Hysteroskopická ablace endometria

Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
A) INFORMOVANÝ SOUHLAS
SE ZDRAVOTNÍ SLUŽBOU
Jméno a příjmení
nemocné/nemocného, rodné číslo, kód
zdravotní pojišťovny:
Název pracoviště:
Prohlašuji, že jsem vysvětlil/a podstatu a výhody zdravotní služby (výkonu) nemocné/nemocnému (zák.
zást. nemocného) způsobem, který byl podle mého soudu pro ní/něho (pro ně) srozumitelný. Rovněž jsem
ji/ho seznámil/a s předpokládanou úspěšností tohoto výkonu, s důsledky tohoto výkonu a s možnými
častějšími komplikacemi.
Seznámil/a jsem nemocnou/nemocného (zák. zástupce nemocného) s možnými alternativami navrhovaného
výkonu a s problémy, které mohou nastat během uzdravování i s důsledky odmítnutí výkonu.
Jméno a příjmení lékařky/lékaře: ………………………………………………………
Podpis: …………...………………………………. Datum: ………………………………
————————————————————————————————————————
Nemocný (zák. zástupce)
1) Přečtěte si laskavě pozorně informace na všech stranách formuláře informovaného souhlasu.
2) Pokud jste plně nerozuměli lékařovu vysvětlení, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte
zeptat se lékaře.
3) Pokud souhlasíte s textem prohlášení, podepište je.
Já, nemocný (zák. zástupce):
Prohlašuji, že jsem lékařem byl/a srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu/lékařského
postupu uvedeného výše, byl/a jsem též informován/a o některých možných rizicích a komplikacích tohoto
výkonu. Dále mne informující lékař seznámil s předpokládanou úspěšností výkonu/postupu, s možnými
alternativami k výkonu/postupu i s důsledky toho, že by se výkon/postup neprovedl. Byl/a jsem rovněž
informován/a o možných problémech během uzdravování.
Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré mé dotazy byly
zodpovězeny.
Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:
- s uvedeným zdravotním výkonem,
- s tím, že může být proveden jakýkoliv další výkon, pokud by jeho neprovedení bezprostředně ohrozilo
můj zdravotní stav.
Jsem srozuměn/a s tím, že uvedený zdravotní výkon nemusí být proveden lékařem, který mne dosud
ošetřoval.
Podpis nemocné/nemocného:
(zák. zástupce nemocného)
Datum:
…………………………………………………….
…………………………..
V případě, že se nemocná/nemocný nemůže podepsat:
Důvod:
Způsob projevu
souhlasu:
Svědek:
jméno a příjmení
Verze: 2
Stránka 1 z 2
podpis svědka
F_05_MP_80_14_PGK_20
Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
B) Vážená paní, vážený pane,
zdravotní výkon, který Vám doporučujeme, vyžaduje Váš INFORMOVANÝ SOUHLAS.
Informovaný souhlas znamená, že budete v následujícím textu podrobně, odborně a pro Vás
srozumitelně poučen/a o navrhovaném postupu léčby. Dále Vás poučíme o možných rizicích
a následcích zdravotního výkonu.
Název zdravotní služby (výkonu): Hysteroskopická ablace endometria (odstranění sliznice
dutiny děložní)
1. Důvod a cíl výkonu
Jedná se o odstranění sliznice z dutiny děložní tak, abyste už neměla menstruaci, nebo jen slabé krvácení.
Tato operace se doporučuje ženám, které trpí silnou menstruací vedoucí až k chudokrevnosti a nelze
krvácení ovlivnit jinak. Je vhodná pro ženy, které už neplánují další graviditu. Je třeba zdůraznit, že se
nejedná o antikoncepční metodu. K operaci využíváme různé druhy hysteroskopů, tj. optických přístrojů,
které umožňují prohlédnutí dutiny děložní.
2. Povaha a následky výkonu
Bezpečný způsob provedení operace je dvou „krocích―. Nejprve provedeme diagnostickou hysteroskopii a
odebereme část sliznice děložní na mikroskopické vyšetření. Tento zákrok provádíme ambulantně někdy i
bez celkové narkózy. Pokud se žena obává bolesti, může být výkon proveden i v celkové narkóze. Pro
tento výkon se používá ultratenký hysteroskop. Vzorek tkáně necháme vyšetřit mikroskopicky. Pokud je
výsledek vyšetření příznivý, provedeme v druhém „kroku― vlastní ablaci. Tato operace se musí provádět co
nejdříve po menses, kdy je sliznice děložní velmi nízká. Pro tuto operaci je narkóza potřeba. Sliznici
děložní odstraníme z dělohy elektrickou kličkou pod kontrolou zraku. Na rozdíl od kyretáže
odstraníme i bazální endometrium, to je ta vrstva sliznice, ze které opakovaně vlivem hormonů narůstá
nová funkční část, která se odlučuje při menstruaci. Je možné, že v obtížně přístupných místech (rohy
děložní), zbyde nějaký ostrůvek slizniční tkáně, ze kterého pak vzniká v době menstruace slabé krvácení.
Veškerá odebraná sliznice jde opět na mikroskopické vyšetření.
Po výkonu bude žena mít krvavý, později vodnatý výtok asi 3-4 týdny. Po tuto dobu by se měla jen
sprchovat a neměla by mít pohlavní styk. Koupání v přírodě nebo v bazénech je také nevhodné.
Výsledek operace je nejčastěji slabá menstruace trvající 2 – 3 dny. Někdy menses vymizí úplně, někdy se
jen zmírní a jsou normální, to znamená, nevedou dále k chudokrevnosti.
3. Rizika výkonu
Výkon může být provázen krvácením nebo vznikem zánětu. Může dojít k poranění dělohy. Tyto komplikace
mohou vyžadovat další výkon, v extrémním případě je nutné i odebrání dělohy.
Specifickou komplikací je porucha vnitřního prostředí, která se ihned po výkonu může projevit
bezvědomím. Komplikace jsou známé, proto pracujeme tak, abychom zabránili či předešli jejich vzniku.
Komplikace, které mohou provázet všechny operační zákroky, jsou trombóza, embolie nebo alergie.
Riziko spojené s narkózou Vám vysvětlí anesteziolog.
Pokud během let dojde opět k zesílení menstruačního krvácení, nebo pokud metoda primárně selže, je na
místě odnětí dělohy. Selhání metody však není časté, dle velkých studií maximálně 5 % pacientek.
4. Hospitalizace a omezení, doporučení ve způsobu života
Po výkonu pacientka jednu noc spí v nemocnici, pokud ráno nekrvácí, může odejít domů. Pracovní
neschopnost je asi 3 dny. Právě krátká hospitalizace a krátká pracovní neschopnost jsou jednou z výhod
této operace.
5. Alternativy výkonu
Konzervativní postup, hormonální léčba, radikální postup - odstranění dělohy.
Verze: 2
Stránka 2 z 2
F_05_MP_80_14_PGK_20