atestační práce

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Škola veřejného zdravotnictví
Atestační práce
Vliv ionizujícího záření a azbestu
v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic
MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph.D.
Olomouc
2009
Souhrn
Epidemiologická studie případů a kontrol hodnotí vliv profesionálního rizika
ionizujícího záření a azbestu na vznik karcinomu plic (případy: N=998, kontroly
N=37 772). Výsledek v případě expozice ionizujícímu záření: hrubé odds ratio (OR)
bylo 6,16 (95% IS 3,85-9,79), u expozice azbestu dosahovalo 2,72 (95% IS 1,51 –
4,80), v obou případech bylo OR statisticky významné.
Klíčová slova: plicní rakovina, profesionální expozice, ionizující záření, azbest, studie
případů a kontrol
SUMMARY
Epidemiologic study of cases and controls evaluates influence on professional risk of
ionizing radiation and asbestos for origin of lung cancer (cases: N=998, controls: N=37
772). The result for asbestos exposure: raw odds ratio (OR) was 6.25 (95% IS 3.90 –
9.93), thus statistically significant. The result for asbestos exposure: raw odds ratio was
2.72 (95% IS 1.51 – 4.80), thus statistically significant.
Key words: lung cancer, occupational exposure, ionizing radiation, asbestos, casecontrol study
Prohlášení
1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Vliv ionizujícího záření a azbestu
v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic“ vypracoval samostatně a čerpal
jsem pouze z pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského
zákona č. 121/2000 Sb.).
2. Souhlasím, aby moje atestační práce„Vliv ionizujícího záření a azbestu
v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic“ byla digitálně zpracována a
v elektronické podobě zpřístupněna na webových stránkách IPVZ (§§ 14, 18 a 37
Autorského zákona č.121/2000 Sb.).
V Olomouci dne 31.8.2009
MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph.D.
Poděkování
Je mou milou povinností vyjádřit poděkování mé školitelce, paní MUDr. Květě
Švábové, CSc., za ochotné odborné vedení mé diplomové práce.
Děkuji touto cestou také kolegům z Ústavu preventivního lékařství LF UP v
Olomouci, zejména panu prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za poskytnutí
důležitých epidemiologických údajů a také za pomoc při statistickém zpracování
podkladových materiálů.
♣♣♣
OBSAH
1.ÚVOD………………………………………………………………………….. 2
2.TEORETICKÁVÝCHODISKA……………..……………………………….
3
2.1. EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PLIC ………………………………………… 3
2.2. RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PLIC…………………………………………6
2.2.1.Radioaktivní látky……………………………………………………...7
2.2.2.Azbest......................................................................................................9
3. METODIKA………………………………………………………………… .12
3.1 ZÍSKÁNÍ DAT……………………………………………………………… 12
3.2 SLEDOVANÝ SOUBOR…………………………………………………….12
3.3 ZPRACOVÁNÍ DAT
…13
3.4 RIZIKOVÉ FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ SLEDOVANÉHO
SOUBORU……………………………………………………………………….14
3.4.1 Expozice radioaktivnímu materiálu
..14
4.4.2 Expozice azbestu………………………………………………………17
4. VÝSLEDKY………………………………….…………………………
.20
4.1 VLIVU PRÁCE S RADIOAKTIVNÍM MATERIÁLEM NA VZNIK
KARCINOMU PLIC…………………………………………………………......20
4.2 VLIVU PRÁCE V RIZIKU AZBESTU NA VZNIK KARCINOMU
PLIC……………………………………………………………………………...21
5. DISKUZE……………………………………………………………………. 24
5.1 RIZIKOVÝ FAKTOR RADIOAKTIVNÍ SUROVINY..…………………..24
5.2 RIZIKOVÝ FAKTOR AZBEST…………………..……………………….25
5.3 VLIV KOUŘENÍ, SYNKANCEROGENEZE…………………………… 27
6. ZÁVĚRY STUDIE………………………………………………………… 29
7. VYBRANÉ PREVENTIVNÍ ASPEKTY PROFESIONÁLNÍHO
KARCINOMU PLIC…………………………………………………………….30
8. LITERATURA……………………………………………………………….32
9. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ …………………………….34
1
1. ÚVOD
V České republice patří karcinom plic mezi nejfrekventovanější zhoubná
onemocnění u mužů. Jeho etiologie nebyla dosud zcela objasněna, avšak je známo, že je
multifaktoriální. A i když nejvýznamnějším a přesvědčivě prokázaným rizikovým
vlivem je kouření, nelze opomíjet vliv ostatních rizikových faktorů. Odhaduje se totiž,
že až 15 % případů karcinomu plic je způsobeno expozicí v pracovním prostředí.
S ohledem na tyto skutečnosti bylo zvoleno téma předkládané atestační práce. Cílem
vlastní analytické studie bylo zhodnotit vliv vybraných faktorů pracovního prostředí ionizujícího záření a prachu z azbestu - na vznik karcinomu plic. V Olomouckém kraji
v okrese Šumperk se totiž jednak nacházel po desetiletí závod na výrobu
azbestocementových výrobků a také, což je méně známo, zde po celé desetiletí v letech
1958-1968 probíhala ve dvou lokalitách těžba uranových rud.
Základ analýzy tvořilo propojení databáze osob z okresu Šumperk, které absolvovaly
podrobné preventivní lékařské prohlídky včetně zjištění pracovní anamnézy, s databází,
kterou poskytl Národní onkologický registr.
Přestože konkrétní rizikové provozy již neexistují, vzhledem k dlouhé době latence
od začátku expozice do vzniku onemocnění, resp. stanovení diagnózy karcinomu plic, je
možno se s následky působení těchto rizikových faktorů setkávat i dnes. Praktický
význam pro pracovníky dříve vystavené kancerogenním faktorům mají následné
preventivní prohlídky zaměřené na vyhledávání počátečních a lépe léčitelných stadií
karcinomu plic. Proto je potřebné, aby zvláště lékařská odborná veřejnost byla o
předchozích rizikových expozicích u svých pacientů informována. Navíc ve světě je
problematika zkoumaných profesionálních rizik stále aktuální a vzhledem ke globalizaci
není možné na tato rizika ani u nás zapomínat. Naopak je s nimi třeba počítat a
minimalizovat je tam, kde je není možné zcela eliminovat a mít je na paměti i pro
případná rozhodování např. o obnovení těžby uranu v souvislosti s energetickou krizí.
Závěrem práce jsou uvedeny vybrané aspekty preventivních opatření.
2
2. TEORETICKÁ VÝCHODISKA
2.1. EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PLIC
Epidemiologii a etiologii nádorových onemocnění začala být věnována velká
pozornost zejména po 2. světové válce, protože v té době se tato onemocnění stala
druhou nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích, na tomto místě ostatně
zůstávají za onemocněními oběhové soustavy ve většině vyspělých zemí dosud.
Karcinom plic přitom představuje ve světě nejčastější příčinu úmrtí na zhoubné
nádorové onemocnění u mužů (1, 2, 3). Během posledních 50-ti až 60-ti let navíc
dramaticky vzrostla v závislosti na zvyšující se prevalenci kouření, urbanizaci a
znečištěném ovzduší incidence tohoto onemocnění a karcinom plic je tak v současné
době závažným celosvětovým problémem. (4). Srovnání incidence karcinomu plic v u
nás a v zahraničí poskytuje graf 1.
V České republice zaujímá plicní karcinom v incidenci zhoubných novotvarů u
mužů druhé místo za kolorektálním karcinomem, v úmrtnosti jej předstihuje. Trend
incidence i mortality je u mužů v posledních letech prakticky stagnující až mírně
klesající. Co se týká mortality na karcinom plic, v roce 2005 činila 26,2 na 100 000 u
žen a 83,5 na 100 000 u mužů (5). Za posledních 30 let došlo u nás k trojnásobnému
nárůstu incidence karcinomu plic u žen, která v roce 2005 dosáhla 31,2/100 000 a byla
už jenom 2,9 x nižší než u mužů, rozdíl mezi oběma pohlavími se tedy snižuje (graf 2),
(6, 7). Dle odhadů vývoje můžeme očekávat u žen se očekává i nadále trvalý vzestup ve
všech věkových skupinách (8). Vývoj incidence i mortality na karcinom plic
v Olomouckém kraji kopíruje celostátní trendy (grafy 3, 4). Co se týká incidence
karcinomu plic v přepočtu na 100 000 obyvatel je v Olomouckém kraji nižší (52, 78)
než je průměr v ČR (57, 19), stejně tak je i mortalita podle přepočtu na 100 000 osob za
období 1977 až 2005 v Olomouckém kraji nižší (45,95) než je celorepublikový průměr,
který činí 0,48 (6).
3
Graf 1 Incidence karcinomu plic v různých zemích světa
Graf 2 Vývoj incidence karcinomu plic v ČR u mužů a u žen
4
Graf 3 Vývoj incidence a mortality u mužů v Olomouckém kraji
Graf 4 Vývoj incidence a mortality u žen v Olomouckém kraji
5
2.2. RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PLIC
Bronchogenní karcinom má multifaktorální etiologii. V buňkách byly nalezeny
zvláštní, zhoubné bujení indukující geny-onkogeny, které mohou být aktivovány
specifickými faktory zevního prostředí. Současné znalosti o iniciaci, podpoře a regulaci
onkogenů umožňují tvrdit, že větší část zhoubných nádorových onemocnění má zevní
příčinu a je možné jim, alespoň částečně předcházet. Počet nádorových buněk se
zvyšuje během období latence, které může trvat 5 i více let. Vzhledem k tomu je u
karcinomu plic nutné vztah mezi zevními faktory a vznikem onemocnění sledovat
v předcházejících 10-20 letech před klinickou detekcí karcinomu plic. Mezi
nejdůležitější faktory, které jsou v této souvislosti uváděny patří: aktivní kouření,
pasivní kouření, znečištění ovzduší, profesionální expozice kancerogenním vlivům,
nevhodné složení potravy, některá plicní onemocnění, familiární, genetické a
hormonální aspekty. I když kouření cigaret se přičítá rozhodující úloha, nelze význam
ostatních faktorů opomíjet, protože se vedle samostatného působení projevují v mnoha
případech potenciací účinků kouření.
Látky nebo procesy, které mohou způsobit zhoubná bujení nebo zvýšit jeho výskyt,
se
označují
jako
kancerogeny.
Spolehlivý
průkaz
kancerogenity
přinášejí
epidemiologické studie. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu - IARC
(International Agency for Research on Cancer) - třídí chemické látky, biologické,
fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na kancerogeny
s dostatečně prokázaným účinkem, na látky potencionálně karcinogenní, na látky
nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů a na látky, které pravděpodobně nejsou
karcinogenní pro člověka (9). Oba sledované rizikové faktory, tj. ionizující záření i
azbest, patří podle IARC mezi faktory s prokázaným karcinogenním účinkem pro
člověka a mezi faktory spojené s výskytem karcinomu plic (tab. 1), (9).
6
Tabulka 1. Profesionální faktory kauzálně spojené s výskytem karcinomu plic u
člověka (IARC)
Kancerogenní faktor
Další cílový orgán mimo plíce
azbest
pleura, peritoneum, hrtan, GIT, ledviny
Arzén a jeho sloučeniny
kůže, játra
berylium
bischlormetyléter, chlormetyléter
černouhelné uhelné dehty a smoly
kůže, skrótum, močový měchýř
šestimocný chróm
ionizující záření
kůže a další
kadmium
krystalický oxid křemičitý
nikl a jeho sloučeniny
paranazální dutiny
Radon
saze,minerální oleje (zejména surové)
kůže, močový měchýř
talek kombinovaný s azbestovými vlákny
mediastinum
vinylchlorid monomer
játra, mozek
yperit
2.2.1. Radioaktivní látky
Ionizující záření je záření, které při průchodu hmotou vyvolává ionizaci atomů nebo
molekul. Jeho zdrojem jsou buď radioaktivní látky nebo umělé zdroje, např. neutronové
generátory a rentgenové lampy. Ionizující záření může být korpuskulární, tj. např.
záření alfa, beta a neutronové záření nebo nekorpuskulární, tj. např. rentgenové záření a
gama záření. Jednotlivé tkáně mají potom různou náchylnost ke vzniku nádorů
navozených ionizujícím zářením. Citlivost bronchiálního epitelu je poměrně vysoká a
tomu odpovídá i vznik karcinomu plic po ozáření.
Při práci v podzemí hlubinných, zvláště uranových dolů jsou pracovníci vystaveni
působení jednak gama záření vyzařovaného radioaktivními látkami přítomnými
v horninách, jednak alfa záření, které vyzařuje radon a především jeho dceřiné
produkty. Ukázalo se, že v podmínkách našich uranových dolů je absorbovaná dávka
7
gama záření v epitelu plic a dýchacích cest přibližně stokrát nižší než absorbovaná
dávka alfa záření, které produkuje radon a zvláště některé jeho dceřiné produkty. Radon
je vzácný plyn, který se v plicích neukládá, po vdechnutí je opět rychle vydýchnut,
takže radiační zátěž jím způsobená je malá. Radioaktivním rozpadem se však radon
mění na další látky, označované jako dceřiné produkty rozpadu radonu. To jsou tuhé
látky, které se lehce váží na prachové částice obsažené ve vzduchu, jsou takto
vdechnuty a mohou být deponovány v plicích. Alfa záření, které emitují, je pak příčinou
vysoké dávky absorbované epitelem plic a dýchacích cest (10).
V minulosti byli vznikem karcinomu plic z ionizujícího záření ohroženi zejména
rentgenologové a pracovníci uranového průmyslu. Reálné riziko onemocnět
karcinomem plic z radioaktivních látek existovalo zejména u horníků hlubinných
uranových dolů. Riziko přicházelo v úvahu i u osob zpracovávajících uranovou rudu
nebo u horníků některých rudných dolů, zvláště tam, kde se těžba uranové rudy
prolínala s těžbou jiných surovin, nebo i v některých jiných („neuranových“) rudných či
lupkových dolech.
V současné době je u nás riziko onemocnět karcinomem plic (i jinou nemocí)
způsobenou ionizujícím zářením v souvislosti s pracovní expozicí velmi malé. Vznik
poškození zdraví připadá v úvahu v podstatě jenom při tzv. radiačních nehodách.
Reálná expozice dalších pracovníků, kteří jsou v práci vystaveni působení ionizujícího
záření (např. osoby obsluhující jaderné reaktory, personál na odděleních nukleární
medicíny, na odděleních radiodiagnostiky a radioterapie, defektoskopisté), je velmi
nízká a žádné poruchy zdraví způsobené ionizujícím zářením u nich v současnosti
popisovány nejsou, kromě situací, kdy dojde k haváriím (11).
Incidence karcinomu plic z radioaktivních látek se v posledních letech výrazně
snižuje, a to zřejmě zejména v souvislosti s významnými preventivními opatřeními
v uranových dolech, které byly u nás realizovány v sedmdesátých letech 20. století (12).
Podíl na snižování incidence tohoto onemocnění začíná mít i skutečnost, že
v posledních 20 letech byly u nás provedeny tak výrazné útlumové programy
v uranovém průmyslu, že toto odvětví v naší zemi již prakticky zaniklo. Určitou roli
hraje i přirozená redukce dříve exponované populace úmrtím z jiných příčin. Protože
však mezi expozicí radioaktivním látkám a vznikem karcinomu plic může být
mnohaletá časová latence (většinou 10 až 15 let, někdy ale i podstatně delší), budou se
příznivé zdravotní důsledky útlumových programů plně projevovat až v následujících
letech.
8
Jediným racionálním primárním preventivním opatřením je u karcinomu plic
z radioaktivních látek snižování inhalační expozice radonu resp. jeho dceřiných
produktů. To se děje jednak důkladným větráním prostorů, do nichž se dostává radon,
jednak včasným vyřazováním pracovníků z pracovišť, kde jsou tyto látky přítomné
v ovzduší ve zvýšeném množství. Horníci uranového průmyslu jsou ze své práce
vyřazováni po dosažení nejvýše přípustné expozice ionizujícího záření. Sekundární
prevence karcinomu plic, spočívá v pátrání po počínajících, ještě klinicky němých
projevech tohoto onemocnění.
2.1.2. Azbest
Azbest (asbestinon, řecky nespalitelný) nebo též osinek je minerál, který se
vyskytuje v několika formách. Medicínsky jsou nejzávažnější krocidolit a chrysotil.
Krocidolitu je připisován nejvýraznější kancerogenní účinek, chrysotil je zase mnohem
rozšířenější, tvoří více než 90 % světové těžby azbestu. Společnou vlastností
azbestových minerálů je jejich vláknitá struktura, základní předností pro použití je
nehořlavost a chemická odolnost a tepelně izolační schopnost.
Riziko azbestu vzniká při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů
obsahujících azbest. Největší ložiska azbestu jsou v Rusku a v Kanadě. S významnou
expozicí azbestovým vláknům se v naší republice setkávali zejména pracovníci
zpracovatelských závodů, stavební dělníci, elektrikáři, údržbáři a dělníci pracující s
odpadem obsahujícím azbest. Azbest s vlákny delšími než 8 μm se používal k výrobě
nehořlavých tkanin pro ochranné oděvy, k výrobě filtrů pro čistící zařízení a papíru.
Největší množství azbestu sloužilo k výrobě azbestových nebo azbestocementových
materiálů (střešní krytina eternit, odpadní roury, dlaždice, brzdová a spojková obložení).
V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při
pracech na eternitových střechách a při činnostech spojených s rekonstrukcemi a
demolicemi budov, kde byly použity izolační materiály nebo stavební prvky s obsahem
azbestu (13). Práce s azbestem vyjma výzkumných laboratorních prací, analytických
prací, prací při likvidaci zásob, odpadů a zařízení, která obsahují azbest a prací při
odstraňování staveb a jejich částí obsahujících azbest jsou v ČR od r. 2005 zakázány.
Základní biologický účinek azbestu spočívá v indukci fibrogenity a kancerogenity.
Maligní onemocnění se velice často manifestují po krátké, dokonce několikaměsíční
expozici, ale i po dlouhé době latence, která může být i desítky let. Vzestup výskytu
9
nastává zhruba za 15 let od začátku expozice, maximální výskyt potom po 30 i více
letech. Vzhledem k dlouhé latenci manifestace onemocnění z azbestu od vstupu do
rizika lze tedy předpokládat, že v nejbližších letech u nás nedojde k poklesu těchto
onemocnění, i když se většina západních zemí od práce s azbestem odklonila.
V rámci prevence se pro známý fibrogenní, ale především karcinogenní účinek většina
západních zemí od práce s azbestem odklonila. Bohužel celosvětové azbestové lobby
stále obhajuje bezpečnost chrysotilu, i když jeho kancerogenita byla prokázána řadou
epidemiologických studií. Takže ve světě stále existuje možnost jeho těžby a vývozu do
rozvojových zemí a tamní zpracování. V naší republice v posledních letech přešly
všechny továrny dříve zpracovávající azbest na bezazbestovou výrobu a příslušnými
hygienickými předpisy byl prakticky zakázán dovoz a prodej výrobků obsahujících
azbest. V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při
demoličních a sanačních pracech, při kterých má být však postupováno v souladu
s právními předpisy, které tyto činnosti usměrňují (obrázek 1, 2). Právním předpisem
řešícím používání azbestu je vyhl. č. 221/2004 Sb., v platném znění, kterou se stanoví
seznamy nebezpečných chemických látek a nebezpečných chemických přípravků,
jejichž uvádění na trh je zakázáno a používání a uvádění do oběhu je omezeno.
10
Obrázek 1. Ochranná opatření při práci s azbestem
Obrázek 2. Ochranné pomůcky pracovníků s azbestem
11
3. METODIKA
3.1. ZÍSKÁNÍ DAT
Výchozím materiálem pro zpracování práce byla databáze výsledků lékařských
preventivních prohlídek osob z okresu Šumperk. Historie jejího vzniku sahá do roku
1975, kdy Ministerstvo zdravotnictví naší republiky zahájilo ověřování účinnosti
opakovaných lékařských preventivních prohlídek. Okres Šumperk byl tehdy mezi
čtyřmi vybranými okresy pro tento projekt. Prohlídky byly zaměřeny zvláště na včasnou
detekci iniciálních stádií nádorových onemocnění a zahrnovaly i informace o pracovní
anamnéze a o závažných chronických nemocech.
Na provádění prohlídek se podíleli praktičtí lékaři, nemocniční lékaři i specialisté,
např. gynekologové, dermatologové, chirurgové, internisté a další. Všichni zdravotníci
byli proškoleni v jednotné metodice shromažďování údajů. Byli vyšetřováni muži a
ženy ve věku 30 – 64 let. Prohlídky zahrnovaly anamnézu, klinické vyšetření a
laboratorní testy. Součástí vyšetření byl obsáhlý anamnestický dotazník, který
vyplňovali vyšetřovaní spolu se zdravotníkem. Byla uvedena osobní, rodinná a pracovní
anamnéza a také údaje o kuřáckém návyku. Klinické vyšetření u žen sestávalo z
vyšetření kůže, uzlin, prsů, břicha, genitálií a konečníku. U mužů byla vyšetřena kůže,
uzliny, dutina ústní, břicho, konečník a prostata a byl proveden rentgen hrudníku. U
obou pohlaví byla zjištěna tělesná výška, hmotnost, tepová frekvence, systolický a
diastolický tlak.
V roce 2002 došlo k propojení databáze preventivních prohlídek s Národním
onkologickým registrem. (Hlášení Národnímu onkologickému registru je povinné a
provádí je státní i nestátní zdravotnické zařízení, které nádorové onemocnění
diagnostikuje.)
Byla přijata základní hypotéza, že u těch skupin osob, které pracovaly v riziku
prachu a s radioaktivním materiálem, byl častější výskyt karcinomu plic.
3.2. SOUBOR
První etapa preventivních lékařských prohlídek proběhla v letech 1975 – 1978, kdy
bylo vyšetřeno 49 426 osob. Druhá etapa prohlídek se uskutečnila v letech 1979 – 1981
12
a zúčastnilo se jí 40 394 osob. Poslední třetí etapy v letech 1982 - 1986 se zúčastnilo již
jen 1736 osob.
Propojením databáze preventivních prohlídek s nádorovým registrem v r. 2002 byla
získána další data 7 699 osob z původní databáze, které měly nádorové onemocnění,
z tohoto počtu bylo 998 případů karcinomu plic.
V případě analýzy vlivu práce s radioaktivními látkami byly vyloučeny osoby, které
měly jinou karcinogenní profesionální expozici, např. s faktory azbest, chróm, arzén
nebo rtg záření. Také z analýzy týkající se vlivu azbestu byli pak vyloučeni všichni,
kteří uvedli v pracovní anamnéze expozici dalšímu známému profesionálnímu
kancerogennímu faktoru.
Průměrný věk osob, u kterých byl později zjištěn karcinom plic (případů) byl v době
provádění preventivních prohlídek u mužů 48,9±8,2 let a u žen 47,7±9,5 let.
Kontrolní skupinu tvořilo 37 772 osob z databáze preventivních prohlídek, které
neměly žádné nádorové onemocnění, ani jiné závažné onemocnění a u kterých byly
k dispozici všechny požadované údaje. Průměrný věk v kontrolní skupině činil v době
preventivních prohlídek u mužů 44,0±9,7 let a u žen 43,3±9,8 let.
3.3. ZPRACOVÁNÍ DAT
V epidemiologické studii případů a kontrol byly srovnány případy onemocnění
karcinomem plic s kontrolní skupinou osob bez nádorového onemocnění, podle jejich
expozice azbestu a radioaktivnímu materiálu, uvedené v anamnestickém dotazníku.
Případy karcinomu plic i kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice
rizikovým faktorům.
Statistická analýza byla v této studii provedena v programech STATISTICA a EPI
INFO. Ke zjištění asociace mezi expozicí a vznikem karcinomu plic bylo vypočítáno
z kontingenčních tabulek 2x2 hrubé odds ratio (OR) a příslušný 95 % interval
spolehlivosti (IS). Pro odstranění vlivu hlavního rizikového faktoru, kterým je kouření,
bylo vypočítáno přizpůsobené OR pro kuřáky a nekuřáky.
13
3.4. RIZIKOVÉ FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ SLEDOVANÉHO
SOUBORU
3.4.1. Expozice radioaktivnímu materiálu
V severní části okresu Šumperk bylo objeveno v roce 1957 v rámci vyhledávání
uranových nalezišť ložisko Zálesí v severozápadní části javornicko-vidnavského
výběžku asi 6 km od Javorníka ve Slezsku v Rychlebských horách. V letech 1958 až
1968 zde bylo dobýváno hornickým způsobem. Celkovou těžbou 405,3t uranu bylo toto
ložisko největším z řady malých uranových ložisek Českého masivu (14). Uranovou
mineralizaci tvořil uraninit neboli smolinec, uranové černě a uranové slídy. Po
mineralogické stránce bylo ložisko velmi bohaté, bylo zde do dnešní doby popsáno 110
minerálních druhů a jeden nový minerál, který nese název zálesíit (15, 16). Lékařsky
významný byl nález arzenidů niklu, v minerálu mottramitu byl zjištěn vysoký obsah
ASO4 aniontu. Mezi minerály jaloviny měly hlavní postavení křemen a karbonáty,
zvláště dolomit.
Dalším uranovým nalezištěm v Rychlebských horách bylo ložisko Jelenní vrch u
Horních Hoštic, asi 7,5 km severozápadně od Zálesí (obr. 3, 4). Ložisko bylo objeveno
rovněž v roce 1957 a byla zde prováděna ražba i omezené dobývání až do roku 1968, i
zde byl příměsí rudy arzén (17).
V obou lokalitách bylo vyraženo 32 tisíc metrů horizontálních důlních děl a
vydobyto 300 000 tun uranové rudy. Na těchto dílech pracovali pracovníci zařazení do
naší analýzy.
14
Obrázek 3. Mapa těžby uranu v České republice
Obrázek 4. Zálesí
15
Obrázek 5. Těžní věž (historický snímek)
Obrázek 6 Smolinec
16
3.4.2. Expozice azbestu
V závodě na výrobu azbestocementových desek a vlnovek v okrese Šumperk trvala
azbestová výroba 85 let, začala již v roce 1910 a skončila v roce 1995, po té přešel
závod na výrobu bez použití azbestu. Počet exponovaných se v průběhu doby měnil od
150 do 300 pracovníků. Výchozí surovinou pro výrobu azbestocementových výrobků
byly azbest, cement a voda. Azbest byl dopravován v pytlích, byl sypán do kolových
mlýnů, zvlhčen vodou a rozvlákněn. Následovalo míchání s cementem a dalším
množstvím vody. Směs se potom zpracovávala na výrobních linkách a lisovala, po tzv.
zrání se výrobky se formátovaly, soustružily a část z nich se ještě povrchově upravovala
např. barvením nebo asfaltováním.
Azbest byl dovážen většinou z Jižní Afriky, z Kanady a SNS. V závodě se používal
především chryzotil. Krocidolit se používal do r. 1978 z necelých 4 procent, od té doby
se nepoužíval.
Pro stanovení prašnosti v pracovním ovzduší se používala jednak gravimetrická
metoda, jednak početní stanovení vláken metodou optické mikroskopie s fázovým
kontrastem. Největší prašnost z hlediska prachu s obsahem azbestu byla na pracovištích
mletí azbestu, míchání komponent a řezání výrobků. Raritou jsou první měření počtu
vláken v pracovním prostředí provedené v roce 1954, bylo zjištěno mnohasetnásobné
překročení dnešních limitů. Dle výsledků získaných gravimetrickou metodou později v
60. letech se jednalo o hodnoty několik desítek mg/m3 pracovního ovzduší. V 70. letech
byla provedena rekonstrukce výrobní haly a bylo modernizováno strojní zařízení, se
koncentrace prachu s obsahem azbestu se postupně snižovaly. V letech 1986 - 1987
byla na pracovištích naměřena koncentrace prachu v ovzduší kolem 2 mg/m3, v řezárně
však dosahovala až 7,8 mg/m3. Početní stanovení vláken zde prokázalo překročení
NPK-P (nejvyšší přípustná koncentrace – průměrná) až 20krát. V r. 1990 byla na
řezárně zavedena technologie řezání vodním paprskem, při níž prašnost nedosahovala 1
mg/m3 a také se značně omezilo používání klasické kotoučové pily (podrobněji viz
tabulka 2). V těchto provozech pracovaly osoby zařazené do naší analýzy.
17
Tabulka 2. Výsledky měření prašnosti pracovního ovzduší
rok
měření
kolové mlýny
mg/m3
vl/cm3
rozvlákňovače
mg/m3
274
1954
vl/cm3
hlavní výroba
mg/m3
150-638
vl/cm3
řezárna
mg/m3
88
1977
vl/cm3
243-409
1,69
1978
7,7
27,02
1984
2,09
13,96
1986
4,4
11,83
6,13
0,74
1987
1,2
18,72
6,2
5,3
0,68
1989
1,6
18,7
3,2
5,3
1991
0,83
0,74
1,1
0,06
1992
0,17
0,06
1,41
4,97
315
0,08
3,4
0,96
0,7
0,08
1,1
0,96
0,94
0,05
2,37
2,13
1,03
0,53
1993
4,38
0,82
1994
0,71
0,25
Tučně jsou označeny nadlimitní hodnoty
Obrázek 7
Závod v Šumperku, kde probíhala výroba
azbestocementových výrobků
18
Obrázek 8
Ukázka výrobků – vlnité eternitové desky
Obrázek 9
Mikrofotografie chryzotilu
19
4. VÝSLEDKY
4.1.VLIV PRÁCE S RADIOAKTIVNÍM MATERIÁLEM NA VZNIK KARCINOMU
PLIC
Průměrná doba expozice radioaktivnímu materiálu činila u případů 7,2±5,6 a u
kontrolní skupiny 6,1±5,2 let. Případy karcinomu plic a kontroly byly rozděleny podle
profesionální expozice ionizujícímu záření při práci s radioaktivními surovinami
(tabulka 3) a vypočítáno hrubé OR, které činilo OR = 6,25 (95% IS 3,90 – 9,93), bylo
tedy statisticky významné, čímž byla potvrzena základní hypotéza. Po přizpůsobení ke
kouření (tabulka 4 a 5) bylo zjištěno OR u kuřáků OR = 3,24 (95% IS 1,93 – 5,37) a u
nekuřáků OR = 12,49 (95% IS 3,06 – 42,48). Tyto výsledky prokázaly rizikovost práce
s radioaktivními látkami i u nekuřáků.
Tabulka 3 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivním
surovinám
Karcinom plic
Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
23
144
surovinám
Negativní
950
37156
973
37300
Celkem
OR = 6,25 (95% IS 3,90 – 9,93)
Tabulka 4 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními
surovinami u kuřáků
Karcinom plic
Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
20
99
surovinám
Negativní
822
13166
842
13265
Celkem
OR = 3,24 (95% IS 1,93 – 5,37)
20
Tabulka 5 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními
surovinami u nekuřáků
Karcinom plic
Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
3
45
surovinám
Negativní
128
23990
131
24035
Celkem
OR = 12,49 (95% IS 3,06 – 42,48)
Při srovnání rizika vzniku karcinomu plic mezi skupinami radioaktivním látkám
neexponovaných nekuřáků a radioaktivním látkám exponovaných kuřáků bylo zjištěno
OR = 37,86 (95% IS 21,96 – 64,72). Riziko vzniku karcinomu plic je tedy téměř 38krát
vyšší u exponovaných kuřáků než u neexponovaných nekuřáků (tabulka 6).
Tabulka 6 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných
radioaktivním látkám a u neexponovaných nekuřáků
Karcinom plic
Přítomen
Nepřítomen
expozice radioaktivním
Pozitivní
20
99
látkám a kouření
Negativní
128
23990
148
24089
Celkem
OR = 37,86 (95% IS 21,96 – 64,72)
4.2. VLIV AZBESTU NA VZNIK KARCINOMU PLIC
Průměrná doba rizikové expozice azbestu do provedení preventivní prohlídky činila u
případů 12,0±10,6 let a u kontrolního souboru 13,3 ± 10,4 let. Případy karcinomu plic a
kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice azbestu a vypočítáno hrubé OR,
které činilo OR = 2,72 (95% IS 1,51 – 4,80), bylo tedy statisticky významné (tabulka 7).
Byla tak ověřena základní hypotéza. Po přizpůsobení ke kouření bylo zjištěno OR u
kuřáků, které dosahovalo OR = 1,56 (95% IS 0,79 – 3,00), ale statisticky nevýznamné
21
(tabulka 8). OR u nekuřáků činilo OR = 6,31 (95% IS 1,58 – 20,96), tedy statisticky
významné (tabulka 9).
Tabulka 7. Riziko karcinomu plic při profesionální expozici azbestu
Karcinom plic
Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
14
202
Negativní
947
37130
961
37332
Celkem
OR = 2,72 (95% IS 1,51 – 4,80)
Tabulka 8. Riziko karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu
Karcinom plic
Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
11
113
Negativní
819
13156
830
13269
Celkem
OR = 1,56 (95% IS 0,79 – 3,00)
Tabulka 9. Riziko vzniku karcinomu plic u nekuřáků exponovaných azbestu
Karcinom plic
Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
3
89
Negativní
128
23974
131
24063
Celkem
OR = 6,31 (95% IS 1,58 – 20,96)
Při srovnání výskytu karcinomu plic ve skupině kuřáků exponovaných azbestu se
skupinou neexponovaných nekuřáků je patrný značný efekt současného působení dvou
výrazných rizikových faktorů, hrubé OR činilo 18,23 (95% IS 9,06 – 35,81), rozdíl ve
výskytu karcinomu plic byl statisticky významný (tabulka 10). Riziko vzniku
karcinomu plic je tedy u kuřáka profesně exponovaného azbestu více než 18krát vyšší
než u neexponovaného nekuřáka.
22
Tabulka 10. Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných
azbestu a u neexponovaných nekuřáků
Karcinom plic
Přítomen
Nepřítomen
Současná expozice
Pozitivní
11
113
azbestu a kouření
Negativní
128
23974
139
24087
Celkem
OR = 18,23 (95% IS 9,06 – 35,81)
23
5. DISKUZE
5.1. RIZIKOVÝ FAKTOR RADIOAKTIVNÍ SUROVINY
V předložené studii bylo ověřeno riziko vzniku karcinomu plic při expozici
ionizujícímu záření při práci s radioaktivními surovinami. Riziko bylo výrazně zvýšeno
i u nekuřáků, i když v tomto případě byl interval spolehlivosti poměrně dosti široký.
Průkaz kancerogenity radonu pro člověka spadá do poloviny 60. let 20. století. Tento
závěr byl potvrzen řadou dalších studií (9, 10, 12, 18, 19, 20, 21).
Průměrná doba expozice radioaktivnímu materiálu činila u případů v naší studii
7,2±5,6 let a u kontrolní skupiny 6,1±5,2 let. Diagnóza případů karcinomu plic
z radioaktivních látek ohlášených v naší republice v letech 1996 – 2001 jako nemoc
z povolání byla verifikována po průměrné expozici 12 let (22).
Zvláště vysoké riziko onemocnět karcinomem plic bylo potvrzeno v naší studii u
kuřáků pracujících s radioaktivními látkami, které bylo 38 krát vyšší než riziko u
neexponovaných nekuřáků. Vyšší riziko vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných
radioaktivnímu záření bylo potvrzeno množstvím studií, takže je tato souvislost
považována za prokázanou. Dosud však není zcela jasné, zda se jedná o aditivní,
kumulativní nebo multiplikativní vztah (12, 19). Cigaretový kouř může být významným
zdrojem částic k distribuci radiace v dýchacích cestách a navíc sám tabákový kouř může
být zdrojem 210Po.
Karcinom plic z radioaktivních látek je nejčastějším profesionálním nádorovým
onemocněním v České republice. Počet případů karcinomu plic z radioaktivních látek
ohlášených jako nemoc z povolání v jednotlivých letech 1999 až 2008 kolísal v České
republice od 16 do 35 případů ročně. Přičemž již od r. 1980 je u nás patrný pokles
hlášených případů. Od r. 1962 až do r. 1993 se problematikou karcinomu plic
z radioaktivních látek monopolně v celé šíři problematiky zabývala jen pracoviště
Závodního ústavu národního zdraví Uranového průmyslu v Příbrami. Tamní oddělení
nemocí z povolání uznávalo a evidovalo všechny nemoci z povolání v uranovém
průmyslu až do r 1997. Před rokem 1989 byla snaha o utajení skutečného rozsahu těžby
uranu (strategické suroviny prvořadého významu), ale i jejích zdravotních následků
(12). Při evidenci objemových aktivit radonu a jeho rozpadových produktů v těžebních
lokalitách v České republice v souvislosti se zdravotními důsledky nebývají ani dnes
těžební lokality v Rychlebských horách zřejmě s ohledem na daleko významnější
24
lokality jako jsou Jáchymov, Horní Slavkov, Zadní Chodov, Příbram a Dolní Rožínka,
běžně uváděny.
V předložené studii vzniklo celkem 23 případů karcinomu plic v souvislosti
s předchozí anamnestickou expozicí radioaktivním látkám. Pro posouzení, zda se však
v těchto
konkrétních
případech
skutečně
jednalo
o
onemocnění
způsobená
radioaktivními látkami by bylo nutné individuální objektivní ověření pracovní expozice
posuzované osoby, což však přesahuje rámec této studie. Pro posouzení profesionality
je důležitý věk při vstupu do rizika, doba expozice, obdržená dávka záření a další
informace (19, 20, 22, 23). Nicméně předložená práce poukázala na možné riziko i
v našem regionu. A upozornila, že je potřeba této oblasti věnovat pozornost. U každého
podezření na karcinom plic je třeba vznést aktivní dotaz na práci v uranových dolech
(12). I když vzhledem k odeznívání tzv. indukční aktivity, kdy za 15 let po skončení
expozice již nelze prokázat významný rozdíl mezi četností výskytu karcinomu plic
v populaci ozářené a neozářené, je tedy pravděpodobnost průkazu profesionality tohoto
onemocnění u nemocných dříve exponovaných v těžebních lokalitách Zálesí a Jelení
vrch dnes již poměrně malá (19). Ověřování podmínek vzniku onemocnění provádí
Odbor regulace dávek Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (12, 23).
5.2. RIZIKOVÝ FAKTOR AZBEST
Výsledky předložené studie potvrdily riziko azbestu s ohledem na vznik karcinomu
plic, tak jak jej prokázaly mnohé vědecké práce (9, 18, 24, 25, 26). Tento vliv byl
potvrzen i s vyloučením přímého vlivu kuřáckého návyku na vznik karcinomu plic, i
když interval spolehlivosti při srovnání výskytu karcinomu plic mezi nekuřáky byl
poměrně široký. Jelikož byl v naprosté většině používán v závodě na výrobu
azbestocementových výrobků chryzotil, lze konstatovat, že se jednalo především o vliv
tohoto druhu azbestu. Toto zjištění je důležité, neboť ve světě stále probíhají diskuse o
škodlivosti tohoto druhu azbestu. Karcinogenita chrysotilu je prokazována v řadě studií
na sobě nezávislých pracovišť (25, 26). Na druhé straně však jsou výsledky bádání
mnohdy ovlivňovány vládními a průmyslovými zájmy. Obsáhlou práci o azbestové
válce ve světě publikovala Kazan Allen z Anglie (27). Shrnuje jednak vývoj
problematiky azbestu a jednak vývoj názorů na bezpečnost chryzotilu v posledních
letech. Azbest chryzotil je stále prodáván navzdory všem důkazům o smrtelných
onemocněních pracovníků s azbestem, což je důsledkem kampaní vedených zájmy
25
celosvětové azbestové loby. Neštěstím pro prosazování nebezpečnosti chryzotilu je stálá
možnost jeho vývozu do rozvojových zemí a tamní zpracování. Kanada např. exportuje
přes 95 % těžby chryzotilu do Asie, na Dálný Východ a do latinské Ameriky (27).
Předložená studie poskytuje tedy další materiál dokládající nebezpečnost chryzotilu. Pro
probíhající debatu jsou tato zjištění důležitá. V této souvislosti lze uvést, že u bývalých
pracovníků šumperského azbestocementového podniku byly uznány jako nemoci
z povolání i mezoteliomy pleury (28), jejich podrobnějším studiem se však tato práce
nezabývá.
V předkládané studii bylo postiženo karcinomem plic 14 osob exponovaných
azbestu. Přitom v letech 1970 až do konce roku 2006 byly klinikou pracovního lékařství
FN v Olomouci, která je příslušným střediskem nemocí z povolání po celé sledované
období pro okres Šumperk, uznány pouze 2 případy karcinomu plic jako nemoci
z povolání s původem vzniku v okrese Šumperk (28, 29). Důvodů pro tuto diskrepanci
je několik. Jedním z nich je to, že podle seznamu nemocí z povolání, který je přílohou
k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb. je možno karcinom plic uznávat jako nemoc
z povolání jen ve spojení s azbestózou plic nebo hyalinózou pleury.
V případě šumperského závodu s azbestocementovovou výrobou jsou u bývalých
pracovníků většinou následné preventivní prohlídky prováděny a lékaři v okrese o
možném vlivu azbestové výroby na karcinom plic vědí. Následné prohlídky ale díky
migraci obyvatel, někdy i díky jejich nezájmu a někdy i vlivem střídání praktických
registrujících i lékařů pracovně lékařské péče nejsou prováděny stoprocentně.
Dalším důvodem neodhalených profesionálních karcinomů plic může být i to, že při
diagnostice karcinomu plic ošetřující lékaři myslí především na diagnostiku a terapii a
už méně myslí na možnou profesionalitu onemocnění, a v kontextu závažnosti nálezu
karcinomu plic méně vnímají přítomnost méně změn charakteru hyalinózy pleury nebo
prašných změn, takže řada případů může zůstat neodhalena.
Výsledky předkládané studie, kdy se karcinom plic vyskytl častěji u osob
exponovaných azbestu než u neexponovaných,
svědčí pro to, že azbest vyvolává
karcinom plic i v plíci, která není fibroticky změněna, k čemuž se přiklání většina
autorů a také v řadě zemí je to legislativně již léta zakotveno (30). Situaci však
komplikuje také skutečnost, že u karcinomu z azbestu stejně jako u dalších nádorových
onemocnění je na základě existujících poznatků obtížné exaktně určit, že karcinom plic
byl v konkrétním případě způsoben profesionální noxou, a to zvláště při
všudypřítomnosti dalších rizikových vlivů.
26
5.3. VLIV KOUŘENÍ, SYNKANCEROGENEZE
Jak při analýze vlivu práce s radioaktivními látkami, tak při analýze vlivu expozice
azbestu, bylo prokázáno vysoké riziko vzniku karcinomu plic pro exponované kuřáky,
pravděpodobnost onemocnět tímto karcinomem byla u nich v případě azbestu 18krát
vyšší než u neexponovaných nekuřáků a u práce s radioaktivním materiálem byla tato
pravděpodobnost vyšší téměř 38krát, i když interval spolehlivosti byl poměrně široký.
Kouření je nejzávažnějším kancerogenním faktorem vyvolávajícím karcinom plic a
současný vliv další karcinogenní noxy, a to se týká jak práce s radioaktivními látkami,
tak expozice azbestu, riziko zvyšuje (7, 9, 12, 18, 28). Při zkoumání nejrůznějších
faktorů a jejich vlivu na vznik karcinomu plic se často vyskytuje současné působení
několika karcinogenních nox i dalších ovlivňujících faktorů, jejichž současné působení
riziko vzniku karcinomu plic většinou zvyšuje nebo až násobí, ale v některých
případech i snižuje. V případě pracovníků s uranem se studie kloní většinou k účinku
nadaditivnímu (31). V případě azbestu a kouření se většina pracovně lékařských
epidemiologických studií přiklání k účinku nadaditivnímu až multiplikativnímu (31). U
našich případů se mohly uplatnit i další vlivy, např. u pracovníků v uranových dolech to
mohl být synergický účinek volného krystalického kysličníku křemičitého nebo arzénu.
Diskuse o synergické kancerogenezi jako o přírodovědném principu je stále otevřená.
Studie v molekulární biologii potvrzují, že genetické faktory hrají velkou roli a že riziko
karcinomu plic je individuální. Nicméně neobjevilo se žádné jiné maligní nádorové
onemocnění, které by mělo tak velký epidemiologický vztah mezi preventivním
chováním a důsledkem nemoci. Přestože je potřebné se všemožně podílet na prevenci a
eliminaci všech rizikových faktorů rakoviny, nejlepšími zbraněmi jsou v současné době
prevence důsledků kouření a propagace nekuřáctví.
27
6. ZÁVĚRY STUDIE
Závěry z předložené epidemiologické studie případů a kontrol je možno shrnout
v následujících bodech:
- na relativně velkém souboru osob nemocných karcinomem plic a kontrolních osob
bylo ověřeno riziko profesionální expozice radioaktivním látkám pro vznik karcinomu
plic;
- bylo doloženo, že kuřáctví nevysvětluje tento karcinogenní účinek radioaktivního
materiálu;
- byl potvrzen výrazný efekt synergického působení kouření a expozice radioaktivním
látkám na vznik karcinomu plic. Riziko vzniku karcinomu plic bylo téměř 38krát vyšší
u exponovaných kuřáků než u neexponovaných nekuřáků;
- na početně poměrně rozsáhlém souboru osob nemocných karcinomem plic a
kontrolních osob bylo prokázáno riziko profesionální expozice azbestu pro vznik tohoto
onemocnění;
- byla potvrzena vysoká rizikovost provozů s azbesto-cementovou výrobou při téměř
výhradním použití chrysotilu pro vznik karcinomu plic;
- výsledky prokázaly, že rizikovost práce s azbestem nebyla způsobena pouze přímým
kuřáckým návykem;
- byl prokázán značný efekt současného působení dvou výrazných rizikových faktorů,
riziko vzniku karcinomu plic bylo u kuřáka profesně exponovaného azbestu více než
18krát vyšší než u neexponovaného nekuřáka;
- práce upozornila na potřebu zlepšení péče o pracovníky dříve exponované
karcinogenním látkám a na potřebu zaměřit se na skutečnost, že řada profesionálně
podmíněných případů by mohla zůstává z různých důvodů neodhalena.
28
7. VYBRANÉ PREVENTIVNÍ ASPEKTY PROFESIONÁLNÍHO KARCINOMU
PLIC
Právní předpisy České republiky zejména zákon o ochraně veřejného zdraví a jeho
prováděcí předpisy tvoří dobrý základ pro minimalizaci rizika vzniku profesionálních
maligních onemocnění. Základní filozofií prevence vzniku profesně způsobeného
karcinomu plic je profesionální škodliviny a technologie spojené s výskytem rakoviny
plic vůbec nepoužívat a nahradit je jinými. Technická prevence vedoucí k minimalizaci
rizik je důležitá, ale i při dodržení všech hygienických opatření není při předpokladu
bezprahového působení karcinogenů riziko odstraněno zcela.
Z tohoto důvodu zmiňuji některé další konkrétní preventivní aspekty:
1. V České republice v rámci celostátního monitoringu pokračuje realizace projektu
REGEX (Registr profesionálních expozic karcinogenům), do kterého jsou zapojeny
vybrané krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy. Registr obsahuje tisíce údajů o
profesionální expozici osob karcinogenním látkám. Neustále dochází k aktualizaci a
rozšiřování záznamů profesionálních expozic tak, aby registr byl plně funkční pro
využití ve zdravotní prevenci a pro analýzu objektivního rizika při profesionální
expozici karcinogenům. Předběžné výsledky ukazují na závažný dopad profesionální
expozice karcinogenům na zdravotní stav pracující populace, ve které je výskyt
zhoubných novotvarů asi o 50 % vyšší než v odpovídající průměrné české populaci.
Z toho vyplývá nutnost spolehlivého sytému surveillance kvality pracovního prostředí.
2. Na to navazuje zdravotnická prevence spočívající v cílených lékařských
preventivních prohlídkách, a to, jak periodických, tak následných prohlídkách u dříve
exponovaných.
V současné
době
jsou
u
karcinomu
plic
nejpřijatelnějšími
screeningovými vyšetřeními metody rentgenové – klasický snímek plic, v ekonomicky
vyspělých státech se doporučuje provádět nízkodávkové spirální CT (radiační dávka je
pouze 4-5x vyšší než u klasického rtg snímku plic) 1 krát ročně. Dovoluji si dále
upozornit na potřebu zlepšení péče o pracovníky dříve exponované karcinogenním
látkám a na potřebu zaměřit se na skutečnost, že řada profesionálně podmíněných
případů zůstává z různých důvodů neodhalena. Všechny osoby, které byly např.
exponovány azbestu je potřeba dlouhodobě sledovat ve lhůtách 1x za 1 - 3 roky podle
závažnosti rizika, doby latence a aktuálního zdravotního stavu.
29
Dále považuji za potřebné zdůraznit potřebu omezování kouření, včetně zákazu
kouření na pracovištích. Poněvadž o účinku samotného kouření a o jeho minimálně
potencujícím účinku u profesionálních karcinogenních nox není pochyb.
Primární prevence zahrnuje samozřejmě také dodržení všech dalších pravidel
zdravého životního stylu. Např. vysoká konzumace tuků, potravin bohatých na
cholesterol, včetně plnotučného mléka a vajec zvyšuje riziko vzniku karcinomu plic,
tyto potraviny jsou považovány za méně žádoucí a nežádoucí. Také konzumace
alkoholu může zvyšovat riziko vzniku karcinomu plic. Další důležitou složkou potravin
jsou vitamíny a minerální látky. U vitamínů přijímaných v běžné stravě byl potvrzen
protektivní efekt chránící proti karcinomu plic. Jedná se zejména o karotenoidy, vitamín
C a vitamín E a také o stopové prvky selén a zinek. Naopak vitamíny v purifikované
umělé formě potravinových doplňků se jeví jako neúčinné a některé studie, které měly
ověřit protektivní efekt vitaminových preparátů, naopak zjistily zvýšení rizika
karcinomu plic např. po podávání beta-karotenu. Z tohoto důvodu není např.
suplementace beta-karotenem v doporučována. Zelenina a ovoce a pravděpodobně i
ryby snižují riziko nádorových onemocnění obecně a pozitivní vliv byl prokázán i u
karcinomu plic. Uvádí se, že výživovými faktory je odvratitelných asi 20 až 30 %
karcinomů plic.
Závěrem lze konstatovat, že preventivně pojatá medicína může mít významný efekt
tehdy, když se k ní bude přistupovat se stejnou vážností, s jakou se v poslední době
rozvinul např. program intrakoronárních intervencí u akutních forem ischemické
choroby srdeční. Z tohoto hlediska se stává prevence nádorových onemocnění velkou
výzvou, která se týká nejen aktivit zdravotníků, ale je výzvou pro celou společnost.
30
8. LITERATURA
1.
World Health Statistics Annual, World Health Organisation (WHO) Databank,
Geneva, Switzerland. WHO Statistical Information Systém. Available at:
http://www.who.int/whosis/.
2.
Descriptive Epidemiology Group of IARC. The GLOBOCAN 2002 database
Available at: URL: http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm.
3.
US National Center for Health Statistics. Available at: http://www.cdc.gov/nchs.
4.
PARKIN, D.M., WHELAN, S.L., FERLAY, J.,TEPPO, L., THOMAS, D.B. (eds).
Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VIII, IARC Scientific Publications No.
155, IARC, Lyon, 2002.
5.
ÚZIS ČR: Zdravotnická ročenka České republiky 2005. Praha: ÚZIS ČR 2006.
6.
Webový portál epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Přístupný na:
http//www.svod.cz.
7.
Data Presentation System ÚZIS ČR. Přístupný na: http://www.uzis.cz/cz/dps.
8.
KUBÍK A, ZATLOUKAL P, KŘÍŽ J. Vývoj úmrtnosti na plicní rakovinu v České
republice v letech 1950-1995 a predikce do roku 2009., Čas. Lék. Čes., 1999, roč.
138, s. 310-315.
9.
International Agency for Research of Cancer: Monographs on the Evaluation of
Cancerogenic Risks of Chemicals to Humans. Vols 1-88. Lyon, International
Agency for Research of Cancer,1972-2006.
10. HRNČÍŘ E. Rakovina plic z radioaktivních látek. In Pracovní lékařství. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005.
11. HRNČÍŘ E. Nemoc způsobená ionizujícím zářením. In Pracovní lékařství. Brno:
NCO NZO, 2005
12. URBAN S, URBANOVÁ S. Rakovina plic z radioaktivních látek v současnosti.
Pracov. Lék., 2004, roč. 56, s. 90-92.
13. ŠVÁBOVÁ K. Pracovně lékařská problematika ve stavebnictví. České pracovní
lékařství, 2005, roč. 6, s. 22-27.
14.PAULIŠ P, NOVÁK F, ŠEVCŮ J, ŠKODA R, NĚMEC Z, ADAM M. Nové
sekundární minerály z uranového ložiska Zálesí v Rychlebských horách. Bull
mineral – petrol, 2005, roč. 13, s. 179-185.
31
15. SEJKORA J, PAULIŠ P, MALEC J. Supergenní selenová mineralizace na
uranovém ložisku Zálesí v Rychlebských horách. Bull mineral - petrolog. 2004,
roč. 12, s. 174-179.
16. JEDLIČKA J. Příspěvek k poznání mineralizace lokality Zálesí u Javorníka ve
Slezsku. Čas Mineral Geol, 198, roč. 28, s. 101-102.
16. PAULIŠ P, NOVÁK F, ŠEVCŮ J. Sekundární minerály z uranového ložiska Jelení
vrch u Horních Hoštic v Rychlebských horách. Čas Morav Mus Geol, 2004 ,roč.
89, s. 121-138.
18. NORPOTH K, WOITOWITZ HJ. Beruflich verursachte Tumoren, Köln: Deutsche
Arzte-Verlag 1994.
19. TOMÁŠEK L, PLAČEK V. Radon exposure and Lung Cancer Risk: Czech Cohort
Study. Radiation Research, 1999, roč. 152, s. 59-63.
20. WING S, RICHARDSON DB. Age at exposure to ionising radiation and cancer
mortality among Hanfrod workers: follow up through 1994. Occup Environ med,
2005, roč. 62, s. 465-72.
21. RICHARDSON DB, WING S. Lung cancer mortality among workers at a nuclear
materials fabrication plant. Am J Ind Med. 2006, roč. 49, s. 102-11.
22. BRHEL, P. Profesionální zhoubné novotvary v České republice. Pracov. Lék., 2004,
56, č. 2., s. 59-64.
23. PETROVÁ K, KLENER V. Sledování a hodnocení ozáření pracovníků v České
republice. Čes prac lék 2003, roč. 4, s. 115-121.
24. ČERVENKA, V. A KOL. Azbest a jeho nebezpečnost. Praha, Skanska CZ, 2006.
25. DODIC FIKFAK M. The amphibole hypothesis – a nested case-control study of
lung cancer and exposure to chrysotile and amphiboles. Arh Hig Rada Toksikol,
2003, roč. 54, s. 169-176.
26. ZANO E, WANG ZM, WANG XR, WANG MZ, LAN YJ. Cancer mortality among
workers exposed to amphibole-free chrysotile asbestos. Am J Epidemiol, 2001, roč.
154, s. 538-4.
27. KAZAN-ALLEN L. The asbestos war. Int J Occup Environ Health 2003. roč. 9, s.
173-193.
28. NAKLÁDAL, Z., NAKLÁDALOVÁ, M., JANOUT, V., KOLLÁROVÁ,
H.,ČÍŽEK, L.Oxid křemičitý, azbest a kouření ve vztahu ke karcinomu plic.
In. Sborník abstrakt, Slezské dny preventivní medicíny, Karviná, vyd. KHS
Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě, 2005, s.70.
32
29. DOČKALOVÁ E, GERSTNER V. Výskyt profesionálních onemocnění z azbestu
v Olomouckém kraji. In Sborník souhrnů, XXXI. Pachnerovy dny pracovního
lékařství. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. Sociálně - právní fakulta, 2006.
s. 32.
30. STÁRKOVÁ B., ČERVENKA V. Vládní a nevládní organizace a jejich postoje k
problematice azbestu. Praha: Skanska CZ, 2006.
31. WOITOWITZ HJ.Berufsbedingenter Lungenkrebs – offene Frage:
Synkancerogenese. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed, 2002, roč. 37, s. 118-127.
33
9. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ
Seznam tabulek
Tabulka 1 Profesionální faktory kauzálně spojené s výskytem karcinomu plic u člověka
(IARC) ...................................................................................................................... 7
Tabulka 2 Výsledky měření prašnosti pracovního ovzduší ............................................ 18
Tabulka 3 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivním surovinám. 20
Tabulka 4 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u
kuřáků ..................................................................................................................... 20
Tabulka 5 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u
nekuřáků.................................................................................................................. 21
Tabulka 6 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu a u
neexponovaných nekuřáků ..................................................................................... 21
Tabulka 7 Riziko karcinomu plic při profesionální expozici azbestu ............................ 22
Tabulka 8 Riziko karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu ............................... 22
Tabulka 9 Riziko vzniku karcinomu plic u nekuřáků exponovaných azbestu ............... 22
Tabulka 10 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu a u
neexponovaných nekuřáků ..................................................................................... 23
Seznam grafů
Graf 1 Incidence karcinomu plic v různých zemích světa............................................... 4.
Graf 2 Vývoj incidence karcinomu plic v ČR u mužů a žen………………………...…..4
Graf 3 Vývoj incidence a mortality u mužů v Olomouckém kraji...……………………5
GRAF 4 Vývoj incidence a mortality u žen v Olomouckém kraji…………………….....5.
34
Seznam obrázků
Obrázek 1 Ochranná opatření při práci s azbestem ........................................................ 11
Obrázek 2 Ochranné pomůcky pracovníků s azbestem .................................................. 11
Obrázek 3 Mapa těžby uranu v České republice ............................................................ 15
Obrázek 4 Zálesí ............................................................................................................. 15
Obrázek 5 Těžní věž (historický snímek) ....................................................................... 16
Obrázek 6 Smolinec........................................................................................................ 16
Obrázek 7 Ukázka výrobků – vlnité eternitové desky.................................................... 19
Obrázek 8 Závod v Šumperku, kde probíhala výroba azbestocementových výrobků.... 18
Obrázek 9 Mikrofotografie chryzotilu............................................................................ 19
35