Loket 2015 - Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP

Transkript

XXIV. jarní pracovní setkání ČCHS a SGO ČLS JEP Loket 27.3.2015
Můžeme opustit neoadjuvantní radioterapii
v léčbě karcinomu rekta?
Jiří H o c h
Chirurgická klinika 2.LF UK a FN Motol, Praha
1
NeoRT/CT
•
1980´ – J. Papillon
•
Adjuvantní RT/CT pro St. II a III
Br J Surg, 1987
NIH consensus conference. JAMA 1990;264(11):1444-50
•
Neoadjuvantní RT/CT
L.Pahlman, B.Glimelius: Ann Surg, 1990
Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med, 1997
E.Kapitejn, EK.Kranenbarg, WH.Steup et al. Eur J Surg, 1999
•
Superiority of preop RT
GJ.Frykholm, B.Glimelius, L.Pahlman, DCR, 1993
Swedish Rectal Cancer Trial, N Engl J Med, 1997
metaanalysis – C.Camma, M.Giunta, F.Fiorica et al,
JAMA, 2000
Cancer Collaborative Group: a systemic review of 8.500
patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358: 1291-98
2
Očekávání
•
Indikace : Stadium II a III
•
Snížení počtu lokálních recidiv
•
Zlepšení přežití - prodloužení OS
•
Zlepšení resekability (downstaging-downsizing) *
•
Zvýšení počtu svěrač-záchovných operací
•
*) Bez relevance k SC RT
*
Realita (…po 10+ letech)
•
Snížení počtu lokálních recidiv 17.1% 8.7% EORTC RCT trial 2006 (45Gy+CT v.45Gy –CT)
Bosset JF et al: EORTC 22921 study. Lancet Oncol 2014, 15: 184-190
•
Snížení počtu LR, zvýšení počtu svěrač-záchovných resekcí po NeoRT/CT v. jakýkoli jiný režim
- CAO/ARO/AIO-94 trial Sauer R. et al. N Engl J Med 2004; 351:1731-1740
- Dutch TME trial Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009;373:811-820
- MRC Cr0/NCIC-CTG-C016 van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011;12:575-582
•
Bez rozdílu v délce/počtu přežití
•
Downstaging/downsizing
•
Zvýšení počtu svěrač-záchovných resekcí při NeoRT/CT 68% v. 42%
všechny uvedené studie
Martijnse IS. et al. Ann Surg Oncol 2012;19(2):392–401
Belluco C. et al. Ann Surg Oncol 2011;18(13):3686–93
Martin ST. Br J Surg 2012;99(7):918–28
Park JH et al.: Cancer 2011;117:3703-3712
Pählman L. : EJC Suppl 2005;65:365–9.
•
Meta-analýza 17 studií 10800 pacientů – bez průkazu vlivu NeoRT na počet svěrač-záchovných operací
Gerard JP et al.: Crit Rev Oncol Hematol 2012;81:21-28
4
Výsledky dánského trialu – přežití a lokální recidivy - údobí 10 let
Van Gijn et al. Lancet Oncol 2011; 12:575-582
Local recurrence rate
TME allone:
RT + TME:
Overall survival
11%
5%
TME allone :
49%
RT + TME:
48%
p<0,001
n.s.
Srovnání 5-letého přežití – studie MRC CRO7
Sebag-Montefiore et al. Lancet 2009; 373:811-820
Overall survival (5 years)
5x5 Gy:
70,3%
Sel. postop:
67,9%
p=0,4
Bujko K et al Br J Surg 2006; 93: 1215-1223
Ngan et al. JCO 2012;30 (31):3827-3833
Primary endpoint: Local recurrence rate at 3 years
Hypothesis: 15% LR in short course (SC) vs 5% in long course (LC) group
Treatment: short course RT (SC) versus neoadj. RCT (LC), T3 N(0-2) M0
Patients: 323
7
SC RT v. LC RT - výsledky
Local recurrence rate
Overall survival
Ngan et al. JCO 2012;30 (31):3827-3833
8
NÚ/komplikace neoperační léčby
Časné
Pozdní













Perianální dermatitida
Únava
Nausea
Průjem
Bolesti rekta, anu
Gastrointestinální poruchy
Dysfunkce ánu a/nebo rekta
Sexuální poruchy
Močové poruchy
Neurologické problémy (neuropatie)
Zlomeniny pánve /krčku femoru
Tromboembolické komplikace
Sekundární (indukované) nádory
Systémové – toxicity, lokální – včetně poruch hojení a indukce chirurgických komplikací
9
Funkční poruchy - dlouhodobé nežádoucí účinky
operace
•
•
•
•
•
•
•
Střevní poruchy
Vysoká frekvence stolic (≥ 9)
Urgence
Inkontinence
Potřeba vložek
Močová inkontinence
Sexuální poruchy
Erektilní dysfunkce (Score)
Dyspareunie
Neschopnost lubrikace
Omezení společenského života
Zlomeniny krčku femoru
Riziko vzniku dalšího nádoru
RT/(CT) + operace
3%
5%
5%
13%
2%
19%
49%
15%
52%
9%
14%
11%
24%
7%
35%
50%
7%
1%
4.3%
35%
5%
9%
A. Wibe a spol. Colorectal Disease 2013 15
Pozdní následky/komplikace neoperační léčby
•
•
•
5 -25 % pacientů má akutní vedlejší účinky gr. III
1% toxické postižení pánevních orgánů
Symptomy pozdních komplikací se objeví 6 - 18 měsíců po ukončení RT
- diarea - vysoký počet stolic - proktitída - bolesti na perineu nebo skrotu
- striktury /stenózy anastomózy (4% po NeoRT a 12% po adjuvantní RT)
Management of side effects from adjuvant radiation treatment of rectal cancer.
Minsky B. ASCO 2010
Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer :
results from a randomized study.
Dahlber M. et al . Dis Colon Rectum 1998; 41
Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function.
Pollack J et al. Dis Colon Rectum 2006; 49
11
Sekundární nádory – „Dutch trial“ - s RT a bez RT (jako příčiny úmrtí)
Van Gijn et al. Lancet Oncol 2011; 12:575-582
12
Kde vyloučit NeoRT?
•
Dle lokalizace – orální třetina rekta
…patients with high rectal tumors do not benefit from radiotherapy…
Heald RJ et al. BMJ 2006;33:808
Ulrich A. Weitz J. Büchler MW. Chirurg 2009;80
Hermanek P. et al. Colorectal Dis doi 10.1111/j.1463_2009.0275x
Kdy zásadní rozvaha o indikaci NeoRT ?
14
Kdy zásadní rozvaha o indikaci NeoRT ?
•
Stage II a III – „riziková“ mezorektální fascie (dle předop. diagnostiky) je jediný
nezávislý negativní prognostický faktor
Frasson M. et al. Cancer 2011;117:3118-3125
Nagtegaal ID, Quirke P. Clin Oncol 2008;26:303-312
Tumor v CRM – prediktor LR, vzdáleného meta postižení a SR
1156 pts - MRC CR07 a NCIIC-CTG CO16 RCT
Guidelines EURECCA conference:
Quirke P. et al. Lancet 2009;373:821-828
cT3N0M0 (MRI) → pouze operace
EURECCA-CC2… Radiother Oncol 2009;92:148-163
EURECCA…Radiother Oncol 2014;110:195-198
15
 RT/CT jen u rizikových nádorů !
•
Negativní CRM + další prognostické faktory (detekovatelné MRI) (vaskulární
a perineurální invaze, extramezokolická lymfadenopatie, horní třetina rekta) =
„low risk“ bez prospěchu s NeoRT/CT
Heald RJ et al. BMJ 2006;33:808
•
K usnadnění rozhodnutí o postupu a omezení rizika „over“ – a „under“-treatment
další rozdělení:
* „favourable “good“ group
* intermediate „bad“ group
* advanced „ugly“ group“
CT
MRI
16
mrf=mesorectal fascia
Pozn: modifikovatelné i pro LC NeoRT
17
CRM +/-
Br J Surg 2003; 90:999-1003
2009
Předléčebné MRI –
omezení NeoRT/CT
ze 70% na 35%
MERCURY study
Taylor et al. Ann Surg 2011; 253(4):711-719
…dle předléčebné MRI 122 / 374 pts „good prognosis“
19
Williamson J.S.et al S BJ2014;101:1290-1298
•
•
•
Retrospektivní studie, jediné pracoviště 266 pts stage II/III
103 pts NeoRT/CT ( N2 nebo CRM+ dle MRI), 163 pts primárně operace
Rozhodnutí zda operace nebo NeoRT/CT dle nálezu MRI
5-y. OS
64.6%
64.2%
p=0.63
5-y. LR
6.5%
0.0%
p=0.04
Realizace možná, když…
•
•
•
•
•
Kvalitní předléčebná diagnostika, zobrazování pomocí MRI
MDT
Kontrola kvality resekce rekta a excize mezorekta
Kontrola - histopatologické vyšetření
MDT
21
Realizace možná, když…
•
•
•
•
•
Kvalitní předléčebná diagnostika, zobrazování pomocí MRI
MDT
Kontrola kvality resekce rekta a excize mezorekta
Kontrola - histopatologické vyšetření
MDT
Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta
IGA NT/13726
1. FN Motol Praha 2. FN Hradec Králové 3. ÚVN Praha 4. FN Brno Bohunice
5. FN USA Brno 6. FN Olomouc 7. IBA MU Brno
J.Hoch1, A.Ferko2, M.Blaha7 I. Čapov5 L.Dušek7 J.Feit4 M.Grega1 M.Hermanová5 E.Hovorková2 Z. Kala4
D.Klos6 R. Kodet1 D. Langer3 D.H.Nikolov2 J.Páral2 A.Ryška2 M. Tichý6 I.Tučková3 M.Vjaclovský 1 P.Vlček5
22
Diagnóza a předchozí léčba
Předléčebný staging
Klinické stádium
TME prospektivní
TME
3,9% 0,4%
N = 257
8,2%
12,1%
17,1%
0,5% 8,2%
N = 219
10,0%
19,6%
20,2%
12,1%
52,6%
34,2%
stadium 0
stadium 1
stadium 2
stadium neznámo/neurčeno
stadium 3
stadium nevyplněno
stadium 4
Diagnóza a předchozí léčba
Předléčebná diagnostika
TME
N = 257
TME prospektivní
N = 219
% pacientů
0
50
64,2
US jater
46,7
CT
83,3
MRI
PET
45,5
14,8
ERUS
Rigidní endoskopie
Nevyplněno 0,0
RTG plic
N = 120
US jater
N = 214
CT
N = 117
MRI
N = 38
PET
N = 85
33,1
90,3 N = 232
Biopsie
Neznámo/Neurčeno 1,6
N = 165
N = 136
52,9
Flexibilní endoskopie
CEA, CA
0
100
RTG plic
87,9
56,0
% pacientů
ERUS
Rigidní endoskopie
50
100
N = 127
58,0
N = 75
34,2
N = 107
48,9
N = 26
11,9
N = 90
41,1
N = 68
31,1
Flexibilní endoskopie
N = 226
Biopsie
N = 144
CEA, CA 19/9
N = 169
77,2
93,2
77,2
42,9
N = 204
N = 169
N = 94
N=4
Neznámo/Neurčeno 0,0
N=0
N=0
Nevyplněno 0,5
N=1
Záznam o vyšetření: patologie, biopsie
Kvalita excize mezorekta
TME
TME prospektivní
N = 257
N
N = 219
N
Nehodnoceno
136
Nehodnoceno
70
I-kompletní (hladké lesklé pouzdro)
58
I-kompletní (hladké lesklé pouzdro)
66
II-téměř kompletní (celistvé, ale hrubé) 26
II-téměř kompletní (celistvé, ale hrubé)
37
III-inkompletní (potrhané pouzdro, bez
pouzdra)
36
III-inkompletní (potrhané pouzdro, bez
pouzdra)
43
Nevyplněno
1
Nevyplněno
3
% pacientů
0
20
40
Nehodnoceno
III-inkompletní
Nevyplněno 0,4
80
0
100
22,6
10,1
14,0
20
Nehodnoceno
52,9
I-kompletní
II-téměř kompletní
60
% pacientů
40
60
80
Pokles nehodnocených
excizí o 21 % ! 
32,0
I-kompletní
II-téměř kompletní
III-inkompletní
Nevyplněno 1,4
30,1
16,9
19,6
100
Hodnocení radikality chirurgického výkonu vs. cirkulární resekční okraj
TME
Cirkulární resekční okraj (CRO)
Radikalita operace
Ano
Nelze zjistit
2 (0,8 %)
6 (2,3 %)
8 (3,1 %)
3 (1,2 %)
115 (44,7 %)
98 (38,1 %)
216 (84,0 %)
19 (7,4 %)
2 (0,8 %)
2 (0,8 %)
23 (8,9 %)
RX hodnocení nelze provést
R0 reziduální nádor nezjištěn
R1 reziduální nádor prokázán
mikroskopicky v okraji resekátu
makroskopicky
2 (0,8 %)
Nevyplněno
Celkem
Nevyplněno
Ne
2 (0,8 %)
7 (2,7 %)
24 (9,3 %)
Celkem
126 (49,0 %)
106 (41,2 %)
1 (0,4 %)
8 (3,1 %)
1 (0,4 %)
257 (100 %)
Nevyplněno
Celkem
TME prospektivní
Cirkulární resekční okraj (CRO)
Radikalita operace
Ano
Ne
Nelze zjistit
RX hodnocení nelze provést
1 (0,5 %)
2 (0,9 %)
3 (1,4 %)
R0 reziduální nádor nezjištěn
122 (55,7 %)
70 (32,0 %)
192 (87,7 %)
10 (4,6 %)
4 (1,8 %)
2 (0,9 %)
16 (7,3 %)
1 (0,5 %)
3 (1,4 %)
1 (0,5 %)
5 (2,3 %)
mikroskopicky v okraji resekátu
makroskopicky
Nevyplněno
Celkem
11 (5,0 %)
130 (59,4 %)
75 (34,2 %)
3 (1,4 %)
3 (1,4 %)
3 (1,4 %)
219 (100 %)
Shrnutí...
• NeoRT/CT snižuje počet LR
• NeoRT/CT neprodlužuje OS
• NeoRT/CT je příčinou akutních a chronických NÚ
Kdy máme opustit NeoRT/CT ?
• u nádorů horní třetiny rekta
• ve stadiu I karcinomu rekta
Kdy bychom do budoucna měli opustit NeoRT/CT
• u karcinomů rekta ve stadiu II a III při negativním MRI nálezu
v cirkumferenčním okraji mezorekta
„randomized controlled trials are necessary“!
31

Loket 2015 - Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP

Transkript

Podobné dokumenty

BIOMARKERY U KARCINOMŮ PRSU, OVARIÍ A PROSTATY

sborník abstrakt - 42. Česko-slovenský chirurgický kongres

Agel Kongres - kolonoskopie.cz

Untitled - Techsta.cz

Aktivity Sekce bariatrické a metabolické chirurgie ČCHS a ČOS ČLS

zde - akademický rok 2005/2006