Migréna a její léčba Absolventská práce

Migréna a její léčba
Absolventská práce
Anna Bauerová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Martina Husárová
Datum odevzdání: 20. 4. 2012
Datum obhajoby:
Praha 2012
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 20. 4. 2012
……...................................
Podpis autorky
Děkuji Mgr. Martině Husárové za odborné vedení absolventské práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
………….….................................
Podpis autorky
Abstrakt v českém jazyce
ABSTRAKT
Bauerová Anna
Migréna a její léčba
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Martina Husárová
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 63 stran
Tato absolventská práce se zabývá migrénou a její léčbou. Migréna je záchvatovitá bolest
hlavy trvající 4–72hodin. V první části práce je stručně popsána anatomie centrálního
nervového systému (CNS), navazuje kapitola s popisem bolesti a principem jejího vzniku.
Následující kapitola charakterizuje migrénu jako konkrétní neurologickou nemoc. Do čtvrté
kapitoly je zařazena historie léčby migrény a zmíněny jsou i slavné osobnosti trpící tímto
onemocněním. Navazující kapitola je zaměřena na obvyklé i neobvyklé druhy migrény. Šestá
kapitola se zabývá migrenózním mozkem, hypersenzitivitou mozku a souvislostí mezi
migrénou a zánětem trojklaného nervu. Kapitola sedmá popisuje nejznámější spouštěče
migrény. Součástí je tabulka s hodnotami tyraminu obsaženého v některých potravinách. Další
kapitola se věnuje ženám, v kapitole je stručně popsán vliv hormonů na migrénu a velmi
diskutované téma migréna a hormonální antikoncepce. Další kapitola je věnována mužům
a jejich migrénám. Následuje část práce, která se věnuje popisu fází migrény, včetně druhů
aury. Předposlední kapitola se zabývá léčbou migrény. Kapitola se věnuje specifickým
i nespecifickým léčivům na léčbu migrény, jsou zde uvedeny přípravky na lékařský předpis
i přípravky volně prodejné. Více jsou zde popsány triptany, specifická a nejúčinnější
antimigrenika. Poslední kapitola je věnována alternativní a doplňkové léčbě migrény, kam
jsou zařazeny např. homeopatie a bylinné přípravky.
Klíčová slova: migréna, bolest, fáze migrény, léčba migrény, triptany, alternativní léčba
Abstrakt v anglickém jazyce
ABSTRACT
Bauerová Anna
Migréna a její léčba
Treatment of the Migreine
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Tutor: Mgr. Martina Husárová
Graduate work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2012, 63 pages
My graduate work deals with migraine and treatment. Migraine is a paroxysmal headache
lasting 4-72 hours. The first part briefly describes the anatomy of the central nervous system
(CNS) and following chapter describes the pain and principles of origin. The next chapter
describes migraine as a specific neurological disease. The fourth chapter includes history of
migraine treatment and also mentions the famous personalities suffer from this disease.
Following chapter focuses on the usual and unusual types of migraine. The sixth chapter deals
with the migraine brain, brain hypersensitivity and relation between migraine and
inflammation of the trigeminal nerve. The seventh chapter describes the most well known
migraine triggers. Part of this chapter je table containing the values of tyramine in some
foods. Following chapter is devoted to women describing briefly influence of hormones on
migraine, frequent discussed topic about migraine and hormonal contraception. Following
chapter is devoted to men and their migraine. Following part of the graduate work describes
the phases of migraine including the types of auras. Last chapter deals with migraine
treatment. This chapter is devoted to specific and also nonspecific treatment for migraine
including description drugs and also OTC drugs. Specific and more effective drugs for
migraine describe more detail here. Last chapter introduces alternative and complementary
treatment for migraine. Homeopathy and herbal products are classified in this chapter.
Key words: migraine, paid, phase of migraine, treatment of migraine, triptans, alternative
treatment
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................... 9
1 Anatomie nervového systému ................................................................................................ 10
2 Bolest ..................................................................................................................................... 14
2.1 Dráha bolesti ................................................................................................................... 14
3 Charakteristika migrény ........................................................................................................ 15
4 Historie migrény .................................................................................................................... 17
5 Klasifikace migrény............................................................................................................... 19
5.1 Obvyklé druhy migrény .................................................................................................. 19
5.2 Neobvyklé druhy migrény .............................................................................................. 20
6 Migrenózní mozek ................................................................................................................. 22
6.1 Trigeminus ...................................................................................................................... 23
7 Spouštěče migrény................................................................................................................. 25
8 Žena a migréna ...................................................................................................................... 32
8.1 Působení hormonů .......................................................................................................... 32
8.2 Dědičnost migrény mezi matkou s dcerou ..................................................................... 34
8.3 Perorální antikoncepce a migréna................................................................................... 34
8.4 Migrény během životního cyklu ženy ............................................................................ 35
8.4.1 Těhotenství .............................................................................................................. 35
8.4.2 Laktace (kojení) ....................................................................................................... 36
8.4.3 Střední věk ............................................................................................................... 37
8.4.4 Perimenopauza......................................................................................................... 37
8.4.5 Menopauza (klimakterium) ..................................................................................... 38
9 Muž a migréna ....................................................................................................................... 39
10 Čtyři stádia migrény ............................................................................................................ 40
10.1 První fáze – prodrom .................................................................................................... 40
10.2 Druhá fáze – aura .......................................................................................................... 40
10.3 Třetí fáze – bolest ......................................................................................................... 42
10.4 Čtvrtá fáze – postdromální (pozáchvatová) .................................................................. 43
11. Léčba migrény .................................................................................................................... 44
11.1 Různorodost léků .......................................................................................................... 44
11.2 Preventivní a akutní léky .............................................................................................. 44
11.2.1 Preventivní léky ..................................................................................................... 44
11.2.2 Akutní léčba ........................................................................................................... 49
11.2.2.1 Mírný záchvat ............................................................................................... 50
11.2.2.2 Středně těžký záchvat ................................................................................... 50
11.2.2.3 Těžký záchvat ............................................................................................... 51
11.3 Volně prodejná léčiva.................................................................................................... 53
12 Alternativní a doplňková léčba ............................................................................................ 54
Závěr ......................................................................................................................................... 57
Seznam použité literatury a zdrojů informací........................................................................... 58
Seznam zdrojů obrázků a tabulek ............................................................................................. 61
Seznam obrázkůa tabulek ......................................................................................................... 63
Úvod
Migréna je onemocnění, které postihuje několik milionů lidí. Jen malá část z nich však
navštíví lékaře a zahájí odpovídající léčbu. Mnozí pacienti/lidé ani netuší, že trpí právě
migrénou a uchylují se k nadměrnému užívaní analgetik. Migréna nebyla dlouho považována
za samostatnou nemoc. Dříve nebyl znám rozdíl mezi klasickou bolestí hlavy a migrénou,
jediným lékem byl kvalitní spánek. Pacient trpící častými bolestmi hlavy je pak neprávem
považován za nervózního hypochondra. Vzhledem k této situaci může mít migrenik obavy, že
ho okolí nebude brát vážně a bude radši trpět. Dnes medicína hledá nové příčiny vzniku
migrény a především se zajímá o její léčbu, aby mohla pacientům s tímto onemocněním co
nejlépe ulevit. Migrénu nelze zcela vyléčit, lze však snížit počet a intenzitu záchvatů.
9
1 Anatomie nervového systému
Nervová soustava slouží k přenosu a zpracování podnětů působících na organismus. Nervové
řízení je rychlejší než hormonální, proto je vhodné k přenosu informací, které vyžadují
rychlou koordinovanou reakci. Nervová soustava je tvořena sítí specializovaných nervových
buněk zvaných neurony.
Neuron je základní stavební jednotkou nervového systému. Neuron se skládá z těla nervové
buňky a z výběžků. Z těla vybíhají krátké výběžky (dendrity) a dlouhý výběžek (axon). Axon
je uložen v Myelinové pochvě. Neurony jsou buňky specializované přijmout, vést, zpracovat
a odpovědět na signály z vnějšího i vnitřního prostředí. Neuron byl poprvé popsán r. 1835
J. E. Purkyněm.
Obrázek 1 Neuron (43)
Neurony si předávají signály (vzruchy) pomocí synapsí. Synapse je spojení dvou neuronů.
Neurony se přímo nedotýkají, je mezi nimi tzv. presynaptická štěrbina. Akční potenciál
(nervový vzruch) šířící se po povrchu neuronu způsobí uvolnění tzv. neurotransmiterů
(mediátorů) do presynaptické štěrbiny. Mediátor způsobí chemické podráždění druhého
neuronu a dojde k předání informací mezi neurony.
10
Obrázek 2 Synapse (44)
Základem nervových činností je reflex. Podněty jsou přijímány ve smyslových orgánech
anebo ve vnitřních orgánech receptory, neurony zajistí přenos k výkonnému orgánu, kterým
může být sval anebo žláza.
Nervová soustava se dělí na centrální nervovou soustavu (CNS) a periferní nervovou soustavu
(PNS). Centrální nervová soustava se skládá z míchy a vlastního mozku. Periferní nervová
soustava zahrnuje ostatní části nervového systému, které neleží v CNS. PNS se dělí na nervy
mozkomíšní a vegetativní (autonomní). Vegetativní soustava zahrnuje působení sympatiku
a parasympatiku. Jejich funkce nepodléhá vůli člověka. Parasympatická a sympatická
soustava na sebe navzájem působí antagonisticky (opačně působící). Sympatikus způsobuje
zrychlení srdeční činnosti. Jeho mediátory jsou adrenalin (epinefrin) a noradrenalin
(norepinefrin). Parasympatikus naopak způsobuje zpomalení srdeční činnosti a jeho
mediátorem je acetylcholin. Kromě účinku na kardiovaskulární systém mají spoustu dalších
účinků, které nejsou ovlivnitelné vůlí, např. pocení, dýchání, tvorba slin, zúžení (mióza)
a rozšíření (mydriáza) zornic a peristaltika (pohyby střev). (9, 10, 11, 13, 14)
Migréna je onemocnění CNS, proto se v práci budu dále zabývat CNS.
Anatomie nervového soustavy:
Mozek se dělí na tři hlavní části:
zadní mozek (rhombencephalon)
střední mozek (mesencephalon)
přední mozek (prosencephalon)
11
Zadní mozek
Zadní mozek se dělí na prodlouženou míchu, mozeček a Varolův most. V prodloužená míše se
vyskytují centra pro řízení dýchání a srdeční činnosti. Mozeček je centrum koordinace pohybu
a rovnováhy. Valorův most je úsek, který navazuje na prodlouženou míchu a vede informace
do mozečku.
Přední mozek (koncový mozek, velký mozek)
Přední mozek je největší a zároveň nejsložitější částí mozku. Přední mozek se dělí na
mezimozek a koncový mozek. Mezimozek zahrnuje např. centra pro termoregulaci. Koncový
mozek anebo také velký mozek je rozdělen podélným hlubokým řezem na dvě hemisféry
(poloviny). Nachází se zde centra pro vyšší nervovou činnost jako je učení, psaní a mluvení.
Dále má za úkol koordinaci nižších mozkových center.
Střední mozek
Střední mozek navazuje na Valorův most. Zde je uloženo centrum pro sluchové a zrakové
reflexy. Středním mozkem probíhá úzký kanálek vedoucí mozkomíšní mok z prodloužené
míchy.
Největší část mozku představuje mozková kůra. Mozková kůra je vývojově nejmladší
a nejdokonalejší částí mozku. Řídí vědomou činnost. V mozku se rozlišuje tzv. šedá a bílá
hmota mozková. Šedá hmota mozková se skládá z těl neuronů a dendritů. Bílou hmotu tvoří
dlouhé výběžky neuronů – axony. Jednotlivé axony se mohou spojovat ve svazky. Tak
vznikají anatomicky pevné dráhy, které spojují jednotlivé části mozku. (12)
Mozek je chráněn tzv. meningy (mozkové pleny anebo blány). Jsou to tenké vazivové vrstvy.
Známé jsou tři blány.
Pia mater – omozečnice je tenká, průsvitná a měkká plena bezprostředně na mozku.
Arachnoidea – pavučnice je bezcévná a uspořádaná síťovitě z vláken. Mezi omozečnicí
a pavučnicí je prostor subarachnoideální, který je vyplněn mozkomíšním mokem
(extracelulární (mimobuněčná) tekutina) – chrání mozek a míchu před otřesy a nárazy.
12
Poslední plenou mozkovou je tzv. dura mater neboli tvrdá plena mozková. Je to pevná
vazivová blána, kterou vedou žíly. (15)
Obrázek 3 Obaly mozku (45)
13
2 Bolest
Bolest je varovný signál před potenciálním poškozením tkání. Signalizuje onemocnění. Je to
subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním (dostředivým) nervovým systémem
a mozkovou kůrou. Bolest je pokládána za jeden z nejrozšířenějších důvodů, proč pacient
navštíví lékaře.
2.1 Dráha bolesti
Dráha bolesti je tříneuronová aferentní. Dráha začíná u receptorů nazývaných nociceptory.
Nociceptory jsou volná nervová zakončení. Reagují na mechanické a tepelné podráždění.
Dále reagují na tkáňové působky – prostaglandiny. Prostaglandiny se uvolňují při poškození
a zánětu tkání. Jedná se o mediátory bolesti serotonin, bradykinin a histamin. V druhé fázi
dráhy bolesti se signál z nociceptorů šíří aferentními nervy do zadních míšních rohů. Zde
dochází na připojení mezi prvním a druhým neuronem. Druhý neuron vede do thalamu (části
zadního mozku). Třetí neuron vede z thalamu do mozkové kůry. V mozkové kůře dojde
k původu a určení zdroje bolesti. (2, 3, 33)
14
3 Charakteristika migrény
Slovo migréna pochází z francouzského slova ,,migreine“ a je překládáno jako ,,bolest hlavy“.
Migréna je nejznámějším označením pro bolest hlavy. Pozorujeme ji u 20 % žen a 7 % mužů
v Evropě. Migrénu charakterizuje charakteristická pulzující bolest, která trvá nepřetržitě 4–72
hodin. Postihuje jednu polovinu hlavy, neboli se vyskytuje převážně unilaterálně. Je to složitá
neurologická choroba postihující centrální nervový systém.
Potíže u pacienta začínají nespecifickými počátečními znaky, které nazýváme prodromy, které
trvají několik hodin. Mezi prodromy řadíme únavu, nesoustředěnost, přecitlivělost na běžné
podměty jako jsou třeba světlo, zvuk, dále se popisuje tzv. ztuhnutí a napětí ve svalech
a tzv. aura, což jsou příznaky přechodné mozkové dysfunkce.
Samotná migréna je doprovázena fotofobií (nesnášenlivost světla) a fonofobií
(zvýšená
citlivost na zvuky), nevolností, často zvracením a nesnášenlivostí některých pachů (jídlo,
parfémy, cigaretový kouř). Záchvatovitá bolest trvá od 4 hodin po 3 dny a přichází v atakách.
Je pociťována nejčastěji bolestí za okem, v čele nebo ve spánku. Má charakter jako tupá
bolest, která pulzuje a narůstá její intenzita.
Migréna je chronické záchvatovité onemocnění, které představuje závažné zdravotní, ale
i socioekonomické problémy. Socioekonomický dopad (problém) spočívá v tom, že závažně
zhoršuje
kvalitu
života,
negativně
ovlivňuje
výkonnost
postiženého
v zaměstnání
a společenské aktivity. Nejohroženější skupinou jsou ženy mezi 25 a 40 lety. Pokud se
migréna objeví po 50. roce života, je potřeba zjistit, zda se nejedná o sekundární bolesti hlavy
způsobené
jiným
onemocněním
např.
cévní
mozkovou
příhodou,
hypertenzí,
subarachnoidálním krvácením, meningoencefalitidou nebo nádorem na mozku. (1, 4)
15
Obrázek 4 Rozložení bolesti při migréně (46)
16
4 Historie migrény
Onemocnění migrénou se u lidí objevovalo už od začátku lékařské historie. První zpráva
o migréně byla zaznamenána ve staroegyptském svitku z let 1500 až 3000 př. n. l., dále je
zmíněna v díle sumerského básníka z let 3000 př. n. l. Kolem roku 400 př. n. l. psal o migréně
a jejích symptomech známý starořecký lékař Hippokrates. Poznamenal, že migréna může být
vyvolána pohlavním stykem, anebo větší tělesnou námahou (toto tvrzení se u některých
pacientů potvrdilo).
V dávných dobách lékaři předpokládali, že migrénu vyvolává přemíra žluči v trávicím
systému, což byla jedna ze čtyř tělesných tekutin, o kterých se říkalo, že vládnou tělu. Toto
tvrzení mělo určitý logický podklad, jelikož někteří migrenici při záchvatu zvrací žluč.
Staroegyptský lékařský svitek datován kolem roku 1500 př. n. l. doporučoval k léčbě využívat
elektrické výboje rejnoka. Jiné kultury doporučovali obmotat kolem krku nemocného
elektrického úhoře.
V minulých stoletích dělali lékaři vše možné, aby ulevili pacientům od bolesti hlavy. Jedna
z metod byla trepanace, kdy se do hlavy vyvrtaly anebo vysekaly díry, aby se vypustili zlí
duchové, kteří podle lékařů způsobovali bolesti hlavy. Původní Američané měli metodu
založenou na lektvaru z bobřích varlat, jež obsahovala sloučeninu podobnou kyselině
acetylsalicylové. V Anglii za dob Tudorovců se používaly bylinky, šalvěj a levandule,
popřípadě provaz z oběšence.
V polovině 19. století začali lékaři využívat účinku námele, který rozšiřuje cévy, jedná se
o výluh z plísně rostoucí na žitu. Léčba námelem se používá dodnes. Léky z námele byly
vyvinuté na začátku 20. století. Nebyly účinné u všech pacientů, ale byly tím nejlepším
lékem, který byl v té době dostupný.
Mezi migreniky se objevují i slavné osobnosti jako je např. Julius Caesar, Hildegard von
Bingen, což byla známá německá mystička, přírodovědkyně, lékařka, jeptiška, filozofka
a poradkyně několika králů a papežů. Marie Krvavá z rodu Tudorovců dostala migrenózní
záchvat při své korunovaci, dále manželka prezidenta Lincolna, Mary Todd Lincolnová.
Migrénou trpěli někteří umělci. Mezi takové patří Cloude Monet a Vincent van Gogh, kteří se
17
proslavili v malířství. Známe i některé hudebníky, kteří trpěli migrénou, Frederik Chopin, Petr
Čajkovskij a dokonce i Elvis Presley, u kterého pitva prokázala mnoho léků užívaných právě
na léčbu migrény včetně LSD (LSD je derivát námele, zneužívaný jako halucinogenní droga).
Migrénou trpěl i Charles Darwin, který ji zdědil po svém dědečkovi Erasmu Darwinovi.
I dnes je mezi námi spousta slavných osobností trpících migrénou. Marcia Crossová, která se
proslavila rolí Bree v Zoufalých manželkách, Ben Affleck v roce 2006 dostal při režírování
filmu „Gone, Baby, Gone“ tak silný migrenózní záchvat, že ho jeho manželka odvezla na
pohotovost. (1)
18
5 Klasifikace migrény
Je známo několik druhů migrény, v následujících dvou podkapitolách budou představeny. Je
důležité vědět, jakou migrénou pacient trpí, protože podle druhu migrény je schopen lékař
určit vhodnou léčbu.
Klasifikace:
5.1 Obvyklé druhy migrény
Chronická migréna
O chronické migréně mluvíme tehdy, pokud bolestí hlavy trpí pacient déle než 15 dní měsíci.
Epizodická migréna
Tento druh migrény je nazýván epizodickým pouze tehdy, jestliže se objeví několikrát do
měsíce.
Rozvíjející se či transformovaná migréna
Transformovaná migréna se vyvíjí z epizodické migrény. To znamená, že dříve pacient trpěl
migrénami jen občas a teď jimi trpí častěji. Jak ukazují nejnovější výzkumy, nejvýznamnějším
faktorem kdy se migréna přetransformuje, je nedostatek dobrého spánku.
Oční migréna
O oční migréně mluvíme tehdy, pokud vidíme před očima různě barevné obrazce, blikající
světla, klikaté obrazce a poté až pacienta začne bolet hlava, jedná se o oční migrénu s aurou.
Migréna s aurou a migréna bez aury
Dříve se těmto termínům říkalo klasická a prostá migréna. Dnes už se tyto termíny
nepoužívají. Pokud pacient trpěl aurami, byl postižen klasickou migrénou. Pokud by pacient
19
trpěl migrénami bez aury, jedná se o prostou migrénou. Není nutné tyto termíny již znát.
Menstruační migréna nebo migréna spojená s menstruací
Tyto migrény začínají nejdříve dva dny před menstruací a nejpozději tři dny po menstruaci.
5.2 Neobvyklé druhy migrény
Tyto druhy migrény zasahují méně než 1 % migreniků. Některé můžeme považovat za
podivné. Naštěstí jsou velice vzácné.
Komplikovaná migréna
Při migrenózním záchvatu se objevují symptomy (příznaky) v jiných částech těla. Dalšími
symptomy mohou být např. paralýza, němota, problémy s mluvením, dvojité vidění,
popřípadě tik v oku. Tyto symptomy odpovídají infarktu myokardu anebo mrtvici, proto je
důležité rozpoznat migrénu od ostatních chorob.
Bazilární migréna
Tento druh migrény zahrnuje bolest hlavy plus alespoň dva z těchto symptomů:
vertigo (ztráta rovnováhy, závratě);
zvonění v uších, snížená schopnost sluchu;
nejistý anebo nemotorný pohyb končetin (nazývaný tzv. „ataxie“);
dvojité vidění a celkové vizuální změny v obou očích;
obtíže s mluvením, problémy s vyslovováním slov;
svědění anebo přecitlivost pokožky (tzv. parastézie);
neschopnost pohybu (tzv. paréza) nebo
snížená hladina vědomí.
Bazilární migréna postihuje nejčastěji adolescentní dívky a mladé ženy.
Děti, trpící bazilární migrénou mohou ztrácet schopnost pohybu, pokud ztratí veškerou
schopnost pohybu, nazýváme tuto migrénu bazilární s paralýzou končetin. Pokud u dítěte byly
20
zpozorovány tyto symptomy, je na místě navštívit lékaře a určit správnou diagnózu těchto
potíží. Může se jednat o migrénu i jiný zdravotní problém.
Migrénová aura bez bolesti hlavy
Tento neobvyklý druhy migrény se objevuje u 3–5 % migreniků. Jedná se vizuální auru, která
se projevuje tunelovým, dvojitým viděním nebo záblesky, ale hlava pacienta nebolí. Pokud
pacient trpí tímto druhem migrény, jedná se o tzv. migrénový ekvivalent, tedy o migrénu bez
bolesti hlavy.
Dětské benigní paroxysmální závratě
Tento druh migrény se objevuje u dětí, které trpí těmito symptomy: úzkostí, ztrátou
rovnováhy či závratěmi, rychlým a zároveň nechtěným pohybem očí (tzv. nystagmus) nebo
zvracením.
Hemiplegická migréna
Tyto migrény způsobují dočasnou paralýzu nebo slabost celé jedné poloviny těla
(„hemi“ z řeckého jazyka půl). Postihuje i řeč a probíhají vizuální či jiné smyslové vjemy.
Mezi děsivější symptomy patří kóma, epileptické záchvaty nebo značná neschopnost
koordinace pohybů. Tento druh migrény postihuje méně než 0,1 % migreniků.
Rodinná hemiplegická migréna
Migréna je dědičná, proto je možné si vytvořit genetickou mutaci hemiplegické migrény.
Genetici zatím objevili mutaci na třech odlišných genech, ale věří, že jich je mnohem víc.
(1, 4, 5)
21
6 Migrenózní mozek
Migrenik má tzv. hypersenzitivní mozek. Jedná se o přecitlivělost mozku na různé podněty
neboli stimuly. Migrenik musí o svůj mozek pečovat jako v bavlnce, protože jakákoliv malá
změna může vyvolat nepříjemný migrenózní záchvat. Migrénový mozek je stále v pozoru a je
připraven přehnaně reagovat na stimul, jaký se mu nelíbí. Může se jednat o malé rozrušení,
rozzlobení či podráždění anebo třeba o sklenku červeného vína, zrající sýr, změnu počasí,
stres, nedostatek spánku, prach, silný parfém a mnoho dalších spouštěčů. Spouštěče vyvolají
biochemickou řetězovou reakci, která vyvolá silnou bolest až zvracení, závrať nebo i vzácně
ochrnutí. Spouštěčům záchvatu bude věnována další kapitola.
Mnoho let se věřilo, že migréna je způsobena problémem cévní soustavy. Lékaři
předpokládali, že je způsobena vazodilatací – roztažením cév v mozku, které poté tlačí na
nervy v obličeji, na temeni a na mozkovou plenu. Mozková plena je blána, která kryje mozek.
Tato teorie ale nebyla příliš dokonalá, jelikož nevysvětlovala další z vlastností migrény, jako
je aura anebo zvracení.
Nová věda o migréně uznává, že migrénová choroba zahrnuje i centrální nervový systém,
neurotransmitery, elektrické impulsy v mozku, chemické procesy, zánětlivé reakce nervu ve
tváři a hlavě (trojklaný nerv).
Nejnovější výzkumy ukazují, že migrenózní stav spouští šířící se deprese mozkové aktivity
(DMA). Z názvu by se dalo usoudit, že se jedná o depresi, ale není tomu tak. Ve skutečnosti
se jedná o její opak, tedy o přehnanou vzrušivost mozku. DMA je náhlá vlna elektrického
vzrušení, která prochází mozkovou kůrou. Mozková kůra zodpovídá za mnoha funkcí těla.
Zpracovává senzorické informace, provádí vůlí ovladatelné pohyby, má dozor nad funkcemi
řeči, myšlení, vnímání a paměti, a proto jsou tyto funkce zasaženy při migrenózním záchvatu.
Náhlá vlna elektrického vzruchu byla poprvé popsána v roce 1943 brazilským vědcem
Aristidem Leao, který ve svém experimentu otevřel lebku králíkům a dráždil jim mozek
špendlíkem, sledoval přitom aktuální vlny elektrické reakce od místa vpichu. Každý mozek,
který je vyprovokován např. léky, chemickou nerovnováhou nebo jiným stimulem, u králíků
to byl vpich špendlíkem, může trpět šířící se depresí mozkové aktivity. Migrenici, mají nízký
práh pro DMA, proto jim stačí jen malý stimul, který vyvolá vlnu elektrické reakce
22
v migrénovém mozku.
DMA také vysvětluje proč některá léčiva, které byla vyrobena pro jiné choroby, jako je např.
epilepsie nebo deprese, jsou využívána jako preventivní léčiva. Nemají stejné chemické
složení, ale jednu věc společnou mají – zvedají práh pro vyvolání DMA. Tato léčiva působí
na mozek tak, že je méně vzrušivý. Vlna vzrušení vyvolá další reakce, včetně zánětu
trojklaného nervu. (1, 2)
6.1 Trigeminus
Trigeminus neboli trojklaný nerv je V. hlavový senzorický nerv vedoucí po obou stranách
tváří, začíná za uchem a táhne se podél obličeje, až se rozdělí na tři větve, odtud název
trojklaný nerv. První větev (n. ophthalmicus) vede nahoru k čelu, druhá přímo k nosu
(n. maxillaris) a třetí, poslední, dolů k čelisti (n. mandibularis). Stará se o smyslové vnímaní
abolest ve tvářích, hlavě a nervových zakončení na vrcholu páteře, která zásobují temeno
hlavy. Dále uvolňuje neuropeptidy, malé bílkoviny, které způsobují záněty a roztahují krevní
cévy v hlavě a kolem mozku.
Trojklaný nerv hraje při migréně zásadní roli. Mozek sám o sobě nemá žádné receptory pro
bolest, proto bolest, kterou cítíme při migréně, pochází z trojklaného nervu. Na začátku
záchvatu se trigeminus podráždí a začne pulzovat podél tváře a hlavy, kde způsobí silnou
bolest. Proto mnoho migreniků cítí bolest tzv. za okem, to způsobuje horní větev nervu, dále
při migréně může někomu téct z nosu, to je způsobeno druhou větví, která dráždí nosní
sliznici, třetí větev nervu způsobuje bolest v čelisti. Trigeminus je příčinou, proč bolí
migrenika pouze jedna poloviny hlavy, i když to není žádným pravidlem. To na jaké straně
bude migrenik cítit bolest se může měnit s každým novým záchvatem, některým pacientům se
bolest přesouvá během záchvatu z jedné poloviny na druhou polovinu hlavy. Lidé, kteří trpí
nesnesitelnou bolestí trojklaného nervu, tzv. trigeminální neuralgií si mohou trigeminus
chirurgicky pozměnit. Zásah není doporučován, protože po zásahu by postižený nemusel cítit
nic na obou stranách obličeje, dále je možné, že bude cítit bolest stále, jedná o tzv. fantómovu
bolest, to je bolest, kterou cítíte např. v amputované končetině. (1, 16)
23
Obrázek 5 Trigeminus (47)
24
7 Spouštěče migrény
Pro migrenika je důležité, aby znal své spouštěče migrény, své stimuly, které způsobí
migrénu. Migrénový mozek je na určité stimuly hypersenzitivní, a když se s nimi setká,
podráždí ho a to vyvolá záchvat. Spouštěče migrény jsou odlišné u každého pacienta, občas až
fascinující.
Mezi obvyklé spouštěče migrény řadíme nedostatek spánku a nekvalitní spánek,
nepravidelnou stravu, menstruaci u žen, stres, náhlou změnu počasí, některé potraviny
a nápoje, jako je např. čokoláda, červené víno a alkohol obecně. Dále jasné světlo, hlasité
zvuky, zakouřený prostor a dehydrataci. Migrénu může vyvolat i úder do hlavy anebo nějaká
šťastná událost či vzrušení. V hypersenzitivním mozku u migrenika může být spouštěčem
cokoliv: hádka s rodinou, chřipka, jasná světla počítačové obrazovky, příjemná masáž, zápach
a dále třeba horké a slunečné dny. (1, 2)
Nejznámější spouštěče:
Stres nebo napětí
Pro mnohé lidi je právě stres spouštěčem číslo jedna. Stres je v dnešní době každodenní
součástí života. Stresem se rozumí reakce organismu na zátěžový podnět (stresor). Obecně je
přijatá definice, že stres je soubor reakcí organismu na vnitřní nebo vnější podněty, které
narušují normální chod funkcí organismu.
Stres způsobuje vyplavení hormonů hydrokortizonu a adrenalinu. Tyto hormony způsobí
zvýšení tlaku, tlukot srdce a objeví se i další reakce. Stres může vést až k podráždění trávicího
traktu, dále může vést až k tachykardii. Stres může být spouštěčem migrény, protože
migrénový mozek nemá rád náhlé metabolické a chemické změny, proto i příjemné události
můžou vyvolat migrénu. Stres se může u pacienta stále zvyšovat a hromadit se, to způsobí
migrénu jednou za určitou dobu. Stres může též pravidelně kolísat a narůstat, to způsobí
pravidelné migrény. (40)
25
Spánek – nedostatek nebo nadbytek
Problémy se spánkem jsou velice známým stimulem migrény. Příliš mnoho spánku, nebo
naopak příliš málo spánku, přerušený, nebo nekvalitní spánek, neklidný spánek, spánek,
v rušném prostředí, spánek po požití příliš mnoho alkoholu, všechny tyto aspekty mohou
vyvolat migrénu.
Hypersenzitivní mozek požaduje, abychom každou noc dodržovali přesný spánkový režim, to
zahrnuje zejména spát alespoň 7 hodin denně, nejlépe však 8 hodin, přibližně ve stejnou dobu
a hlavně v klidném prostředí. Nekvalitní spánek, který není hluboký a klidný, může vyvolat
záchvat, proto je dobré dodržovat některé zásady, např. použít špunty do uší, které zabrání
případnému hluku. Dále lze použít tzv. nepropustné záclony, které zabrání propouštění světla
anebo klapky na oči. Přítomnost hodin v místnosti může mít za následek časté probouzení
a hlídání času.
Strava
Mnoho let se věřilo, že určitý druh potravin může vyvolat migrénu, ale hlavní příčinou je
nízká hladina cukru v krvi (hypoglykémie). Pokud sníme určitá jídla, hladina cukru v krvi
se rychle zvýší a pak prudce klesne a právě toto kolísání migrenózní mozek nesnese. Velké
kolísání hladiny glykémie způsobují potraviny s vysokým glykemickým indexem (sladkosti,
slazené limonády). Je třeba si zajistit pravidelný přísun potravin, samozřejmě zdravých
potravin (celozrnné potraviny, čerstvé ovoce a zelenina).
Pokud bude migrenik jíst celý den potraviny s vysokým glykemickým indexem, dojde
k rychlému vzestupu glykemie a následnému vyloučení inzulinu na její snížení. Migrenik se
cítí brzy unaven, hladový a bez energie – to je další důvod pro vyvolání migrény.
Přesto je stále pravda, že některé potraviny vyvolají u migrenika záchvat, a to díky
chemickým vlastnostem potravin. Pokud migrenik zjistí, že mu určité jídlo vyvolá migrénu,
neznamená to, že je na toto jídlo alergický. Alergie je fyziologická odpověď organismu na
určité dráždidlo, na rozdíl od migrénového záchvatu. Migrénová reakce nemá co dělat
s imunitním systémem, jedná se o chemické senzory, které jsou příliš citlivé na určité jídlo
a vyvolají chemickou reakci migrény.
26
Je chybné tvrdit, že určité potraviny vyvolají migrénu u všech osob, které jsou k ní náchylné.
Webové stránky, knihy i lékařský personál tyto potraviny stále obviňuje. Mezi nežádoucí
potraviny patří zejm.: čokoláda, oříšky, salámy a chemická látka glutaman sodný. Existují
protimigrénové diety, které mají údajně vyléčit migrénu tím, že se bude dodržovat striktně
dieta, která je předepisována. Jedna z diet doporučovala jíst pouze banány a jogurty, tento
nezdravý životní styl vede k poklesu minerálních látek a vitamínů přijímaných nemocným ve
stravě. Neexistují žádná dokázána fakta o eliminaci migrény při těchto dietách. Mnohem
účinnějším způsobem je vyvarovat se potravině, o které migrenik ví, že je jeho spouštěčem.
Aspartam
Aspartam je umělé sladidlo, které je obsaženo v mnoha potravinách i v dietních sladkých
nápojích. Aspartam se skládá ze tří složek: z aminokyseliny fenylalanin, kyseliny aspartámové
a melanolu, známým pod názvem methylalkohol. Právě díky obsahu fenylalaninu, který
působí na hladinu serotoninu, může aspartam vyvolávat záchvat migrény. Fenylalanin blokuje
produkci serotoninu, nízká hladina serotoninu způsobuje deprese, agresivitu a může vyvolat
migrénu. (1, 41)
Potraviny s obsahem tyraminu
Tyramin je aminokyselina, která je spouštěčem z několika důvodů: reaguje se serotoninem,
norepinefrinem (noradrenalin) a dalšími chemickými látkami, které působí při migrénovém
záchvatu.
Mezi zralé sýry, které mohou vyvolat migrénu, patří např.: blue, camembert, mozzarella,
parmazán, gouda a mnoho dalších. Vyvolávají migrénový stav, protože obsahují větší
množství tyraminu.
Tyramin je obsažen nejen ve zralých sýrech, ale i v masných polotovarech, v sójové omáčce,
masových směsí např. na boloňské špagety, konzervované šunce a jiných hodně kořeněných
pokrmech. Dokonce i v chlebu a v hodně zralém ovoci. Aby se migrenik vyvaroval záchvatu
z této
látky,
měl
by
zařadit
mezi
svůj
jídelníček
hlavně
čerstvé
potraviny.
Následující tabulka udává množství tyraminu v některých potravinách a nápojích.
27
Potraviny
Množství tyraminu (mg/100g)
Sýry:
Brie, camembert
0–200
Cottage
stopové množství
Tvrdý
0–250
Bílá mouka
0,03–0,25
Brambory, rajčata, špenát
0–0,4
Většina ovoce
0
Banány
0,2–9,5
Maliny
1,28–9,25
Pomeranče
0–2,5
Uzená šunka
0–62
Salámy
0–125
Čerstvé vepřové
0,5–4,1
Čerstvé hovězí, drůbež
2
Kuřecí játra
10
Vepřová játra
27
Mražená ryba
0
Ryba v konzervě
0–60
Čokoláda
0–1
Sójová omáčka
0,941 mg/ml
Pivo (dle značky)
0–167 mg/ml
Šampaňské
0,3–2,4 mg/ml
Bílé víno
1,49 mg/ml
Červené víno
3–3,05 mg/ml
Tabulka 1 Obsah tyraminu v potravinách
Čokoláda
Po celá léta byla považována za jeden z hlavních spouštěčů. Opravdu u migrenika může
vyvolat záchvat, ale samozřejmě ne u takového procenta migreniků, jako se dříve
předpokládalo. Důvodem, proč je čokoláda považována za spouštěč je to, že obsahuje kofein,
28
který je jedním ze spouštěčů migrény. Mléčná čokoláda může být také spouštěčem, protože
obsahuje laktózu, kterou někteří z nás neumí strávit. Navíc čokoláda často obsahuje větší
množství cukru.
Glutaman sodný
Jedná se o potravinový doplněk, který se přidává pro zvýraznění chutě, např. do klobás,
párků, instantních polévek a čínských jídel. Pro migrenika je potřeba se vyhnout této látce,
protože může být spouštěčem. V některých restauracích je možné požádat o přípravu jídel bez
glutamanu, dále je třeba číst obaly potravin, co obsahují.
Alkohol
Alkohol způsobuje rychlou dehydrataci mozku, což je pro migrenózní mozek nebezpečné.
Migrenik by se měl vyvarovat alkoholu úplně, ale pokud to není možné, měl by ho hodně
zapíjet čistou vodou, např. jednu sklenici piva zapít další sklenicí čisté vody, někdy je třeba
i více sklenic vody.
Červené víno
Červené víno je známým spouštěčem pro svůj vysoký obsah tyraminu. Bílé víno neobsahuje
skoro žádný tyramin, proto nebývá spouštěčem příliš často. A když už je u migrenika
spouštěčem, vyhýbá se mu.
Silné pachy
Silným pachům se nelze vždy vyhnout. Jedná se i o uzavřený prostor, jako jsou např. dopravní
prostředky, výtahy.
Migrénu mohou vyvolat i různé druhy květin, například lilie, růže atd. Dále silné parfémy, či
naparfémované knihy anebo časopisy, šampóny, kondicionéry, mýdla, krémy na ruce, aviváže
na prádlo a v neposlední řadě i výfukové plyny z motorů.
29
Kouř
Cigaretový kouř není všeobecně prospěšný pro naše zdraví. Ničí nám plíce a srdce a přináší
větší riziko vzniku rakoviny. Migrénu může vyvolat nejen samotné kouření, ale i cigaretový
kouř, kouř z doutníků anebo hoření dřeva.
Počasí
Změny počasí jsou velice známým spouštěčem migrény. Změny počasí jsou každodenní
součástí běžného života a nedají se ovlivnit, proto je třeba migrénu zastavit, jakmile se
dostaví. Při změnách počasí je důležité dodržovat pitný režim, tzn. vypít minimálně 6–8
sklenic čisté vody za den. Je doporučeno vypít každou hodinu sklenici čisté vody (250–
300 ml).
Změna barometrického tlaku může vyvolat dilataci nosní dutiny, nebo její zanícení což také
může vyvolat migrénu. Migrenik by se měl snažit, aby jeho nosní dutiny byly průchozí. Může
k tomu použít látky snižující prokrvení, páru z horké vody, horké nápoje anebo použít nosní
sprej s mořskou vodou.
Světlo
Jasná světla, fluorescenční světlo, blikající světlo, bleskové světlo, světlo odrážející se od
vody, všechny tyto druhy světla můžou vyvolat záchvatovitou bolest hlavy. Lidé s migrénou
mají zvýšenou senzitivitu na světlo – což je forma alodynie, kdy se normálně neškodný stimul
stane díky reakci migrénového mozku bolestivým.
Osvětleným prostorům je těžké se vyhnout. Dá se omezit stupeň záření např. slunečními
brýlemi dobré kvality. Migrenik by se měl vyhnout klubům, kde mají disko kouli či blikající
světla. Doma lze vyměnit světla za vhodnější, méně dráždivá pro migrénový mozek.
30
Sex
Pokud migrénu vyvolává pohlavní styk, nazýváme tento druh jako migrénu orgasmovou.
Lékaři nedoporučují se sexu vyhýbat, pravidelný a radostný sex je velice dobrý jak fyzicky,
tak emocionálně. (1, 2, 4)
31
8 Žena a migréna
„Miláčku, dneska večer ne, bolí mě hlava,“ je populární vtip. Nemusíme být odborníky,
abychom si uvědomili, že ženy trpí více bolestmi hlavy než muži. Tři ze čtyř lidí trpících
migrénou jsou ženy. Mnohé ženy zjišťují, že jejich bolesti souvisejí s jejich menstruačním
cyklem.
Spojitost mezi migrénou a menstruací zaznamenal poprvé Hippokrates v 5. století př. n. l. Po
staletí se věřilo, že zdrojem bolestí je děloha. Dnes si lékaři uvědomují, že mechanizmus
hormonálních bolestí hlavy je mnohem komplexnější. Mozkový orgán, hypotalamus, ovládá
řídicí centrum menstruačního cyklu a vysílá signály do vaječníků a dělohy. Zdá se tedy, že
hormonální bolesti mají původ spíše v mozku, než ve vaječnících a děloze. Největší nebezpečí
hrozí dva dny před začátkem menstruace, kdy je 71% pravděpodobnost, že se migréna objeví.
Při menstruaci je migréna nejsilnější a nejbolestivější. První až třetí den menstruace chodí
ženy až pětkrát více zvracet než při jiných migrénách. (1, 2, 4)
8.1 Působení hormonů
Po celé roky se věřilo, že ženský hormon, estrogen, může za záchvatovitou bolest. Dnes už se
ví, že migrénu nevyvolává samotný estrogen, ale jeho střídavá hladina během menstruačního
cyklu.
Menstruaci řídí několik hormonů. Mezi jinými i luteinizační hormon (LH) a folikuly
stimulující hormon (FSH). Hladina určitých hormonů během cyklu stoupá, aby vyvolala
uvolnění vajíčka z vaječníku při ovulaci. Právě na toto kolísání je migrenózní mozek citlivý
a vyvolá reakci, která způsobí bolest. Tento druh migrény se nazývá ovulační. Když si mozek
zvykne na zvýšení hormonů, uklidní se, ale o dva týdny později jejich hladina poklesne
a dojde k menstruaci. Právě toto kolísání může vyvolat další migrénový záchvat. Pro velké
množství žen to znamená, že trpí migrénou každý měsíc během menstruace a možná ještě
jednou při ovulaci.
S menstruačním cyklem jsou spojeny 2 druhy migrény:
menstruační migréna;
migréna spojená s menstruací (nebo s hormony).
32
Někdy se tyto termíny zaměňují. Žena, která trpí pravou menstruační migrénou, má migrénu
pouze během menstruace a nikdy jindy, dokonce ani při ovulaci. Tímto druhem migrény trpí
asi 10–14 % žen. Menstruační migréna má svoje definice:
začíná v časovém rámci dva dny před periodou až třetí den periody;
většinou se v rodině dědí – pokud ji měla matka, pravděpodobně ji bude mít i dcera;
je cyklická jako menstruační cyklus.
Pokud pacientka trpí bolestmi hlavy i jindy než během menstruace má druhý druh migrény,
tedy migrénu spojenou s menstruací (nebo s hormony).
Někdy je těžké rozeznat pravou menstruační migrénu od migrény spojené s menstruací, proto
lékaři doporučují vést si deník, kde se zapisuje menstruace a také záchvaty bolesti. Deník by
měl být veden minimálně 3 měsíce. Nesmí se zapomínat i na následující podrobnosti:
začátek migrény;
délka trvání;
intenzita bolesti na stupnici od 1 do 10;
symptomy, které předcházely bolesti (jako vizuální změny, nebo nevolnost);
symptomy samotné migrény (pulzující bolest, žaludeční bolest);
záznam o stravě asi 2 hodiny před migrénou;
jakékoli další možné spouštěče, např. nedostatek spánku, stres;
užité léky.
Ve stejném kalendáři je třeba si označit i podrobnosti o menstruaci:
začátek;
délka trvání;
jakékoli premenstruační symptomy: změna chuti k jídlu, výskyt akné, změny nálady,
únava, bolesti břicha.
33
S těmito informacemi lze najít dvě období, kdy je spojitost mezi bolestí hlavy a menstruačním
cyklem. Jedno pravděpodobné období je když začíná menstruace, a druhé asi 14 dní před tím
než začne menstruace, což je období ovulace. (1, 2)
8.2 Dědičnost migrény mezi matkou s dcerou
Pokud trpí matka menstruační migrénou či migrénou spojenou s menstruací, je velice
pravděpodobné, že dcera bude trpět též migrénou, jakmile začne menstruovat. Matka je pro
dceru výborným zdrojem informací, co se týče léčby. Pokud je matka či dcera příliš mladá na
léky proti migréně, je vhodné využít alternativní anebo doplňkovou léčbu. (1, 3)
8.3 Perorální antikoncepce a migréna
Existují různé druhy a značky perorální antikoncepce. Obecně hormonální antikoncepce
funguje na základě uvolňování estrogenu a progesteronu do těla. A to v takovém množství,
aby se zabránilo ovulaci. Dále také mění výstelku dělohy, takže znemožňuje vyvíjení
těhotenství a též mění biochemii děložního hrdla, tím blokují přístup spermiím. Pokud se
hormonální antikoncepce užívá dle pokynů, zabraňuje v 98 % otěhotnění.
Kromě žen, které mají specifické kontraindikace – kouření nebo dědičné sklony k mozkové
mrtvici je hormonální antikoncepce vhodnou a bezpečnou metodou proti otěhotnění. A je
vhodná i pro ženy trpící migrénou. Přesto se objevují určité obavy z možné mozkové mrtvice
pro migreničky, které užívají perorální antikoncepci. Centrální mozková příhoda (CMP) je
akutní onemocnění způsobené uzavřením některých mozkových tepen a následnou
nedokrevností mozku. Toto závažné onemocnění se řadí mezi nejčastější příčiny úmrtí. CMP
postihovala mladé lidi jen v extrémně výjimečných případech, dnes není 25letý pacient/ka až
takovou výjimkou. Může za to především současný nezdravý životní styl (kouření, nedostatek
pohybu, tučná strava). U žen s poruchou krevní srážlivosti může jít o negativní vliv
hormonální antikoncepce.
Perorální antikoncepce s nízkým obsahem estrogenu je spojována s nízkým rizikem mrtvice
u migreniček. Toto riziko může velice rychle vzrůst, pokud má migrenička další rizikové
faktory, jako je kouření či hypertenzi (zvýšený krevní tlak).
S užíváním perorální antikoncepce se migrény mohou i nemusí změnit. U některých žen se
může situace zlepšit, u jiných se může zhoršit. Některé ženy zažijí svou první migrénu právě
34
tehdy, když začnou užívat perorální antikoncepci.
Pokud se migréna objeví anebo se zhorší, je možné ji odstranit změnou značky hormonální
antikoncepce. Dříve se předpokládalo, že nejlepší druh pilulek je ten, který kopíruje přirozený
cyklus, tzv. vícefázové pilulky, které dodávají různě velké množství hormonů během cyklu.
Díky různému množství hormonů během cyklu, se hladina hormonů stále mění. To vyvolává
migrénovou reakci.
U některých migreniček stačí změnit vícefázovou antikoncepci za jednofázovou, která dodává
stále stejné množství hormonů po celý měsíc. Pokud se migrény nezlepší, je třeba uvažovat
o jiném druhu antikoncepce, např. transdermální náplasti, kroužky anebo implantáty, popř.
antikoncepci zcela vysadit. (1, 2, 4)
8.4 Migrény během životního cyklu ženy
V různých fázích života, např. těhotenství, šestinedělí, při kojení a v menopauze mohou
hladiny hormonů hodně kolísat. Z toho důvodu migrény mohou měnit svou četnost, sílu
a symptomy.
8.4.1 Těhotenství
Lékům v těhotenství by se mělo obecně vyhýbat zvláště v prvním trimestru těhotenství. Proto
by migrenička, která užívá léky a zároveň chce otěhotnět, měla by vysadit všechna léčiva,
jakmile se těhotenství potvrdí.
U více než poloviny žen se záchvaty migrény v prvních třech měsících těhotenství sníží až
o polovinu a během těhotenství se stále snižuje jejich četnost. Poslední dva trimestry
těhotenství jsou u většiny žen buď zcela bezmigrénové anebo se migrény omezí na minimum.
Bohužel tomu tak není u všech žen. U některých žen se naopak migréna v prvním trimestru
zhorší. V následujících měsících těhotenství tomu není jinak. Proto nelze předvídat, jak
migrenička bude reagovat na těhotenství. Většině žen se migrény vrátí zpět, jakmile se dítě
narodí, tedy pokud nekojí.
Proč těhotenství mění průběh migrény?
35
Jakmile žena otěhotní, začne narůstat hladina estrogenu, dokud nedosáhne stokrát vyšší
hladiny než před těhotenstvím. To se děje v prvním trimetru gravidity. Tělo začíná být
tzv. hypermetabolické, pracuje na mnohem vyšší výkon. Během dalších měsíců těhotenství se
hladina estrogenu stabilizuje a zůstává stálá. To je důvod, proč většině žen migréna vymizí.
Jakmile se dítě narodí, estrogen prudce klesne, což vyvolá migrénu. Je pravděpodobné, že
v prvním týdnu po porodu migrenička dostane záchvat. Po narození dítěte mohou záchvaty
vznikat z přerušovaného a neklidného spánku.
Léčení v těhotenství je obtížné. Bezpečný je paracetamol, který se může podávat na začátku
záchvatu. Důležité je vyvarovat se ibuprofenu a aspirinu, protože tyto látky mohou mít špatný
vliv na vývoj plic dítěte. Triptany, hlavní léčiva proti migréně, jsou bezpečné pouze tehdy,
pokud žena není těhotná. Po zjištění těhotenství je třeba tato léčiva vysadit. Triptany budou
probírány v samostatné kapitole. Jakékoli léky by měly být konzultovány s gynekologem.
Dále je důležité vyvarovat se kolísání glykémie. Toho se může těhotná žena vyvarovat
pravidelnou a pestrou stravou, jíst méně, ale častěji. (1, 2)
8.4.2 Laktace (kojení)
Hormon prolaktin, který pomáhá produkovat tělu mateřské mléko, potlačuje ovulaci a tím
taky menstruaci. Když matka kojí své dítě pravidelně, ve dne i v noci, je nepravděpodobné, že
se menstruace vrátí. Kojení tedy může oddálit návrat migrén. Na druhé straně mladé matky
čelí spoustě spouštěčů migrény, zejména nedostatku spánku a stresu.
Laktace nepotlačí ovulaci u všech žen. Jakmile se sníží četnost kojení – to se může stát, pokud
matka chodí do práce anebo pokud dítě přechází na pevnou stravu – hladina prolaktinu se
sníží a migrénové záchvaty se znovu objeví.
Při kojení je důležité dbát na stravu matky. Všechny živiny i škodliviny se dostávají přes
mateřské mléko k dítěti, proto je vyloučené užívat jakékoli léky.
Po ukončení kojení by se měl obnovit menstruační cyklus. Tím se zvětšuje pravděpodobnost,
že se dostaví menstruační migréna či migréna spojené s menstruací. (1, 2, 4)
36
8.4.3 Střední věk
Věk mezi třiceti a čtyřiceti lety je nejrušnějším obdobím ženy. Je to také doba, kdy záchvaty
migrény dosahují svého vrcholu. Zvládnutí migrény v tomto období je složité. Výchova dětí,
kariéra a v neposlední řadě starost o stárnoucí rodiče. Proto je důležité, aby žena dbala na své
zdraví a snažila se omezit stresové situace. Pravidelně navštěvovala svého lékaře a ujistila se,
že léky, které užívá proti migréně, stále zabírají anebo nejsou příliš zastaralé. V neposlední
řadě je důležitý spánkový režim. (1, 2)
8.4.4 Perimenopauza
Je to období, kdy tělo prochází změnami, jak se blíží menopauza. Perimenopauza může začít
už kolem 35. roku života a může trvat až 15 let. Většina žen ani netuší, že se v tomto období
nachází. Existuje jen jediná diagnóza, která to může potvrdit, test hormonů. Mezi symptomy
perimenopauzy patří:
návaly horka;
podrážděnost;
nezájem o sex;
noční pocení a návaly;
nespavost;
nepravidelná menstruace.
Tyto změny jsou důsledkem intenzivního kolísání hormonů. Hladina hormonů se nedá během
měsíčního cyklu předvídat, proto se může menstruace objevovat nepravidelně. Protože nejsou
hladiny hormonů stabilní, noční návaly a nespavost ovlivňují spánek, může vzrůst náchylnost
k migrénám.
Během perimenopauzy je vhodná léčba triptany anebo lze v tomto období využít hormonální
substituční léčbu. Při této terapii se podávají doplňkové hormony, jako je estrogen, testosteron
nebo progesteron, které už si tělo nedokáže samo vytvořit. Negativem této léčby je, že může
zvýšit riziko rakoviny prsu, proto je třeba léčbu konzultovat s lékařem. (1, 2)
37
8.4.5 Menopauza (klimakterium)
Menopauza je období, kdy menstruace zcela vymizí. Průměrný věk pro menopauzu je 52 let.
Když žena přestane menstruovat, hladina hormonů se ustálí. Jedná se o důvod, proč migrény
ve většině případů zcela vymizí.
Pokud se záchvaty migrény stále objevují, může žena užívat akutní i preventivní léky. U žen
po pětašedesátce by lékař měl uvážit riziko srdečních příhod s ohledem na vysoký krevní tlak,
kouření, zvýšený cholesterol a zdravotní anamnézu rodiny. Proto triptany už nejsou léky první
volby.
Některé pacientky žádají provedení hysterektomie (chirurgické odstranění dělohy),
v domnění, že migrény vymizí. Odnětí dělohy má na hormonální kolísání při menstruačním
cyklu jen malý účinek, i když menstruace ustanou. (1,3)
Obrázek 6 Migréna a menstruační cyklus (48)
38
9 Muž a migréna
Muži prožívají stejnou bolest a neschopnost zapojovat se do běžných aktivit života jako ženy.
Jejich migréna má zničující účinky na práci i na osobní život. Ovšem migréna se považuje za
ženskou nemoc, protože u mužů se vyskytuje třikrát méně než u žen. Z různých důvodů je
mužům nepříjemné mluvit o svých problémech, a to dokonce i s lékaři. Někteří muži si myslí,
že to není „mužné“ mluvit o bolestech hlavy.
U mužů, kteří trpí migrénou, je vyšší riziko srdečního infarktu. Je dokázané, že migrenici jsou
téměř o 50% náchylnější k infarktu myokardu než muži, kteří migrénami netrpí. Trpí také
hypertenzí, hypercholesterolemií (vyšší hladinu cholesterolu) než muži bez migrén. Muži by
měli redukovat rizika, která vedou k srdečnímu onemocnění – snížit hladinu cholesterolu,
přestat kouřit, hlídat si hmotnost a pravidelně kontrolovat krevní tlak.
Muži trpí více tzv. orgasmovou migrénou než ženy v poměru 1 : 4. Symptomy orgasmové
migrény – náhlá a prudká bolest hlavy – mohou někdy vyvolat dojem, že se jedná o náhlou
mozkovou příhodu, nebo jiné závažnější onemocnění. Lékař by měl tato závažná onemocnění
hlavy při vyšetření vyloučit. (1, 4)
39
10 Čtyři stádia migrény
Pokud se objeví bolest hlavy, nebo migrénová nevolnost, podléhá tělo záchvatu už nějakou
dobu a prochází fyziologickými změnami. Hodiny před tím, než se objeví bolest hlavy, se
v nervové soustavě začne rozbíhat řetězová reakce. Organismus začne vysílat varovné signály.
Každý migrenik umí předpovídat svojí migrénu, ale žádný z pacientů nedokáže říct, jak
poznají, že přijde další záchvat. „Prostě to ví“.
Migrény často, ne však vždy, procházejí čtyřmi fázemi – fází prodromu, aury, bolesti a fází
postdromální (stav zotavení). Fáze aury se u některých migreniků vůbec nevyskytuje. (1, 4)
10.1 První fáze – prodrom
Prodromy jsou varovné signály pro migrenika, že začíná migrénový záchvat. Prodromální
fáze trvá několik hodin až dva dny. Objevují se většinou večer v den před záchvatem.
Varovných signálů si migrenik nemusí být vědom, zvláště když se jedná o obecné projevy
jako je časté zívání anebo únava.
Mezi běžné symptomy řadíme neobratnost, zívání anebo pocit únavy. Mezi zvláštní prodromy
řadíme zvýšenou chuť na jídlo, většinou na sladké potraviny, strnulou šíji, pocit žízně anebo
citlivost na hluk či světlo.
Rozpoznání začátku záchvatu je pro migrenika důležité. V této fázi lze migrénu zastavit anebo
alespoň zmírnit vhodnými léky. Je však důležité, vzít si léčivo včas, pravděpodobnost
účinnosti se tím zvýší. Žaludek pracuje při migréně pomaleji. Léky podané perorálně jsou
vstřebávány do krevního oběhu pomaleji. Je vhodné použít jinou aplikaci léčiv, např. nasální
sprej, rektální podání (podání léčiva přes konečník) anebo sublingvální podání, kdy se účinná
látka podává pod jazyk.
10.2 Druhá fáze – aura
Aurou trpí asi 20 % migreniků. Nejznámější aurou je vidění vizuálních obrazců. Fáze aury
trvá 5–20 minut a je výsledkem chemických reakcí, které se dějí v mozku při migrénovém
záchvatu. Aura nemá trvalé následky. Fáze aury u většiny migreniku odezní ve chvíli, kdy
nastane další fáze záchvatu – fáze bolesti. Někteří migrenici pociťují změněné smyslové
40
vjemy i ve fázi bolesti.
Aura se neobjevuje u každého migrénového záchvatu. A jak už bylo řečeno, existuje druh
migrény, u kterého se vyskytuje pouze aura, ale už se nevyskytuje bolest hlavy.
Pokud je migrenik léčen triptany, měl by si je vzít ihned, jakmile pocítí auru. Poté už nejsou
tak účinnými léčivy.
Pod pojmem aura se rozumí změny jakéhokoliv ze smyslů, změny mluvení anebo rovnováhy.
Mohou nastat zvláštní změny čichu, hmatu, sluchu, nejčastěji však zraku. Dále se mohou
vyskytovat problémy s mluvením anebo pocit točení hlavy. Jedná se o různé druhy aury.
Druhy aury:
1. Zraková aura
Zraková aura je nejobvyklejším druhem aury vůbec. Vizuální aura zahrnuje množství různých
obrazců, jako například:
jiskřící anebo blikající světla;
klikaté anebo vlnité čáry;
skvrny;
rozmazané vidění;
skotom (výpadek zorného pole);
tzv. mozaikové vidění a
deformace vidění, jedná se o změny tvarů postav.
2. Sluchová aura
Potíže se sluchem nejsou známou aurou u migreniků, vyskytuje se zřídka. Jedná se
o následující zvukové změny:
zvuky, které ve skutečnosti neexistují (kapající voda, bubny);
zvuky se zdají být hlasitější, než opravdu jsou;
41
ztráta sluchu v jednom uchu;
zvonění v uších.
3. Čichová aura
Nejedná se o příliš obvyklý druh aury. Jedná se o auru, kdy se migrenikovi zdají některé
pachy silnějšími, než opravdu jsou.
4. Senzorická aura
Změny smyslového vnímání hmatu jsou následující:
necitlivost anebo svědění kůže;
hypersenzitivita, alodynie – nadměrná citlivost a reakce bolestivosti
na podněty, které bolest normálně nevyvolávají (např. dotek hlavy);
částečné ochrnutí jedné, nebo více končetin.
5. Řečová a jazyková aura
Do této skupiny řadíme:
obtíže s mluvením;
špatná artikulace.
6. Jiná aura
Při fázi aury může migrenik prožívat i jiné změny. Jedná se o změny neurologické.
závratě, pocit točení hlavy;
špatná koordinace těla;
ztráta rovnováhy.
10.3 Třetí fáze – bolest
Třetí fáze migrény je nejhorší fází pro migrenika. Vyznačuje se silnou bolestí, nauzeou,
zvracením a reakcí na světlo a hluk. Bolest hlavy je pulzující. Migrenik by v této fázi
42
záchvatu měl být v místnosti bez světla a hluku. Stádium bolesti trvá od čtyř do sedmdesáti
dvou hodin, někdy i déle.
Pokud bolest neustane do 72 hodin, měl by migrenik navštívit svého lékaře. Může se jednat
o tzv. status migraenosus neboli migrenózní stav. Silná bolest hlavy může trvat týden i déle.
Léčba, která může přinést úlevu, zahrnuje steroidy, protizánětlivé léky, dihydroergotamin
(derivát námelových alkaloidů) anebo určitá narkotika, dále antiemetika (léky proti zvracení).
Migrenik bývá vyčerpaný, při opakovaném zvracení dochází k dehydrataci. V těchto
případech je většinou indikována krátkodobá hospitalizace, kde se podávají léky parenterálně.
Po odeznění bolesti nastává poslední fáze, fáze postdromu.
10.4 Čtvrtá fáze – postdromální (pozáchvatová)
Je to doba, která nastává po fázi bolesti a trvá nejdéle 24 hodin. Fáze postdromální se
vyznačuje vyčerpáním organismu, sníženou koncentrací a celkovou slabostí. Někteří
migrenici pociťují euforii a nával energie, jiní pociťují deprese. (1, 2, 6)
Obrázek 7 Průběh migrenózního záchvatu (49)
43
11. Léčba migrény
11.1 Různorodost léků
Existuje mnoho léků, které potlačují anebo působí preventivně na migrenózní záchvat. Mezi
antimigrenika první volby řadíme triptany. Dále se využívá účinku analgetik, námelových
alkaloidů a jejich derivátů, nesteroidních antirevmatik a antiemetik (léky proti zvracení).
K profylaxi (preventivně) se používají antikonvulziva (kys. valproová, valproáty), βblokátory, blokátory kalciového kanálu, antagonisté 5-HT2 (serotoninového) receptoru,
antidepresiva, extrakty z Ginkgo biloby, nesteroidní antiflogistika. (1, 5)
11.2 Preventivní a akutní léky
11.2.1 Preventivní léky
Preventivní léčba je namístě, pokud pacient prodělá více než 3 těžké migrenózní ataky za
měsíc. Preventivní léčiva zabraňují nástupu záchvatu hned zpočátku. Preventivní lék je
medikace, kterou bere migrenik pravidelně (každý den) s cílem předejít migrénám.
Profylaktické léky se podávají déle než 6 měsíců. Profylaktická léčiva redukují počet
záchvatu až o 80 % téměř u poloviny migreniků. Dále snižují intenzitu a délku bolesti.
Profylaktika dělíme na dvě skupiny:
léky první volby;
léky druhé volby. (1, 31)
Mezi léky první volby určené k profylaxi řadíme v první řadě β-blokátory, antidepresiva,
antikonvulziva a antagonisté 5-HT2 (serotoninového) receptoru.
Mezi profylaktika druhé volby řadíme blokátory kalciového kanálu, nesteroidní antiflogistika,
extrakty z Ginkgo biloby. (31)
Profylaktika první volby
Β-blokátory (betalytika)
Profylaktická léčba se nejčastěji začíná právě β – blokátory. Podávají se zejména pacientům,
44
u kterých migrénu vyvolává stres. Betalytika obecně snižují křečovité stažení mozkových cév.
Využívají se především při hypertenzi (zvýšeném krevním tlaku) a k léčbě anginy pectoris.
Nejčastěji se používá léčivá látka metoprolol obsažen např. v přípravku Trimepranol, Betaloc
a Vasocardin. (7, 31)
Metoprolol (Vasocardin, Betaloc)
Podává se nejčastěji v dávkách 100–200 mg/den p.o. (perorální podání), začíná se na
50 mg/den a podává se 2krát denně, dávka se postupně zvyšuje dle snášenlivosti pacienta.
Současné užití s jiným antihypertenzivem může vést k výrazné hypotenzi (snížení krevního
tlaku). Souběžné podání verapamilu je kontraindikováno z důvodu možnosti vzniku asystolie
(zastavení srdeční činnosti). Při současném užití alkoholu a metoprololu dochází ke zvýšené
hladině alkoholu v krvi. Mezi velmi častě nežádoucí účinky patří únava, nauzea (pocit na
zvracení), poruchy spánku a zvracení. (34)
Antidepresiva
Profylaxe migrény není hlavní indikací této skupiny léčiv. Jejich hlavním úkolem je tlumit
maniodepresivní stavy pacienta. Antidepresiva se nejčastěji využívají u migreniků, kteří trpí
ještě navíc depresemi, nebo slabou nespavostí způsobenou stresem. Antidepresiva působí
mechanismem inhibice serotoninových receptorů v synaptické štěrbině. Nejrozšířenějším
antidepresivem působícím jako antimigrenikum je amitriptylin a nortriptylin. Řadíme je mezi
tzv. tricyklická antidepresiva.
Moderní léčiva proti depresi, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI),
neprokázala ve studiích přesvědčivý účinek. I přesto se využívá účinná látka fluoxetin
a sertralin. (1, 7, 31)
Amitriptylin
Denní dávka je 25–200 mg/den. Dávkování určí lékař a pacient by ho měl striktně dodržovat,
jedná se o vysoce návyková léčiva. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří palpitace (bušení
srdce), tachykardie, dezorientace, halucinace, zvýšené pocení a snížení libida. (35)
45
Antikonvulziva (Antiepileptika)
Všeobecně se jedná o léčiva používaná proti epilepsii. U všech antikonvulziv platí pravidlo,
že účinná profylaktická dávka je podstatně menší než dávka antiepileptická. Nejznámějšími
antiepileptiky využívané k profylaxi migrény jsou kyselina valproová, její derivát, valproová
sodný a dále topiramat. Valproáty zabraňují zánětu na mozkových blanách v úvodním stádiu
migrény. Topiramat je antiepileptikum III. generace. Jedná se o agonistu GABA – receptoru,
pomáhá neurotransmiteru GABA výkonněji fungovat. (1, 7)
Topiramat (Topamax tbl.)
Doporučená celková denní dávka je 100 mg/den, rozdělena do dvou dílčích dávek. Při užívání
topiramat se nesmí vzájemně užívat jiná antiepileptika (fenytoin, karbamazepin,
kys. valproová, atd.); digoxin – srdeční glykosid – kardiotonikum (zvyšuje činnost srdečního
svalstva), obsažený v listech náprstníku vlnatého (Digitalis lanata); třezalka tečkovaná
(Hypericum perforatum) – snižuje účinek topiramat; metformin (perorální antidiabetikum);
lithium a risperidon (pro zmírnění psychotických příznaků); hydrochlorthiazid (diuretikum,
antihypertenzivum). Jeden z nejvíce vyskytovaných nežádoucích účinků je zvýšení anebo
naopak snížení fyzické hmotnosti, porucha zraku, bolesti ucha, nauzea, zvracení, průjem,
závratě a únava. (1, 36)
Kyselina valproová, Valproát sodný
Řadíme je mezi antiepileptika 2. generace. Léčivé přípravky se využívají jako profylaktika
migrény tehdy, pokud ostatní antimigrenika nevykazují požadovaný efekt. Léčba je zahájena
denní dávkou 300 mg, která je rozdělena do dílčích dávek. Dávka se zvyšuje do dosažení
požadovaného terapeutického účinku. Popřípadě do objevení nežádoucích účinků (zažívací
obtíže, nauzea, přibývání na váze, vzácně se vyskytuje spavost, závratě, bolesti hlavy,
zhoršení depresí a agresivita). Efektivní léčba může být až při 600 až 900 mg/den. Těhotným,
kojícím a ženám ve fertilním věku se antikonvulziva jako profylaktika migrény nedoporučují.
Kyselina valproová je obsažena v léčivých přípravcích Depakine ve formě sirupu, prášku pro
přípravu injekčního roztoku, tablet s řízeným uvolňováním) a v přípravku Convulex (perorální
kapky, roztok, sirup, měkké tobolky). (1,37, 39)
46
Antagonisté 5-HT2 (serotoninového) receptoru
Pizotifen
Účinná látka pizotifen je obsažena v léčivém přípravku Sandomigran tbl. Pizotifen působí
tlumivým účinkem (antagonista) na neurotransmiter serotonin a na histamin. Nepůsobí na již
probíhající migrenózní záchvat. Léčba se zahajuje dávkou 0,5 mg/den. Dávky se postupně
zvyšují až na průměrnou denní dávku 1,5 mg/den. V době gravidity by se měl podávat jen
ojediněle. Mezi velmi časté nežádoucí účinky patří zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti; mezi méně časté patří ospalost, závratě, únava, nauzea a sucho v ústech. Po
ukončení léčby byly hlášeny příznaky z vysazení, které zahrnují depresi, malátnost, úzkost,
nauzeu, závratě, poruchy spánku a ztrátu tělesné hmotnosti. Proto se nedoporučuje vysadit
léčivý přípravek ihned, ale postupně, po dohodě s lékařem. (1, 38)
Mezi profylaktika migrény s nižší účinností řadíme blokátory kalciových kanálů (Verapamil,
Nimodipin, aj.), nesteroidní antiflogistika (Naproxen, Ibuprofen), selektivní antagonisté
zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Pro jejich nízký antimigrenózní účinek se těchto
skupin látek využívá při profylaxi migrény jen ojediněle. (31)
Profylaktika druhé volby
Antagonisté kalcia IV. typu
Snižují tok kalcia (vápníkových iontů) přes membránu do buňky a způsobují dlouhodobou
dilataci. Nejčastějšími účinnými látkami využívaných jako profylaktika migrény jsou
Verapamil a Nimodipin.
Verapamil (Verapamil AL, Isoptin)
Verapamil je indikován při léčbě ischemické chorobě srdeční (ICHS), jedná se o nedostatečný
přísun kyslíku do srdečního svalstva, dále je indikován jako antiarytmikum (úprava srdečního
stahu), jako antihypertenzivum (snížení krevního tlaku) a jako vazodilatans. Verapamil má
mnoho interakcí s jinými léčivy, např.: digoxin, chinidin, karbamazepin, rifampicin, fenytoin,
fenobarbital, erytromycin, prazosin, midazolam a kyselina acetylsalicylová. Při léčbě
47
verapamilem jsou nutné pravidelné kontroly u lékaře. Mezi časté nežádoucí účinky patří
únava, ospalost, bolest hlavy a nervozita. (30, 31)
Extrakty z Ginkgo biloby
Extrakty z Ginkgo biloby (Jinan dvoulaločný) se využívají v přípravcích Tanakan tbl.,
Tebokan tbl. a Gingio tbl. Používá se jako antidementivum, nootropikum (zlepšuje prokrvení
mozkové činnosti) a jako pomocný vazodilatans. Nemá žádné důležité omezení v užívání.
(31)
Nesteroidní antiflogistika
Mechanismus účinku nesteroidních antiflogistik je zejména periferní, kde inhibují syntézu
prostaglandinů a tím snižují citlivost nociceptorů vůči periferním mediátorům bolesti
(serotonin, histamin). Netlumí dýchání, nevýhodou jsou některé jiné vedlejší účinky (krvácení
do GIT, poruchy ledvin, selhání jater, poruchy krvetvorby). (3, 29, 31)
Ibuprofen (Dolgit, Ibalgin, Nurofen)
Účinná látka je derivát kyseliny propionové. Hlavní využití je jako nesteroidní
antirevmatikum. Dále se využívá jako analgetikum, antiflogistikum a jako antipyretikum.
Snižuje citlivost cév vůči histaminu a potlačuje vazodilataci. Pacienti, kteří užívají
antikoagulancia, např. warfarin, by se měli užívání ibuprofenu vyvarovat, hrozí zvýšená
krvácivost. Nesmí se kombinovat s kyselinou acetylsalicylovou (antiagregans; hrozí snížení
antiagregačního
účinku),
fenobarbitalem,
fenytoinem
(antikonvulziva),
digoxinem
(kardiotonikum) a je možné snížení účinku diuretik. Ibuprofen je kontraindikován ve třetím
trimestru těhotenství. Pokud to není nevyhnutelné, ibuprofen by se neměl podávat ani
pacientce v prvním i druhém trimestru gravidity. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří
gastrointestinální problémy (peptidické vředy a krvácivost). Jeho maximální denní dávka je
2400 mg. (29)
48
Naproxen
Naproxen (přípravek Nalgesin S, tbl.) je analgetikum s antipyretickým a antiflogistickým
účinkem. Mechanizmus účinku spočívá v inhibici cyklooxygenázy 1 a cyklooxygenázy 2
(COX 1 a COX 2). COX 1 je enzym, který se podílí na tvorbě prostaglandinů z kyseliny
arachidonové. COX 2 katalyzuje tvorbu prostaglandinů, tím napomáhá k rozvoji zánětů
a bolesti.
Interakce s jinými léčivy jsou stejné jako u ibuprofenu. V prvním a druhém
trimestru gravidity by neměl být užíván, pokud to není nezbytně nutné. Mezi hlavní nežádoucí
účinky patří gastrointestinální problémy, jako je obstipace (zácpa), nauzea a bolesti břicha.
Maximální denní dávka by neměla překročit 1650 mg. (28, 31)
Nebezpečné kombinace léčiv:
Betablokátory + blokátory kalciových kanálů (31)
Vhodné kombinace antimigrenik
Naopak velmi dobrá kombinace jsou tricyklická antidepresiva s betalytiky. Antidepresiva lze
rovněž dobře kombinovat s blokátory kalciových kanálů či s valproátem. (7)
Porucha či choroba
Kontraindikace
Hypotenze
Onemocnění GIT
Astma
Kardiovaskulární onemocnění
Epilepsie
Deprese
Betablokátory, Ca-blokátory
Nesteroidní antiflogistika
Betablokátory
Ergotaminy
Tricyklická antidepresiva
Betablokátory
Betablokátory, tricyklická antidepresiva,
Obezita
valproáty, pizotifen
Tabulka 2 Kontraindikace léků
11.2.2 Akutní léčba
Akutní léčba se liší dle intenzity a frekvence migrenózních záchvatů. Rozlišujeme tři typy
záchvatu:
49
11.2.2.1 Mírný záchvat
Mírný záchvat neovlivňuje denní aktivity nemocného, není doprovázen nauzeou, ani
zvracením. Zde je možno podávat nespecifické léčiva – nesteroidní antiflogistika:
Ibuprofen, v dávce 600–800 mg;
Naproxen, v dávce 250–500 mg v lékové formě rektálních čípků a tablet,
Diclofenac (přípravky Voltaren tbl, Voltaren Retard). (6, 7)
11.2.2.2 Středně těžký záchvat
Středně těžký záchvat je záchvat bolesti, který pacienta negativně omezuje v pracovní
schopnosti, ve společnosti i v rodinném životě. Je doprovázen nauzeou a většinou
i zvracením. Pacientům postiženým středním záchvatem migrény lze podávat nesteroidní
antiflogistika v dostačující dávce a včas. Preferujeme podání per rectum (do konečníku).
Indometacin 100 mg;
Naproxen 250–500 mg,
Popřípadě intravenózní a intramuskulární aplikaci – Voltaren. Nejvhodnější alternativou je
podávat u středně těžkých záchvatů migrény triptany. Naratriptan – Naramig 2,5 mg tbl.,
sumatriptan – Rosemig 50 mg. Triptany budou probrány dále.
Ergotamin byl dlouho nejznámějším léčivem proti migréně. Stále ale existuje řada rozpisů na
tablety či čípky obsahující spolu s ergotaminem např. fenobarbital, vysoké dávky
paracetamolu, diazepam, kodein a kofein. Takové recepty by se měli redukovat, způsobují
závislost (diazepam) a jedná o velké zatížení organismu. Někteří pacienti si takové recepty
nechávají předepisovat od lékaře do zásoby a využívají je jako záchranná léčiva migrény.
Ergotamin má mnoho nežádoucích účinků (nevolnost, zvracení, průjem, periferní
vazokonstrikci). Vedle nežádoucích účinků existuje i mnoho kontraindikací (periferní
onemocnění cév, ischemická choroba srdeční, hypertenze, bradykardie, užívání betablokátorů,
poruchy jaterních funkcí, hypertyreoidismus – zvýšená funkce štítné žlázy, gravidita, infekce
a vyšší tělesná teplota a věk nad 60 let). Aplikace ergotaminu se již zmíněné důvody
nedoporučuje. Dihydroergotamin je hydrogenovaný derivát ergotaminu. Lze ho podat při
neúčinnosti výše zmíněných látek. Nejúčinnější podání je rektální a subkutánní. Intravenózní
podání se ponechává k léčbě těžkého záchvatu migrény. (6, 7)
50
11.2.2.3 Těžký záchvat
Těžký záchvat jedná se o záchvat, který znemožňuje pacienta k jakýmkoli aktivitám, pacient
je většinou upoután na lůžko a dochází u něho k častému zvracení a těžké nevolnosti. Lékem
první volby jsou již zmíněné triptany.
Triptany působí jako agonisté serotoninových receptorů. Navozují vazokonstrikci (stažení)
mozkových cév a potlačují tak jejich bolestivou vazodilataci. Triptany se vždy podávají až při
již probíhajícím záchvatu bolesti. Ve fázi prodromální postrádají účinnost. Začíná se vždy
podávat co nejnižší dávka účinné látky, kterou lze při neúčinnosti zvýšit. V České republice
jsou dostupné: sumatriptan, eletriptan, naratriptan, frovatriptan a zolmitriptan. Jednotlivé
triptany se liší rychlostí nástupu účinku, biologickou dostupností (údaj v procentech podané
látky, kterou organismus využije) a eliminací (vyloučení účinné látky z organismu).
U pacientů trpící nauzeou lze podávat rychle rozpustné tablety. Při zvracení je preferována
aplikace pomocí nazálního spreje, injekční formy a podání per rectum. Mezi nejvýznamnější
nežádoucí účinky patří zejména tlak nebo bolest na hrudi (je důležité na tento nežádoucí
účinek pacienta upozornit, aby příznak nepovažoval za kardiovaskulární příhodu), pocit
celkové slabosti, ospalost a pocit tepla u srdce, které se může šířit až k oblasti krku. Triptany
jsou kontraindikovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu
(IM) a mozkové příhodě, dále při současném užívání ergotaminu, anebo dihydroergotaminu,
při léčbě antidepresivy ze skupiny SSRI (citalopram, sertralin) a u pacientů starších 75 let.
U pacientů
s hypertenzí
se
stabilními
hodnotami
krevního
tlaku
podání
triptanů
kontraindikováno není. (1, 2, 3, 4, 6, 7)
Sumatriptan
Sumatriptan je prvním (na trhu je od roku 1991), nejznámějším a zároveň nejstarším
agonistou serotoninových receptorů, dále dosavadní průzkumy ukazují, že inhibuje aktivitu
trojklaného nervu. Dodnes je považován za zlatý standard k léčbě těžké migrény. Velkou
výhodou je dostupnost v několika lékových formách (tablety, nazální sprej, subkutánní
injekce).
Přípravky:
Rosemig 50 mg, 100 mg tbl.; Rosemig Springtab
Rosemig 10 mg, 20 mg nosní sprej, roztok
Imigran injekční roztok 2x0,5 mg/6 mg
51
Sumigra, Sumatriptan Actavis, Cinie (3, 26, 27)
Naratriptan
Naratriptan je triptanem vyšší generace. Má vyšší biologickou dostupnost než sumatriptan,
prochází hematoencefalickou bariérou (bariéra mezi centrální nervovou soustavou a krevním
oběhem). Jeho účinek je nejen periferní, ale i centrální. Jeho výhodou je i delší biologický
poločas (6 hodin).
Přípravky:
Naramig 2,5 mg tbl. – doporučená dávka je 2,5 mg, celková denní dávka je
stanovena na 5 mg. (25)
Zolmitriptan
Zolmitriptan je obsažen v léčivém přípravku Zomig 2,5 mg a 5 mg tbl. Doporučená dávka je
2,5 mg při záchvatu migrény. Pokud se nedosáhne požadovaného účinku, je možné podat
5 mg přípravku. Celková denní dávka by neměla překročit 10 mg. (24)
Eletriptan
Eletriptan se vyznačuje rychlým vstřebáváním, proto má rychlý účinek nástupu.
Přípravky:
Relpax 40 mg a 80 mg – bylo zjištěno, že přípravek je účinný pouze pokud se
užije ve fázi bolesti. Počáteční doporučená dávka je 40 mg. Pokud se migrenózní záchvat
vrátí do 24 hodin, lze užít další dávku Relpaxu 40 mg. Maximální denní dávka je stanovena
na 80 mg. (23)
Frovatriptan
Účinná látka frovatriptan je součástí léčivého přípravku Fromen tbl.2x2,5 mg. Počáteční
doporučená dávka je 2,5 mg. Pokud se záchvat vrátí, lze užít s odstupem dvou hodin další
tabletu. Maximální denní dávka je stanovena na 5 mg. (20, 22)
52
Název
Firemní název
Jednotlivá
Komentář
dávky p.o.
Sumatriptan
Cinie, Imigran,
Rosemig,
Rosemig
Sprintab,
Sumigra
50 a 100 mg
Nejvíce užívaný
triptan – zlatý
standard;
všechny lékové
formy
Eletriptan
Relpax
40 a 80 mg
nejúčinnější
triptan, dávka 80
mg, má nejvíce
NÚ
Zolmitriptan
Zomig
2,5 a 5 mg
rychle rozpustná
tableta pro
pacienty
s nauzeou
Naratriptan
Naramig
2,5 mg
lehké a střední
záchvaty, velmi
málo NÚ
Frovatriptan
Fromen
2,5 mg
velmi málo NÚ
Tabulka 3 Přehled triptanů
11.3 Volně prodejná léčiva
Mírné formy migrény jsou běžně zvládány nespecifickými léčivy. Mezi nejčastěji vydávané
volně prodejná léčiva proti migréně patří léky ze skupiny analgetik-antipyretik. Nejčastěji
vydávané léčivé přípravky jsou s obsahem paracetamolu (Paralen, Panadol), kyselinou
acetylsalicylovou (Aspirin) a ibuprofenem (Ibalgin, Nurofen) a naproxenem (Nalgesin S).
Iniciační dávka pro migrénu paracetamolu je 1000 mg. Maximální denní dávka je 4 g. Časový
odstup mezi další dávkou by neměl být kratší než 4 hodiny.
Iniciační dávka kyseliny acetylsalicylové pro migrénu je 700–1000 mg. Časový interval je
4 až 8 hodin. Maximální denní dávka je stanovena na 4 g. (1, 2, 7)
Ibuprofen a naproxen (viz. profylaktika druhé volby – nesteroidní antoflogistika)
53
12 Alternativní a doplňková léčba
Při léčbě migrény se doporučuje využít všechny metody, které mohou pomoci zredukovat
počet záchvatů a zmírnit je. Téměř 70 % migreniků někdy zkusilo alternativní medicínu.
U více než poloviny z nich pomohla snížit působení spouštěcích faktorů. Mezi nejčastěji
používanou alternativní a doplňkovou léčbu patří homeopatická léčba, bylinná léčba,
biofeedback, akupunktura a hořčík. (1, 3)
Homeopatická léčba
Principem homeopatie je léčit podobné podobným. Mezi nejčastěji polykomponentní
(vícesložkové) užívané homeopatika na migrénu patří přípravek Neo-cephyl. Obsahuje
kyselinu acetylsalicylovou (ASA), kofein a 5 homeopatických látek. kys. acetylsalicylová je
klasická účinná látka využívána jako analgetikum, kofein zajišťuje zvýšení účinku ASA.
Ženám ve třetím trimestru těhotenství je přípravek kontraindikován. První a druhý trimestr lze
užívat přípravek pouze na doporučení lékaře. Iniciační dávka je 1–2 tablety (tableta obsahuje
330 mg ASA), pokud se bolesti neustálý je možné opakovat dávku po uplynutí 4 hodin. Denní
dávka nesmí překročit 12 tablet. Maximální denní dávka ASA jsou 4 g. (21)
Mezi nejčastěji užívané monokomponenty (jednosložkové) homeopatika řadíme Nux
Vomica 15, Melilotus 9 nebo 15 nebo Sulphur 15. (42)
Bylinná léčba
Mezi nejčastěji užívané byliny při migréně je Řimbaba obecná (Tanacetum parthenium).
Kopretina řimbaba je silně aromatická víceletá bylina. V lidovém léčitelství se používá
podobně jako heřmánek pravý, při křečovitých potížích a pro podporu zažívání, dále proti
migréně a pro čištění krve. Už v roce 1653 se uvádí řimbaba jako všeobecně posilující
prostředek pro dělohu. V Antice se využíval pro vyvolání menstruace a vypuzení placenty po
porodu. Dnes se řimbaba jako léčivá rostlina užívá především proti migréně. Pro přípravu čaje
se řimbaba neužívá. K terapii se používá ve formě práškového extraktu. Denní dávka extraktu
činí 50–120 mg. Řimbaba je kontraindikována v době těhotenství a kojení.
54
Další využívané byliny při migréně jsou Devětsil lékařský (Petasites hybridus), Máta peprná
(Mentha piperitae), Vrba obecná (Salix caprea) a Zázvor (Zingiber officinale – působí proti
nevolnostem a zvracení). (2, 4, 5, 32)
Biofeedback
Biofeedback je relaxační technika, využívána hlavně při pocitu úzkosti, při chronických
bolestech, při únavě nebo traumatickém stresu. Lze uplatnit i při léčbě migrény, kdy se
pacient učí navodit pocit relaxace a redukovat stres. Princip spočívá v rozpoznání stresových
situací, které pacient prodělává a omezit je. Pacient se dále seznamuje s dýchací a relaxační
technikou pro uvolnění svalového napětí. (1, 3, 4)
Akupunktura a akupresura
Akupunktura patří mezi techniky čínské medicíny. Vychází z teorie, že tělem proudí životní
energie. V drahách, jež vedou tuto životní energii, se může vytvořit energetický blok, který je
příčinou bolesti. Odborník na akupunkturu zabodne do takových míst malé jehličky a tím
uleví od bolesti. Akupunkturu využívají migrenici jako doplňkovou léčebnou metodu.
Stimulují se body, které odstraňují tenze a působí příznivě na stres.
Akupresura využívá tlaku na citlivé body a je to též jako akupunktura technika čínské
medicíny. Akupresurní body lze nalézt jemným tlakem na spánkové svaly, postupem dolů
v zadní části krku a ramene. Pokud takový bod pacient nalezne, jemně na něj zatlačí a bolest
se zmírní. Další akupresurní bod se nachází mezi palcem a ukazováčkem. (1, 2, 3)
55
Obrázek 8 Akupresurní bod pro bolest hlavy (50)
Magnézium (hořčík)
Magnézium je minerál nezbytný pro správnou funkci kardiovaskulárního systému, kostí
a svalů. Reguluje funkci cév, snižuje bolest a působí relaxačně na nervový systém. Dále
pomáhá snižovat hladinu glykémie (hladina cukru v krvi) a ovlivňuje produkci serotoninu.
Doporučená dávka pro profylaxi migrény je 400 mg hořčíku denně. Obecně by se používání
minerálních látek mělo konzultovat s lékařem. (1, 4)
56
Závěr
Kolem migrény je ještě spousta nedostatků v oblasti příčiny vzniku a léčby. Avšak pokud se
migrenik naučí rozpoznávat spouštěče a bude dodržovat profylaktická opatření, může snížit
frekvenci záchvatů na minimum. Zejména by migrénu neměl považovat za nemoc, které nelze
předcházet. Migréna bývala dlouho nediskutovaným tématem, ale dnes se dialogy mezi
pacienty a lékaři lepší. Migrenici mají k dispozici profylaktickou i akutní léčbu. Pomáhá jim
ke snížení počtu výskytu záchvatů i proti bolestem při záchvatu. Migrenik musí být trpělivý,
než se určí správná léčba právě pro jeho typ migrény. Dále je pro léčbu migrény důležitá
prevence – ta spočívá zejm. v dodržování správné životosprávy. Pokud pacient nevyvine úsilí
dodržovat určitý režim, léčba bude mít omezenou účinnost.
Vše nezáleží jen na pacientovi, i farmaceutičtí asistenti mohou pomoci při vydávání léčiv.
Pokud pacient opakovaně v lékárně nakupuje analgetika, přizná, že je užívá na bolest hlavy,
farm. asistent by měl zareagovat a upozornit pacienta, že se může jednat o závažnější
onemocnění a doporučit mu návštěvu u odborného lékaře.
V práci jsem shrnula dostupné informace o onemocnění migrénou, pokusila jsem se ucelit
poznatky, které by měl migrenik vědět o svém onemocnění, čemu by se měl vyvarovat a jaká
léčba je pro kterého pacienta nejvhodnější.
57
Seznam použité literatury a zdrojů informací
1. CAROLYN BERNSTEINOVÁ, M. D.; Elaine McArdleová. Migrénový mozek: Převratná
kniha o redukování bolesti hlavy a utužení zdraví. Z angl. orig. přel. Dana Šimonová. Jihlava:
Práh, 2009. ISBN 978–80–7252–261–3.
2. DR. MARCIA WILKINSON, Dr. Anne McGregor. Migréna a jiné bolesti hlavy. Z angl.
orig. přel. Ing. Jan Pařízek. Praha: Grada publishing, 2001. ISBN 80–247–0090–5.
3. MANSON, Lise. Migréna. Z franc. orig. přel. Daniela Šimková. První vydání. Praha:
Portál, 2011. ISBN 978–80–7367–835–7.
4. MUDR. VĚRA KLEISNEROVÁ. Migréna: Ucelený průvodce. Z angl. orig. přel. MUDr.
Věra Kleisnerová. New York: Dell Publishing a division of Bantam Doubleday Dell
Publishing Group, 1997. ISBN 80–7190–408–2.
5. GRÜNWALD, Jörg a Christof JÄNICKE. Zelená lékárna. Svojtka&Co., 2008. ISBN 978–
80–7352–600–9 .
6. Léčiva používaná v terapii migrény. MEDOVÁ, Eva. Remedia [online]. Copyright 2009
[cit. 2012-04-04]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Bolest/Lecivapouzivana-v-terapii-migreny/8-T-dy.magarticle.aspx
7. FARMAKOTERAPIE MIGRÉNY. HANÁKOVÁ, Tereza. Pharma news [online].
Copyright 2011 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z:
http://www.pharmanews.cz/vydani201104/clanek3.html
8. Migréna. Migréna [online]. Copyright 2001-2012 [cit. 2012-03-09]. Dostupné z:
http://www.czech-hs.cz/detail_odbornik.php?id=1058
9. Neuron. Wikipedie [online]. [cit. 2012-03-11]. Dostupné z:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Neuron
10. Nervová soustava. Wikipedie [online]. [cit. 2012-03-13]. Dostupné z:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Nervov%C3%A1_soustava
11. Centrální
nervová
soustava. Wikipedie
[online]. [cit.
2012-03-13]. Dostupné
z:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Centrální_nervová_soustava
12. Makroskopická anatomie. Mozek [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://mozek.divoce.cz/makroskopicka-anatomie/
13. Obaly mozku. Wikiskripta [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Meningy
14. Nervová buňka. Nervová soustava [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.gsospg.cz:5050/bio/Sources/Textbook_Textbook.php?intSectionId=90200
58
15. Mozková plena. Wikipedie [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Mozkov%C3%A1_plena
16. Zánět trojklaného nervu. Světelná terapie [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.svetelnaterapie.cz/zanet-trojklaneho-nervu-a44
17. Bolesti hlavy u žen. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/cps/rde/xchg/migrenik/xsl/m_bolesti-hlavy-zen.html
18. Druhy a diagnóza migrény. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/cps/rde/xchg/migrenik/xsl/m_druhy-diagnoza-migreny.html
19. Co je migréna. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/cps/rde/xchg/migrenik/xsl/m_co-je-migrena.html
20. Frovatriptan. WABERŽINEK. Remedia [online]. 2007 [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.remedia.cz/Clanky/Aktuality/Frovatriptan/6-E-iN.magarticle.aspx
21. NEO-CEPHYL. BOIRON [online]. Copyright 2009-2012 [cit. 2012-04-03]. Dostupné z:
http://boiron.cz/cs/101-neo-cephyl-reg
22. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC96015.doc
23. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC26336.pdf
24. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC24536.pdf
25. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC9100.doc
26. Databáze léků. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-04-05]. Dostupné
z:
http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php?data%5Bsearch_for%5D=rosemig&data
%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=&data%5Bmaterial%5D=&data%5Bpath%5D=&
data%5Breg%5D=&data%5Bradio%5D=none&data%5Brc%5D=&data%5Bwith_adv%5D=0
&search=Vyhledat&data%5Blisting%5D=20
27. Databáze léků. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-04-05]. Dostupné
z:
http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php?data%5Bsearch_for%5D=imigran&data
%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=&data%5Bmaterial%5D=&data%5Bpath%5D=&
data%5Breg%5D=&data%5Bradio%5D=none&data%5Brc%5D=&data%5Bwith_adv%5D=0
&search=Vyhledat&data%5Blisting%5D=20
59
28. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní úřad pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC82118.doc
29. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní úřad pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC113707.doc
30. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. SÚKL: Státní úřad pro kontrolu léčiv [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC113707.doc
31. Migréna. Migréna [online]. Copyright 2001-2012 [cit. 2012-04-05]. Dostupné z:
http://www.czech-hs.cz/detail_odbornik.php?id=1031
32. JAHODÁŘ, Luděk. Pyrethrum parthenium / řimbaba obecná. Avicenna [online]. [cit.
2012-04-05]. Dostupné z: http://www.avicenna.cz/item/pyrethrum-parthenium-rimbabaobecna
33. Bolest. Wikiskripta [online]. [cit. 2012-0319]. Dostupné z:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Bolest
34. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 20120319]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC28950.pdf
35. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-0405]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC4973.pdf
36. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-0405]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC23678.pdf
37. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-0405]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC12698.pdf
38. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-0405]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC23862.pdf
39. Souhrn údajů o přípravku. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2012-0405]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC12680.pdf
40. Definice stresu a stresory. Alfabet [online]. 17. 09. 2007. [cit. 2012-04-10]. Dostupné z:
http://www.alfabet.cz/portal/page?_pageid=33,1,33_32529&_dad=portal&_schema=PORTAL
&Id=459&Id_Cl=582&Action=4&StartPg=1&back_url=http://www.alfabet.cz/portal/page?_p
ageid=33,1,33_32529%5E_dad=portal%5E_schema=PORTAL%5EId=459%5EAction=3%5E
StartPg=1
41. Jed zvaný aspartam. ČERVENKOVÁ, Hana. Nejen léky [online]. Copyright 2009 [cit.
2012-04-12]. Dostupné z: http://www.nejenleky.cz/clanky/jed-zvany-aspartam/#home
42. Migréna. LEBENHART, Tomáš. Homeopatie - přírodní léčba [online]. [cit. 2012-04-13].
Dostupné z: http://www.homeopat.mypage.cz/menu/homeopatie/migrena
60
Seznam zdrojů obrázků a tabulek
Obrázek 1
43. Nervová soustava. Nervová soustava [online]. [cit. 2012-04-05]. Dostupné z:
http://www.rybarizatec.cz/page/biologie/img/06.stavba_neuronu.jpg
Obrázek 2
44. JAKUBOWSKI. CHAPTER 9 - SIGNAL TRANSDUCTION. B: NEUROCHEMISTRY
[online]. 24. 5.2011 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z:
http://employees.csbsju.edu/hjakubowski/classes/ch331/signaltrans/olsignalneuron.html
Obrázek 3
45. ADNAV. Obaly mozku. Wikiskripta [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Obaly_mozku.png
Obrázek 4
46. Druhy a diagnóza migrény. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/img/Migrenik/4-rozlozeni-bolesti-migrena.jpg
Obrázek 5
47. Neuralgie trigeminu. Symbinatur [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.symbinatur.com/obrazky/texty/1315/1.jpg
Obrázek 6
48. Bolesti hlavy u žen. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/img/Migrenik/6-menstruacni-cyklus.jpg
Obrázek 7
49. Co je migréna. Migrenik [online]. [cit. 2012-03-19]. Dostupné z:
http://www.migrenik.cz/img/Migrenik/2-prubeh-migrenozniho-zachvatu.jpg
Obrázek 8
50. Akupresurní bod při migréně a bolesti hlavy od krční páteře. Domácí čajovna [online].
18.srpna 2011 [cit. 2012-04-05]. Dostupné z:
61
http://nd05.jxs.cz/617/097/6e3b96a9ae_78676014_o2.jpg
Tabulka 1
Vlastní zdroj
Tabulka 2
Vlastní zdroj
Tabulka 3
Vlastní zdroj
62
Seznam obrázků
Obrázek 1 Neuron..................................................................................................................... 10
Obrázek 2 Synapse ................................................................................................................... 11
Obrázek 3 Obaly mozku ........................................................................................................... 13
Obrázek 4 Rozložení bolesti při migréně ................................................................................. 16
Obrázek 5 Trigeminus .............................................................................................................. 24
Obrázek 6 Migréna a menstruační cyklus ................................................................................ 38
Obrázek 7 Průběh migrenózního záchvatu ............................................................................... 43
Obrázek 8 Akupresurní bod pro bolest hlavy ........................................................................... 56
Seznam tabulek
Tabulka 1 Obsah tyraminu v potravinách ................................................................................. 28
Tabulka 2 Kontraindikace léků ................................................................................................. 49
Tabulka 3 Přehled triptanů ........................................................................................................ 53
63