruchy ledvinné funkce bez ohledu na diabetes.
83 nemocných bylo rozděleno do 4 skupin, dle přítomnosti či nepřítomnosti diabetu, resp. CKD.
Dle získaných výsledků autoři usuzují, že přísun
thiaminu do buňky a jeho aktivace jsou stimulovány
již u diabetiků bez komplikací a následné poškození
ledvin (CKD3-4) tyto změny ještě potencují. Podobné trendy však nejeví popsané genetické sledování.
Doc. MUDr. Sylvie Lacigová, Ph.D.
Anketa
DM2 a řidičské průkazy
K zajištění bezpečnosti provozu byla v rámci
Evropské unie vydána nová pravidla pro
řízení motorových vozidel diabetiky. Zahrnují
doporučení, podle kterých by více než
jedna epizoda těžké hypoglykémie během
12 měsíců měla vést ke ztrátě řidičského
průkazu. Dovedete si představit důsledné
uplatňování tohoto doporučení v praxi
a myslíte si, že by vedlo ke zkreslení informací
o úrovni kompenzace diabetu v ČR?
MUDr. Jana Psottová
V případě, že by byl pacient z důvodu těžké hypoglykémie hospitalizován, pak jistě o řidičský průkaz
přijde (ohlašovací povinnost každého lékaře, pro-
pouštěcí lékařskou zprávu obdrží pacientův praktický lékař, takže pokud by případ nenahlásil žádný
z lékařů, tak praktický lékař jistě ano). Zcela jednoznačně to povede u pacientů k obavám z hypoglykémií a k obavám ze ztráty řidičského oprávnění. Pacienti se budou snažit předejít hypoglykémiím, což
zcela jistě bude mít vliv na zhoršení kompenzace
diabetu. Pro mne osobně je někdy velmi těžké napsat z­ áporné vyjádření, protože pacienti jsou často­
zcela závislí na dopravě autem a mnohdy ostatní členové rodiny pak nemají nikoho, kdo by je­
odvezl. Znám to sama z vlastní zkušenosti, když
jsem byla po operaci nohy pro komplikovanou
frakturu a byla jsem byla zcela závislá na synovi a přátelích.
MUDr. Jan Brož
Tento bod směrnice, byť ho rámcově lze považovat
za příkrý vůči řadě pacientů, má rámcové opodstatnění
vycházející z několika studií, které z pohledu dopravních nehod identifikovaly jako nejrizikovější právě řidiče - pacienty s opakovanými těžkými hypoglykémiemi. Jeho uplatňování bohužel samozřejmě navýší administrativu praktických lékařů, diabetologů i části
státní zprávy. To, že ve svém důsledku povede k zatajování těžkých hypoglykémií částí pacientů lze předpokládat a je prokázáno několika studiemi včetně jedné naší. I na základě těchto studií probíhá v současné
době jednání na úrovni Evropské komise, jehož cílem
je určitá změna současné normy, která by měla negativní dopady současné úpravy zmírnit.
red
duben 2016
Nenechte si ujít
kongresové noviny 0
5
Blok 2 Komplikace II • čtvrtek 10.30–12.00 • Kinosál
předsedající: prof. A. Jirkovská, MUDr. J. Olšovslý
Zaměřeno i na pozdní stadia komplikací
V tomto bloku s důrazem na klinickou praxi budou prezentovány
přednášky zaměřené nejen na počáteční stadia komplikací diabetu –
subklinickou aterosklerózu, ale i na pozdní stadia komplikací, jako
je syndrom diabetické nohy včetně Charcotovy osteoartropatie,
a to z hlediska nových metod
diagnostiky a léčby. Novinkou je zařazení přednášky
o rehabilitaci pacientů s těžkým neurologickým postižením – Parkinsonovou chorobou, které nás může
v mnohém inspirovat i v péči o pacienty s diabetickou
neuropatií. P. Piťhová bude prezentovat současný pohled na hodnocení preklinické aterosklerózy měřením
tloušťky intimo-mediální vrstvy karotických a femorálních tepen, a to v netradičním pojetí – u diabetiček
1. typu ve vztahu k inzulinové rezistenci. V. Fejfarová
ukáže, jak je prospěšné léčit pacienty po nízkých amputacích a chirurgických výkonech pod kotníkem již
v časném pooperačním období znehybněním končetiny.
Vypracovala na to originální metodiku – znehybnění
operované končetiny pomocí speciální kontaktní dlahy ve formě pretibiální, dorzální L-dlahy nebo U-dlahy. Protože vychází z vlastních zkušeností, bude příležitost se jí zeptat na konkrétní situace a zajímat se o možnost zavedení těchto metod na dalších pracovištích.
R. Bém patří k našim nejzkušenějším odborníkům
v problematice Charcotovy osteoartropatie. Bude prezentovat unikátní soubor 351 transplantovaných diabetiků z hlediska incidence a rizika potransplantační
Charcotovy osteoartropatie. K. Navrátil, jeden z mála
našich chirurgů specializujících se na syndrom diabetické nohy, ukáže první zkušenosti s metodou, která je zásadní pro diagnostiku osteomyelitidy. Jedná se
o osteobiopsii přímou a nepřímou – buď o odběr z resekční plochy osteotomie, nebo o biopsii prováděnou
přes intaktní kůži. Jeho sdělení je o to významnější,
že dnes víme, že osteomyelitida je nedostatečně diagnostikována i léčena a bývá hlavní příčinou rekurence diabetických ulcerací. Zatímco roční incidence
nových ulcerací u diabetiků je kolem 2 %, rekurence
ulcerací je v prvním roce po zhojení 30–40 %! Kvalitní diagnostika a léčba osteomyelitidy se stává klí-
čovým problémem v podiatrii. M. Dubský je mezinárodně uznávaným odborníkem, který se zabývá autologní buněčnou léčbou kritické končetinové ischemie
u diabetiků. Dlouhodobě (během 7 let) sleduje efekt
této léčby u 75 pacientů, kteří jsou velmi rizikoví jak
z hlediska vysokých amputací, tak z hlediska předčasné mortality. Otázkou u těchto pacientů je vhodná
indikace buněčné léčby v přítomnosti infekce a adekvátní léčba přetrvávající osteomyelitidy po výkonu.
P. Krumpolec a kolegové z Ústavu experimentální endokrinologie Slovenské akademie věd ukážou
vliv tříměsíčního kombinovaného aerobně-silového tréninku na motoriku a klinický stav pacientů
s Parkinsonovou chorobou. Dobře dokumentovaná
studie může být příkladem pro zvýšení rehabilitačních intervencí i u pacientů s diabetickou neuropatií.
Doufáme, že tento klinicky orientovaný blok přednášek vám poskytne praktické rady pro zlepšení péče
o vaše pacienty s komplikacemi diabetu, zvláště syndromem diabetické nohy. Společně nahlédneme i do
výzkumných možností předcházení nejzávažnějším
komplikacím diabetu.
Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
Odborný program
pro vaše mobilní zařízení
Zařízení Android
• na vašem mobilním zařízení nejprve musíte nalézt
ikonu Obchod Play,
• dále v Obchod Play zadat do vyhledávacího pole
DIAdny 2016 a vybrat ikonu naší aplikace,
• pak už stačí jen kliknout na tlačítko „install“ či „nainstalovat“ a přijmout nainstalování aplikace
Zařízení Apple
•n
a vašem mobilním zařízení nejprve musíte nalézt
ikonu appstore,
• d ále v appstore zadat do vyhledávacího pole
DIAdny 2016 a vybrat ikonu naší aplikace,
• p ak už stačí jen kliknout na tlačítko „get“ a poté kliknout na tlačítko „­ install“, následně potvrdit instalaci Vaším heslem pro appstore.
Odkaz k přímému
stažení
Zveme vás na odbornou konferenci
OSCILUJÍCÍ HRANICE
KOMPLIKACÍ DIABETU
24. května 2016
PRAHA — BRNO — PLZEŇ
Odkaz k přímému
stažení
Detailní informace a registrace na:
www.meritis.cz/diakonference2016
Pořádá:
Interní klinika 2. LF UK
a FN Motol
s podporou
Akademie postgraduálního
vzdělávání v medicíně
Generální partneři:
Inzerce
Kongresové noviny pro vás připravila redakce AM Review – Mgr. Kristýna Čillíková (čil),
Jan Kulhavý (jak), Klára Picková (kip), PaedDr. Jaroslava Sladká (jas). Grafická úprava
Jindřich Studnička. Jazyková úprava Mgr. Martin Tarant.
Kontakt na redakci: Jan Kulhavý, tel.: 725 810 360, e-mail: [email protected].
Tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany
Redakce děkuje za laskavou spolupráci výboru ČDS ČLS JEP, společnosti Galén Symposion
a všem autorům, kteří do tohoto vydání přispěli.
Odborná záštita:
Partneři:
6
FLEXIBILNÍ POUŽITÍ
1
VE
SCHVÁLENÝCH
INDIKACÍCH
Léčit vleklé
úzkostné poruchy
kongresové noviny 1
Tvář dne
52. diabetologické dny, Luhačovice
Doc. MUDr. Jméno Příjmení, Ph.D. • čestné členství ČDS ČLS JEP
Přesvědčivé výsledky
u vhodných pacientů
s diabetes mellitus 2. typu
Především by neměl chybovat v rozlišení úzkosti, tedy celkové nepohody, a také obav, které bychom mohli označit jako strach zhody, a také obav, které bychom
mohli označit jako strach něčeho konkrétního, od patologických stavů.
Pane profesore, patřila vám úvodní přednáška letošního kongresu ambulantní diabetologie nazvaná Neurobiologie úzkosti. Mluvilo se o ní dlouho do noci a jsem
přesvědčen o tom, že kdo ji tady v Poděbradech slyšel,
už nikdy nebude špatně používat slova strach a úzkost, natož fóbie....
Především by neměl chybovat v rozlišení úzkosti,
tedy celkové nepohody, a také obav, které bychom
mohli označit jako strach z něčeho konkrétního, od
patologických stavů. Protože úzkost i straci strach
jsou součástí naší normální emoční výbavy a jsou
v žih jsou součástí naší normální emoční výbavy
a jsou v životě velmi užitečné. Patologického významu nabývají až tehdy, kdy jsou buď neadekvátní, nebo nepřiměřené situaci – jsou příliš intenzivní, působí další zdravotní obtíže, mění naše chování takovým způsobem, že se mění i naše fungování
v práci, ve volnočasových aktivitách či v rodině.
To už můžeme klasifikovat jako duševní poruchu.
1
Pane profesore, patřila vám úvodní přednáška letošního kongresu ambulantní diabetologie nazvaná Neurobiologie úzkosti. Mluvilo se o ní dlouho do noci a jsem
přesvědčen o tom, že kdo ji tady v Poděbradech slyšel,
už nikdy nebude špatně používat slova strach a úzkost, natož fóbie....
Především by neměl chybovat v rozlišení úzkosti, tedy celkové nepohody, a také obav, které
bychom mohli označit jako strach z něčeho konkrétního, od patologických stavů. Protože úzkost
i straci strach jsou součástí naší normální emoční výbavy a jsou v žih jsou součástí naší normální
emoční výbavy a jsou v životě velmi užitečné. Patologického významu nabývají až tehdy, kdy jsou
buď neadekvátní, nebo nepřiměřené situaci – jsou
příliš intenzivní, působí další zdravotní obtíže,
mění naše chování takovým způsobem, že se mění i naše fungování v práci, ve volnočasových aktivitách či v rodině.
2
Míra kardiovaskulární
bezpečnosti potvrzena
studií TECOS.
Ano, je subjektivně příjemný podlea pacienti jej mají rádi, ale má velký náv návykový potenciál a vlastně je to léčba pohříchu jeykový potenciál a vlastně
je to léčba pohříchu jen symptomatická. Zatímco
léčba antidepresivy je v řetězci patogeneze od kauzality k následcccenom blíže té příčině – o cílené.
To už můžeme klasifikovat jako duševní poruchu.
Jak vidno, ta hranice není příliš ostrá – je na lékaři, ať
už praktickém, nebo třeba diabetologovi, aby ji rozpoznal. Aby věděl, od kdy už stojí za to se tím fenoménem
zabývat jako patologií, a buď aby se to snažil zvládnout
sám, nebo ve spolupráci s psychiatrem. Alespoň v úvodu, pak už v té léčbě může pokračovat samostatně.
Jak vidno, ta hranice není příliš ostrá – je na lékaři, ať
Nejčastější chyba, které se „nepsychiatři“ dopouuž praktickém, nebo třeba diabetologovi, aby ji rozpoJak moc si jsou blízcí diabetologové s psychiatry, lépe
štějí, je, že stále ještě léčí úzkostné poruchy, mám
znal. Aby věděl, od kdy už stojí za to se tím fenoménem
řečeno jak by si blízcí měli být?
na mysli především ty vleklé,
zabývat jako patologií, a buď aby se to snažil zvládnout
Nemocní s diabetem 2. typu mají zvýšené rizianxiolytiky benzodiazepino- více k článku na:
sám, nebo ve spolupráci s psychiatrem. Alespoň v úvoko výskytu některých duševních poruch, za všechvého typu. To je ten nejméně congress-live.eu
du, pak už v té léčbě může pokračovat samostatně.
ny mohu jmenovat například bipolární poruchu
vhodný způsob! Ano, je subNejčastější chyba, které se „nepsychiatři“ dopou– a naopak nemocní s bipolární depresí mají vyšjektivně p ale má velký encištějí, je, že stále ještě léčí úzkostné poruchy, mám na
ší riziko diabetu 2. typu. Je k tomu řada patofyzioál a vlastně je to léčba pohříZkrácená
informace
o léčivém
přípravku
mysli především
ty vleklé,
anxiolytiky
benzodiazelog Nemocní s diabetem 2. typu mají zvýšené rizichu jen symptomatická. ZaJanuvia®
50To
a 100
mgnejméně
potahované
tablety
(25, 50 nebo
100 mg sitagliptinu
v jedné potahované
U pacientů
s diabetes
mellitusjak
2. typu je přípravek Januvia
pinového 25,
typu.
je ten
vhodný
způsob!
ko výskytu
někter bipolární
poruchu tabletě). Indikace:tímco
léčba.
✓
indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný;
v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační
perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou
stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.
mne...
U Zaujalo
pacientů s mírnou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ³50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl
≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin
(ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství
a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu
nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.
Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky
vysazeny. Po uvedení přípravku
na trh byly u pacientů
léčených sitagliptinem
závažné hypersenzitivní
Jestliže je podezření
na hypersenzitivní
reakci,k popsanému
je nutno užívánístavu
přípravku
Z epidemiologického
sledování
oparem jehlášeny
pravděpodobně
postiženareakce.
jen každá
demiologického
sledování
doJanuvia přerušit. Interakce
s jinými
léčivými
přípravky
a jiné
formy
interakce:
Klinická
data
ukazují,
že
riziko
klinicky
významných
interakcí
se
současně
podávanými
léčivy
je nízké.
k popsanému stavu dochází pře4. osoba starší 50 leZ epidemiologického sledování
chází především u starších 50 let,
Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení
50 let, u nichž
k popsanému
stavu dochází
především
u starších
U nichž
roste riziko
pásového
přípravku na trh bylydevším
hlášeny u starších
závažné hypersenzitivní
reakce a případy
akutní pankreatitidy.
Zvláštní
opatření
pro uchovávání:
Žádné s věkem
zvláštní podmínky
uchovávání.
Druhoparu,
obalu
s věkem
roste
riziko
pásového
let,au nichž
s věkem tableta
roste riziko
pásového
oparu,
a u starších
let bývá
dokonce
4–6násobně
časa velikost balení: 14,
28, 30, 56,
84, 90
nebo 98
potahovaných 50
tablet
50 x 1 potahovaná
v perforovaném
jednodávkovém
blistru. Na trhu70nemusí
být všechny
velikosti
balení. Držitel
rozhodnutí o registraci:
Sharp & Dohme
Hertforda u starších
Road, Hoddesdon,
N114–6násobně
9BU, Velká Británie.
Registrační
čísla:
EU/1/07/383/013
- 018,023,024.
Poslední
oparu,Merck
a u starších
70 letLtd.,
bývá
70 let Hertfordshire
bývá dokonce
častějtější než
u mladších
50 let. Uvádí
se, že každá
třerevize textu: 28. 1. 2016. dokonce 4–6násobně ší než u mladších 50 let.
tí osoba starší 50 let je pásovým oparem dříve či
Přípravek Januvia je vázán na lékařský
předpisnež
a je částečně
pojištění.
pozorně později
úplnou informaci
o přípravku,
kterou
nalezneteroste
na webových
častější
u mlad-hrazen z prostředků
Uvádí se,veřejného
že každázdravotního
třetí osoba
starší Přečtěte
50 let jesi pápostižena.
P nichž
s věkem
riziko
stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park,
ších . 50 let. Uvásovým oparem dříve či později postižena. Podle výpásového oparu, a u starších 70 let bývá dokonce
Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz
POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. dí se, že každá třetí sledků průzkumu (IPSOS, ČR 2013) může být v Čes- 4–6násobně častější než u mladších 50 lodle vý-
Léčit vleklé úzkostné poruchy anxiolytiky je riziko
osoba starší 50 let je
ké republice situace o něco příznivější, neboť páso-
sledků průzkumu (IPSOS, ČR 2013) může být v Čes-
Reference: 1. SPC Januvia. 2.
Green JB,oparem
Bethel MA,
PW, et je
al.pravděpodobně
Effect of sitagliptin
on cardiovascular
in type
2 diabetes
pásovým
dří-Armstrong
vým oparem
postižena
jen každá outcomes
ké republice
situace
o něco[published
příznivější,online
neboťahead
pásoof print June 8, 2015]. N Engl J Med. 2015:1–11. doi:10.1056/NEJMoa1501352.
ve či později postižena. Podle výsledků průzku4. osoba starší 50 let. I tak to představuje roční Z epi© Copyright
Merck Sharp
& Dohme s.r.o.,
2016. Všechna
práva vyhrazena.
mu (IPSOS, ČR 2013) může být v České
repubdemiologick0
let. I tak
to představuje
roční Z epiMerck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika
lice situace o něco příznivější, neboť
demiologického
st. I tak to představuje roční epiTel.:pásovým
+420 233 010 111,
e-mail: [email protected]
www.msd.cz
vým oparem je pravděpodobně postižena jen každá
4. osoba starší 50 le.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
03-2017- DIAB-1165152-0003