Červen 2014 - Kooperativní skupina pro neuroendokrinní nádory

číslo 1
Červen 2014
Redakce
Vedoucí redaktor:
MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma
Redakční rada:
MUDr. Jaroslava Barkmanová Onkologická klinika VFN, Praha 2
MUDr. Věra Olšovská, Ph.D. II. interní klinika FN U sv. Anny, Brno
Prof. MUDr. Jan Čáp, CSc. II. interní klinika FN Hradec Králové
Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA Onkologická klinika FN Motol, Praha 5
Doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc. III. interní klinika FN Olomouc
MUDr. Eva Sedláčková, MBA Onkologická klinika VFN, Praha 2
Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. III. interní klinika VFN, Praha 2
MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D. Onkologické oddělení nemocnice České Budějovice
Doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D. Radioterapeutické a onkologické oddělení a KOC FN Plzeň
MUDr. Jiří Tomášek Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno
Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. III. interní klinika VFN, Praha 2
Prof. MUDr. Petr Vlček, CSc. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF
a FN Motol, Praha 5
Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. III. interní klinika VFN, Praha 2
Periodicita: 3× ročně
Vychází: 16. 6. 2014
Místo vydání: Praha
Vydavatel: Ipsen Pharma, Evropská 136, 160 10 Praha 6
IČO: 61382671
Evidenční číslo: MK ČR E 19104
Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována
za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.
2
Slovo úvodem
Vážení přátelé,
vítám Vás nad stránkami prvního letošního čísla Somatuline
vybral z velmi bohatého programu několik velmi zajímavých
bulletinu. Rozhodli jsme se v tomto roce pro inovaci a svůj
sdělení. Rád bych upozornil třeba na přednášku prof. Bec-
oblíbený časopis teď najdete v elektronické formě. Věříme,
kerse z Belgie věnovanou genetickému skríningu u pacientů
že Vás tato změna potěší a umožní Vám mít všechna vydání
s hypofyzárními adenomy nebo např. prof. Billerové z USA,
časopisu vždy k dispozici nahrané v elektronickém médiu.
která prezentovala velmi zajímavé výsledky studie s novým
Toto číslo otevírá vzpomínka předsedkyně Kooperativní skupiny pro neuroendokrinní nádory prim. MUDr. Eva Sedláčkové, MBA na MUDr. Oldřicha Louthana ze IV. interní kliniky
1. LF UK a VFN v Praze. Pan doktor Louthan patřil k předním odborníkům na léčbu neuroendokrinních nádorů a byl
velmi aktivním členem již zmíněné Kooperativní skupiny.
Celý svůj profesní život obětavě pomáhal svým pacientům
v nelehkém boji, bohužel on sám svůj boj prohrál v únoru
tohoto roku. Čest jeho památce.
blokátorem steroidogeneze v léčbě Cushingova syndromu.
Součástí programu bylo i satelitní sympozium společnosti
Ipsen, na kterém byly prezentovány výslekdy některých nových studií. Prof. Sebastian Neggers z Holandska představil
výsledky studie LEAD, která sledovala účinnost léčby akromegalie u pacientů převedených z léčby oktreotidem LAR
v intervalu 4 týdnů na léčbu přípravkem Somatuline® Autogel®
120 mg. Studie ukázala, že většina pacientů může být léčena lanreotidem v prodlouženém intervalu 6–8 týdnů. V rámci
kongresu bylo uděleno čestné členství v Evropské endokrino-
Dalším příspěvkem je článek MUDr. Jiřího Tomáška z Ma-
logické společnosti prof. MUDr. Josefu Markovi, DrSc. Chtěl
sarykova onkologického ústavu v Brně. Doktor Tomášek
bych mu touto cestou poblahopřát k tomuto významnému
prezentuje velmi zajímavou kazuistiku pacienta s neuro-
ocenění jeho práce a popřát do budoucna stále neutuchající
endokrinním nádorem G2 (dle klasifikace WHO 2010).
entuziasmus a ještě mnoho spokojených pacientů.
Na uvedeném případu demonstruje sekvenci jednotlivých
typů léčby i velmi dobrý symptomatický a antiproliferativní
efekt lanreotidu. Ke konci roku 2013 byl pacient stabilizován na léčbě přípravkem Somatuline® Autogel® 120 mg již
po dobu 51 měsíců.
Posledním příspěvkem je zpráva MUDr. Evy Sedláčkové,
MBA z konference NANETS 2013, která proběhla v říjnu
loňského roku ve městě hrdinů Gershwinovy opery Porgy
a Bess, v Charlestonu v Jižní Karolíně v USA. Primářka Sedláčková vyzdvihla z programu některé zajímavé body, např.
MUDr. Zdeněk Linke z motolské Fakultní nemocnice v Pra-
roli 68Ga DOTA XXX PET/CT v diagnostice a theranostice
ze připravil pro čtenáře Somatuline bulletinu komentář k re-
(tj. výpočtu terapeutické dávky dle objemu nádoru) NEN.
trospektivní studii, jejímž cílem bylo pokusit se identifikovat
Dále zmiňuje např. výsledky klinické studie CLARINET nebo
faktory predikující léčebnou kontrolu (z hlediska protinádo-
up-date výsledků studie RADIANT 2. Konference NANETS
rového působení) u metastazujících dobře diferencovaných
je velmi komorním setkáním s jasným zaměřením na pro-
nádorů při monoterapii lanreotidem. Primář Linke se po-
blematiku NEN. Malý počet účastníků umožňuje bohatou
drobně věnuje prezentaci výsledků i následné diskuzi a jejich
diskuzi mezi jednotlivými účastníky.
kritickému zhodnocení.
Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. ze III. interní kliniky VFN
Vážení přátelé, věřím, že vás nové číslo Somatuline bulletinu
zaujme a těším se na další setkávání s Vámi.
v Praze se zúčastnil na začátku května tohoto roku již
16. kongresu Evropské endokrinologické společnosti, který
S úctou
se uskutečnil v polské Wroclawi, která se jako historická křižovatka evropských kultur stala na několik květnových dnů
MUDr. Milan Šikut
skutečnou křižovatkou evropské endokrinologie. Prof. Hána
Medical Director Ipsen Pharma
3
MUDr. OLDŘICH LOUTHAN
* 2. 1. 1953
† 5. 2. 2014
Náš kolega MUDr. Oldřich Louthan promoval v roce 1978
na fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Jeho prvním působištěm po promoci bylo interní oddělení nemocnice v Lounech, kde pracoval na pozici sekundárního lékaře. Později se
již jako sekundární lékař přesunul na interní oddělení nemocnice ve Slaném. Jeho dalším působištěm se v roce 1987 stala
kladenská nemocnice, kde pracoval jako samostatně působící
lékař v oboru chemoterapie a klinické onkologie. Odtud již odešel na pracoviště, na kterém strávil většinu svého profesního
života – na IV. interní kliniku 1. LF UK a VFN v Praze 2. Na tomto pracovišti působil ve funkci odborného asistenta a mohl tak
předávat své hluboké znalosti mnoha studentům medicíny.
pie neuroendokrinních nádorů značenými radionuklidy, ve které
patřil k prvním průkopníkům u nás.
Po absolvování I. a II. atestace z vnitřního lékařství v roce 1993
si v souladu se svým profesním zájem ještě doplnil atestaci
z klinické onkologie. Zpočátku se krátce věnoval problematice hematoonkologie, avšak poté se plně zaměřil na oblast v té
době okrajovou – oblast neuroendokrinních nádorů.
Pokud jde o pedagogickou činnost, ta měla několik rovin. Především jako zkušený internista a vedoucí lůžkového oddělení
kliniky předával svoje zkušenosti mladým lékařům i lékařům stážujícím v rámci specializační přípravy, ale těžištěm jeho pedagogické činnosti byla pregraduální výuka. Vedle seminářů i stáží
u lůžka, které vedl pro české mediky, se ve stejné míře v úloze zástupce přednosty pro výuku anglické paralelky věnoval
i studentům zahraničním. Vedle své oficiální pedagogické práce
však byl vždy ochoten se věnovat svým kolegům a dál předávat
své bohaté znalosti a zkušenosti. Nikdy neodmítl žádost o radu
nebo konzultaci. Kooperativní skupina pro neuroendokrinní
nádory se proto rozhodla pojmenovat na jeho počest soutěž
kazuistik pro mladé lékaře SOUTĚŽ KAZUISTIK MUDr. OLDŘICHA LOUTHANA PRO LÉKAŘE DO 40 LET.
Na tomto úseku medicíny vykonal nesmírně mnoho práce a aktivně se podílel na bouřlivém rozvoji tohoto oboru, v rámci kterého se vypracoval v renomovaného a respektovaného odborníka. Od roku 1998 se pravidelně podílel na činnosti neformální
„karcinoidové skupiny“, která se v roce 2008, i díky jeho úsilí,
přetransformovala v občanské sdružení s názvem „Kooperativní
skupina pro neuroendokrinní nádory“. Cílem sdružení bylo sjednotit diagnostické a léčebné postupy, navázat mezioborovou
spolupráci, podílet se na klinických studiích, vytvořit konzultační
centra, vytvořit národní registr neuroendokrinních nádorů a prosadit tzv. II. čtení histopatologických nálezů. V průběhu let sdružení získalo respekt odborné veřejnosti a úzce spolupracovalo
s evropskou organizací ENETS, jejímž byl MUDr. Oldřich Louthan členem, i Českou onkologickou společností. Na mateřské
IV. interní klinice založil a řadu let vedl specializovanou ambulanci pro neuroendokrinní nádory. Svým pacientům se vždy
věnoval s maximální péčí a díky svému entuziasmu a nadšení
umožnil mnoha z nich přístup k léčbě, která nebyla v té době
dostupná v České republice. Příkladem může být třeba tera-
4
Vedle publikační činnosti, která zahrnuje řadu článků a sdělení
na zahraničních kongresech, byl autorem originální a ojedinělé monografie „Neuroendokrinní nádory“ a spoluautorem další monografie pod názvem„ „Neuroendokrinní nádory trávicího
traktu“. Obě práce vyplnily dlouholetý deficit této problematiky
v domácím písemnictví a staly se velmi žádanými. Byl ovšem
také autorem řady oponentských posudků pro registrační studie
pro SÚKL a řady recenzí. Vzhledem ke skvělé znalosti anglického jazyka se příležitostně uplatnil jako překladatel i tlumočník.
MUDr. Oldřich Louthan patřil mezi nejzkušenější lékaře v oblasti neuroendokrinních nádorů u nás. Byl pověstný velkou mírou
spolehlivosti a kolegiality, vždy byl připraven pomoci a neztrácel
dobrou náladu a smysl pro humor. Jeho bolestný odchod je
velkou ztrátou pro všechny.
Čest jeho památce.
MUDr. Eva Sedláčková, MBA
Kooperativní skupina pro neuroendokrinní nádory
Kazuistika:
dlouhodobá stabilizace metastatického
GEP-NET při léčbě lanreotidem
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno
Dobře diferencované gastroenteropankreatické neuroendokrinní tumory (GEP-NET) mají ve své většině indolentní charakter
s pomalým růstem. I pokud jsou zachyceny v metastatickém
stadiu, je jejich růstová dynamika často velmi pomalá. Pokud
není nemoc provázena symptomy a není prokázána jasná růstová dynamika, může být pouhé sledování optimálním postupem.
V době diagnózy nemůžeme růstovou dynamiku tumoru a jeho
metastáz přesně posoudit, tu lze určit až srovnáním nejméně
dvou vyšetření v časovém odstupu. Pokud jsou metastázy resekabilní, je optimálním řešením léčba chirurgická. Při diseminaci
dominantně do jater mohou být vhodné různé ablační metody.
Často ale dochází k postižení mimo játra nebo do více orgánů
a v takových případech je dominantní postavení systémové farmakoterapie. Cílem léčby je zastavení nádorového růstu a také
zvládnutí hormonálně podmíněné symptomatologie. V praxi
požíváme k řešení symptomů analoga somatostatinu octreotid
(Sandostatin a jeho depotní formu Sandostatin LAR), obdobný
efekt má depotní lanreotid (Somatuline Autogel). Protinádorový
efekt octreotidu LAR u midgut NET byl doložen studií III. fáze
PROMID. Recentně byl antiproliferativní efekt prokázán ve studii III. fáze CLARINET také u lanreotidu. Do studie CLARINET
bylo zařazeno celkem 204 pacientů s hormonálně nefunkčními
GEP-NET. 101 pacientů bylo randomizováno do ramene s lan­
reotidem aplikovaným i.m. v dávce 120 mg jednou za 4 týdny,
102 pacientů bylo zařazeno do kontrolního ramene s placebem.
96% pacientů mělo v době zařazení do studie stabilizované
onemocnění. Primárním cílem studie bylo přežití bez progrese
(PFS) a tento medián zatím nebyl v rameni s lanreotidem dosažen. V placebovém rameni byl medián PFS 18 měsíců a rozdíl je
statisticky vysoce signifikantní (HR 0,47, p = 0,0002), v případě
podskupiny pacientů s midgut byl výsledek HR 0,35, p = 0,009.
K nejčastějším nežádoucím účinkům, které se vyskytly v rameni
s lanreotidem i placebem, patřil průjem (26 % vs 9 %), bolesti břicha (14 % vs 2 %) a cholelithiasa (10 % vs 3 %). Pacienti
s funkčními GEP-NET do studie zařazeni nebyli.
Popis případu
Doposud zdravý 53letý muž byl začátkem roku 2006 vyšetřen
pro 3 měsíce trvající hubnutí a neurčité bolesti břicha. Posledních několik měsíců měl mírnou nepravidelnost stolice, průjmy
ani zácpu neměl. V ultrazvukovém obraze byla patrna vícečetná
ložiska v játrech a infiltráty paraaortálně a prekaválně. Tento obraz diseminovaného nádorového onemocnění byl popsán také
při CT vyšetření. V laboratorním nálezu nebyly zachyceny významné odchylky v krevním obraze ani v základních laborator-
ních parametrech. Normální hodnoty měly nádorové markery
(CEA, Ca 19-9, Ca 72-4, AFP, HCG).
Diagnostická laparoskopie v dubnu 2006 prokázala mnohočetný ložiskový proces v játrech, nádorovou infiltraci na mesenteriu. Primární nádor nebyl zjištěn, byl ale předpoklad origa
v oblasti tenkých kliček. Nádor byl verifikován excizí z mezenteria. Histologie byla uzavřena jako metastáza dobře diferencovaného maligního karcinoidu, vzhledem ke Ki67 10 % jde
podle WHO klasifikace z roku 2010 o neuroendokrinní tumor
G2. Hladina chromograninu A (CgA) vstupně vyšetřena nebyla.
Vzhledem k rozsahu tumoru, symptomatologii a nejisté růstové
dynamice byla do první linie volena chemoterapie v kombinaci
streptozocin/5-fluorouracil. Po 2 cyklech chemoterapie došlo
k zlepšení klinického stavu s ústupem bolestí, ustoupilo nechutenství. Celkem bylo podáno 7 cyklů chemoterapie, podle
RECIST kriterií bylo dosaženo parciální remise. Chemoterapie
byla celkově dobře tolerována, byla provázena neutropenií G2.
Po 7 cyklech chemoterapie byl pacient dále sledován. K asymptomatické progresi v játrech došlo po 7 měsících od skončení
chemoterapie v červnu 2007.
Do druhé linie systémové léčby byl podán interferon alfa v dávce 5 mil. jednotek 3× týdně s.c., cílem léčby bylo dosáhnou stabilizace. Také tato léčba byla dlouhou dobu dobře tolerována,
dávka interferonu byla upravována v závislosti na stupni průvodné neutropenie. Při léčbě interferonem došlo ke stabilizaci
onemocnění podle CT obrazu.
Po roce léčby se objevila těžko zvladatelná svalová slabost,
která po vysazení interferonu v září 2008 zcela ustoupila. Pacient léčbu interferonem alfa dále odmítl. Při stabilizovaném
onemocnění a výborném výkonnostním stavu (WHO PS = 0)
byl pacient dále sledován. Hladina CgA při přerušení léčby
byla 64 μg/l.
Po 9 měsících v červnu 2009 byl na CT zaznamenána progrese onemocnění v játrech i na mesenteriu a CgA byl zvýšen
na 447 μg/l. Zvažovali jsme znovu zahájení chemoterapie se
streptozocinem, ale toto cytostatikum nebylo v té době dostupné. U pacienta se nově objevily epizody průjmů a návalů horka,
nově vzniklé projevy funkční hormonální aktivity nádoru.
V září 2009 byla zahájena léčba lanreotidem s cílem zvládnout
hormonálně podmíněné příznaky. Cíle léčby bylo dosaženo
5
po první aplikaci Somatuline® Autogel® 60 mg i.m. Během 3
měsíců došlo k poklesu hladiny CgA na hodnotu 220 μg/l.
Při přešetření po 3 a 7 měsících léčby byla zaznamenána mírná
regrese nádorových ložisek, podle RECIST kriterií šlo o stabilizaci onemocnění. Pacient byl s léčbou spokojen, ale přál si maximálně prodloužit intervaly návštěv na onkologické ambulanci.
To umožnilo podání vyšší gramáže lanreotidu. Intervaly v podání Somatuline® Autogel® 120 mg jsme postupně prodloužili
na 8 týdnů. Další pravidelné kontroly klinického stavu, laboratorních parametrů a také CT přešetření mají monotónní a příznivé
výsledky. Pacient je asymptomatický, ve výborném klinickém
stavu žije normálním životem. Hodnoty krevního obrazu a základní biochemické parametry jsou normální, hladina CgA se
pohybuje stabilně kolem 200 ug/l. V rámci monitorace možných
nežádoucích účinků se zaměřujeme také na hladinu jaterních
obstrukčních enzymů a případnou nově vzniklou cholelithiázu.
Poznámky
6
V prosinci 2013 pacient žije pacient 8 let s metastatickým GEP-NET G2. Prvotní symptomatologie daná objemem a tlakem
nádorové masy v dutině břišní byla zvládnuta chemoterapií se
streptozocinem, která vedla k regresi nemoci. Více než roční
léčba interferonem alfa byla také úspěšná, dokázala stabilizovat nemoc. Podání chemoterapie a také interferonu alfa bylo
limitováno průvodnou toxicitou léčby. Léčba lanreotidem vedla
rychle k ústupu hormonálně podmíněných symptomů ale především k dlouhodobé stabilizaci onemocnění s nulovými nežádoucími účinky léčby a normální kvalitě života. V prosinci 2013
je nemoc při léčbě lanreotidem stabilní 51 měsíců, tedy 4 roky
a 3 měsíce. Kazuistika ukazuje protinádorovou účinnost lanreotidu také v případě dokladované progrese metastatického
funkčního GEP-NET.
Komentář ke studii:
Ki67 proliferation index, hepatic tumor load, and pretreatment
tumor growth predict an antitumoral efficacy of lanreotide in
patients with malignant digestive neuroendocrine tumors
MUDr. Zdeněk Linke Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
Úvod
Autoři retrospektivní klinické studie Palazzo, Lombars-Bohas,
Cadiot et al. presentují výsledky léčby lanreotidem; a to v závislosti na některých charakteristikách souboru pacientů a jejich
nemoci. Již od 90. let minulého století i v současné době je k dispozici řada klinických studií, které prokazují nejen symptomatický efekt somatostatinových analog (ústup karcinoidního syndromu)1, ale i přímý cytotoxický efekt2,3,4. Navíc jsou k dispozici data
klinických studií, kde je protinádorový efekt somatostatinového
analoga prokázán u neuroendokrinních tumorů mitgut i proti randomizovanému ramenu s placebem, tj. ve dvojitě slepé studii5.
Nicméně informací o možných prediktivních faktorech předpokládaného efektu somatostatinových analog je velice málo. Cílem
této retrospektivní studie bylo tedy pokusit se identifikovat právě
tyto faktory, které predikují léčebnou kontrolu (léčebné odpovědi + stabilizace nemoci) metastazujících dobře diferencovaných
neuroendokrinních nádorů při léčbě monoterapií lanreotidem.
Hodnocená populace a cíle studie
Retrospektivní analýza byla provedena u 68 pacientů ze 4 významných francouzských onkologických center, kteří byli léčení
lanreotidem MP (aplikace každých 14 dnů) či lanreotidem Autogel (aplikace každých 28 dnů); všichni pacienti měli diagnostikován metastazující dobře diferencovaný neuroendokrinní nádory dle klasifikace WHO 2000 a WHO 2004. Primárním cílem
bylo zhodnocení přežití bez progrese (PFS) dle RECIST kritérií
a trvání léčebné odpovědi mezi první aplikací lanreotidu a dokumentovanou radiologickou progresí.
Medián věku pacienta dosahoval 59,4 roku, poměr muži/ženy
byl 39/29; celkem bylo vyhodnoceno 68 pacientů. Z nich 5 pacientů mělo genetický podklad choroby jako MEN1 či VHL
(7,5 %). Funkční NET mělo 37 pacientů z 68 hodnocených
(54 %); z těchto 37 pacientů mělo jasný karcinoidní syndrom
32 subjektů (86 %). Lokalizace primárního tumoru foregut byla
u 19 pacientů (28 %) a midgut u 40 pacientů (59 %), u 9 pacientů nebyla primární lokalizace nádoru známa (13 %); jaterní
metastázy byly přítomny u 62 pacientů (91 %), peritoneální karcinomatóza u 18 pacientů (27 %) a extraabdominální metastázy
u 14 pacientů (21 %).
Výsledky
Z 68 hodnocených pacientů bylo 59 z nich léčeno lanreotidem
Autogel (86,8 %), 6 pacientů lanreotidem MP (8,8 %), 3 pacienti
byli léčeni oběma formami lanreotidu (4,4 %). Medián dávky
lanreotidu Autogel byl v dávce 90 mg každých 28 dnů. Významnější nežádoucí účinky léčby lanreotidem nebyly pozorovány,
nebyla zaznamenána symptomatická cholecystolitiáza. Léčba
byla ukončena z důvodu nežádoucích účinků jen u 3 pacientů
po 7, 15 a 30 měsících a to u 2 pacientů pro průjmy a u 1 pacienta pro bolesti břicha.
Medián přežití bez progrese (PFS) byl vyhodnocen u 39 pacientů ze 68 zařazených a dosahoval 29 měsíců. Léčebná odpověď během aplikace lanreotidu zaznamenána nebyla, ale
léčebná kontrola (stabilizace nemoci) u 5 z 10 pacientů, kde
před nasazením lanreotidu choroba progredovala! Progrese
byla vyhodnocována ve skupinách do 6 měsíců od nasazení
lanreotidu, mezi 6.–24. měsícem od nasazení a déle než 24
měsíců od započetí léčby. Do 6 měsíců byly zaznamenány
progrese u 13/39 pacientů (33,3 %), mezi 6.–24. měsícem
u 18/39 pacientů (46,2 %), po více než 24 měsících u 8/39
pacientů (20,5 %).
Jasnými signifikantními prediktivními faktory pro následný efekt
a stabilizaci choroby při léčbě lanreotidem byly stanoveny univariační analýzou u hodnocené populace Ki67 proliferační index pod 5 %, negativní vstupní somatostatinová receptorová
scintigrafie, neprogredující tumor v době nasazení lanreotidu,
postih jaterního parenchymu metastázami pod 25 % objemu
jater, vstupní sérová hladina chromograninu A pod 5-násobek
horní hranice jeho normy.
Populace pacientů s Ki67 proliferačním indexem ≤ 5 % dosahovala mediánu PFS 35 měsíců, kdežto u pacientů s Ki67 > 5 %
byl medián PFS jen 9,5 měsíců (p < 0,00001). U pacientů s pozitivní somatostatinovou scintigrafií dosahoval medián PFS 21
měsíců, u pacientů s negativní scintigrafií nebyl medián PFS
dosažen (nad 70 měsíců) (p = 0,0159), efekt předchozí léčby –
stabilizace choroby – dosahoval medián PFS 46 měsíců, kdežto u předchozí progrese choroby jen 6 měsíců (p = 0,0005).
Populace s postihem jater metastázami ≤ 25 % jejich objemu
nebyl medián PFS dosažen (nad 80 měsíců), u populace s postihem jater > 25 % byl medián PFS 15 měsíců (p = 0,005). Populace se vstupní hodnotou chromograninu A pod 5násobek
normy dosahovalo medián PFS mediánu 35 měsíců, u populace nad 5násobek chromograninu A jen 13 měsíců (p = 0,0236).
Populace s předchozí resekcí primárního tumoru dosahovala
7
mediánu PFS 32 měsíců, u populace bez resekce 12 měsíců
(p = 0,0005).
V multivariační analýze jako signifikantní faktory následné stabilizace choroby při léčbě lanreotidem byly potvrzeny faktory
Ki67 proliferační index pod 5% (HR = 0,262), stabilizace choroby před započetím lanreotidu (HR = 0,241) a jaterní postih
metastázami pod 25 % jejich objemu (HR = 0,237).
Diskuse a kritický pohled na presentovaná data
Jedná se o retrospektivní analýzu a proto lze studii vytknout
celkem standardní nedostatky všech retrospektivně hodnocených dat. Populace byla celkem dosti heterogenní – jednalo se
o NET s vyjádřeným i nepřítomným karcinoidním syndromem;
na druhou stranu byla dodržena podmínka nepředléčenosti somatostatinových analog. Intervaly radiologických kontrol byly
různé – od 1 do 6 měsíců (i když při PFS se může toto zdát
ex post nevýznamné). Na druhou stranu je nutno zmínit věc
běžnou v klinických prospektivních studiích – stupeň postihu
jater byla zajištěna čtením jednoho radiologa. Medián PFS byl
podobný dosahovaným výsledkům v jiných studiích a stabilizace choroby před započetím terapie odpovídalo zlepšení PFS
i v dalších studiích. V klinické studii CLARINET nebyl medián
PFS v rameni s lanreotidem dosažen a u 62 % pacientů nedošlo k progresi do konce 2. roku léčby; i v této studii byly
prediktory účinnosti mitgut nádory, G1-2 nádory (nízký Ki67
proliferační index) a postih jater metastázami pod 25 % jejich
objemu na počátku terapie. Klinická studie PROMID s aplikací
okreotidu dosáhla ve skupině s afunkčními NET velice podobných výsledků mediánu PFS – 28,8 měsíců, u funkčních NET
byl medián PFS 14,3 měsíců.
v moči a jejich vývoj během léčby lanreotidem, případně jeho
prediktivní význam, což asi souvisí s náročností vyšetření pacienta a znatelný odklon od tohoto vyšetření.
Charakteristiky choroby, které se staly prediktorem účinnosti
lanreotidu (Ki67 proliferační index pod 5 %, negativní somatostatinová receptorová scintigrafie, neprogredující tumor v době
nasazení lanreotidu, postih jaterního parenchymu metastázami
pod 25 % jejich objemu, vstupní sérová hladina chromograninu A pod 5-násobek horní hranice jeho normy), byly takto
celkem očekávané, na druhou stranu ne všechny předpoklady
v onkologii se praxí potvrdily. Výše uvedené faktory touto retrospektivní studií byly potvrzeny jako příznivé prediktory účinnosti
lanreotidu.
Literatura:
1. Oberg K, Kvols L, Caplin M, Delle Fave G, de Herder W, Rindi G,
et al: Consensus report on the use of somatostatin analogs for the
management of neuroendocrine tumors of the gastropancreatic
systém. Ann Oncol 2004: 15:966-973.
2. Wymenga AN, Eriksson B, Salmela PI, Jacobsen MB, Van Cutsem
EJ, Fiasse RH, et al: Efficacy and safety of prolonged-release lanreotide in patients with gastrointestinal neuronedocrine tumors and
hormone-related symptoms. J Clin Oncol 1999; 17:1111-1117.
3. Saltz L, Trochanowski B, Buckley M, Heffernan B, Nieddzwiecki D,
Tao Y, et al: Octreotide as an antineoplastic agent in the treatment of
functional and nonfunctional neuroendocrine tumors. Cancer 1993;
72:244-248
4. Ducreux M, Ruszniewski P, Chayvialle JA, Blumberg J, Cloarec D,
Michel H, et al: The antitumoral effect of the long-acting somatosta-
V analyzované studii nedosažení léčebných odpovědí dle RECIST jistě nelze považovat za neúspěch lanreotidu, protože
významné regrese nádoru a léčebné odpovědi jsou celkem
vzácné a ne prvořadé. Naopak důležitý je průkaz stabilizace
choroby a pokles sérového chromograninu A, ústup karcinoidního syndromu. Ve studii nebyly presentovány vstupní hodnoty
odpadů metabolitů serotoninu – 5-hydroxyindoloctové kyseliny
Poznámky
8
tin analog lanreotide in neuroendocrine tumors. Am J Gastroenterol
2000; 95:3276-3281.
5. Rinke A, Muller HH, Schade-Brittinger C, Klose KJ, Barth P, Wied
M, et al: Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized
study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth
in patients with metastatic neuroendocrine tumors: a report from the
PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009; 27:4656-4663.
16. kongres
Evropské endokrinologické společnosti
Prof. MUDr. Václa Hána, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2
Ve dnech 3.–7. května 2014 se ve Wroclawi v Polsku konal 16. kongres Evropské endokrinologické společnosti. Účastnilo se ho zhruba
2600 účastníků převážně s Evropy, ale přednášeli tam i pozvaní řečníci z USA, Brazílie a dalších států světa.
Kongres otevřel na slavnostním zahájení president Evropské endokrinologické společnosti (ESE) prof. Bouchard, který při této příležitosti
předal ocenění výzamným endokrinologům. Mezi nimi obdržel čestné
členství ESE dlouholetý předseda České endokrinologické společnosti, prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. z III. interní kliniky 1. LF UK
a VFN v Praze.
Cena Geoffrey Harrise, která je každoročně udělována významným
vědcům na poli neuroendokrinologie, byla předána prof. A. Grossmanovi z Velké Británie. Ten ve slavnostní přednášce shrnul současné pohledy na molekulárně biologickou podstatu vzniku nádorů hypofýzy. Dále byla udělena cena European Journal of Endocrinology,
jež představuje ocenění za přínos na poli endokrinologie významnými
publikacemi. Letos ji obdržel prof. M. Fassnacht, který se zasloužil
především o pokroky v léčbě karcinomu nadledvin.
Kongres byl opět rozdělen na sdělení formou plenárních přednášek,
kontroverzních diskusí na určité téma, bloků sympozií a kratších ústních sdělení, „setkání s odborníkem“ a dále bylo na kongresu vystaveno 1152 posterů, ke kterým probíhala diskuse v době polední
přestávky. Byl zastoupen i sesterský program několika bloky ústních
sdělení a 8 posterů. Současně probíhající program v několik sekcích
na takovýchto akcích neumožňuje navštívit všechno, co by bylo zajímavé slyšet, ale účastník je odsouzen k tomu vybrat si jen něco.
Proto ani moje zpráva nemůže postihnout vše zajímavé a nemůže ani
jít do detailů. Pro zájemce uvádím odkaz na abstrakta z kongresu:
http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0035/default.htm
může jako orientační pomůcka sloužit informace, že u hypotyreozy
je obvykle TSH přes 20 mIU/l. Podobně je to s hypertyreozou, kde
u skutečné hypertyreozy je obvykle TSH pod hranicí měřitelnosti
metodou (při adekvátně vyšších hodnotách tyr. hormonů), zatímco
pokles TSH v souvislosti s těžším základním onemocněním nebývá
obvykle tak hluboký.
Prof. van den Berghe přednesla výsledky hodnocení kortikotropní
osy u kriticky nemocných pacientů. V prezentovaných studiích ukázala např. na sníženou clearance kortizolu v kritickém stavu.
Hypotalamo-hypofyzární funkce
Prof. Beckers se věnoval ve svém vystoupení genetickému skríningu
u pacientů s adenomy hypofýzy. Ukázal na vysoký záchyt skríningu
mutace AIP především u pacientů s gigantismem (až u 33 %) a dále
u mladých pacientů do 20, resp. 30 let. Adenomy hypofýzy u pacientů v rámci syndromů (např. MEN 1, FIPA) se ve srovnání se sporadickými adenomy vyskytují především u mladých pacientů, jsou
významně větší a rezistentní k léčbě.
Autoři z Velké Británie (C.Jayasena et al.) demonstrovali, že intravenosní infuzí kisspeptinu lze aktivovat pulzatilní sekreci LH a FSH u žen
s hypotalamickou amenoreou.
K. Timper ze Švýcarska prezentovala velmi praktické výsledky využití
stanovení copeptinu při diferenciální diagnostice syndromu polyurie –
polydipsie (COSIP study).
Velmi zajímavý byl blok o nenádorových onemocněních hypofýzy.
Prof. Caturegli z USA, který je předním expertem na problematiku
autoimunitní hypofysitidy podal přehled o vyšetřovacích metodách
a dále o etiologii hypofysitidy indukované biologickou léčbou ipilimumabem (blokátor CTLA4). Prof. Pekic ze Srbska zmínila neobvyklé
Sdělení věnovaná endokrinologii kritických stavů
Prof. Peeters z Holandska prezentoval zajímavé výsledky sledování parametrů tyreotropní osy u pacientů
v těžkém stavu na jednotkách intenzivní péče. Hodnocení funkce tyreotropní osy u těchto pacientů je složité
a závisí na více faktorech. Jedním z faktorů je tíže základního onemocnění, dále pak časový faktor (zda jsou
odběry provedeny v těžkém stavu – v rekonvalescenci
– nebo až v odstupu), vliv různých medikamentů, které
ovlivňují uvolnění thyroxinu z vazby na vazebnou bílkovinu (např. heparinu) a vliv i dalších léků (např. amiodaron, kortikoidů, furosemidu atd.). Při hodnocení, zda je
při zvýšené hodnotě TSH přítomna skutečná hypotyreoza, nebo jde jen o dynamické změny v koncentraci TSH v rekonvalescenci těžce nemocného pacienta
9
infekce (hemoragická horečka) a prof. Drake z Londýna referoval
o obtížné diagnostice TBC hypofýzy.
Tromboembolismus a kontracepce
Jeden blok přednášek byl věnovaný Tromboembolismu a kontracepci. Profesor gynekologie O. Lidegaard z Dánska demonstroval,
že nejlepší profil z uvedeného hlediska má především kontracepce
založená na samotných gestagenech (nezvyšují riziko) a orální kontraceptiva 2. generace.
Nadledviny
Zajímavé bylo sdělení prof. M. Reinckeho z Německa, který v přednášce „rok nadledvin“ poukázal na nejvýznamnější publikace z posledního roku. Zmínil například publikaci o léčbě adrenokortikální krize v European journal of Endocrinology v roce 2013 (Hahner a spol.)
aplikací Hydrokortisonu s.c. pacientem při potřebě akutního podání
vyšší dávky při interkurentním onemocnění. Dále referoval o třech
publikacích v Nature genetics, které objasňují genetickou podstatu
adenomů s primárním aldosteronismem. Upozornil též na 3 publikace v NEJM o etiologii primární ACTH independentní adrenokortikální
hyperplazie a adenomů nadledvin s Cushingovým syndromem (v katalytické subjednotce PKA – PRKACA). Zmínil i publikaci o zvýšení
kardiovaskulárního rizika subklinického Cushingova syndromu.
Profesorka B. Biller z Bostonu, USA, prezentovala výsledky studie
s novým blokátorem steroidogeneze LCI699 (podobným Metopironu) v léčbě Cushingova syndromu. Jedná se o první data s velmi
dobrou účinností na hyperkortizolismus, avšak zatím nejsou zkušenosti s dlouhodobým podáváním a potenciálními vedlejšími účinky.
Neuroendokrinní nádory
V bloku věnovaném neuroendokrinním nádorům byly představeny výsledky základního výzkumu, které dávají základ pro vývoj
nových léků (prof. Giandomenico ze Švédska), terapeutické modely (prof. Glasberg z Izreaele) a současné možnosti léčby NET
(prof. M. Pavel z Berlína). Byly prezentovány výsledky studií s dlouhodobě působícími analogy somatostatinu, které prodlužují dobu
do progrese onemocnění – PROMID a CLARINET.
Androgeny v léčbě metabolického syndromu
Velmi živou formou sdělení jsou diskuse odborníků na určité téma,
kde oba diskutující obhajují opačný názor. Taková byla i diskuse, zda
mají být podávány androgeny mužům v léčbě metabolického syndromu a diabetes mellitus 2. typu. Většina v sále zastávala před i po diskusi názor, že ze samotných metabolických důvodů není podávání
androgenů indikováno.
Doporučení pro léčbu hyponatrémie
V rámci ECE 2014 byla představena též nová Doporučení pro léčbu
hyponatrémie. Na základě pečlivého rozboru písemnictví a síly důkazů se v terapii přiklánějí ke klasickým postupům jako restrikci tekutin
a podávání urey a dále z nich vyplývá významné varování před rizikem nadměrně rychlé korekce při podávání vaptanů (blokátorů V2
receptorů), zejména například v kombinaci s omezením příjmu tekutin (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hypo-
10
natraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.). Rychlost
korekce natremie nemá přesáhnout prvý den 10 mmol/l a kterýkoliv
další den 8 mmol/l. Pokud k tomu dojde, je ke zvážení snížení natremie intravenosní dilucí nebo i podání DDAVP, aby se předešlo rozvoji
myelinolýzy.
Laboratorní měření hormonů
Poslední den kongresu se uskutečnilo symposium věnované problematice laboratorního měření hormonů a interpretaci výsledků.
Profesor Frystyk z Dánska upozornil na rozdílné výsledky stanovení
růstového hormonu a IGF-1 při užití různých esejí a za různých patofyziologických stavů. Prof. M. Gurnell z Velké Británie zase poukázal
na problémy při hodnocení funkce tyreotropní osy, na vlivy různých
laboratorních esejí i na vliv vzácných vrozených onemocnění jako
je familiární dysalbuminemická hypertyroxinemie nebo rezistence
k tyreoidálním hormonům. V poslední přednášce tohoto symposia
Dr. Taylorová z Velké Británie demonstrovala výhody stanovení steroidů s užitím hmotnostní spektrometrie.
Symposium společnosti Ipsen
Na symposiu společnosti Ipsen byly prezentovány nové poznatky z oblasti somatostatinových receptorů a analogů somatostatinu
a z léčby NET. V úvodní přednášce přednesl prof. Castaňo novinky
z molekulární biologie somatostatinových receptorů. V následujícím
sdělení představil prof. S. Neggers výsledky studie LEAD. V ní byli pacienti léčení octreotidem LAR převedeni na Lanreotide Autogel, což
umožnilo prodloužit interval aplikací mezi injekcemi a zlepšit komfort
pacientů při léčbě při zachování potlačení aktivity akromegalie. Profesorka M. Pavel hovořila o antiproliferativním účinku SMSA a prezentovala výsledky studií CLARINET a PROMID. Tyto studie prokázaly,
že SMSA prodlužují interval do progrese onemocnění NET. V poslední přednášce prof. Newey ukázal na konkrétních kazuistikách význam
SMSA v léčbě MEN 1.
Organizační záležitosti
Součástí programu ECE byla i setkání věnovaná organizaci. Proběhla
například plenární schůze členů European Society of Endocrinology.
(Aktuální složení výboru ESE po proběhlých volbách najdou zájemci na stránkách ESE). Dále na kongrese prezentovali představitelé
UEMS (sekce endokrinologie European Union of Medical Specialists,
předseda prof. A. Luger z Vídně) současný systém postgraduálního vzdělávání v jednotlivých zemích EU, jeho velkou variabilitu a dále
představili výměnný program 3E pro mladé endokrinology (detaily
jsou vyvěšeny na stránkách ČES).
Kongres měl vysokou odbornou úroveň a nepochybně byl přínosem
pro všechny zúčastněné jak po odborné, tak společenské stránce
a přispěl k vytvoření dalších pracovních vazeb mezi evropskými endokrinology. Česká republika byla na kongrese zastoupena několika
postery a prof. Marek a prof. Hána předsedali v některých sekcích
odborného programu.
Příští kongres Evropské endokrinologické společnosti se bude konat
16.–20. 5. 2015 v Dublinu v Irsku.
Konference NANETS 2013
v americkém Charlestonu
MUDr. Eva Sedláčková, MBA Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2
Ve dnech 3.–7. 10. 2013 jsem se zúčastnila NANETS konference v Charlestonu, v Jižní Karolině: Emerging targets and Therapeutic Advances in NET Management. Progam konference byl
velmi obsažný a pokrýval všechny základní oblasti problematiky
NEN přes klinické po výzkumné oblasti.
Vyslechli jsme přehled všech klinických trialů s NET probíhajících t.č. v USA. Poučná byla výuková přednáška s patologickou
problematikou, zdůrazňující pravděpodobné budoucí posunutí
hranic Ki- 67 mezi G1 a G2 nádory na 5 %, rozpad G3 nádorů
na další podskupiny (např. nad a pod 55 % Ki-67) a nutnost přiblížení klasifikace plicních nádorů gastroenteropankreatickým
zavedením Ki-67 do klasifikace.
Sekce zobrazovacích metod zhodnotila přínos klasických zobrazovacích metod, zejména MRI při jaterním postižení, jednoznačně však vyzdvihla výhody 68Ga DOTA XXX PET/CT u dobře diferencovaných nádorů co do citlivosti i reprodukovatelnosti
vyšetření, jakož i s ohledem na theranostiku, tj. výpočet terapeutické dávky podle objemu nádoru.
Vyslechli jsme i hodnocení nádorové odpovědi dle RECIST kritérií 1.0 a 1.1. versus Choi kritéra, poslední přímo z úst profesorky Haesun Choi z MD Anderson.
Chirurgické přístupy k řešení jaterních metastáz byly zastoupeny konsensuálním názorem expertní skupiny, která letos
v Londýně zveřejnila odpovědi na 15 zásadních otázek, z nichž
mnohé zůstaly vhledem k nedostatku důkazů bez zásadního
doporučení.
Zajímavé bylo sdělení o řešení karcinoidové krize, která nemá
pevnou definici. Lze za ni považovat permanentní flush a průjem, v dalších stupních pak bronchokonstrikci, hypertenzi, hypotenzi, oběhovou instabilitu a nakonec multiorgánovou krizi.
K prevenci se používají jak depotní analoga, tak krátkodobý
sandostatin s.c., jehož dávky varírují od 50 do 500 µg, případně
lze konvertovat na jeho kontinuální infuzi. Transplantace jater
není u NET standardní metodou a je indikována velmi vzácně
u vybraných jedinců.
rozhodováno mezi appedektomií a pravostrannou hemikolektomií.
Další oddíl se zabýval vzácnými syndromy. Sdělení prof. Pacáka bylo věnováno feochromocytomu a paragangliomu, další
pak insulinomu a Zollinger-Ellisonově syndromu. Vyslechli jsme
i závěry 3 klinických studií fáze III. Passireotid versus octreotid
lar neprokázal lepší efekt kontroly syndromů, ale má tendenci
zlepšovat PFS. Pozitivní výsledky depotního lanreotidu na prodloužení PFS u gastroenteropankreatických dobře diferencovaných nefunkčních nádorů oproti placebu prokázala studie
Clarinet. Radiant 2 updatoval výsledky celkového přežívání.
Nechyběla ani sekce Best of ENETS s výběrem prací ze základního výzkumu (sekvenování exonu, CTC, miRNA exprese),
s výběrem prací o nových cílených strategiích (PI3K-mTOR,
epigenetika, onkolytické viry) i s výběrem klinických sdělení.
Velký zájem byl věnován problematice PRRT, které se zdá být
vysoce efektivní metodou, která významně prodlužuje PFS, OS
i kvalitu životu při velmi nízkém procentu nežádoucích účinků.
Již probíhá randomizovaný trial u mid-gut NET s kontrolním ramenem s high dose octreotidem lar (60 mg a 28 dní), brzo se
otevře studie u pankreatických NET. Zatím není jasná otázka
načasování PRRT v rámci možností sekvenční léčby, ev. jeho
kombinace s jinými modalitami.
Součástí konference bylo i interaktivní řešení složitých a neobvyklých klinických případů, které jako vždy vyvolalo bouřlivou
diskusi a prokázalo celkem oprávněnou nejednoznačnost klinických postupů u těchto vzácných nádorů.
Ve srovnání s ENETS konferencí byla NANETS konference
velmi komorní, a to i přes poměrně velkou účast evropských
odborníků, kvalitou však nikterak nezaostávala a menší počet
účastníků pokytl prostor pro bohatou diskuzi.
Samostatná přednáška byla věnována apendikálnímu NET, kdy
je podle velikosti nádoru (1,1–2 a nad 2 cm ) a přítomnosti dalších rizikových faktorů jako je angioinvaze a prorůstání do mesoappendixu, případně i podle histologie (MANEC, globlet cell)
11
120 mg
Zkrácená informace o přípravku:
Název přípravku: Somatuline Autogel 60 mg, 90 mg & 120 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Lanreotidum 60 mg, 90 mg, 120 mg (jako lan­reotidi
acetas). Každá předplněná stříkačka obsahuje supernasycený roztok lanreotid acetátu, odpovídající 0,246 mg baze lanreotidu/mg roztoku, který zajišťuje podání dávky 60 mg, 90 mg nebo 120 mg lanreotidu. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba pacientů s akromegalií, hladiny GH a/nebo IGF-1
zůstávají abnormální po chirurgické léčbě a/nebo radioterapii a u pacientů, pro které není chirurgická léčba a/nebo radioterapie možností volby. Úleva
od příznaků spojených s akromegalií. Léčba symptomů spojených s neuroendokrinními tumory. Dávkování a způsob podání: 60 mg, 90 mg nebo
120 mg každých 28 dnů formou hluboké subkutánní injekce do hýždí. U pacientů, kteří dostávají stabilní dávku, může být podán buď pacientem, nebo
poučenou osobou. V případě samoinjekce by měla být injekce podána do horní zevní části stehna. Kontraindikace: Přecitlivělost na lanreotide nebo
příbuzné peptidy. Zvláštní upozornění: Lanreotid může snižovat motilitu žlučníku a vést ke vzniku žlučových kamenů. Pacienti by měli být pravidelně sledováni. Podle farmakologické studie u zvířat a u lidí může způsobit přechodnou inhibici sekrece inzulínu a glukagonu. Proto se může u diabetiků, léčených
přípravkem Somatuline Autogel, objevit hypoglykémie nebo hyperglykémie. Je třeba kontrolovat hladinu glukózy v krvi. U akromegalických pacientů bylo
pozorováno mírné snížení funkcí štítné žlázy. U pacientů bez kardiálních problémů může vést lanreotid ke snížení pulsové frekvence. U pacientů trpících
na srdeční poruchy před léčbou lanreotidem se může objevit sinusová bradykardie. Pozornosti je třeba, pokud se zahajuje léčba lanreotidem u pacientů
s bradykardií. U pacientů s karcinoidními tumory nesmí být lanreotid předepsán před tím, než se vyloučí přítomnost obstruktivního intestinálního tumoru.
Interakce: Průvodní podání injekce lanreotidu s cyclosporinem může snížit hladinu cyclosporinu v krvi, z toho důvodu je třeba hladinu cyclosporinu v krvi
monitorovat. Farmakodynamické vlastnosti: U somatostatinových analog byl zaznamenán antiproliferativní účinek. Klinicky byl tento účinek
u lanreotidu prokázán stabilizací nádoru při podání dávky 120 mg. Antiproliferativní účinek se jeví jako významný u pacientů s dobře diferencovaným pokročilým neuroendokrinním nádorem středního střeva.* V otevřené studii byl Somatuline Autogel 120 mg podáván každých 28 dní
po dobu 48 týdnů 90ti dosud neléčeným akromegalickým pacientům s diagnostikovaným hypofyzárním makroadenomem. Pacienti, u kterých
se v průběhu trvání studie očekávala potřeba operace hypofýzy nebo radioterapie, byli vyloučeni. Zatímco počet pacientů, kteří dosáhli požadovaných hodnot, nedosáhl statistické významnosti, u 56/89 pacientů (63 %–95 % CI: 52 %–73 %) bylo v týdnu 48 pozorováno klinicky významné
zmenšení objemu tumoru o ≥ 20 %. Zmenšení o méně než 20 % bylo získáno u 24/89 pacientů (27 %) a zvětšení objemu tumoru bylo pozorováno
u 9/89 pacientů (10 %). V týdnu 48 bylo průměrné procentuální zmenšení objemu tumoru 26,8 %. Při počátečním vyšetření byly hladiny růstového hormonu ≤ 2,5 μg/l u 13 (14,4 %) pacientů a hladiny IGF-1 byly v normálním rozsahu u 1 (1,1 %) pacienta. V týdnu 48 byly hladiny růstového
hormonu pod 2,5 μg/l u 77,8 % pacientů a hladiny IGF-1 byly normalizovány u 50 %. Normalizované hladiny IGF-1 se současnou hladinou růstového hormonu pod 2,5 μg/l byly pozorovány u 43,5 % pacientů. Většina pacientů hlásila zřetelnou úlevu od symptomů akromegalie jako je
bolest hlavy (38,7 %), únava (56,5%), nadměrné pocení (66,1 %), artralgie (59,7 %) a otoky měkkých tkání (66,1 %). Snížení objemu tumoru stejně
jako hladin růstového hormonu a IGF-1 bylo pozorováno od 12. až do 48. týdne.* Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: průjem, únik
stolice, bolest břicha, cholelitiáza. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2°C–8°C (v chladničce) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Nemrazit. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 56/002/03-C,
56/003/03-C, 56/004/03-C. Datum registrace/prodloužení registrace: 8. 1. 2003/23. 9. 2009. Datum poslední revize textu: 7. 5. 2014.
*Prosím, všimněte si změny textu SPC.
Na lékařský předpis, síly 120 mg a 60 mg ke dni tisku plně hrazeny zdravotní pojišťovnou dle podmínek režimu O/P. Síla 90 mg není hrazena
zdravotní pojišťovnou.
15
MK ČR E 19104/6-2014, Exp.: 6/2016
Pokud máte jakékoliv další informace obraťte se, prosím, na adresu:
Ipsen Pharma, Evropská 136, 160 10 Praha 6, tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828
e-mail: [email protected], www.ipsen.cz
www.neuroendokrinni-nadory.cz
www.netipedia.org