Alpenverein Weltweit Service

Komentáře

Transkript

Alpenverein Weltweit Service
Schadenmeldung für Bergungs-, Rückhol-, Heilbehandlungskosten
zur Pol.Nr.: 000-1894-3432
(Hlášení škodní události spojené s náklady na záchranu, transport a lékařská ošetření)
Vor- und Zuname des Betroffenen:
Tel.Nr.:
E- Mail:
Jméno a příjmení pojištěného:
Telefon:
E-mail:
Ständige Wohnadresse:
Adresa trvalého bydliště:
Geburtsdatum:
Beruf:
OeAV-Mitgliedsnummer:
Datum narození:
Profese:
Členské číslo OeAV:
Datum des Ereignisses:
Uhrzeit:
Datum pojistné události:
Hodina:
Genaue Ortsangabe: (Gebiet, Region, Staat)
Přesné určení místa nehody: (kontinent, oblast, stát)
Ausführliche Hergangsschilderung:
Podrobný popis pojistné události:
Bei Bergungen/Suchaktionen: V případě záchranné/pátrací akce:
Wer verständigte die Bergrettung/Hubschrauber? Kdo vyrozuměl záchranáře/vrtulník?
Durch welche Organisation erfolgte die Bergung /Hubschrauber? Název organizace záchranářů/helikoptéry?
Art der Verletzung/Krankheit:
Popis zranění/onemocnění:
Bei welcher Krankenkasse ist der Betroffene versichert oder mitversichert:
Název a adresa Vaší zdravotní pojišťovny:
Bestehen Private Versicherungen für Krankheit oder Unfall?
Existuje nějaké vaše soukromé zdravotní nebo úrazové pojištění:
Ja
Nein
ano
ne
Versicherungsunternehmer:
Polizzennummer:
Název pojišťovny:
Číslo pojistky:
Welche Gendarmerie- (Polizei-) oder Rettungsdienststelle hat den Vorfall aufgenommen:
Která policejní stanice nebo záchranná služba nehodu zaznamenala:
Ist der Betroffene: Je pojištěná osoba:
a) Mitglied oder Förderer der Bergrettung?
b)
c)
Ja
Člen rakouské záchranné služby?
ano
Mitglied bei ÖSV, Naturfreunde, ‚ÖAMTC, udgl.?
Ja
Člen Rakouské lyžařské federace, Naturfreunde, atd.?
ano
Nein
ne
Nein
ne
Im Besitz von Kreditkarten?
______________________________
MitgliedsNummer (členské číslo)
___________________________
Kartennummer
Držitelem kreditní karty VISA, Euro-Card, atd.?
Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung für den Leistungsfall bekannt:
Údaje Vaší banky:
IBAN
SWIFT (BIC)
Name und Adresse der Bank (název a adresa banky)
(překlad tohoto článku naleznete na straně č.4)
Einzelzustimmungserklärung
zur
Datenerhebung
im
Versicherungsfall
Ich erkläre hiermit der UNIQA Österreich Versicherungen AG bzw. der KNOX
Versicherungsmanagement GmbH meine auf den gegenständlichen Leistungsfall bezogene
Zustimmung zur personenbezogenen Gesundheitsdatenerhebung zwecks Beurteilung der
vertraglichen Leistungspflicht.
stimme ferner zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles
beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern,
öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (im Hinblick
auf Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.
Widerrufsfolgen
Umfang der erforderlichen Auskünfte
Erforderliche Auskünfte sind die zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die
mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten,
Gesundheitsschäden, krankheitswertige Abnützungserscheinungen, Gebrechen und Unfallfolgen von
den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder
Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen
Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen
Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer
sowie zur Behandlungsentlassung oder –beendigung; etwa Anamnese der aktuellen
Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht,
Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde) und auch Einsatz-, Behördenprotokolle.
Des Weiteren ermächtige ich die UNIQA Österreich Versicherungen AG bzw. die KNOX
Versicherungsmanagement GmbH in alle, diesen Versicherungsfall betreffenden, Akten bei Behörden
(Polizei, Gerichte, etc.) Einsicht zu nehmen.
Ich stimme ferner zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles
beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern,
öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (im Hinblick
auf Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.Ich
Weiters wurde ich darüber belehrt, dass diese Ermächtigung jederzeit widerrufen werden kann. Im Fall
des späteren Widerrufs unterbleiben die Datenerhebung, Datenübermittlung und Auswertungen ab
dem Widerrufszeitpunkt. Ich wurde darüber informiert, dass bei Verweigerung dieser Zustimmung oder
späterem Widerruf der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person die für die Beurteilung und
Erfüllung von Ansprüchen aus gegenständlichem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte selbst zu
beschaffen und dem Versicherer zu übermitteln haben und vor Zugang der zur Beurteilung der
Leistungspflicht benötigten Daten beim Versicherer, keine Leistungsansprüche aus dem
Versicherungsvertrag fällig werden. Soweit eine Datenerhebung, eine Datenübermittlung oder die
Auswertung bereits übermittelter Daten ganz oder teilweise unterbleibt, kann dies auch zur
Leistungsfreiheit des Versicherers führen.
Entbindung von der Schweigepflicht
Der Versicherungsnehmer beziehungsweise die versicherte(n) oder bezugsberechtigte(n) Person(en)
entbinden die o.a. Befragten im Voraus von den ärztlichen und sonstigen beruflichen
Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung.
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die angeführten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe und die Niederschrift richtig ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Sinne der für
meinen Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen unwahre Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einem Verlust meiner Leistungsansprüche führen kann.
___________________________________________________________________________________________________________
Ort und Datum
Unterschrift
Místo a datum
Podpis
Die Schadenmeldung senden Sie bitte an Adresse (hlášení pojistné události zašlete na adresu):
KNOX Versicherungsmanagement GmbH, Bundesstraße 23, A-6063 Rum
Oesterreichischer Alpenverein
Olympiastraße 37
A-6010 Innsbruck
Tel.: +43/(0)512/59547
Fax.: +43/(0) 0512/ /59547-50
[email protected]
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Bundesstraße 23
A-6063 Rum
Tel.: +43/(0)512/238300
Fax.: +43/(0)512/238300-15
[email protected]
UNIQA Österreich Versicherungen AG
Ing.-Etzel-Straße 9
A-6020 Innsbruck
Tel.: +43/(0)512/5332 654
Alpenverein Weltweit Service
Důležité doplňující informace ke hlášení pojistné události.
Pro rychlé vyřízení Vaší pojistné události prosíme, abyste dodržovali následující postup:
Vyplnění hlášení pojistné události - Schadenmeldung:
→ Prosíme, vyplňte obě strany hlášení pojistné události.
→ Uveďte, pokud existuje, jiné Vaše soukromé pojištění pro případ úrazu či nemoci (např. v rámci kreditní karty
nebo komerční připojištění léčebných výloh)
Zaslání dokladů, které prokazují náklady na záchrannou či pátrací akci:
→ Originál faktury, kterou obdržíte za záchrannou nebo pátrací akci, zašlete doporučeně poštou!
→ Tyto doklady neplaťte! Budou uhrazeny přímo záchranné společnosti pojišťovnou UNIQA.
→ V případě obdržení upomínky je také obratem přepošlete na pojišťovnu.
Zaslání dokladů, které prokazují náklady na léčení:
→ Originál doklady/potvrzení o úhradě nákladů na léčení zašlete doporučeně poštou!
→ Vyžádejte si u svojí pojišťovny (VZP apod.) Váš osobní výpis s datem 1 den před škodní událostí (tím prokazujete,
že ošetření bylo či nebylo uhrazeno z Vašeho základního zdravotního pojištění) a zašlete kopii tohoto výpisu
spolu s ostatními doklady
→ Doklady budou opět proplaceny přímo léčebnému zařízení. Pokud jste hradili léčení hotově, budou Vám peníze
zaslány na Váš účet (v případě ambulantního ošetření bude odečteno 70 EUR spoluúčasti)
Ostatní doklady, které přiložíte k faktuře nebo dokladu o úhradě:
→ kopii Vašeho členského průkazu pro příslušný rok
→ kopii dokladu o úhradě členství pro příslušný rok (doklad Vám na vyžádání vystavíme v naší kanceláři)
Hlášení pojistné události spolu s ostatními dokumenty zašlete doporučeně na adresu:
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Bundesstraße 23
A - 6063 Rum
Tel.: +43 (0) 512 23 83 00
Fax.: +43 (0) 512 23 83 00-15
Mail [email protected]
Překlad ze strany číslo 2
Souhlas se shromažďováním údajů v případě pojistné události
Prohlašuji, že souhlasím se shromažďováním osobních údajů o zdravotním stavu pojišťovnou Generali Versicherung AG
resp. KNOX Versicherungsmanagement GmbH výhradně pro účely posouzení smluvního pojistného plnění v případné
pojistné události.
Rozsah požadovaných informací
Požadované informace jsou informace nezbytné k posouzení pojistného plnění pro konkrétní pojistnou událost, a to
informace o nemocech, poškození zdraví, projevech opotřebení, postižení či následcích úrazu souvisejících s touto
pojistnou událostí, které poskytne lékař či zdravotnické zařízení. Mezi požadované informace patří potřebné lékařské
podklady (údaje o důvodu hospitalizace či ambulantního ošetření, možných příčinách úrazu, poskytnutém ošetření,
délce hospitalizace či ošetření, údaje o propuštění z nemocnice nebo ukončení léčení; a to např. anamnéza aktuálního
ošetření/přijetí a stav pacienta, diagnostické nálezy, zpráva o provedených operacích, zpráva o průběhu léčení, lékařská
propouštěcí zpráva, nálezy soudního lékařství) a také úřední protokoly. Dále zmocňuji pojišťovnu Generali Versicherung
AG resp. KNOX Versicherungsmanagement GmbH k nahlédnutí do všech úředních spisů (policie, soudy atd.) týkajících se
této pojistné události. Dále souhlasím s tím, že si pojistitel vyžádá informace o požadovaném, stávajícím nebo
ukončeném osobním pojištění u sociálních pojistitelů, veřejných fondů a soukromých pojišťoven (z důvodu dvojitého
pojištění) za účelem posouzení výše pojistného plnění.
Následky zrušení
Dále jsem byl(a) poučen(a) o tom, že toto zmocnění může být kdykoliv zrušeno. V případě pozdního zrušení nejsou údaje
shromažďovány, předávány ani zpracovávány od okamžiku zrušení. Byl(a) jsem informován(a) o tom, že v případě
odmítnutí udělit tento souhlas či při jeho pozdním zrušení si sám pojištěnec, resp. pojištěná osoba musí opatřit veškeré
informace pro posouzení a plnění všech nároků vyplývajících z předmětné pojistné události a předat je pojistiteli a že
před doručením údajů potřebných k posouzení pojistného plnění pojistiteli nejsou splatné žádné nároky na plnění
vyplývající z pojistné smlouvy. Pokud není proveden sběr, předání nebo vyhodnocení už předaných údajů, ať v úplném
nebo částečném rozsahu, může to vést ke krácení či zamítnutí plnění pojistitele.
Zbavení mlčenlivosti
Pojištěnec resp. pojištěná nebo oprávněná osoba (pojištěné nebo oprávněné osoby) předem zbavují výše uvedené
dotazované zdravotnické a jiné subjekty povinnosti mlčenlivosti v rozsahu tohoto souhlasu.
Svým podpisem stvrzuji, že jsem uvedené otázky zodpověděl(a) pravdivě a úplně. Beru na vědomí, že ve smyslu
pojistných podmínek platných pro mou smlouvu jsou nepravdivé údaje považovány za porušení povinnosti, které
může vést ke ztrátě mého nároku na pojistné plnění

Podobné dokumenty

pro pojištění právní ochrany (Rechtschutz)

pro pojištění právní ochrany (Rechtschutz) Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?

Více

Alpenverein Weltweit Service

Alpenverein Weltweit Service oder –beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde) u...

Více